Efectos de la intervención neuropsicológica en un niño con déficit funcional en regulación y control

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(1)BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA FACULTAD DE PSICOLOGÍA MAESTRÍA EN DIAGNÓSTICO Y REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA. “EFECTOS DE LA INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN UN NIÑO CON DÉFICIT FUNCIONAL EN REGULACIÓN Y CONTROL”. TESIS PRESENTADA PARA OBTENER EL TÍTULO DE. MAESTRA EN DIAGNÓSTICO Y REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA. PRESENTA. MARI A FERNANDA OCHO A CARDONA. Directora: Dra. Yulia Solovieva Co-director: Luis Quintanar Rojas Asesor: Mtro. Marco Antonio García Flores. PUEBLA, PUE., FEBRERO 2018.

(2) MIEMBROS DEL JURADO DE EXAMEN Dra. Yulia Solovieva Dr. Luis Quintanar Rojas Mc. Marco Antonio García Flores. RECONOCIMIENTO. Al Consejo Nacional de ciencia y Tecnología (CONACYT) por haber otorgado la beca No. 595775 para la realización de este proyecto.. Así como la beca mixta de movilidad en el extranjero, con la cual fue posible realizar una estancia académica en el Instituto Vegotsky en Lisboa, Portugal. A la Vicerrectoría de Investigación de Estudios de Posgrado (VIEP) de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla por el apoyo otorgado al proyecto “Efectos de la intervención neuropsicológica en un niño con déficit funcional en regulación y control”. De igual manera, por el apoyo para la presentación del coloquio denominado “Primer bloque funcional en los problemas de aprendizaje: aportaciones para evaluación y desarrollo” para la Sociedad Latinoamericana Neuropsicológica (SLAN) realizado en Natal, Brasil.. 2.

(3) RESUMEN El objetivo de este trabajo fue mostrar los efectos de un programa de intervención aplicado a una niña de 9 años, de lateralidad zurda, quien cursaba cuarto año de primaria.. Para. ello. se. realizó. una. evaluación. neuropsicológica. y. un. electroencefalograma (EEG) antes y después de la aplicación de un programa de corrección, basado en el modelo histórico cultural y la teoría de la actividad. La menor, diagnosticada con trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tenía una historia de bajo rendimiento escolar. La evaluación neuropsicológica inicial reveló un déficit funcional en el mecanismo de programación y control. Se observaron errores tales como simplificaciones en tareas motoras, gráficas (dibujo y escritura), en evocación (en todas las modalidades), en operaciones matemáticas básicas y en la producción verbal. También se observaron dificultades para mantener el objetivo, impulsividad, contaminaciones, intrusiones, perseveraciones y ausencia de control de las tareas. El EEG inicial mostró que el estado funcional cortical corresponde con la norma de la edad, con presencia de cambios funcionales bilaterales de origen en ganglios basales, mesencéfalo y de mayor expresión de tallo cerebral. Lo anterior concuerda con el diagnostico neuropsicológico inicial. El programa se elaboró con base en la estructura y el contenido de la actividad escolar y la zona de desarrollo próximo, el cual se aplicó 2 veces a la semana durante 11 meses. Se utilizó el método de análisis sindrómico del estado funcional de los mecanismos cerebrales, especialmente en las manifestaciones en las diferentes tareas asociadas al mecanismo involucrado. Los resultados muestran mejoras significativas en el rendimiento escolar y en el estado funcional de regulación y control. Nuevos enfoques de corrección infantil como el histórico-cultural son necesarios en la clínica educativa y neuropsicológica para generar métodos que garanticen el desarrollo psicológico y neuropsicológico.. 3.

(4) ÍNDICE RESUMEN .................................................................................................................. 3 INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 7 CAPÍTULO I: Antecedentes......................................................................................... 9 Regulación desde el enfoque cognitivo: funciones ejecutivas ................................. 9 Desarrollo de las funciones ejecutivas ................................................................ 12 Evaluación neuropsicológica de las funciones ejecutivas en la edad infantil ...... 14 Intervención neuropsicológica en alteraciones de la función ejecutiva en la infancia ............................................................................................................... 17 CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO ............................................................................. 21 La neuropsicología histórico-cultural ...................................................................... 21 El mecanismo neuropsicológico de regulación y control..................................... 24 La evaluación neuropsicológica del mecanismo de regulación y control ............ 26 La corrección neuropsicológica de debilidades en regulación y control ............. 29 El electroencefalograma y el déficit funcional de regulación y control ................ 36 CAPÍTULO III: DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN .......................................... 38 Planteamiento del problema .................................................................................. 38 Objetivos ................................................................................................................ 39 Objetivo general .................................................................................................. 39 Objetivos específicos .......................................................................................... 39 Supuesto ................................................................................................................ 39 Materiales y métodos ............................................................................................. 40 Método ................................................................................................................ 40 Variables ............................................................................................................. 40 Muestra ............................................................................................................... 40 Instrumentos ....................................................................................................... 41 Programa de corrección...................................................................................... 42 Procedimiento ..................................................................................................... 54 CAPÍTULO IV: Resultados ........................................................................................ 55 Perfil de las características clínicas del déficit en regulación y control .................. 55 Fortalezas funcionales ........................................................................................ 56 Indicadores de debilidad funcional de regulación y control ................................. 57 4.

(5) Análisis de categorías de errores atribuidos al mecanismo de regulación y control pre vs. post corrección ........................................................................................ 68 Cambios cualitativos en las ejecuciones pre y post corrección .......................... 69 Registro electrofisiológico ...................................................................................... 75 CAPÍTULO V: Discusión y conclusiones ................................................................... 77 Discusión ............................................................................................................... 77 Conclusiones ......................................................................................................... 86 Alcances y limitaciones .......................................................................................... 87. 5.

(6) ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS Tablas. Tabla 1 Cuadro clínico de los síntomas y errores que se presentan en el síndrome de regulación y control. .................................................................................................. 28 Tabla 2 Programa diseñado para pacientes con afectaciones medio-basales. ......... 32 Tabla 3 Ejemplo de problemas matemáticos según los planos empleados en la corrección .................................................................................................................. 47 Tabla 4 Esquema de trabajo de una sesión realizada dentro del programa de corrección neuropsicológica ...................................................................................... 52 Tabla 5 Ejecuciones donde no se presentan errores. ............................................... 56 Tabla 6 Tareas con ejecución adecuada pero con ausencia de regulación de la conducta .................................................................................................................... 57 Tabla 7 retención involuntaria, voluntaria y con interferencia heterogénea, en dos series de tres palabras. ............................................................................................. 62 Tabla 8 Conclusiones del EEG previas y posteriores a la intervención neuropsicológica ....................................................................................................... 76 Figuras Figura 1 Errores de simplificaciones graficas de la estudiante en copia de una casa con profundidad..................................................................................................................... 59 Figura 2 Errores de simplificaciones gráficas de la estudiante en dictado de oraciones. 60 Figura 3 Errores de simplificaciones gráficas en la escritura de operaciones aritméticas. ....................................................................................................................................... 61 Figura 4 Ejecución frente a la consigan de dibujar seis verduras ................................... 63 Figura 5 Ejecución frente a la tarea de completado de oración de manera escrita ......... 64 Figura 6. Porcentaje de errores de acuerdo con la categoría de pérdida del objetivo .... 65 Figura 7.Porcentaje de distribución de errores por categorías en la valoración inicial .... 67 Figura 8 Porcentaje de errores presentados a partir de categorías de análisis, pre y post la aplicación del programa de corrección neuropsicológica. ........................................... 69 Figura 9 Ejecución en la recuperación de figuras en la modalidad de reproducción, evocación y evocación con interferencia heterogénea, pre y post corrección. ............... 70 Figura 10 Ejecución de dibujo de seis animales pre y post intervención neuropsicológica. ....................................................................................................................................... 71 Figura 11 Ejecuciones en el dibujo de un niño y una niña, pre y post corrección neuropsicológica. ............................................................................................................ 72 Figura 12 Ejecuciones en lectura y escritura de palabras pre y post corrección ............. 73 Figura 13 Ejecución en escritura libre por un tema elegido por la estudiante pre y post corrección neuropsicológica. .......................................................................................... 74 6.

(7) INTRODUCCIÓN. Es evidente que el fracaso escolar va en aumento, existiendo una necesidad social de contar con neuropsicólogos que señalen las posibilidades y perspectivas para el desarrollo y aprendizaje de los niños que presentan estas dificultades, estableciendo cuadros clínicos precisos. De esta manera, conociendo el cuadro clínico del síndrome neuropsicológico, se puedan establecer los programas correctivos y preventivos necesarios que contrarresten esta realidad social. Todo esto en especial énfasis en el factor de regulación y control, ya que se ha vinculado a problemáticas en relación con trastornos como el TDAH, fracaso escolar y problemas comportamentales. Por lo tanto, la neuropsicología infantil no solo requiere de la conformación de un aparato teórico, sino también del desarrollo de procedimientos que modifiquen efectivamente este tipo de disfunciones, sometiéndolos a la comprobación sobre su eficacia. Es por lo que la presente investigación planteó la necesidad de identificar los efectos de la aplicación de un programa de corrección neuropsicológica en un niño escolar con déficit funcional en regulación y control. Partiendo desde el enfoque histórico-cultural se precisaron las fortalezas y debilidades funcionales cerebrales desde la evaluación neuropsicológica, antes y después de la aplicación del programa de corrección. Dentro del primer capítulo se hace una revisión conceptual de las funciones ejecutivas desde la aproximación cognitiva, ya que se identificó estas como elementos con los que se aborda la regulación infantil. Estableciendo esta base, se aborda el desarrollo y consolidación de esta función en la infancia, como también su forma de evaluación y rehabilitación neuropsicológica, con la finalidad de hacer un marco de referencia de lo que se está trabajando actualmente desde esta perspectiva. El segundo capítulo describe los constructos teóricos y metodológicos de la neuropsicología infantil desde el enfoque histórico-cultural, identificando el factor de regulación y control, como el principal componente para la regulación infantil. Allí también se expone el desarrollo de este, como su evaluación y corrección neuropsicológica. Este concepto y su referencia teórica es el sustento de este estudio. 7.

(8) Dentro del tercer capítulo se plantea la metodología de investigación. En nuestro estudio se empleó la aplicación de una evaluación neuropsicológica y tareas escolares (escritura, lectura y calculo) antes y después de la implementación de un programa de corrección. El programa fue implementado dos veces a la semana durante once meses a una niña de 9 años. En el cuarto capítulo se describen los hallazgos encontrados en este estudio. Se parte de un análisis cualitativo de las ejecuciones presentada durante la evaluación neuropsicológica antes de la corrección, así como de una descripción y análisis de la frecuencia de los aciertos y errores (tipos de errores) encontrados en las diferentes tareas neuropsicológicas, después de la implementación del programa. Lo que permitió identificar los avances o retrocesos del cuadro clínico (aciertos y errores) de la persona intervenida al comparar estos resultados. Para cerrar con esta investigación, en el quinto capítulo se presenta la discusión sobre los resultados obtenidos, así como las conclusiones a las que nos permitió llegar este estudio.. 8.

(9) CAPÍTULO I: Antecedentes. Regulación desde el enfoque cognitivo: funciones ejecutivas. El estudio de la regulación en la infancia ha requerido la convergencia de diversas investigaciones con diferentes supuestos teóricos sobre el desarrollo. Esto implica abordar. aspectos. temperamentales,. neuropsicológicos,. neurofisiológicos,. relacionales, motivacionales y de la personalidad, además de interrelacionar áreas del desarrollo afectivo, cognitivo, conductual, e incluso motor (Grolnick, Cosgrove, y Bridges, 1996). Desde estos diferentes supuestos teóricos, se han discutido conceptos tales como inhibición de la conducta, regulación, o control del yo. Todos estos términos, convergen en decir que, implican la habilidad para modificar la conducta de acuerdo con las demandas cognitivas, emocionales y sociales planteadas en situaciones específicas (Ruff y Rothbart, 1996). Sin embargo, estas aproximaciones psicológicas se quedan cortas al tratar de abordar un concepto tan complejo como es la regulación humana, dejando una brecha para la explicación a profundidad de la organización de sus funciones, y los sustratos neurales de este concepto. Gracias a que, en las últimas dos décadas, la neurología conductual y la neuropsicología han evolucionado a pasos agigantados bajo el influjo de los modelos teóricos prevenientes de la psicología cognitiva, y por el avance de nuevos y sofisticados métodos que permiten estudiar la actividad cerebral durante los procesos cognitivos, se hacen visibles conceptos como las funciones ejecutivas (FE), que intentan dar una explicación al funcionamiento de la regulación en el ser humano. Las FE se agrupan en torno a una serie de componentes como las capacidades implicadas en la planificación de los procesos, las estrategias para lograr los objetivos, y las aptitudes para llevar a cabo esas actividades de forma eficaz. Luria, según Tirapu, y Luna (2008), fue el primer autor que, sin nombrar el término, conceptualizó las consecuencias en las FE al verse alteradas, señalando una serie de trastornos en la iniciativa, en la motivación, en la formulación de metas y planes de acción y en la automonitorización de la conducta asociada a lesiones frontales. Estos autores 9.

(10) consideran que este análisis de Luria partió de sus estudios sobre el tercer bloque funcional (lóbulos frontales) y de su relación con la función reguladora del lenguaje (Luria, 1997). Desde la perspectiva cognitiva, se ha referido que los lóbulos frontales, en específico las zonas prefrontales, están asociadas a las FE (León-Carrión, 2002). Esto se debe a su capacidad de regular, planear y supervisar los procesos psicológicos más complejos del humano, considerando entonces que los lóbulos frontales representan el centro ejecutivo del cerebro (Goldberg, 2001). También, se han establecido relaciones entre las FE (zona prefrontal) y estructuras subcorticales, ya que en los últimos años se ha producido una comprensión de los sistemas neuronales, y en concreto, de los circuitos frontosubcorticales. Estos han sido clasificados de la siguiente manera: el primero conecta la corteza prefrontal dorsolateral con el núcleo caudado, el globo pálido (lateral-dorsomedial), el tálamo y corteza prefrontal dorsolateral. El segundo conecta la corteza orbital lateral con el núcleo caudado, el globo pálido (medial-dorsomedial), el tálamo y la corteza orbital lateral. Y finalmente el tercero, conecta la corteza cingulada anterior, el núcleo accumbens, el globo pálido (rostrolateral), el tálamo y la corteza cingulada anterior (Cummings, 1993). Sin embargo, se ha señalado que cuando se refiere a las FE, estas no poseen una teoría neuropsicológica firme para establecer una relación clara entre estructura, función y conducta para poder hacer una relación estricta entre una estructura anatómica única como lo es el lóbulo frontal (zona prefrontal) y por ende las relaciones de esta estructura con circuitos frontosubcorticales (Tirapu y Luna, 2008). Estas dificultades teóricas, se manifiestan incluso en la definición del término. El término “funciones ejecutivas” es debido a Muriel Lezak (1982), quien las define como las capacidades mentales esenciales para llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y aceptada socialmente. Desde ese momento el estudio de dicho término ha pasado por múltiples investigadores, posiciones teóricas y metodológicas que generan dificultad para establecer un concepto único.. 10.

(11) Para explicar cómo opera las FE, se encuentra el modelo de acontecimientos complejo estructurado (Grafman, 1995), la codificación adaptativa (Duncan, Johnson, Swales, y Freer, 1997), la información contextual (Cohen, Braver, y O’Reilly, 1996), la memoria de trabajo (Baddeley y Hitch, 1994), los modelos factoriales (Miyake, y otros, 2000), la teoría integradora (Miller y Cohen, 2001), el modelo de teoría del filtro dinámico (Shimamura, 2000), la teoría de la complejidad cognitiva y control (Zelazo y Frye, 1997), el modelo de los ejes diferenciales del control ejecutivo (Koechlin y Summerfield, 2007), la hipótesis de la representación jerárquica (Fuster, 2002), el modelo del control atencional (Stuss, Shallice, Alexander, y Picton, 1995), el sistema atencional supervisor (Shallice, 1988) y la hipótesis de entrada (Christoff, Ream, Geddes, y Gabrieli, 2003). En cada una de estas aproximaciones se genera una definición conceptual de las FE diferente. De acuerdo con lo anterior, se crean metodologías diferentes a partir de la conceptualización que se establece. Esto ha llevado a la identificación y estudio de un número importante de FE, como la memoria de trabajo, la planeación, el control conductual, la flexibilidad mental, la metacognición, la memoria de trabajo, entre otras, (Flores y Ostrosky, 2008) no existiendo una función ejecutiva unitaria, ya que existen diferentes procesos que convergen en un concepto general de las funciones ejecutivas (Fernandez, Baird, y Posner, 2000). Debido a la cantidad de procesos que representan las FE, su alteración genera cambios en toda la conducta del hombre; a esto se le conocen como síndrome disejecutivo. Este consiste en la presencia de una marcada dificultad para centrarse en la tarea y finalizarla sin un control ambiental externo. En segundo lugar, presentan dificultades en el establecimiento de nuevos repertorios conductuales, y una falta de habilidad para utilizar estrategias operativas. En tercer lugar, muestran limitaciones en la productividad y creatividad, y finalmente en cuarto lugar, se presenta una incapacidad para la abstracción de ideas que genera dificultades para anticipar las consecuencias de su comportamiento, lo que provoca una mayor impulsividad o incapacidad para posponer una respuesta (Tirapu, García, Roig, y Pelegrín, 2008).. 11.

(12) Queda claro, entonces, que el concepto de las FE resuelve para muchos investigadores el problema sobre la explicación de la regulación de la actividad humana. A pesar de ello y debido a la multiplicidad de acercamientos explicativos al concepto, es necesario establecer que, para la explicación de la regulación de la actividad en la infancia, tema al que concierne esta tesis, en necesario partir de un concepto claro y establecer una pregunta específica de estudio para poder hacer uso la metodología establecida. Por otra parte, es necesario entender como es el desarrollo que se propone de las FE, para establecer cuál es el proceso “normal” o “anormal” que se marca de estas funciones específicamente en la población infantil.. Desarrollo de las funciones ejecutivas. Hasta ahora se sabe que, desde la perspectiva de las neurociencias cognitivas, las FE se encuentran entre los procesos más complejos del ser humano y su desarrollo permite la conformación de diversas capacidades de control, y organización de la conducta y la cognición. Por lo tanto, saber cómo se realiza su desarrollo para prevenir fallos o estimular su correcta consolidación, se convierte en una necesidad en la intervención neuropsicológica infantil. Como se ha mostrado existen diversas aproximaciones conceptuales para las FE, y para la explicación de su desarrollo también sucede lo mismo. Una de las teorías más ampliamente aceptadas es el planteamiento del desarrollo secuencial propuesto por Victoria Anderson (2001), en la cual algunas funciones ejecutivas se desarrollan más temprano y con mayor velocidad que otras. Al respecto, se han encontrado evidencias de diverso tipo: neuropsicológicas, cognitivas, y estadísticas (Huizinga, Dolan, y Van der Molen, 2006). En general se ha encontrado que la mayoría de las FE presentan un desarrollo acelerado en la infancia, con una meseta que se consigue a principios-mediados de la adolescencia (Anderson, 2002). Por otro lado, diversos investigadores han encontrado un desarrollo “piramidal”, en el que FE más básicas (por ejemplo, control inhibitorio) preceden y soportan el desarrollo de FE más complejas (por ejemplo, memoria de trabajo y flexibilidad mental) 12.

(13) (Best, Miller, y Jones, 2009). Así a lo largo del desarrollo, la integración entre diversas FE es lo que permite el desarrollo complejo de la competencia ejecutiva (Zelazo y Frye, 1997). De acuerdo con el metaanálisis realizado por de Best y Miller (2010) sobre el desarrollo de las FE, encontraron que la información obtenida se podía dividir en etapas: desarrollo muy temprano (niñez temprana), desarrollo temprano (niñez tardía), desarrollo intermedio (adolescencia inicial-media) y desarrollo tardío (adolescencia tardía-juventud). Establecida esta edad concluyeron, que las FE que presentan un desarrollo más consolidado en la infancia temprana son la detección de selecciones de riesgo y el control inhibitorio; en la infancia tardía la memoria de trabajo, la flexibilidad mental, memorización estratégica, y la planeación visoespacial; en la adolescencia tardía se termina de desarrollar la capacidad de planeación secuencial; la fluidez verbal y la abstracción continúan su desarrollo en la juventud, pero sólo en contextos escolarizados (Flores, Castillo, y Jiménez, 2014). Estas divisiones por etapas relacionadas a una cronología no permiten realizar una comprensión sobre la regulación humana, ya que se dividiría en una serie de componentes “a lograr” según el estadio en el que se encuentre el niño, sin dar una explicación sobre los procesos intrapsíquicos y extrapsíquicos, por los que se tiene que pasar para la consolidación de las mismas. Tampoco queda clara la relación de estas etapas con etapas generales de maduración y el desarrollo psicológico del niño, ni su relación con diversos sistemas y zonas cerebrales corticales y/o subcorticales. Aunque los investigadores advierten un número significativo de factores adicionales que pueden influir en el desarrollo de las FE, tales como los estilos parentales, el estatus socioeconómico, el bilingüismo, y los contextos culturales, no pueden dar explicación a la influencia de estas variables, ya que no tienen un modelo de desarrollo explicativo que les permita realizar correlaciones a nivel general y especificas en relación de las FE. Por ejemplo, se ha encontrado que el nivel educativo de los padres tiene efectos significativos en el desempeño ejecutivo de los niños (Ardila, Roselli, Matute, y Guajardo, 2005), pero no se ha establecido si es por la riqueza cultural, en la que los niños estuvieron inmersos, el apoyo efectivo de los padres al proceso de desarrollo FE o por herencia. También se han encontrado 13.

(14) influencias en el autocontrol de los niños debido a estilos parentales de crianza más estrictos (Bernier, Carlson, y Whipple, 2010), pero no se responde si esto es debido a una internalización del proceso de regulación que inicialmente fue externo, o por un condicionamiento basado en estímulos aversivos. Por otro lado, estos conocimientos, en cuanto al desarrollo de las FE, se deben a una gran cantidad de investigaciones, en las cuales priman los estudios longitudinales. En estos se rastrean algunos de los componentes de las FE, con diferentes conceptualizaciones, diversas pruebas y en poblaciones desiguales, lo que no permiten crear un constructo firme sobre el proceso de su desarrollo. El aspecto más problemático sobre estas investigaciones es la evaluación por división de procesos, ignorando la dinámica cerebral y por lo tanto la relación entre los diversos procesos cognitivos (Best y Miller, 2010). Es por ello, que el análisis sobre la determinación de las FE de dominio-específico vs las FE de dominio-general aún se encuentra en desarrollo y no se pueden realizar conclusiones al respecto (Best, Miller, y Jones, 2009). Teniendo claro es las bases teóricas de las FE, es importante revisar como logran medir el adecuado funcionamiento o no de las estas a partir de los modelos de desarrollo establecidos, porque muchos programas de rehabilitación parten de la evaluación para poder establecer los pasos a seguir y ese rastreo es el propósito de esta investigación.. Evaluación neuropsicológica de las funciones ejecutivas en la edad infantil. Para la evaluación de estas FE se han propuesto varias pruebas de “lápiz y papel” utilizadas en la evaluación neuropsicológica. Sin embargo, los investigadores (Tirapu, García, Luna, Roig, y Pelegrín, 2008) señalan que la realización de estos test se lleva a cabo de una forma asistematizada, producto de la falta de un modelo previo de partida sobre los procesos cognitivos implicados en el funcionamiento ejecutivo. Esto genera que cuando un paciente comete errores en la ejecución de una prueba,. 14.

(15) se señala que tiene un problema disejecutivo, sin especificar en qué procesos de esa función se halla afectado. En el caso particular de los niños al tratarse de un constructo multidimensional y de límites imprecisos, resulta difícil hacer una clasificación ordenada de las numerosas técnicas propuestas para la evaluación de las FE. Para simplificar la cuestión, Lezak (1995) propone dividir el concepto en áreas más restringidas y sugiere recursos para indagar cada una de ellas. Considera cuatro aspectos: volición, planificación, acción intencional y ejecución afectiva. Para dar cuenta de estos aspectos en general, se utilizan las siguientes pruebas como las más utilizadas en la neuropsicología: El BRIEF del inglés, behavior rating inventory of executive function (Gioia, Isquith, Guy, y Kenworthy, 2000) es una escala compuesta por dos cuestionarios, uno para padres y otro para docentes, diseñados para evaluar el funcionamiento ejecutivo en el hogar y en la escuela respectivamente. Se exploran ocho áreas de las FE: Inhibición, cambio/shift (habilidad para hacer transiciones y tolerar cambios), control emocional, iniciativa, memoria de trabajo (capacidad para mantener información en la mente con el objetivo de completar una tarea), organización y planificación, orden y control (monitoring). El test de clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST) (Heaton, Chelune, Talley, Kay, y Curtiss, 1997) se utiliza con el objeto de evaluar el razonamiento abstracto y la habilidad para cambiar las estrategias cognitivas como respuesta a eventuales modificaciones ambientales. La tarea del sujeto consiste en descubrir una regla o criterio de clasificación subyacente a través del emparejamiento de una serie de tarjetas que varían en función de tres categorías básicas (forma, color y número). Los investigadores señalan que en el caso de los niños todavía existen pocos estudios normativos que abarquen una amplia población infantil (Rosselli y Ardila, 1993). El test Stroop de colores y palabras (Golden, 1994) indaga la capacidad del sujeto para clasificar información de su entorno y para reaccionar selectivamente a esa información. El sujeto debe nombrar el color de la tinta pese a que su escritura no sea coherente con la relación nombre-color.. 15.

(16) Es posible agrupar en una categoría, la Torre de Londres (Culbertson y Zillmer, 2001), Torre de Hanoi, Torre de Toronto (Lezak, 1995), Torre Nepsy (Korkman, Kirk, y Kemp, 1998), ya que son instrumentos que se han usado para detectar problemas, fundamentalmente, en el área de la planificación. En general, el material lo constituye una base de madera con varillas de distinta longitud y esferas de colores para insertar en ellas, con o sin modelos a copiar. El test de fluidez verbal (oral y escrita) en donde se solicita producir, de modo espontáneo, palabras de una clase dada (fluidez semántica) o comenzar por una letra dada (fluidez fonémica), dentro de un período limitado de tiempo, habitualmente, un minuto. Otra variante es la prueba de fluidez de palabras escritas. Este test requiere que el sujeto escriba tantas palabras como le sea posible que comiencen con letra “s”, en cinco minutos y tantas palabras de cuatro letras que comiencen con letra “c”, en cuatro minutos. Los anteriores test, aunque podrían dar cuenta sobre las FE, no son capaces de evaluar aspectos cognitivos puros. Esto sucede, porque para realizarlos, se requiere de procesos no necesariamente atribuidos a las FE, además existe diferentes interpretaciones para una misma respuesta (Gnys y Grant, 1991). Esto se ve, por ejemplo, en los procesos como el de inhibición, donde en otros modelos se asume como parte de la memoria o de la atención y no como una FE. O, por otro lado, ya más específico a una prueba, se observa, por ejemplo, como los errores de perseveración en el clásico test de WCST constituyen, para algunos, una medida de flexibilidad cognitiva, y para otros, de impulsividad (Fletcher, 1998). En el caso de los niños, ciertos déficits en el uso de estrategias pueden no detectarse con los tests, cuando dichos niños tienen un cociente intelectual normal alto o superior (Mahoene, Koth, Schuerholz, Singer, y Denckla, 1999). Además, se utilizan pruebas diseñadas en adultos en la población infantil, sin tener desde una perspectiva cuantitativa, los suficientes baremos para identificar cuáles son los fallos esperados o no en la realización de las pruebas. Asimismo, la adecuación de los procedimientos de equiparación de muestras varía mucho de unas investigaciones a otras. En algunos estudios, las muestras experimentales y de control se han equiparado en funciones. 16.

(17) intelectuales, sexo, edad y estado socioeconómico, mientras que en otros estudios no se ha hecho así. Por otro lado, la mayoría de los estudios no han controlado la presencia de patologías comórbidas; por tanto, es difícil saber si los déficits que se manifiestan en tareas de FE son específicos de los trastornos que son objeto de investigación o, por el contrario, son meros artefactos de patologías coexistentes. En síntesis, los procesos que se cobijan bajo el nombre de FE pueden ser bastante disímiles, con tiempos evolutivos diferentes (Smidts, Jacobs, y Andreson, 2003). Ello permite explicar, en parte, la gran variabilidad hallada entre los subtests que investigan las FE, mayor de la que se registra en los subtests de inteligencia (Houston, Delis, Holdnack, y Bondi, 2003). En otro orden de ideas, cuando se revisan los datos de la literatura se encuentran resultados a menudo discordantes. Ello puede obedecer a varios motivos, vinculados muchas veces a cuestiones metodológicas (Ozonoff, 2000), importantes de tener en cuenta, ya que pueden conducir a falsas conclusiones.. Intervención neuropsicológica en alteraciones de la función ejecutiva en la infancia Luego de haber establecido el abordaje conceptual de las FE, su desarrollo y su evaluación, se puede entonces presentar como se intervienen cuando hay un compromiso de estas. Sin embardo, como se ha desarrollado a través de esta serie de apartados, las FE presentan una multiplicidad de modelos que afectan el abordaje metodológico a estas, y la intervención no escapa a este problema ya que se tienen diversas propuestas de rehabilitación dependiendo del modelo del cual se derive. Pese a ello, autores como Arango y Parra (2008) han podido identificar rasgos comunes en los principales programas y técnicas de intervención a las FE, encontrando puntos de focalización de estas. El primero es la intervención de la iniciación, secuenciación, regulación e inhibición del comportamiento, el segundo enfocado a la solución de problemas, el tercero busca mejorar el razonamiento. 17.

(18) abstracto y finalmente como cuarto objetivo, se intenta incrementar la autoconciencia de la enfermedad. Otros autores (Portellano, 2008) piensan que es necesario intervenir elementos relacionados con las FE como la atención. Bajo este precepto, se estimulan las diferentes modalidades de atención (focalizada, sostenida, dividida, etc.), ya que, según el autor, al realizar esto, indirectamente se favorece la adquisición o consolidación de cualquier actividad cognitiva. Para su rehabilitación se utilizan distintas modalidades sensoriales (verbales, visuales, auditivas) enfocadas a realizar ejercicios de inhibición y ejercicios de categorización, seriación y razonamiento. Desde otra postura, Deaton (1987) propone una intervención, en la cual se fomente las capacidades de automonitoreo y autorregulación, conciencia de automonitoreo, control de impulsos y los estados afectivos. Advierte no reforzar (con comida o juguetes) la evitación de las conductas indeseadas, debido a que se crea la relación de necesariamente recibir un beneficio para no realizar conductas inapropiadas. Señala que este tipo de niños necesitan retroalimentación externa para ser conscientes de sus acciones. También considera importante identificar si el niño tiene recursos cognitivos disponibles, para estar consciente de sus defectos, como también motivación para poder realizar la intervención. Advierte que los reforzadores negativos pueden producir baja autoestima, percepción de incapacidad y depresión, en cambio el reforzador positivo tiene un efecto a largo plazo. La propuesta metodológica de Ylvizaker (1998) es probablemente la más completa para la rehabilitación del niño con alteraciones en el desarrollo de FE. Señala que se ha producido un cambio en la intervención y rehabilitación desde el enfoque de procesos aislados, hacia una orientación integrada de FE. Propone los siguientes objetivos: primero aprender a utilizar de forma efectiva sus habilidades cognitivas para que las pueda utilizar en contextos sociales, el segundo es aprender a controlar su conducta en contextos sociales, el tercero es utilizar de manera eficaz su comunicación y finalmente, se busca dirigir eficientemente su capacidad hacia el cumplimiento y alcance de metas. Para lograr esto, se busca superar el concretismo de pensamiento, aprender a determinar cuándo se requiere la 18.

(19) ayuda, aprender a autoevaluar el desempeño, controlar los procesos cognitivos que permiten resolver un problema y desarrollar habilidades de aprendizaje. Se destaca que con frecuencia los niños con alteraciones en el desarrollo de FE presentan pensamiento concreto, por lo que es necesario desarrollar la comprensión y el uso de conceptos abstractos. Propone la siguiente forma de trabajo: 1. Meta: “¿Qué voy a lograr?” 2. Planeación: “¿Cómo lo voy a lograr?” 3. Predicción: “¿Qué tan bien lo voy a hacer?”, “¿cuál es la cantidad de trabajo a realizar?” 4. Acción: Llevar a cabo las acciones necesarias. 5. Revisión: Evaluar el proceso y el resultado. De forma complementaria existen diversos métodos propuestos desde diferentes modelos, como programas de modificación de conducta enfocados al respeto de reglas, socialización, modificación de conductas inapropiadas, programas de cuidado personal, cooperación y seguimiento de pautas sociales y modificación de conductas agresivas (Galindo, y otros, 1994). Los programas de rehabilitación de las FE se pueden dividir en dos grandes bloques a partir de lo que se describió. El primero que se encarga de rehabilitar elementos independientes de las FE, y el segundo que las intenta integrar en un todo. Independiente de cual método se elija, los dos señalan la necesidad de la modificación del comportamiento por medio de estrategias de pautas de crianza con los cuidadores, y el ingreso a situaciones con pares y mayores, donde el niño responda según lo establecido socialmente. Con respecto a los programas neuropsicológicos como tal, para la intervención de estas funciones, se observa que, aunque se establecen objetivos para alcanzar, no se describen a profundidad la manera de abordarlos en el trascurso de las sesiones, y aunque se refieren algunas tareas, no se apoyan en supuestos teóricos a desarrollar, sino que se derivan de las pruebas que evalúan precisamente las mismas. Esto gira a lo que se considera programas de restauración de la función (también llamados reentrenamiento o estimulación de la función) que normalmente implican la práctica de ejercicios diseñados para fortalecer algunos procesos básicos, como la 19.

(20) atención, memoria, etc. (Sohlberg y Mateer, 2001). La restauración de la función requiere que el paciente realice una serie de ejercicios, más o menos repetitivos, en los que se vea directamente implicada la función alterada, bajo el supuesto de que la red neural que participa en su ejecución está siendo entrenada, facilitando, acelerando y dirigiendo la recuperación neural y los mecanismos de recuperación espontánea, promoviendo la plasticidad neuronal e incluso la regeneración de neuronas (Anderson, Winocur, y Palmer, 2003). Algo a resaltar es que, pese a que se propone un plan para la guía del trabajo con los niños, no se explica con relación a qué actividades se debe aplicar, bajo qué contenciones debe aplicar el evaluador que finalmente le permita la aplicación independiente del mismo, además tampoco se describe el plano en que se va a realizar esa guía. Por ejemplo, se menciona el uso de ayudas externas para reducir la participación de los procesos cognitivos afectados en la realización de tareas o actividades cotidianas. Esto implica el uso de dispositivos o herramientas que ayuden al paciente a estructural la información e iniciar actividades previamente planeadas, como calendarios, agendas (electrónicas o tradicionales), listas (para compras, tareas pendientes, etc.), grabadora de voz, relojes con alarmas, buscadores de llave, etc. (Lubrini, Perianez, y Ríos, 2006). Esto generan “muletas” para la compensación de las dinámicas cerebrales afectadas, pero no la internalización de la estrategia, generando dependencia de este tipo de herramientas. Todos estos vacíos tanto conceptuales, metodológicos, de evaluación y de intervención, generan que las expectativas que se pueden formar en relación con la rehabilitación neuropsicológica no se cumplan, o se cumplan de manera parcial y no se sostengan a través del tiempo. Es necesario establecer un panorama teórico sólido que permita la búsqueda de resultados estables y eficaces, por medio de la descripción detallada de las metodologías a implementarse, sobre todo en relación con las necesidades de los niños en la mejora de sus problemas de regulación.. 20.

(21) CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO La neuropsicología histórico-cultural. La neuropsicología desde la perspectiva histórico-cultural tiene como objetivo estudiar las funciones psicológicas en estrecha relación con las estructuras nerviosas, durante su formación y desarrollo, tanto en la normalidad como en la patología (Solovieva y Quintanar, 2001). Para entender esta relación se fundamenta en los constructos teóricos de L. S. Vigotsky y A. R. Luria, quienes son los principales fundadores desde esta perspectiva. L. S. Vigotsky (1982) propone la base de la génesis de las funciones psicológicas superiores como social, así señalaba que cada forma superior de conducta durante su desarrollo aparece en escena dos veces, inicialmente como una forma colectiva de conducta en una como función interpsíquica y después como función intrapsíquica, como un medio conocido de conducta. Dándose así tres etapas: 1. Interpsíquica: El adulto le ordena al niño, y el niño ejecuta la acción; 2: Extrapsíquica: El niño habla para sí mismo; y 3. Intrapsicológica: El niño decide hacer algo en su pensamiento y se regula de manera interna. A. R. Luria toma de base estos constructos teóricos y continúa desarrollando el aparato metodológico que le permite demostrar que las funciones psicológicas superiores, se establecen como tareas dirigidas a la adaptación, tienen su origen en el desarrollo social, siendo fundamental el papel de la cultura (Luria, 1977). Las funciones psicológicas superiores, que son mediatizadas y reguladas voluntariamente, no constituyen fenómenos psicológicos unitarios posibles de dividirlos en partes, sino que corresponden a formas complejas de actividad psicológica con una estructura determinada: motivos rectores, objetivos, eslabones ejecutivos y mecanismos de control. Las funciones psicológicas superiores no pueden ser ubicadas en el cerebro como unidad, pues las estructuras cerebrales que les subyacen constituyen formaciones altamente diferenciadas, unidas en diversos sistemas de interacción entre ellas, que unen los niveles cerebrales, a nivel cortical y subcortical. En este sentido,. 21.

(22) diversas estructuras cerebrales y procesos fisiológicos se encargan de diferentes eslabones que determinan las funciones psicológicas superiores. Desde los planteamientos de la teoría neuropsicológica propuesta por Luria, la organización estructural del cerebro puede ser comprendida desde un modelo de estructura jerárquica (Luria, 1989), representado en tres unidades o bloques funcionales, necesarios para llevar a cabo todo tipo de actividad mental. El primer bloque funcional se encarga de la regulación del tono y la vigilia, donde la formación reticular, como una red nerviosa en la que se intercalan los cuerpos de las células nerviosas conectadas entre sí, modulan de manera general el estado de activación del sistema nervioso. Es posible distinguir dos vertientes del sistema reticular: ascendente y descendente. La participación del sistema reticular ascendente es decisiva en la activación de la corteza y la regulación del estado de su actividad. Por su parte, el sistema reticular descendente, subordina las estructuras inferiores al control de programas que aparecen en la corteza y requieren la modificación y la modulación del estado de vigilia para su ejecución. El segundo bloque funcional se enfoca en la obtención, almacenamiento y procesamiento de la información (visual, auditiva y cutánea) procedente del mundo exterior. Su localización está dada en regiones laterales del neocortex, en la superficie convexa de los hemisferios y regiones posteriores (occipital, temporal y parietal). Por su parte, el tercer bloque funcional, se encarga de programar, regular y verificar la actividad mental y consciente, y se haya localizado en las regiones anteriores de los hemisferios. Las estructuras de la tercera unidad funcional se encuentran localizadas en las regiones anteriores de los hemisferios, por delante del lóbulo parietal, por encima del lóbulo temporal anterior, delante de la cisura Rolándica, arriba de la cisura Silviana, en las regiones anteriores de la bóveda craneana. El canal de salida de esta unidad es el córtex motor (área 4 Brodmann), la cual se caracteriza por el notable desarrollo de neuronas piramidales (capa V), rodeando por delante al área motora primaria, se encuentra el área premotora o de asociación (6 y 8 Brodmann), y por delante de esta una amplia región constituida por la corteza del área. 22.

(23) terciaria conocida como área prefrontal (9,10,11,12, 44, 44, 45 y 46 Brodmann). Las áreas motora y premotora se atribuyen a las regiones corticales del analizador motor. Al referir específicamente el trabajo que realiza un sector cerebral o zona cerebral altamente especializada, es preciso referenciar el concepto de factor neuropsicológico, como mecanismo psicofisiológico de las acciones y las operaciones. La importancia del factor neuropsicológico radica en que permite relacionar el nivel psicológico de la actividad humana con mecanismos psicofisiológicos. El trabajo conjunto de diferentes factores constituye los sistemas funcionales complejos, que, a su vez, se constituyen en el medio o sustrato cerebral de las funciones psicológicas superiores (Quintanar y Solovieva, 2002). Con respecto a la población infantil, la aproximación neuropsicológica desde este modelo permite identificar las particularidades del desarrollo del niño, es decir, los criterios neuropsicológicos que pueden estar favoreciendo u obstaculizando el desarrollo del niño. De esta manera, se plantea que el objetivo de la evaluación neuropsicológica infantil es identificar los mecanismos psicofisiológicos (factores) que muestran un desarrollo positivo y negativo. Los factores que muestran el nivel de funcionamiento insuficiente son las causas inmediatas de las dificultades que el niño tiene al realizar determinadas acciones u operaciones dentro de la valoración neuropsicológica. Solovieva,. Lázaro. y. Quintanar. (2008). describen. estos. mecanismos. psicofisiológicos de la siguiente manera: fondo general de activación inespecífica (tono cortical), el cual se encarga de garantizar el fondo y la estabilidad de la acción, como también del estado emocional, de las funciones de sueño y vigilia, y de la regulación de funciones vitales. El oído fonemático, que garantiza la diferenciación de sonidos verbales del idioma, de acuerdo con las oposiciones fonemáticas. La retención visual, que garantiza la estabilidad de las huellas mnésicas (volumen de percepción) en la modalidad visual, en condiciones de interferencia homo y heterogénea. La organización secuencial de movimientos y acciones, que garantiza el paso fluente de un movimiento a otro, inhibiendo el eslabón motor anterior para el paso flexible al eslabón motor posterior. La retención audio-verbal, que garantiza la 23.

(24) estabilidad de las huellas mnésicas (volumen de percepción) en la modalidad audioverbal en condiciones de interferencia homo y heterogénea. El análisis y síntesis cinestésico, que garantiza la sensibilidad táctil fina, la síntesis propioceptiva, así como la precisión de posturas y poses. En la articulación del lenguaje garantiza la diferenciación de los sonidos verbales de acuerdo con el punto y modo de su producción motora. El análisis y síntesis espacial, que se encarga del análisis e integración de información espacial, perceptual y lógico-gramatical. En su forma perceptivo analítico, garantiza la percepción y producción adecuada de rasgos esenciales, su ubicación y las relaciones espaciales entre los elementos de la situación. En su forma perceptivo global garantiza la percepción y producción adecuada de la forma general, de los aspectos métricos y las proporciones de los objetos. Finalmente, el mecanismo neuropsicológico de regulación y control, el cual representa el objeto de estudio en esta tesis, se garantiza el proceso de ejecución de una tarea de acuerdo con el objetivo (instrucción o regla) establecido.. El mecanismo neuropsicológico de regulación y control. El factor de regulación y control participa en la organización de la actividad consciente compleja y en la creación de intenciones, así como en la formación, inspección de ejecución y regulación de la conducta necesaria para llevar planes y programas de acciones, y finalmente en la verificación de la actividad, de tal forma que se comparen los efectos de las acciones con las intenciones originales, corrigiendo los errores que se hayan cometido (Luria, 1989). Estas tareas son desempeñadas por las estructuras de la tercera unidad funcional, localizada en las regiones anteriores de los hemisferios, específicamente en las áreas prefrontales del lóbulo frontal. Luria y Tsvetkova (1981) menciona que los lóbulos frontales representan las formaciones más complejas del ser humano y que tienen sus particularidades anatómicas y funciones características. La región prefrontal del cerebro tiene un sistema rico de conexiones tanto con los niveles inferiores del cerebro, como con casi todas las partes del córtex. Estas conexiones aferentes y 24.

(25) eferentes permiten la recepción y síntesis de los impulsos aferentes, para la organización de los impulsos eferentes, de modo que pueden regular todas estas estructuras. Las conexiones que tienen los lóbulos frontales con zonas subcorticales y las zonas anteriores y posteriores de la corteza, hacen posible una unidad funcional con todos los procesos psicológicos superiores (Luria, 1989). El eslabón que aporta es el de programación, regulación y control de la actividad psíquica, por lo cual juega un papel fundamental en la regulación del tono cortical y en la constitución de un aparato “que garantiza la formación de las intenciones que determinan el comportamiento consciente del hombre” (Tsvetkova, 1999, pág. 78). En las regiones medio basales y orbitales se consideran los campos 11,12, 32 y 47 de las áreas de Broadman. Se encuentran particularmente vinculadas a estructuras de formación reticular, con otras regiones del sistema límbico y con formaciones hipotalámicas situadas más abajo (amígdala y estructuras del cerebro visceral). Por lo que participan en la regulación de los procesos de intercambio y en el control de estados afectivos. Las regiones prefrontales convexas se constituyen por los campos 9, 10, 11 y 45 de las áreas de Broadman. Predominan las estructuras neuronales de las capas superiores de la corteza, lo que implica su compleja función. Es importante señalar que estas regiones maduran hasta una época tardía en la ontogénesis. El largo proceso de maduración, según los psicofisiólogos, tiene varios puntos críticos, sobre todo, el período crucial es entre 6 y 7 años, cuando según datos de electroencefalografía, el sistema de activación cerebral emocional es reemplazado por el control voluntario verbal del cerebro con la participación creciente de los lóbulos frontales del hemisferio izquierdo (Adrianov y Farber, 1990). Durante este período crítico, comienza la escolarización del niño por lo que no es de extrañar que todas las funciones complejas de la regulación y control de la actividad tengan variaciones importantes en esta edad. El estudio de programación, regulación y control de formas complejas de actividad mental revela que algunos de sus componentes (búsqueda organizada, verificación de hipótesis y control de impulsos) se forman a los diez años, mientras que otros (como la planificación) permanecen inmaduros incluso a los doce años (Welsh, 25.

(26) Pennington, y Grossier, 1991). Estas diferencias madurativas, hacen difícil el establecimiento de un corte de terminación del desarrollo, sobre todo porque no tiene en cuenta las diferencias individuales que brinda los procesos histórico-cultural de los individuos. Por otro lado, pese a la vinculación con los lóbulos frontales y en especial a la su porción prefrontal, se señala que los procesos cognitivos no pueden mapearse en regiones cerebrales estables y fijas y que la activación neural es un proceso dinámico que se mueve en el espacio y en el tiempo (Solovieva, Quintanar, y Bonilla, 2003). Esto muestra que el factor neurofisiológico, de regulación y control, se organiza de manera dinámica con estructuras en diferentes partes del encéfalo que guían al cumplimiento de una actividad.. La evaluación neuropsicológica del mecanismo de regulación y control. De acuerdo con Quintanar y Solovieva (2007) el objetivo de la evaluación neuropsicológica consiste en analizar la participación de los diferentes componentes del sistema funcional dado y determinar cuáles de ellos trabajan de manera eficiente y cuáles fallan. La evaluación se basa en el análisis cualitativo detallado de las ejecuciones en las tareas propuestas, identificando el tipo de error, las dificultades y particularidades de la ejecución y la conducta del menor, comprendiéndose como síntomas que manifiestan una debilidad funcional en uno u otro factor neuropsicológico; así como la forma y grado de ayuda que el niño requiere del evaluador, lo cual genera una interacción constante entre el evaluador y el niño (Quintanar, Solovieva, Lázaro, y Bonilla, 2008). De acuerdo con la metodología cualitativa se plantea realizar una cuidadosa observación en la resolución de las tareas propuestas al menor más que a los resultados obtenidos con el fin de evaluar de manera objetiva e individual la actividad general. Es por lo que la deficiencia en cada factor establece errores característicos que se verán manifiestos en las ejecuciones realizadas por el menor. Es por esto importante al momento de evaluar, realizar observaciones sobre el modo en que el 26.

(27) niño se desempeña en las tareas propuestas, con el fin de obtener los errores y dificultades presentes en la ejecución. Ello llevará a un análisis sobre la influencia que ejerce el factor comprometido en toda la actividad psicológica del niño y que por ende subyacen al síndrome, y analizar también cuáles factores se mantienen preservados (Quintanar y Solovieva, 2003). En relación con el mecanismo de regulación y control, en situaciones de patología por lesión, se ha observado que produce signos de desinhibición general y cambios de procesos afectivos. La afectación da lugar a trastornos de la iniciativa, de la conducta dirigida a un objetivo y de la crítica. Una lesión podría provocar la perturbación de la comparación constante del plan de acción con su resultado real, lo que al parecer sirve de base para la perturbación de la autocrítica. En la zona prefrontal izquierda, cerca de las zonas verbales, una lesión puede tener rasgos de falta de espontaneidad del lenguaje. En tareas de memoria, se observan dificultades al alterarse la capacidad de crear motivos estables para recordar, mantener el esfuerzo activo requerido para el recuerdo voluntario, y la capacidad para hacer la transición de un grupo de huellas a otro (Luria, 1997). Respecto a la población infantil, se han señalado los síntomas de debilidad del mecanismo psicofisiológico de regulación y control, así como los tipos de errores y dificultades que tiene este síndrome neuropsicológico, presentados en la siguiente tabla:. 27.

(28) Tabla 1 Cuadro clínico de los síntomas y errores que se presentan en el síndrome de regulación y control.. Síntomas Sistemas de acciones conservadas y alteradas Tipos de errores y particularidades de la ejecución de tareas Síntomas en la escritura. Síntomas en la lectura. Síntomas en el cálculo. Imposibilidad para ejecutar una tarea de acuerdo con el objetivo establecido Dificultades en la realización de todas las acciones escolares de tipo productivo y que requieren del seguimiento y establecimiento de los objetivos complejos y conservación de las acciones reproductivas y repetitivas Dificultades para mantener el objetivo de la tarea; respuestas estereotipadas, impulsividad o lentificación, sustitución de un objetivo por otro Dificultades para aplicar y seguir reglas ortográficas y sintácticas, omisiones de consonantes, anticipaciones y perseveraciones, escritura en bloque. Dificultades en la escritura espontánea, mejor ejecución en la copia Lectura anticipatoria, omisiones de elementos significativos, ausencia de emoción y falta de respeto de los signos de puntuación. Dificultades para la comprensión del sentido del texto Pérdida del objetivo del problema y sustitución del problema complejo por uno conocido, mejor ejecución en operaciones aritméticas elementales. Dificultades en la automatización de las tablas de multiplicar. Nota. Fuente: Quezada, E. P. (2016). Síndrome neuropsicológico de debilidad en regulación y control: características clínicas en la edad infantil. Tesis de maestría sin publicación. (pág. 43). Puebla: Benemérita Universidad Autónoma de Puebla.. De igual manera Quezada (2016), realizó una sistematización de los errores típicos asociados al síndrome de regulación y control, encontrando que la simplificación y desorganización (entendido como la falta de planeación de las acciones), son los errores más prevalentes. Estos errores, según la autora menciona, se presentaron a lo largo de la evaluación neuropsicológica, a excepción de las tareas de retención donde se observaron sustituciones, omisiones y cambio de orden de los elementos. En relación con tareas escolares, encontró qué en la escritura a la copia, se presenta el error de omisión y escritura en bloque. En la tarea de escritura al dictado se presentan omisiones, faltas de ortografía y ausencia o uso indistinto de mayúsculas. En la lectura, identificó que los errores típicos son la ausencia de respeto de los signos de puntuación y falta de entonación. En tarea de comprensión, el error es el no acceso al sentido de un texto. Por otro lado, observó que las tareas que son consideradas como sensibles para la identificación del síndrome son: las tareas motoras, las gráficas, las tareas de 28.

(29) retención audio-verbal y visual. Dentro de las actividades escolares se encuentran las actividades de lectura y escritura. Las tareas que fueron identificadas poco sensibles para la identificación del síndrome fueron las tareas verbales, tareas cinestésicas y las tareas de retención cinestésica. Dentro de la actividad escolar se identificaron las tareas de cálculo. La corrección neuropsicológica de debilidades en regulación y control. Desde el modelo histórico-cultural, se establece la necesidad de que haya una coherencia teórico-metodológica que parta desde la teoría, transcurra en la evaluación y el diagnóstico, y termine con la corrección (García y López, 2011). Esto tiene que ver con la formulación de programas específicos que no sean exportados de otras disciplinas, sino que sean producto de la teoría, la evaluación y el diagnóstico neuropsicológico. También requiere llevar a cabo un diagnóstico que nos muestre los aspectos conservados y alterados para diseñar un programa personal de acuerdo con las necesidades específicas del paciente. El término corrección neuropsicológica se utiliza para referirse a los programas que buscan mejores niveles de funcionamiento de los factores débiles en la infancia y la adolescencia. Para lograr esto, se parte del principio que no se debe realizar una relación directa entre una función específica y algunas estructuras anatómicas cerebrales, si no que se propone la estructura de los mecanismos neuropsicológicos que se incluyen en la realización de cada acción concreta del niño. Es por lo anterior que la elaboración de programas de corrección debe considerar el síndrome neuropsicológico de cada caso particular, así como su defecto primario y el efecto sistémico (Quintanar y Solovieva, 2006). De modo que la elaboración de este se realiza de forma particular para cada niño, considerando los principios especificidad y validez ecológica (Portellano, 2008). Para ello se debe elaborar el programa de corrección de acuerdo con la edad, personalidad, intereses particulares y tipo y gravedad del déficit funcional del menor. Con respecto a la corrección del factor de regulación y control, se ha propuesto la intervención de la actividad intelectual, ya que se considera, la forma fundamental 29.

(30) del conocimiento de la realidad del hombre, la cual requiere de todos los procesos psíquicos en su conjunto (Tsvetkova, 1999). Luria la ha definido (1986) como la resolución de problemas de modo organizado, la cual exige un análisis previo y una síntesis de la situación, teniendo que hallar determinadas operaciones auxiliares para la resolución de dicho problema. Aparece solamente cuando el sujeto tiene un motivo apropiado, un problema que resolver y su solución es esencial. El paso que sigue, inmediatamente después del descubrimiento de la tarea, no es un intento directo de responder adecuadamente, sino de restricción de respuestas impulsivas y la investigación preliminar de las condiciones de la tarea. Es está orientación previa la que conduce a una determinada hipótesis o esquema de acción que eleva la posibilidad del surgimiento de vínculos esenciales y secundarios, que da, en lo sucesivo, un carácter selectivo al proceso. Se señala que es necesario que el sujeto sepa elegir las operaciones concretas (plan de acción) y sepa aplicarlas. Es necesario, por último, que en cada etapa los resultados obtenidos se comparen con el planteamiento inicial de la tarea para que los vínculos secundarios se inhiban y las soluciones inadecuadas sean corregidas. Con base en lo anterior, se han propuesto el trabajo con textos, ya que permite el desarrollo de los eslabones que implican la actividad intelectual y por lo tanto la formulación de un problema y su desarrollo. Pero para llegar a ese punto, se tienen que considerar las bases previas que permitan el acceso a los contenidos de una lectura, en especial cuando la población a intervenir es niños y los procesos lectoescritores aún se encuentran en desarrollo. Es por lo que se propone de manera anterior al trabajo con textos, el método para la enseñanza de la lectura (Solovieva y Quintanar, 2008), el cual materializa los aspectos de la palabra sonora en distintas etapas. Primero consiste en dibujar las palabras con ayuda de fichas, luego representar las características como la acentuación con fichas de colores específicos, le sigue la elaboración de dibujos de las palabras representadas, y la pronunciación de la palabra en voz baja. Esto permite analizar verbalmente las palabras, así como sus cambios. Al desarrollarse de manera avanzada estos puntos se introducen las letras de los sonidos vocálicos y por último se introducen las consonantes. En este método de enseñanza para la lectura se identifican las siguientes etapas: 30.

(31) 1. Etapa previa; la acción de pronunciación consciente, apoyándose en materialización externa de la palabra pronunciada. 2. Introducción de las letras vocales y la trasformación de palabras con base en su esquema materializado. 3. La introducción de las letras consonantes y la transformación de las palabras con la ayuda de sus modelos materializados. Este tipo de estrategias, por ejemplo, en el caso específico del órgano funcional de la lectura, la regulación y el control permiten la regulación voluntaria, desarrollando la intención y el establecimiento de un objetivo. Al crear esto es posible el control de la comprensión del sentido, y el respeto de los signos de puntuación (Solovieva y Quintanar, 2008, pág. 29). Es por ello, que se establece la necesidad de fortalecer las bases esenciales de la lecto-escritura para avanzar en elementos más complejos como el análisis de un texto. Después de obtener resultados favorables en la implementación de la estrategia anterior, se empieza el trabajo con textos. La dirección del trabajo con estos se fundamenta en las dificultades específicas encontradas a partir de la presencia o ausencia de síntomas característicos, en este caso estaría enfocado a los errores encontrados por déficit en regulación y control. El trabajo desarrollado por Tsvetkova (1999) para la intervención de pacientes con daño medio-basal y el análisis de las características de estos pacientes, servirá de ejemplo para evidenciar los pasos en el trabajo que se debe desarrollar. El factor primario que se identifica alterado en este síndrome es el proceso inhibitorio. Es por lo que se busca que el paciente inhiba acciones impulsivas, centrado la atención en operaciones de orientación, control, ejecución y planificación. En la siguiente tabla se describen los pasos a realizarse en las tres etapas propuestas. Este esquema es anotado en una ficha de trabajo para que el paciente se apoye en esta en la realización del trabajo con los textos. Este inicialmente se realiza con el apoyo del neuropsicólogo, que va dando las pautas para la realización de cada punto, y en este caso en especial, la necesidad de realizar cada uno de los pasos, no cayendo en acciones impulsivas. La autora, propone si es necesario para evitar. 31.

(32) acciones impulsivas se oculte con una hoja de papel la siguiente acción hasta la culminación del anterior. Tabla 2 Programa diseñado para pacientes con afectaciones medio-basales.. Primera parte 1. Lea despacio y con entonación el texto que usted ve en el marco. 2. Diga brevemente sobre qué se habla aquí. 3. Piense un subtítulo para esta parte. 4. Escríbalo. 5. Compruebe si usted ejecutó correctamente la tarea. Una vez más: a) Lea el texto. b) Compárelo con el subtítulo. c) Diga si es correcto o incorrecto el subtítulo. Después de estas operaciones, se traslada el marco a las siguientes partes del texto. 6. Lea la siguiente parte del texto. 7. Diga brevemente sobre qué se habla aquí. 8. Piense y formule el subtítulo para esta parte del texto. 9. Escríbalo. 10. Compruebe sus acciones. Y así hasta el final del texto. Segunda parte 11. Lea todos los subtítulos que usted escribió. 12. Relate a partir del subtítulo, la primera parte del texto (la segunda, la tercera, etc.). 13. Divida el texto en partes, que se correspondan con el subtítulo. 14. Compruebe sus acciones, lea cada parte y compárela con el subtítulo. 15. Corrija los errores. Tercera parte 16. Lea nuevamente, pero de manera completa, el texto. 17. Lea todos los subtítulos del texto. 18. Haga el plan para el texto. 19. Relate el texto guiándose estrictamente por el plan. Actividad orientativoinvestigativa. Control. Operaciones ejecutivas. Procedimiento de conformación del plan. Conformación del plan. Nota. Fuente: Tsvetkova, L. (1999). Neuropsicología del intelecto. (pág. 98-99) México: U. A. E. M.. Como se ve, los eslabones de identificación y formulación de objetivos, de la elección de operaciones adecuadas, de formulación del plan, de la orientación y verificación, tienen que plasmarse en una tarjeta orientadora e ir haciendo las acciones desde el plano en el cual el paciente acceda, acompañado del lenguaje para después pasar al siguiente plano. En algunos casos sólo será suficiente la tarjeta orientadora, y con un número suficiente de ejercicios, se irán interiorizando dichos eslabones. Desde esta misma perspectiva del desarrollo de un plan de ejecución por procesos intermedios, se proponen la formación de componentes que se consideran básicos para las matemáticas, garantizando la adaptación y el éxito del aprendizaje escolar, principalmente de las matemáticas por medio de solución de problemas donde 32.