CÓMO TRATAR UN ESTADO CONVULSIVO Y NO CONVULSIVO
El estado epiléptico se ha definido como crisis prolongadas (de duración supe-rior a los 30 minutos), o bien dos o más crisis sin recuperación del nivel de con-ciencia entre ellas en el mismo período. Existe una tendencia clara a reducir esta duración a diez minutos (1).Tratamiento del estado convulsivo
El estado epiléptico representa una emergencia médica con una elevada morbili-dad y mortalimorbili-dad. El abordaje terapéutico debe conseguir finalizar las crisis de forma precoz, prevenir su recurrencia, identificar la etiología subyacente y tratar las complicaciones secundarias (Tabla 1). El tratamiento debe comenzar con unas medidas generales, incluidas las de soporte básico vital (1, 2, 3):
Cuidar la posición de la cabeza del paciente para optimizar la vía aérea y administrar oxígeno mediante una cánula nasal o una máscara. El momento de intubar es una decisión clínica; en caso de necesidad, es preferible usar un bloqueante neuromuscular de acción corta.
Registrar la frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria y temperatura. El paciente debe estar monitorizado con oximetría y electro-cardiografía.
Colocar dos vías de acceso intravenosas periféricas. Se debe realizar una determinación analítica con bioquímica (glucemia, hepático, renal, electroli-tos, sodio y calcio), sistemático de sangre, gasometría, toxicología y niveles de antiepilépticos.
En cuanto sea posible, se debe realizar monitorización electroencefalográfi-ca y control de diuresis.
Estado epiléptico convulsivo refractario
En el estado epiléptico convulsivo refractario la actividad epiléptica persiste transcurridos 60 minutos, a pesar de haber sido tratado con fármacos antiepi-lépticos. La definición varía entre los estudios, en cuanto al tiempo y el núme-ro de antiepilépticos usados. Se requiere ingreso en una UCI, monitorización electroencefalográfica e inducción de anestesia (1, 2, 3). Una revisión de la lite-ratura sobre varios regímenes de anestesia (pentobarbital, midazolam y pro-pofol) no ha mostrado diferencias significativas en mortalidad, aunque sugiere
guía
oficial para el diagnóstico y tratamiento de la epilepsiaque las crisis pueden responder mejor al pentobarbital, mientras que el pro-pofol presenta mayor riesgo de problemas sistémicos y quizá una mortalidad más elevada (4, 5). Como otras alternativas en el estado epiléptico refractario hay casos publicados con lidocaína, ketamina e isofluorano, administración enteral de nuevos antiepilépticos (topiramato: 5-10 mg/kg el primer día),
admi-TABLA 1. Protocolo de tratamiento del estado epiléptico. Tiempo
(minutos) Medidas terapéuticas
0 Establecer el diagnóstico mediante observación.
5 Medidas de soporte vital. Coger dos vías intravenosas periféricas y extraer muestras de sangre. Realizar glucemia capilar y, si presenta hipoglucemia, administrar 100 mg de tiamina y 50 ml de glucosa al 50%.
10 Diacepam a 0,15 mg/kg i.v. hasta un máximo de 20 mg. Se administra a una velocidad de 2 mg/min.
25 Comenzar a añadir fenitoína a 20 mg/kg i.v. (en suero salino) a una velocidad inferior a 50 mg/min. Si no cede tras 20 mg/kg, se puede administrar 5 mg/kg adicional, y otros 5 mg/kg hasta un máximo de 30 mg/kg. Los pacientes trata-dos previamente con fenitoína deben recibir la mitad de esta trata-dosis hasta que se disponga de los resultados del laboratorio. Se debe administrar con monitoriza-ción electrocardiográfica.
60 Si el estado epiléptico persiste, considerar intubación e ingreso en UCI antes de administrar fenobarbital 10-20 mg/kg a una velocidad inferior a 100 mg/min, o bien considerar las opciones terapéuticas del estado epiléptico refractario. 60-90 El estado epiléptico refractario precisa inducción de anestesia con barbitúricos de
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nistración parenteral (valproato sódico: 30 mg/kg en bolos) (4) y levetiracetam (500-6000 mg/día) (5).
Estado epiléptico no convulsivo
En el estado de ausencias se emplea habitualmente una benzodiacepina por vía intravenosa y ácido valproico como tratamiento de mantenimiento.
El estado parcial complejo es una condición heterogénea que presenta dificul-tades diagnósticas. La morbilidad y mortalidad suelen estar relacionadas con la etiología subyacente. El tratamiento inicial es similar al del estado epiléptico con-vulsivo (diazepam, fenitoína, valproato o fenobarbital), pero si son refractarios antes de utilizar medicaciones anestésicas que requieren intubación e ingreso en UCI, hay que meditar la decisión (6, 2). Otra opción es la administración ente-ral o parenteente-ral de nuevos fármacos antiepilépticos.
Fármacos utilizados en el estado epiléptico
Diazepam
Cruza la barrera hematoencefálica con rapidez, pero se redistribuye velozmente a otras partes del cuerpo, lo que limita su efectividad clínica entre 20 y 30 minu-tos. Por este motivo en el tratamiento del estado epiléptico con diazepam es necesario añadir después un segundo agente. Los efectos secundarios son depresión respiratoria, hipotensión, disminución del nivel de conciencia y flebitis. Existe una formulación para administración por vía rectal, muy útil en edades pediátricas.
Fenitoína
No debe administrarse con soluciones que contengan glucosa. Los efectos adversos son cardiovasculares (incluyendo hipotensión), QT prolongado, arrit-mias cardiacas, síndrome del guante púrpura y flebitis.
Fenobarbital
efec-guía
oficial para el diagnóstico y tratamiento de la epilepsiatos adversos, como son la depresión respiratoria y la alteración de conciencia con una vida media de más de 48 horas; además, puede causar hipotensión severa y disminución de la contractilidad cardiaca. Cuando se administra feno-barbital tras la dosis mencionada de benzodiacepina, existe un riesgo elevado de apnea e hipoapnea, y normalmente se requiere ventilación asistida. Puede utilizarse como sustituto de la fenitoína en caso de su empleo esté contraindica-do (hay que tener en cuenta que en caso de alergia a la fenitoína puede haber reactividad cruzada con el fenobarbital), o como paso previo al tiopental, mida-zolam o propofol (2, 3).
Ácido valproico
Se ha introducido recientemente en formulación intravenosa. El papel del ácido valproico en el estado epiléptico no está definido. La ventaja sobre otras medi-caciones parece ser su perfil de seguridad y su fácil administración. En este momento existe tan sólo un ensayo clínico con grado de recomendación C y con pocos pacientes (4), por lo que su uso queda a discreción del médico facultati-vo. Con respecto a las pautas de dosis, varían en los trabajos publicados: unos recomiendan 20 mg/kg y posterior perfusión de 1 mg/kg/h a los 30 minutos de la carga, mientras que otros estudios pediátricos sugieren 1 g en cinco a diez minutos hasta una dosis total de 30 mg/kg (7).
Tiopental y pentobarbital
El tiopental se metaboliza a pentobarbital. Ambos son liposolubles y se distribu-yen rápidamente en los depósitos grasos corporales; su eliminación es prolon-gada. Entre sus efectos secundarios figura la hipotensión, que a veces requiere tratamiento vasopresor, además de que son inmunosupresores, por lo que faci-litan las infecciones nosocomiales (1, 2, 3, 8).
Propofol
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Midazolam
Benzodiacepina de acción corta. Su efecto secundario más destacado, la hipo-tensión, ocurre menos frecuentemente que con el propofol o los barbitúricos. La principal limitación de su uso es el rápido desarrollo de taquifilaxia, que a menu-do requiere la persistente escalada de menu-dosis (2, 3).
En la Tabla 2 se muestran los grados de recomendación y niveles de certeza de los distintos fármacos en el estado epiléptico.
Tener un protocolo de tratamiento es más eficaz que la elección del fármaco y la dosis (nivel de certeza I). Se recomienda establecer un protocolo de tratamiento (grado de recomendación A).
Bibliografía
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TABLA 2. Grados de recomendación y niveles de certeza (9, 10, 2).
* Menos efectivo que el lorazepam (no disponible en nuestro país en formulación parenteral). ** Más efectivo que la fenitoína sola.
Fármaco Nivel de certeza Grado de recomendación
Diazepam + fenitoína I A
Fenobarbital I A
Fenitoína I C*
guía
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