S AT A US U S E PI P L I É L PT P IC I O

(1)

STATUS EPILÉPTICO

Protocolo basado en la

(2)

“La vida está hecha para obrar y es tan

corta, que si nos obstinamos en razonar

cada uno de nuestros pasos, corremos el

peligro de quedar inmóviles”

(3)

DEFINICIÓN

• Gastaut (1983): “condición epiléptica fija y duradera”.

• Guías del Grupo de Status Epilépitico de la Fundación

Americana de Epilepsia (1993): convulsión que se

prolonga > 30 minutos o convulsiones recurrentes sin

recuperación entre ellas.

• Lowenstein (1999): convulsión > 5 minutos.

* Refractario

: > 60 minutos (no responde a 2ª-3ª línea de

tratamiento).

(4)

Emergencia neurológica más común en la infancia.

Incidencia: 31.600 niños/año en EEUU.

• 21% en primer año.

• 64% en primeros 5 años.

EPIDEMIOLOGÍA

• 64% en primeros 5 años.

*

10-25% de los niños con epilepsia.

Pronóstico:

• 30% evolucionan a refractario.

• 17% epilepsia posterior.

• Secuelas neurológicas: 6% (>3a) – 29% (<1a).

• Mortalidad 4%.

(5)

ETIOLOGÍA

• De novo

:

• Idiopático/critogénico.

• Sintomático: fiebre, infección SNC, alteraciones

metabólicas (déficit piridoxina, déficit biotinidasa), ECV,

Tejeiro J et al.

Status epilepticus

. Rev Neurol 2003;36:661-79.

metabólicas (déficit piridoxina, déficit biotinidasa), ECV,

TCE, tóxicos, patología estructural del SNC.

• En epiléptico conocido:

• Modificación del tratamiento con FAEs.

• Infección intercurrente.

(6)

Clasificación etiológica.

• Febril (22%).

• Agudo sintomático (26%).

CLASIFICACIÓN (I)

• Agudo sintomático (26%).

• Remoto sintomático (33%).

• Remoto sintomático + desencadenante agudo (1%).

• Encefalopatía progresiva (3%).

(7)

CLASIFICACIÓN (II)

Clasificación clínica.

• Convulsivo.

• Generalizado (tónico, clónico, tónico-clónico, mioclónico).

Generalizado (tónico, clónico, tónico-clónico, mioclónico).

• Parcial (simple o complejo).

• No convulsivo (20%).

• Generalizado (ausencias).

• Parcial complejo o simple (autonómico, sensorial, disfásico,

(8)

Cerebro normal: mecanismos excitatorios ~ inhibitorios.

Distribución diferente de neurotransmisores y receptores (lóbulo

temporal y frontal son más epileptogénicas que parietal y

occipital).

FISIOPATOLOGÍA (I)

GLUTAMATO: principal neurotransmisor excitatorio.

GLUT

NMDA-R

Excitotoxicidad

(9)

GABA: principal neurotransmisor inhibitorio.

(10)

COMPLICACIONES

1. Neurológicas.

Encefalopatía hipóxica.

Edema cerebral.

2. Autonómicas.

Fiebre.

Hiperhidrosis.

3. Cardiovasculares y respiratorias.

Hiper/hipotensión.

IC, arritmias, shock cardiogénico, isquemia miocárdica.

4. Hidroelectrolíticas.

Acidosis metabólica.

Alteraciones de glucosa, K, Na.

5. Otras.

IRA.

Fallo hepático.

Tejeiro J et al.

Status epilepticus

. Rev Neurol 2003;36:661-79.

Hipertensión craneal.

Vasculares (hemorragias, trombosis).

Daño selectivo inducido pos las crisis.

Sialorrea.

Aumento de secreciones bronquiales.

Vómitos.

Insuficiencia respiratoria, apnea.

EAP, HTPulm, TEP.

Broncoaspiración.

Pancreatitis aguda.

(11)

Cambios tras 6 semanas de status.

FISIOPATOLOGÍA (III)

(12)

1. Cese rápido de la convulsión.

2. Identificación de causa subyacente.

OBJETIVOS DEL

TRATAMIENTO

3. Tratamiento de complicaciones secundarias.

(13)

• PRIORIDAD: vía aérea.

• Aspiración de secreciones.

• Oxigenación adecuada. Intubación, si depresión respiratoria mantenida.

• Si se necesita relajación, NO utilizar succinilcolina.

MANEJO DE SOPORTE

• Si se necesita relajación, NO utilizar succinilcolina.

• Protección física del paciente: decúbito lateral.

• Monitorización: SatO2, ECG, TA, temperatura y diuresis.

• Vía venosa (2 periféricas).

• Evitar hipertermia e hipoglucemia.

• Mantenimiento hemodinámico.

(14)

• Analítica básica: hemograma, bioquímica (PFH, Ca, Mg, CK),

gasometría, coagulación, PCR.

• DXT.

• Toxicología en orina.

ESTUDIO ETIOLÓGICO (I)

• Toxicología en orina.

• Niveles de FAEs.

• Punción lumbar y hemocultivo.

• Estudio de enfermedad metabólica.

• EEG (lo antes posible).

• Neuroimagen.

(15)

“Hacer todo lo que se pueda es

humano. Hacer todo lo que se

quiera, sería divino”

(16)

• No determinación de glucosa (16%), calcio

(22%) y sodio (9%).

• Determinación de glucosa a los 20 minutos

ESTUDIO ETIOLÓGICO (II)

• Determinación de glucosa a los 20 minutos

(37%).

• No se utilizó ninguna BZD (11%).

• Dosis de BZD incorrecta (22.5%).

(17)

1. Disponible IV.

2. Eficaz en cualquier etiología.

3. Potente con dosis administradas en tiempo breve.

FÁRMACO IDEAL

3. Potente con dosis administradas en tiempo breve.

4. Penetración rápida en SNC.

5. Permanencia en el SNC.

6. Ausencia de efectos secundarios.

(18)

(19)

(20)

El 55% de los pacientes, no responden a la 1ª

línea.

FÁRMACO IDEAL

La tasa de respuesta a la 2ª línea es del 7% y

del 2.3% a las 3ª línea.

(21)

“Haced algo y si no resulta,

haced otra cosa”

(22)

BENZODIACEPINAS.

Receptor GABA. Apertura de canales Cl

-

_{e hiperpolarización de la}

membrana.

LORAZEPAM:

De elección. Efecto prolongado, menos recurrencias,

FÁRMACOS DE 1ª LÍNEA

LORAZEPAM:

De elección. Efecto prolongado, menos recurrencias,

menos efectos secundarios. No comercializado en España.

DIAZEPAM:

Efectividad demostrada. Vía rectal, apenas descrita

depresión respiratoria. Dura 20-30 minutos.

MIDAZOLAM:

Acción precoz, duración breve, muchas recurrencias.

Vía nasal, no estudios aleatorizados.

CLONAZEPAM:

No hay estudios.

(23)

FENITOÍNA

: Liposoluble. Bloquea canales de Na

+

_{activados por}

voltaje. Causa hipotensión, alargamiento QT, arritmias. Sd del

guante púrpua (propilenglicol, infusión lenta). Puede ser

necesaria una segunda dosis para alcanzar niveles.

FÁRMACOS DE 2ª LÍNEA (I)

necesaria una segunda dosis para alcanzar niveles.

FOSFENITOÍNA

: No reacciones locales, menos hipotensión y

menos arritmias. No estudios en niños. Muy cara.

FENOBARBITAL

: Muchos efectos secundarios (hipotensión,

potenciación de depresión respiratoria por BZD). Eficacia similar

a otros tratamientos. Sólo el 5% de los que no responden a

(24)

VALPROICO

:

-

Opción reciente de experiencia limitada.

-

Alcanza SNC tan rápido como BZD y más rápido que PHT.

Muy pocos efectos secundarios. Útil en pacientes inestables.

FÁRMACOS DE 2ª LÍNEA (II)

-

Muy pocos efectos secundarios. Útil en pacientes inestables.

-

Eficaz en muchos tipos de crisis (80-83%).

-

Se puede administrar más rápido que fenitoína.

-

2006: VPA eficaz 66% y fenitoína 42%. Como 2ª línea, VPA

eficaz 79% y fenitoína 25%. Efectos II en proporción similar.

Misra UK et al.

Sodium valproate vs phenytoin in status epilepticus: a pilot study

. Neurology 2006;67:340-2.

Sinha S et al.

Intravenous valprote is well tolerated in unstable patients with status epilepticus

. Neurology

2000;55:722-4.

(25)

No estudios sistemáticos. Las guías dan un espectro de opciones.

Monitorización EEG. Mantener brote-supresión 12-48 horas.

TIOPENTAL

: acción prolongada. Inmunosupresores.

PENTOBARBITAL

: metabolito del tiopental (eficaz 82%).

MIDAZOLAM

: eficaz 80% pero muchas recurrencias.

FÁRMACOS DE 3ª LÍNEA

MIDAZOLAM

: eficaz 80% pero muchas recurrencias.

PROPOFOL

: rápida inducción y eliminación. Probable efecto

proconvulsivante. Sd de infusión de propofol.

ISOFLURANO

.

OTROS

: Ketamina (neuroprotector, aumenta PIC, desconocida su

seguridad), Topiramato (no hay vía IV), Lamotrigina (se

necesita estudios y nuevas formulaciones), Levetiracetam

(forma IV no disponible para niños, acción lenta).

(26)

Ninguna de las guías publicadas utiliza los 3 fármacos

iniciales en el mismo orden.

“La elección de un fármaco sobre otro es de menos

importancia que el diseño de un protocolo que garantice

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN

Martland T et al.

Is there an agreed treatment for children in status epilepticus?

Dev Med Child Neurol

1998;40:286-7.

Appleton R et al.

The treatment of convulsive status epilepticus in children. The Status Epilepticus

Working Party, Members of the Status Epilepticus Working Party

. Arch Dis Child 2000;83:415-9.

importancia que el diseño de un protocolo que garantice

la rápida administración de cantidades suficientes y

eficaces”.

(27)

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN

(28)

(29)

7

Prevenir crisis futuras FAE de mantenimiento Cuando ceda la

13

¿Características del paciente? DIAZEPAM IV 0,2 mg/kg (máx 5 mg/dosis) Menor de 2 meses FENOBARBITAL IV 20 mg/kg (en 15 minutos) 10 minutos

5

PIRIDOXINA Epiléptico conocido en tto con valproico VALPROATO IV 15-20 mg/kg (lento)

6

DIAZEPAM rectal 0,7 mg/kg (máx 10 mg/dosis) Crisis convulsiva 10 minutos

Canalizar vía /Extraer analítica

3

4

Historia clínica Exploración física

2

Estabilización, ABC O2, DXT, TA

1 Estabilización:

••••

Protección física del paciente: decúbito lateral, evitar traumatismos.

••••

Via aérea: aspiración de secreciones, Guedel, lateralización de la cabeza, intubación si depresión respiratoria mantenida.

••••

Oxigenación adecuada: mascarilla o ventilación mecánica. Pulsioximetría y gasometría. Valorar: color, movimientos torácicos,

frecuencia respiratoria, ACP.

••••

Monitorización: lo más completa posible. Tratamiento enérgico de las arrimias (pueden ser manifestación de sufrimiento

hipotalámico).

••••

Tratamiento de la hipertermia: medidas físicas, antipiréticos o miorrelajantes.

••••

Evitar la hipoglucemia.

Historia clínica y exploración física: Para detectar posibles causas tratables: epilepsia, infección, e. metabólica, intoxicación,

TCE, hemorragia SNC, crisis febril, anoxia, pocos niveles de FAEs. Examen neurológico completo. Descartar hipertensión craneal.

1

2

12

TIOPENTAL 5 mg/Kg, IV EEG Intubación endotraqueal AVISAR A NEURÓLOGO FENITOINA IV 20 mg/kg (en 20 minutos)

Valorar otros antiepiléticos

₁₀

9

11

FAE de mantenimiento STATUS CONVULSIVO

7

10 minutos VALPROATO IV 20 mg/kg (en 5 minutos)

8

Completar anamnesis y exploración física Valorar pruebas complementarias

2

ceda la convulsión AVISAR UCIP

(30)

7

13

5

6

3

4

2

1 Diazepam: (nivel I). 0,7 mg/kg, por vía rectal (máximo: 10 mg/dosis). Efecto máximo a los 5-10 minutos y duración de 20 minutos.

Esperar 10 minutos tras su administración, antes de considerarlo ineficaz.

Canalizar vía y extracción de analítica: Vía venosa permeable (si tras 30 minutos de crisis, no se consigue acceso venoso,

valorar la intraósea). Analítica básica: pH, DXT, hemograma y coagulación, bioquímica, amonio, calcio, magnesio, transaminasas,

3

4

12 ₁₀

9

11

7

8

2 valorar la intraósea). Analítica básica: pH, DXT, hemograma y coagulación, bioquímica, amonio, calcio, magnesio, transaminasas,

niveles de FAEs, toxicología, cultivos y PCR.

(31)

7

13

5

6

3

4

2

1

12 ₁₀

9

11

7

8

2

Fenobarbital: (nivel III). 20 mg/kg IV, en 15 minutos. De elección en crisis neonatales. Si RN: 1º Fenobarbital 20 mg/kg IV o Valium

(Si no hay vía. Máx 0,5 mg/kg porque son hipersensibles). No dar Fenitoina porque tiene polietilenglicol (bradicardia y arritmias). Se puede repetir el choque de 20 mg/kg (máximo acumulado 40 mg/kg). Efecto máximo a los 10 minutos y duración de 12-24 horas. Si se controla la crisis, se administrará a las 12 horas de la dosis de choque, a 5 mg/kg/día cada 8-12 horas iv/vo.

Sospecha de déficit de piridoxina. En crisis neonatales idiopáticas. Administrar Piridoxina (Benadon® viales 2ml: 300 mg IV). En

neonatos: 50 mg y en menores de 18 meses: 100mg. (asociado a Glucosado porque baja la glucemia). (nivel III).

Valproato. 20 mg/kg IV, en 5 minutos. Usarlo en epilépticos que lo estaban recibiendo y en los que los niveles son bajos. Si

paciente epiléptico conocido: VPA 15-20 mg/kg, lento. Si se controla la crisis, se administrará a los 30 minutos de la dosis de choque, una perfusión IV a 1 mg/kg/h (máximo 5 mg/kg/h), las siguientes 24 horas. Posteriormente, se pasa a dosis de mantenimiento (30 mg/kg/día cada 8 horas iv/vo). NO en hepatopatía, metabolopatía, niños pequeños. Puede ser rectal.

5

m

6

(32)

7

13

5

6

3

4

2

1

12 ₁₀

9

11

7

8

2 Status epiléptico. Crisis convulsiva de más de 30 minutos o varias crisis sin recuperación entre ellas. Status refractario: más de 60

minutos.

Fenitoína. 20 mg/kg IV, en 20 minutos. Diluida en 20 cc SSF. Se pueden repetir una segunda dosis a 10 mg/kg (dosis máxima

acumulada: 30-40 mg/kg. Dosis máxima: 1 gr). Efecto máximo a los 20 minutos, duración de 12-24 horas. Si es efectiva, se

administrará a las 12 horas de la dosis de choque, a 5 mg/kg/día cada 8-12 horas iv/vo. NO USAR FENITOÍNA SI ES SU

TRATAMIENTO DE BASE, en ese caso se puede utilizar fenobarbital.

8

(33)

7

13

5

6

3

4

2

1

12 ₁₀

(34)

Otros antiepilépticos alternativos:

•••• MIDAZOLAM IV perfusión continua: 0,2-0,4 mg/kg/h. (nivel III).

•••• Se recomienda no usar PROPOFOL en niños (nivel III): Bolo 2 mg/Kg., iv en 1 minuto. Perfusión iv continua:1-4 mg/Kg/h.

•••• LEVETIRACETAM IV (ver tabla).

•••• CLONAZEPAM IV (Rivotril®): 0,1 mg/kg. Mto: 0,2-0,8 mg/kg/día. Niveles: 0,2-0,8 mcg/ml.

•••• LIDOCAÍNA: 3 mg/Kg., iv.

•••• ISOFLURANO.

•••• TOPIRAMATO VO (2-16 años: iniciar con dosis de 1 a 3 mg/kg/día, aumentándose semanalmente mediante incrementos de 1 a 3

mg/kg/día a intervalos de 3 días. Las dosis finales recomendadas son de 5 a 9 mg/kg/día repartidos en 2 administraciones).

Tiopental en el status refractario. Bolo inicial:5mg/Kg., iv y luego perfusión iv continua a 1-5 mg/kg/h. Para inducir coma barbitúrico. Antes

de su administración se recomienda intubación. Produce hipotensión arterial (asegurar accesos venosos/vía central). Cuando el EEG sea normal durante 12-24h, empezar a disminuir la dosis. Si nueva crisis: volver a asociar fármacos. Mantener tratamiento previo (PHT, VPA).

10

11

EEG. Conseguir EEG plano o brote-supresión. Si no es posible, comprobar por lo menos la desaparición de crisis clínicas y eléctricas. Si no

se dispone de aparato de EEG, monitorizar con BIS.

Tratamiento de mantenimiento: Se recomienda mantener tratamiento con el FAE con el que hayan cedido las crisis. RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS SEGÚN STATUS ESPECÍFICOS:

• SE no convulsivo: BZD para ausencias y crisis parciales complejas. Si no cede: PHT o VPA. NUNCA COMA ANESTÉSICO.

• SE en el coma: tratamiento agresivo, aunque suele ser poco eficaz. (nivel III).

• SE tónicos: NO USAR BZD, porque agravan (nivel III).

• SE con crisis parciales: Fenitoína IV, Levetiracetam IV, Topiramato (sonda nasogástrica).

(35)

7

13

5

6

3

4

2

1

12 ₁₀

(36)

DIAZEPAM FENITOINA VALPROATO FENOBARBITAL MIDAZOLAM PROPOFOL LEVETIRACETAM

Administración IV/VR IV/VO IV/VR/VO IV/VO IV IV IV

Presentación Valium® 1amp 2cc=10mg. Stesolid® enemas 5 y 10mg. Diazepam Prodes® supos 5 y 10 mg. Fenitoina Rubio® 1vial 5cc=250mg. Neosidantoína comp 100mg. Epanutin comp 100mg. Depakine® 1 vial 4cc=400mg. Depakine sol 200 mg/ml. Depakine comp 200 y 500mg. Luminal® 1amp 1cc=200mg. Luminal comp 100mg. Luminaletas comp 15mg. Dormicum® amp 3cc=15mg. Propofol vial 10 mg/ml. Diprivan® vial 10 mg/ml. Keppra® Viales de 5 ml (500 mg) 1ml = 100mg

Preparación Directo Diluir la dosis en SSF para

concentración final < 6 mg/ml

Para choque: diluir 1/1 con SSF o SG5%. Pasar en 3-5 minutos. Para perfusión: diluir dosis diaria en, al menos, 150ml de SSF o SG5%. (máximo 95mg/ml)

Dilución 1/10 en agua para inyección.

Directo Directo Diluir la dosis (al 10%) en SSF o glucosado 5% y pasar en 15 min Dosis inicial (mg/kg) 0,7 VR 15-20 Bolo: 20 10-20 0,2 2 10 0,2-0,3 IV Perfusión: 1-5 mg/kg/h Perfusión: 1-4 mg/kg/h Mantenimiento (mg/kg/día) - 5 mg/kg/día c 8-12h 30 (15-60) mg/kg/día c 8h 5 mg/kg/día c 8-12h 1-15 (mg/kg/h) Ir aumentando dosis diaria hasta

30-40 Velocidad infusión del choque (mg/min) 2 30 < 1 mg/kg/min (30 minutos) 10 60 < 100mg/min (30 minutos). Lento 15 minutos Dosis máxima 10 mg (VR) IV: 5mg (<5a) 10mg (>5a) 1 mg/kg/min 40 mg/kg/día 1500 mg/día 60 mg/kg/día 800 mg/dosis 30 mg/kg/día 300 mg/dosis Dosis acumulada: 40 mg/kg 5 mg/dosis 30-40 mg/kg/día

Inicio de acción 1-3 minutos 10-20 minutos 30 minutos 10-20 minutos 3-5 minutos 2-3 minutos 15 min

Duración efecto 6-8 horas 12-24 horas 2-3 días 1-3 días 12-20 minutos 12-24 horas

(37)

DIAZEPAM FENITOINA VALPROATO FENOBARBITAL MIDAZOLAM PROPOFOL LEVETIRACETAM Contraindicaciones Fenobarbital cardiopatía Hepatopatía,

pancreatopatía, coagulopatía, errores congénitos del metabolismo.

Diazepam Uso IV aprobado

en pacientes que ya lo tomaban previamente por vía oral

(38)