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Ginecología
y obstetricia
BOARD
REVIEW
Segunda edición
Stephen G. Somkuti, M. D., Ph. D.
Traducción:
Félix García Roig
Fellow of American College of Obstetricians and Gynecologists
Hospital de Ginecoobstetricia Tlatelolco, IMSS
México, D. F.
ZZZPHGLOLEURVFRP
Nota
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosifi cación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales.
Supervisor de producción: Olga Sánchez Navarrete
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BOARD REVIEW Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita del editor.
DERECHOS RESERVADOS © 2007, respecto a la primera edición en español por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C. V.
A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegación Álvaro Obregón,
C. P. 01376, México, D. F.
Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. Núm. 736
ISBN 13: 978-9-70-106189-3 ISBN 10: 970-10-6189-6
Translated from the second English edition of Obstetrics and Gynecology Board Review Copyright © 2006 by The McGraw-Hill Companies, Inc.
All Rights Reserved ISBN: 0-07-146437-9
1234567890 09865432107 Impreso en México Printed in Mexico
A mi amada esposa, Andrea, y mis hijos, Michael y Livia
Stephen.
Stephen G. Somkuti, M.D., Ph.D.
Assistant Clinical Professor
Jefferson Medical College
Philadelphia, PA
Director, In Vitro Fertilization Program
The Toll Center for Reproductive Sciences
Abington Memorial Hospital
Abington, PA
COLABORADORES
Stephanie Almeida, D.O.
Department of Obstetrics and Gynecology
Albert Einstein Medical Center
Philadelphia, PA
Guadalupe Aranguena, M.D.
Department of Psychiatry
Albert Einstein Medical Center
Philadelphia, PA
Larry I. Barmat, M.D.
Division of Reproductive Endocrinology
Department of Obstetrics and Gynecology
Abington Memorial Hospital
Abington, PA
Director, Division of Reproductive
Endocrinology
Department of Obstetrics and Gynecology
Albert Einstein Medical Center
Philadelphia, PA
M. Lisa Bartholomew, M.D.
Department of Obstetrics and Gynecology
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, CA
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Philadelphia, PA
Sherry Blumenthal, M.D.
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Department of Obstetrics and Gynecology
Abington Memorial Hospital
Abington, PA
Frank J. Craparo, M.D.
Division of Maternal Fetal Medicine
Department of Obstetrics and Gynecology
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Randolph B. Deger, M.D.
Division of Gynecologic Oncology
Department of Obstetrics and Gynecology
Abington Memorial Hospital
Abington Memorial Hospital
Abington, PA
Kudzai R. Dombo, M.D.
Department of Obstetrics and Gynecology
Albert Einstein Medical Center
Philadelphia, PA
Stephanie J. Estes, M.D.
Division of Reproductive Endocrinology
Brigham and Women
ʼs Hospital
Boston, MA
Hubert Fornalik, M.D.
Department of Obstetrics and Gynecology
Albert Einstein Medical Center
Philadelphia, PA
Denise L. Hartman, M.D.
Department of Obstetrics and Gynecology
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Abington, PA
Radmila Kazanegra, M.D.
Department of Obstetrics and Gynecology
Abington Memorial Hospital
Abington, PA
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Director, Division of Maternal Fetal Medicine
Department of Obstetrics and Gynecology
Abington Memorial Hospital
Abington, PA
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Professor/Director
Division of Urogynecology, Reconstructive
Pelvic
Surgery and Advanced Laparoscopic Surgery
Thomas Jefferson University
School of Medicine
Philadelphia, PA
Lynne J. Lightfoote, M.D.
Department of Obstetrics and Gynecology
Albert Einstein Medical Center
Philadelphia, PA
Joye K. Lowman, M.D.
Department of Obstetrics and Gynecology
Abington Memorial Hospital
Abington, PA
Marnie Madnick, M.D.
Department of Obstetrics and Gynecology
Abington Memorial Hospital
Abington, PA
Paul C. Magarelli, M.D., Ph.D.
Clinical Associate Professor
Department of Obstetrics and Gynecology
University of New Mexico
Medical Director
Division of Reproductive Endocrinology
and Infertility
Albuquerque, NM
Julio Mateus, M.D.
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Millard Fillmore Suburban Hospital
Amherst, NY
Abington Memorial Hospital
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John R. Myers, D.O.
Department of Obstetrics and Gynecology
Albert Einstein Medical Center
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Julia Powell, M.D.
Department of Obstetrics and Gynecology
Abington Memorial Hospital
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Department of Obstetrics and Gynecology
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Albert Einstein Medical Center
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Kristen H. Quinn, M.D.
Department of Obstetrics and Gynecology
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Gynecology Abington Memorial Hospital
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Abington Memorial Hospital
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Frank T. Sandstrom, Jr., M.D.
Department of Obstetrics and Gynecology
Abington Memorial Hospital
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Jay S. Schinfeld, M.D.
Director, Division of Reproductive
Endocrinology
Department of Obstetrics and Gynecology
Abington Memorial Hospital
Associate Clinical Professor
Department of Obstetrics and Gynecology
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Division of Gynecologic Oncology
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Scott E. Smith, Ph.D.
Director, Embryology Laboratory
The Toll Center for Reproductive Sciences
Division of Reproductive Endocrinology
Department of Obstetrics and Gynecology
Abington Memorial Hospital
Department of Obstetrics and Gynecology
Abington Memorial Hospital
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Mara Thur, M.D.
Department of Obstetrics and Gynecology
Abington Memorial Hospital
Abington, PA
Abington Memorial Hospital
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Jessica S. Weisz, M.D.
Temple University School of Medicine
Philadelphia, PA
Jeanette West, M.D.
Department of Obstetrics and Gynecology
Abington Memorial Hospital
Los autores y el editor desean agradecer a las siguientes personas por sus colaboraciones para
la primera edición de este libro:
Kimberly K. Austin, M.D.
Benton Baker III, M.D., FACOG, FACS
S. Behram, M.D.
Peter R. Casson, M.D.
G. Paul Dabrowski, M.D.
Paul A. DiSilvestro, M.D.
Roberta G. Felsenstein, M.D.
Irene B. Frederick, M.D.
Frederick Friedman, Jr., M.D.
Cynamon K. Gentzler, M.D.
Michael A. Gold, M.D.
Matthew Hoffman, M.D.
Iffath Abbasi Hoskins, M.D.
J. Johnson, M.D.
Paul Kaminski, M.D.
Nicole Kerner, M.D.
Muhammed A.A. Khan, M.D.
Helain J. Landy, M.D.
Amy Mackey, M.D.
Atul K. Madan, M.D.
William J. Mann, Jr., M.D., FACOG,
FACS
Carolyn McIvor, M.D.
Robert D. Moore, D.O.
Linda R. Nelson, M.D., Ph.D.
Martin E. Olsen, M.D.
Tammy V. Pham, M.D.
Margareta D. Pisarska, M.D.
Michael G. Posner, M.D.
Cory A. Roberts, M.D.
William Robinson, M.D.
Todd Rosen, M.D.
Jimmy J. Ruiz, M.D.
Arthur H. Schipul, Jr., M.D.
Laszlo Sogor, M.D., Ph.D.
Jeffrey D. Stewart, M.D.
Vera A. Stucky, M.D.
Kenneth M. Sutin, M.D.
Hector M. Terraza, M.D.
Albert George Thomas, M.D.
Eugene S. Toy, M.D.
M. Gail Vanderlee, M.D.
Peter Wall, M.D.
¡Felicidades! Ginecología y obstetricia Board Review le ayudará a aprender algo más
de medicina. Este libro, en principio diseñado como recurso de estudio para mejorar el
desempeño en los exámenes generales escrito y práctico de ginecología y obstetricia, está
lleno de información útil. Resulta apropiado expresar algunas palabras sobre su propósito,
formato, limitaciones y uso.
Puesto que la principal intención de la obra es servir como auxiliar de estudio, tiene
un formato de preguntas y respuestas rápidas. De esta manera, los lectores reciben una
gratifi cación inmediata. Más aún, no se incluyen “contrapuntos” confusos o sesgados,
lo que elimina el peligroso riesgo de asimilar de manera errónea una parte incorrecta de
información. En las propias preguntas a menudo se incluye un “dato clave” para reforzar
la respuesta. Se ofrecen “enganches” adicionales a la respuesta en varias formas, como
fórmulas nemotécnicas, imágenes, repetición y frases humorísticas. En algunas respuestas se
agrega información adicional que no se solicitó en la pregunta. Además, se puso énfasis en la
resolución de incógnitas y aspectos clave que se pasan por alto con facilidad, se olvidan con
rapidez y, de alguna manera, al parecer son necesarias en los exámenes generales.
Muchas preguntas tienen respuestas sin explicación, para aumentar la facilidad de la lectura
y velocidad del aprendizaje. Los razonamientos suelen aparecer en una pregunta o respuesta
posterior. Al leer una respuesta, tal vez el lector piense “¿Mmmmmm... por qué sucede
esto?” o “¿Seguro?”. Si eso le ocurre, ¡revíselo! La asimilación real de datos dispares en
una estructura de conocimiento requiere, sin duda, la lectura adicional de los conceptos
relacionados. La información adquirida en la búsqueda de una respuesta a una pregunta
particular se retiene mucho mejor que la que se adquiere de manera pasiva. ¡Aproveche
esto! Utilice este libro junto con sus manuales de texto preferidos a la mano y abiertos. En la
primera mitad de la obra se ofrecen temas que se incluyen en el examen general y de servicio
activo. La segunda sección consta de aspectos médicos que a menudo se incluyen en el
examen.
Ginecología y obstetricia Board Review tiene limitaciones. Se han encontrado muchas
diferencias entre las fuentes de información, que se trataron de verifi car en varias referencias
en busca de la información más precisa. En algunos libros hay discrepancias internas, lo que
difi culta aún más la aclaración.
En Ginecología y obstetricia Board Review se arriesga la precisión al llevar conceptos
complejos a su expresión más sencilla (¡la base dinámica de conocimientos y la práctica
clínica no son así!). Más aún, la nueva investigación y práctica clínica en ocasiones se desvía
de lo que tal vez represente la respuesta correcta para los fi nes de un examen. Este libro
está diseñado para elevar al máximo su califi cación en una prueba. Consulte las fuentes más
actualizadas de información y a sus profesores para recibir directrices de práctica clínica.
Ginecología y obstetricia Board Review está diseñado para usarse, no sólo para leerse. Se
trata de un libro interactivo. Utilice una tarjeta para tapar las respuestas y trate de responder
todas las preguntas. Un método de estudio recomendado es el oral en grupo, de preferencia
a manera de concurso acompañado por algunos refrigerios. La mecánica de este método es
sencilla y nadie parecerá ignorante en ningún momento. Una persona sostiene el libro con la
pregunta cubierta y lee la pregunta. Cada participante, incluyendo el lector, dice “¡revisión!”
su respuesta o se puede leer la del libro. Por lo general, la persona que “revisa” en primer
lugar recibe el primer impacto en cuanto a la respuesta. Si esa persona se está convirtiendo en
un sabelotodo de las respuestas, se da el turno a otros. ¡Inténtelo, es divertido!
Ginecología y obstetricia Board Review también está diseñado para utilizarse en varias
ocasiones con el propósito de permitir, valga la expresión, su memorización. Utilice una hoja
para llevar un registro de las preguntas contestadas de manera correcta e incorrecta.
Agradeceremos sus comentarios, sugerencias y críticas. Se realizó un gran esfuerzo para
verifi car estas preguntas y respuestas. Algunas respuestas tal vez no sean las que preferiría,
lo que con mucha frecuencia se atribuye a la variación entre las fuentes originales. Por
favor, infórmenos de cualquier error que encuentre. Esperamos realizar mejorías continuas
y agradeceríamos bastante cualquier opinión con respecto al formato, la organización, el
contenido, la presentación o preguntas específi cas. ¡Esperamos recibir sus comentarios!
¡Estudie fuerte y buena suerte!
ANATOMÍA DE LA PELVIS Y DEL APARATO REPRODUCTOR ...15
EMBRIOLOGÍA DEL APARATO GENITAL ...25
FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO NORMAL ...31
ATENCIÓN Y VIGILANCIA FETAL PREPARTO ...47
TRABAJO DE PARTO Y NACIMIENTO ...57
OBSTETRICIA QUIRÚRGICA ...69
EMBARAZOS MÚLTIPLES ...83
PARTO PÉLVICO ...87
EMBARAZO PROLONGADO Y MUERTE FETAL ...91
ANOMALÍAS DEL TRABAJO DE PARTO ...99
PUERPERIO ...101
COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS ...107
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO ...113
COMPLICACIONES MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS DEL EMBARAZO ...119
TRASTORNOS GASTROINTESTINALES DURANTE EL EMBARAZO ...129
ULTRASONOGRAFÍA DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE ...135
ULTRASONOGRAFÍA OBSTÉTRICA Y ANORMALIDADES FETALES ...143
PLACENTA Y CORDÓN UMBILICAL ...159
LÍQUIDO AMNIÓTICO Y SUS ANOMALÍAS ...151
ISOINMUNIZACIÓN Rh ...169
LACTANCIA ...175
HEMORRAGIAS UTERINAS FUNCIONALES Y DISFUNCIONALES ...183
ADENOMIOSIS Y ENDOMETRIOSIS ...191
TRASTORNOS BENIGNOS DE LA PORCIÓN SUPERIOR DEL APARATO GENITAL ...197
DISMENORREA Y EL SÍNDROME PREMENSTRUAL ...207
EMBARAZO ECTÓPICO ...211
INFECCIONES DEL APARATO GENITAL Y PID ...219
LESIONES VULVARES Y VAGINALES BENIGNAS ...223
HISTERECTOMÍA ...227
VALORACIÓN PREOPERATORIA Y PREPARACIÓN PARA OPERACIONES
GINECOLÓGICAS ...261
CUIDADOS POSOPERATORIOS DE LA PACIENTE GINECOLÓGICA ...271
LESIONES DE LAS VÍAS URINARIAS ...281
PROLAPSO GENITAL ...291
INCONTINENCIA URINARIA Y URODINÁMICA ...299
GINECOLOGÍA PEDIÁTRICA Y DE LA ADOLESCENCIA ...309
ENFERMEDADES MAMARIAS ...319
ASPECTOS ÉTICOS, PSIQUIÁTRICOS Y PSICOSOCIALES
DE LA GINECOLOGÍA ...333
LESIONES Y CÁNCER CERVICOUTERINOS ...341
HIPERPLASIA Y CARCINOMA ENDOMETRIALES ...349
SARCOMAS UTERINOS ...359
TUMORES OVÁRICOS EPITELIALES Y NO EPITELIALES ...363
NEOPLASIAS DE LAS TROMPAS DE FALOPIO ...369
CARCINOMAS VULVAR Y VAGINAL ...373
RADIOTERAPIA, QUIMIOTERAPIA, INMUNOTERAPIA
Y MARCADORES TUMORALES ...381
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL ...399
ENFERMEDADES GINECOLÓGICAS ...405
EJE HIPOTALÁMICO-HIPOFISARIO-OVÁRICO-SUPRARRENAL ...425
AMENORREA ...445
INFERTILIDAD ...455
TECNOLOGÍAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ...469
GnRH Y SUS ANÁLOGOS ...477
LAPAROSCOPIA E INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
EN CASOS DE INFERTILIDAD ...485
HIPERANDROGENISMO ...491
TRASTORNOS DE LA SECRECIÓN DE PROLACTINA ...505
PÉRDIDA GESTACIONAL, PÉRDIDA GESTACIONAL RECURRENTE
E INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO ...513
ANTICONCEPCIÓN Y PLANEACIÓN FAMILIAR ...521
TOXICOLOGÍA REPRODUCTIVA ...531
¿Dónde se localizan los conductos de Gartner?
En las paredes laterales de la vagina.
¿De cuál estructura embrionaria son porciones persistentes los conductos de Gartner?
Del conducto mesonéfrico.
¿En cuál estructura se convierte la porción del gubernaculum testis localizada entre el ovario y el útero?
El ligamento del ovario (ligamento uteroovárico).
¿En cuál estructura se convierte la porción del gubernaculum testis ubicada entre el útero y el labio mayor?
El ligamento redondo.
¿La falta de adhesión entre el útero y cuál estructura pudiera dar como resultado migración del ovario hacia el labio mayor a través del conducto inguinal?
El gubernaculum testis.
¿Cuál es el nombre de la bolsa de peritoneo análoga al saco vaginal que acompaña al gubernaculum
testis en el conducto inguinal en varones?
El conducto de Nuck.
Mencione las tres capas del uréter.
Fibrosa, muscular y mucosa.
¿De qué tipo es el epitelio que recubre el uréter?
Transicional.
¿De cuáles arterias son ramas las que irrigan el uréter femenino?
De la renal, ovárica, ilíaca interna y vesical superior.
¿De cuáles plexos nerviosos se deriva la inervación del uréter?
Del mesentérico inferior, ovárico y pélvico.
ANATOMÍA DE LA PELVIS
Y DEL APARATO REPRODUCTOR
Christina G. DiVenti, M.D.
¿Cómo se llaman las estructuras que unen la vejiga femenina y el pubis?
Ligamentos pubovesicales.
Mencione las cuatro capas de la vejiga.
Serosa, muscular, submucosa y mucosa.
¿Cuáles arterias irrigan la vejiga femenina?
Vesicales superior; media e inferior; obturatriz; glútea inferior; uterina, y vaginal.
Mencione las tres capas de la uretra.
Muscular, eréctil y mucosa.
¿Qué tipo de epitelio reviste la uretra?
En la mitad distal, epitelio plano estratificado no queratinizado o escamoso, que se vuelve transicional cerca de la vejiga (66% proximal).
¿En cuál nivel raquídeo se bifurca la aorta?
En el L4.
¿Cuáles son las ramas de la arteria hipogástrica (ilíaca interna)?
Rama posterior: iliolumbar, sacra lateral y glútea.
Rama anterior: obturatriz, pudenda interna, glútea inferior, umbilical, vesicales media e inferior, hemorroidal media, uterina y vaginal.
¿De cuáles estructuras proviene la irrigación arterial del útero?
De las arterias uterina y ovárica. La arteria uterina se deriva de la hipogástrica; la ovárica, directamente de la aorta.
Mencione las ramas viscerales de la arteria ilíaca interna.
Umbilical, vesicales inferior y media, hemorroidal media, uterina y vaginal.
¿Cuáles son las arterias arqueadas?
Ramas de la uterina que se unen entre sí y luego emiten ramas radiales al miometrio y la capa basal del endometrio. Además, se convierten en las arterias espirales del endometrio funcional.
¿Cuál es la rama terminal de la arteria hipogástrica?
La arteria pudenda interna.
¿Cuáles estructuras irriga la arteria pudenda interna?
El recto, los labios, el clítoris y el perineo.
Mencione las ramas parietales de la arteria ilíaca interna.
Obturatriz, pudenda interna, iliolumbar, sacra lateral y glúteas superior e inferior.
Describa la relación anatómica entre la arteria uterina y el uréter cuando se encuentran en su posición más cercana en relación con el cuello uterino.
La arteria uterina pasa por arriba y delante del uréter a casi dos centímetros del cuello uterino.
¿Cómo se denomina a las ramas resultantes de la anastomosis de las arterias uterina y vaginal que forman los vasos longitudinales medios?
Arterias ácigos de la vagina.
Mencione la arteria de la que surgen las arterias profunda y dorsal del clítoris.
Arteria pudenda interna.
¿En cuál estructura desemboca la vena ovárica derecha?
En la vena cava inferior.
¿En cuál estructura desemboca la vena ovárica izquierda?
En la vena renal izquierda.
Mencione la vena que se inicia cerca de la parte superior del agujero ciático mayor y pasa por arriba y detrás de la pelvis.
La vena ilíaca interna.
Enumere las principales tributarias de la vena ilíaca externa.
Las venas epigástrica inferior, circunfleja ilíaca profunda y púbica.
¿En cuál estructura nacen las arterias ováricas?
En la aorta.
¿De cuál arteria es la epigástrica inferior una de las dos principales ramas?
De la ilíaca externa.
¿De cuál arteria es rama la arteria del ligamento redondo?
De la epigástrica inferior.
¿Cuál estructura cruza la arteria obturatriz en la parte medial?
El uréter.
¿Dónde se origina la arteria mesentérica inferior?
Tres centímetros por arriba de la bifurcación aórtica.
¿Cuáles estructuras irriga la arteria mesentérica inferior?
Porciones del colon transverso, colon descendente, sigmoides y recto, además de que se transforma en la hemorroidal superior.
De la extremidad pélvica, la parte inferior de la pared abdominal anterior, el perineo y la pelvis.
¿Dónde se localizan los ganglios ilíacos comunes?
En las partes medial, externa y posterior de los vasos ilíacos comunes y se extienden de los ganglios ilíacos externos a la bifurcación de la aorta.
¿De cuáles regiones los ganglios ilíacos internos reciben vasos linfáticos?
Su drenaje corresponde a las ramas de las arterias ilíacas internas.
¿A cuáles ganglios se dirige la trayectoria de los vasos linfáticos eferentes provenientes del cuello uterino?
En forma lateral, a los ganglios ilíacos externos; en las partes posterior y lateral, a los ganglios ilíacos internos, y en la parte posterior, a los ganglios ilíacos comunes y sacros laterales.
¿A cuáles ganglios drena la mayor parte de los vasos linfáticos del fondo del cuerpo uterino?
Sobre todo a los ganglios ilíacos internos; también a los aórticos, lumbares y pélvicos.
¿Hacia cuáles ganglios presenta drenaje linfático la porción superior de la vagina?
A los ganglios ilíacos externos e internos.
¿En cuáles ganglios terminan los vasos linfáticos de la porción media de la vagina?
En los ganglios ilíacos internos.
¿En cuál grupo de ganglios pudiera terminar el drenaje linfático del orificio vaginal y la vulva?
En el de ganglios linfáticos superficiales inguinales.
¿Hacia cuál grupo de ganglios se dirige la trayectoria de los vasos linfáticos superficiales de la región anal?
Al de ganglios inguinales superficiales.
¿En cuál grupo de ganglios ocurre el drenaje linfático profundo de la fosa isquiorrectal?
En los ganglios ilíacos internos.
¿A cuál grupo de ganglios se dirige el drenaje linfático de los ovarios que sigue el trayecto de las arterias ováricas?
Al de ganglios lumbares laterales y preaórticos.
¿En cuáles ganglios ocurre el drenaje linfático de las porciones superior y media de la trompa de Falopio?
En los ganglios lumbares laterales y preaórticos.
¿En cuáles ganglios ocurre el drenaje linfático de la porción inferior de la trompa de Falopio?
En los ganglios ilíacos internos e inguinales superficiales.
El plexo hipogástrico, la ramificación de la porción sacra de la cadena simpática y las ramas viscerales del segundo, tercero y cuarto nervio sacros.
¿Cuáles estructuras proveen la inervación de la vejiga?
Las fibras del tercero y cuarto nervios sacros y las del plexo hipogástrico.
¿Con cuál otro nombre se le conoce al plexo hipogástrico superior?
Nervio presacro.
¿Dónde se localiza el nervio presacro?
Se encuentra en la fascia subserosa, debajo del peritoneo parietal, y se extiende de la cuarta vértebra lumbar a la primera sacra.
Mencione las tres capas de sostén del piso pélvico.
Fascia endopélvica, músculos elevadores del ano y membrana perineal o esfínter anal externo.
Mencione los músculos genitales externos que, al parecer, tienen como función principal la respuesta sexual.
Isquiocavernoso, bulbocavernoso y transverso superficial del perineo.
¿Cuáles estructuras conforman el diafragma pélvico?
Los músculos elevadores del ano y sus fascias superior e inferior.
¿Cómo se le denomina a la hendidura media anterior del diafragma pélvico?
Hiato urogenital.
¿Cuáles estructuras atraviesan el hiato urogenital?
La uretra, la vagina y el recto.
¿Cómo se le denomina a la hoja ancha de la fascia endopélvica que une la porción superior de la vagina, el cuello uterino y el útero a las paredes laterales de la pelvis?
Ligamentos cardinales y uterosacros.
¿Cuáles son los dos músculos que conforman el elevador del ano?
Puboccocígeo e iliococcígeo.
¿A través de cuáles nervios ocurre la inervación del elevador del ano?
Del cuarto sacro (a veces, también, del tercero o quinto sacro).
¿En cuáles estructuras se origina el aporte sanguíneo arterial a la uretra femenina?
En las arterias vesical inferior y pudenda interna.
En los nervios pudendos y plexos pélvicos.
¿Cuál es el nombre del plexo venoso ovárico?
Plexo pampiniforme.
¿Cómo se le denomina a la cicatriz blanca plegada del ovario que se origina por la regresión de un cuerpo lúteo?
Cuerpo albicans.
¿Qué nombre recibe la masa lateral de células de un folículo maduro que protruye hacia su cavidad?
Cúmulo ooforo.
¿Cómo se le denomina a la superficie del estroma del ovario, compuesta por fibras de tejido conectivo cortas y células fusiformes entre ellas?
Túnica albugínea.
¿Con cuál nombre se conoce a los ganglios linfáticos inguinales profundos más elevados, que se localizan en la parte lateral del anillo crural o femoral?
Ganglios de Cloquet.
¿Dónde se localiza el epoóforo (paraovario)?
En el mesosalpinx, entre el ovario y la trompa.
¿Con qué otro nombre se le conoce a las glándulas vestibulares mayores?
Glándulas de Bartholin.
¿De cuáles ganglios linfáticos causa crecimiento la infección de las glándulas de Bartholin?
De los ganglios ilíacos inguinales o externos.
¿Cuál es el vestíbulo de la vagina?
La hendidura localizada entre los labios menores y el glande del clítoris.
En mujeres vírgenes, ¿cómo se le denomina al pliegue cutáneo que une a los labios menores en su línea media?
Frenillo de los labios u horquilla.
¿Cuál es el peso normal del útero no grávido?
Entre treinta y cuarenta gramos.
¿Cómo se le denomina a la constricción leve observada entre el cuello uterino y el cuerpo del útero?
Istmo.
Mencione las tres porciones de la trompa de Falopio que son externas con relación al útero.
¿Con cuál otro nombre se le conoce a los apéndices vesiculosos de la trompa de Falopio?
Hidátides de Morgagni.
¿Qué es lo que cubre la superficie de los ligamentos anchos?
El peritoneo.
¿Cuáles estructuras son los límites del fondo de saco de Douglas?
En la porción ventral, la parte supravaginal del cuello uterino y el fórnix posterior de la vagina; en la parte dorsal, el recto; a los lados, los ligamentos uterosacros.
¿Qué es el miometrio?
La capa muscular del útero.
¿Cuáles son las capas de la vagina?
Muscular y mucosa.
¿Cuáles estructuras que se encuentran en los labios mayores están ausentes en los menores?
Los folículos pilosos.
¿Qué tipo de tejido prevalece en el monte de Venus?
El adiposo.
¿De dónde proviene, en su mayor parte, la inervación del útero?
De los plexos hipogástrico y ovárico, y del tercero y cuarto nervios sacros.
¿De dónde surge la inervación de la vagina?
Del plexo vaginal y los nervios pudendos.
¿Cuál es el homólogo masculino del clítoris?
El pene.
¿Por medio de cuáles procesos celulares aumenta de volumen el útero grávido?
Por hipertrofia e hiperplasia.
¿Con cuál otro nombre se le conoce a las glándulas de Skene?
Glándulas parauretrales.
¿Dónde se localizan las glándulas de Skene?
Son adyacentes a la abertura uretral.
De las glándulas prostáticas.
¿De cuáles estructuras masculinas son homólogas las glándulas de Bartholin?
De las glándulas bulbouretrales o de Cowper.
¿Dónde se localizan las glándulas de Bartholin?
En las posiciones 4 y 8 del cuadrante. Drenan entre el anillo himeneal y los labios menores.
¿Cuál porción del uréter tiene mayor diámetro: la abdominal o la pélvica?
La abdominal (10 mm, en comparación con 5 mm).
¿Cómo se denomina a las inserciones vesicales directas localizadas entre la vejiga y el pubis femeninos?
Ligamentos pubovesicales.
¿De cuál estructura es vestigio el ligamento umbilical medio?
Del uraco.
¿Cuáles estructuras conforman el ángulo anterior del trígono?
Los orificios internos de la uretra.
¿Cuáles estructuras constituyen los ángulos posterolaterales del trígono?
Los orificios de los uréteres.
Al contraer la vejiga, ¿a cuánto asciende la separación de los orificios ureterales?
Alrededor de 2.5 cm.
¿Cómo ingresan a la médula espinal los nervios aferentes del útero?
De manera individual a través de los nervios torácicos 11 y 12.
¿Dónde se localiza el músculo bulbocavernoso de la mujer?
En torno al tercio inferior de la vagina.
¿Cómo se constituye el suministro sanguíneo de la vagina?
A través de una red extensa formada por las arterias vaginales, que surgen directamente de la uterina o el ilíaco interno; también, por las arterias ácigos, que se anastomosan a partir de la rama cervical de la uterina.
¿Cuál es la inervación sensorial de la vagina?
Corresponde al nervio pudendo (S2-S4).
¿Hacia dónde se dirige el drenaje linfático principal de la vagina?
Tercio medio: a los ganglios ilíacos comunes e internos.
Tercio inferior: a los ganglios ilíacos comunes, inguinales superficiales y perirrectales.
¿Cuál es la longitud promedio del conducto endocervical?
De 2.5 a 3 cm.
¿Cómo se logra el suministro arterial del útero?
A través de las arterias cervicales que surgen de las uterinas. Éstas se aproximan al cuello uterino en las posiciones 3 y 9 del cuadrante. Las arterias coronarias rodean el cuello uterino.
¿Cuántos oocitos se encuentran presentes en el ovario humano al nacer?
De uno a dos millones.
Llegado el momento, ¿cuántos oocitos integran la ovulación?
Entre trescientos y cuatrocientos.
¿Cómo es el drenaje venoso de los ovarios?
Por el plexo pampiniforme hacia la vena ovárica.
¿Dónde drenan las venas ováricas?
Vena ovárica derecha vena cava inferior
¿A qué edad gestacional se desarrollan las crestas gonadales?
Alrededor de las cinco semanas.
¿Cuál es el primer paso en el crecimiento gonadal?
Las células germinativas primordiales emigran a la protuberancia localizada sobre los conductos mesonéfricos.
Si la gónada indiferente está destinada a convertirse en testículo, ¿a qué edad gestacional ocurrirá la diferenciación?
Entre las seis y nueve semanas de gestación.
¿Qué es lo que controla la diferenciación?
El factor determinante del testículo (TDF) en el gen SRY del eje corto del cromosoma Y.
¿Cuál porción del ovario contiene los oocitos?
La parte interna de la corteza.
¿Cuál es el folículo primordial?
Un oocito con detención en la profase de la meiosis, rodeado por una capa de células precursoras de la granulosa y una membrana basal.
¿Cuántos oocitos hay en una mujer a las 20 semanas de gestación? ¿Y al nacer?
A las 20 semanas, entre cinco y siete millones; al nacer, de uno a dos millones.
¿Cuántas células germinales están presentes al comienzo de la pubertad?
Entre trescientos mil y quinientos mil.
¿Cuál es el mecanismo de pérdida de los oocitos durante la segunda mitad del embarazo?
Los oocitos se pierden después de las 20 semanas de gestación por crecimiento y atresia subsiguiente foliculares, así como degeneración de los oogonios no circundados por células de la granulosa. Además, las células
germinativas que emigran a la superficie del ovario se pierden en la cavidad peritoneal.
¿Por medio de cuál proceso las células germinativas se convierten en oogonios?
De la mitosis.
EMBRIOLOGÍA DEL APARATO
GENITAL
Christina G. DiVenti, M.D.
Después de la mitosis, ¿qué se requiere para que un oocito se vuelva un óvulo individual?
Se necesitan dos divisiones meióticas: la primera en el momento de la ovulación y la segunda en la fecundación.
¿Las células germinales masculinas comienzan la división meiótica antes de la pubertad?
No.
¿Cuál es el efecto del síndrome de Turner en la evolución de los oocitos?
Las mujeres con cariotipo XO sufren atresia de los oocitos más rápida que conduce al padecimiento de ovarios en estría. Al nacer, en esencia hay agenesia gonadal.
¿En cuál etapa de la meiosis se detienen los oocitos durante el nacimiento?
En la profase I.
¿En qué momento se concluye la meiosis II, lo que da como resultado el óvulo haploide?
En la fecundación.
¿Cuáles son las dos prohormonas que produce el testículo para guiar el desarrollo masculino?
La hormona antimülleriana (AMH) y la testosterona.
¿Cuál es la función de la hormona antimülleriana y cuáles son las células que la producen?
La hormona antimülleriana inhibe la formación de conductos de Müller. Es secretada, alrededor de las siete semanas de gestación, por las células de Sertoli.
¿Cuál es la función de la testosterona en esta etapa y dónde se produce?
Es producida por las células de Leydig; origina la aparición de los conductos de Wolff epidídimo, conducto deferente y vesículas seminales.
¿Qué sucede con el desarrollo en ausencia de AMH?
Hay aparición predeterminada de útero, vagina y trompas de Falopio.
¿Qué sucede en ausencia de testosterona?
La regresión del sistema de conductos de Wolff.
¿A qué edad gestacional aparecen los genitales externos?
Entras las semanas 10 y 14.
¿Cuál es el proceso que induce el desarrollo de los genitales masculinos?
La testosterona se convierte en dihidrotestosterona (DHT) por acción de la enzima 5 alfa reductasa, lo que induce la aparición de genitales externos masculinos.
¿Se requiere producción fetal de estrógenos para el desarrollo de un fenotipo femenino normal?
No.
Sí, ambos sistemas coexisten de manera temporal hasta las ocho semanas de gestación.
¿Las anomalías en el desarrollo de las trompas de Falopio, el útero y la porción superior de la vagina se relacionan con trastornos congénitos en algún otro órgano, aparato o sistema?
Sí, estas anomalías se vinculan con las correspondientes del sistema renal.
En ausencia de cualquier gónada, ¿cuál es el tipo de desarrollo observado?
Se observa tendencia intrínseca a la feminización de los órganos genitales internos, ya que habrá crecimiento de conductos de Müller.
¿A cuál porción del aparato genital femenino da origen la proliferación del conducto uterovaginal y el seno genital?
A la vagina.
¿La hormona antimülleriana se secreta sólo hasta la regresión de los conductos de Müller?
No, la secreción de AMH continúa, pero se ignora su función.
¿Las cifras de células de Leydig permanecen constantes durante la vida fetal?
No, alcanzan su concentración máxima entre las semanas 15 y 18.
¿Qué es la túnica albugínea?
La porción más externa de la corteza ovárica.
¿Cuáles son los componentes del reborde urogenital?
El conducto mesonéfrico y el reborde genital.
¿Las células germinales emigran a partir del saco vitelino?
Sí, las células germinales emigran a través del intestino posterior a sus sitios gonadales entre las cuatro y seis semanas de gestación.
¿Las células germinales proliferan durante su migración?
Sí, las células germinales se multiplican por mitosis durante su migración.
¿Está ausente por completo la hormona antimülleriana en mujeres?
No, la AMH está presente en pequeñas cantidades en el ovario desde etapas tempranas y también se produce por las células de la granulosa.
¿Cuál es la función de la proteína de unión de andrógenos?
Mantiene el ambiente androgénico elevado, que es necesario para la espermatogénesis.
¿Las células de Leydig fetales reaccionan a las cifras elevadas de hormonas con regulación descendente?
No, las células de Leydig fetales reaccionan a cifras elevadas de hCG y LH al aumentar la esteroidogénesis y multiplicación celular.
¿Las células de Leydig de adultos reaccionan a la misma regulación hormonal que las fetales?
No, las células de Leydig de adultos presentan regulación descendente en respuesta a cifras elevadas de hCG y LH.
¿El crecimiento de genitales externos masculinos depende de la testosterona?
No, la conversión del seno urogenital y el tubérculo genital en genitales externos masculinos, uretra y próstata requiere la conversión de testosterona en DHT.
¿Cuál desequilibrio hormonal llega a dar como resultado genitales ambiguos en individuos con genotipo masculino?
La presencia muy escasa de DHT a las 12 semanas (es decir, deficiencia de 5 alfa reductasa).
¿Qué es lo que pudiera causar genitales ambiguos en una mujer con genotipo?
Exceso de andrógenos endógenos o exógenos entre las semanas nueve y 14 (es decir, hiperplasia suprarrenal congénita materna o uso de corticosteroides anabólicos).
¿Cuáles son las cifras de FSH en lactantes del sexo femenino al año de vida?
Las cifras de FSH en lactantes son mayores que en adultos normales durante el ciclo menstrual. Luego disminuyen a valores bajos aproximadamente al año de edad.
¿Antes de la pubertad, el ovario se encuentra latente en mujeres?
No, los folículos comienzan a crecer y a menudo alcanzan la etapa antral.
¿Son importantes desde el punto de vista clínico los pequeños quistes ováricos uniloculares en niñas?
No, con frecuencia se observan quistes de hasta 15 mm en niñas, sin implicar importancia.
¿Es constante la tasa de pérdida folicular durante la edad adulta?
No, la pérdida se acelera cuando las mujeres adultas se acercan a la menopausia.
¿De la formación de cuáles porciones del aparato genital femenino es resultado la fusión de los conductos de Müller en la décima semana de gestación?
Del útero, las trompas y el tercio superior de la vagina.
¿Qué sucede si las células germinales no alcanzan los rebordes genitales a la sexta semana de gestación?
No crecerán gónadas, lo que da como resultado disgenesia gonadal.
En caso de que las porciones caudales de los conductos de Müller no se unan en toda su longitud, ¿cuál anomalía uterina se observará?
Útero didelfo.
¿Cuál trastorno se caracteriza por un útero con dos cuernos y una sola vagina?
El útero bicorne.
¿Cuál es el origen del quiste de Gartner?
El quiste de Gartner proviene de un vestigio del conducto de Wolff, que es posible observar en la pared de la vagina o el útero.
¿Cuáles son las protuberancias de los pliegues uretrales que se transforman en el escroto en varones y en los labios mayores en mujeres?
Las prominencias genitales.
¿Cómo se desarrolla el falo?
Por una rápida elongación del tubérculo genital.
¿Cuál es el origen del clítoris?
El tubérculo genital. En varones, se convierte en el falo. En mujeres, se elonga un poco, y origina el clítoris.
¿Cuál es el origen de los labios menores?
Los pliegues uretrales.
¿Qué es el gubernaculum testis?
La columna de mesénquima que se extiende del polo caudal del testículo a la protuberancia genital.
¿Influye alguna hormona en el descenso del testículo?
Sí, los andrógenos y las gonadotropinas.
¿Qué es la feminización testicular?
Se le conoce también como insensibilidad a andrógenos. Es un defecto genético en el receptor de andrógenos en el que un feto con cariotipo XY no recibe estimulación por la testosterona para su diferenciación sexual.
¿Cuáles son las tres características que definen la insensibilidad completa a andrógenos?
1) Fenotipo femenino normal, 2) cariotipo XY normal y 3) cifras de testosterona normales o un poco elevadas y LH elevada.
¿En qué momento se diagnostica a la mayor parte de estas pacientes?
En la pubertad acuden al médico por amenorrea primaria, ausencia de vello púbico y axilar, y vagina corta. Las mamas se desarrollan por la conversión periférica de andrógenos en estrógenos.
En pacientes con feminización testicular, ¿las gónadas tienen capacidad de espermatogénesis?
No.
¿Es necesario extirpar por medios quirúrgicos los testículos de pacientes con feminización testicular y por qué?
Sí, porque hay mayor riesgo de padecer tumores.
¿Cuál es el diagnóstico del trastorno caracterizado por la aparición de tejidos ovárico y testicular activos?
El hermafroditismo verdadero.
¿Qué es el síndrome de Turner?
Mujer con cariotipo XO, caracterizado por fenotipo femenino con estatura corta, infantilismo sexual, ovarios en estría, cuello corto, tórax en escudo, implantación baja del cabello, piernas cortas y paladar con arco alto.
¿Cuáles problemas concomitantes son frecuentes en pacientes con síndrome de Turner?
Disgenesia renal, trastornos autoinmunitarios, hipotiroidismo y trastornos cardiovasculares.
¿El desarrollo de los conductos de Müller depende de la producción fetal de esteroides gonadales?
No, es independiente del ovario.
¿La circulación portal hipotálamo-hipófisis fetal es funcional?
¿Qué porcentaje de la gonadotropina coriónica humana (hCG) corresponde a carbohidratos?
El 30%, al igual que en la mayor parte de las hormonas hipofisarias humanas.
¿Cuál es la vida media plasmática de la hCG íntegra?
Veinticuatro horas.
Desde el punto de vista estructural, ¿con cuáles otras tres hormonas glucoproteínicas se relaciona la hCG?
Con la LH, FSH, TSH.
¿Cuál es la relación entre las hormonas hCG, LH, FSH y TSH?
Cada una de ellas cuenta con una subunidad alfa idéntica y una subunidad beta exclusiva.
¿Cuál cromosoma contiene la codificación para la subunidad alfa de la hCG?
El sitio q12-q21 del cromosoma 6 (un solo gen).
¿Cuál cromosoma contienen la codificación para la subunidad beta de hCG?
El cromosoma 19 (siete genes diferentes).
¿Cuál es la principal fuente de hCG?
El sincitiotrofoblasto de la placenta.
¿A qué edad gestacional se alcanza la concentración máxima de hCG?
Entre las semanas ocho y 10.
¿Qué es una prueba cuantitativa de embarazo en sangre?
La cuantificación de la subunidad beta de la molécula íntegra de hCG.
¿En qué momento es detectable la hCG en plasma en embarazadas?
Ocho a nueve días después de la ovulación, cuando es posible que ingrese a la sangre durante la implantación.
Mencione cuatro acciones fisiológicas de la hCG.
1. Conservación del cuerpo lúteo y continuación de la producción de progesterona.
2. Estimulación de la secreción de testosterona testicular fetal, lo que promueve la diferenciación sexual masculina.
FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO
NORMAL
Christina G. DiVenti, M.D., y Lisa Bartholomew, M.D.
3. Estimulación de la tiroides materna por unión a los receptores de TSH, puesto que su subunidad alfa es idéntica.
4. Promoción de la secreción de relaxina por el cuerpo lúteo.
¿Cuáles son las funciones del lactógeno placentario humano (hPL)?
Lipólisis y aumento de la concentración circulante de ácidos grasos libres.
Acción antiinsulínica que conduce a incremento de la cifra materna de insulina, con lo que se produce movilización de azúcares y aminoácidos.
¿Se requiere lactógeno placentario humano para un embarazo exitoso?
No, aunque tal vez constituye un mecanismo de respaldo para asegurar el aporte de nutrientes al feto.
¿Cuáles otras dos hormonas son homólogas al hPL?
La hormona del crecimiento (homología del 96%) y la prolactina (homología del 67%).
¿Dónde se produce el hPL?
En el citotrofoblasto y el sincitiotrofoblasto.
¿En qué momento el cuerpo lúteo deja de producir progesterona durante el embarazo?
A las siete a ocho semanas de gestación.
¿Cuál es la tasa de producción diaria de progesterona en el tercer trimestre de un embarazo único?
De 250 mg.
¿Cómo se sintetiza la progesterona en la placenta humana?
A través de una reacción en dos pasos. El colesterol de las mitocondrias se convierte en pregnenolona por acción de la enzima de fragmentación de la cadena lateral citocromo P450. La pregnenolona se transforma en progesterona en los microsomas por acción de la deshidrogenasa 3 beta hidroxiesteroide, delta 5-4 isomerasa.
¿Cuál es la fuente principal de colesterol para la síntesis placentaria de progesterona?
El colesterol de LDL del plasma materno (90%).
¿Cuál es el principal estrógeno encontrado en el plasma y la orina en embarazadas?
El estriol.
¿Cuál hormona disminuye en gran medida después de la muerte fetal y la ligadura del cordón umbilical y en fetos anencéfalos?
Los estrógenos. Sin embargo, no está demostrado que las determinaciones de estriol para la predicción de fetos en riesgo cambie la morbilidad o mortalidad perinatal.
¿Cuál es el peso y volumen promedio del útero sin embarazo?
Peso, 70 g; volumen, 10 ml.
Peso, 1 000 g; volumen, 5 L.
¿Qué tipo de cambios celulares ocurren durante el crecimiento uterino en el embarazo?
Hipertrofia y distensión del músculo presente. La hiperplasia es muy limitada.
Mencione el mecanismo encargado del aumento del tamaño uterino antes de las 12 semanas.
La hipertrofia, que se produce por las acciones de estrógenos y progesterona.
Mencione el mecanismo encargado del aumento del tamaño uterino después de las 12 semanas.
Dilatación por expansión de los productos de la concepción.
¿Cuántas capas de músculo contiene el útero? Descríbalas.
Tres: una externa, que forma un arco sobre el fondo para insertarse en los diversos ligamentos; una intermedia, de fibras musculares entrelazadas multidireccionales, entre las cuales se encuentran vasos sanguíneos; y una interna, constituida por fibras similares a un esfínter alrededor de las aberturas de las trompas de Falopio y del orificio interno.
¿A qué edad gestacional el útero sale de la pelvis verdadera?
Cerca de las 12 semanas.
Durante una cesárea a término, al revisar el útero antes de hacer la incisión, ¿cuál dirección de rotación es la que se observará con mayor probabilidad?
La dextrorrotación (a la derecha), por lo general como resultado de la presencia del recto sigmoides.
En las últimas etapas del embarazo, ¿cuál es la tasa de flujo sanguíneo al útero?
Alrededor de 500 ml/min.
¿Cuáles son las tres sustancias que, se cree, participan en la regulación del flujo sanguíneo uterino durante el embarazo y cuáles son sus efectos sobre dicho flujo?
Los estrógenos (vasodilatación), las catecolaminas (aumento de la sensibilidad, incluso cuando está controlada por la presión arterial) y la angiotensina II (refractariedad vascular).
A término, ¿qué porcentaje del riego sanguíneo uterino se dirige a la placenta?
El 90%.
¿Cuál es el mecanismo encargado del aumento del riego sanguíneo materno-placentario durante el embarazo?
Principalmente, la vasodilatación.
¿Cuál es el mecanismo encargado del aumento del riego sanguíneo fetoplacentario en el embarazo?
En esencia, el aumento de la cantidad de vasos placentarios.
¿En qué porcentaje disminuye el riego sanguíneo uterino durante una contracción fuerte (50 mmHg)?
¿Cuáles son los cambios físicos normales del cuello uterino durante el embarazo?
El reblandecimiento y la cianosis.
Al microscopio, ¿cómo se manifiestan los cambios cervicouterinos durante el embarazo?
Aumento de la vascularidad y edema, con hipertrofia e hiperplasia de las glándulas del cuello uterino.
¿Qué porcentaje de la masa del cuello uterino se compone de glándulas durante el embarazo?
El 50%.
¿Cuál es el término empleado para la eversión normal de las glándulas endocervicales hacia el ectocérvix durante el embarazo?
Ectropión.
¿Qué cambios ocurren en la mucosa cervical durante el embarazo?
Engrosamiento constante de la mucosa que forma un tapón bloqueador del conducto cervical, con lo que se evita la infección ascendente (importante en la evaluación de enfermedad inflamatoria pélvica).
¿Qué porcentaje de cloruro de sodio hay que aplicar en el moco del cuello uterino para crear un patrón de helecho completo (arborización) al secarlo en una laminilla?
El 1%.
¿Cuál patrón es más probable que se observe en una laminilla de moco seco del cuello uterino durante el embarazo?
Cristalización fragmentaria o en abalorio, lo que es habitual por el efecto de la concentración de cloruro de sodio y progesterona (por lo general, menor del 1% durante el embarazo).
¿La fuerza del cuello uterino se reduce durante el embarazo?
Sí, la redistribución del colágeno da como resultado una disminución de doce veces en la fuerza mecánica.
Describa los cambios en las secreciones vaginales durante el embarazo.
El aumento de las secreciones del cuello uterino y la vagina produce una sustancia espesa blanca e inodora. El pH es de 3.5 a 6, lo que origina aumento de la producción de ácido láctico por la acción de los lactobacilos acidófilos.
¿Cuál es el mecanismo propuesto para explicar el incremento de la pigmentación de la piel que se observa en el embarazo? Proporcione dos ejemplos.
La hormona estimulante de los melanocitos (MSH) aumenta a partir del final del segundo mes del embarazo al término. Es posible que los estrógenos y la progesterona posean propiedades estimulantes de los melanocitos. Además, quizá contribuyen a la hipertrofia del lóbulo intermedio de la hipófisis, que es donde se forman MSH y beta endorfina a partir del metabolismo de la proopiomelanocortina. Dos ejemplos son la línea negra y el melasma gestacional.
¿Qué son las glándulas de Montgomery?
Hallazgo normal que consta de glándulas sebáceas hipertróficas dispersas en la areola de las mamas de embarazadas.
¿Cuál es el aumento de peso en el embarazo?
En promedio, 11 kg.
¿Qué porcentaje del aumento de peso materno corresponde al feto y la placenta a término?
Alrededor del 30%.
¿Qué porcentaje del aumento de peso materno a término está constituido por sangre y líquidos amniótico y extravascular?
Aproximadamente el 30%.
¿Qué porcentaje del aumento de peso materno corresponde a grasa de la madre?
El 30%.
A término, ¿a cuánto asciende el contenido de agua del feto, la placenta y el líquido amniótico?
A 3.5 L.
¿Cuál es la cantidad total de agua que las embarazadas retienen durante la gestación normal?
Alrededor de 6.5 L: 3.5 para el feto, la placenta y el líquido amniótico, y 3.0 para el aumento de volumen de sangre, útero y mamas.
¿Cuál es la pérdida de peso durante los primeros 10 días posparto?
En promedio, 2 kg.
Cierto o falso: La retención de agua representa una modificación fisiológica normal del embarazo.
Cierto.
¿Por qué ocurren retención de agua y edema en el embarazo normal?
Por decremento de la osmolaridad del plasma de 10 mosm/kg. La osmolaridad del plasma pregestacional es de alrededor de 290 mosm/kg. A las cuatro semanas comienza a disminuir; a las ocho, se estabiliza en aproximadamente 280 mosm/kg.
¿A cuánto asciende la cantidad de proteína contenida en el feto y la placenta a término?
A 500 g (la mitad del incremento normal de proteína corporal durante el embarazo).
¿Dónde se incorporan los otros 500 g de proteína?
En las proteínas contráctiles del útero y las glándulas mamarias, las proteínas de la sangre materna y la hemoglobina.
¿Qué sucede con la cifra de glucosa plasmática en ayuno en embarazadas sanas y por qué?
Disminuye entre 8 y 10 mg/100 ml durante el primer trimestre, con poco cambio más adelante. Esto anula el requerimiento fetal como causa, por lo que tal vez corresponda a un efecto de dilución.
¿Cuánto tiempo se requiere para recuperar la cifra de glucosa en ayuno después de una carga de esta sustancia en mujeres embarazadas sanas?
Las cifras alcanzan su valor máximo más tarde (55 min en el embarazo, en comparación con 30 min sin él) y se mantienen elevadas durante mayor tiempo, con lo que se prolonga el retorno a los valores en ayuno alrededor de 2 h (por lo general sólo una hora en pacientes no embarazadas).
¿Cuál es el estado del metabolismo de los carbohidratos en el embarazo normal (en términos de glucosa en ayuno, glucosa posprandial, cifras de insulina y resistencia a la insulina)?
Hipoglucemia leve en ayuno, hiperglucemia posprandial, hiperinsulinemia y aumento de la resistencia a la insulina.
¿Cuáles son los cambios pancreáticos durante el embarazo normal?
Hipertrofia, hiperplasia e hipersecreción de células beta.
¿Cuál es el efecto en los valores de glucagon en el embarazo normal en respuesta a un estímulo de glucosa?
Se suprimen las cifras de glucagon en plasma.
¿Cuál es la tendencia general de las concentración de lípidos séricos durante el embarazo?
Aumento continuo durante la gestación, que incluye triglicéridos, colesterol, fosfolípidos y ácidos grasos.
¿A qué edad gestacional se alcanzan las concentraciones máximas de colesterol de LDL y HDL, respectivamente?
A las semanas 36 y 30.
¿Es más probable que las embarazadas presenten cetonuria después del ayuno que las no embarazadas?
Sí, debido a que hay mayor concentración de lípidos y menor de glucosa durante el ayuno. Los lípidos se fragmentan de manera preferente para formar cetonas, a lo que se conoce como inanición acelerada.
¿Cuál es el efecto del embarazo en las concentraciones de folato y vitamina B12?
Ambas disminuyen (hay variación amplia).
¿Cuál es el efecto del embarazo sobre las cifras de eritropoyetina?
Hay incremento constante que produce aumento de la masa eritrocítica. Se trata de un hallazgo paradójico porque la eritropoyetina es estimulada por hipoxemia tisular. La hipoxemia es rara durante el embarazo normal porque hay mayor cantidad de hemoglobina total circulante, mejor capacidad de transporte de oxígeno y disminución de la diferencia arteriovenosa de oxígeno en el corazón (la sangre mejor oxigenada regresa al corazón).
¿Cuál es el efecto general del embarazo en la concentración de electrólitos?
Hay reducción leve, no mayor del 10% de las cifras normales, de sodio, potasio, calcio, magnesio y zinc.
¿Cuál es el efecto del embarazo en la concentración sérica de cobre?
Aumento de 1.0 mg/L a 2.0 mg/L por incremento de la ceruloplasmina (proteína de unión al cobre) y los requerimientos fetales (el hígado fetal contiene diez veces más cobre que el del adulto). Está demostrado que el aumento de estrógenos eleva la concentración de cobre y de ceruloplasmina.
¿Cuáles son las cifras de bicarbonato esperadas durante el embarazo?
¿Por qué disminuyen las concentraciones de bicarbonato durante el embarazo?
Se señala el hecho de que el feto en desarrollo tiene que descargar su bicarbonato. Para permitirlo, la madre suele hiperventilarse, lo que causa alcalosis respiratoria. Luego la PCO2 de la sangre materna se reduce. En compensación, el riñón materno excreta bicarbonato, para disminuir la concentración y mantener el pH sérico en cifras normales o un poco elevadas.
¿Cuáles dos concentraciones de proteínas séricas disminuyen durante el embarazo y por qué?
Proteínas totales (de 70 a 60 g/L), con decremento principal en el primer trimestre. Albúmina (de 45 a 35 g/L), con decremento mayor en el primer trimestre.
Es probable que esto se deba a disminución de la producción en etapas tempranas del embarazo, ya que el volumen plasmático no comienza a expandirse hasta el término del primer trimestre. Los decrementos adicionales ocurren por dilución.
¿Cuál es el contenido total normal de hierro corporal en mujeres no embarazadas?
Alrededor de 2 g, casi la mitad del encontrado en varones.
¿Cuál es el requerimiento total del hierro del comienzo al final del embarazo?
Aproximadamente 1 g.
¿Cuál es el requerimiento total de hierro al día en la segunda mitad del embarazo?
De 6 a 7 mg.
¿Por qué se necesitan suplementos de hierro en el embarazo?
El contenido total de hierro en mujeres sanas es de 2 g. Sin embargo, sus reservas sólo son de 300 mg. El feto y la placenta captan 300 mg. En la excreción normal se pierden 200 mg. Debido al aumento del volumen total de eritrocitos circulantes (450 ml), se requieren otros 500 mg. Las reservas de hierro y la cantidad absorbida no son suficientes para cubrir el incremento de eritrocitos y, al aumentar el volumen plasmático, se presentará anemia, a menos que se proporcione hierro exógeno.
¿La pérdida sanguínea de un parto vaginal normal produce eliminación de todos los eritrocitos agregados a la circulación por la gestación?
No, sólo se pierde la mitad de los eritrocitos añadidos durante el embarazo en los 500 ml de eliminación sanguínea de un parto vaginal.
En condiciones normales, ¿la cifra de reticulocitos cambia durante el embarazo?
Sí, hay aumento leve debido a hiperplasia eritroide moderada en la médula ósea, lo que se correlaciona con aumento de la cifra de eritropoyetina. Esto ocurre después de la semana 20.
¿La administración de suplementos de hierro corrige por completo el decremento de hierro sérico durante el embarazo?
No, la concentración aumenta, pero no se corrige por completo. Esto sugiere que el decremento constituye una adaptación al embarazo, no sólo indicación de deficiencia de hierro.
Describa los cambios en los valores de transferrina sérica durante el embarazo.
Aumentan durante la gestación, al igual que los de otras proteínas transportadoras. Dicho incremento puede ser de hasta el 100% al final del segundo trimestre, lo que hace que la capacidad total de captación de hierro (TIBC) también aumente entre el 25 y 100%. Los suplementos de hierro no disminuyen la TIBC a cifras pregestacionales.
¿Cuál se cree que es la causa del aumento de las proteínas de unión (como la transferrina y globulina de unión a hormonas tiroideas) durante el embarazo?
Se piensa que el aumento de las concentraciones circulantes de estrógenos estimula el hígado para elevar la cantidad de proteínas de unión. En las mujeres que utilizan anticonceptivos orales también se observa incremento de la cifra de proteínas de unión.
¿Cuál es el aumento del volumen eritrocítico total (TEV) durante el embarazo, tanto con suplementos de hierro como sin ellos?
Con suplementos de hierro, el TEV aumenta 30% con respecto a cifras normales; sin hierro, se incrementa 15% más.
¿Cuál es el descenso de la hemoglobina y el hematócrito durante el embarazo sin suplementos de hierro?
El hematócrito disminuye 5% (hematócrito de 33.8% en promedio) a las 36 semanas de gestación (el decremento es de 3% en quienes reciben hierro, con hemotócrito de 37.0).
Para el tercer trimestre, la hemoglobina disminuye 10% (en quienes reciben hierro, 2%).
¿A cuál concentración de hemoglobina se le considera anormal en embarazadas?
Se encuentran cifras inferiores a 11.0 g/100 ml en sólo el 6% de embarazadas normales que ingieren hierro. Esto indica un estudio de anemia y no se le atribuye a los efectos de dilución de la gestación.
¿Cuál es el parámetro más útil para establecer el diagnóstico de anemia por deficiencia de hierro en embarazadas?
El volumen corpuscular medio (MCV) es uno de los parámetros hematológicos individuales que no cambia durante el embarazo en mujeres que no ingieren hierro y aumenta en aquellas que sí lo hacen. La microcitemia se origina únicamente por tres entidades clínicas: talasemia, deficiencia de hierro e intoxicación por plomo. El decremento progresivo del MCV por debajo de 82 m3 suele ser signo de deficiencia de hierro, ya que otras causas
son raras y fáciles de descartar.
¿Cuál es el recuento normal de leucocitos durante el embarazo?
El rango normal es de 5 000 a 12 000 leucocitos/ml. Durante el trabajo de parto y el puerperio, llega a aumentar de manera importante, hasta 25 000 o más.
¿Cuál es, en términos generales, la fisiología del sistema inmunitario materno durante el embarazo?
El embarazo representa un aloinjerto con contribución paterna del 50%. Como resultado, hay supresión general de la función inmunitaria.
¿Cuál tipo de inmunidad (celular o humoral) se ve afectada por el embarazo y de qué manera?
En las pruebas clínicas, se demuestra que la inmunidad mediada por células se debilita (respuestas de Th1), en tanto la inmunidad humoral, esto es, la inmunosupresión, se fortalece (respuestas de Th2). Las células Th1 y Th2 son subgrupos de linfocitos T CD4+ o células auxiliares de función diversa. La reducción de la inmunidad mediada por células es causa de la menor producción de IL2, interferón gamma y factor de necrosis tumoral por las células Th1, que es dañina para el mantenimiento del embarazo. La mayor inmunidad humoral es la causa del aumento de las citocinas inmunosupresoras IL4 e IL10, producidas por las células Th2.
¿Cuáles son algunas circunstancias clínicas resultantes de la “inmunosupresión” durante el embarazo normal?
Mayor susceptibilidad a infecciones, mejoramiento de las enfermedades autoinmunitarias de mediación humoral y empeoramiento de aquellas mediadas por células.
¿El recuento de plaquetas cambia durante el embarazo normal?
Sí, hay decremento moderado de la cantidad de plaquetas por unidad de volumen; sin embargo, permanece el rango normal para mujeres no embarazadas (150 000-450 000 plaquetas/mm3). Se desconoce con claridad
el mecanismo. Tal vez contribuye la dilución, aunque hay algunas pruebas de mayor consumo durante la gestación. A la trombocitopenia se le define como concentración menor de 100 000 plaquetas/mm3.
¿Se afecta el tiempo de coagulación por el embarazo?
Los tiempos de coagulación no son diferentes en comparación con mujeres no gestantes.
¿Cuál es el aumento de la frecuencia cardíaca materna en reposo durante el embarazo?
De 10 a 15 latidos por minuto.
Describa el cambio en la posición del corazón durante el embarazo.
El corazón se desplaza 15° a la izquierda y arriba, y rota hacia afuera, lo que hace que aparezca una silueta más grande en las radiografías.
¿Pudiera ser normal un derrame pericárdico durante el embarazo?
Sí, a los derrames pequeños se les considera normales durante la gestación.
¿En realidad aumenta de tamaño el corazón durante el embarazo?
Sí, el volumen cardíaco llega a aumentar 10% entre las etapas temprana y avanzada del embarazo.
¿El volumen sistólico que se incrementa durante el embarazo se debe al aumento del efecto inotrópico?
No, el aumento del volumen sistólico en un embarazo único es directamente proporcional al incremento del volumen diastólico terminal, causado por una elevación del volumen sanguíneo (ley de Starling). Sin embargo, en embarazos multifetales hay mayor efecto inotrópico, que, está demostrado, aumenta aún más el volumen sistólico.
¿Cuál es el volumen sistólico pregestacional en comparación con el gestacional?
El pregestacional normal es de alrededor de 60 ml, que aumenta a cerca de 70 ml durante el embarazo. Recuérdese: volumen sistólico = gasto cardíaco/frecuencia cardíaca.
¿Cuáles cambios normales es posible observar en un ECG durante el embarazo?
Desviación del eje a la izquierda, ausencia de onda Q en aVf y aplanamiento o inversión de la onda T en la derivación III. Todos esos fenómenos son causados por el cambio de posición del corazón. El ritmo tal vez sea irregular, ya que con frecuencia hay extrasístoles auriculares y ventriculares.
¿Cuáles son los cambios normales encontrados en la exploración cardíaca por auscultación durante el embarazo?
Desdoblamiento exagerado de S1 con mayor intensidad de ambos componentes, soplos sistólicos de expulsión escuchados en el borde esternal izquierdo en el 90% de las pacientes, soplos diastólicos suaves y transitorios en el 20% y soplos continuos por la presencia de la vasculatura mamaria en el 10%. Habrá que valorar de manera cuidadosa el significado de los soplos durante el embarazo y correlacionarlos en clínica. Es necesario tomar en cuenta los soplos sistólicos ásperos y todos los diastólicos y estudiarlos con seriedad antes de atribuirlos a la gestación.