DISPOSITIVA 1
PATOLOGIA COLORRECTAL
DIAPOSITIVA 2 Epidemiología:
En nuestro país, su frecuencia va en ascenso, de acuerdo al número de casos hospitalizados, el que se duplicó en 24 años (1975-1989). Ocupa el quinto lugar detrás del cáncer de estómago, pulmón, vía biliar y próstata, con 1.005 casos de fallecidos por esta causa en 1998 y 1.093 en 1999. Entre 1990 y 1998 también aumentó su tasa cruda de muerte de 3,7 a 4,7 por 100.000 habitantes. Es necesario agregar que no existiendo un Registro Nacional de Tumores, los datos disponibles son fragmentarios, desconociéndose la incidencia real. La tasa de hospitalización es de 7,3 x y 8,4 x 100.000 habitantes, para el cáncer de colon y el de recto respectivamente, utilizando las cifras de egresos
hospitalarios de 1996, para una población de 14 millones de habitantes.
La patología colorrectal concentra un número importante de las intervenciones quirúrgicas que se realiza en la práctica médica en Chile.
Entre ellas nombraremos las causas que desencadenen algunas patologías Colorrectal.
Alteraciones de la motilidad:
- Enfermedad diverticular del colon.
Enfermedades inflamatorias:
- Enfermedades crónicas inflamatorias intestinales.:
1.- Colitis ulcerosa 2.- Enfermedad de Crohn
Lesiones anorrectales: - Hemorroides
- Absceso anorrectal - Fístula anal.
Cáncer colorrectal - Poliposis Adenomatosa Familiar ( PAF )
Tratamiento Quirúrgico en enfermedades de colon
Indicada en el cáncer de colon, diverticulitis aguda, procesos isquémicos intestinales, oclusiones u obstrucciones, heridas por arma blanca o de fuego, y en enfermedades de tipo inflamatorias crónicas.
Suele realizarse de las siguientes formas :
Colectomia Parcial o Hemicolectomias
- Se extirpa la porción enferma del intestino y los extremos restantes se anastomosan, técnica quirúrgica preferida ya que esta permite la evacuación intestinal a través del recto.
- Se extirpa la porción enferma del intestino y la porción funcionante se aboca a la superficie abdominal (estoma) que requerirá en un segundo tiempo operatorio la reconstitución del tránsito intestinal.
Ca colon derecho Ca colon izquierdo
Colectomía total
Resección completa de todo el intestino grueso y la mayor parte del recto, si es posible se reconstruirá la continuidad del intestino realizando un neo-recto con una parte del intestino delgado. En la mayoría de los casos se necesita de una ileostomía de descarga en forma temporal o a veces en forma definitiva.
Resección Abdominoperineal
1.- Alteraciones de la motilidad intestinal:
Diverticulosis - Diverticulitis
La enfermedad diverticular se ha hecho cada vez más frecuente en nuestro medio, remedando el aumento de la prevalencia de los países occidentales, en los cuales, existen divertículos de colon en 1/3 de la población sobre 45 años y hasta 2/3 sobre 85 años. Se hace necesario definir algunos términos para a clarar los conceptos .
a) Diverticulosis: Presencia de divertículos sin inflamación asociada.
b) Diverticulitis: Presencia de inflamación e infección en los divertículos
Epidemiología:
Se analiza la tendencia de los últimos 20 años en cuanto a número de casos; En las ultimas décadas comenzó a aumentar en forma significativa: en el año 1986 la prevalencia fue de 2,4/ 100.000 habitantes, alcanzando 3,8/100.000 habitantes en el año 2000. Sin embargo, este aumento se debe analizar en el contexto del grupo etario, ya que es poco frecuente en pacientes menores de 35 años y la incidencia aumenta con la edad, a los 85 años alrededor del 70% de los pacientes tienen divertículos.
Etiología:
. La mayoría de los divertículos son adquiridos y se originan por pulsión debido a un aumento de la presión intraluminal. La anomalía muscular (engrosamiento de la capa muscular) sería secundaria a la disminución de la fibra natural en la dieta que disminuye el volumen de las deposiciones, de manera que para propulsarlas a lo largo del colon, éste debe realizar
poderosos movimientos de segmentación que generan zonas de alta presión intraluminal, produciendo así la pulsión de la mucosa a través de las capas musculares en sus puntos débiles que corresponden a la penetración de los vasos sanguíneos que irrigan la mucosa.
Figura 1 Diverticulosis en colon sigmoideo.
Sintomatología:
- Dolor en la fosa iliaca izquierda ( síntoma inespecífico ) - Alteración en el habito intestinal.
- Anorexia, nauseas y vómitos.
- Síntomas urinarios por irritación de la pared vesical.
- Fiebre
Diagnostico : se analizara con hemograma (leucocitosis) y VHS aumentado, y RX con enema baritado, Ecografía abdominal ( Dg. Diferencial para apendicitis y PIP ), y TAC .
.
Figura 3 RX con enema baritado.
Cuidados de enfermería: Diverticulitis no complicada.
- Incrementar el contenido de fibra en la dieta diaria, ya que aumenta el volumen fecal , mejora el peristaltismo y disminuye la presión intracolonica. - Incrementar la ingesta de líquidos diario, se recomienda 2 lts, si no existe
contraindicación por patologías cardiacas o renales.
- Si persistiera el dolor abdominal se puede administrar algún analgésico o antiespasmódico.
Tratamiento quirúrgico: - Reseccion y anastomosis
Se utilizara este procedimiento porque hay que resecar el área comprometida, y anastomosar los cabos libres . ( hemicolectomias )
Cuidados de enfermería Pre-operatorio
- Administración de enemas evacuantes. - Administración de profilaxis antibiótica.
- Instalación de sonda nasogastrica para descomprimir tubo digestivo y evitar distensión intestinal.
Post-operatorio
- Estimular la movilización precoz del paciente . - Realizar ejercicios respiratorios ( prevenir TEP )
2.- Enfermedades inflamatorias: Enfermedad inflamatoria intestinal. La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) comprende 2 patologías completamente distintas: colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn .
Epidemiología:
En Chile y el mundo se ha observado un aumento de estas patologías durante los últimos 10 años y en 25% de ellas, se presentan durante la infancia , mayor pick entre los 15 – 35 años por igual en ambos sexos.
Etiología: - Aun su etiología es desconocida
La colitis ulcerosa (CU), compromete desde el recto hacia proximal alcanzando en algunas oportunidades hasta el ciego. Cuando el
compromiso se extiende más allá del ángulo esplénico se denominada pancolitis. La mucosa está totalmente comprometida de manera
continua, con ulceraciones. En pacientes con un mayor período de evolución pueden existir pseudopólipos, como consecuencia de un proceso regenerativo.
La enfermedad de Crohn (EC), en cambio, se caracteriza por comprometer desde la boca hasta el ano de manera intermitente y dejando zonas o áreas de mucosa indemne. Macroscópicamente pueden existir úlceras aftoides, lesiones eritematosas o cicatrices ulcerosas.
DIAPOSITIVA 8 .
1.- Ulceras aftoideas y eritema 2. Ulcera profunda y mucosa en empedrado. 3. Estenosis y úlcera lineal.
Colitis ulcerosa. Panel inferior: 1. Eritema, edema y friabilidad. 2. Granularidad . 3. Atrofia, rigidez y pseudopólipos.
DIAPOSITIVA 9 Colitis ulcerosa
– Compromete sólo el colon de forma continua desde recto Proctitis
Proctosigmoiditis Colitis izquierda
- Compromiso limitado sólo de mucosa.
- Se relaciona con la extensión del compromiso.
Sintomatología:
– Sangrado rectal – Pujo, tenesmo – Diarrea c/s sangre – Dolor abdominal – Fiebre
DIAPOSITIVA 10
Enfermedad de Crohn
– Compromiso no continuo Ileon 80% de los casos
Ileon y colon 50% de los casos Sólo colon 20% de los casos Frecuente compromiso perianal
Puede afectar boca, estómago, ID, esófago – Compromiso transmural ( muscular )
Sintomatología:
– Diarrea c/s sangre (10% no tienen diarrea) – Dolor abdominal
– Baja de peso – Fatiga y fiebre – Fístulas y estenosis
Diagnostico:
- Clínica y exploración
- Exámenes de laboratorio : coprocultivos ( parasitosis ) , RX simple de abdomen, Colonoscopía ( dilatación de estenosis, muestra biopsia, polipectomia ) y TAC..
Tratamiento farmacológico Colitis ulcerosa: - Dieta completa y equilibrada.
- Loperamida ( alivian la sintomatología , diarrea )
- Aminosalicilatos.( acción antiinflamatoria )
- Corticoides
- Inmunosupresores
DIAPOSITIVA 12
Tratamiento farmacológico Enfermedad de Crohn:
- Aminosalisilicos – Mezalina ( 5 ASA ) espumas, supositorios y enemas. - Corticoides ( Prednisona – Budesonida )
- Inmunomoduladores ( Ciclosporina – Metotrexato )
- Antibioticos ( Metronidazol )
- Terapia biologica ( anti-TNF o infliximab )
DIAPOSITIVA 13
Cuidados de enfermería en ambas patologías:
- Los cuidados de enfermería básicamente consta en ayudar al paciente a asumir la enfermedad e incorporar las pautas de tratamiento.
- Tratamiento dietético: los pacientes deben seguir dieta blanda, baja en residuos con contenido elevado de hidratos de carbono, proteínas y
vitaminas. Asimismo el paciente debe reconocer los alimentos que deberá incluir en su dieta.
- Tratamiento farmacológico: los pacientes deben familiarizarse con los fármacos, identificarlos y conocer su uso, las dosis prescritas y la vía de administración.
- Periodos de exacerbación: el paciente y su familia deben reconocer los signos y síntomas que acompañan a los periodos de exacerbación de su enfermedad, que incluyen reposo, modificaciones en la dieta y en el tratamiento farmacológico.
DIAPOSITIVA 14
LESIONES ANORRECTALES Epidemiología
La frecuencia de esta enfermedad en la población general es desconocida, La enfermedad es más frecuente en hombres que en mujeres
Etiología
- Pueden ser secundarias a otras enfermedades, como la enfermedad inflamatoria intestinal y las debidas a traumatismos, o bien a cuerpos extraños ingeridos, se asume que las fístulas perianales se producen como consecuencia de una infección de las glándulas anales
Figuras 5 Fístulas anales
DIAPOSITIVA 15
Absceso anorrectal: Es una acumulación de pus en la región anal o rectal. Algunas de las causas comunes de los abscesos anorrectales son la infección de una fisura anal (grieta o hendidura), las infecciones transmitidas
sexualmente y la obstrucción de las glándulas del ano. ( Enf. De Crohn y Diverticulitis )
Hemorroides: Las hemorroides son dilataciones de las venas de los plexos
FIGURA 6 : Hemorroide externa , hemorroide interna.
DIAPOSITIVA 16
Cuidados de enfermería en paciente sometido a cirugía anorrectal: - Mantener la privacidad del paciente.( vergüenza, pudor )
- Administración de enema 1 o 2 horas antes de la intervención ( conducto anal limpio ).
- Durante las primeras 24 horas se debe observar frecuentemente la región anal en busca de hemorragias.
- Controlar diuresis y buscar signos de retención urinaria.
- Disponer al paciente de alguna posición cómoda en la cama (decúbito lateral).
- Estimular deambulación precoz.
DIAPOSITIVA 17 Educación al alta:
- Mantener zona perianal limpia utilizando agua tibia y secando cuidadosamente.
- Realizar baños de asiento después de cada deposición.
Re- educación intestinal:
- Ir al baño siempre a la misma hora ( en las mañanas y después de las comidas )
- Dieta rica en fibras y líquidos. ( 2 lts. de agua diarios )
- Masaje abdominal.
- Sentado en inodoro : técnicas de evacuación.
- Si necesita de supositorios colocar media hora antes de ir al baño.
- Conocer el aspecto y consistencia de las heces para poder detectar posibles alteraciones de las mismas.
DIAPOSITIVA 18
CANCER COLORRECTAL
Se trata de tumores malignos que se originan en la mucosa del colon y/o recto (ultima parte del tubo digestivo = intestino grueso). En caso de no ser detectados a tiempo pueden causar una enfermedad generalizada con tumores en otras partes del cuerpo (hígado, pulmón, huesos etc.)
Cada año se mueren más de 800 personas de cáncer colorrectal en Chile.
Riesgo aumenta pasado los 40 años, duplicándose cada 10 años En la mayoría de los casos, la enfermedad comienza con un pólipo
que puede transformarse en un tumor en el transcurso de años Existen formas hereditarias del cáncer colorrectal
Existen enfermedades precursoras del cáncer colorrectal (Poliposis adenomatosa familiar, Colitis ulcerosa etc.)
DIAPOSITIVA 19 Sintomatología: - Rectorragias
- Alteraciones del hábitos intestinal - Dolor abdominal
Clasificación según lugar : - Cáncer de colon derecho - Cáncer de colon izquierdo - Cáncer de recto
Diagnostico: anamnesis y examen físico, exámenes de rutina, oculta en heces, examen digital rectal, RX con enema baritado, sigmoidoscopía, colonoscopía, biopsia.
DIAPOSITIVA 21
POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR
¿Qué es la Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF)?
Este síndrome de cáncer colorrectal hereditario es responsable del 1% de todos los casos de cáncer colorrectal que se diagnostican. Se denomina “poliposis adenomatosa” por la presencia de cientos a miles de pólipos en el colon y recto, de un tipo celular característico.. Sin embargo, la expresión de este síndrome no se limita solamente a este territorio ya que, en la poliposis adenomatosa familiar la mutación del gen se encuentra en todas las células del organismo, por lo que presenta muchas otras manifestaciones, tales como alteraciones de la retina, tumores desmoides, quistes sebáceos, lipomas, tumores óseos benignos, dientes supernumerarios, cáncer de tiroides, y tumores de otras partes del tracto gastrointestinal como estómago, duodeno, páncreas, vía biliar e intestino delgado.
FIGURA 8 Se observan múltiples pólipos revistiendo la mucosa intestinal.
FIGURA 9 Pólipo de colon. ( colonoscopía )
tumoral carcinoembriogenico )
Tratamiento quirúrgico: Indicado en el cáncer de colon, procesos isquémicos intestinales, oclusiones u obstrucciones, heridas por arma blanca o de fuego, y en enfermedades de tipo inflamatorias crónicas.
El tipo de intervención varia según la localización del tumor, pero suele
realizarse una resección amplia, con extirpación de de 5 cm de intestino sano a cada lado de la neoplasia , y un drenaje linfático regional.
DIAPOSITIVA 24
a) Cáncer de colon derecho ( ciego y colon ascendente ) Hemicolectomia derecha, anastomosando el ileon al colon transverso.
b) Cáncer de colon transverso: se reseca todo el segmento y se anastomosa el colon derecho con el izquierdo.
c) Cáncer de colon izquierdo: Hemicolectomia izquierda con anastomosis termino – terminal.
d) Cáncer de recto tercio superior y medio: Hemicolectomia izquierda con reseccion de la parte proximal del recto, con anastomosis de muñón rectal con colon transverso.
e) Cáncer de recto tercio inferior: reseccion abdominoperineal que comporta la amputación de recto y ano, y una colostomía permanente.
DIAPOSITIVA 25
Cuidados de enfermería Pre - operatorio
Requiere preparación previa desde 72 hrs antes de la intervención consistente en:
- Régimen líquido por 48 hrs. - Régimen hídrico por 24 hrs.
- Fleet oral 40 cc por 2 veces al día 48 y 24 hrs. previas, administración fraccionada (en sorbos de 10 a 15 cc cada 30 minutos) para facilitar la tolerancia.
b) Colocar sonda nasogastrica para descomprimir el tubo digestivo y evitar la distensión del intestino.
Cuidados intra-operatorio:
a) Instalar sonda vesical permamente para impedir la lesión de la vejiga urinaria durante la cirugía.
b) Clindamicina - Gentamicina
Cuidados post-operatorio:
* Re-educación intestinal.
a) Estimular la movilización del paciente y la realización de ejercicios respiratorios para evitar las complicaciones tromboticas y pulmonares. b) Mantener la permeabilidad de la sonda nasogastrica ; la distensión del
intestino puede provocar la dehiscencia de la anastomosis . La sonda debe permanecer colocada hasta que se normalize el peristaltismo intestinal.
c) Realizar la higiene de la cavidad bucal hasta que el paciente ingiera líquidos y alimentos por vial oral.
d) Observar las primeras deposiciones . Después de la refección intestinal puede quedar una diarrea discreta y transitoria . Cuando las
deposiciones se normalizan, debe evitarse el estreñimiento , porque podría lesionar la anastomosis ; también se han de evitar los laxantes potentes que podrían provocar un aumento del persitaltismo.
e) Los pacientes sometidos a cirugía rectal suelen presentar problemas de retencion urinaria . El mantenimiento de la sonda vesical permanente, además de permitir el drenaje de la orina , impiden que se mojen los acositos perineales.
f) Apositos: Cuando al paciente se le ha practicado una reseccion
abdominoperineal , es necesario vigilar el opósito perineal en busca de signos de hemorragia. En ocasiones se realiza una sutura primaria y se colocan drenajes , pero otras veces se deja la herida abierta para cierre por 2ª intención . Durante los primeros días la exudación es abundante y sanguinolenta , por lo que hay que cambiar el opósito frecuentemente. g) Se suelen efectuar irrigaciones de la herida con suero salino.
- Carolyn Araya
