PRESENTADA POR EL BACHILLER:

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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

TESIS

PRESENTADA POR EL BACHILLER:

ARGANDOÑA GALARZA, José Benjamin

PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE:

MÉDICO CIRUJANO

HUANCAYO – PERÚ 2008

CLASIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO SEGÚN PESO AL NACER Y EDAD GESTACIONAL CON CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

PROPIAS ELABORADAS EN EL HOSPITAL EsSALUD IV

HUANCAYO 1998-2007”

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Asesor:

M.C. Iván Caparo Madrid Co-Asesor:

Mg. Julio Enrique Huamán Berrios

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Jurados:

Mg. Alfredo Ramírez Contreras M.C. Salome Ochoa Sosa M.C. Hipólito Cruz Cavero

Mg. Luis Zuñiga Villacresis Gutierrez

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AGRADECIMIENTO:

Mi sincera gratitud a las siguientes personas que contribuyeron a este esfuerzo, brindando valiosas sugerencias, criticas constructivas al Dr. Daniel Alejandro Lozano Moreno y al Dr. Cesar Benjamín Altamirano Cárdenas por su incondicional apoyo desde el inicio del proyecto. A mis asesores Mg. Julio Enrique Huamán Berrios y Dr.

Ivan Caparo Madrid.

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DEDICATORIA:

A los que siempre me impulsaron a seguir adelante; a ser mejor día a día

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CONTENIDO:

1 ABSTRAC 8

2 INTRODUCCIÓN 9

3 OBJETIVOS 18

4 MATERIALES Y METODOS 19

5 RESULTADOS 22

6 DISCUSIÓN Y COMENTARIOS 29

7 CONCLUSIONES 34

8 RECOMENDACIONES Y SUGERENCIAS 35

9 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 36

10 ANEXOS 41

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RESUMEN

La OMS recomienda elaborar Curvas de Crecimiento Intrauterino (CCIU) propias en los centros perinatologicos. Las CCIU deben ser apropiadas pues se detectan diferencias según países, condiciones de vida, etc. Así diagnosticar de manera fidedigna grupos de riesgo neonatal. Con las CCIU se realiza la adecuación del recién nacido (RN), que es la relación del peso de nacimiento con la edad gestacional (PN/EG) que permite clasificarlos en: grande para la edad gestacional (GEG), apropiado para la edad gestacional (AEG) y pequeño para la edad gestacional (PEG). Los RN PEG Y GEG pertenecen a grupos de alto riesgo neonatal para enfermar o morir y por ello necesitan ser vigilados estrechamente. En el Perú y nuestra institución se usa el patrón extranjero de Lubchenco. El objetivo fue elaborar CCIU propias y demostrar que el patrón de referencia utilizado no es apropiado. Material y métodos se realizo un estudio descriptivo retrospectivo de RN vivos, se utilizó técnica de pesaje, diagnostico de edad gestacional (EG) por fecha de última menstruación (FUM), exclusión patológica materna y fetal; se utilizo sistemas estadísticos computacionales.

Resultados 9 456 recién nacidos vivos fueron seleccionados de 10 años (1998-2007) con los que se elaboraron las curvas de peso para la edad gestacional y las tablas percentilares 10, 50 y 90. Estos valores son significativamente diferentes a los reportados por Lubchenco et al. La curva de crecimiento fetal elaborada diagnostica 12.85% (p=0.0001) de RN PEG en riesgo vs. 4.91% que diagnostica la Curva de Lubchenco. Los RN GEG según las mismas curvas fue de 7.10% (p=0.001) y 5.07%, respectivamente. La CCIU que detectó mayor número de RN PEG Y GEG, fue la curva elaborada.

Conclusiones: se obtuvo una familia de Curvas de Crecimiento Intrauterina en la población huancaína. Se demostró su diferencia en la clasificación de los recién nacidos según PN/EG con las curvas de referencia utilizadas en el Hospital EsSalud Huancayo, y se identifico una mayor población de riesgo neonatal, lo que justificaría su uso.

Palabras clave: Curvas de crecimiento intrauterino. Adecuación del peso para la edad gestacional.

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ABSTRAC

The WHO recommends to elaborate Curved of Intrauterine Growth (CGI) own in the perinatal centers. The CGI must be because they detect differences between countries and life conditions. Thus to detect of trustworthy way groups of neonative risk. With the CGI the adjustment of new born is made newborn that is the relation of the weight when being born with the gestacional age BW/GA which they allow to classify them in: great for the gestacional age (GGA), appropriate for the gestacional age (AGA) and small for the gestacional age (SGA). The SGA and newborns GGA belong to groups of high neonative risk to become ill or to die for that reason they need to be closely watched. In Peru and our institution we use the foreign standard of Lubchenco. The objective was elaborate our own IGC and to demonstrate that the used pattern of reference was not appropriate. Material and methods we made a retrospective descriptive study of alive newborns, we weight them, made the diagnosis of gestational age with the last date menstruation, exclude any maternal or fetal pathology; we used computer statistical systems. Results 9453 newborns were choiced of 10 years (1 998 - 2 007) with which were elaborated the curves of weight for the gestacional age and the tables percentile 10, 50 and 90. This data are statistical different to Lubchenco. The elaborated curve of fetal growth diagnoses 12.85% (p=0.0001) of newborns SGA in risk vs 4.91% that diagnoses the Curve of Lubchenco. The Newborns GGA according to the same curves were of 7.10% (p=0.001) and 5.07%, respectively. The CGI that detected greater number of newborns SGA and GGA was the elaborated curve. Conclusions We obtain a group of fetal Growth Curves in a well choiced population of huancaina. Its difference with the used Curves of reference in the Hospital EsSalud Huancayo was demonstrated, and I identify a greater population of neonative risk, which justifies its use.

Key words: Curves of intrauterine growth. Adjustment of the weight for the gestacional age.

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INTRODUCCIÓN

La Cordillera de los Andes configura una estructura geográfica, donde resalta el ecosistema de altura. El departamento de Junín y su capital, la ciudad de Huancayo se encuentra ubicado en la zona central de Los Andes peruanos, sobre los 3 271m.s.n.m. (1). Considerándose así en una de las ciudades que se desarrolla en elevadas altitudes.

El estudio del recién nacido (RN) en la altura, recibe continuamente la atención e interés de investigación; se ha estudiado poco sobre las características que la altitud determina en el RN, existiendo opiniones contradictorias, y no habiendo valores normales para este tipo de población (2). La gestación humana en la altura plantea la posibilidad de un mayor grado de hipoxia, que ejerce una influencia desfavorable en el desarrollo y crecimiento fetal, explicando para algunos el menor peso del RN en la altura (3). Inclusive algunos investigadores establecen una relación entre la disminución de 100g en el peso al nacer por cada 1 000m de elevación (4) De manera que el crecimiento intrauterino (CIU) de fetos expuestos a la hipoxia de altura disminuye y hay mayor incidencia de bajo peso al nacer (BPN)(5)

Las características étnicas, socioeconómicas y ecológicas propias de una población, influyen sobre las medidas antropométricas (6). Y en consecuencia, los patrones utilizados como referencia del crecimiento fetal, solamente se aplican a poblaciones restringidas e incluso, dentro de estas, durante periodos relativamente cortos, dadas las corrientes migratorias y los cambios en los patrones sociales, económicos y culturales (7).

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La Organización Mundial de Salud (OMS) y diferentes autores recomiendan que cada Centro Perinatologico cuente con una Curva Patrón propia y representativa de la población que se atiende, dado que existen diferencias geográficas, étnicas y epidemiológicas que contribuyen a subregistros de recién nacidos que representan mayor morbimortalidad(8). Las curvas de peso son usadas para vigilar la salud de los RN y se requiere utilizar una tabla patrón de crecimiento intrauterino apropiada.

Las curvas de peso al nacer en función de la edad gestacional tradicionalmente han sido construidas a partir de estudios transversales, con neonatos de distintas edades gestacionales. Si el procedimiento diagnostico utilizado proviene de un estudio longitudinal, podría acercarse al “estándar de oro” (7).

El Peso de nacimiento (PN) es la variable más importante y de mayor uso en la evaluación del crecimiento fetal, sirve para establecer las pautas de manejo y pronóstico en el periodo neonatal. Sin embargo, el PN, considerado como único criterio de juicio en la valoración perinatal es insuficiente; es imprescindible relacionarlo con la Edad Gestacional a esto se llama “adecuación del peso para la edad gestacional” (PN/EG) y para ello se necesitan de curvas de crecimiento intrauterino (6).

La adecuación PN/EG permiten clasificar a los RN en: pequeños para la edad gestacional (PEG), apropiados para la edad gestacional (AEG) y grandes para la edad gestacional (GEG) (9,10).

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Los RN PEG, son aquellos cuyos pesos para la edad gestacional están por debajo del percentil 10(11,12). Son producto de la supresión del potencial genético del feto, causado por la falta de aporte nutritivo o raramente por noxa genética, toxica o infecciosa (4). Su incidencia se estima en 8-15% de los embarazos (12,13).

Los RN GEG, son aquellos cuyos pesos para la edad gestacional están por encima del percentil 90(12). La etiología del GEG, es multifactorial, están involucrados factores genéticos, hormonales, ambientales y fetales (9). Su incidencia varía de 8 a 10 %(13,14).

Los RN PEG y GEG, son considerados pacientes en mayor riesgo de enfermar o morir (9). Es por ello que, la importancia epidemiológica de usar CCIU apropiadas para realizar la adecuación PN/EG, radica en que la tipificación del RN en estas categorías, permite establecer prioridades de atención y realizar una vigilancia estrecha con la finalidad de detectar en forma oportuna cualquier patología que pudiera poner en peligro su vida.

Se sabe que el riesgo de presentar morbimortalidad neonatal está en estrecha relación con el PN y la EG; ambos parámetros están interrelacionados y las desviaciones que se producen a partir de un rango de normalidad conducirán irremediablemente a problemas de salud. Debido a ello que siguiendo recomendaciones de la OMS se han elaborado y realizado estudios en distintas

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partes del mundo tanto a nivel internacional, nacional y/o locales con el fin de obtener curvas de Crecimiento intrauterino propias.

Lubchenco et al realizaron una estudio transversal en el Hospital General de Colorado, entre los años 1956 a 1961 y publicado en el año de 1 963 considerándose desde ese momento en una de las Curvas de Crecimiento Intrauterino mas difundidas a nivel mundial y probablemente una de las primeras. El estudio que incluyo a 5 635 recién nacidos de ambos sexos en Denver-Colorado de 24 a 42 semanas de edad gestacional realizado a una altitud de 1 500m.s.n.m, un tercio (33%) de los recién nacidos correspondían a madres que vivían a 3 000 m.s.n.m. Con dicha publicación se establece una nueva clasificación de los recién nacidos a través de percentiles de peso (p10 y p90) y la relación peso al nacer para la edad gestacional catalogando al recién nacido como RN PEG, RN AEG y RN GEG (9).

Amini et al en Cleveland - Ohio realizaron un estudio retrospectivo cuyo diseño incluyó la revisión de más de 60 000 registros médicos de recién nacidos del Metro - Health Medical Center, obteniendo de ellos los datos para establecer parámetros normales de peso al nacer. En el mismo estudio, estos autores realizaron una validación de tales parámetros por comparación con una muestra adicional de 720 neonatos. Aparte de que la validación fue satisfactoria, estos autores demuestran una clara tendencia secular de aumento de peso al nacer, la cual se manifiesta incluso al cabo de períodos cortos, de pocos años (15).

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Niklasson et al actualizar los estándares de referencia antropométrica para los recién nacidos de Suecia, sobre la base de 375 878 datos de recién nacidos obtenidos del Swedish Medical Birth Registration Programme. En este estudio, los autores no solo recalcan las diferencias seculares encontradas, sino también ponen de manifiesto el hecho de que los estudios actuales se basan generalmente en muestras mayores y mejores tratamientos estadísticos (16).

Arbuckle et al en Canadá realizan uno de los mayores estudios de antropometría neonatal del mundo, por el uso de registros de más de un millón de nacimientos entre los años 1986 y 1988. Este trabajo reporta hallazgos parecidos a los de Niklasson et al, en el sentido de que se contó con mejores datos y un mejor tratamiento estadístico; igualmente, se demuestran cambios de peso neonatal relacionados con la edad gestacional, a saber, mayores pesos actuales en neonatos a término y menores pesos en neonatos pretérmino (17).

Juez et al elaboron curvas de peso de un estudio entre los años 1978 a 1984 en la Maternidad de la Pontificia Universidad Católica de Chile con 11 453 recién nacidos entre las semanas 26 y 42 de edad gestacional, considerados sanos donde concluye que existe diferencias significativas con otras curvas de referencia(18).

Fescina et al en el Centro Latinoamericano de Perinatologia (CLAP), con el objeto de uniformizar curvas que sean aplicables para Latinoamérica, elaboraron Curvas de Crecimiento Intrauterino las cuales se obtuvieron de una

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población de 14 814 recién nacidos provenientes de Montevideo (Uruguay);

San Pablo (Brasil); Buenos Aires y Neuquén (Argentina) evidenciando diferencias sustanciales con relación a otras curvas elaboradas en otros continentes comprobando su inaplicabilidad en Latinoamérica(19).

Morales et al realizo un estudio retrospectivo en Paraguay correspondiente a 5 años (1991-1995) de Hospitales Públicos de la Republica que utilizan la base de datos del Centro Latinoamericano de Perinatologia con 91 077 registros de recién nacidos de ambos sexos donde concluye que tener a disposición curvas de peso propias de la población de una región dada permite realizar una mejor clasificación de los recién nacidos que utilizando curvas de otras latitudes y de otras poblaciones (20).

Pascuzzo et al con el fin de determinar parámetros antropométricos neonatales recientes y acordes a su país realizo un estudio descriptivo transversal con neonatos en Caracas y la Región Centrooccidental de Venezuela en los Hospitales “Antonio Maria Pineda” de Barquisimeto(n=4 037)

“Jesús Maria Casal de Acarigua-Araure (n=1 289)” atendidas en el periodo 1995-1997, aportando patrones de antropometría neonatal, respecto a los cuales se comprueba discordancia con otros más antiguos o de otros países.

Los cuales concluyen que se deben desarrollar patrones antropométricos actualizados, acorde a cada población específica (21).

González et al en el año 2001 publicaron un nuevo patrón de crecimiento fetal para Chile. En la elaboración de esta curva de crecimiento fetal, se consideró el

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peso de nacimiento de todos los recién nacidos únicos, vivos, nacidos entre los años 1993-2000, utilizando datos obtenidos del Instituto Nacional de Estadísticas (INE) y del Departamento de Informática del Ministerio de Salud de Chile. En este nuevo patrón de crecimiento, el peso fetal en el percentil 10 es menor que el de la curva de Juez et al (22)

Sánchez et al en la Maternidad Publica”Dr. Armando Arcay” de la ciudad de Valencia - Venezuela (1998-2002) en un estudio observacional evidenciaron divergencias en la clasificación antropométrica del recién nacido al utilizar valores internacionales y locales por lo que sugieren la necesidad de identificar la referencia que permita garantizar el adecuado diagnostico nutricional del recién nacido (23).

Montoya et al en Colombia en el periodo 1999 a diciembre 2005 realizaron un estudio con 54 044 registros de recién nacidos desde la semana 22 a 44 de edad gestacional con el objetivo de obtener una curva estándar propia donde concluyen que el disponer de curvas de peso al nacer elaborados con datos de recién nacidos pertenecientes a las poblaciones de las cuales provienen, permiten una mejor clasificación (24).

Hernández et al, elaboraron Curvas de Crecimiento Intrauterino diferenciadas para hombres y mujeres con 4 817 recién nacidos. En el Instituto de Neonatología y Protección Materno Infantil (IMPROMI), de Lima. La población estudiada fue de condición media baja y baja de edades gestacionales 24 a 44 que vivía a una altitud de 50 - 60 m.s.n.m. encontrando diferencias con otras curvas ya conocidas (25).

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Ticona et al, realizaron un estudio prospectivo en Tacna-Perú para identificar una nueva población de alto riesgo neonatal con curvas de crecimiento intrauterino propias en la que demostró que existe diferencias en la adecuación del recién nacido con curvas de Lubchenco y curvas propias de la población de Tacna, e identifico una nueva población de riesgo neonatal al compararlas con los estudios de Lubchenco et al que antes no eran considerados como tal

(13).

Parra et al, elaboraron Curvas de Crecimiento Intrauterino con una población de 20 388 recién nacidos vivos en el Hospital Maria Auxiliadora de Lima a través de un estudio retrospectivo en los años 1 988 - 2004 en donde concluye que es indispensable contar con curvas de crecimiento intrauterino actualizadas en cada país y región para una mejor clasificación de los recién nacidos ya que se evidencias diferencias significativas(26).

Huaman et al, realizo un estudio entre los años 1 993 -2000 con 8 737 recién nacidos en el Servicio de Obstetricia del Hospital El Carmen de la ciudad de Huancayo para las semanas 30 a 42 de edad gestacional en donde concluye que existe una clara evidencia que el Crecimiento intrauterino por semanas de gestación en altura es menor que en otras latitudes y que el peso por edad gestacional siempre es menor en altura (27).

En nuestro país existen diferentes entidades que prestan atención de servicios de salud (Seguro Social, Ministerio de Salud, Fuerzas Armadas y Policiales y

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Sector Privado), en ellas se atiende RN y se efectúa la adecuación PN/EG a través de una CCIU.

Es por ello que en el Hospital EsSalud de Huancayo como en gran parte de los centros perinatologicos del Perú se utiliza y se viene utilizando la tabla percentilar de peso de nacimiento para la edad gestacional de Lubchenco et al. Actualmente el criterio ha cambiado desde que se formularon esas curvas;

pero a pesar de sus limitaciones señaladas por diversos autores, como altitud geográfica, características raciales, desconocimiento de factores de RCIU, entre otras, se siguen utilizando. A ello se debe que en la práctica clínica del servicio Hospitalización de Neonatología se ven neonatos con apariencia física y estado patológico característico del RN PEG y/o GEG que son catalogados y tratados como RN “AEG” lo que trae complicaciones a mediano y largo plazo, evidenciando la inaplicabilidad de dicho patrón de adecuación. Por tal motivo se realizo esta investigación con el fin de proporcionar una curva de crecimiento intrauterino mas acorde a nuestra realidad y que será de mucha utilidad en la clasificación de los recién nacidos huancaíno.

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OBJETIVOS Objetivo general:

Clasificar a los recién nacidos vivos en el Hospital Base EsSalud IV Huancayo con curvas de crecimiento intrauterino propias.

Objetivo especifico:

a. Establecer los percentiles: p10, p50 y p90 del Peso al Nacer para la Edad Gestacional, para los recién nacidos vivos en el Hospital EsSalud IV Huancayo.

b. Elaborar curvas de crecimiento intrauterino según Peso al Nacer para la Edad Gestacional para los recién nacidos vivos en el Hospital EsSalud IV Huancayo.

c. Determinar las diferencias de las Curvas de Crecimiento Intrauterino elaboradas en el Hospital Base EsSalud IV Huancayo con las de Lubchenco et al.

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MATERIAL Y METODOS

Metodología

1. Tipo de estudio:

El presente estudio es de tipo descriptivo, transversal y retrospectivo

2. Área de estudio

El estudio se realizó en el Área de Hospitalización de Neonatología y Gineco- Obstetricia del Departamento Materno Infantil del Hospital EsSalud IV Huancayo, del 1ero de enero al 31 de diciembre de 2007.

3. Población y muestra

9 456 recién nacidos vivos. Para la clasificación y elaboración de las Curvas de Crecimiento Intrauterino en el Hospital EsSalud IV de Huancayo, se seleccionaron 9 456 recién nacidos vivos, durante el periodo del 1ero de enero de 1997 al 31 de diciembre de 2007, con las siguientes características:

Criterios de inclusión:

 RN vivos en el Hospital de madres procedentes de Huancayo y distritos

 RN sin patología alguna

 RN de parto único

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 RN de madre sin patología sistémica ni obstétrica

 RN con registro del peso en el momento del nacimiento (en gramos)

 RN con Edad Gestacional por fecha de ultima menstruación (FUM) confiable (en semanas)

 RN con Edad Gestacional por examen físico (test de Ballard y/o Capurro) no discordante con la FUM en mas de 2 semanas.

4. Técnicas e instrumentos:

Los recién nacidos fueron pesados y medidos por enfermeras del servicio de Neonatología, previamente entrenadas. El pesaje de cada recién nacido se realizó siguiendo las recomendaciones de la OMS. Para el peso se utilizo una balanza de palanca cuya capacidad máxima es de 10 kilos. La balanza fue calibrada antes de cada pesada, con el control permanente de los médicos pediatras del servicio. Luego de la recepción, secado, clampado y cortado del cordón umbilical del recién nacido se procede a pesar al recién nacido. Los RN se pesaron desnudos en decúbito dorsal inmediatamente después del parto, utilizando la medida en gramos.

La evaluación somática-neurológica para determinar la edad gestacional del recién nacido la realizaron los médicos pediatras del Servicio de Neonatología, determinando la edad pediátrica de los recién nacidos, según el Test de Capurro en los RN con 28 semanas a más y el Test de Ballard en los menores de 28 semanas entre las 12 a 24 horas después del nacimiento.

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El diagnostico de la edad gestacional del recién nacido por fecha de ultima menstruación (FUM) fue realizado por los Médicos gineco obstetras y Obstetrices en el momento de ingreso de la gestante al hospital, a través de la entrevista, corroborada con la FUM del carné de control de embarazo y la Historia Clínica Perinatal.

Los datos fueron recolectados en una ficha previamente elaborada para la presente investigación (ver anexo 1) en el servicio de Neonatología por el asesor y/o investigador de los Libros de Registro de Nacimientos del servicio de Neonatología y Obstetricia e Historias Clínicas.

5. Análisis de los datos:

Los datos obtenidos fueron trasladados a una tabla maestra diseñada en el programa EXCEL versión 2 003 con un computador Pentium IV, la información fue transferida al programa SPSS versión 12.0 para realizar el análisis estadístico. Se obtuvieron tablas de percentiles (10, 50 y 90), promedios y desviaciones estándar para peso por cada semana de gestación, con los valores obtenidos, se elaboraron las curvas de crecimiento intrauterino (CCIU) propias ajustados con polinomio de tercer grado con el programa EXCEL; se tomaron los percentiles 10 y 90 para clasificar a los recién nacidos del Hospital Base EsSalud IV Huancayo.

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RESULTADOS

Tabla 1: Recién nacidos según sexo para la elaboración de las CCIU EsSalud Huancayo 1998-2007

SEXO RECIEN NACIDO

Nº %

FEMENINO 4583 48,5

MASCULINO 4873 51,5

TOTAL 9456 100

FUENTE: Oficina de Epidemiología del Sistema de Vigilancia Perinatal EsSalud-Hyo.

Nº : Numero de casos de recién nacidos.

Figura 1: Recién nacidos según sexo para la elaboración de las CCIU EsSalud Huancayo 1998-2007

48,5 51,5

FEMENINO MASCULINO

En la tabla 1 y figura 1: muestra que de un total de 9 456 recién nacidos vivos, 4 833 (48.5%) fueron del sexo femenino y 5 123 (51.5%) del sexo masculino.

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Tabla 2: Distribución de recién nacidos según edad gestacional y sexo para la elaboración de la CCIU EsSalud Huancayo 1998-2007

EG Nº SEXO

FEMENINO MASCULINO

24 4 1 3

25 4 3 1

26 7 4 3

27 6 1 5

28 9 4 5

29 7 2 5

30 12 5 7

31 25 13 12

32 32 17 15

33 27 13 14

34 47 21 26

35 50 25 25

36 295 132 163

37 676 315 361

38 1892 876 1016

39 2781 1381 1400

40 2477 1246 1231

41 772 362 410

42 280 134 146

43 53 27 26

TOTAL 9456 4583 4873

E.G. : Edad Gestacional.

Figura 2: Distribución de recién nacidos según edad gestacional y sexo para la elaboración de la CCIU EsSalud Huancayo 1998-2007

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 EDAD GESTACIONAL

NUMERO DE RN (SEGUN SEXO)

FEMENINO MASCULINO

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En la tabla 2 y figura 2: se distribuye a los recién nacidos por edad gestacional apreciándose que la mayor proporción de casos tanto en el sexo masculino como el femenino se encuentra en las 39 semanas de gestación (2 781 casos) le siguen en orden descendente los de 40 semanas (2 477 casos), los de 38 semanas (1 892 casos), los de 41(772 casos), los de 37 semanas (676 casos), los de 36 semanas (295 casos) y finalmente los de 42 semanas (280 casos).

Tabla 3: Crecimiento Intrauterino (ambos sexos) Promedios, Desviación estándar de Peso de nacimiento y Percentiles para cada Edad Gestacional

para los recién nacidos en el Hospital EsSalud Huancayo 1998-2007.

n = 9 456

EG Nº PESO PERCENTILES

X D.E. 10 50 90

24 4 810 166 680 810 955

25 4 818 169 720 840 1010

26 7 999 241 762 920 1164

27 6 1032 237 805 1005 1290

28 9 1098 302 890 1100 1444

29 7 1304 288 960 1250 1674

30 12 1513 326 1076 1400 1954

31 25 1534 394 1190 1600 2224

32 32 1856 392 1365 1815 2440

33 27 2099 480 1602 2020 2710

34 47 2346 442 1792 2300 2942

35 50 2554 337 2058 2500 3100

36 295 2716 403 2232 2700 3260

37 676 2919 360 2467 2920 3420

38 1892 3065 355 2623 3050 3550

39 2781 3196 354 2760 3200 3662

40 2477 3276 384 2826 3270 3760

41 772 3340 396 2900 3340 3850

42 280 3386 393 2911 3390 3913

43 53 3399 388 2922 3420 3958

Nota : Percentiles ajustados con polinomio de tercer orden.

E.G. : Edad Gestacional.

X : Promedio.

D.E. : Desviación Estándar.

(26)

El tabla 3: muestra los percentiles 10, 50 y 90 ajustados con polinomio de tercer orden con sus respectivos promedios y desviación estándar para cada edad gestacional y considerando los pesos de los recién nacidos de todas las edades gestacionales con los percentiles 10, 50 y 90 se obtienen las curvas de la figura 3 que representa el rango de la normalidad en el peso para su edad gestacional de los recién nacidos en el Hospital Essalud Huancayo.

Figura 3: Curva de Crecimiento Intrauterino (ambos sexos) según peso al nacer para cada Edad Gestacional de los recién nacidos en el Hospital

EsSalud Huancayo 1998-2007.

2232 2058

1792 1602 1365 1190 1076 805 890

762

960

680 720

2467 2623

27602826 2900 29112922 33903420 3270 3340

3200 3050 2920 2700 2500

2300

2020

1815 1600 1400 1250 1100

840

1005 810

920

39133958 3850 3760 3662 3550 3420 3260 3100 2942

2710

2440

2224

1954

1674

1444 1290 1164 955

1010

500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 EG SEGUN FUM (SEMANAS)

PESO DE NACIMIENTO (GRAMOS)

10 50 90

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La figura 3: muestra la Curva de Crecimiento Intrauterino para ambos sexos según peso al nacer para cada Edad Gestacional de los recién nacidos en el Hospital Base EsSalud IV Huancayo con los percentiles 10, 50 y 90 obtenidos de la tabla 3.

Figura 4: Clasificación del recién nacido de según el peso de nacimiento para la edad gestacional en el Hospital EsSalud Huancayo1998-2007.

500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 EG SEGUN FUM(SEMANAS)

PESO DE NACIMIENTO(GRAMOS)

PRETERMINO TERMINO POSTERMINO

90

10

RN GEG

RN AEG

RN PEG

RN GEG

RN AEG

RN PEG

RN GEG

RN AEG

RN PEG

EsSALUD HUANCAYO

(28)

El figura 4: Las curvas trazadas con los percentiles 10 y 90 permite ubicar a los RN dentro de áreas que los considera como: RN PEG, AEG Y GEG según se encuentren por encima, debajo de los percentiles 10 y 90 o entre ambas.

Figura 5: Comparación de las Curvas de Crecimiento Intrauterino elaborada en el Hospital EsSalud Huancayo con las CCIU de Lubchenco et al

500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 EG SEGUN FUM(SEMANAS)

PESO DE NACIMIENTO(GRAMOS)

90

10

La figura 5: comparando las curvas obtenidas en nuestro estudio con las obtenidas por Lubchenco et al, Se obtiene las diferencias que van desde las semanas 24 a 42 de edad gestacional para el percentil 10 la misma que se encuentra ubicada por encima al de Lubchenco. Para el percentil 90 esta se ubica por encima y por debajo de la de Lubchenco.

EsSALUD HUANCAYO LUBCHENCO EsSALUD HUANCAYO LUBCHENCO

(29)

Tabla 4: Clasificación del RN según PN/EG con CCIU elaboradas en Hospital Base EsSalud IV Huancayo vs. Lubchenco et al 1998 - 2007.

ADECUACION

DEL RN CURVA DE CRECIMINETO INTRAUTERINO

ESSALUD HUANCAYO LUBCHENCO

PN/EG N % N % P

PEG 1 215 12.85 464 4.91 0.0001

AEG 7 570 80.05 8 453 90.02 0.0001

GEG 671 7.1 539 5.07 0.001

TOTAL 9 456 100 9 456 100

En la tabla 4: Las curvas obtenidas en el Hospital EsSalud Huancayo nos permite hacer una nueva clasificación de los recién nacidos según peso al nacer para la edad gestacional (PN/EG) como RN PEG, AEG y GEG comparado a la clasificación realizada con CCIU de Lubchenco et al. Se aprecia en una disminución porcentual para los recién nacidos PEG y GEG de 12.8% a 4.91% (p=0.0001).y de 7.1% a 5.07%(p=0.001) respectivamente y un incremento para los recién nacidos AEG de un 80.05% a 90.02%(p=0.0001).

Figura 6: Clasificación del RN según PN/EG con CCIU, Hospital Base EsSalud IV Huancayo vs. Lubchenco 1998-2007.

12,85

80,05

4,91 7,1 5,07

90,02

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

PEG AEG GEG

ADECUACION CON CCIU

PORCENTAJES

EsSalud Huancayo Lubchenco

FUENTE: Oficina de Epidemiología del Sistema de Vigilancia Perinatal EsSalud-Hyo

(30)

DISCUSION Y COMENTARIOS

En la elaboración de la curva de crecimiento intrauterino apreciamos que de los recién nacidos de nuestra población el porcentaje de recién nacidos de sexo masculino es del 51.5%, porcentaje parecido al obtenido por Huamán (51.7%) en el Hospital El Carmen de Huancayo son de sexo masculino (27). Parra en el Hospital Maria Auxiliadora obtuvo 47.88% de recién nacidos del sexo masculino (26). Amini en Cleveland – Ohio en el Metro - Health Medical Center obtuvo el 51%(15). Mientras que Lubchenco en su estudio tiene 52.4%(9). En cuanto a la edad gestacional el mayor porcentaje de la población de recién nacidos corresponde a la semana 39 con 29.41%; Ticona en Tacna con el 25.51%(13). Lubchenco en Norteamérica con el 17.9%(9) de su población de RN, cifra inferior a nuestro estudio. Al mismo tiempo la mayor proporción de casos lo encontramos entre las semanas 36 a 42 con una casuística de 9 173 RN vivos (97% de la población) en comparación a 4 382 (77.76%) casos en el estudio Denver – Colorado (9), cifra inferior al presente estudio

La tabla percentilar p10, p50 y p90 para cada edad gestacional de las semanas 24 a 43 (tabla 3) representa el rango de normalidad en el peso de los recién nacidos en el Hospital EsSalud Huancayo a (3 271m.s.n.m) dichos valores difieren para cada edad gestacional a los reportados por otros autores en sus investigaciones, al analizar la semana mas representativa de nuestro estudio:

la semana 39 objetivamos en el percentil 10 para dicha semana es 2 760g, Huaman reporto en dicho percentil para los recién nacidos en el Hospital el Carmen Huancayo un peso de 2 705g(27) diferencia en gramos no significativa

(31)

con nuestro estudio, Ticona en el Hospital Hipólito Unanue en Tacna reporto 2 857g(13). Lubchenco encontró 2 550g (9) esta última 210g menos a nuestro estudio con significancia estadística. El percentil 90 para nuestro estudio en esta semana de edad gestacional es 3 650g, Huaman reporto 3 626g (27) y 3 735g por Lubchenco (9), que es 85g mas al nuestro con significancia estadística. Los valores obtenidos por Huaman et al(27) difieren en esta semana para los percentiles 10 y 90 en 55g y 24g menos respectivamente con los obtenidos en el presente estudio pero son diferencias no significativas. Los valores percentilares hallados difieren probablemente por la cantidad de casos obtenidos por edad gestacional en los extremos superiores e inferiores de cada percentil al momento de de ser estas halladas.

En la evaluación de la curva de crecimiento intrauterino elaborada en el Hospital EsSalud Huancayo entre las semanas 36 a 42 de edad gestacional que se enmarca dentro de las recomendaciones hechas por la OMS (8), el máximo incremento en gramos de semana a semana lo encontramos en lo que respecta al percentil 10 entre las semanas 36 a 37 correspondiente a 226g de incremento, 205g fue el incremento reportado en un estudio realizado en Chile por Hernández(25), 210g por Lubchenco(9), 276g por Huamán(27). El mínimo incremento lo encontramos entre las semanas 41 a 42 correspondiente a 11g, 30g para Lubchenco y 62g por Huaman. En el percentil 90 el máximo incremento lo encontramos entre las semanas 36 a 37 correspondiente a 160g evidenciado por nuestro estudio, 154g por Huamán(27) y 130g por Lubchenco(9);

el mínimo incremento se encuentra entre las semanas 41 a 42 correspondiente a 63g para nuestro estudio, 20g por Lubchenco(9), 164g de incremento por

(32)

Huamán(27). Como podemos concluir y como lo demuestra la bibliografía consultada para el presente estudio no existe un rango constante de incremento del peso por edad gestacional siendo variable este incremento de acuerdo a múltiples factores como sexo del recién nacido, talla materna, edad materna, paridad, raza, altitud sobre el nivel del mar, factores nutricionales, nivel socioeconómico etc.(3,4,6,14). De ahí la importancia que cada centro perinatologico cuente con uno CCIU propia.

En la figura 5 se objetiva gráficamente que el rango en gramos entre el percentil 10 y 90 es menor en comparación a las curvas de Lubchenco este rango de peso en gramos que debe variar en una CCIU para traspasar los límites de los percentiles 10 y 90 para cada edad gestacional es de suma importancia porque esta diferencia en gramos es clave para clasificar a los recién nacidos como AEG y los que no se encuentren en ese rango como RN PEG o GEG debido a ello es que aquellas Curvas de Crecimiento Intrauterino que tienen mayor rango de diferencia entre el percentil 10 y 90 como las de Lubchenco et al(9), Hernández et al(25), Fescina et al(19); clasificarían a los recién nacidos con un mayor porcentaje como AEG y en menor porcentaje como PEG y GEG demostrado en el presente estudio. Cave resaltar que al comparar la curva elaborada en el Hospital EsSalud Huancayo con el estudio realizado por Huaman et al en el Hospital El Carmen Huancayo para las semanas 30 a 42 titulada “Medidas antropométricas del recién nacido en altura” no existen diferencias significativas en los valores obtenidos para los percentiles 10 y 90 lo que le daría una validez adicional al presente estudio (27).

(33)

En relación al análisis de la clasificación de los recién nacidos en el Hospital EsSalud Huancayo con las curvas de crecimiento intrauterino propias elaboradas en el presente estudio y simultáneamente con la CCIU de Lubchenco et al se obtuvo un incremento para los RN PEG de 4.91% a 12.85% con significancia estadística (p=0.0001). Similar resultado se obtuvo en otro estudio realizado en la ciudad de Tacna por Ticona et al donde se encontró un incremento de 1.2% a 9.2%(13). Para los RN GEG se encontró una incremento de 5.07% a 7.10% con significancia estadística (p=0.001). Los resultados obtenidos para los RN GEG difieren con estudios hechos a nivel del mar en donde se evidencian una disminución como los encontrados en Chile por Ventura et al que va desde un 17% a 9.5 %(14). Y de 15.6% a 9.5% en un estudio en Tacna por Ticona et al (13).

La variación porcentual entre ambos resultados para los RN PEG fue de 7.94%

que equivale a 751 RN considerados como AEG por Lubchenco y RN PEG por la curva elaborada en el presente estudio. La variación porcentual entre ambos resultados para los RN GEG fue de 2.03% que equivale a 191 RN considerados como AEG por Lubchenco y RN GEG por la curva elaborada.

Este 7.94% y 2.03% de RN no fueron monitorizados ni supervisados adecuadamente al tenerlo en salas para RN normales, con el riesgo de no detectar a tiempo alguna intercurrencia. El comportamiento de los RN catalogados como AEG por la CCIU de Lubchenco como si fueran RN PEG o GEG, nos hace suponer que, sé esta subestimando la incidencia de RN PEG y GEG en nuestra población de recién nacidos huancaíno cuando usamos un patrón de referencia elaboradas con otra población.

(34)

Esperamos que estas tablas y figuras puedan constituirse en un útil instrumento de trabajo que ayude a definir mejor el pronóstico neonatal de manera particular para los RN PEG.

(35)

CONCLUSIONES

1. La variación en la distribución de los RN clasificados según PN y EG al aplicar la curva de Lubchenco y la CCIU elaborada en el Hospital fue la siguiente:

La CCIU elaborada capta mayor incidencia de RN PEG (12.85%) (p=0.0001) y de RN GEG (7.10%) (p=0.001) pero menor incidencia de RN AEG (80.05%)

La CCIU de Lubchenco et al capta menor incidencia de RN PEG (4.91%) y RN GEG (5,07%) pero mayor incidencia de RN AEG (90.02%)

2. La curva de CCIU elaborada en el Hospital Base EsSalud IV Huancayo tienen marcadas diferencias con las CCIU de Lubchenco et al.

3.- Los percentiles 10 y 90 de las CCIU de EsSalud Huancayo no coinciden con las de Lubchenco, así en la semana 39 para la CCIU elaborada los límites son 2 760 y 3 650g y en las de Lubchenco 2 550 y 3 735g respectivamente, demostrando que son mayores para el percentil 10 en la curva elaborada

4. La clasificación como PEG, AEG y GEG en una población de RN varía dependiendo de la CCIU usada.

5.- La subestimación de RN PEG y la de RN GEG usando CCIU inapropiadas es significativa 7.83% y 2.21% respectivamente en el presente estudio.

(36)

RECOMENDACIONES Y SUGERENCIAS

1. Al comprobarse que la CCIU elaborada es más apropiada para clasificar a los recién nacidos de la ciudad de Huancayo, en comparación con el patrón que se estuvo utilizando es necesario utilizarla.

2. Se recomienda realizar un estudio de tipo prospectivo en relación a la morbimortalidad de estos nuevos RN PEG Y GEG detectada por la curva elaborad en el presente estudio.

3. Se recomienda realizar un estudio de tipo prospectivo para estudios similares a la presente investigación en conjunto con otras instituciones de salud de la region

(37)

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(39)

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41.-Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Disponible en http://www.wma.net/s/policy/pdf/17c.pdf.

(42)

ANEXOS

(43)

-ANEXO 1-

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERU FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

FICHA DE REGISTRO PARA EL TRABAJO DE INVESTIGACION

“CLASIFICACION DEL RECIEN NACIDO SEGÚN PESO AL NACER Y EDAD GESTACIONAL CON CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS

ELABORADAS EN EL HOSPITAL EsSALUD IV HUANCAYO 1998-2007”

HISTORIA CLINICA: Nº CORRELATIVO: AUTOGENERADO:

DATOS DE LA MADRE

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

CONDICIONES Y ANTECEDENTES DE LA MADRE:

1.- Referido: donde

2.- Enfermedades o condiciones durante el embarazo:

Ninguna 1

Preclampsia -Eclampsia 2

Hipertensión arterial (HTA) 3

Diabetes Mellitus (DM) 4

Asma bronquial 5

Cardiopatía 6

Anemia 7

Otras 8

DATOS DEL RECIEN NACIDO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES 4.- Tipo de nacimiento: Único 1

Gemelar 2

5.- Sexo: Ambiguo 1

Masculino 2

Femenino 3

6.- Peso al nacer (PN): PN: (gramos) 7.- Edad gestacional (EG) por FUR: EG: (semanas) 8.- EG por examen físico: EG: (semanas) 9.- Estado al nacer: Vivo sin patología 1

Vivo con patología 2

Muerto antes del parto 3

Muerto durante el parto 4

Muerto después del parto 5

Observaciones:………

………..

_______________________ _______________________

Dr. Daniel Lozano moreno Dr. Felipe Salazar Loayza Pediatra Hospital EsSalud-Hyo Pediatra Hospital EsSalud-Hyo

-ANEXO 2-

(44)

PESO AL NACER SEGÚN EDAD GESTACIONAL, DENVER COLORADO

Tomado de Lula O. Lubchenco, M.D., Charlotte Hansman, M.D., Marion Dressler, M.D., and Edith Boyd, M.D. Intrauterine growth as estimated from liveborn birth- weight data at 24 to 42 weeks pf gestation. Pediatics 1963,32:793-800.

(45)