5 PROGRAMA DE MEJORA DE CALIDAD ASISTENCIAL EQUIPOS
2.7. ECG: Todo paciente diabético debe
tener realizado e infor- mado un ECG bianual
EXCEPCIONES
Si ≥ 70 años o enfer- medad renal conocida no precisa control microalbuminuria Incapacidad física o psíquica, aislamiento social Incapacidad física o psíquica, aislamiento social ACLARACIONES Si tiene dislipemia al control de lípidos se hará á creatinina cada 6 meses
Si tiene microalbumi- nuria positiva debe realizarse control de Tasa de Excreción de albúmina (orina de 12 o 24 horas) cada 6 meses No debe considerarse como autoanálisis si los perfiles glucémicos se hacen enb el centro de salud
Autocontrol: modifica- ciones en los
elementos del trata- miento (dieta, ejer- cicio, fármacos) en función de las cifras de glucemia determinadas por autoanálisis
Si factores de riesgo o enfermedad cardiovas- cular se realizará anual
INDICADOR Nº con ... Nº Total diabéticos Nº con ... Nº Total diabéticos Nº con ... Nº Total diabéticos
ANEXO 11
180
CRITERIO 1. Resultados
Los pacientes con diabetes deben tener: 3.1. Control glucémico
aceptable (HBA 1c<7,5) a los 12 meses de inicio del tratamiento 3.2. colesterol total < 250 3.3. Cifras de TA < 140/90 3.4. IMC < 30
Los pacientes con diabetes no deben tener: 3.5. Control intolerable (HbA1c>10) 3.6. Tabaquismo activo 3.7. Retinopatía 3.8. Lesiones de pie diabético 3.8.1. Úlceras 3.8.2. Amputacio- nes 3.9. Complicaciones cardiovasculares (AVC, IAM) 3.10. Descompensaci- ones agudas graves 3.10.1. Hiperglu- cémicas 3.10.2. Hipoglu- cémicas EXCEPCIONES
Paciente con colabo- rador, en el que nos conste el mal cumpli- miento terapéutico
ACLARACIONES
TA: Se consideran las medias de los dos últimos controles TA: Si albuminuria o enfermedad renal > 130/90. Si > 65 años, < 160/95 Se considera taba- quismo activo a ≥ 1 cig/día Se considera descom- pensación grave aquella que precisa de asistencia sanitaria, bien en domicilio, bien en el centro de salud, bien en el hospital, para ser superada
INDICADOR Nº con ... Nº Total diabéticos Nº con ... Nº Total diabéticos Nº con ... Nº Total diabéticos
ANEXO 12
181
ANEXO 13
Cuidado del pie: 1. ¿Por qué?
En la diabetes, si durante mucho tiempo se tienen cifras altas de azúcar en sangre, se acaban por dañar las pequeñas y grandes arterias, así como los nervios.
- En las arterias provoca alteraciones en los ojos, en los riñones, en el corazón, en la circulación de las piernas y del cerebro.
- En los nervios puede provocar alteraciones en los pies, en el estómago e intestinos, en la orina, y problemas de tensión arterial.
El cuidado de los pies es fundamental en las personas con diabetes.
- Se pueden dañar los nervios de los pies, y puede sentir peor el calor, los golpes, las rozaduras... - La circulación de la sangre en los pies puede disminuir con la edad y también como consecuencia de
una diabetes mal controlada.
Extraído de: Guía de Diabetes para Atención Primana. Grupo de Diabetes de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. 1997 y 1998.
Una peor circulación y una menor sensibilidad en los pies pueden favorecer que se hagan heridas más fácilmente en los pies y que evolucionen peor.
Se pueden eludir los problemas en los pies, evitando aquellas circunstancias que empeoran la circu- lación (azúcar alto, tabaco, tensión alta, colesterol alto, etc.) y realizando un adecuado cuidado de sus pies.
182
ANEXO 14
Cuidado del pie: 2. Higiene
Lavado: debe lavar sus pies diariamente. Para ello le recomendamos:
- Utilice agua templada (36-37 ° C). Compruebe la temperatura del agua con un termómetro de baño (por ejemplo, los que se usan para los baños de los bebés o con la mano. El paciente puede tener neuropatía que afecta a los pies y puede no notar la temperatura; se puede incluso quemar sin sentirlo si el agua está demasiado caliente.
- Utilice jabón neutro.
- Use manoplas, evitando las de crin o las ásperas. Eluda el uso de cepillos.
- No deje los pies en agua más de cinco minutos. Baños prolongados facilitan la maceración entre los dedos.
- Debe lavar todo el pie, sin olvidar las zonas debajo de los dedos y entre los mismos.
Secado: seque bien los pies, insistiendo entre los dedos, mediante contacto con una toalla suave, evitando la fricción. Puede utilizar también un secador de pelo a baja temperatura.
Hidratación: Hidrate la piel: utilice cremas hidratantes a base de lanolina, aplicando una capa fina mediante un masaje ligero en la planta del pie, dorso y toda la pierna hasta la nodilla. NO aplique la crema entre los dedos.
Cuidado de las uñas: las uñas demasiado largas, demasiado cortas o mal cortadas pueden dar problemas y ser causa de infecciones.
- Corte las uñas utilizando tijeras con punta roma.
- El mejor momento es después del lavado de los pies, cuando están más blandas.
- Córtelas horizontalmente, dejando rectos los bordes de las uñas. Lime las puntas con una lima de cartón. - No debe cortarlas demasiado. Deje que sobresalga la lámina ungueal al menos 1 mm por delante del
pulpejo del dedo.
Extraído de: Guía de Diabetes para Atención Primaria. Grupo de Diabetes de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. 1997 y 1998.
NO! Nunca utilice:
• Tijeras con punta, alicates de manicura, hojas de afeitar, limas metálicas • Polvos, talco, aerosoles, desodorantes…
Si no tiene buena visión o movilidad no dude en pedir ayuda a un familiar. Si no es posible, o sus uñas son demasiado gruesas, busque la ayuda de un podólogo.
183
ANEXO 15
Cuidado del pie: 3. Inspección
Después del lavado, deben examinarse diariamente los pies. La mejor forma es sentado y con buena luz.
Debe prestar atención a: • Lesiones entre los dedos. • Durezas en la planta del pie.
• Callosidades en los dedos o entre los dedos. • Grietas.
• Ampollas.
• Zonas con cambios de coloración. • Heridas o úlceras.
• Uñas encarnadas.
Extraído de: Guía de Diabetes para Atención Primaria. Grupo de Diabetes de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. 1997 y 1998.
Si tiene dificultades para realizar un buen examen puede ayudarse con un espejo. Si se encuentra incapacitado, no dude en pedir a algún familiar que examine sus pies.
¡NO!:
Nunca utilice objetos cortantes (hojas de afeitar, tijeras, limas), ni tenga tentación de “autocirugía” No aplicar nunca remedios caseros ni pomadas callicidas, que son excesivamente abrasivas
Cuidado del pie: 4. Calzado y vestido
• Un buen zapato es de cuero, ligero y flexible; la suela debe ser antideslizante y no demasiado gruesa, no debe tener costuras interiores.
• El tacón debe tener entre 20-25 cm de alto para los hombres, y de 30-50 cm para las mujeres. La puntera no debe ser ni demasiado estrecha ni demasiado ancha.
• Cuando vaya a comprar zapatos, pruébeselos a última hora del día (es cuando los pies están más hinchados).
• Cuando estrene zapatos, comience a usarlos poco a poco: póngaselos primero unos días en casa durante media hora, aumentando progresivamente el tiempo que los lleva.
• Los zapatos deben acoplarse bien a la forma de sus pies, y no deben dañarlos. Deben ser lo suficiente- mente amplios como para evitar compresiones, y no demasiado holgados para evitar las rozaduras. • Diariamente, antes de utilizar el calzado, debe comprobar con las manos su interior: observe que no
tengan grietas, forro despegado, clavos, piedras, irregularidades... • Lustre sus zapatos regularmente para la buena conservación del cuero.
• Debe tener al menos dos pares de zapatos, para dejar airear un par cada día. Repare las partes desgas- tadas del zapato.
• Las personas con callosidades o deformidades en los pies deben usar un calzado especial.
• Mantenga los pies calientes con prendas de algodón o lana. Las medias y calcetines deben ser suaves, preferiblemente de algodón, hilo o lana, sin costuras ni dobleces, ni demasiado holgados ni demasiado estrechos. No deben utilizarse ligas.
• Camble diariamente sus calcetines o medias.
Extraído de: Guía de Diabetes para Atención Primaria. Grupo de Diabetes de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. 1997 y 1998.
184
ANEXO 16
¡NO!:
No caminar descalzo nunca (ni en casa, ni en la playa ni en ningún terreno): en casa lleve siempre zapatos o zapatillas, en la playa sandalias o zapatos para el agua
No use zapatos demasiado ajustados ni demasiado viejos
No comprima sus piernas con calcetines apretados, ni utilice ligas o fajas que compriman dema- siado…
Cuidado del pie: 5. Consejos generales
• Camine diariamente durante una hora para mejorar la circulación. • No olvide acudir a la revisión periódica por su médico.
• Ante cualquier herida o problema consulte precozmente.
Cuidado de las heridas
Ante cualquier lesión o herida en los pies, por pequeña que sea, debe consultar con su médico. Además, debe prestar una serie de cuidados:
• Reposo del pie lesionado.
• Limpie la herida con agua y un jabón neutro.
• Desinféctela con una gasa esréril y un antiséptico transparente. • Cúbrala con gasa estéril y esparadrapo de papel.
• Recuerde que debe estar vacunado contra el tétanos.
Si ya lo está no olvide ponerse la dosis de recuerdo cada 10 años.
Extraído de: Guía de Diabetes para Atención Primaria. Grupo de Diabetes de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. 1997 y 1998.
185
ANEXO 17
¡NO!:
No utilizar antisépticos coloreados (mercurio cromo, yodo…) porque no permiten una adecuada vigilancia de la herida (cambio de color)
No utilizar pomadas de antibiótico ¡NO!:
No fumar: el tabaco estrecha las arterias y restringe el aporte de sangre a sus pies No calentar los pies con una fuente de calor directa (bolsas o botellas de agua caliente, braseros, estufas, radiadores, mantas eléctricas, planchas, chimeneas…) pues se corre peligro de quemaduras al
tener alterada la sensibilidad térmica
No debe utilizar prendas de vestir demasiado ajustadas, tales como fajas, ligas o calcetines con elás- ticos apretados
CAPITULO I
Admson U, Larsson Y, _stman J. On the Saint Vincent declaration. In Swedish. (Konsensus i Europa-allm@nna mDl och femDrsprogram: Saint Vincent-deklarationen f`r b@ttre diabetesv@rd). L@kartidningen 1991; 88 (28- 9): 2464-5.
American Diabetes Association. Standard of Medical Care for Patients with diabetes Mellitus. Position statements. Diabetes Care 1998; 21: s23-s31.
Apelqvist J, Ragnarson-Tennvall G y cols. Diabetic foot ulcers in a multidisciplinary seting. An economic analysis of primari healing and healing with amputation. J Inern Med 1994; 235: 463- 471
Apelqvist J, Ragnarson-Tennvall G y cols. Long-term costs for foot ulcers in diabetic patients in a multidisciplinary setting. Foot Ankl Int 1995; 16: 388-394
Bouter KP, Storm AJ y cols. The diabetic foot in Dutch hospitals: epidemiological features and clinical outcome. Eur J Med 1993; 2: 215-218
Butlletí Epidemiológic de Catalunya. Vol. XVIII, nº 3. Març 1997.
Canadian Diabetes Association. "Prevalence of diabetes". Feb 1996.
Carrington A, Abbott C, y cols. Prevalence and preven- tion of foot ulceration and amputation in North Western England (Abstract). Diabetes 1996;45(suppl 2):26ª Centers for Disease Control and Prevention: Diabetes
Surveillance. Atlanta, GA, U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, 1991. Challeton JP, Letanoux M. y cols. Le pied diabétique:
pronostic dans une serie de 75 patients.Rev Med Interne 1993; 14:1036
Chukwuma C,Tyre I. Diabetic nephropaty: clinical charac- teristics and economic impact. J Diabetes Complication 1993; 7: 15-27
Connor H. The economic impact of diabetic foot disease. In: The foot in diabetes (eds. Connor H, Boulton AJM, Ward JD). Wiley and Sons Ltd. New York 1987: 145-9 Craig J, Currie BSC, y cols. The Epidemiology and cost of
Inpatient Care for Peripheral Vascular Disease, Infection, Neuropathy and Ulceration in Diabetes. Diabetes Care,1998; 21: 42-52.
Craig J, Currie BSC, y cols. The Epidemiology and cost of Inpatient Care for Peripheral Vascular Disease, Infection, Neuropathy and Ulceration in Diabetes. Diabetes Care,1998; 21: 42-52.
Currie CJ, Morgan CLl, Peters JR. The epidemilogy and costs of inpatient care for peripheral vascular disease, infection, neuropathy, and ulceration in diabetes. Diabetes Care 1998; 21: 42-46.
Department of Health and Human Services: Healthy people 2000: National health promotion and disease prevention objectives. (DHHS publication no. 91-50213) Washington, DC, Government Printing Office, 1991, pp 73-117.
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). The effect of intensive treatment on the developmet and progression of long-term complications in insulin depen- dent diabetes Mellitus. N Eng J Med. 329: 986-990, 1993. Dorman J.S., Laport R.E., Kuller L.H., y cols. The Pittsburgh insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM). Morbility and mortality sudy diabetes. 1984.33: 271-276, Ernst CB, Rutkow IM, Cleveland RJ, et al. Vascular surgery
in the United States. Report of the Joint Society for Vascular Surgery- International Society for Cardiovascular Surgery Committe on Vascular Surgical Manpower. J Vasc Surg 1987; 6:611-21.
Esmatjes E, Castells C, y cols. The Catalan Diabetic Nephropaty Study Group. Epidemiology of renal invol- vement in Type II diabetics in Catalonia. Diabetes Res Clin Pract 1996; 32: 157-163
Fernandez-Vigo J, Macho JS, y cols. The prevalence of diabetic retinopathy in Nortwest Spain. Acta Ophtalmol 1993;71:22-26
Franch Nadal J, Alvarez Torices JC, Alvarez Guisasola F, Diego Dominguez F, Pablo Pons M, Hernández Mejía R. El diagnóstico de la Diabetes Mellitus en los estudios epidemiológicos. Aten Primaria 1991 ; 8 : 33-38. Goday A, Serrano-Rios M. Epidemiologia de la diabetes
mellitus en España. Revisión crítica y nuevas perspec- tivas. Med Clin 1994; 102: 306-315.
Humphrey LL, Ballard DJ, Butters PJ, Palumbo PJ, Hallett JW. The epidemiology of lower extremity amputation in diabetics: a population based study in Rochester, Minnesota (Abstrsct). Diabetes 1989; 2 (Suppl 2):33A.
187
BIBLIOGRAFÍA
Humphrey ARG, CHB-G.K. MB y cols. Diabetes and Nontraumatic Lower Extremity amputations. Diabetes Care 1996; 19:710
Humphrey LL, Palumbo PJ y cols. The contribution on non insulin dependent diabetes to lower.extremity amputation in the community. Arch Intern Med 1994; 154: 885-892.
Ibáñez Esquembre, V. Estudio de prevalencia de pato- logía vascular en una población con DMNID. Tesis Doctoral; Granada 1991.
Javitt JC, Aiello LP,Bassi LJ, et al. Detecting and treating retinopathy in patients with type 1 diabetes mellitus. Ophtalmology 1991; 98:1565-1573
Krans, H.M., Porta, M., Kee, H., Diabetes Care and Research in Europe: The Saint Vincent Declaration Action Programme. Implementation Document. Giornale Italiano di Diabetologia, 1992; 12.
Laing W, Williams R. Diabetes: a model for health care management. London: Office of Health Economics,1989. Laing P, Cogley D, Klenerman L. Economic aspects of the
diabetic foot. Foot 1991; 1:111-2.
Melton L, Macken K, y cols. Incidenece and prevalence of clinical peripheral vascular disease in a population- based cohort of diabetic patients. Diabetes Care 1980;3:650-654.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Consenso para la Atención a las personas con Diabetes en España. Centro de Publicaciones del Ministerio de sanidad. Madrid, 1995 Ministerio de sanidad y Consumo. Ordenación de recursos
para la Atención sanitaria de las personas con diabetes. Panel de Expertos Aten Primaria, 1996: 17; 471-479. Mundet X, Cano J, Mata M. y cols. Diabetic chronic compli-
cations in type 2 diabetes: a multicentric study. Diabetologia 1997; 40 (suppl 1): A 203
Nabarro JDN. Diabetes in the United Kingdom: some facts and figures.Diabet Med 1988; 5:816-822.
Nelson RG, et al. Lower-extremity amputations in NIDDM:12-yr follow-up study in Prima Indians. Diabetes Care 1988; 11:8-16.
NIH Publication nº 96-3926. October de 1995
Olympia, WA, State Department of Health, Diabetes Control Program, 1991. Lower extremity amputations among people with diabetes, Washington state, 1985- 88.
Ordenación de recursos para la atención sanitaria de las personas con diabetes. MSC, Feb 1996.
Preston SD, Rieber GE, Koepsell. Lower extremity ampu- tations and inpatient mortality in hospitalized persons with diabetes: national population risk factors and asso- ciations. University of Washington Thesis 1993. Ratzman KP, Drzimalla E, Raskovic M. The diabetic
foot sindrome. Association with other complications and the incidence of amputation. Med Klin 1994; 89: 469-472
Reiber GE. Epidemiology of the diabetic foot. In: Levin ME, O=Neal LW, Bowker JH (eds). The Diabetic Foot, 5th edn. St Louis: Mosby Year Book 1993; 1-15. Reiber GE, Bennett PH, Eds. Washington, DC, U.S. Govt.
Printing Office, 1995 p. 408-28 (DHHS publ. no. 95-1468). Reiber GE. The epidemiology of diabetic foot problems.
Diabet Med 1996; 13: 6-11
Seppo Lehto, MD_Tapani Ronnemaa, y cols. Risk factors predicting lower extremity amputations in patients with NIDDM. Diabetes Care 1996; 19: 607.
Tero Kangas MD, PhD-Seppo Aro y cols. Structure and costs of health care of diabetic patients in Finland. Diabetes Care 1996; 19: 494-497
CAPITULO II
Alberti KGMM, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and clas- sification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provi- sional report of a WHO consultation. Diabetic Med 1998; 15: 539-553.
Alberti KGMM, De Fronzo RA, Keen H, Zimmet Eds. International. textbook of diabetes mellitus.J. Willey and Sons. Chichester. 1992. Vol 2, p 1729.
American Diabetes Association. Report of the Committee on the diagnosis and Classificatios of Diabetes mellitus. Diabetes Care 1997; 20: 1183-1197.
Archer AG, Robert VC, Watkins PJ: Blood Flow patterns in painful diabetic neuropathy. Diabetología 27:563, 1984. Boulton A., Hardisty C., Betts R., et al. Dynamic foot pres- sure and other studies as diagnostic and management aids in diabetic neuropathy. Diabetes care 6: 26, 1983. Brand PW. The diabetic foot. In: Ellenberg M, Rifkin H (eds). Diabetes mellitus: theory and practice. 3rd rev. ed. New Hyde Park. N Y: Medical Examination Publishing Co. 1983: 829-49.
BrowerA.C.,AllmanR.M. Pathogenesis of the neuroth- ropic joint: Neurotraumatic vs. Neurovascular. Radiology 1981. 139: 349-354,
Carella MJ, Gossain W, Rovner DR. Early Diabetes Nephropathy. Arch Ontern Med 1994; 154 : 625-630 De Fronzo RA, Reasner C: The diabetes control and compli-
cations Trial Study: implications for the diabetic foot. J Foot Ankle Surg 1994, Nov-Dec; 33(6): 551-6
Deckert T, Pulsen JE, Larsen M. Prognosis of diabetics with diabetes onset before the age of thity-one: survival, causes of deaht, and complications. Diabetología 1978; 14: 363-370
Diabetes Drafting Group. The World Health Organization Multinational Study of Vascular Dosease in Diabetics. Prevalence of small vessel and large vessel disease in diabetics patients from 14 centres. Daibetología 1985: 28:615-640.
Frock JL and Joseph WS. Bone and soft tissue infections of the lower extremity in diabetics. Clinics in Paediatric Med and Surg; 1995, 12(1): 87-103.
Greene DA, Lattimer SA, Sima AAF. Pathophysiology of diabetic neuropathy. In Ellember and Rifkin’s Diabetes Mellitus. Eds. Rifkina dn Porte. Elsevier. 1990
Kjolseth D, Frank JM, Barker JM et al. Comparison of the effects of commonly used wound agents on epithe- lialization and neovascularization. Am. Coll. Surg, 1994, 179:305-12.
Klein R, Klein B. Vision disorders in diabetes. In: Diabetes in America, NDDG,NIH Publication, 1995:293-338. Klein R, Klein B, Moss s. Y cols. The Wisconsin
Epidemiologic Study of diabetic Retinopa- thy.II.Prevalence and risk of diabetic rertinopathy when age at diagnosis in less than 30 years. Arch Ophtalmol 1984;102:420-526.
Leutenegger M,Pasqual C: Les lésions des pieds chez les diabétiques .In: Traité de diabétologie, Ed.Pradel, Paris 1990,pags.581-587
Marinel.lo J, Blanes JI, Escudero JR, Ibáñez V, Rodriguez Olay J. Consenso Sobre Pié Diabético. Angiología 1997; 5: 193-230
Relimpio F, Pumar A, Losada F, y cols. Urinary albumin excretion rate and cardiovascular disease in Spaniard type 2 diabetic patients. Diabetes Res Clin Pract 1997;36:127-134
Rewers M, y cols. Prevalence of coronary heart in subjets with normal and impaired glucose tolerance and non- insulin-dependent diabetes mellitus in a biethnic Colorado population. Am J Epidemiol 1992; 135: 1321- 1330
Stiegler H, Standl e, Schulz K, y cols. Morbidity, morata- lity, and albuminuria in Type 2 diabetic patients: a three- year prospective study of a random cohort in general practice. Diabetic Med 1992;9: 550-556.
UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood glucose control policy with metformin on compli- cations in type 2 diabetes patients (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854-865.
UK Prospective Diabetes Study. UKPDS 30. Diabetic reti- nopathy at diagnosis of non-insulin-dependent diabetes mellitus and associated risk factors. Arch Ophtalmol 1998; 116: 297-303.
CAPITULO III
Apelqvist J, Larsson J,Agardh CD. Long-term prognosis for diabetic patients with foot ulcers. J Intern Med 1993; 233: 485-491.
Armstrong DG, Lavery LA,. Diabetic foot ulcers: preven- tion, diagnosis and classification. Am Fam Phys 1998; March 15: 1325-1336.
Boulton, AJM, Betts, RP, Franks Ci, Ward, JD and Duck worth, T: the natural history of foot pressure abnor- malities in neuropathic diabetic subjects. Diabetes Res., 5: 73-77,1987.
Boulton AJM, Betts RP, Franks CI et al. Abnormalities of foot pressure in early diabetic neuropathy. Diabet Med 1987; 4:225-8.
Boulton, A.J., Betts, R.P., Franks C.I., Ward, J.D., and Duck- worth,T.: The natural history of foot pressure abnor- malities in neuropathic diabetic subjects. Diabetes Res.,5:73-77,1987.
Boulton, A.J.M. The Diabetic Foot. Medical Clinics of North America. 1988 Vol. 72 nº 6.
Boulton AJM, Connor H, Cavanagh PR eds. The foot in diabetes. 2nd ed. Chichester, England. John Wiley & sons ltd. 1995.
Boulton AJM. The patogenesis of diabetic foot problems: an overview. Diabet Med 1996; 13:S12-S16.
Cavanagh,P.R.,Simoneau,G.G.,and Ulbrecht,J.S.: Ulcer- ation, unsteadiness and uncertainty: the biomechanical conse-quences of diabetes mellitus. J.Biomech., 26(1):23- 40,1993.
De Fronzo RA, Reasner C: The diabetes control and compli- cations Trial Study: implications for the diabetic foot. J Foot Ankle Surg 1994, Nov-Dec; 33(6): 551-6
Frykberg RG. Diabetic foot ulcerations. En: The High Risk Foot in Diabetes Mellitus, Frykberg RG ed. NY, Churchill Livingstone, 1991, pp:151-195.
Goicolea I, Mancha A, y cols. Prevalencia de microal- buminuria y proteinuria en una población diabética
hospitalaria. Relación con las demás complicaciones diabéticas. Avances en Diabetología 1995;10:11-18 Grayson ML, Gibbons GW, Balogh K y cols. Probing to bone