ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
* Interno(a) Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. - Médico, Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr.
Luis Tisné Brousse.
Correspondencia a: [email protected]
Apendicitis aguda en el embarazo
Felipe Mosella V*, Carolina Ibáñez G*, Corina Barrientos B, Jorge Varas C.
RESUMEN
La Apendicitis Aguda (AA) es la emergencia quirúrgica no obstétrica má s frecuente dura nte el emba ra zo. El dia gnóstico se ha ce difícil debido a los ca mbios fisiológicos del emba ra zo, que impiden la cla ra interpreta ción de los síntoma s. Se pretende determina r la situa ción a ctua l de esta pa tología en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospita l Dr. Luis Tisné Brousse. Se obtuvieron los da tos de a pendicectomía s rea liza da s dura nte la gesta ción, en dicho servicio, dura nte el primer semestre del a ño 2007.
Dura nte el período comprendido entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de junio de 2007 se a tendieron 3.654 pa rtos en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospita l Dr. Luis Tisné Brousse. La incidencia de AA dura nte el emba ra zo fue de 1 en 406 emba ra za da s, ma yor a lo reporta do en otra s series los que va ría n desde 1 ca so en 750 a 1 en 4.172. Dura nte este período, consulta ron 12 pa cientes emba ra za da s con cua dro sugerente de AA. El tiempo de evolución promedio desde el inicio de los síntoma s y la consulta en el servicio de urgencia fue de 21,42 ±10,72 hora s, mientra s que el promedio desde el inicio de los síntoma s y la resolución quirúrgica fue de 30,33 ±13,01 hora s. En cua nto a la s complica ciones posopera toria s, se evidencia ron en dos pa cientes, lo que representa el 16,67%. El estudio a ná tomo pa tológico confirmó, el cua dro de AA en 9 pa cientes (75%), por lo que el resto (3 pa cientes) que corresponden a l 25% representa n a pendicectomía s en bla nco.
La AA es a ún un desa fío dia gnóstico y tera péutico en la mujer emba ra za da en nuestro medio. La morbilida d y morta lida d ma terna y feta l encontra da fue menor que lo previa mente publica do. La intervención quirúrgica es obliga toria en a quella s pa cientes emba ra za da s en que se sospeche AA.
Palabr as clave: Apendicitis a guda , emba ra zo.
SUMMARY
INTRODUCCIÓN
La apendicitis aguda es la causa no obstétrica más común de dolor abdominal durante el embarazo y constituye además, la emergencia quirúrgica no obstétrica más frecuente del embarazo1-8. Sin
embar-go, en nuestro país, el tratamiento quirúrgico de las complicaciones de la colelitiasis durante el embarazo pudiera superar esta causa9-12.
El diagnóstico se realiza basado en los elementos de una detallada anamnesis y examen físico, pero esta aproximación tiene un margen de error que varía entre 12% y 23%13,14, debido a que el
diagnós-tico de apendicitis aguda en la mujer embarazada es más dificultoso que en otros escenarios clínicos, ya que se producen cambios fisiológicos y anatómicos que oscurecen esta condición6,8. Se confunden
ade-más síntomas clásicos como el dolor abdominal migratorio, anorexia, náuseas, vómitos y fiebre con manifestaciones propias del embarazo u otras com-plicaciones del mismo5,7,8. Esto, asociado a la
dificul-tad en el examen clínico de la mujer embarazada puede retardar el diagnóstico, lo que aumenta la tasa de complicaciones maternas o pérdida fetal6,8,15. La
ultrasonografía abdominal puede resultar útil sugi-riendo el diagnóstico o descartándolo, el problema en nuestro país es la ausencia de radiólogos en los servicios de urgencia, por lo que este examen es realizado por profesionales con menor nivel de entrenamiento.
La apendicectomía laparoscópica ha ganado acepta-ción debido a que es segura, viable y benéfica en comparación con la apendicectomía por laparotomía 16-19. Varias publicaciones han mostrado la seguridad y
viabilidad de la apendicectomía laparoscópica en muje-res embarazadas, sin embargo, el número de pacientes estudiados es limitado21-26. Además, otros reportes
demuestran un potencial daño al útero grávido27 o
incluso pérdida fetal28, lo cual es evitable realizando
algunas modificaciones a la técnica americana de inserción de los trocares29.
El objetivo de estudio es determinar la incidencia de apendicitis aguda durante el embarazo en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, junto con el manejo terapéutico de mujeres embarazadas sometidas a una apendicec-tomía por sospecha de apendicitis aguda, evaluando sus características clínicas, los resultados del trata-miento quirúrgico y la morbimortalidad materna y fetal asociadas a esta intervención.
MATERIALYMÉTODO
Se obtuvieron los datos de aquellas pacientes someti-das a una apendicectomía durante la gestación, ingresadas al Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, duran-te el primer semestre de 2007. Se realizó análisis de las fichas en forma retrospectiva. Los datos obtenidos fueron tabulados en una base de datos computariza-da (Microsoft Excell®), en la cual se registraron los
antecedentes demográficos, edad gestacional, carac-terísticas del cuadro clínico y horas de evolución antes de la consulta y antes de la resolución quirúrgica. De los exámenes de ingreso se consignó particularmente el recuento de leucocitos, proteína C reactiva (PCR) y sedimento urinario. Del examen físico se consignó localización del dolor y presencia o no de signos peritoneales, tales como Blumberg y Rovsing.
Se registró la evolución intrahospitalaria, hallazgos operatorios y complicaciones quirúrgicas y obstétricas. No se logró obtener los datos del recién nacido en todos los casos, ya que hasta la fecha algunas pacientes continuaban cursando su embarazo.
Todas las «piezas operatorias» fueron enviadas a anatomía patológica para el correspondiente análisis, y dicho resultado también fue tabulado.
The informa tion of a ll a ppendectomies opera ted in the first semester of 2007 in pregna nt women a t the hospita l described a bove wa s orga nized in a n electronic da ta ba se.
From Ja nua ry 1st to June 30th of 2007 there were 3.654 births a t the Dr. Luis Tisné Hospita l. The incidence of AA during pregna ncy wa s 1 in 406 pregna nt women, grea ter tha n wa s reported in litera ture (1 ca se in 750 to 1 ca se in 4172 pregna ncies).
Among the 12 pregna nt pa tients tha t consulted with clinica l symptoms compa tible with AA, the a vera ge time between the beginning of symptoms a nd the consult a t the emergency room wa s 21,42 + 10,72 hours, wherea s the time a mong symptoms a nd surgery wa s 30,33 + 13,01 hours. Post surgica l complica tions were observed in 2 pa tients, 16,67 %. Pa thology confirmed the AA dia gnosis in 9 pa tients (75%) a nd the other 3 represent a 25% of norma l a ppendectomies. AA is still a dia gnostic a nd thera peutic cha llenge in pregna nt women. Ma terna l a nd feta l morbidity a nd morta lity found in this series in lower tha n previously reported in litera ture. The surgica l resolution is ma nda tory in pregna nt women whenever AA is suspected.
Se definió primer trimestre del embarazo hasta las 14 semanas de gestación, segundo trimestre entre las 14+1 y 28 semanas y tercer trimestre entre las 28+1 y
40 semanas de gestación.
RESULTADOS
Durante el período comprendido entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de junio de 2007 se atendieron 3.654 partos en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse del Servicio de Salud Metropoli-tano Oriente en Santiago de Chile. Durante este período, consultaron 12 pacientes embarazadas con cuadro sugerente de apendicitis aguda. El promedio de edad de fue de 22 ±4,9 (17-32) y la edad gestacional promedio fue de 21 semanas ±7,9; de estas pacientes, 2 se encontraban en el primer trimestre de la gestación, 8 en el segundo y 3 en el tercero (Tabla 1).
El cuadro clínico se caracterizó por dolor abdominal en la mayoría de las pacientes: 11 pacientes (91,67%) localizado en fosa ilíaca derecha (FID); asociado a vómitos 9 (75%), náuseas y sensación febril en 4 (33,33%) y 5 (41,67%) pacientes respectivamente; dia-rrea y anorexia en 2 pacientes (16,67%). En cuanto a los signos peritoneales, sólo se describió la presencia de Blumberg en 4 pacientes, lo cual representa el 33,33% y Rovsing en 1 paciente (8,33%) (Tabla 2).
De los exámenes de laboratorio al ingreso de las pacientes al Servicio, sólo se logró obtener el resultado del recuento de leucocitos en 8 de las 12 pacientes, con un promedio de 12.862,5 ±3724,79, mientras que se contó con examen de orina sólo en 7 pacientes y en todas ellas el examen se encontraba dentro de límites normales.
En gran parte de las pacientes se realizó una ecografía obstétrica de urgencia, preoperatoria, reali-zada por el equipo tratante de turno, con el objeto de evaluar la unidad feto placentaria.
La evolución promedio desde el inicio de los síntomas y la consulta en el servicio de urgencia fue de 21,42 ±10,72 horas, mientras que el promedio desde el inicio de los síntomas y la resolución quirúrgica fue de 30,33 ±13,01 horas.
De las 12 pacientes en que se realizó laparotomía, en 7 la laparotomía evidenció cambios inflamatorios del apéndice. Sólo en dos de las pacientes se encontró el apéndice perforado en la exploración quirúrgica, mientras que en 2 pacientes el diagnóstico posopera-torio no incluyó el de apendicitis aguda, ya que en la laparotomía se evidenció compromiso anexial.
El promedio de duración de la cirugía fue de 39,58 ±14,05 minutos. Respecto a la técnica quirúrgica, en 9 pacientes se realizó laparotomía de McBurney, de
éstas, en 5 se realizó laparotomía clásica, en dos pacientes se realizó laparotomía de McBurney amplia-da y en otras dos se realizó incisión más alta. Del resto de las pacientes, en una se realizó laparotomía de Rocky Davis, en otra se realizó modificación de esta técnica y en una última paciente se realizó incisión transversal en fosa ilíaca derecha de 6 cm.
En cuanto a las complicaciones posoperatorias, se evidenciaron en dos pacientes, lo que representa el 16,67%, 72 horas posapendicectomía, una infec-ción de herida operatoria, la cual se trató con antibióticos sistémicos y un aborto, el cual requirió legrado uterino.
En cuanto al parto, de las 4 pacientes que han tenido su parto hasta agosto 2007, no se registraron complicaciones. De éstos, 3 fueron de término, 1 eutócico y 2 cesáreas, y un parto prematuro de 36 semanas, en que se realizó cesárea de urgencia. Todos los recién nacidos fueron adecuados para la edad gestacional y con parámetros de Apgar normales.
El estudio anátomo patológico confirmó, el cua-dro de apendicitis aguda en 9 pacientes (75%), por lo que el resto (3 pacientes) que corresponden al 25% representan apendicectomías en blanco (Tabla 3).
Tabla 3. Estudio histopatológico
Apendicitis aguda 9 Apendicectomía en blanco + compromiso anexos 2 Apendicectomía en blanco 1
Tabla 2. Síntomas y signos
Dolor FID 11 Vómitos 9 Sensación febril 5 Náuseas 4 Anorexia 2 Diarrea 2 Dolor supraumbilical 1 Disuria 1 Blumberg 4 Rovsing 1
Tabla 1. Edad gestacional
1 trimestre 2
2 trimestre 8
DISCUSIÓN
La incidencia de apendicitis aguda confirmada me-diante histología durante el embarazo fue de 1 en 406 pacientes embarazadas, la cual es bastante superior a lo reportado en otras series (que van desde 1 caso en 750 a 1 en 4.172)1-11,30-33 sin clara
explicación para este aumento en la incidencia, lo que podría estar influenciado por el tamaño de la muestra.
El promedio de edad evidenciado en nuestra serie es similar a los reportados en otras series nacionales e internacionales. La apendicitis aguda se ve más frecuentemente en el segundo trimestre de la gestación, lo cual corresponde con lo evidenciado en otros trabajos1,2,5-7,34,35. Incluso hay series en las
cuales no se han visto apendicitis aguda durante el tercer trimestre; para lo cual no existe una relación causal especial.
La dificultad diagnóstica de la apendicitis aguda durante el embarazo está bien reportada31,36,37 y se
torna más dificultosa cuando se acerca al término de la gestación38,39, lo cual es atribuido al cambio en la
posición del apéndice durante el embarazo tar-dío40,41 y también a la confusión con complicaciones
obstétricas36.
La leucocitosis fisiológica en el embarazo hace más dificultosa la interpretación del conteo leucocita-rio42 por lo que pierde su validez.
En cuanto al punto de incisión se evidencia que el apéndice es fácil de localizar en pacientes embara-zadas a través de una incisión realizada sobre el punto de McBurney en los tres trimestres39,43.
Ade-más, la incisión de McBurney le permite al cirujano mayor flexibilidad para extender la incisión hacia cefálico o caudal para ayudar a localizar el apéndi-ce44. En nuestra serie evidenciamos
mayoritariamen-te (75%) laparotomía de McBurney, de éstas, en cuatro casos fueron modificadas, y 2 ampliadas y en 2 se realizó la incisión más alta.
La incidencia de perforación del apéndice en mujeres embarazadas es variable en las diferentes series, pero todavía alcanza porcentajes tan altos como del 43% en una serie reciente45 y en el 25% de
713 casos confirmados para apendicitis revisados por Mahmoodian46. En nuestra serie, no fue tan alto, se
evidenció en el 16,66% de las pacientes. La mortali-dad materna ha disminuido progresivamente en comparación con las últimas décadas. Blaber47
des-cribe una alta mortalidad materna (24%) y pérdidas fetales (40% que aumentaron a 78% en casos con
perforación). La mortalidad materna hoy en día es rara1,48. Destacamos que no evidenciamos
mortali-dad materna en nuestra población. Las pérdidas fetales de la misma manera han disminuido progresi-vamente y están ahora en el rango entre 5%-10%, pero esto está directamente relacionado en el estado del apéndice y el pliegue está variando más con la perforación del apéndice. En nuestra serie se eviden-ció 1 aborto, lo que representa el 8,33%.
El uso de agentes tocolíticos profilácticos en la cirugía no obstétrica es probablemente no beneficio-so49.
La profilaxis antibiótica se debería usar en todas aquellas pacientes en quienes se sospeche una apendicitis complicada50.
Una de las mayores preocupaciones en cuanto a la apendicectomía laparoscópica en el embarazo es el riesgo potencial de daño al útero grávido. Lo cual podría ocurrir durante la inserción de la aguja de Veress o de los trocares. El daño a la serosa del útero a través de la aguja de Veress resulta en pneumoamnios posoperatorio con la consecuente pérdida fetal. Para evitar esto, se recomienda utili-zar la técnica abierta de Hasson para la inserción del primer trocar29. Los otros dos trocares deben ser
insertados bajo visión directa guiada por el laparos-copio.
La otra preocupación sobre la apendicectomía laparoscópica durante el embarazo es el riesgo potencial de pérdida fetal y la influencia adversa en el desarrollo fetal. Los efectos del aumento de la presión intraabdominal durante el pneumoperitoneo con CO2 y la acidosis fetal, debido a la absorción sistémica de CO2 están en discusión21. Sin embargo,
estudios en animales y clínicos no han mostrado efectos adversos en el feto21,51,52 aunque la Sociedad
Americana de Cirujanos Gastrointestinales Endoscó-picos (SAGES) entre las guías de cirugía laparoscópi-ca durante el embarazo sugieren minimizar la presión del pneumoperitoneo a 8-12 mmHg y moni-torizar el end-tida l materno de CO2 y los gases arteriales para aumentar el margen de seguridad29. Existen varios reportes que no evidencian efectos adversos en el desarrollo fetal20,21,23,24.
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