TRATADO-DE-PIE-DIABETICO.pdf

T

RATADO DE

P

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D

IABÉTICO

J. Marinel.lo Roura

JI. Blanes Mompó

JR. Escudero Rodríguez

V. Ibáñez Esquembre

J. Rodríguez Olay

2

®J.Marinel.lo Roura, I.Blanes Mompó, JR Escudero Rodríguez, V. Ibáñez Esquembre, J.Rodríguez Olay Coordinador: J.Marinel.lo Roura

Editado por el Centro de Documentación del Grupo Esteve Coordinación editorial:

Jarpyo Editores

Antonio López Aguado,4

telf. (91) 314 43 38 — 314 44 58 e. mail: [email protected] 28029 Madrid

I.S.B.N. 84-88992-77-7 Depósito Legal:

Reservados todos los derechos de edición. Se prohíbe la reproducción total o parcial de los artículos, material foto-gráfico, dibujos o cuadros contenidos en el presente libro, ya sea por medio mecánico, de fotocopia o sistema de grabación, sin la autorización por escrito de los titulares del Copyright.

Álvarez Fernández, J

Angiología y Cirugía Vascular Hospital Central de Asturias Oviedo

Barrio Medrano, JL

Unidad de Enfermedades Infecciosas Hospital de la Sta. Creu y S. Pau Barcelona

Blanes Mompó, JI

Angiología y Cirugía Vascular Hospital Dr. Peset Aleixandre Valencia

Carreño Ávila, P

Angiología y Cirugia Vascular Hospital de Mataró

Barcelona

Carreño Morrondo, J

Angiología y Cirugía Vascular Hospital Central de Asturias Oviedo

Escudero Rodríguez, JR

Angiología y Cirugía Vascular Hospital Sta. Creu y S. Pau Barcelona

Estadella Riu, B

Angiología y Cirugía Vascular Hospital de Mataró

Barcelona

Fernández Fernández, I

Medicina Familiar

Centro de Salud de Camas Sevilla

García Montes, I

Giménez Arnau, AM

Gomar Sancho, F

Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Clínico Universitario Valencia

Hernández Mijares, A

Endocrinología

Hospital Dr. Peset Aleixandre Valencia

Ibáñez Esquembre, V

Angiología y Cirugía Vascular Hospital Virgen del Mar Almería

Llaneza Coto, J

Angiología y Cirugía Vascular Hospital Central de Asturias Oviedo

Lluch Verdú, I

Endocrinología y Nutrición Hospital Dr. Peset Aleixandre Valencia

Marinel.lo Roura, J

Angiología y Cirugía Vascular Hospital de Mataró

Barcelona

Martín Manzano, JL

Medicina Familiar

Centro de Salud Salvador Caballero Granada

Morillas Ariño, C

Endocrinología y Nutrición Hospital Dr. Peset Aleixandre Valencia

Nogueira Coito, JM

Microbiología

Hospital Dr. Peset Aleixandre Valencia

Ortiz Monzón, E

Angiología y Cirugía Vascular Hospital Dr. Peset Aleixandre Valencia

3

Autores:

Padros Sánchez, C

Pou Torelló, JM

Riambau Alonso,V

Angiología y Cirugía Vascular Hospital Clínico

Barcelona

Rodríguez Olay, J

Angiología y Cirugía Vascular Hospital Central de Asturias Oviedo

Silvestre Muñoz, A

Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Clínico Universitario Valencia

Vázquez Garijo, P

Medicina Familiar

Centro de Salud El Torrejón Huelva

Zambudio Periago, R

Rehabilitación

Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada

5

Índice:

7

Epidemiología. . . .11

Fisiopatología. . . . .19

CAPÍTULO III

Etiopatogenia de pie diabético. . . . .33

CAPÍTULO IV

Clínica. . . . .43

CAPÍTULO V

Lesiones cutáneas asociadas al pie diabético. . . . .59

CAPÍTULO VI

Procedimientos diagnósticos en el pie diabético. . . . .71

CAPÍTULO VII

Tratamiento médico. . . .85

CAPÍTULO VIII

Técnicas de revascularización en el pie diabético. . . . .99

CAPÍTULO IX

Actuación podológica en la prevención

y tratamiento del pie diabético. . . . .107

CAPÍTULO X

Amputaciones en el pie diabético. . . . .129

CAPÍTULO XI

Ortesis, calzado y prótesis. . . . .139

6

CAPÍTULO XII

Cirugía ortopédica del pie diabético. . . . .155

CAPÍTULO XIII

Estrategias de prevención en

atención primaria y hospitalaria. . . . .165

I. Fernández, J. Marinel.lo

BIBLIOGRAFÍA . . . .187 ABREVIATURAS MÁS FRECUENTES . . . .205 ÍNDICE DE REFERENCIAS . . . .207

9 De ellos hemos aprendido

7 En junio de 1999, con ocasión del

Congreso Nacional de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular, fue presen-tada la primera edición de este Tratado del Pie Diabético.

Como refería en su prólogo, era la culminación de un largo trabajo, que tuvo su punto de partida con la elaboración del Documento de Consenso sobre Pie Diabético que la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular encargó a los editores de esta obra en la primavera de 1995, y que fue aprobado en el curso del Congreso Nacional de 1997.

A los dos años de su divulgación, este

Tratado ha agotado su edición inicial, y como

referente útil que pretende ser, precisaba de una actualización en determinados conceptos.

El interés que los angiólogos y ciru-janos vasculares venimos manifestando por la entidad patológica englobada en el concepto de "pie diabético" deriva funda-mentalmente de la gravedad de sus mani-festaciones clínicas, cuya expresión final, significada por la pérdida parcial o total de la extremidad, acontece en el ámbito de nuestra práctica clínica.

Las lesiones que el enfermo diabé-tico puede llegar a desarrollar en sus extre-midades inferiores a lo largo del período evolutivo de la enfermedad constituyen, sin ningún tipo de discusión, uno de los problemás asistenciales más graves, tanto desde el punto de vista personal, familiar y socio-sanitario, en el inicio del siglo XXI, en el contexto de una enfermedad como la diabetes mellitus de creciente incidencia y prevalencia.

No obstante esta grave situación, las complicaciones que tienen su orígen en el pie diabético han acreditado amplias y reales posibilidades de reducirse en aquellos ámbitos sanitarios en que se han desarro-llado y aplicado con rigor las pautas de prevención.

Por tanto, y a criterio de los editores de este Tratado, únicamente podrá alcan-zarse una inflexión en esta grave patología si todos los profesionales sanitarios nos impli-camos en los protocolos diagnósticos y tera-péuticos, pero fundamentalmente en aque-llos de prevención primaria y secundaria.

Por este motivo, y conscientes de que el abordaje coherente, integral y riguroso del problema del pie diabético sólo puede lograrse desde un enfoque multidisciplinario, este Tratado reúne las aportaciones de expertos en neurología, endocrinología, dermatología, podología, ortopedia, trau-matología, microbiología, medicina familiar, rehabilitación y angiología y cirugía vascular, con la finalidad de que el lector tenga las máximas garantías, con su lectura y consulta, de conseguir una visión unitaria del problema del pie diabético.

Los objetivos del Documento de Consenso de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular de junio de 1997 siguen hoy plenamente vigentes: incre-mentar el porcentaje de enfermos diabéticos informados y conscientes de la eficacia de los protocolos de prevención y lograr la reducción de las úlceras neurovasculares y de la tasa de amputaciones.

Finalmente, una obra de esta comple-jidad difícilmente se hubiera concretado sin la colaboración y compromiso de personas

e instituciones a quienes deseamos mani-festar nuestro sincero reconocimiento y agra-decimiento.

A los autores de cada uno de los capí-tulos, de quienes resaltamos, entre otros, sus conocimientos en la materia que desarrollan y su esfuerzo de síntesis para soslayar la reiteración que, por la íntima relación en la mayoría de los capítulos y temáticas tratadas, parecía a priori difícilmente evitable.

A la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular, que con su iniciativa y apoyo iniciales, hizo posible la formación y la tarea del Grupo de Consenso.

Al Dr. Gonçal Lloveras, por su apoyo incondicional.

Al Grupo Esteve, sin cuya decidida colaboración no hubiera sido posible su edición.

8

Dr. Josep Marinel.lo Roura

1.- PREVALENCIA de la DIABETES

Las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud en referencia a la prevalencia de la diabetes mellitus (DM) en el inicio del siglo XXI la sitúan en el 2,1% de la población mundial. Es decir, unos 125 millones de personas, de las que el 4% corresponden a la DM tipo I y el 96% a la DM tipo II.

Dichos estudios, consideran que en el año 2000 había trece millones de personas diabéticas en Norteamérica y Canadá; veintidós millones en Europa; trece en América del Sur; sesenta y seis en el continente asiático; ocho en el Africano, y un millón en Oceanía.

A partir de estos datos, las estimaciones a largo plazo, situadas en el año 2010, son de un incre-mento sustancial de la enfermedad, siendo previ-sible que la población mundial de enfermos diabé-ticos alcance los ciento cincuenta y dos millones

de personas, correspondiendo la mayor parte de este incremento a los continentes asiático y africano.

En 1996, el Ministerio Español de Sanidad y Consumo hizo público el Documento de Ordenación de Recursos para la atención sanitaria de las personas diabéticas, en el que indicaba, para España, una prevalencia de la DM "conocida" de entre el 2,8% y 3,9 %. El 10 % correspondía a DM tipo I.

Cifras que, en función de numerosos referentes bibliográficos, cabe valorar por debajo de la realidad, ya que se acepta que alrededor de un 45 % de las personas diabéticas están sin diagnosticar. Por este motivo entendemos que cifras más realistas podrían situar la prevalencia de la DM en España entre el 7% y el 7,5%.

La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), en publicaciones corres-pondientes a 1997, calcula en un 6%, la prevalencia aproximada de la DM en España, de la que el 10% corresponderían al DM tipo I.

Los estudios más significados realizados en nuestro país sobre la prevalencia de la DM se exponen en la Tabla I.

En base a los mismos, en el año 2001 la pobla-ción diabética en España se situaría en torno a los 2,5 millones de personas.

Datos aportados por el Consell Assessor sobre la Diabetes a Cataluña estiman que la prevalencia global de la DM —la diagnosticada y la no cono-cida— a partir de los 30 años de edad, alcanzaría el 10,5 %, y se elevaría al 11,7% si se incluyen aquellas personas que presentan una tolerancia disminuida a la glucosa.

La Asociación Norteamericana de Diabetes indica que la prevalencia de la enfermedad varía

11

CAPÍTULO I

EPIDEMIOLOGÍA

Ibáñez V., Marinel.lo J.

1.- Prevalencia de la diabetes mellitus

2.- Incidencia de la diabetes mellitus

3.- Morbilidad de la diabetes mellitus:

3.a.- Enfermedad ocular

3.b.- Enfermedad renal

3.c.- Enfermedad cardiovascular

3.d.- Enfermedad cerebrovascular

3.e.- Hipertensión arterial

3.f.- Enfermedad arterial de los

miembros inferiores

3.g.- Neuropatía

3.h.- Amputaciones

4.- Prevalencia en incidencia del pie

diabético

5.- Mortalidad de la diabetes mellitus

6.- Repercusiones socio-sanitarias del

en función de la edad, grupo étnico y condiciones sociales del mismo (Tabla II).

El Instituto Nacional de la Salud de los EE.UU., en el año 1995, estimó que la población diabética en los Estados Unidos no era inferior a los dieci-séis millones de personas, de las que sólo habían sido diagnosticadas la mitad.

Datos que, complementados con el grupo de población adulta que presenta intolerancia a la glucosa — alrededor del 11 % —, permite concluir que el 43 % de la población norteamericana de edad superior a los 65 años presentaría cifras patoló-gicas de glucemia.

La Asociación Canadiense de Diabetes establece igualmente estos datos en función a las variables de la edad y el sexo (Tabla III).

En consonancia, un millón y medio de cana-dienses son diabéticos, de los cuales setecientos cincuenta mil no están aún diagnosticados. Estimaciones en este país para el año 2004 indican que uno de cada cuatro personas de edad superior a los 45 años serán diabéticos.

2.- INCIDENCIA DE

LA DIABETES MELLITUS

En España la incidencia esperada entre el año 2000 y el 2004, por 100.000 personas / año, es de 10-12 nuevos casos para la DM tipo I y de 60 a 150 para la DM tipo II.

Estimaciones basadas en los informes de socie-dades científicas e instituciones oficiales indican una tendencia progresiva de la incidencia de la DM, fundamentalmente a expensas de la tipo II, en función de la mayor esperanza de vida en los países socio-económicamente más desarrollados y en los 12

Tabla I

Prevalencia de la Diabetes Mellitus en España. De: Goday A et al. Med. Clin., 1994

Autor Metodología Ambito Prevalencia (%)

Pallardo/Matute Cuestionario Sector Industrial 2,4 a 4,6

Brazales Cuestionario 3,4

Rodríguez Cuestionario Medio Rural 7,8

Useros Criterios de la OMS Muestra 11.986 personas (25-64 a) 5,4

Tabla II

Prevalencia de la Diabetes Mellitus en función del país, etnia y rango de edad. De: W.H.O. Programme, 1996

País Rango de edad

20-24 35-39 50-54 65-69 >74

Arabia 0,4 7,3 16,7 20,5 14,7

China 0,1 0,5 1,7 2,4

EE.UU. (Raza blanca) 0,6 0,7 9,7 17,2 20,8

EE.UU. (Raza negra) 0,7 1,4 6,6 26,4 32,7

Israel 14,7 24

Tanzania 1 0,3 2,1 0,8 4,8

Tabla III

Rangos de Prevalencia de la Diabetes Mellitus en función de la edad y el sexo.

Fuente: Ministerio de Sanidad de Canadá, 1997.

Rango de edad Sexo

Femenino(%) Masculino(%)

18-34 a 0,9 2,9

35-64 a 6,2 5,9

hábitos alimentarios. El incremento o tasa intera-nual se sitúa entre el 3% y el 5% .

3.- MORBILIDAD DE

LA DIABETES MELLITUS

A continuación se describe la morbilidad de aquellas patologías en las que la DM se ha eviden-ciado como causa etiopatogénica o en las que actúa como factor de riesgo contrastado.

3.a.- Amaurosis

En el enfermo diabético, la progresiva lesión de la retina implica entre un 20% y un 30 % de amau-rosis. En personas de edad inferior a los sesenta años, la DM es la primera causa de ceguera. La reti-nopatía progresiva afecta a la mitad de los enfermos diabéticos, de tal forma que éstos tienen un riesgo relativo de pérdida de visión veinte veces superior con respecto a la población no diabética.

En la DM tipo II, el glaucoma o las cataratas tienen una mayor prevalencia que la retinopatía proliferativa como causa de amaurosis.

Los estudios de Klein et al., realizados en los EE.UU y en Canadá en 1995 sobre una población de cinco mil enfermos diabéticos, indican una preva-lencia de la retinopatía del 59% al 71 % en la DM tipo I y del 29% al 39 % en la DM tipo II.

En Europa, el informe emitido por la OMS en 1985, que incluía a enfermos con DM tipos I y II, entre 35 y 54 años de edad, indicaba una

lencia para la retinopatía del 33 %, con una preva-lencia mayor en los paises del este continental.

En España, el estudio de Fernández Vigo et al. publi-cado en 1993, sobre una muestra de 1.179 enfermos de ambos tipos, indicaba una prevalencia del 43 %.

3.b.- Insuficiencia renal

El enfermo diabético tiene un riesgo relativo veinticinco veces superior con respecto a la pobla-ción no diabética de presentar insuficiencia renal crónica.

Con una evolución de la DM igual o superior a los veinte años, en el 30%-40% de los enfermos diabéticos se objetivan alteraciones analíticas impor-tantes del funcionalismo renal.

El riesgo de muerte correlacionado con la insu-ficiencia renal ocurre en la DM tipo I es veintitrés veces superior con respecto a la población no diabética.

En EE.UU. se estima que el 11 % de los pacientes incluidos en programas de diálisis son diabéticos.

En Europa, la prevalencia de nefropatía ponderada sobre diversos estudios publicados entre 1988 y 1997, se sitúa entre el 4,2% y el 17,6%. (Tabla IV).

3.c.- Isquemia cardíaca

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el enfermo diabético.

13

Tabla IV

Nefropatía y Diabetes Mellitus. Prevalencia en Europa

País Año Nº enfermos Rango de edad Tipo D.M. Prevalencia /%)

Dinamarca 1987 557 0 - 75 a II 13,7 Holanda 1987 137 II 16 Inglaterra 1988 328 I y II 5,2 Italia 1988 3,636 16 - 65 a I 5,1 Suecia 1991 120 0 - 70 a II 4,2 Suecia 1993 207 I 7 España 1994 513 0 - 90 a I 7,4 España 1996 1.348 0 - 90 a II 8,9 Alemania 290 35 - 75 a II 7,4 Irlanda 124 15 - 60 a I 12,5

El riesgo de muerte por cardiopatía isquémica es de dos a cuatro veces más elevado con respecto a la población general, incrementando de forma claramente contrastada la prevalencia de la isquemia coronaria en el sexo femenino.

En los países socio-económicamente más desarro-llados, es la causa principal o fundamental de falleci-miento en el 50 % de los enfermos que presentan DM tipo I, y en el 10 % de los DM tipo II.

La OMS, en 1985 y con respecto a la isquemia coronaria en la población diabética de los EE.UU. de entre 35 y 54 años, indicaba una prevalencia del 37,9 %, incluyendo en la valoración a enfermos con antecedentes en su historia clínica de angina, infarto de miocardio, cirugía de by-pass y/o signos elec-trocardiográficos de coronariopatía.

Otros estudios realizados en este mismo país, como el publicado por Rewers en 1992, en una población de raza blanca no hispana con DM tipo II y edad entre los 25 y 74 años, indicaba una preva-lencia para la isquemia coronaria del 46,2 %.

En España, la prevalencia global de cardiopatía para ambos tipos de DM se sitúa entre el 18% y el 21%.

Finalmente, la posibilidad de fallecimiento por re-infarto de miocardio y el riesgo de desarrollar con posterioridad al mismo una insuficiencia cardíaca congestiva son también más elevadas en la población diabética.

3.d.- Isquemia cerebrovascular

La prevalencia del infarto isquémico cerebral en la población diabética de edad inferior a los 65 años se estima entre el 25% y el 30%.

Los accidentes isquémicos cerebrales son también más frecuentes, aceptándose como causa fundamental o principal del fallecimiento en el 10%-20% en los enfermos con DM tipo II. Su prevalencia es menor con respecto a la isquemia coronaria o a la de los sectores arteriales de las extremidades inferiores.

3.e.- Hipertensión arterial

La hipertensión arterial va asociada a la DM en el 34 % y el 37% de los casos según diversos estudios.

En España, Esmatjes et al. publican en 1996 un estudio que concluye que la prevalencia de HTA en la DM tipo II es del 41 %, desconociendo su exis-tencia uno de cada cuatro enfermos evaluados.

3.f.- Isquemia de las extremidades inferiores

La prevalencia de la isquemia de extremidades inferiores en la DM ha sido ampliamente estudiada. No obstante, los datos publicados presentan una importante variabilidad en función de la metodo-logía seguida, tanto en los de carácter prospectivo como retrospectivo. Tomando como referencia los realizados en 1980 por Melton et al. en una pobla-ción diabética de mil enfermos, y en los que utili-zaba como criterios de inclusión la ausencia de pulsos distales en la extremidad inferior, el antece-dente de gangrena previa y/o la amputación del miembro, la prevalencia hallada fue del 22,6 %.

Orchard et al., en 1990 y utilizando como criterio

de inclusión los valores en el índice tobillo/brazo inferiores a 0,9, aporta una prevalencia del 17,8 %. Los dos estudios incluyen ambos tipos de diabetes, sin sesgo en su período evolutivo.

Utilizando este mismo criterio hemodinámico, pero diferenciando el tipo de DM, Walters et al., en 1992 y en una población de 1.077 pacientes, aporta una cifra de prevalencia del 8,4 % en la DM tipo I y del 23,1 % en DM tipo II.

En España, Ibáñez, Esmatjes y Bundó, entre otros, han publicado en los últimos años estudios sobre la prevalencia de la afectación de los sectores arteriales de las extremidades inferiores.

Ibáñez, en 1992, realiza un estudio

prospec-tivo en pacientes con DM tipo II, asintomáticos, y en función del comportamiento del índice Doppler tobillo/brazo pre-esfuerzo y post-esfuerzo, indica la existencia de lesiones hemo-dinámicamente significativas en el 52,5 % de los enfermos estudiados.

Esmatjes en 1996 y Bundó en 1998, y

basán-dose en la ausencia de pulsos distales, el índice Doppler tobillo/brazo, y/o síntomatología clínica de claudicación intermitente, aportan cifras de prevalencia de la arteriopatía en las extremidades inferiores que varían entre el 12% y el 20 %. 14

3.g.- Neuropatía

Dos de cada tres enfermos diabéticos presentan algún tipo de neuropatía periférica en el momento de su diagnóstico. Es, sin ningún género de dudas, la complicación más prevalente en la DM y se halla inter-relacionada con toda evidencia, como se expone en los siguientes capítulos, en los procesos fisiopatológicos causantes de la entidad clínica "pie diabético".

La neuropatía evolucionada es causa de algún tipo de discapacidad en uno de cada cuatro enfermos con DM tipo I.

No obstante, es difícil determinar con exactitud su incidencia y prevalencia ya que, de la misma forma que se ha comentado sobre la isquemia de las extre-midades inferiores, varía en función del tipo de DM y la metodología utilizada en su diagnóstico (Tabla V). El dintel más bajo de prevalencia se advierte en aquellos estudios retrospectivos basados únicamente en datos de la sintomatología registrados en la historia clínica y que, por tanto, tienden a infrava-lorar la presencia de la enfermedad. Dichos estu-dios presentan datos de neuropatía clínicamente manifiesta en el 10%-15% de los casos.

Si embargo, la incidencia es más elevada —70%-80%— en los trabajos prospectivos que se basan en métodos de diagnóstico electrofisiológicos. A este respecto debe tenerse en cuenta que la prevalencia de la neuropatía se relaciona de forma directa con la evolutividad de la DM; no tiene

tendencia a estabilizarse; es progresiva, irreversible y guarda relación con la edad del enfermo.

3.h.- Amputación

El riesgo de que un enfermo diabético sufra una amputación menor y/o mayor en la extremidad infe-rior es muy elevado con respecto a la población no diabética. Numerosos estudios aseveran que la inci-dencia acumulativa de amputaciones en la pobla-ción a la que se diagnostica la DM antes de los 30 años y con una evolución de más de diez, supera el 5% en la DM tipo I y el 7% en la DM tipo II.

En el estudio de Rochester, el riesgo acumulativo de sufrir una amputación después de un período evolu-tivo de la DM igual o superior a 25 años es del 11%. En este mismo estudio, y con un seguimiento superior a los 20 años, su incidencia era de 7 a 9 enfermos por 100.000 enfermos diabéticos y año. La prevalencia, según diversos estudios, oscila entre el 0,1% y el 0,5%, si bien en algunos estratos poblacionales alcanza el 8% (Tabla VI).

4.- PIE DIABÉTICO

En los siguientes capítulos se exponen amplia-mente el concepto, la fisiopatología y la clínica de la compleja patología que el enfermo diabético puede llegar a desarrollar en el pie, y que se engloban conceptualmente en el término de pie diabético (PD).

15

Tabla V

Prevalencia de la Neuropatía Diabética

País Año Nº enfermos Rango de edad Tipo D.M. Prevalencia /%)

Méjico 1981 503 35 - 60 a II 40,8 Dinamarca 1985 957 I 28,7 EE.UU. 1986 102 I 54 EE.UU. 1986 278 II 45 Suecia 1988 207 I 10 Holanda 1995 15 - 59 a I 23,4 Holanda 1995 609 40 - 94 a II 28,4 Inglaterra 2.414 0 - 90 a I 22,7 Inglaterra 3.949 0 - 90 a II 32,1 Francia 15 - 59 a I 20,5 Irlanda 15 - 59 a I 23,2 Italia 8.757 18 - 70 a I y II 32,3

La prevalencia del PD se ha podido referenciar mediante correlación logística con variables como la evolutividad de la DM, la edad, el sexo mascu-lino y el hábito tabáquico. Se sitúa en el 8%-13%, según indican datos recogidos en un reciente informe del Ministerio Español de Salud y Consumo.

Su trascendencia viene significada por el elevado porcentaje de amputaciones que implican.

Entre el 40% - 50 % de los diabéticos desarro-llan a lo largo de su vida una úlcera en el pie, que en un 20 % de los casos es la causa de la amputa-ción de la extremidad.

En la fisiopatología del PD, la neuropatía y la vasculopatía son factores determinantes.

Diversos trabajos epidemiológicos coinciden en que en el 65%-70% de los enfermos diabéticos que precisan de ingreso por úlcera en el pie, se asocia un grado variable de isquemia de la extremidad infe-rior.

Aproximadamente el 50 % de los enfermos diabéticos hospitalizados en el Reino Unido lo son por problemas de sus pies.

5.- MORTALIDAD DE LA DIABETES

En España, es la tercera en el sexo masculino y la séptima en el masculino.

En los países de la Unión Europea, la tasa de mortalidad por DM se sitúa entre el 7,9 y 32,2/100.000 habitantes. En España, alrededor del 23,2/100.000 habitantes.

En los Estados Unidos, los enfermos diagnosti-cados de DM con anterioridad a los 15 años de edad tienen una tasa de mortalidad 11 veces superior a la población en general. La mortalidad es 2-3 veces superior en aquellos en los que se diagnostica la DM después de los 40 años.

En este país, y en datos referenciados al año 1993, el 18 % de todas las muertes en personas de más de 25 años pudieron ser relacionadas, directa o indirectamente, con la DM.

6.- REPERCUSIONES SOCIO-SANITARIAS

DEL PIE DIABÉTICO

Todos los aspectos de morbimortalidad mencio-nados con respecto al PD generan sin ningún género de dudas una importante carga en el gasto sanitario de las administraciones.

Impacto que es difícil de evaluar con exactitud, en función de la falta de un método estandarizado y adecuado para la obtención de los datos, y de datos oficiales de los costes directos e indirectos que comporta la asistencia, compleja y multidisci-plinaria, del PD.

Craig et al. en el período 1991-1995, y sobre

un total de 4.245 ingresos hospitalarios cuyo diag-nóstico principal era el de enfermedad vascular periférica, infección, neuropatía o ulceración, indican que el 15,4 % de ellos correspondían a 16

Tabla VI

Amputaciones mayores de extremidad inferior: prevalencia en la Diabetes Mellitus

País Año Nº enfermos Rango de edad Tipo D.M. Prevalencia /%)

Holanda 1988 137 II 5 EE.UU. 1989 0 - 90 a I y II 2,8 Japón 1990 2.115 0 - 90 a I y II 0,6 España 1994 2.595 II 2,1 Tailandia 1994 2.060 24 - 88 a I y II 1,3 Nauru 1994 375 20 - 90 a II 7,7 India 4.941 0 - 90 a I y II 0,5 Inglaterra 7.820 20 - 90 a I y II 1,2 Polonia 1.271 I y II 0,8

enfermos diabéticos. El riesgo de mortalidad hospitalaria en este grupo, con respecto al resto de admisiones en igual período, fue del 2,83 y el diferencial de estancia media de 7 puntos. Los costes hospitalarios fueron un 87 % superiores a la media.

Los datos del estudio prospectivo francés, sobre cuarenta mil pacientes ingresados con el diagnós-tico inicial de PD, indican que en el 62,5% existía únicamente una lesión neuropática, y que en el 37,5% restante se asociaba a isquemia. El coste total de estos ingresos supuso 3.750 millones de francos anuales.

La atención anual de los enfermos diabéticos en este país es de aproximadamente 15.000 millones de francos.

En Finlandia, los enfermos diabéticos ocupan una estancia hospitalaria de 1,5 millones de días al año, lo que implica que el 13 % de los ingresos hospitalarios en este país lo son por causas rela-cionadas directamente con la DM y sus complica-ciones.

En la Tabla VII se exponen algunos datos refe-ridos a diversos países.

17

Tabla VII

Repercusiones económicas derivadas de la asistencia sanitaria en la población diabética

País Repercusión Repercusión Coste Coste por

directa indirecta total amputación mayor

España (1) 6.024/enf

EE.UU. (2) 47 bill 58 bill 105 bill 25.000

Finlandia (3) 5,8 mill

Francia (1) 230,7 mill

Holanda (1) 38,5 mill

Reino, Unido (4) 408 mill 663 mill

Suecia (1) 36.200

(1).- Euros (2).- USD (3).- Marco fin (4).- Libras esterlinas

1.- INTRODUCCIÓN

El Grupo de Consenso sobre Pie Diabético de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular propone definirlo como "una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática indu-cida por la hiperglicemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desenca-denante traumático, se produce la lesión y/o ulce-ración del pie".

Dicho Consenso establece que el conocimiento de la fisiopatología del pie diabético (PD) es esen-cial para obtener resultados no tan sólo eficaces, sino también eficientes en su prevención y trata-miento.

Cuando un enfermo diabético desarrolla una úlcera en el pie, ésta tiene en principio limitadas probabilidades de cicatrizar con facilidad; más de infectarse y que esta infección difunda y que, con relativa facilidad, conduzca a una gangrena que suponga finalmente la amputación.

En la fisiopatología del PD existen tres factores fundamentales: la neuropatía, la isquemia y la

infec-ción.

La Neuropatía predispone a los microtrauma-tismos inadvertidos. La isquemia es secundaria a las lesiones arterioescleróticas. Desde el punto de vista fisiopatológico, la ateromatosis arterial en el enfermo diabético no presenta elementos diferen-ciables con respecto al no diabético, pero sí una

determinada mayor prevalencia en sus morfología y topografía: frecuentemente las lesiones son multi-segmentarias y afectan al sector fémoro-poplíteo y tibio-peroneo de forma bilateral. El tercer factor, la

infección, es secundaria a las alteraciones

inmuno-lógicas y a la situación de isquemia descrita.

2.- NEUROPATÍA

El Grupo de Estudio de la Diabetes Mellitus (DM) de la Organización Mundial de la Salud, en su tercer informe técnico, considera la neuropatía como "la complicación más frecuente de la

enfer-medad".

Sin embargo, a pesar de su frecuencia y de su importancia, la neuropatía es, de todos los aspectos degenerativos de la diabetes, probablemente la menos conocida y la peor estudiada.

Es difícil determinar con exactitud, como se ha mencionado en el Capítulo I, la incidencia y la prevalencia de la neuropatía diabética (ND), ya que varían en función del criterio seguido para su defi-nición y el método empleado para su exploración. Por ello no debe sorprender la disparidad de las cifras de prevalencia existentes en la literatura, y que oscilan entre el 0% y el 93% .

Los signos y síntomas de ND son manifestados por el enfermo diabético únicamente en el 10%-15% de todos los casos y, por tanto, las cifras más bajas de prevalencia se obtienen cuando el estudio se realiza exclusivamente con los datos de la anam-nesis clínica.

Sin embargo, la disminución de la velocidad de conducción nerviosa es evidenciable en el 70-80% de los enfermos diabéticos incluso antes de que aparezcan los síntomas y signos clínicamente mani-fiestos. Con una evolución de veinticinco años de

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CAPÍTULO II

FISIOPATOLOGÍA

Blanes JI., Lluch I., Morillas C., Nogueira JM., Hernández A.

1.- Introducción

2.- Neuropatía

3.- Macroangiopatía

4.- Infección

la DM, más del 50% de éstos presentan signos clínicos de ND.

Diversos autores estiman que cuatro de cada diez enfermos diabéticos presentan algún tipo de altera-ción neurológica en el momento del diagnóstico de la DM, alteración que ha podido correlacionarse con el grado de control metabólico de la hiperglucemia y con los años de evolución de la DM.

Datos procedentes de la experimentación básica y clínica sugieren que, en la secuencia

de los procesos fisiopatológicos que intervienen en el desarrollo de la ND, el metabólico es el inicial; el vascular funcional interviene a conti-nuación y, finalmente, la microangiopatía se halla implicada en períodos evolutivos más avanzados (Tabla I).

Alteraciones metabólicas

Las principales anormalidades metabólicas evidenciadas son:

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Tabla I

Esquema de la fisiopatología de la neuropatía diabética

Otros mecanismos inmunes y genéticos

Patología capilar Hipoxia endoneuronal

Glicosilación no enzimática Transporte axonal Atrofia axonal Síntesis mielina Velocidad conducción nerviosa ATPasa Na+_/K+ del nervio Flujo sanguíneo en nervio Resistencia vascular endoneuronal Hiperglucemia Glucosa, fructosa en nervio Sorbitol en nervio Mioinositol en nervio

a).- Acumulación de sorbitol

Se ha implicado la ND con la vía metabólica del sorbitol y la formación de polioles, al igual que se ha localizado en la catarata diabética.

La enzima aldosa-reductasa convierte de forma irreversible la glucosa en sorbitol.

Una segunda enzima, el sorbitol-deshidrogenasa, interviene en la formación de la fructosa a partir del sorbitol.

La aldosa-reductasa está presente en todos los tejidos donde se produce lesión en la DM: el cris-talino, los pericitos de los capilares retinianos, el riñón, el endotelio vascular, y las células de Schwann de los nervios periféricos.

El proceso por el cual el sorbitol acumulado tiene capacidad para generar lesión no queda total-mente aclarado, si bien una posibilidad estudiada es la producción de edema intraneural en relación a la presión oncótica que genera el poliol, y que secundariamente repercutiría en la lesión progre-siva de la célula de Schwann y en su desmieliniza-ción segmentaria.

Estudios recientes establecen que el mioinositol —polialcohol cíclico de seis carbonos, que se encuentra en conentraciones cinco veces superiores en el nervio que en el plasma— se depleciona en los nervios del enfermo diabético, siendo este efecto parcialmente normalizado con el tratamiento insu-línico.

La disminución en la velocidad de conducción del nervio está relacionada con el contenido de mioino-sitol, y en la DM experimental y utilizando inhibi-dores de la aldosa-reductasa, se logra recuperar los niveles de mioinositol, hecho que indicaría que el aumento del sorbitol promueve la depleción del mismo.

La disminución de fosfoinositoles altera el nivel intracelular de diacilglicerol y, secundarimente, se ve afectada la bomba de Na/K ATPasa, mecanismo imprescindible en la conducción neurológica.

La protein-kinasa, enzima que regula la bomba de Na/K ATPasa, y que es estimulada por el diacil-glicerol, se encuentra disminuida por la alteración de los fosfoinositoles, y ello contribuye a la anomalía funcional de la célula nerviosa.

Además de la vía de los polioles, deben tenerse en cuenta otros fenómenos que se encuentran en la base de la microangiopatía tales como la lación no enzimática de las proteínas y la glucosi-lación de la mielina, con desestructuración de las proteínas de la célula de Schwann.

La vía del sorbitol o poliol es una vía alterna-tiva del metabolismo de la glucosa. La conversión de glucosa a glucosa-6-fosfato es dependiente del nivel plasmático de insulina, mientras que la gene-ración de sorbitol es independiente del mismo y depende únicamente de la concentración disponible de glucosa no fosforilada.

Cuando está aumentada, como sucede en la DM, la vía del poliol se activa y como consecuencia se produce un acúmulo de sorbitol y fructosa en diversos tejidos.

Sin embargo, el mecanismo por el cual el acúmulo de sorbitol puede producir daño tisular persiste actualmente como punto de discusión.

Se ha argumentado que la acumulación de sorbitol y fructosa en las células nerviosas daría lugar a edematización y disfunción celular, bien por efecto tóxico directo, bien por efecto osmótico. Sin embargo, las concentraciones de sorbitol en los nervios de los enfermos diabéticos son micromo-lares, excesivamente bajas para que sean osmóti-camente significativas. Y, aunque no se cuestiona la presencia de un aumento de sorbitol fructosa en relación directa con el grado de neuropatía, parece más probable que sean otras alteraciones metabó-licas secundarias a la activación de la vía del poliol las responsables de la neuropatía periférica.

b).- Déficit de mioinositol

El mioinositol es un polialcohol cíclico estruc-turalmente parecido a la glucosa.

En la DM sus valores plasmáticos y su concen-tración en el citoplasma de las células nerviosas se hallan disminuidos, y se normalizan con posterio-ridad a la administración de insulina.

El elevado nivel plasmático de glucosa existente en la DM comporta que ésta atraviese fácilmente la membrana de las células nerviosas, y que éstas la utilizan como sustrato energético, inhibiendo de

forma competitiva el transporte de mioinositol y reduciendo sus niveles tisulares. Paralelamente, la acumulación de sorbitol impide también el paso de mioinositol al interior celular.

El mioinositol es el eslabón de unión de un ciclo que controla los niveles intraneurales de la acti-vidad ATP-asa del Na y de K y, por tanto, la velo-cidad de conducción nerviosa.

c).- Disminución de la actividad ATP-asa de la membrana

El descenso de la actividad ATP-asa está rela-cionado con las alteraciones funcionales y con los cambios estructurales que de forma precoz se producen en las estructuras nerviosas en la DM.

El mioinositol parece ser el nexo de unión del ciclo que controla los niveles intraneurales de la actividad ATPasa Na+_/K+_{. Cuando en el enfermo} diabético se utilizan los inhibidores de la aldosa reductasa se observa la disminución del contenido de mioinositol y de la actividad de la ATP-asa, mejo-rando la disfunción nerviosa e incrementando la regeneración de las fibras nerviosas.

Todo ello sustenta el criterio de la existencia de una interrelación entre la vía del sorbitol —proba-blemente de baja trascendencia metabólica en condi-ciones de normoglucemia pero que se activa en las de hiperglucemia—, el déficit de mioi-nositol y la disminución en la actividad ATP-asa de membrana, conduciendo todas estas circunstancias al deterioro de la función nerviosa.

d).- Glicosilación no enzimática de las proteínas

Una de las consecuencias de mayor trascen-dencia metabólica que comporta la hiperglucemia mantenida es la glicosilación no enzimática de las proteínas, hecho bien conocido en la DM, y que afecta a todas las proteínas del organismo. Entre ellas, la mielina, la tubulina y otras, de la célula nerviosa, alterándola funcionalmente, lo que contri-buye al desarrollo de la neuropatía.

Se ha observado además que la mielina glico-silada es reconocida por determinados macrófagos que presentan receptores específicos para la mielina modificada. Ésta es incorporada en su interior

mediante un fenómeno de endocitosis. La desmie-linización segmentaria probablemente sea la conse-cuencia de este proceso.

De igual modo se ha evidenciado que la glico-silación está relacionada con alteraciones de la síntesis proteica, que afecta a las proteínas de la célula de Schwann, la mielina y otras proteínas nerviosas básicas. Hecho que explica su reducción en la estructura del nervio periférico en la DM. Finalmente, un incremento en la degradación proteica de la mielina, relacionada con la glicosi-lación, podría también estar igualmente involucrado.

Alteraciones vasculares

El posible papel que tiene la enfermedad vascular en la patogenia de la ND es un tema de controversia. Se ha mantenido durante muchos años el concepto de que la lesión nerviosa en la DM consistía en un fenómeno secundario a la microan-giopatía. No obstante, este concepto ha sido cues-tionado por estudios recientes, al no poderse eviden-ciar una relación causal entre la afectación de los vasos del perineuro y el desarrollo de la polineu-ropatía.

Sin embargo, existen ciertas observaciones que mantienen abierta la teoría de la microangiopatía como factor causante de la lesión neuronal.

Algunos autores han demostrado oclusiones vasculares e infartos de las estructuras neurales en la ND y alteraciones estructurales y funcionales en los capilares del endoneuro en estudios frente a personas no diabéticas como grupo control. Se ha especulado sobre si estas alteraciones estructurales pueden ser debidas a un aumento en la permeabi-lidad capilar, que induzca a un efecto tóxico en la función y morfología de la célula. Sin embargo, estudios realizados en animales de experimentación indican que la barrera perineural está intacta.

Por otra parte, parece incierto que las lesiones vasculares estén involucradas en la patogenia de la ND de tipo autonómico. Algunos investigadores han evidenciado cambios microvasculares en los ganglios y nervios autonónomos periféricos, aunque otros autores no han podido confirmar tales cambios.

Parece probable que la neuropatía autonómica, especialmente cuando se asocia a neuropatía somá-tica, es fundamentalmente el resultado de altera-ciones metabólicas generalizadas, con factores vasculares que probablemente contribuyen a la expresión final en ciertos casos.

Otros factores

a).- Autoinmunes

Aunque no hay evidencias directas de una etio-logía autoinmune en la ND, se han objetivado una serie de hallazgos que parecen involucrarla.

En estudios necrópsicos de enfermos diabéticos con sintomatología de neuropatía autónoma, se ha demostrado la presencia de infiltrados inflamatorios adyacentes a los nervios y ganglios autónomos. También se ha demostrado un aumento en el número de linfo-citos T activados en enfermos con neuropatía autó-noma cardiovascular, y anticuerpos órgano-específicos fijadores del complemento dirigidos contra los ganglios simpáticos en el suero de enfermos con DM tipo I.

Por último, algunos estudios han mostrado asociación entre la neuropatía autónoma y otras enfermedades autoinmunes. Sin embargo, no está claramente establecido el papel que puedan desem-peñar los mecanismos inmunológicos descritos en la etiopatogenia de la ND.

b).- Herencia

Existen autores que argumentan la teoría de que las lesiones neurológicas en el enfermo diabético tienen una base genética y que son de aparición y curso independientes con respecto a los niveles de glucosa plasmática y/o el déficit insulínico. En consecuencia, pueden preceder a cualquiera de las alteraciones metabólicas.

En función de esta argumentación, el enfermo diabético estaría predispuesto genéticamente a presentar o no presentes complicaciones, con inde-pendencia del grado de control metabólico y de los años de evolución de la diabetes.

El mecanismo por el cual estos factores inter-vienen en el desarrollo de la ND es desconocido y

se sugiere que los de tipo autoinmune contribuyen al desarrollo de esta complicación en determinados enfermos.

No obstante, un aspecto definitivamente demos-trado, a partir de las conclusiones del Diabetes Control and Complications Trial — estudio pros-pectivo con seguimiento más largo realizado en pacientes con DM tipo I—, es que el factor respon-sable directo de las complicaciones de la DM es la hiperglucemia crónica y mantenida, y que su estricto control influye significativamente en la aparición y progresión de las complicaciones tardías.

Anatomía patológica de la neuropatía diabética

Las lesiones fundamentales observadas en la estructura nerviosa en el curso de la ND son la desmielinización, la degeneración axonal, y la hiper-plasia e hipertrofia de las células de Schwann, fenó-meno este último probablemente de tipo compen-satorio.

Otra lesión con menor frecuencia observada es el edema endoneural, secundario al acúmulo de polioles, y cuyo efecto aparece aún como desco-nocido.

En el sistema nervioso autónomo se ha obser-vado el alargamiento y degeneración de los ganglios simpáticos y una alteración similar también se ha observado en las neuronas post-ganglionares.

Existe disminución de la densidad de las fibras nerviosas y desmielinización segmentaria, que es parcialmente reversible, al contrario que la axonal, que no lo es.

3.- MACROANGIOPATÍA DIABÉTICA

En la DM, como se ha indicado en el Capítu-lo I, la isquemia de Capítu-los miembros inferiores es alta-mente prevalente, afectando a uno de cada cuatro

enfermos. De hecho, la DM es la causa más impor-tante de amputaciones del miembro inferior de origen no traumático, especialmente si a la isquemia se asocia la ND.

La lesión ateromatosa que aparece en los pacientes diabéticos se desarrolla de forma más rápida, precoz y extensa que la que se presenta en el resto de la población.

Sin embargo, la anatomía patológica del proceso ateromatoso es idéntica en ambas pobla-ciones (Figura 1).

La patogenia de la arteriopatía de las extremi-dades inferiores parece estar estrechamente rela-cionada con determinados factores de riesgo tales como el tabaquismo y la hipertensión arterial, más que con la dislipemia, que generalmente es más prevalente en la arteriopatía coronaria.

El proceso aterógeno se inicia con la retención de lipoproteínas en el espacio subendotelial, y su posterior modificación por procesos fundamen-talmente oxidativos.

Las lipoproteínas oxidadas actúan, con respecto a los monocitos, como sustancias citotóxicas y quimiotáxicas. Con posterioridad a este proceso, son fagocitadas por éstos, que progresivamente se transforman en células espumosas liberando

cito-cinas que inducen a su adhesión y a la modifica-ción y proliferamodifica-ción de las células musculares lisas de la pared arterial.

El acúmulo de los depósitos lipídicos da lugar a la formación de la estría grasa, que puede consi-derarse como la fase inicial y también reversible en la formación de la placa de ateroma.

El progresivo depósito de lípidos y la acumula-ción celular condicionan su evoluacumula-ción, que se carac-teriza, desde un punto de vista morfológico, por el acúmulo de lípidos en su centro —core lipídico—, detritus celulares y calcio, recubierto por una capa fibrosa integrada por colágeno, fibras musculares lisas, macrófagos y linfocitos.

Las razones del mayor riesgo de arterioescle-rosis en la DM no se han dilucidado completa-mente, aunque se conoce que ésta influye en las diferentes etapas del proceso ateromatoso, no sólo por la hiperglucemia, sino por una serie de altera-ciones en los diferentes factores que contribuyen al desarrollo de la placa de atreroma.

La fisiopatología del proceso arterioesclerótico puede explicarse sólo parcialmente por las anormali-dades de los lípidos plasmáticos inducidas por la DM. Se ha comprobado que para niveles similares de coles-terol, la incidencia de cardiopatía coronaria es signifi-cativamente superior en los enfermos diabéticos, en comparación con la población no diabética.

Por consiguiente, además de las alteraciones lipí-dicas, se han investigado otros factores que puedan explicar el diferencial exceso de morbilidad y morta-lidad vascular en la DM.

Pasamos a comentar, como los más importantes, las alteraciones lipídicas, de las hemostasia, el hiper-insulinismo asociado a situaciones de resistencia a la insulina y la glucosilación de proteínas.

a)- Alteraciones lipídicas

La alteración de las lipopoproteínas se ha referen-ciado como uno de los factores más importantes, aunque no sea el único, en el desarrollo de la atero-génesis en los enfermos diabéticos. Las alteraciones lipídicas en la DM tienen una prevalencia de dos o tres veces superior a la encontrada en la población general.

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Figura 1.Pieza quirúrgica procedente de endarteriectomía del sector femoral de un enfermo diabético, en la que se observan lesiones estenosantes politópicas y extensas con trombo mural.

Las concentraciones de las diferentes fracciones lipoproteicas en la DM son extremadamente varia-bles y son dependientes del tipo de DM, del grado de control metabólico y de los numerosos factores asociados capaces de influir en el metabolismo lipí-dico.

Las alteraciones más frecuentes son: el aumento del nivel plasmático de los triglicéridos, secundario al incremento de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y la disminución de las lipopro-teínas de alta densidad (HDL).

A estos cambios de índole cuantitativa se suelen asociar alteraciones en la composición de las dife-rentes lipoproteínas, especialmente de las de baja densidad (LDL).

El aumento de los triglicéridos es debido a una mayor síntesis hepática de las VLDL, secundaria al aumento de la oferta de sustratos en el hígado, principalmente ácidos grasos libres (AGL) y glucosa. Esta situación es debida a la resistencia a la acción de la insulina, que da lugar a hiperglicemia e incre-mento de la lipólisis y, por tanto, a la liberación de AGL.

Por otro lado, la falta de acción insulínica dismi-nuye la actividad de la enzima lipoproteinlipasa (LPL), lo que impide el aclaramiento plasmático normalizado de estas partículas.

El descenso de las HDL-colesterol es especial-mente importante en la DM tipo II, en la que se encuentran reducciones de entre el 10% y el 20%. Este proceso es debido a la disminución de su

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Tabla II

Alteraciones lipídicas en la diabetes mellitus

(AGL, acidos grasos libres; VLDL, lipoproteinas de muy baja densidad; Tgs, triglicéridos; HDL, lipoproteínas de alta densidad; LDL, lipoproteínas de baja densidad)

Fenotipo lipoproteico ateromatoso

TGs Patrón B LDL HDL

Resistencia insulínica Actividad lipasa

hepática

Glucemia AGL

VLDL

síntesis y al catabolismo acelerado por el aumento de la actividad de la lipasa hepática.

Actualmente conocemos, por diversos estudios epidemiológicos, que la asociación de la hipertri-gliceridemia con el descenso del HDL-colesterol, ya sea éste expresado en valores absolutos o en rela-ción al LDL colesterol —índice aterógeno LDLc/HDLc > 5—, constituye un potente factor de riesgo coronario, mucho más importante que cuando estas alteraciones se presentan por separado.

Además de las anteriores, también podemos encontrar alteraciones en las LDL colesterol. La subclase de LDL pequeñas y densas (patrón B) es particularmente aterógeno ya que es una forma más susceptible a la oxidación.

Se ha demostrado que el aumento de la preva-lencia del patrón B de las LDL se asocia con el de triglicéridos y con el descenso de HDL colesterol. A esta asociación se la ha denominado fenotipo

lipo-proteico aterógeno (Tabla II).

Otro aspecto a considerar en la DM es la hiperlipemia posprandial. Se ha postulado que este período es especialmente "aterógeno" debido a que los quilomicrones intestinales, y sobre todo sus remanentes, contribuyen a este proceso de forma similar a como lo hacen las partículas LDL. Los quilomicrones representan un mayor substrato de acción para la LDL comparados con las VLDL. Sin embargo, una acumulación de estas últimas da como resultado una hiperqui-lomicronemia. Debido a esto, los enfermos diabé-ticos que asocian hipertrigliceridemia presentan hiperlipemia posprandial con descenso del acla-ramiento de los quilomicrones.

b).- Alteraciones de la hemostasia

Se han demostrado múltiples alteraciones de la hemostasia en los enfermos diabéticos.

Es conocido el aumento del nivel plasmático de

fibrinógeno, que en la actualidad se considera un

potente factor de riesgo cardiovascular indepen-diente, ya que contribuye directamente al proceso arteriosclerótico. Se ha demostrado incluso su efecto sinérgico con las lipoproteínas de baja densidad en el desarrollo de la arteriosclerosis.

La DM también incrementa la tendencia a la trombosis, especialmente por aumento de la agre-gabilidad plaquetaria así como de determinados factores de la coagulación, como el VIII y el X.

Adicionalmente, se produce un aumento del factor inhibidor de la actividad del plasminógeno (PAI-1). Este estado de trombofilia se ve favore-cido por el incremento de los niveles de triglicé-ridos y de lipoproteína (a) —Lp(a)—.

La hiperglucemia ejerce cierta influencia sobre el metabolismo de las prostaglandinas. Así, la producción por las células endoteliales de la pros-taglandina I2 (PGI2) está disminuida en los enfermos diabéticos, lo que conduce a un estado de trombo-filia y de contractilidad arterial, debido a los efectos de inhibición de la agregación plaquetaria y a la potente acción vasodilatadora de la PGI2.

c).- Resistencia a la insulina: hiperinsulinismo

El efecto bioquímico de "resistencia a la insu-lina" puede definirse como "la ausencia de una respuesta normal a la hormona en los tejidos peri-féricos, especialmente del aclaramiento de la glucosa plasmática".

Esta situación se observa fundamentalmente a nivel del tejido muscular, donde las vías oxidativas y no oxidativas del metabolismo de la glucosa se encuentran alteradas.

También se aprecia a nivel hepático, donde la acción supresora de la insulina sobre la producción hepática de glucosa — la neoglucogenésis funda-mentalmente— aparece disminuida.

La expresión más inmediata de la resistencia a la insulina es el incremento de los niveles perifé-ricos de esta hormona o hiperinsulinismo, que repre-senta una adaptación o compensación a la menor sensibilidad tisular a la misma. Esta situación de hiperinsulinismo compensador puede ser compa-tible con un estado clínico relativamente asinto-mático pero también con alteraciones bioquímicas que hacen al individuo especialmente sensible al desarrollo del proceso arterioesclerótico.

Numerosos estudios apoyan la idea de que la resistencia a la insulina es el común denominador de una serie de alteraciones que se asocian frecuente-26

mente en la práctica y que constituyen el llamado "síndrome X" o síndrome plurimetabólico, consistente en la asociación de obesidad centrípeta —androide—, hipertensión arterial, intolerancia a la glucosa o DM tipo II, hipertrigliceridemia y descenso del colesterol HDL. La sospecha de que la insulina pueda verse envuelta en el desarrollo del proceso arteriosclerótico procede de la observación de que existen niveles elevados de esta hormona en enfermos con cardiopatía isquémica.

En la actualidad existen datos suficientes para considerar el hiperinsulinismo como factor inde-pendiente de riesgo cardiovascular. Según el Paris

Prospective Study, realizado en una serie superior

a los siete mil individuos, podemos considerar situa-ciones de hiperinsulinismo a partir de valores plas-máticos de insulina superiores a 16 U/mL en situa-ción basal y superiores a 63 U/mL a las dos horas de una sobrecarga oral de glucosa. Con estos crite-rios, que afectan casi al 20 % de la población, el riesgo cardiovascular se multiplica por 1,6.

Al plantearnos la relación entre hiperinsulinismo y arteriosclerosis, debemos considerar la acción directa de la insulina sobre la pared arterial y aque-llos mecanismos que, mediados por la hormona, influyen en la fisiopatología de la placa de ateroma, tales como las alteraciones de las lipoproteínas y de la presión arterial. Se ha demostrado que la insu-lina favorece la proliferación de las células muscu-lares lisas parietales, probablemente por una reac-ción cruzada con el receptor del factor de crecimiento semejante a la insulina —IGF-I—, mediante un fenómeno de "especificidad desbordada". También se consideran como efectos de la insulina a este nivel el incremento de tejido conectivo y la disminución de la síntesis de pros-taciclina.

Ha sido descrita la relación entre resistencia a la insulina e hipertensión arterial, tanto en enfermos hipertensos sin otra anomalía metabólica como en aquellos con intolerancia a la glucosa o diabéticos.

Existen además estudios que demuestran cómo en situación de hiperinsulinismo se incrementa la presión arterial por diferentes mecanismos, entre los que destacan el aumento de la reabsorción de sodio en el túbulo renal el incremento de la acti-vidad simpática y el descenso de la actiacti-vidad ATPasa-Na+_{, K}+ _{y de la ATPasa-Ca}2+_{, lo que da} lugar al cambio electrolítico del medio celular,

situación que favorece el incremento intracelular de Na+ _{y Ca}2+_.

En situaciones de resistencia a la insulina también se ha comprobado un incremento en el intercambio sodio-litio y Na+_{/ H}+_{a nivel eritrocitario. Este hecho,} en conjunción al anteriomente comentado, daría lugar a un aumento de la contractilidad de las células musculares lisas con el consiguiente aumento de la resistencia vascular periférica.

d.).-Fenómenos de glucosilación de proteínas

La glucosilación proteica consiste en la reac-ción no enzimática entre un glúcido y el grupo N-terminal de la cadena polipéptidica. Esta reacción produce una aldimina inestable —base de Schiff— que experimenta posteriormente un reordenamiento molecular lento que la transforma en un compuesto estable —cetoamina, fructosamina o compuesto de Amadori—.

El aumento de la concentración de glucosa guarda una relación directa con el incremento del compuesto de Amadori, el cual puede seguir tres vías metabólicas: tranformarse nuevamente en almi-dina mediante un proceso de reacción lenta; en los denominados productos avanzados de glicosilación (PAG) ó bien, degradarse.

Los PAG son compuestos estables y su forma-ción constituye un proceso irreversible. Se depo-sitan en diferentes tejidos, especialmente en la pared arterial, donde van generando una lesión que evolu-cionará de forma independiente de los niveles de glucemia que puedan ser alcanzados. En la fisio-patología del proceso ateromatoso, la glucosilación no enzimática interviene a diferentes niveles.

De hecho, estos fenómenos dan lugar a modifi-caciones de las lipoproteínas, de los factores de coagulación, de las enzimas, del colágeno y del DNA, así como a la generación de radicales libres.

La glucosilación del colágeno, mediante un proceso de unión covalente con las lipoproteínas, aumenta el grado de rigidez parietal y disminuye la acción de la colagenasa.

La unión de las LDL al colágeno glucosilado dará lugar a su atrapamiento en la capa íntima de la pared arterial, que de esta forma presenta

una mayor susceptibilidad a los procesos oxida-tivos.

Se han demostrado receptores específicos para los PAG en los macrófagos y en células endote-liales. Cuando interactúan con estos receptores celu-lares, se generan mecanismos que producen secre-ción del factor de necrosis tumoral —TNF —; de interleucina-1 —IL-1— ; del factor de crecimiento derivado de las plaquetas —PDGF—; y del factor de crecimiento semejante a la insulina I —IGF-1. Estos factores implican un incremento de la síntesis proteica, con el consiguiente aumento de la matriz vascular y proliferación celular. Otra acción importante de los PAG es su probable interacción con los grupos amino de los ácidos nucleicos. El incremento de la formación de complejos PAG-DNA se asocia con mutaciones que potencialmente pueden condicionar alteraciones de la expresión génica, y manifestarse con un incremento de la misma en los genes tranformadores a nivel de las placas de ateroma en las arterias coronarias.

4.- INFECCIÓN

El desarrollo de infecciones en el PD es multi-factorial.

A la predisposición de los enfermos diabéticos a desarrollar úlceras de causa neuropática y a la propia macroangiopática, se asocia, como conse-cuencia de las alteraciones metabólicas, la altera-ción de la flora microbiana "fisiológica" de origen endógeno y el descenso en la eficacia de los meca-nismos de resistencia a la infección.

a).- Alteraciones de la flora microbiana

La neuropatía autonómica condiciona una pérdida de las funciones vasomotoras y del reflejo de sudoración a nivel del pie. Como consecuencia directa, provoca la sequedad de la piel y la apari-ción de grietas que, asociadas a la disminuapari-ción del flujo sanguíneo en los capilares nutritivos, secun-daria a la apertura de los shunts arterio-venosos, hacen que el pie en la DM constituya un potencial e importante punto de inicio de infecciones.

La flora implicada en las infecciones del PD es la habitual de la superficie cutánea en otras

locali-zaciones: Staphylococcus coagulasa negativo, cocos gram-positivos y difterioides.

Por otra parte, los enfermos diabéticos mayores de sesenta y cinco años están colonizados con mayor frecuencia por bacilos gram-negativos, levaduras y, en menor medida y de forma ocasional, por algunos hongos filamentosos.

Diferentes estudios microbiológicos de la flora de la piel demuestran que es compleja y cambiante, presen-tando variaciones en función del área anatómica.

En este sentido, es el entorno el que predispone a los distintos tipos de colonización bacteriana. En las zonas secas, la flora es limitada —1.000 bacte-rias/cm2_{— debido a las condiciones físico-químicas} de la superficie de la piel.

En zonas húmedas se promueve el crecimiento fúngico y bacteriano, tanto en densidad como en variedad.

La etiología en las úlceras infectadas en el pie suele ser polimicrobiana y los microorganismos que con mayor frecuencia las infectan son los bacilos gram-negativos; aerobios y anaerobios facultativos —E. coli, Proteus, Klebsiella—, las Pseudomonas y la flora anaerobia —Peptoestreptococcus y

Bacterioides.

Los enfermos diabéticos pueden tener un riesgo incrementado de colonización por dermatófitos, especialmente en los espacios interdigitales. Las dermatofitosis interdigitales constituyen un factor de primer orden predisponente en la DM para el desarrollo de infecciones complicadas. La presencia de fisuras epidérmicas y erosiones crean una impor-tante facilidad de infección para bacterias piógenas.

b).- Disminución de los mecanismos de defensa

Los enfermos diabéticos desarrollan infecciones relevantes desde el punto de vista clínico, sin que funcionen de forma correcta los mecanismos de defensa ni de alerta frente a las mismas. Por ello lesiones inicialmente poco graves e incluso banales pueden evolucionar a situaciones extremas cuyo único desenlace posible es frecuentemente la amputación. La neuropatía sensorial, que afecta a la sensibi-lidad nociceptiva y térmica, implica que lesiones 28

mínimas pasen inadvertidas al afectarse especial-mente la sensibilidad al dolor desencadenado por la presión, lo que es sustrato para la aparición de necrosis de decúbito que, por lo general, afectan a un pie previamente deformado.

Las fibras C sensoriales forman parte de una red que participa en la respuesta nociceptiva y neuro-inflamatoria. Su estimulación produce la liberación de sustancias con acción neuroquinina como son la sustancia P, la serotonina y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP).

Todo ello condiciona la liberación de histamina por las células cebadas, provocando un incremento en la permeabilidad del endotelio capilar y la vaso-dilatación.

La importante afectación de estas fibras en los enfermos diabéticos da lugar a una disminución de los signos de infección y de la respuesta inflama-toria vital inherente al control de las infecciones.

c).- Alteración de la respuesta inflamatoria

Se han descrito múltiples defectos en la respuesta inmune en la DM, que contribuyen al desarrollo y control de las infecciones.

Estas disfunciones afectan especialmente a la respuesta de la serie blanca, alterándose fenómenos como la diapédesis, la adherencia leucocitaria, la quimiotaxis y la capacidad destructiva de los poli-morfonucleares, defectos que se agravan cuando son concomitantes a un control incorrecto de la glucemia.

La respuesta inflamatoria es un componente esencial tanto en los mecanismos de defensa ante la infección, como en el proceso de la cicatrización. Fisiológicamente, el proceso inflamatorio y de cicatrización de las heridas puede describirse con arreglo a tres fases:

- Fase de aumento del aporte sanguíneo en la zona lesionada.

- Fase de acumulación de exudado hiperproteico, participado por leucocitos para la destrucción bacteriana.

- Fase de formación de tejido colágeno fibroso. Estas tres fases pueden estar alteradas en la DM. Así, una disminución del aporte sanguíneo, que en ausencia de complicaciones puede ser suficiente para mantener la viabilidad de la piel intacta, no lo es para conseguir la cicatrización incluso de pequeñas heridas, con lo que éstas evolucionan hacia la necrosis y la infección.

El crecimiento de gérmenes anaerobios está favo-recido en estos tejidos isquémicos, sobre todo si es concomitante con la presencia de gérmenes aero-bios. Además de la posibilidad de la aparición de gangrena gaseosa por clostridio, en la DM puede desarrollarse una miositis por anaerobios no clos-tridiales, que generalmente es de mal pronóstico en cuanto a la viabilidad del segmento afectado.

La denervación de los vasos sanguíneos por la neuropatía autonómica puede provocar una dismi-nución de la respuesta vascular a la inflamación y a otros estímulos.

En este sentido, se ha demostrado un aumento de la vasoconstricción en respuesta a catecolaminas y al frío, lo que puede ser un obstáculo adicional para el desarrollo de los mecanismos autorregula-dores locales.

Todo ello puede aumentar el desarrollo de las infec-ciones, y en este sentido existen evidencias de que la vasoconstricción local producida por la inyección de noradrenalina aumenta la agresividad bacteriana.

El ya mencionado engrosamiento del endotelio capilar puede contribuir a alterar la fase de migra-ción leucocitaria a la zona lesionada y de forma-ción de líquido hiperproteico, fase que cursa con un proceso inicial de transporte a la zona inflamada, seguido de la migración al intersticio tisular a través de las paredes del capilar e identificación o reco-nocimiento del espécimen a fagocitar, y que concluye con la fagocitosis, la destrucción y la diges-tión del material fagocitado.

En el contexto de este proceso, existen eviden-cias de que varias de estas fases se hallan alteradas en la DM.

En primer término, existe una disminución de

la adherencia de los leucocitos al endotelio