UNIVERSIDAD ANDINA NESTOR CÁCERES VELASQUEZ UNIVERSIDAD ANDINA NESTOR CÁCERES VELASQUEZ
ESCUELA DE POST GRADO ESCUELA DE POST GRADO SEGUNDA ESPECIALIDAD SEGUNDA ESPECIALIDAD
CUIDADO ENFERMERO EN EMERGENCIAS Y DESASTRES CUIDADO ENFERMERO EN EMERGENCIAS Y DESASTRES
TEMA TEMA
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO TRAUMATRAUMATISMO CRANEOENCETISMO CRANEOENCEFFÁLICOÁLICO
DOCENTE: DOCENTE:
LIC. MANUELA RONDÓN LIC. MANUELA RONDÓN
ELABORADO POR: ELABORADO POR: AY
AYLLLLÓN ÓN ROROSASADDO, O, SSUJUJEY EY GGAIAIDY DY ZE
ZEVALVALLOLOS S PÉPÉREREZ, Z, CLCLAUAUDDIA IA NNOEOELLIAIA BUSTINZA CASTRO, SUSAN JENIFFER BUSTINZA CASTRO, SUSAN JENIFFER
AR
AREEQUQUIIPA- PA- PPERERÚÚ 2015
2015
1 1
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
El PAE es un método sistemático y organizado para brindar cuidados El PAE es un método sistemático y organizado para brindar cuidados de enfermería individualizados e integrales, está compuesto de cinco de enfermería individualizados e integrales, está compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planicación, e!ecución y evaluación" pasos: valoración, diagnóstico, planicación, e!ecución y evaluación" #omo todo proceso, el PAE congura un n$mero de pasos sucesivos #omo todo proceso, el PAE congura un n$mero de pasos sucesivos %ue se r
%ue se relacionan entrelacionan entre sí, en donde sí, en donde a la vez e a la vez se interprse interpreta y analizaeta y analiza un
una a seseririe e de de obobseservrvacacioionenes s %u%ue e peperrmimiteten n esestatablblececer er un un plplan an dede cuida
cuidados dos con base cientcon base cientíca y &umanisíca y &umanista centrta centrado especado especícamícamenteente en las r
en las respuestas espuestas del individuo, famdel individuo, familia o comuilia o comunidad"nidad" #onstituye
#onstituye en en un un con!unto con!unto de de acaccicioonnes %ues %ue e coconndducuceen n a a uunnaa meta
meta deterdeterminada, minada, todas todas las fases del las fases del prproceoceso so estestán án rerelaclacionionadaadass entr
entre e sí, sí, y y se se proproducen ducen en en forma forma secuesecuencialncial" " 'a 'a valorvaloraciónación conduce
conduce al al diagnóstico, a diagnóstico, a la la planiplanicacióncación, , a a las las interveintervenciones nciones dede enfermería y la evaluación"
enfermería y la evaluación"
El presente Proceso de Enfermería, está elaborado en base a una El presente Proceso de Enfermería, está elaborado en base a una paciente de () a*os, con un diagnóstico de +ec 'eve -oderado, para paciente de () a*os, con un diagnóstico de +ec 'eve -oderado, para ello se elaboró un plan de cuidados especícos los mismos %ue se ello se elaboró un plan de cuidados especícos los mismos %ue se realizaro
realizaron, fundamentadon, fundamentados s sobre usobre una base teórica na base teórica y cientíca"y cientíca" E
E' ' prpropopóósisito to de de esestte e prprooceceso so de de enenfeferrmemerría ía es es ididenentiticacar r lalass necesidades principales y priorizar los cuidados, razón por la cual se necesidades principales y priorizar los cuidados, razón por la cual se elaboraran diagnósticos claros y precisos %ue nos permitan abordar elaboraran diagnósticos claros y precisos %ue nos permitan abordar problemas reales y potenciales"
USTICACIÓN
USTICACIÓN
'a necesi
'a necesidad de elabodad de elaborar rar este diaeste diagnosgnosticó de enferticó de enfermería fue parmería fue paraa detectarlos los factores de riesgo %ue e.isten en la paciente y así se detectarlos los factores de riesgo %ue e.isten en la paciente y así se fomentará el autocuidado" la promoción de la salud y la prevención de fomentará el autocuidado" la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad me!orar la calidad y modicar los estilos de vida " se la enfermedad me!orar la calidad y modicar los estilos de vida " se ide
identinticó %ue la pacicó %ue la pacientente prese presententa un a un dédécit cit de conode conocimcimieniento eto e rel
relación a la autoación a la autoe.ple.ploracioración %ue padeón %ue padece &ipertce &ipertensióensión artern arterial ial sinsin tener antecedentes familiares los %ue implican un factor de riesgo de tener antecedentes familiares los %ue implican un factor de riesgo de contrarrestar enfermedades
OBETIVOS
OBETIVOS
OBJETO DE ESTUDIO: OBJETO DE ESTUDIO:
#ui
#uidaddado o intintegregral al de de enfenferermermería ía del del pacpacieniente te ++ec ec 'e'eve ve -oderado
-oderado
OBJETIVO GENERAL: OBJETIVO GENERAL:
Aplicar el proceso de atención de enfermería en el adulto y de Aplicar el proceso de atención de enfermería en el adulto y de esta manera permitir la planicación e intervención dirigida a esta manera permitir la planicación e intervención dirigida a los problemas relacionados con la
los problemas relacionados con la patología presente"patología presente"
OBJETIVOS ESPECIFICOS: OBJETIVOS ESPECIFICOS:
•
• //ealizar una valoración integral ealizar una valoración integral del adulto"del adulto" •
• 0denticar problemas en el adulto"0denticar problemas en el adulto" •
• //ealizar el análisis ealizar el análisis de la de la información obtenida"información obtenida" •
• //ealizar los diagnósticos a ealizar los diagnósticos a partir de la partir de la información obtenida"información obtenida" •
• Establecer medidas de intervenciones en el adulto referenteEstablecer medidas de intervenciones en el adulto referente
a sus problemas" a sus problemas"
•
• //ealizar las ealizar las intervenciones seg$n bases cientícas"intervenciones seg$n bases cientícas" •
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
PRESENTACIÓN DEL CASO
PRESENTACIÓN DEL CASO
'a'a papacicienente te adadululta ta mamayoyor r de de sese..o o cocon n ininiciciaialeles s #"#"AA"E "E iningrgresesa a alal servicio de emer
servicio de emergencia del &ospital gencia del &ospital elén tras suelén tras sufrir caída y frir caída y golpe engolpe en región occipital, reere %ue sufrió desmayo y no recuerda nada más" región occipital, reere %ue sufrió desmayo y no recuerda nada más" 2e le
2e le diagnostico +diagnostico +ec 'eve ec 'eve 3 -oderado, durante 3 -oderado, durante la entrevista pacientela entrevista paciente se muestra colaboradora pero reere dolor en región occipital y se se muestra colaboradora pero reere dolor en región occipital y se muestra preocupada por &ospitalización"
muestra preocupada por &ospitalización" Al e.am
Al e.amen físico pacien físico pacientente e venventila espotila espontántáneaneamenmente, te, se auscuse auscultalta murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, 2a45: 678, piel y murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, 2a45: 678, piel y mucosas ligeramente pálidas e &idratadas, se encuentra orientada en mucosas ligeramente pálidas e &idratadas, se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona, con Escala de #oma de 9lasgo de 1; tiempo, espacio y persona, con Escala de #oma de 9lasgo de 1; puntos, presenta leve &ematoma en región occipital y leve dolor a la puntos, presenta leve &ematoma en región occipital y leve dolor a la palpación, presenta vía periférica recibiendo lactato /inger en vía Ev palpación, presenta vía periférica recibiendo lactato /inger en vía Ev de
de mamano no 0z0z%u%uieierrda da y y cacatététeter r sasalilininizazado do en en mamano no dederrecec&a &a ppararaa tratamiento far
tratamiento farmacológico, macológico, abdomen blandabdomen blando depro depresible, no doesible, no dolorosoloroso a la palpación,
a la palpación, genitales íntegros, miembros inferiorgenitales íntegros, miembros inferiores sin edema"es sin edema"
Signos vitales: Signos vitales: P:
P: 76 .< 76 .< FR:FR: 1( .< 1( .< PPA:A:1=)> 1=)> ?) ?) mm>&gmm>&g Tº:Tº:
=7"@#" =7"@#"
VALORACIÓN
! DATOS DE IDENTIFICACI"N DEL PACIENTE
• APE''042 B C4-/E2: #"A"E • EA: () a*os"
• P/4#EEC#0A: -oc&e • D0D0ECA: propiedad" • 2E4: Femenino"
• E2+A4 #0D0': viuda
• 9/A4 E 0C2+/G##0HC: Primaria 0ncompleta • CI E J0K42: 1 Ji!os"
• 4#GPA#0HC: 2u #asa"
• 4-0#0'04 A#+GA': -oc&e, -z L+M lote L55M • 0A9CH2+0#4 -E0#4: +ec 'eve -oderado" • -44 E 0C9/E24: 2illa de /uedas
• #A-A C@: Pasadizo • 2E/D0#04: Emergencia
• FE#JA E 0C9/E24: 5) 3 ); 3 5)1;"
#! CAUSAS DE LA CONSULTA
+ec 'eve -oderado"
$! EVOLUCION DEL PROBLE%A ACTUAL!
Paciente ingresa al Jospital LE'ECM de +ru!illo con tras al servicio de emergencia del &ospital elén tras sufrir caída y golpe en región occipital, reere %ue sufrió desmayo y no recuerda nada más" 2e le diagnostico +ec 'eve 3 -oderado e indicó &ospitalización
&! E'A%EN FISICO:
APARIENCIA GENERAL
Paciente adulto de () a*os de edad, orientado en tiempo, espacio y persona" e aspecto con piel y mucosas ligeramente pálidas e &idratadas"
o +emperatura: =7@# o Pulso : 76 .< o /espiración : 1( < o P"A: 1=)>?) mmJg %EDIDAS ANTOPO%ETRICAS o Peso : 7) Ng o +alla: 1";) cm
• PIEL ( %UCOSAS: Piel y mucosas, ligeramente pálidas e
&idratadas, no se evidencia lesiones"
• CABE)A: Presenta cabeza redondeada, simétrica, cabello largo,
buena implantación de color blanco, no se evidencia parásitos, buen estado de &igiene" Presenta leve &ematoma en región occipital con dolor a la palpación"
CARA: /edondeada, simétrica piel trigue*a, integra ausencia de masas o tumoraciones, buena consistencia, + @ conservada"
OJOS: 2e observa pupilas isocóricas, fotoreactivas, iris de color marrón oscura, buena distribución e implantación de ce!as y pesta*as con!untivas y escleróticas &idratadas"
• OIDOS: El tama*o es proporcional a la cara, no se presenta
dolor a la palpación, no se evidencia cerumen en ambos oídos, no presenta lesiones"
NARI) ( SENOS PARA NASALES : Cariz simétrica, proporcional a la cara, no presenta secreciones"
OROFARINGEA: 2e observa labios simétricos, no &ay presencia de &eridas, mucosa oral &idratada, no presenta lisiones en encías, lengua simétrica proporcional, no se observa movimientos involuntarios, paladar integro, no presenta lesiones, dentadura incompleta, no presenta nauseas ni vómitos"
CUELLO: 2imétrico, cilíndrico, tama*o proporcional al cuerpo, piel integra ausencia de masas, no presenta dicultad para mover la cabeza, no &ay dolor a la palpación"
TORA': +óra. simétrico, respiración 1( <, a la auscultación presenta murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, no se evidencian alteraciones en la profundidad, e.pansión torácica simétrica y conservada 2a45: 67 8"
ABDO%EN: Abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación"
SISTE%A CARDIOVASCULAR: /uidos cardiacos rítmicos normales, no presenta soplos"
SISTE%A GENITOURINARIO: Cecesidad siológica conservada y espontánea" -icción = a O veces por día"
SISTE%A %USCULAR ES*UELETICO: Fuerza muscular disminuida, +I conservada y piel integra, e.tremidades superiores e inferiores simétricas, no presenta deformaciones, ni lesiones"
SISTE%A NEUROLOGICO!
o Pupilas: isocóricas fotoreactivas"
o espierta, responde verbalmente a las preguntas de
manera clara y co&erente"
o Paciente con 9lasgo de 1; puntos"
+! A(UDAS DIAGNOSTICAS!
2e le realizo +omografía computarizada
,! DIAGNOSTICO %-DICO:
o +raumatismo Encéfalo #raneano +"E"# leve -oderadoQ
.! TRATA%IENTO %-DICO: • 'actato de /inger 1))) • #loruro de 2odio • imen&idrinato ;) mg D"E • -etamizol 5gr E"D" • iazepan 1) mg" D"E"
• Fenitoina 1)) mg" D"E glucosa, urea, creatinina, orina • ieta CP4"
• 0ntervención Ceurológica"
VALORACIÓN POR DOMINIOS:
DO%INIO : PRO%OCION DE LA SALUD
Paciente adulta mayor de se.o Femenino, despierta, 4+EP" -aniesta %ue no consume alco&ol, no fuma, muestra &ábitos generadores de salud, tales como la &igiene personal"
-aniesta no consumir una dieta balanceada y consumir = comidas al día, no es alérgica a ning$n alimento, no presenta dicultad para deglutir" Peso: 7) Ng, +alla: 1O), 0-#: =)"7
DO%INIO $: ELI%INACION!
- ELI%INACION URINARIA: Frecuencia Cormal = a O veces por
día
- ELI%INACION INTESTINAL: Cumero de deposiciones: 1 al día DO%INIO &: ACTIVIDAD / REPOSOS!
- 2ue*o 3 escanso: -aniesta dormir un promedio de 7 3 ?
&oras" 2u sue*o es fraccionado por ruidos &ospitalarios, no necesita de medicamentos para dormir"
- Actividad #irculatoria: Co se presencia deformidades torá.icas"
/uidos cardiacos rítmicos" P"A: 1=)>?) mm&g P: 76 <
- Actividad respiratoria: /espiración espontánea y rítmica /: 1(
.<"
DO%INIO +: PERCEPCION /COGNICION!
Paciente no presenta problemas para reconocer espacio y tiempo, percibe los mensa!es verbales realizados y responde a estos con co&erencias, es sensible al dolor escala 9lasgo 1;Q
DO%INIO ,: AUTOPERCEPCION!
Paciente reaccionando positivamente frente al tratamiento"
DO%INIO .: ROL / RELACIONES!
Paciente de estado civil viuda, ama de casa, tiene 1 &i!o, maniesta tener buenas relaciones con su familia"
DO%INIO 0: SE'UALIDAD!
Diuda"
2e observa facies de preocupación y ansiedad frente a la &ospitalización
DO%INIO 2: PRINCIPIOS VITALES!
Paciente de la religión católica"
DO%INIO ! SEGURIDAD ( PROTECCION!
Paciente se encuentra estable, consiente, no presenta secreciones tra%ueobron%uiales" 2e evidencia la piel ligeramente pálida" Presenta temperatura de =7@#"
DO%INIO #! CONFORT!
Paciente presenta dolor en región occipital tras sufrir caída y golpe en dic&a zona, no tiene ning$n tipo de fobia" /eere sentirse poco nerviosa por Jospitalización"
DO%INIO $: CRECI%IENTO ( DESARROLLO!
iagnósticos nutricionales: 4besidad en 9rado 0
DIAGNOSTICO
CLASIFICACI"N DE DATOS:
- Paciente adulta mayor de
() a*os"
- Paciente sufrió caída y
golpe en región occipital"
- Paciente con dolor en
región occipital"
- Paciente siente disminución
de su fuerza muscular"
- Paciente reere sentir
temor de volver a caerse"
DO%INIO &:
ACTIVIDAD/REPOSO
Clase #: A3tivi4a4 5 E6e73i3io DO%INIO:
SEGURIDAD/PROTECCION Clase #: Lesi8n F9si3a
- Adulta mayor de () a*os - Paciente con diagnóstico de
+E# 3 'EDE -4E/A4"
- E#9:1;puntos DO%INIO &: ACTIVIDAD / REPOSO Clase &: Res;esta 3a74iovas3;la7/;l<ona7
- Paciente reere sentirse
nerviosa por
&ospitalización"
- Paciente se encuentra en el
pasadizo !unto a otros enfermos"
- Paciente muestra facies de
preocupación por su salud"
DO%INIO 1:
AFRONTA%IENTO/TOLERANCIA AL ESTR-S
Clase #: Res;estas 4e a=7onta<iento
- Paciente reere dolor en
región occipital"
- Paciente sufrió caída y
golpe en región occipital"
- Paciente maniesta %ue en
escala de ) a 1) su dolor tiene = puntos"
- Paciente muestra facies de
dolor durante la entrevista"
DO%INIO #: CONFORT Clase : Con=o7t F9si3o
DO%INIO #: CONFORT
Clase : Con=o7t F9si3o
Datos Signi>3ativos:
o Paciente reere dolor en región occipital"
o Paciente sufrió caída y golpe en región occipital"
o Paciente muestra facies de dolor durante la entrevista" o Paciente maniesta %ue en escala de ) a 1) su dolor
tiene = puntos"
ANALISIS:
El dolor se dene como un fenómeno comple!o en %ue el individuo tiene una e.periencia sensitiva y emocional condicionada por m$ltiples elementos" #onstituye una respuesta ante el estrés, ya %ue es un mecanismo protector desde el punto de vista biológico, en el %ue se ven implicados el sistema somático, sensitivo y motor, así como el sistema simpático y el neuroendocrino"
Esta e.periencia desencadenada de forma siológica por la activación de nociceptores receptores neurológicos capaces de diferenciar entre estímulos inocuos y per!udiciales y responder a estos $ltimosQ, de causa conocida, autolimitado seg$n evoluciona la no.a"
El inicio del dolor va desde leve a grave, su mecanismo empieza cuando el receptor sensitivo capta el estímulo doloroso, transformándolo en corriente eléctrica y transmitiéndolo a las bras nerviosas para %ue sea conducido a los centros cerebrales superiores" El dolor puede iniciarse a través de la activación de receptores periféricos directamente da*ados por el trauma o estimulados por fenómenos inRamatorios, infecciosos o is%uémicos, %ue producen liberación de mediadores, como en el caso de la paciente en estudio %uien tiene dolor por la inRación causada tras la caída %ue sufrió"
El fenómeno inRamatorio incluye la liberación de substancias como la &istamina, serotonina, prostaglandinas y bradi%uinina, el aumento del potasio e.tracelular y de iones &idrógeno, %ue facilitan el dolor"
'a sustancia P, un cotransmisor %ue se sintetiza en el soma de la neurona periférica y de gran importancia a nivel medular, puede ser liberado también a nivel periférico, facilitando la transmisión nerviosa o incluso provocando vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar y edema"
2e pude valor la intensidad del dolor del paciente mediante diversas escalas de valores entre las cuales encontramos la escala numérica, la cual consiste en asignar un valor numérico a su dolor en función del grado de intensidad %ue considere" 9eneralmente la numeración va desde el ) al 1) o desde el ) al 1)), en función del grado de discriminación %ue %ueramos obtener, siendo el ) la ausencia de dolor y el 1) o el 1)) el má.imo dolor imaginableS aun%ue la paciente estudio reere %ue la intensidad de su dolor de ) a 1), le da un punta!e de = puntos, vemos %ue es de intensidad leve, pero se encuentra presente" Por lo cual de acuerdo a la bibliografía y los datos obtenidos de mi paciente concluyo:
DO%INIO &: ACTIVIDAD/REPOSO
#lase O: respuesta #ardiovascular>pulmonar
- Datos Signi>3ativos:
o Paciente sufrió caída y golpe en región occipital" o Presenta &ematoma en región occipital
o Paciente con diagnóstico de +E# 3 'EDE -4E/A4"
AN?LISIS:
El traumatismo craneoencefálico +#EQ es la alteración en la función neurológica u otra evidencia de patología cerebral a causa de una fuerza traumática e.terna %ue ocasione un da*o físico en el encéfalo" El +#E representa un grave problema de salud y es la causa más com$n de muerte y discapacidad en la gente !oven, sin contar las grandes repercusiones económicas relacionadas"
+ambién puede denirse como la lesión directa de las estructuras craneales, encefálicas o meníngeas %ue se presentan como consecuencia de un agente mecánico e.terno y puede originar un deterioro funcional del contenido craneal"
Dolo7 ag;4o R/C agente lesivo =9si3o @3a94a e/ =a3ies 5
<ani=esta3iones ve7ales!
En algunos casos puede e.istir una lesión interna, ya sea de la estructura ósea, o incluso de su órgano interno, el cerebro" Además, los síntomas pueden presentarse tras &aber sufrido el golpe, o bien puede ir apareciendo al cabo de unos &oras, o incluso de unos días" Es también posible %ue e.ista una lesión del cerebro, sin %ue e.ista da*o en el cráneo"
El desarrollo de los diferentes tipos de lesión cerebral tiene muc&o %ue ver con la forma como se alteran el cráneo, el cerebro y los vasos con el impacto y con las fuerzas %ue se producenS la fuerza dinámica es la %ue sufre la cabeza con mayor frecuencia y es responsable de las lesiones propias del impacto y de las fuerzas por aceleración translación, rotación y angulaciónQ %ue van a afectar el cerebro y los vasosS el impacto produce cambios de volumen locales y la onda de presión %ue dura entre 1) y ;) milisegundos, eleva la presión intracraneana y altera la barrera &ematoencefálica a nivel del tallo cerebral, lo %ue a su vez produce las alteraciones neurales observadas durante la conmoción cerebral, %ue pueden ser de diferente intensidad, de acuerdo con la severidad del trauma"
Asimismo cual%uier da*o a la cabeza o al cerebro usualmente resulta en algo de da*o al sistema vascular, %ue es el %ue provee de sangre a las células del cerebro" El sistema inmunológico del cuerpo puede reparar el da*o a los pe%ue*os vasos sanguíneos, pero el da*o a los vasos mayores puede resultar en complicaciones graves" El da*o a una de las principales arterias %ue conducen al cerebro puede causar un ata%ue cerebral, a causa de una &emorragia de la arteria ata%ue cerebral &emorrágicoQ o a través de la formación de un coágulo en el lugar de la lesión, llamado un trombo, o trombosis, %ue blo%uea el Ru!o sanguíneo al cerebro ata%ue cerebral is%uémicoQ" 'os coágulos sanguíneos también pueden desarrollarse en otras partes de la
cabeza" 'os síntomas incluyen dolor de cabeza, vómitos, convulsiones, parálisis de un lado del cuerpo y un estado de semi conciencia %ue se desarrolla dentro de algunos días de la lesión a la cabeza, lo %ue puede estar causado por un coágulo sanguíneo %ue se forma en el te!ido de alguno de los senos paranasales sinusesQ, o en cavidades adyacentes al cerebro" 'os ata%ues is%uémicos trombóticos son tratados con anticoagulantes, mientras %ue la cirugía es el tratamiento de preferencia para los ata%ues &emorrágicos" 4tros tipos de lesiones vasculares incluyen el espasmo vascular y la formación de aneurismas"
'as consecuencias del +#E dependen de su gravedad inicial y localización así como de las complicaciones %ue puedan surgir" En terminos generales, las secuelas de un +#E pueden afectar en mayor o menor grado a una o varias de las áreas siguientes:
Físicas, incluyendo discapacidad motora y>o sensitiva"
#ognitivas, con inclusión de las alteraciones de memoria, atención y !uicio"
#onductuales, incluyendo las alteraciones emocionales y la conducta inadecuada"
#omunicativas, con las alteraciones de e.presión y comprensión del lengua!e
Afectación de esfínteres "
'a alteración en la barrera &ematoencefálica, altera la autoregulación cerebral y por lo tanto el Ru!o sanguíneo cerebral, con aumento de la presión intracraneana y disminución de la presión de perfusión cerebral, con disminución del Ru!o sanguíneo cerebral y aumento de la resistencia vascular cerebral, produciéndose en los casos severos un da*o is%uémico secundario, lo cual se maniesta con una Escala de coma de 9lasgo con ba!o punta!e" En la paciente en estudio vemos %ue presenta una E#9 en punta!e normal de 1; puntos lo %ue indica %ue no &ay da*o cerebral, pero a$n así el riesgo está presente por lo %ue concluyo en el siguiente diagnóstico:
DO%INIO
1:
AFRONTA%IENTO/TOLERANCIA
AL
ESTR-S
Clase #: Res;estas 4e a=7onta<iento
Datos Signi>3ativos:
o Paciente reere sentirse nerviosa por &ospitalización" o Paciente se encuentra en el pasadizo !unto a otros
enfermos"
o Paciente muestra facies de preocupación por su salud"
AN?LISIS
'a ansiedad circunstancial es un tipo de ansiedad %ue &ace referencia al estado de temor, incomodidad y ansiedad precipitado por situaciones o circunstancias nuevas o cambiantes" 'a ansiedad circunstancial no es anormal, &abitualmente desaparece cuando la persona se adapta a la nueva e.periencia"
'a ansiedad puede permanecer elevada, entre los factores %ue contribuyen a dic&a ansiedad están: encontrarse en un ambiente poco familiar, sentirse incapaz de controlar la circunstancias, miedo a complicaciones, perdida de la capacidad para cuidar de sí mismo, responsabilidades, afrontamiento deciente e imagen corporal alterado, los cuales son reacciones potenciales, a la e.periencia nueva esta puede ser un periodo de &ospitalización tal como se encuentra la paciente en estudio"
2e libera noradrenalina en las terminales nerviosas %ue están en contacto directo con los órganos respectivos, lo %ue intensica su funcionamiento y origina un estado de alerta corporal general" Así, aumentan la frecuencia cardiaca y la vasoconstricción periférica, lo %ue eleva la presión arterial y disminuye la circulación a órganos abdominales" 'a nalidad de estos cambios es aumentar el riego a los
Riesgo 4e e7=;si8n tis;la7 3e7e7al ine>3a 7/3
e<ato<a 3e7e7al
órganos vitales cerebro, corazón y m$sculos estriadosQ" +ambién aumenta la glucemia, con lo %ue se tiene más energía disponible" Además de su efecto directo sobre los órganos blancos principales, el sistema nervioso simpático estimula la médula suprarrenal para %ue libere las &ormonas adrenalina y noradrenalina en el torrente sanguíneo"
#ada individuo reacciona de manera diferente tras ser ingresado en un &ospital, dependiendo de la naturaleza de la enfermedad, de su personalidad y de su situación vital"
En comparación con su &ogar el &ospital es un ambiente impersonal, &ay %ue compartir &abitación con otros y tiene %ue adaptarse a una nueva rutina a &orarios de comida, sue*o y visitas, rodeado de un sin n de caras nuevas, cada una de ellas con una función concreta %ue desarrollar" 'a paciente en estudio reere sentirse nerviosa por su &ospitalización, además muestra facies de preocupación por su estado de salud, por lo tanto concluyo en el siguiente diagnóstico:
DO%INIO &: CONFORT
Clase: Con=o7t F9si3o
- Datos Signi>3ativos:
o Paciente sufrió caída y golpe en región occipital" o Presenta &ematoma en región occipital
o Paciente con diagnóstico de +E# 3 'EDE -4E/A4 o F/: 1( .T
o 2a45: 6?8
Ansie4a4 R/C ositalia3i8n 5 esta4o 4e sal;4 E/P =a3ies
4e 7eo3;a3i8n 5 <ani=esta3iones ve7ales!
AN?LISIS:
El traumatismo craneoencefálico +#EQ es la alteración en la función neurológica u otra evidencia de patología cerebral a causa de una fuerza traumática e.terna %ue ocasione un da*o físico en el encéfalo" +#E representa un grave problema de salud y es la causa más com$n
de muerte y discapacidad"
+ambién puede denirse como la lesión directa de las estructuras craneales, encefálicas o meníngeas %ue se presentan como consecuencia de un agente mecánico e.terno y puede originar un deterioro funcional del contenido craneal
En algunos casos puede e.istir una lesión interna, ya sea de la estructura ósea, o incluso de su órgano interno, el cerebro" Además, los síntomas pueden presentarse tras &aber sufrido el golpe, o bien puede ir apareciendo al cabo de unos &oras, o incluso de unos días" Es también posible %ue e.ista una lesión del cerebro, sin %ue e.ista da*o en el cráneo"
2e debe prevenir una segunda lesión causada por &ipotensión, &ipo.ia y otras lesiones asociadas, con lo cual se disminuye la mortalidad" -ás de tres cuartas partes de los pacientes %ue mueren por traumatismo craneoencefálico presentan da*o cerebral por is%uemia"
El mecanismo por el cual se sufre el traumatismo craneoencefálico y la edad pueden determinar el tipo de lesión cerebral, %ue varía seg$n éstaS los pacientes menores de =) a*os, al lesionarse en accidentes automoviliarios tienen mayor tendencia a presentar un cuadro de da*o difuso, mientras %ue los pacientes mayores de 7) a*os lesionados en caídas, tienen mayor tendencia a presentar &ematomas, como es el caso de la paciente en estudio" Estos pacientes son muy susceptibles a la &ipo.ia, por pérdida de la autorregulación del Ru!o sanguíneo cerebral y vasoespasmo focal"
El paciente con +E# y &ematoma presenta un elevado riesgo de manifestar alteración respiratoria, puesto %ue la P0# aumenta notablemente lo %ue provoca compresión del bulbo ra%uídeo, centro
regulador de la respiración, lo %ue puede conllevar a una parada respiratoria repentina"
Aun%ue en la paciente observamos %ue su patrón respiratorio no presenta alteraciones, el riesgo está presente por lo %ue concluyo en el siguiente diagnóstico:
DO%INIO &: ACTIVIDAD/REPOSO
Clase #: A3tivi4a4 5 E6e73i3io
DO%INIO : SEGURIDAD/PROTECCION
Clase #: Lesi8n F9si3a
Datos Signi>3ativos:
o Paciente adulta mayor de () a*os"
o Paciente sufrió caída y golpe en región occipital" o Paciente con dolor en región occipital"
o Paciente siente disminución de su fuerza muscular" o Paciente reere sentir temor de volver a caerse"
ANALISIS:
urante el proceso de enve!ecimiento se producen cambios siológicos tanto en la esfera orgánica como en la mental" ic&os cambios, %ue son normales, con el paso de los a*os producen una pérdida progresiva de las funciones como la marc&a"
Entre los =) y los () a*os se pierde un =) a O)8 de la masa muscular" ic&a pérdida no es lineal y se acelera con la edad" 'a fuerza muscular disminuye asimismo con los a*os, ya %ue las bras tipo 00 rápidasQ disminuyen más %ue las bras tipo 0 y las unidades motoras reducen su densidad" 'as enzimas glicolíticas reducen su actividad más %ue las o.idantes" 'a menor actividad de la &ormona de crecimiento y andrógenos contribuye a la disfunción muscular" +al
Riesgo 4e at78n 7esi7ato7io ine>3a R/C 7esi8n 4el
3ent7o 7esi7ato7io o7 e<ato<a int7a37aneal!
como reere la paciente en estudio %uien maniesta sentir disminución de su fuerza muscular, lo cual es propio de su edad"
'as principales consecuencias de la pérdida de fuerza muscular son las relacionadas con la funcionalidad y la dependencia, como son la capacidad de marc&a y las caídas, tal como sucedió con la paciente, la pérdida de fuerza, %ue en gran medida está determinada por la masa muscular, es un fuerte predictor de limitaciones funcionales y discapacidad"
Es normal sentir dolor luego de un golpe o contusión, en el adulto mayor además de esto después de una caída puede adoptar un comportamiento o actitud de temor a la movilización por el miedo de volver a caer, tal como sucede con la paciente en estudio"
Por todo lo anteriormente analizado concluyo en el siguiente diagnóstico:
PRIORI)ACI"N DE DIAGNOSTICOS
1" olor agudo /># agente lesivo físico caídaQ e>p facies y manifestaciones verbales"
5" /iesgo de perfusión tisular cerebral inecaz r>c &ematoma cerebral
=" /iesgo de patrón respiratorio inecaz /># presión del centro respiratorio por &ematoma intracraneal"
O" Ansiedad /># &ospitalización y estado de salud E>P facies de preocupación y manifestaciones verbales"
;" eterioro de la movilidad física /># dolor, disminución de la fuerza muscular y temor a caídas e>p dicultad para realizar movimientos"
Dete7io7o 4e la <ovili4a4 =9si3a R/C 4olo7 4is<in;3i8n
4e la =;e7a <;s3;la7 5 te<o7 a 3a94as e/ 4i>3;lta4
Riesgo a 3a94as R/C e4a4: 02 aos 5 4is<in;3i8n 4e la
=;e7a <;s3;la7!
7" /iesgo a caídas /># edad: () a*os y disminución de la fuerza muscular
PLANIFICACIÓN
0A9CH2+0# 4 E ECFE/-E/UA 4KE+0D 42 0C+E/DEC#04CE2 E ECFE/-E/UA A2E #0EC olor agudo /># agente lesivo físico caídaQ e>p facies y manifestacio nes verbales" Paciente disminuir á dolor progresiv amente durante el turno"1" Dalorar intensidad del dolor, a través de escalas del dolor"
5" Dalorar signos vitales" =" Ense*ar técnicas de
rela!ación como respiración y distractores como leer periódicos, revistas, etc"
O" Proporcionar apoyo emocional y tran%uilizar al paciente"
;" Administrar un analgésico, seg$n grado de dolor" -E+A-0V4'Q
1" 'as escalas de instrumento %ue se u grado de intensidad d una enumeración del 1 si el valor leve o ligero y muy intenso, y las m para me!orar el dolor" 5" 'os signos vitales s
e.ternas del e%uilibr psicológico de nuestro control nos permite alteración de este"
=" 'as técnicas de rela!ac la tensión muscular, conserva la energía promueve la liberación O" El apoyo emocional es
incrementan la percepc ;" El metamizol act$a s ebre reduciendo prostaglandinas proinR la actividad de la prost 0A9CH2+0# 4 E ECFE/-E/UA 4KE+0D 42 0C+E/DEC#04CE2 E ECFE/-E/UA A2E #0EC /iesgo de perfusión tisular cerebral inecaz r>c &ematoma cerebral Paciente mantend rá perfusió n tisular cerebral ecaz" 1" Evaluar el estado neurológico de la paciente con frecuencia Escala de coma de 9lasgoQ"
5" -antener la cabeza y cuello en línea media o posición neutra
=" #ontrol y valoración de signos vitales"
O" Dalorar la posición, movimiento de los o!os, observando si se encuentran en posición media o desviados lateral o inferiormente"
;" Evaluar las pupilas, observando su tama*o, forma uniformidad y sensibilidad a la luz"
7" #omprobar la presencia o ausencia de reRe!os por e!, parpadear, toser, náusea, babinsNiQ
?" #ontrolar balance &ídrico" (" Proporcionar periodos de
reposo entre las actividades"
1" Permite detectar ca %ue ponen en peligro con patología endocra 5" 9irar la cabeza &acia
las venas yugulares venoso cerebral
=" En un +E# con frec arterial normal y ta%u de 2&ocN &ipovolémic y ta%uicardia suele d en otro lugar, por torácica, intraabdomi En caso de &ipoten buen llenado capilar lesión medular s&ocN Así también la ebre lesión en el &ipotálam O" 'a posición y movi
ayudan a identica afectada
;" 'as reacciones pupila por el nervio óptico $tiles para compro encefálico está intact 7" 'a alteración en los
lesión en el mes encefálico y tiene i para la seguridad de l ?" Es un indicador e corporal, %ue es una perfusión de los absorbido debe s eliminación urinaria durante los #onsecuentemente
6" Animar a los allegados a &ablar con la paciente"
edema cerebral y evit P0#" (" 'a actividad continua P0#, un efecto estimul 6" 'a voces familiares ti en muc&os pacientes reducir la P0#" 0A9CH2+0# 4 E ECFE/-E/UA OBJETIV OS INTERVENCIONES DE ENFER%ERA BASE CIEN Ansiedad /># &ospitalizaci ón y estado de salud E>P facies de preocupació n y manifestacio nes verbales" Paciente disminuir á su grado de ansiedad " 1" Dalorar el grado de ansiedad: Estado de alerta, capacidad para entender, respuesta ante la situación" 5" Entablar una relación empática y comunicación &orizontal con la paciente"
=" Dalorar gestos y > o vocablos del paciente durante la entrevista, %ue indi%uen ansiedad y su nivel"
O" Ense*ar técnicas de rela!ación como respiración y distractores como leer periódicos, revistas, etc"
;" rindar apoyo emocional al paciente
7" e!ar %ue el paciente e.prese sus sentimientos y dudas
?" Dalorar la relación con sus familiares"
1" Gna respuesta emocio aspectos sub!etivos o caracteriza por un alt activación del sistema observables %ue impli comportamientos poc 5" 'a relación empática
entre 5 personas, sign lugar del otro, compre pensamientos, dudas Ayudará a la enfermer le tenga conanza y a e.presar sin ning$n re =" ebe e.istir relación e gestos al &ablar, valor enfermera a darse cu está siendo sincero o O" 'as técnicas de rela!a
combatir síntomas de ;" Ayuda a %ue el pacien
protegido"
7" Favorece la conanza comunicación enferm ?" 'as relaciones sociale
importancia sobre tod cónyuge es un soport
importante, el cual pu empeorar la recupera acuerdo a su apoyo" 0A9CH2+0# 4 E ECFE/-E/UA 4KE+0D 42 0C+E/DEC#04CE2 E ECFE/-E/UA A2E #0EC /iesgo de patrón respiratorio inecaz /># presión del centro respiratorio por &ematoma intracraneal" Paciente mantend rá patrón respirato rio ecaz
• Dalorar el patrón respiratorio:
Frecuencia, ritmo, profundidad, observando irregularidades"
• 'evantar la cabecera a =)I
• Evaluar presencia de
secreciones y aspirar si es necesario"
• #ontrolar el uso de fármacos
depresores de la respiración como por e!emplo sedantes"
• #ontrolar la o.imetría de pulso
y valorar el A9A
• /evisar la radiografía de tora." • Administrar o.igenoterapia si
es necesario
•
pueden indicar el inici pulmonares frecuent lesión cerebralQ y nos paro respiratorio • e.pansión torácica y pulmonar" • secreciones obstruyen respiratorias, diculta Es necesario mantene limpia" • aumentar la dicultad complicaciones respir • suciencia respiratori básico y las necesidad
• estado respiratorio y l complicaciones como • o.igenación cerebral &ipo.ia cerebral" 2i es está deprimido, pued
ventilación mecánica" 0A9CH2+0# 4 E ECFE/-E/UA 4KE+0D 42 0C+E/DEC#04CE2 E ECFE/-E/UA A2E #0EC eterioro de la movilidad física /># dolor, disminución de la fuerza muscular y temor a caídas e>p dicultad para realizar movimientos " /iesgo a caídas /># edad: () a*os y disminución de la fuerza muscular Paciente recupera rá la movilida d física y no presenta rá caídas" WEvaluar el nivel de participación del paciente en cada actividad de autocuidado" W+ratara de reducir al má.imo los factores %ue impiden la movilidad de la paciente: dolor, inRamación, temor, etc"
Wrindar al paciente un ambiente confortable y seguro" Wrindar ayuda en los cambios de posición y actividades de movilización %ue se re%uieran"
• Ense*ar y supervisar los
e!ercicios pasivos en miembros superiores e inferiores"
• Proporcionar dispositivos
protectores durante las actividades o de ambulación"
•
evaluar el grado de d paciente para sus me autocuidado"
•
estos factores la paci predisposición a movil
•
disminuyendo el grad darle seguridad a la p poco a poco inicie la
•
participación de la pa tensión"
•
m$sculos de Re.ión y necesarios para recup Estimulan el tono mus el sentimiento de bien también a prevenir co
•
dispositivos protector movilidad mientras pr
protección de caídas a
EECUCIÓN
Daloración general del paciente
Daloración de funciones vitales F#, F/, PA, +IQ -onitorización de 2a45
Daloración en zonas de presión"
Daloración de e.amen físico en e.tremidades superior e inferior" Administración de farmacos"
2e le realiza &igiene corporal y bucal"
Elaboración de diagnóstico de enfermería para realización de intervenciones
2e le brindo confort se le acomodo su cama y sabanaQ /evisión de &istoria clínica
2e rinda Educación al familiar del paciente"
2e /ealiza apuntes de enfermería después de cada procedimiento Paciente presento funciones vitales estables
SOAPIE
55 );5)1;
2: Paciente maniesta tener muc&o dolor en zona occipital"Mme duele mi cabezaM
4: Paciente se intran%uila , se agrra continuamnete la cabeza en zona de contusión"
A: olor agudo /># agente lesivo físico caídaQ e>p facies y manifestaciones verbales
P: Paciente disminuirá dolor progresivamente durante el turno"
0: Dalorar intensidad del dolor, a través de escalas del dolor, Dalorar signos vitales, Ense*ar técnicas de rela!ación como respiración y distractores como leer periódicos, revistas, Proporcionar apoyo emocional y tran%uilizar al paciente, Administración de analgésico, seg$n grado de dolor" -E+A-0V4'Q
ANE!OS
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
El traumatismo craneoencefálico +E#Q es la alteración en la función neurológica u otra evidencia de patología cerebral a causa de una fuerza traumática e.terna %ue ocasione un da*o físico en el encéfalo" El +E# representa un grave problema de salud y es la causa más com$n de muerte y discapacidad en la gente !oven, sin contar las grandes repercusiones económicas relacionadas"
+ambién puede denirse como la lesión directa de las estructuras craneales, encefálicas o meníngeas %ue se presentan como consecuencia de un agente mecánico e.terno y puede originar un deterioro funcional del contenido craneal"
El mane!o médico actual de un +#E se enfoca en minimizar el da*o secundario optimizando la perfusión y o.igenación cerebral y prevenir o tratar morbilidad no neurológica" +iene un buen pronóstico si se usan medidas terapéuticas basadas en evidencias cientícas, no obstante, el tratamiento de esta enfermedad sigue siendo un reto para la medicina debido a las controversias %ue &a generado
CONCEPTO
El +E# -4E/A4, puede denirse como cual%uier lesión física o deterioro funcional de contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energía mecánico Esta denición incluye a todas a%uellas causas e.ternas %ue pudiesen causar conmoción, contusión, &emorragia o laceración del cerebro, cerebelo y tallo encefálico &asta el nivel vertebral de +1" 'a alteración de la función cerebral se dene como uno de los siguientes signos clínicos:
#ual%uier periodo de pérdida o disminución del nivel de
conciencia"
Pérdida de la memoria de eventos inmediatamente anteriores
—amnesia retrógrada— o inmediatamente posteriores del traumatismo —amnesia anterógrada—
écits neurológicos astenia, pérdida del e%uilibrio, trastornos
visuales, dispra.ia paresia>ple!ía, pérdida sensitiva, afasia, etc"Q
#ual%uier alteración del estado mental al momento del
traumatismo confusión, desorientación, pensamiento ralentizado, etc"Q
4tras evidencia de patología cerebral %ue pueden incluir
evidencia visual, neurorradiológica, o conrmación del da*o cerebral por pruebas de laboratorio"
'as fuerzas e.ternas implicadas pueden ser del tipo
• 'a cabeza es golpeada por un ob!eto" • 'a cabeza golpea un ob!eto"
• El cerebro es sometido a un movimiento de aceleración o
desaceleración sin un trauma directo sobre la cabeza"
• Gn cuerpo e.tra*o penetra el cráneo" • Fuerzas generadas por una e.plosión" • 4tras fuerzas sin denir"
CLASIFICACI"N
TIPOS DE TEC
GLASGOH PER! INCONSC! LEVE #/+ +/+ #2 <in!
%ODERADO 1/+ #/+ K #2 <in!
GRAVE 0/+ K ,s
El traumatismo cráneoencefálico se clasica seg$n 9ennarelli en
leve, <o4e7a4o o seve7o dependiendo del nivel de conciencia ob!etivado a través de la escala de coma de 9lasgo valorada durante la evaluación inicial de la víctima
LEVE
En el +#E leve E#9 1O1;Q los pacientes &an e.perimentado una pérdida de la conciencia menor a treinta minutos y las %ue!as %ue se presentan incluyen dolor de cabeza, confusión y amnesia" E.iste una recuperación neurológica completa a pesar de %ue algunos de estos pacientes tienen dicultades de concentración o memoria pasa!eras
%ODERADO
En el +#E moderado E#9 61=Q el paciente se encuentra letárgico o estuporoso" #línicamente, los pacientes con +#E moderado re%uieren &ospitalización y pueden necesitar una intervención neuro%uir$rgica además están asociados con una mayor probabilidad de &allazgos anormales en las técnicas de neuroimagen" Estos pacientes también pueden desarrollar un síndrome posconmoción" El síndrome posconmoción se reere a un estado de inestabilidad nerviosa después de un +#E leve o moderado" 'as características principales son fatiga, mareo, cefalea y dicultad para la concentración"
GRAVE
En el +#E grave o severo E#9 =(Q el paciente tiene un estado comatoso, no puede abrir sus o!os, seguir órdenes y sufre de lesiones neurológicas signicativas" Por lo general tiene una neuroimagen anormal, es decir, a la tomografía computarizada +A#>+#Q se observa fractura del cráneo o &emorragia intracraneal" Estos pacientes re%uieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos G#0Q y la toma de medidas urgentes para el control de la vía aérea, ventilación mecánica, evaluación o intervención neuro%uir$rgica y monitorización de la presión intracraneal P0#Q" 'a recuperación es prolongada y generalmente incompleta" Gn porcenta!e signicativo de pacientes con +#E grave no sobrevive más de un a*o"
PATOGENIA
El rebote del cerebro dentro del cráneo puede e.plicar el fenómeno de golpecontragolpe"
El +#E es causado por fuerzas e.ternas a la cabeza %ue pueden clasicarse como fuerzas de contacto y de inercia" 'as fuerzas de contacto suelen causar lesiones focales como fracturas de cráneo, contusiones y &ematomas como el epidurales o subdurales" #uando la inercia act$a sobre la cabeza causa aceleración por traslación o rotación con o sin una fuerza de contacto" Este es el caso de los XlatigazosY %ue se producen cuando se frena bruscamente un ve&ículo" ado %ue el cerebro no está rígidamente unido al cráneo, el movimiento de traslación por inercia del cerebro en la cavidad craneal puede causar contusiones, &ematomas intracerebrales y &ematomas subdurales, por impacto de la masa encefálica con las estructuras craneales" 'a inercia por rotación o angular suele tener un efecto más importante y puede causar da*o a.onal difuso" Gn +#E grave puede ser resultado solamente de fuerzas de aceleración>desaceleración sin da*o alguno en el cuero cabelludo"
'a siopatología del +#E se divide en dos fases" En la primera fase, el da*o inicial ocurre como resultado directo del evento traumático" 'a segunda fase se da por m$ltiples procesos neuropatológicos %ue pueden seguir de días a semanas después del traumatismo inicial" Gno de los ob!etivos del tratamiento neurocrítico es intervenir de manera oportuna para evitar el da*o secundario"
CLASIFICACION DE LAS LESIONES CRANEALES SEGN
EL TIPO DE DAMO
Dao 7i<a7io Dao se3;n4a7io
• 'aceraciones del cuero
cabelludo
• Fracturas de cráneo
• #ontusiones y laceraciones
del cerebro
• 'esión a.onal difusa • 'esiones vasculares • a*o primario de:
• Jinc&azón cerebral
sw!!"#$Q
• a*o cerebral is%uémico • a*o cerebral secundario a
J0#
o Edema cerebral o Jidrocefalia
o +ronco cerebral o Cervios craneales o #uerpo calloso • Jemorragia intracraneal progresiva • Embolismo graso • 0nfección
DAMO PRI%ARIO
El da*o primario es inmediato y no puede prevenirse o tratarse ya %ue se &a completado el da*o antes de recibir atención médica" 2i es grave, el paciente puede fallecer de manera simultánea" 'a me!or manera de mitigar el da*o primario es la prevención con medidas como el uso del casco en motociclistas
DAMO SECUNDARIO
Esta fase de la lesión comienza rápidamente después de la fase primaria y puede continuar durante un período prolongado" 'a lesión cerebral secundaria es la principal causa de muerte &ospitalaria tras un +#ES la mayoría son causadas por la inRamación del cerebro, con un aumento de la presión intracraneal P0#Q y la consiguiente disminución de la perfusión cerebral %ue conduce a is%uemia" 0nvolucra disfunción y muerte de las neuronas y la glía y de estructuras de soporte" 2e cree %ue la carga más importante de la lesión neurológica después de un +#E tiene %ue ver con esta lesión secundaria" Gna amplia gama de mecanismos están implicados en la lesión secundaria e incluyen &ipo.ia, is%uemia, radicales libres, los aminoácidos e.citatorios, dese%uilibrio de iones como el calcioQ, la desregulación de temperatura y la inRamación" Esta respuesta cerebral también puede determinar cambios patológicos sistémicos como distrés respiratorio, diabetes insípida, síndrome de pérdida cerebral de sal o pire.ia central" Joras después del +#E, el lí%uido %ue se acumula en el cerebro causa edema cerebral, aumenta la P0# y reduce el umbral de la presión arterial sistémica de la is%uemia cerebral" -uc&os intentos de desarrollar estrategias terapéuticas se &an centrado en los procesos de lesión secundaria pero a pesar de los esfuerzos de investigación, el tratamiento clínico actual se limita principalmente a las medidas de apoyo con especial énfasis en el mantenimiento de la presión de perfusión y o.igenación de los te!idos en especial el encéfaloQ, minimizar la &ipertensión intracraneal y el
tratamiento del edema cerebral" Darios agentes farmacológicos contra los radicales libres, antagonistas del Cmetilaspartato y los blo%ueadores de los canales de calcio &an sido investigados en un intento de evitar la lesión secundaria asociada con una lesión cerebral traumática pero ninguno &a demostrado ser ecaz
'a &ipo.ia y l a &ipoperfusión son reconocidas como los principales factores %ue contribuyen a la lesión cerebral secundaria" El da*o cerebral es más susceptible a estados &ipó.icois%uémicos, por%ue los estados de alteración de la autorregulación vascular cerebral" 'as áreas más susceptibles son el &ipocampo y las regiones distales de la corteza" 'a ebre, los estados sépticos y las crisis comiciales aumentan el metabolismo cerebral por lo %ue los efectos de la is%uemia serían, teóricamente, a$n más devastadores" 2e &an asociado resultados desastrosos en pacientes con +#E grave %ue presentan un episodio de &ipotensión con presión sistólica por deba!o de 6) mmJgQ" El da*o microvascular difuso se asocia con pérdida de la autorregulación vascular cerebral y la pérdida de integridad de la barrera &ematoencefálica" 'a laceración de la microvasculatura e.acerba esta lesión" El da*o microvascular contribuye al edema vasogénico observa después de un +#E" 'a &iponatremia, a menudo asociada por diferentes mecanismos al +#E, es un factor determinante de mal pronóstico dado %ue promueve edema
int7a3el;la7!
%ECANIS%OS %OLECULARES DE DAMO
'a is%uemia postraumática activa una cascada de eventos metabólicos %ue culminan en la generación de especies reactivas de o.ígeno E/4sQ, aminoácidos e.citatorios com$nmente glutamato y aspartatoQ, citocinas y agentes proinRamatorios" 'a activación de receptores C-A, A-PA y los receptores de ácido Naínico causan e.itoto.icidad celular por la entrada masiva de calcio a las células ocasionando neurodegeneración" Algunos factores tanto is%uémicos como no is%uémicos causan la liberación de E/4s de la mitocondrias" 'as E/4s causan da*o neurodegenerativo a membranas celulares así como da*o a proteínas intracelulares y ácidos nucléicos por mecanismos de pero.idación y además promueven la activación de las fosfolipasas A5 y #, %ue &idrolizan los fosfolípidos de membrana liberando ácido ara%uidónico" 2e &a visto en laboratorio %ue un aumento en la síntesis de ácidos grasos libres, leucotrienos y trombo.anos se asocia con un mal resultado" 2e &a notado un
incremento en la producción de citocinas proinRamatorias tales como 0'1, 0'7, +CFZ %ue se cree son producidas por activación de la microglia" Estas citocinas inducen una respuesta celular inRamatoria e.uberante %ue se cree responsable de astrogliosis, edema y la destrucción del te!ido"
El +#E causa un aumento del potasio intracelular alterando el potencial de membrana y una alteración de los mecanismos reguladores de la Ca[>\[A+Pasa predisponiendo a la célula a despolarizar" El potasio también aumenta el consumo de o.ígeno por los astrocitos lo %ue priva a las neuronas de dic&o gas" El +#E grave causa una reducción del -g[[ e.tracelular lo %ue se reRe!a en glicólisis anormal, la respiración celular alterada, la fosforilación o.idativa disminuida y la biosíntesis de AC, A/C y proteínas
ALTERACIONES DEL FLUJO SANGUNEO CEREBRAL
Alteraciones del Ru!o sanguíneo cerebral" 'a ba!a en el F2# propicia un circulo vicioso %ue propicia un aumento en la P0# y disminución del F2#" Jaz clic para ver las notas"
El cerebro no puede almacenar sustratos y tiene una demanda alta de o.ígeno por lo tanto re%uiere un aporte circulatorio continuo" Esta condición se deteriora en más del ;)8 de los pacientes dentro de las primeras 5O &oras y suele mantenerse por ; días" El Ru!o sanguíneo cerebral F2#Q en condiciones normales se satisface con el 1;8 del gasto cardíaco"5O El F2# es relativamente constante a pesar
del cambio en la presión arterial media PA-Q" Es necesario %ue la presión de perfusión cerebral PP#, e%uivalente a PA-P0#Q se mantenga por cercana de 7) mmJg" 2i es menor, e.istirá is%uemia y si es mayor, aumentará el volumen sanguíneo intracranea
#urva representativa de la variación de la P0# en función del volumen a*adido al cráneo" onde: ]D es la adición del volumen, # es el punto crítico los mecanismos reguladores se pierdenQ, Pc es la presión crítica P) es la presión normal
ALTERACIONES DE LA PRESI"N INTRACRANEAL
Fisiológicamente, el 2C# tiene una capacidad para amortiguar los cambios en la P0# rango normal ^ 1)mmJg _ ;mmJgQ entre los %ue se incluyen la obliteración de las cisternas y ventrículos mediante la evacuación de lí%uido cefalorra%uídeo '#/Q y la e.pulsión de &asta un ?8 del volumen sanguíneo intracraneal fuera del lec&o venoso cerebral" #uando la capacidad de regulación se agota, el paciente e.perimenta un aumento e.ponencial de su P0# ver grácoQ, lo cual ocurrirá de forma progresiva o de forma periódica" En este $ltimo caso &abrá ascensos de O)() mmJg con una duración de ; a 5) minutos" El aumento de la P0# reducirá la PP# por lo %ue inevitablemente se incrementará la is%uemia cerebral pree.istente y al no ser esta &omogénea por la compartamentalización de las meningesQ la mayor magnitud de presión se localizará en las áreas donde e.ista una masa postraumática %ue se irá disipando mediante el desplazamiento del te!ido cerebral llegando al enclavamiento"
ANATO%A PATOL"GICA
'as lesiones más comunes secundarias a un +#E, incluyen lesiones intracraneales, craneales y e.tracraneales" Por parte de las lesiones intracraneales son constantes los &ematomas, contusiones y lesiones cerebrales difusas" 'as lesiones craneales incluyen fracturas, comunicaciones anormales y desplazamientos del cráneo" Por parte de las e.tracraneales se encuentran las lesiones al cuero cabelludo" Gna lesión de varios centímetros c$bicos de parén%uima cerebral
puede ser clínicamente silente p" e!" en el lóbulo frontalQ, gravemente discapacitante como en la médula espinalQ o mortal por e!emplo, en el tronco encefálicoQ"
El cuero cabelludo es un te!ido delgado, compresible, altamente vascularizado y, al ser la estructura más e.terna de la cabeza, es susceptible a da*arse" 2i se pierde la continuidad del mismo, sería capaz de originar infecciones intracerebrales"
FRACTURAS DE CR?NEO
/adiografía de una fractura lineal de cráneo se*alada con una Rec&aQ A pesar de %ue el cráneo es una estructura ósea sólida con una gran resistencia es com$n %ue resulte fracturado si el impacto e!erce una presión e.cesiva sobre él ya sea por una fuerza elevada o por un área pe%ue*a de contacto" 'as fracturas de cráneo resultan de un impacto en la cabeza %ue por lo general es lo sucientemente grave como para provocar al menos una breve pérdida de conciencia 'as fracturas de cráneo lineales son grietas sin desplazamiento de estructuras óseas a través del cráneo" 2i el trauma es muy intenso puede causar un &ueco o diastasis entre los bordes de la fractura" Gna fractura en la cual el &ueso se desplaza al interior de la cavidad craneal una distancia mayor %ue el grosor del &ueso se llama fractura craneal desplazada 'a fractura craneal desplazada con fragmentos de cráneo empu!ados &acia la bóveda craneal es más com$n en un traumatismo craneoencefálico causado por un ob!eto con una supercie de contacto pe%ue*a como un martillo" El tipo más com$n de fractura de cráneo es una fractura lineal sobre las conve.idades laterales del cráneo
Gn trauma ocular contuso en la frente o el occipucio puede causar fracturas en la base del cráneo" +ales fracturas de base de cráneo son más comunes en la base craneal anterior y a menudo
afectan a la lámina cribosa" Esto altera los nervios olfatorios y puede causar la pérdida del sentido del olfato" 'as fracturas de base craneal posterior pueden e.tenderse a través de la porción petrosa del &ueso temporal y el conducto auditivo interno lo %ue da*a el nervios ac$sticos o el nervio facial conduciendo a la pérdida de audición sensorioneural o parálisis facial"
El signicado clínico de las fracturas de cráneo está en relación con el da*o asociado en el te!ido subyacente, los vasos o nervios craneales más %ue a la propia fractura" 'as fracturas de cráneo lineales %ue involucran la porción escamosa del &ueso temporal pueden romper la arteria meníngea media desencadenando un &ematoma epidural" 'as fracturas con &undimiento del cráneo se asocian con contusiones del te!ido cerebral subyacente" 2i el cuero cabelludo %ue recubre el fragmento de cráneo con &undimiento está lacerado, el fragmento de &ueso deprimido es propenso a ser contaminado con bacterias de la piel lo %ue puede conducir a la formación de abscesos cerebrales o encefalitis"5( 'as fracturas de la
base del cráneo a menudo están asociados con la ruptura de la duramadre subyacente lo %ue resulta en fístulas con la fosa nasal, senos paranasales u oído" Esto %ue constituye una vía más de entrada de microorganismos y fugas de lí%uido cefalorra%uídeo por la nariz o el oído"1O 'as fístulas son un conducto para la contaminación
bacteriana del espacio intracraneal de la nariz, senos paranasales, o en el conducto auditivo e.terno"5(
Jematoma epidural secundario a fractura craneal
+A# cerebral mostrando &ematoma intraparen%uimal
'os &ematomas intracraneales se clasican de acuerdo a su localización en epidurales, subdurales e intraparen%uimales"
'os &ematomas epidurales son los %ue se localizan entre la lámina interna craneal y la duramadre" #omo se &a mencionado están asociados con fracturas de cráneo y ruptura de la arteria meníngea media o sus ramas" 2on más comunes en las regiones parietales y temporales y son raros en las regiones frontales y occipitales" 2e encuentran entre el (8 y 1)8 en pacientes con +#E grave" En la +A#, se ven como lesiones &iperdensas y biconve.as y debido a %ue no
e.iste un espacio entre la duramadre y el &ueso no suelen propagarse a menos %ue superen la ad&erencia de la duramadre" Estos &ematomas son raros en infantes debido a %ue el cráneo es deformable lo %ue les conere una protección" Además son raros en adultos mayores de 7) a*os debido a la ad&erencia débil de la duramadre al cráneo"
'os &ematomas subdurales se encuentran entre la cara interna de la duramadre y la supercie cerebral" 2e encuentra entre el 5)8 y el 5;8 en pacientes con +#E grave" 2e cree %ue es resultado de &emorragia en las venas anastomóticas de la corteza cerebral supercial o ruptura de los senos venosos o sus tributarios y se asocian con da*o en el te!ido cerebral subyacente" Cormalmente se e.panden en la mayor parte de la conve.idad cerebral pero no pueden propagarse al &emisferio contrario debido a la e.istencia de la &oz del cerebro" 'os &ematomas subdurales se clasican en agudos, subagudos o crónicos dependiendo de la aparición y duración de estos y su aspecto característico en la +A#
• Jematomas subdurales agudos: se observan a los pocos días de
la lesión y en una +A# su aspecto es de manc&as con color blanco brillante"
• Jematomas subdurales subagudos: se observan dentro de las
primeras semanas de la lesión y su aspecto es isodenso con relación al te!ido cerebral, usualmente se confunden y son pasados por alto"
• Jematomas subdurales crónicos: se producen entre semanas y
meses después de la lesión y su aspecto es &ipodenso con relación al te!ido cerebral"
'os &ematomas intraparen%uimales se encuentran inmersos en la sustancia cerebral y tienden a ocurrir en +#E graves con preferencia sobre los lóbulos frontales y temporales" Estos &ematomas se asocian con contusiones del te!ido cerebral aleda*o" 'as &emorragias subaracnoideas son comunes después de un +#E grave y no producen efecto de masa o &ematoma y pueden estar asociadas con vasoespasmo postraumático"Gn caso especial de &emorragias es la &emorragia de uret, %ue tiene lugar en la protuberancia o el mesencéfalo y se asocia con &ernia uncal"
CONTUSIONES
'as contusiones se encuentran en 5)8 al 5;8 de los pacientes con +#E grave" 2on lesiones &eterogéneas compuestas de zonas de
&emorragia puntiforme, edema y necrosis %ue aparecen en las imágenes de +# como áreas de &iperdensidad puntiforme &emorragiasQ, con &ipodensidad circundante edemaQ, suelen estar localizadas en la cara inferior del lóbulo frontal y la cara anterior del lóbulo temporal por su relación con el ala mayor del esfenoides" +ambién se pueden encontrar en la supercie de impacto y en la supercie contraria a este, el llamado efecto golpecontragolpe" #uando estas evolucionan se parecen más a los &ematomas intracerebrales y su ubicación depende el posible efecto de masa"
ESTUDIOS DE LABORATORIO !
El laboratorio inicial debe incluir conteos &ematológicos, %uímica sanguínea, tiempo de coagulación, gasometría y análisis de orina" e ser posible, un s%&#"#$ to.icológico para detectar una posible into.icación"Entre los estudios de gabinete %ue pueden ser de utilidad en el diagnóstico se encuentran:
Ra4iog7a=9a si<le 4e 37neo:
%ue es de utilidad para localizar fracturas en el cráneo %ue pudiesen generar un &ematoma epidural, o localizar un cuerpo e.tra*o dentro del cráneo" 2uele indicarse cuando e.iste contusión o laceración de la piel cabelluda o &erida con profundidad &asta el &ueso" +iene la venta!a de ser barata, inocua, sencilla y relativamente rápida"
Ra4iog7a=9a 4e 3ol;<na 3e7vi3al:
%ue es de utilidad para vericar la continuidad del canal vertebral y sirve como punto de partida para revelar algunas alteraciones de la médula espinal o tronco encefálico" 2uelen indicarse cuando e.iste dolor o rigidez cervical y otros factores de riesgo" +iene la venta!a de ser barata, sencilla y relativamente rápida, aun%ue puede generar complicaciones si e.iste alg$n tipo de lesión cervical"
To<og7a=9a 3o<;ta7ia4a 4e 37neo @TAC:
Este estudio es preferible a otros por%ue es sensible a las lesiones traumáticas %ue re%uieren intervención neuro%uir$rgica, incluyendo &emorragia aguda, aumento de la presión intracraneal y fractura de cráneo" Esta prueba se indica ba!o la presencia de un factor de riesgo o un signo de alarma"
+iene la desventa!a de su elevado costo y %ue en algunos casos suele re%uerir de un transporte del paciente a otro centro"
Resonan3ia <agnti3a n;3lea7 @R%N:
2uele ser un poco más sensible %ue la +A# en detectar alteraciones pero tiene un costo demasiado elevado"
Con3ent7a3i8n s7i3a 4e gl;3osa:
Algunos países lo consideran como una rutina en pacientes con pérdida de la conciencia para detectar la e.istencia de &ipoglucemia" Es sencilla y barata"
TRATA%IENTO
2in contar los primeros au.ilios, el tratamiento %ue recibe un paciente con +#E se &a estudiado en tres niveles, el tratamiento pre&ospitalario, el tratamiento intra&ospitalario y el tratamiento regenerativo"
PRI%EROS AU'ILIOS
'a mayoría de los traumatismos craneales leves no re%uieren &ospitalización no obstante, se recomienda llamar al teléfono de emergencia varía por paísQ si el paciente presenta alguna de estas manifestaciones o si no se sabe %ue tan severo es el da*o:
• 2angrado en cual%uier parte de la cabeza
• 2angrado o salida de alg$n lí%uido por la nariz o las ore!as
otorragia, epista.isQ
• olor de cabeza
• #ambios en el estado de conciencia • e!a de respirar apneaQ
• #oloración azul o negra ba!o los o!os o detrás de las ore!as o!os
de mapac&eQ
• #onfusión
• Pérdida del e%uilibrio
• ebilidad o falta de movimiento de una e.tremidad brazo o
piernaQ
• +ama*o de las pupilas diferente anisocoriaQ • Jabla raro dislalia, disartriaQ
• #onvulsiones • Dómito emesisQ
• Pierde el conocimiento, incluso brevemente amnesiaQ • +iene muc&o sue*o somnolencia
• 2e comporta de manera rara
• Presenta rigidez en el cuello signos meníngeos: signo de
rudzinsNi, signo de \ernigQ
En el caso de %ue se trate de un menor, también debería considerarse:
• 'lanto persistente
• Co %uiere comer anore.ia no confundir con la enfermedad del
mismo nombreQQ
• Abultamiento de la fontanela anterior también conocida como
molleraQ en bebes"
• Dómito repetido
#uando alguien presente un traumatismo craneoencefálico moderado o severo, solicite ayuda inmediatamente" Jay %ue revisar %ue el su!eto siga respirando, en caso de %ue no respire, revise %ue ning$n ob!eto obstruya la vía aérea y en caso de ser necesario inicie respiración boca a boca" espués de esto, revise %ue el corazón siga latiendo puede escuc&arlo al acercar el oído al tóra. de la personaQ, en caso de %ue no lo escuc&e, revise la e.istencia de pulso" 2i este no se encuentra, inicie reanimación cardiopulmonar" etenga cual%uier sangrado aplicando una compresa puede ser un trozo de tela limpioQ, en caso de necesitar otra compresa no retire la primera y colo%ue la nueva compresa sobre la primera" 2i sospec&a %ue puede e.istir fractura de cráneo, no apli%ue presión directamente
Gna vez %ue se &a revisado %ue la persona tiene una vía aérea accesible sin ob!etos %ue la obstruyanQ, está respirando y el corazón late debe tratársele como si tuviese una lesión en la columna y debe inmovilizarse" En caso de vómito debe evitarse la broncoaspiración, para esto gire la cabeza y el cuerpo para prevenir el a&ogamiento con vómito Co se recomienda la administración de analgésicos sin ser indicados por un médico ya %ue pueden enmascarar signos graves de un traumatismo y algunos analgésicos
