Hemorragia postparto: factores de riesgo asociados y modelo predictivo del riesgo de sangrado excesivo postparto

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(3) Ana Rubio Álvarez. HEMORRAGIA POSTPARTO: FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Y MODELO PREDICTIVO DEL RIESGO DE SANGRADO EXCESIVO POSTPARTO.

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(5) HEMORRAGIA POSTPARTO: FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Y MODELO PREDICTIVO DEL RIESGO DE SANGRADO EXCESIVO POSTPARTO Memoria presentada para optar al grado de doctor por: Ana Rubio Álvarez. Universidad de Castilla – La Mancha Hospital General La Mancha Centro de Alcázar de San Juan Doctorado en Ciencias de la Salud Directores: Milagros Molina Alarcón Antonio Hernández Martínez. 12 de febrero de 2018.

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(7) Dña. Milagros Molina Alarcón, profesora Titular de Universidad en la Facultad de Enfermería de Albacete, de la Universidad de Castilla – La Mancha y D. Antonio Hernández Martínez, matrona del Hospital General La Mancha-Centro y profesor asociado de la Facultad de Enfermería de Ciudad Real. CERTIFICAN: Que Dña. Ana Rubio Álvarez ha realizado bajo su dirección el trabajo titulado “Hemorragia postparto: factores de riesgo asociados y modelo predictivo del riesgo de sangrado excesivo postparto”. Es un trabajo original, rigurosamente realizado y es apto para ser presentado públicamente con el fin de obtener el grado de Doctor. Para que así conste y surta los efectos oportunos, firman este documento en Albacete a 12 de Febrero de 2018.. D.ª Milagros Molina Alarcón. D. Antonio Hernández Martínez.

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(9) La presente tesis doctoral se presenta en el formato de compendio de publicaciones científicas, enmarcado dentro del programa de doctorado de Ciencias de la Salud (Real Decreto 99/2011), habiendo sido publicadas en revistas indexadas en el Journal Citations Reports (JCR): Rubio-Álvarez A, Molina-Alarcón M, Hernández-Martínez A. Relationship between the degree of perineal trauma at vaginal birth and change in haemoglobin concentration. Women Birth. 2017;30(5):382-8. Factor de impacto Women Birth: 2.138. Posición: 8/116. Cuartil en la categoría: Q1. Rubio-Álvarez A, Molina-Alarcón M, Hernández-Martínez A. Factores asociados a la pérdida sanguínea en partos precipitados. An Sist Sanit Navar. 2017;40(2):237-245. Factor de impacto Anales del Sistema Sanitario de Navarra: 0.625. Posición: 164/176. Cuartil en la categoría: Q4. Rubio-Álvarez A, Molina-Alarcón M, Hernández-Martínez A. Incidence of postpartum anaemia and risk factors associated with vaginal birth. Women Birth (2017) https://doi.org/10.1016/j.wombi.2017.09.020. Factor de impacto Women Birth: 2.138. Posición: 8/116. Cuartil en la categoría: Q1. Rubio-Álvarez A, Molina-Alarcón M, Arias-Arias A, Hernández-Martínez A. Development and validation of a predictive model for excessive postpartum blood loss: a retrospective, cohort study. Int J Nurs Stud. 2017; 26(79):114-121. Factor de impacto International Journal of Nursing Studies: 3.755. Posición: 1/116. Cuartil en la categoría: Q1..

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(11) A mis padres, Venancio y Pepa, y a mi hermana, Elena..

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(13) El futuro pertenece a quienes creen en la belleza de sus sueños Eleanor Roosevelt.

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(15) AGRADECIMIENTOS La gratitud es la memoria del corazón Lao-Tse. Durante este recorrido he tenido la suerte de contar a mi lado con gente maravillosa y excepcional, a quienes quiero mostrar mi enorme agradecimiento: Empezando por mis padres, Venancio y Pepa. Gracias por haberme apoyado en todos los proyectos en los que he decidido embarcarme, por animarme cuando las fuerzas flaqueaban y por estar ahí siempre con tanto cariño. En definitiva, por ser mi soporte y ejemplo de vida. Gracias infinitas. A mi hermana, Elena. Por compartir la aventura mientras vivíamos juntas y saber cuidarme. Gracias por aguantarme tantos raticos y demostrarme que la vida contigo siempre suma. A Ángel, por tus consejos y tu paciencia infinita. Gracias por acompañarme este tiempo con una sonrisa y ofrecerme tu ayuda incluso a deshora; por estar a mi lado y sostenerme en equilibrio. A Alfonsito, por ayudarme con la traducción de uno de los manuscritos, pero por encima de todo por ser un amigo excepcional con quien he podido desahogarme en el camino compartido de la tesis y en quien veo un espejo donde reflejarme. A Cherra, por enseñarme de una manera tan cercana el mundo de la investigación, demostrándome que las ganas nunca se pierden y ofreciéndome siempre su ayuda. Gracias por abrirme los ojos y la mente en tantas ocasiones. A #miprorrogafavorita Laura, por ayudarme con mis dudas a lo largo de todo el proceso, por nuestras charlas cual coaching y por enseñarme que con trabajo y esfuerzo las cosas se consiguen. A mis queridos poblatos Emilio, María, Lorena, Israel, Saray, Juan y de nuevo Alfonso. Gracias por una amistad sin juicio y sin prejuicio, consiguiendo una desconexión casi instantánea desde el mismo instante en el que nos juntamos. A mis cuquis María y Sandra, por sus ánimos y amistad sincera, además de ser cómplices de vida desde que nos conocemos. A mis toledanos Sara, Eva, Marta, Carmina, Laura, Alba y Andrés, por los momentos vividos y estar ahí siempre a pesar de la distancia, al igual que mis Spínolas María, Nagore, Cayetana, Mar, Eva y Lorena. Gracias por entender mis ausencias en bastantes momentos. Os quiero..

(16) A los componentes de Modern family Ana, Enrique, Javi y Sergio. Por ser mi otra familia, y ser responsables de encuentros que recargan pilas. A Amelia, Rebeca, Marta y Ana, por vuestra energía contagiosa y vuestra amistad. A Yu-Jin, Raquel y Belén, mis aventureras compañeras. Gracias por vuestros ánimos, comprensión y alegraros de mis logros tanto como si fueran vuestros. A Mairena, por haber sabido capturar un momento tan único y prestármelo para la portada de este trabajo. A toda la gente bonita que conocí en Alcázar, empezando por mis compañeras Ana, Ester, Sara y Consoli. Sin vosotras la residencia no habría sido una experiencia tan increíble, del que llevo conmigo un recuerdo inmejorable. Gracias por ofrecerme siempre vuestra ayuda y amistad. A todo el personal que formó parte de mi formación, desde ginecólogos, auxiliares, celadores y enfermeras de neonatos y maternidad. Pero sobre todo, quería mostrar mi agradecimiento a las matronas del Hospital La Mancha-Centro y las matronas de Atención Primaria de la Gerencia. Gracias de corazón por enseñarme tanto de esta maravillosa profesión, por vuestro cariño durante los 2 años de formación y vuestra dedicación absoluta. Formasteis los cimientos de lo que soy hoy día. A mi familia Torrejonera, con quienes faltan las palabras para agradecerles su apoyo en tantas ocasiones y su cariño desde el principio. Gracias por abrirme las puertas hace 3 años cuando aún era un polluelo recién acabado, ayudarme en mi aprendizaje como matrona cerca de las mujeres y darme la oportunidad de crecer a vuestro lado; sois muy grandes. A Violeta, Telmo y sus familias, por un recibimiento que me acompañará toda la vida. Gracias por vuestra confianza. A las mujeres, que le dan sentido y forma a nuestra profesión. Por enseñarme su fuerza y su belleza, y ser tutoras sin saberlo en nuestro continuo aprendizaje. Sin ellas este trabajo habría sido imposible; y por ello, os doy también las gracias infinitas. Y por supuesto, a Antonio y Milagros, precursores del proyecto y directores de tesis excepcionales. Gracias de corazón por vuestra dedicación, ayuda y ganas invertidas en este proyecto. Sois admirables. A todos vosotros, mi más sincero agradecimiento..

(17) ÍNDICE 1. RESUMEN / SUMMARY ................................................................................................ 27 2. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 2.1. Definición de Hemorragia Postparto .............................................................. 2.2. Clasificación del sangrado ................................................................................ 2.3. Epidemiología .................................................................................................. 2.4. Mortalidad materna.......................................................................................... 2.5. Morbilidad materna ......................................................................................... 2.6. Cambios y respuestas fisiológicas .................................................................... 2.7. Etiología de la hemorragia postparto .............................................................. 2.8. Factores de riesgo de sangrado ....................................................................... 2.9. Métodos de cuantificación de pérdida sanguínea .......................................... 2.10. Diagnóstico ..................................................................................................... 2.11. Estrategias de prevención .............................................................................. 2.12. Valoración basal y manejo inicial ................................................................... 2.13. Tratamiento médico ....................................................................................... 2.14. Tratamiento quirúrgico .................................................................................. 2.15. Modelos de predicción ................................................................................... 33 33 34 35 36 37 39 40 42 44 47 49 53 55 57 63. 3. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................ 69 4. OBJETIVOS ................................................................................................................... 73 5. METODOLOGÍA ............................................................................................................ 77 6. RESULTADOS ................................................................................................................ 83 6.1. Manuscrito I. Relación entre el grado de trauma perineal y el cambio en la concentración de hemoglobina en el parto vaginal ................... 83 .6.1.1. Resumen ................................................................................................. 83 .6.1.2. Introducción ............................................................................................ 84 .6.1.3. Método ................................................................................................... 85 .6.1.4. Resultados................................................................................................ 88 .6.1.5. Discusión ................................................................................................. 94 .6.1.6. Conclusión ............................................................................................... 97 6.2. Manuscrito II. Factores asociados a la pérdida sanguínea en partos precipitados ............................................................................................ 99 .6.2.1. Resumen ................................................................................................. 99. [17].

(18) .6.2.2. Introducción ........................................................................................... 100 .6.2.3. Método ................................................................................................. 101 .6.2.4. Resultados ............................................................................................. 102 .6.2.5. Discusión ............................................................................................... 107 .6.2.6. Conclusión ............................................................................................. 116 6.3. Manuscrito III. Incidencia de anemia postparto y factores de riesgo asociados en el parto vaginal ............................................... 6 . .3.1. Resumen ............................................................................................... 6 . .3.2. Introducción .......................................................................................... .6.3.3. Método ................................................................................................. .6.3.4. Resultados ............................................................................................. .6.3.5. Discusión ................................................................................................ 111 111 112 113 115 122. 6.4. Manuscrito IV. Desarrollo y validación de un modelo predictivo de riesgo de pérdida hemática excesiva postparto: un estudio de cohortes retrospectivo .................................................................. .6.4.1. Resumen ............................................................................................... .6.4.2. Introducción .......................................................................................... .6.4.3. Método ................................................................................................. .6.4.4. Resultados ............................................................................................. .6.4.5. Discusión ............................................................................................... .6.4.6. Conclusión .............................................................................................. 129 129 130 130 133 140 143. 7. DISCUSIÓN GENERAL ............................................................................................... 147 8. CONCLUSIONES ......................................................................................................... 6.1. Conclusiones del objetivo 1 ........................................................................... 6.2. Conclusiones del objetivo 2 ........................................................................... 6.3. Conclusiones del objetivo 3 ........................................................................... 6.4. Conclusiones del objetivo 4 ........................................................................... 6.5. Conclusiones del objetivo 5 ........................................................................... 6.6. Conclusiones del objetivo 6 ............................................................................ 153 153 153 153 154 154 154. 9. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 157 10. APÉNDICE A. COMUNICACIONES A CONGRESOS Y PREMIOS DE INVESTIGACIÓN ...................................................................................... 179 11. APÉNDICE B. ARTÍCULOS CIENTÍFICOS ..................................................................... 187. [18].

(19) ÍNDICE DE TABLAS. Tabla 1. .Tipos de hemorragia en función de la pérdida sanguínea .y el estado hemodinámico de la mujer ............................................................ 42 Tabla 2. .Resumen de las características y predictores de los .modelos de predicción del riesgo de hemorragia ............................................ 65 Tabla 3. .Características de la población objeto a estudio del Manuscrito I .................. 88 Tabla 4. .Análisis univariante. Regresión lineal ............................................................... 90 Tabla 5. .Grado de trauma perineal y cambio en la concentración de hemoglobina. .Análisis multivariante ........................................................................................ 92 Tabla 6. .Características de la población objeto a estudio del Manuscrito II .................. 103 Tabla 7. .Análisis bivariante entre los diferentes factores de riesgo .de sangrado y la pérdida hemática (g/dL Hb) ................................................ 105 Tabla 8. .Análisis multivariante entre los diferentes factores .de riesgo de sangrado y la pérdida hemática (g/dL Hb) ................................ 107 Tabla 9. .Análisis univariante para anemia postparto <11 g/dL ................................... 115 Tabla 10. Análisis univariante para anemia postparto <9 g/dL ...................................... 117 Tabla 11. Análisis multivariante para anemia postparto <11 g/dL y <9 g/dL ................ 120 Tabla 12. Herramienta de cálculo automático del riesgo .de anemia postparto <9 g/dL ......................................................................... 125 Tabla 13. Análisis univariante de los potenciales factores .predictivos de hemorragia postparto ............................................................. 135 Tabla 14. Modelos predictivos de pérdida sanguínea según la pérdida .de hemoglobina y el nivel de hemoglobina final ........................................... 136 Tabla 15. Características predictivas para el modelo 5 .para diferentes puntos de corte ..................................................................... 138 Tabla 16. Comparación de las características entre la cohorte .de derivación y de validación ......................................................................... 139 Tabla 17. Herramienta de cálculo automático del riesgo .de hemorragia postparto ................................................................................ 142. [19].

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(21) ÍNDICE DE FIGURAS. Figura 1. Programas de entrenamiento. Estimación visual de pérdida sanguínea ........ 44 Figura 2. Bolsa colectora calibrada ................................................................................... 45 Figura 3. Taponamiento intrauterino con balón de Bakri ................................................ 58 Figura 4. Sutura compresiva del útero (B-Lynch) ............................................................. 59 Figura 5. Irrigación vascular del útero .............................................................................. 61 Figura 6. Desvascularización progresiva del útero ........................................................... 62 Figura 7. Relación entre el grado de trauma perineal .y la pérdida promedio de hemoglobina en el parto vaginal ............................ 93 Figura 8. Cálculo automático de la probabilidad de anemia postparto (<9 g/dL) ......... 126 Figura 9. Selección de los sujetos a estudio ................................................................... 134 Figura 10. .Curva ROC del modelo predictivo en la cohorte de derivación ................. 137 Figura 11. .Curva ROC del modelo predictivo en la cohorte de validación .................. 138 Figura 12. .Cálculo automático de la probabilidad de sangrado excesivo ................... 142. [21].

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(23) ABREVIATURAS. ACOG Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (American College of Obstetricians and Gynecologists) ANOVA Análisis de la varianza AUC Área bajo la curva (Area under curve) CH Concentrado de hematíes CID Coagulación intravascular diseminada DE Desviación estándar E Especificidad EV Estimación visual FC Frecuencia cardiaca FIGO Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia FR Frecuencia respiratoria GPC Guía de práctica clínica HELLP Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelets HO Hemorragia obstétrica HPP Hemorragia postparto HTA Hipertensión arterial IC Intervalo de confianza INE Instituto Nacional de Estadística IM Intramuscular IMC Índice de masa corporal IMM Intramiometrial IV Intravenoso IS Índice de shock LHR+ Likehood ratio para positivos MEOWS Sistema de advertencia obstétrica temprana modificado (Modified Early Obstetric Warning System). [23].

(24) MMS Morbilidad materna severa OMS Organización Mundial de la Salud OR Odds Ratio PAS Presión arterial sistólica PFC Plasma fresco congelado RCOG Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) RMM Razón de mortalidad materna RN Recién nacido ROC Característica operativa del receptor (Receiver operating characteristics) RPM Rotura prematura de membranas S Sensibilidad SEGO Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia TCC Tracción controlada de cordón TP Tiempo de protrombina TTPA Tiempo de tromboplastina parcial activada UCI Unidad de cuidados intensivos VPN Valor predictivo negativo VPP Valor predictivo positivo. [24].

(25) 1. RESUMEN/SUMMARY.

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(27) RESUMEN Antecedentes: La hemorragia postparto primaria es una urgencia obstétrica que describe una pérdida sanguínea excesiva durante las primeras 24 horas tras el parto. De carácter multifactorial, se trata de una de las principales causas de morbimortalidad materna evitable en todo el mundo. A pesar del empleo de medidas preventivas, se ha observado un aumento temporal de casos en las últimas décadas. Objetivos: Determinar la incidencia y factores de riesgo de sangrado, así como elaborar y validar un modelo de predicción de riesgo de sangrado excesivo postparto en mujeres con parto vaginal. Método: Para el estudio de factores de riesgo de sangrado y anemia postparto, se utilizaron 2 cohortes de 3479 y 2990 mujeres respectivamente, mientras que para la elaboración del modelo predictivo se empleó una cohorte histórica de 2336 mujeres y para su validación una cohorte de 953 mujeres con parto vaginal. El periodo a estudio fue entre los años 2009-2014 en el Hospital General La Mancha-Centro de Alcázar de San Juan. Se empleó análisis multivariante mediante regresión lineal múltiple y regresión logística binaria para el control de la confusión y la elaboración del modelo predictivo, así como áreas bajo la curva ROC para determinar la capacidad predictiva del modelo. Resultados: La incidencia de hemorragia, considerada como la pérdida de hemoglobina (Hb) ≥ 3,5 g/dL, en el total de partos vaginales fue del 8,43 % para el periodo 2009-2011 y del 6,61 % durante el periodo 2013-2014. Tras el estudio de factores de riesgo, se observó diferencias estadísticamente significativas entre el grado de trauma perineal y la pérdida sanguínea postparto. Concretamente, la pérdida promedio de hemoglobina fue de 1,46 g/dL (Desviación estándar [DE]= 1,09 g/dL) para las mujeres sin episiotomía con desgarro de segundo grado y de 2,07 g/dL (DE= 1,24 g/dL) para las que se practicó una episiotomía y no presentaron ningún tipo de desgarro. La mayor pérdida se produjo entre las mujeres con episiotomía y desgarro de tercer o cuarto grado, con una disminución de 3,10 g/dL (DE=1,32 g/dL). Respecto a los factores de riesgo de anemia postparto para dos puntos de corte de hemoglobina (Hb < 11 g/dL y Hb <9 g/dL), se encontró relación con la primiparidad, cesárea anterior, periodos de dilatación y expulsivos prolongados, HEMORRAGIA POSTPARTO: FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Y MODELO PREDICTIVO DEL RIESGO DE SANGRADO EXCESIVO POSTPARTO. [27].

(28) parto instrumental, episiotomía, desgarros > primer grado, alumbramiento manual, la no realización de alumbramiento dirigido y mayor peso del recién nacido. Los principales factores de riesgo asociados a grados severos de anemia (Hb < 9 g/dL) fueron la episiotomía (OR=3,19; Intervalo de confianza [IC] 95%: 2,10-4,84), duración de la dilatación > 9 horas (OR=3,12; IC95%: 1,84-5,30), primiparidad (OR=2,50; IC95%: 1,58-3,94) y cesárea anterior (OR=2,43; IC95%: 1,51-3,90). No obstante, no se encontró relación entre anemia postparto con la edad materna ni embarazo gemelar. En cuanto al modelo de predicción del riesgo de sangrado, los factores predictivos que se mantuvieron en el modelo final fueron: edad materna, primiparidad, duración de la dilatación, duración del expulsivo, peso del recién nacido y niveles de hemoglobina preparto. La capacidad predictiva de este modelo en la cohorte de derivación fue de 0,90 (IC95%: 0,85-0,93), considerada como excelente, mientras que se mantuvo en 0,83 (IC95%: 0,740,92) en la cohorte de validación, considerada como una capacidad predictiva buena. Conclusiones: La episiotomía se relaciona con mayores pérdidas de hemoglobina en comparación con cualquier grado de desgarro espontáneo, por lo que una disminución en su práctica supondría una medida eficaz en la prevención de mayores pérdidas sanguíneas postparto. Del mismo modo, la realización de alumbramiento dirigido y la reducción de partos instrumentales a los estrictamente necesarios constituirían a su vez prácticas preventivas de sangrado y anemia postparto. El modelo predictivo del riesgo de hemorragia presenta una capacidad predictiva satisfactoria, cuya aplicación podría permitir a los profesionales de la obstetricia un manejo oportuno de la hemorragia mediante la anticipación de nuevos casos y, por consiguiente, conducir a mejores resultados maternos en salud.. [28]. ANA RUBIO ÁLVAREZ.

(29) SUMMARY Background: Primary postpartum haemorrhage is an obstetric emergency than describes excessive blood loss during the first 24 hours after birth. Multifactorial in nature, it is one of the main causes of preventable maternal morbidity and mortality throughout the world. Despite the use of preventive measures, there has been a temporary increase in cases in recent decades. Objectives: To determine the incidence and risk factors of bleeding, as well as to elaborate and validate a predictive model of risk of excessive postpartum blood loss in women with vaginal birth. Methods: For the study of risk factors of bleeding and postpartum anaemia, 2 cohorts of 3479 and 2990 women respectively were used, while for the development of the predictive model a historical cohort of 2336 women was used and for its validation a cohort of 953 women with vaginal delivery. The study period was between 2009-2014 in the General Hospital La Mancha-Centro of Alcázar de San Juan. Multivariate analysis by means of multiple linear regression and binary logistic regression was used to control possible confounding factors and to elaborate the predictive model, as well as areas under the ROC curve to determine the predictive capacity of the model. Results: The incidence of haemorrhage, considered as a haemoglobin loss (Hb) ≥ 3,5 g/dL, in the total of vaginal births was 8,43 % for the period 2009-2011 and 6,61 % during the 2013-2014 period. After the study of risk factors, statistically significant differences were observed between the degree of perineal trauma and postpartum blood loss. Specifically, the average reduction of haemoglobin was 1,46 g/dL (Standard deviation [SD] = 1,09 g/dL) for women without episiotomy with a second degree tear and 2,07 g/dL (SD = 1,24 g/dL) for women who had an episiotomy and no perineal tear. The greatest reduction occurred among women with episiotomy and third or fourth degree tear with a decrease of 3,10 g/ dL (SD = 1,32 g/dL). Regarding the risk factors of postpartum anaemia for two haemoglobin cut-off points (Hb < 11 g/dL and Hb < 9 g/dL), a relationship was found with primiparity, previous caesarean section, prolonged first and second stage of labour, instrumental birth, episiotomy, tears > first degree, manual removal of placenta, non-practice of active management and HEMORRAGIA POSTPARTO: FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Y MODELO PREDICTIVO DEL RIESGO DE SANGRADO EXCESIVO POSTPARTO. [29].

(30) heavier birth weight of newborns. The most strongly associated risk factors with severe degrees of anaemia (Hb <9 g/dL) were episiotomy (OR = 3,19, 95% confidence interval [CI]: 2,10-4,84), duration of first stage of labour > 9 hours (OR = 3,12, 95%CI: 1,84-5,30), primiparity (OR = 2,50, 95%CI: 1,58-3,94) and previous caesarean section (OR = 2,43; 95%CI: 1,51-3,90). However, no relationship was found for postpartum anaemia with maternal age and multiple pregnancy. Regarding the predictive model, the predictive factors that were maintained in the final model were: maternal age, primiparity, duration of first and second stage of labour, neonatal birth weight and antepartum haemoglobin levels. The predictive ability of this model in the derivation cohort was 0,90 (95%CI: 0,85-0,93), considered excellent, while it remained at 0,83 (95%CI: 0,74-0,92) in the validation cohort, considered as a good predictive ability. Conclusions: Episiotomy is associated with greater reduction of haemoglobin concentration compared to any degree of spontaneous tear, so a decrease in its practice would be an effective measure in the prevention of increased postpartum blood loss. In the same way, the execution of active management and the reduction of instrumental births to those strictly necessary would constitute preventive practices of bleeding and postpartum anaemia. The predictive model for excessive postpartum blood loss has a satisfactory predictive ability, so the application of which could allow obstetrical professionals to manage haemorrhage opportunely by anticipating new cases and, consequently, lead to better maternal health outcomes.. [30]. ANA RUBIO ÁLVAREZ.

(31) 2. INTRODUCCIÓN.

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(33) 2. INTRODUCCIÓN 2.1. DEFINICIÓN DE HEMORRAGIA POSTPARTO La Hemorragia postparto (HPP) es una urgencia obstétrica que describe una pérdida excesiva de sangre procedente del tracto genital tras el nacimiento de un neonato. Sin embargo, aún no se ha conseguido una única definición satisfactoria, encontrando disparidad de enfoques entre estudios y guías de práctica clínica (GPC). La definición tradicional se extrae del documento de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 1989, que define la HPP primaria como aquella pérdida sanguínea superior a 500 ml tras un parto vaginal y de 1000 ml tras una cesárea dentro de las primeras 24 h tras el nacimiento (1). Dicha definición es común a la empleada por nuestra Sociedad de Obstetricia y Ginecología (SEGO) (2) y el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos Inglés (RCOG) (3), pero difiere de la empleada por otras Sociedades Científicas como el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) que la define como una pérdida superior a 1000 ml independientemente del tipo de parto (4). Incluso, en estudios de investigación sobre hemorragia se observan puntos de corte arbitrarios de pérdida sanguínea, que oscilan entre 500, 1000 y 1500 ml (5-7). Estas definiciones basadas en el volumen de pérdida sanguínea se ven obstaculizadas por la tendencia casi universal a subestimar de manera visual la pérdida real de sangre (8), por lo que se ha extendido el uso de otros criterios basados en alteraciones de valores analíticos (disminución del hematocrito > 10 % o pérdida > 2 g/dL de hemoglobina) (9, 10), la aparición de cambios en signos vitales como resultado de un cuadro de hipovolemia (taquicardia, hipotensión) (11) o necesidad de intervención mediante transfusión sanguínea o realización de una histerectomía (12, 13). Esta disparidad de enfoques responde a la necesidad de establecer un umbral a partir del cual el sangrado pasa de ser considerado normal a requerir medidas para frenar su progresión. No obstante, es necesario plantearse una doble perspectiva: desde un punto de vista asistencial, resulta interesante emplear un punto de corte bajo para facilitar una atención temprana; sin embargo, desde el punto de vista de estudios de investigación merece la pena emplear volúmenes de pérdida sanguínea más altos o marcadores de morbilidad, que están más próximos a hemorragias de mayor gravedad. HEMORRAGIA POSTPARTO: FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Y MODELO PREDICTIVO DEL RIESGO DE SANGRADO EXCESIVO POSTPARTO. [33].

(34) Por otro lado, hay que tener en cuenta que la pérdida de sangre que se estima normal en un parto vaginal varía enormemente dependiendo del medio ambiente, origen étnico, características del embarazo y factores relacionados con los cuidados intraparto (14); y además, la tolerancia individual a las pérdidas sanguíneas resulta muy variable, ya que la presencia de anemia gestacional o situaciones de deshidratación o preeclampsia pueden ejercer un papel determinante en las consecuencias de pérdida sanguínea, provocando mayores consecuencias ante pérdidas menores (14, 15). Es así, como en un intento de combinar la presentación clínica con datos objetivos, se ha sugerido considerar la HPP como el sangrado excesivo que no puede ser compensado fisiológicamente y es capaz de ocasionar signos de inestabilidad hemodinámica en la madre o requerir medidas adicionales (2, 16). En nuestro caso, la HPP fue definida como aquella pérdida sanguínea > 3,5 g/dL, medida por la diferencia de los niveles de hemoglobina (Hb) pre y postparto (10). 2.2. CLASIFICACIÓN DEL SANGRADO La hemorragia postparto se clasifica en: - HPP primaria o precoz: pérdida sanguínea de 500 ml o más dentro de las primeras 24 h posteriores al nacimiento (17). Se trata de la forma más común de hemorragia obstétrica y es causada por atonía uterina en el 80 % de los casos (18, 19). - HPP secundaria o tardía: hemorragia anormal o excesiva del canal del parto que se presenta entre las 24 h posteriores al parto y 12 semanas postnatales (20). Las causas más comunes son infecciones o retención de restos placentarios (20, 21) y habitualmente se producen en cuantía menor que la hemorragia precoz. Por lo general, la HPP primaria es más grave y se asocia a mayor morbilidad que la HPP secundaria (2). A menudo, autores y sociedades profesionales emplean a su vez términos adyacentes para plasmar la gravedad de la hemorragia. Sin embargo, no existe un consenso sobre la terminología a emplear y existen disparidad de categorizaciones (3, 22): - HPP menor: cuando la pérdida sanguínea oscila entre 500-1000 ml. - HPP mayor: cuando la pérdida sanguínea supera los 1000 ml. Ésta a su vez puede subdividirse en: [34]. ANA RUBIO ÁLVAREZ.

(35) o Moderada: cuando el sangrado oscila entre 1000-2000 ml. o Severa: cuando el sangrado es superior a 2000 ml. Otras sociedades científicas prefieren emplear los términos de: - HPP severa: al sangrado que excede los 1000 ml (23, 24). - HPP masiva: al sangrado que excede los 2500 ml o requiere de transfusión de cinco o más unidades de sangre o tratamiento para la coagulopatía (25). 2.3. EPIDEMIOLOGÍA A nivel global, se estima que la HPP (> 500 ml) complica alrededor del 6-10,8 % de los partos, mientras que la HPP severa (> 1000 ml) se presenta en el 2,8 % de los nacimientos (26, 27). A nivel mundial se evidencia una amplia variación de incidencia entre regiones (26, 28), influenciada por la heterogeneidad sobre los métodos de medición (objetivos/subjetivos) y el manejo del alumbramiento (expectante/activo) empleado en cada estudio. En general, se observan las tasas más altas en África (25,7 %). En América Latina y el Caribe se estima presente en el 8,9 % de los partos, en Oceanía alrededor del 7,68 %, mientras que en Europa y América del Norte la prevalencia es de aproximadamente 6,313 %. La menor prevalencia fue reportada en Asia (2,5 %) (26, 27). Durante las últimas décadas, y a pesar del empleo de diferentes definiciones, varias publicaciones han documentado una tendencia creciente de la incidencia de HPP y HPP severa en países de altos ingresos (29-31). En Canadá, la HPP aumentó del 5,1 al 6,2 % entre 2003-2010, así como la gravedad del cuadro: el empleo de transfusión sanguínea aumentó del 36,7 al 50,4 % por 10.000 nacimientos durante el mismo periodo, al igual que la práctica de histerectomía, que aumentó del 4,9 al 5,8 % (32). En EEUU, la tasa de HPP severa aumentó de 1,9 a 4,2 % por 1.000 nacimientos entre 1998 y 2008 (12). En Europa, existen datos publicados en Irlanda, Francia, Bélgica y Noruega con un aumento de incidencia similar durante el mismo periodo (7, 29, 33). Los datos más recientes son los publicados por la auditoría escocesa sobre morbilidad materna en 2012, donde se refleja un aumento de incidencia de HPP severa del 3,2 al 5,9 % por cada 1.000 nacimientos entre los años 20042011 (34). Por el contrario, no hay datos disponibles sobre la incidencia de HPP a nivel nacional. Este aumento en la incidencia es importante desde un punto de vista clínico, ya que la hemorragia es causa de morbilidad materna en un alto número HEMORRAGIA POSTPARTO: FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Y MODELO PREDICTIVO DEL RIESGO DE SANGRADO EXCESIVO POSTPARTO. [35].

(36) de casos (35). Varios trabajos han examinado características maternas y relacionadas con el embarazo (mayor edad materna, obesidad, embarazos múltiples, cambios en la práctica obstétrica por aumento del número de inducciones y cesáreas) como potenciales causas del aumento temporal del número de eventos (7, 12, 19, 36). Sin embargo, los resultados no muestran relación entre el cambio en las características maternas ni obstétricas con el aumento en la incidencia de HPP, y se sospecha que los retrasos en el diagnóstico de la hemorragia podrían estar detrás del aumento temporal de casos. Nyflot et al.(37) analizaron recientemente la relación entre el empleo de técnicas de reproducción asistida como factor de riesgo responsable del aumento temporal, al ser una técnica cada vez más extendida. Los autores sugieren que el mayor porcentaje de embarazos múltiples junto con problemas placentarios podrían estar detrás de este aumento, aunque concluyen que la contribución de las técnicas de reproducción a una mayor incidencia de HPP requiere de mayores investigaciones. 2.4. MORTALIDAD MATERNA La hemorragia obstétrica es una de las principales causas de mortalidad materna directa en el mundo. En 2015, de las 303.000 defunciones de mujeres por complicaciones durante el embarazo y el parto (38), el 27,1 % fueron secundarias a hemorragia, ocurriendo más de dos tercios durante las primeras 24 h postparto (39). La atonía uterina constituye la causa más común de HPP (35), y en ausencia de medidas oportunas y apropiadas, la muerte materna puede acontecer en un corto espacio de tiempo. Los progresos realizados en términos de política internacional, como los Objetivos de Desarrollo del Milenio proyectados por la Organización de las Naciones Unidas (ONU), han logrado reducir la razón de mortalidad materna (RMM) – número de muertes maternas por 100.000 nacidos vivos-(40) un 45 % (de 380 a 210) entre 1990 y 2015 (41). Sin embargo, este descenso no ha sido equitativo, ya que casi la totalidad (99 %) se concentra en países de bajos recursos, encontrando una RMM en las regiones en desarrollo 20 veces superior que en regiones desarrolladas (38). A pesar de los avances mundiales, se necesita una acción inmediata para alcanzar la ambiciosa meta de los Objetivos de Desarrollo Sostenible para 2030 (reducir la mortalidad materna global a menos de 70 mujeres por cada 100.000 nacidos vivos) (42) y, en última instancia, eliminar la mortalidad materna prevenible. Cabe destacar que 8-9 de cada 10 casos de muerte por. [36]. ANA RUBIO ÁLVAREZ.

(37) HPP serían evitables con buenas estrategias de prevención y tratamiento (10). En regiones de bajos recursos, la probabilidad de que una mujer muera durante un embarazo continúa siendo muy alta (1 de cada 36 nacimientos) (43), en comparación con cualquier región desarrollada donde el acceso a servicios de salud óptimos está garantizado. En Europa, según el último informe sobre Salud Perinatal publicado en 2010 por el proyecto Euro-Peristat (44), las muertes maternas constituyen un evento aislado que plantea interrogantes sobre la administración de una atención médica adecuada. Entre 2006-2010, la RMM fue menor de 10 en la mayoría de países europeos, a excepción de Letonia (24,5), Rumanía (21), Eslovenia (14,6) y Hungría (13,4) (44). Entre las causas obstétricas directas de muerte materna, la hemorragia continua siendo la causa que más contribuye en la RMM en Europa (0,87), seguida de los trastornos hipertensivos (44). En el último informe sobre investigaciones confidenciales del trienio 201214 en relación a los casos de morbimortalidad materna, se identificaron 13 muertes directas por hemorragia obstétrica en el Reino Unido e Irlanda; lo que sitúa la hemorragia obstétrica como la tercera causa principal de muerte materna directa (45). A nivel nacional, los últimos datos disponibles son los presentados en 2015 por el Instituto Nacional de Estadística (INE), quien reportó 15 muertes maternas relacionadas con el embarazo, parto y puerperio, sin llegar a categorizar por causa de muerte (46). Sólo se dispone información al respecto gracias al informe de Euro-Peristat publicado en 2010, encontrando una RMM para todo el territorio nacional de 3,6 (88 casos), siendo la hemorragia la causa del 24,3 % de las mismas (44). 2.5. MORBILIDAD MATERNA Aunque la mortalidad materna ha disminuido a nivel mundial, y en países desarrollados constituyen un evento centinela, el embarazo sigue añadiendo riesgos y potenciales complicaciones para las mujeres. Por cada muerte materna reportada, aproximadamente 20 mujeres sobreviven pero pasan a experimentar las consecuencias de las morbilidades relacionadas (47), creando un gran impacto familiar y económico (48). Es por ello que recientes investigaciones han sugerido que la morbilidad materna severa (MMS) puede ser un mejor indicador de la calidad y efectividad de la atención obstétrica que la RMM por sí misma (49, 50). HEMORRAGIA POSTPARTO: FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Y MODELO PREDICTIVO DEL RIESGO DE SANGRADO EXCESIVO POSTPARTO. [37].

(38) La MMS se define como aquellas condiciones potencialmente mortales que pueden aparecer durante el embarazo, el parto o el puerperio que requieren de una intervención médica urgente (51). Entre las clasificaciones de morbilidad elaborada por el Grupo de Trabajo de la OMS, la hemorragia postparto severa constituye uno de los seis criterios de morbilidad materna, definida como un sangrado > 1000 ml o aquel con resultado de intervenciones críticas para el manejo del sangrado, ingreso en unidad de cuidados intensivos o fallo orgánico (52, 53). Basándose en esta definición, la MMS se estima que se produce en Europa en tasas que oscilan entre 5,9 y 16 casos por cada 1.000 nacimientos (34), siendo la HPP la complicación más comúnmente reportada, por delante de la preeclampsia y la sepsis puerperal (50). Entre las causas principales, destacan la atonía uterina y el acretismo placentario (34, 35). Las consecuencias derivadas de una hemorragia obstétrica (HO) masiva incluyen (54-56): - Shock hipovolémico. - Edema pulmonar o coagulopatía dilucional por sobrecarga hídrica, secundario a la reposición agresiva de volumen durante el manejo de la hemorragia. - Coagulación intravascular diseminada (CID): una característica crítica de la HO es lo rápidamente que evoluciona a una CID en comparación con hemorragias masivas no obstétricas. La CID dispara la coagulación y activa la fibrinólisis, lo que lleva a un aumento del dímero D y productos de degradación de la fibrina que interfieren con la función plaquetaria e impiden la contractilidad uterina (57). - Fallo multiorgánico: resultado de hemorragias incoercibles. Se ha documentado insuficiencia renal, accidentes cerebrovasculares, infarto de miocardio e hipopituitarismo postparto (síndrome de Sheehan). - Histerectomía: supone la pérdida de fertilidad futura en mujeres jóvenes, lo que añade importantes secuelas psicológicas. - Ingreso en unidades de cuidados intensivos (UCI): con frecuencia, las mujeres con HO masiva requieren de ingreso en UCI, lo que implica una separación temprana del neonato con su madre. Este hecho añade consecuencias tanto para la madre como para el recién nacido, ya que dificulta el establecimiento del vínculo y la posibilidad de amamantar exclusivamente al menos durante las primeras 6 semanas postparto (48). - Anemia postparto: definida por la OMS como un nivel de Hb < 12 g/dL (58), es una condición frecuente que surge como resultado de hemorragias. [38]. ANA RUBIO ÁLVAREZ.

(39) significativas. Se estima que hasta el 50 % de las mujeres desarrollan diferentes grados de anemia durante el puerperio, alcanzando hasta el 80 % de la población en países en vías de desarrollo (59). El estudio de esta entidad ha ido ganando fuerza debido a las consecuencias sobre la calidad de vida y la salud materna y neonatal. Las nuevas GPC recomiendan transfusión sanguínea con cifras de Hb < 6g/dL, individualizando la transfusión en casos de anemia severa-moderada (6-10 g/dL) según el estado materno (3, 60). - Riesgos asociados a transfusión sanguínea: aunque la transfusión de componentes sanguíneos es bastante segura, no está exenta de riesgos, tales como: reacción hemolítica aguda, reacción alérgica, transmisión de agentes infecciosos, etc. (61) Además, se recomienda profilaxis antitrombótica durante 7-14 días con heparina de bajo peso molecular a aquellas mujeres que reciban múltiples transfusiones debido al riesgo de tromboembolismo existente (23). - Trauma obstétrico: a largo plazo también se han observado consecuencias derivadas de una experiencia traumática. Estudios recientes señalan el potencial impacto psicológico y emocional en las mujeres que han tenido una complicación grave durante el parto. Además de su recuperación física, las mujeres pueden presentar ansiedad, aislamiento y flashbacks como resultado de la experiencia negativa, lo que implica consecuencias duraderas en el bienestar materno, infantil y familiar (48). En países de bajos recursos, los estados de desnutrición, las dificultades en el acceso a un tratamiento eficaz o la disponibilidad de UCI y bancos de sangre, son factores adicionales que contribuyen a un mayor ratio de morbilidad y mortalidad materna (38, 47). 2.6. CAMBIOS Y RESPUESTAS FISIOLÓGICAS Adaptación materna durante el embarazo Los cambios hormonales durante la gestación inducen una serie de modificaciones anatómicas y funcionales a nivel sistémico para asegurar un adecuado crecimiento fetal y preparar al cuerpo para la gestación y el parto. Uno de los cambios más significativos son los producidos en el sistema cardiovascular. Para satisfacer las mayores necesidades metabólicas del embarazo, se produce un aumento de la vasodilatación materna, con disminución de las resistencias vasculares y aumento del gasto cardiaco (62, 63). Por otro lado, se produce una expansión del volumen sanguíneo entre un 45-50 %, resultado del incremento tanto del volumen HEMORRAGIA POSTPARTO: FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Y MODELO PREDICTIVO DEL RIESGO DE SANGRADO EXCESIVO POSTPARTO. [39].

(40) plasmático como de la masa globular (64). Y a su vez se produce un estado de hipercoagulabilidad materna, con aumento de la trombocitopoyesis y los factores de coagulación junto con una disminución de los procesos de fibrinólisis (65). Estos cambios a nivel cardiovascular no sólo aseguran una circulación útero placentaria adecuada, sino que también protegen a la mujer frente a las pérdidas sanguíneas del parto ya que, por un lado, garantiza una hemostasia rápida y eficaz en la zona del lecho placentario; y por otro lado, minimiza las consecuencias derivadas de pérdidas importantes de sangre, ya que una gestante puede perder hasta un 30 % de su volumen sanguíneo antes de que se hagan aparentes signos clínicos de hipovolemia (64). Fisiología del alumbramiento La circulación útero placentaria en un embarazo a término oscila entre 500 y 800 ml/min, lo que representa alrededor del 10-20 % del gasto cardiaco (66). Este aspecto implica que, en ausencia de los mecanismos principales de hemostasia dirigidos a minimizar la hemorragia, las mujeres podrían perder enormes cantidades de sangre con rapidez. El alumbramiento, que constituye la tercera fase del parto, abarca desde la salida del bebé hasta la expulsión completa de la placenta y las membranas amnióticas. De manera fisiológica, este periodo transcurre en los primeros 60 min tras el nacimiento. Sin embargo, cuando se administran fármacos uterotónicos, la salida de la placenta suele acontecer en los 30 min posteriores (67). El despegamiento placentario se consigue gracias a un aumento de las contracciones uterinas. Para evitar una hemorragia masiva tras la separación de la placenta, se ponen en marcha dos mecanismos de hemostasia (68): - Hemostasia por la retracción uterina: dado que las fibras miometriales discurren en diferentes direcciones, la contracción miometrial ocluye los vasos sangrantes, lo que se conoce como ligaduras vivientes de Pinard, formando un globo de seguridad que garantiza una correcta hemostasia. - Hemostasia definitiva: condicionada por las modificaciones hemostáticas procoagulantes de la gestación y liberación durante el desprendimiento de tromboplastinas procoagulantes de origen placentario. 2.7. ETIOLOGÍA DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO Las causas de la HPP se agrupan en 4 categorías, que responden a la regla nemotécnica de las “4T”. [40]. ANA RUBIO ÁLVAREZ.

(41) Tono. La atonía uterina es la causa más frecuente, siendo responsable del 80 % de los casos de hemorragia (18, 19). El fracaso de la contracción y la retracción de las fibras del músculo miometrial pueden conducir a una hemorragia rápida y severa en poco tiempo. El diagnóstico se considera cuando existe un sangrado continuo, no doloroso, junto con la palpación de un útero atónico (66). Entre los factores de riesgo que predisponen a una atonía uterina se encuentran (2, 34, 69): sobredistensión uterina (gestación múltiple, macrosoma, polihidramnios), agotamiento de la musculatura uterina (parto prolongado, parto precipitado), infección (corioamnionitis, rotura prematura de membranas (RPM) prolongada), fármacos uterorelajantes (sulfato de magnesio, betamiméticos) o anomalías uterinas (miomas, placenta previa). Trauma. La hemorragia relacionada con el trauma puede ser debida a (2, 34, 69): - Laceraciones del tracto genital: mientras que los desgarros cervicales se asocian mayormente a partos instrumentales, los desgarros perineales ocurren con alta frecuencia tras cualquier tipo de parto (eutócico o instrumental) (70), y puede estar ocasionado por la realización de una episiotomía o la aparición de un desgarro espontáneo (71). Ambos tipos son factores de riesgo de mayor sangrado postparto (72, 73), pero hasta la fecha se desconoce el efecto de cada uno de ellos sobre la pérdida sanguínea postparto. Se diagnostican por la presencia de un sangrado continuo con útero contraído (66). El parto precipitado o fetos macrosómicos también se consideran factores de riesgo de desgarros del canal blando del parto (74, 75). - Rotura uterina: situada con mayor frecuencia en el segmento inferior, se caracteriza por dolor abdominal agudo y sangrado vaginal persistente, a pesar del uso de agentes uterotónicos (56). Más común en mujeres con cicatrices uterinas previas (76), aunque también puede ocurrir en mujeres multíparas con inducción o conducción del parto (56). - Prolongación de la histerotomía en la cesárea. Entre los factores asociados se encuentran: malposición fetal, manipulación intrauterina fetal o presentación en plano de Hodge avanzado. - Inversión uterina: se caracteriza por la aparición de una masa a nivel cervical o vaginal junto con la no palpación del fondo uterino. Se trata de una complicación grave, y entre los factores predisponentes se encuentran: tracción excesiva de cordón, placenta fúndica o paridad elevada.. HEMORRAGIA POSTPARTO: FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Y MODELO PREDICTIVO DEL RIESGO DE SANGRADO EXCESIVO POSTPARTO. [41].

(42) Tejido. La retención de placenta o de restos placentarios tras el parto impide que el útero se contraiga eficazmente, retrasando la involución uterina. Entre las principales causas se encuentra la inserción anómala de la placenta o acretismo placentario (3). En función del grado de penetración de las vellosidades coriales sobre el miometrio, encontramos 3 presentaciones (48): - Placenta ácreta: las vellosidades se insertan directamente en el miometrio por defecto en el desarrollo de la decidua basal. - Placenta íncreta: las vellosidades penetran hasta el interior del miometrio. - Placenta pércreta: las vellosidades alcanzan la serosa peritoneal o incluso penetran en la cavidad abdominal e invaden órganos vecinos. La primera manifestación clínica en el periodo de alumbramiento es la falta de cotiledones durante la revisión placentaria o la ausencia de desprendimiento espontáneo de la placenta (77). El principal factor de riesgo es la presencia de una placenta previa asentada sobre una cicatriz uterina (siendo la cesárea previa la más habitual) (78). La incidencia ha aumentado en los últimos años, como consecuencia del aumento del número de cesáreas (79). Trombina. Las anomalías de la coagulación pueden conducir a una HPP severa. Las causas para la coagulopatía incluyen (2, 34, 69): alteraciones de la coagulación preexistente (hemofilia, enfermedad de Von Willebrand), alteraciones adquiridas durante la gestación (preeclampsia grave, síndrome de HELLP, desprendimiento de placenta, muerte fetal intrauterina, embolismo de líquido amniótico, sepsis) y la terapia con tratamiento anticoagulante. Además, la HPP masiva por cualquier causa puede conducir a una coagulopatía de consumo (56). 2.8. FACTORES DE RIESGO DE SANGRADO Los factores de riesgo asociados a la aparición de hemorragia postparto son: Factores anteparto: - Edad materna ≥ 35 años (5-7, 12). - Origen étnico asiático (6, 9, 72, 80). - Edad gestacional (5). - Nuliparidad (5-7, 81). - Gran multípara (> 5 partos) (6, 12).. [42]. ANA RUBIO ÁLVAREZ.

(43) -. Gestación múltiple (3, 18, 19) Cesárea anterior (6, 7) Anemia gestacional (Hb < 10 g/dL) (6, 82) Obesidad materna a través del Índice de masa corporal (IMC): su asociación con la HPP es controvertida (83, 84) Enfermedad de Von Willebrand (2, 6, 69) Hemofilia (2, 69) Historia previa de HPP (9, 13, 72, 85) Placenta previa (12, 86) Polihidramnios (18, 19) Tratamiento anticoagulante (37).. Factores intraparto: - Inducción del parto (5, 7, 12, 18). - Parto instrumental (6, 9, 12, 24). - Cesárea (urgente y electiva) (5, 19, 86). - Fase de dilatación y expulsivo prolongados (7, 72). - Corioamnionitis (18, 19, 72). - Preeclampsia o síndrome de HELLP (3, 18, 19). - Anestesia general (3, 7). - Parto precipitado (2, 69). - Desgarro perineal (3, 12, 72, 73). - Episiotomía (3, 7, 24, 81). Factores postparto: - Fase de alumbramiento ≥ 30 minutos (9, 72, 73). - Retención de placenta (19, 81, 86). - Extracción manual de placenta (13). - Peso del recién nacido (RN) (6, 72, 81). - No realización de alumbramiento dirigido (87). La valoración de factores de riesgo predice únicamente el 40 % de casos de HPP (69). Por lo tanto, más de 2/3 de las HPP se producen en mujeres sin factores de riesgo conocidos. Aun con todo, durante la atención al parto se debe mantener una actitud de alerta, reevaluando de manera continua el riesgo de sangrado a medida que avanza el proceso.. HEMORRAGIA POSTPARTO: FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Y MODELO PREDICTIVO DEL RIESGO DE SANGRADO EXCESIVO POSTPARTO. [43].

(44) 2.9. MÉTODOS DE CUANTIFICACIÓN DE PÉRDIDA SANGUÍNEA Los diferentes métodos de cuantificación identificados en la literatura son: - Estimación visual (EV) de pérdida sanguínea: se trata del método más ampliamente utilizado en la atención al parto, debido a su sencillez y ausencia de coste (88). A pesar de su factibilidad, estudios repetidos han demostrado que la EV es un método impreciso debido a su marcada subjetividad. Mientras que los volúmenes pequeños tiende a sobreestimarlos (89), ante pérdidas sanguíneas significativas (> 500 ml) tiende a infraestimar el sangrado entre un 30-50 % (90, 91), independientemente de los años de experiencia o categoría profesional del observador (91). Además, esta subestimación es mayor a medida que el volumen de pérdida sanguínea aumenta (92), siendo éste el escenario más crítico. Los programas de entrenamiento han mostrado una mejora en la habilidad en la estimación de pérdida sanguínea, aunque no se han observado mejoras a largo plazo (93,94). Figura 1. Programas de entrenamiento. Estimación visual de pérdida sanguínea. Reproducción de diferentes escenarios de pérdida sanguínea. Fuente: Bose P, Regan F, Paterson-Brown S. Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using clinical reconstructions. BJOG 2006;113(8):919-24.. [44]. ANA RUBIO ÁLVAREZ.

(45) - Medición directa mediante distintos dispositivos: o Bolsas colectoras calibradas: la cuantificación métrica del sangrado ha demostrado mayor exactitud frente a la EV. Lilley et al. (95) observó que el error porcentual medio de pérdida sanguínea mediante el uso de bolsas colectoras fue de 4,0 ± 2,7 %, comparado con el grupo de estimación visual donde el porcentaje medio de error fue de 34,7 ± 32,1%. Un grado de subestimación similar fue reportado por Patel et al. en 2006 (8). Sin embargo, presenta como inconveniente la posibilidad de recolectar inadvertidamente otros fluidos como orina o líquido amniótico, obteniendo una medición imprecisa (88). Además, una mala colocación del dispositivo podría suponer una pérdida en la recolección de sangre. Figura 2. Bolsa colectora calibrada. Fuente: Patel et al. (8). o Pesaje de material intraparto: Requiere pesar el total de material ensangrentado utilizado (compresas, toallas, empapadores, etc.). La diferencia de peso entre el material húmedo y seco en gramos se aproxima al volumen de sangre en mililitros (88). No obstante, requiere tiempo y de personal disponible para llevar a cabo las mediciones, por lo que es un método en desuso. Además, el peso no discrimina entre la sangre y otros tipos de líquidos, por lo que también podría afectar a los resultados finales.. HEMORRAGIA POSTPARTO: FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Y MODELO PREDICTIVO DEL RIESGO DE SANGRADO EXCESIVO POSTPARTO. [45].

(46) - Pruebas de laboratorio: la determinación de los valores de Hb y hematocrito (Hto) son considerados exámenes básicos durante el manejo de una hemorragia (69, 96). Sin embargo, no son clínicamente útil como método decisivo para el inicio de medidas terapéuticas, ya que su interpretación está influenciada por el momento de la determinación, la rapidez de pérdida sanguínea y la reposición de volumen durante la resolución del cuadro (97). De carácter retrospectivo, han sido empleados en diferentes trabajos de investigación, como el elaborado por Combs et al. (9) y Dupont et al. (10) debido a la objetividad que aporta, ya que permite obtener la pérdida media de hemoglobina o hematocrito mediante la diferencia de los niveles pre y postparto. Del mismo modo, este ha sido el método escogido para el desarrollo de esta tesis. - Técnicas de espectrofotometría: se considera el estándar de referencia de los métodos de cuantificación de pérdida sanguínea. Presenta una tasa de error reportada entre 0 y el 10 % (88). Entre ellas, destaca el método de la cianometahemoglobina. Se trata de una técnica integrada en algunas tecnologías como el Cooxímetro. De gran utilidad para conocer la fracción exacta de hemoglobina de forma continua y no invasiva (98), es una técnica de laboratorio con mayor relevancia durante el manejo de una hemorragia en quirófano y en el contexto de investigación, pero con menor practicidad en el diagnóstico de una hemorragia postparto. Los métodos de medición objetivos han demostrado aumentar la precisión de la evaluación de pérdida sanguínea postparto, sobre todo en comparación con la EV (99). No obstante, un ensayo clínico aleatorizado reciente elaborado por Zhang et al. (100) en 13 maternidades europeas que incluyeron 11.037 nacimientos, determinó que si bien el empleo de bolsas colectoras facilitó la cuantificación de pérdida sanguínea, su uso no dio lugar a una reducción significativa de la tasa de HPP grave (1,71 %) en comparación con la EV (2,06 %). Como resultado, la elección de un método de cuantificación u otro continua siendo un reto clínico, ya que hasta el momento ninguno de ellos ha demostrado tener un impacto significativo en el diagnóstico de HPP o evitar su progresión hacia una HPP severa. De ahí que se sugiera que en la práctica clínica, más allá de la estimación del volumen de pérdida sanguínea, se realice una cuidadosa monitorización de los signos vitales, exámenes de laboratorio seriados (perfil de coagulación) y un diagnostico inmediato de la causa para conseguir mejorar los resultados maternos (97, 101). A nivel de estudios de investigación, se requieren métodos que aporten la mayor objetividad posible,. [46]. ANA RUBIO ÁLVAREZ.

(47) para evitar infraestimaciones en la medición de pérdida sanguínea y obtener las estimaciones más fiables posibles. 2.10. DIAGNÓSTICO Uno de los puntos clave para un manejo correcto de la HO es un diagnóstico precoz que permita poner en marcha el protocolo de actuación. Un retraso en el diagnóstico, y por tanto, del inicio del tratamiento, supone un incremento del riesgo de morbimortalidad materna (102). Sin embargo, el diagnostico de una hemorragia resulta problemático, ya que la estimación visual ha demostrado ser inexacta (88), siendo el método más ampliamente extendido. Además, hay que destacar la tolerancia individual, que es variable en función del estado materno previo, lo que influye en la respuesta ante determinadas pérdidas sanguíneas (14). Por ello, el diagnóstico debe ser eminentemente clínico y etiológico, más allá del sangrado aparente, basándose en el reconocimiento de signos precoces de hipovolemia junto con el análisis de la causa subyacente del sangrado. Diagnóstico clínico Cuando se desencadena una HO, en función del volumen y la rapidez con que se instaura la pérdida sanguínea, se presentan diferentes síntomas y signos clínicos que marcarán la gravedad de la pérdida hemática (103). Tabla 1. Tipos de hemorragia en función de la pérdida sanguínea y el estado hemodinámico de la mujer Clase I. Clase II. Clase III. Pérdida sanguínea (ml). 500-1000. 1000-1500. 1500-2000. Porcentaje de volemia perdida. 15. 15-30. 30-40. Frecuencia cardiaca (FC) (lpm). Clase IV ≥ 2000 > 40 > 140. < 100. 100-120. 120-140. HEMORRAGIA POSTPARTO: FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Y MODELO PREDICTIVO DEL RIESGO DE SANGRADO EXCESIVO POSTPARTO. [47].

(48) Presión arterial sistólica (PAS) (mmHg). < 50 Normotensa. 90-80. 80-60. > 35. Frecuencia respiratoria (FR) (rpm). 14-20. 20-30. > 30. Producción de orina (ml/h). > 30. 20-30. < 30. Ligeramente ansiosa, mareada. Mareada, sensación de debilidad, pálida, sudorosa. Estado de la mujer. Anuria Letárgica. Agitada, confusa. Es por ello que durante el periodo postparto, los cuidados deben incluir la observación clínica con control de constantes vitales, teniendo en cuenta que una mujer sana puede perder hasta el 30 % de su volumen sanguíneo antes de que se hagan aparentes cambios en los signos vitales (64). Se debe sospechar de hipovolemia ante un sangrado que se acompaña de taquicardia, taquipnea, PAS < 80-90 mmHg persistente o alteración del estado mental. Reino Unido, a raíz de las revisiones de casos de mortalidad materna en 2007, donde quedó plasmado que el 66 % de las muertes maternas secundarias a HPP fueron resultado de una respuesta tardía por una falta de reconocimiento de la alteración de los signos vitales (104), recomiendan el empleo rutinario de la escala MEOWS (modified early obstetric warning system). Se trata de un sistema de alerta temprana a partir de simples tablas, que se basan en la detección de anomalías fisiológicas que preceden a una situación crítica (105). Las variables que recoge incluyen signos vitales, parámetros de laboratorio y estado mental de la mujer. Singh et al. (106) y Friedman et al. (107) concluyeron que estos sistemas constituyen una herramienta prometedora para reducir la morbimortalidad materna severa, ya que el MEOWS ha demostrado ser razonablemente sensible en la detección de morbilidad materna (86,4 % sensibilidad, 85,2 % de especificidad) (106). La presencia de 2 parámetros moderadamente anormales (alerta amarilla) o 1 parámetro severamente anormal (alerta roja), son criterios de aviso y evaluación de la mujer (105). Recientemente también se ha propuesto utilizar el Índice de Shock (IS: FC/PAS) en obstetricia como un marcador temprano de compromiso hemo[48]. ANA RUBIO ÁLVAREZ.

(49) dinámico en comparación con el uso aislado de los signos vitales (11). Diversos trabajos han validado un rango normal del IS en la población obstétrica, que se encuentra entre 0,7-0,9 (108), superior al rango estimado para el resto de la población (0,5-0,7) (109). Su empleo también ha demostrado ser predictor de resultados adversos secundarios a HPP, como el ingreso en UCI o necesidad de transfusión (110, 111). Diagnóstico etiológico Durante una HPP es necesario realizar un correcto diagnóstico etiológico, ya que en función de la causa se llevará a cabo un tratamiento corrector u otro. Se debe tener siempre presente las 4”T” (tono, trauma, tejido y trombina) que recoge entre otras sociedades la SEGO (2), con los correspondientes factores de riesgo predisponentes, sin olvidar que en ocasiones la hemorragia puede iniciarse por una causa aislada o ser resultado de la combinación de varias de ellas. 2.11. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Dado que la hemorragia es un evento que en numerosas ocasiones aparece de manera imprevista, sin factores de riesgo conocidos, es necesario establecer políticas universales de prevención que se complementen con la detección antenatal e intraparto de aquellas mujeres con mayor riesgo y la reducción del intervencionismo en el parto. Prevención de pérdidas sanguíneas preparto - Prevención de la anemia gestacional: la anemia por deficiencia de hierro es un problema de salud con alta prevalencia en todo el mundo, presente en un 52 % de las embarazadas en países de bajos recursos y en alrededor del 23 % de las mujeres en países de altos ingresos (112). Se asocia a mayor probabilidad de HPP (6), e incluso a una peor tolerancia ante pérdidas sanguíneas menores (15), por lo que debe ser diagnosticada y tratada adecuadamente durante el embarazo (3, 82). - La mayoría de los nacimientos por vía vaginal se asocian con algún tipo de traumatismo perineal (70), siendo éstos factores de riesgo de sangrado (72, 73). Una reciente revisión sistemática pone de relieve el papel profiláctico del masaje prenatal ante desgarros severos de tercer y cuarto grado, así como una menor probabilidad de episiotomías (113), HEMORRAGIA POSTPARTO: FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Y MODELO PREDICTIVO DEL RIESGO DE SANGRADO EXCESIVO POSTPARTO. [49].

(50) por lo que debe fomentarse esta medida e informar adecuadamente a las mujeres sobre sus beneficios durante el embarazo. - Control de las indicaciones de inducciones y cesáreas electivas (5, 19). - Valorar reserva de hemoderivados en mujeres con alto riesgo de hemorragia: en mujeres con historia de HPP en parto previo, presencia de coagulopatías o hemorragias durante el embarazo (placenta previa), embarazos múltiples, etc. Prevención de pérdidas sanguíneas intraparto - Reevaluación constante del riesgo: valorar reserva de sangre si se produce un cambio del riesgo de hemorragia durante el parto. En este sentido, podría ser interesante incluir un checklist de factores de riesgo de hemorragia que sirvan de guía para reevaluar el riesgo de cada mujer a lo largo de todo el proceso de parto. - Valorar antibioterapia en caso de fiebre: si existe sospecha de corioamnionitis (18). - Posiciones durante el expulsivo: se trata de una medida controvertida. En comparación con posiciones horizontales (principalmente litotomía), el uso de posiciones verticales o aquellas que favorecen la libertad de movimiento del sacro (cuclillas, de pie, cuadrupedia, silla de partos) se asocian a una menor probabilidad de parto instrumental y episiotomía (114-116). Por el contrario, se ha observado un aumento de pérdida sanguínea estimada > 500 ml en posiciones verticales respecto a otras posiciones durante el expulsivo (117). Teniendo en cuenta la evidencia disponible y las ventajas y repercusiones descritas, cabe individualizar en cada caso, valorando los factores de riesgo de cada mujer y sus preferencias personales de cara al parto. - Reducir el número de instrumentales y episiotomías a los imprescindibles (6, 7). Prevención de pérdida sanguínea postparto Existen dos enfoques para el manejo de esta etapa: el manejo activo y el manejo fisiológico o expectante. El manejo fisiológico es un enfoque no intervencionista, en el que se no se emplean fármacos uterotónicos, se espera al clampaje del cordón una [50]. ANA RUBIO ÁLVAREZ.