ARTÍCULO DE REVISIÓN
Restricción del Crecimiento Intrauterino
Intrauterine Growth Restriction
Dr. Manuel Sanchez Seiz
1RESUMEN
Desde hace ya más de una década se señala la importancia de la identificación de los fetos con retardo del crecimiento intrauterino, no solo por su morbimortalidad prenatal, sino por las secuelas que se pueden manifestar en su vida como adulto y que aparecen como enfermedades posnatales que surgen a lo largo de toda la vida del individuo. El efecto omega, es la aparición tardía de enfermedades en el adulto, secundarias a los efectos residuales de la adaptación fetal y que puede ser especialmente relevante en el feto con retardo del crecimiento, sin embargo como los pacientes sobre los cuales se realizó el estudio nacieron en las décadas de 1930 y 1940, cuando la supervivencia de los prematuros era evidentemente mucho menor que la de hoy, solo es posible deducir que los sujetos con bajo peso que desarrollan enfermedades tardías del adulto no eran prematuros en el nacimiento, sino recién nacidos con retardo del crecimiento intrauterino. Más recientemente se relacionó este antecedente en los hombres con 50 o más años de edad, el bajo peso al nacimiento con un aumento del riesgo de diabetes del adulto, resistencia a la insulina y enfermedad vascular periférica, concluyéndose que la intervención temprana en un feto con retardo del crecimiento no solo va a tener un impacto perinatal, sino en la vida a futuro del individuo.
PALABRAS CLAVE: Restriccion del crecimiento;
Efecto omega; Reoria de Bakker.
ABSTRACT
From more than a decade ago the importance of identifying fetuses with intrauterine growth retardation states conditions not only for their prenatal morbidity and mortality, but by the consequences these intrauterus defects can manifest several disorders in adult life. The omega effect is delayed occurrence of adult diseases secondary to and may be particularly relevant as residual adaptation effects
of the fetus with growth retardation, however as these study patients were born in the 1930s and 1940s, when the survival of preterm was obviously much lower than today, it is only possible to conclude that subjects with low weight of individuals with chronic adult diseases were not premature birth, but intrauterine growth retardation newborns. More recently this history was associated in men with 50 or more years of age, low birth weight with an increased risk of adult-onset diabetes, insulin resistance and peripheral vascular disease, concluding that early intervention in a fetus with growth retardation will not only have a perinatal impact, but in the future life of the individual.
KEYWORDS: Growth Restriction; Omega Effect;
Bakker Reoria.
INTRODUCCIÓN
Las primeras aproximaciones de cómo se desarrolla el crecimiento fetal, se realizaron con curvas datadas en meses lunares y que comparaban la edad de la gesta con la longitud cabeza-calcáneo y con el peso fetal en gramos. La curva de longitud es una línea recta que sigue una progresión aritmética, mientras que la curva de peso es una parábola que sigue una progresión geométrica, en la que el incremento es progresivamente acelerado.
La razón y el interés de la medición de la longitud fetal estaba en fines embriológicos y médico legales, donde se tomaba la longitud y no el peso fetal como dato básico. Es muy conocida la fórmula propuesta por Haase(1), que establecía que en la primera mitad del embarazo la longitud del feto era igual al cuadrado de los meses lunares contados a partir de la última regla;
mientras que en la segunda mitad, la longitud sería cinco veces los meses lunares calculados también a partir de la última regla. La fórmula era relativamente exacta a partir del segundo trimestre, pero totalmente errónea en el primero. A todos resulta conocida la clásica ilustración de Rezende(2), modificada en
diferentes publicaciones, donde se representa la morfología y la longitud fetal en los distintos meses de gestación.
Hasta la década de los años 20 del pasado siglo, recien se realizaron los primeros trabajos sobre antropometría neonatal con base científica. El embriólogo Streeter en 1920(3) y Scammon y Calkins en 1929(4), elaboraron los primeros nomogramas y tablas de crecimiento fetal que se basaron en la medición realizada sobre piezas de necropsia obtenidas en diferentes momentos de la gestación, en que calcularon los valores promedio correspondientes a la talla, peso y otros segmentos corporales como la cabeza o las extremidades. Los trabajos de Lubchenco publicados en 1963 y en 1966(5,6) marcan el inicio de la antropometría perinatal moderna, ya que en ellos quedan bien definidas las características de la población que sirven de base al estudio y la metodología utilizada, aportando los datos para el peso(5), longitud, perímetro cefálico y para el índice ponderal(6). Durante los años sesenta del siglo anterior, los niños etiquetados como “fetos de bajo peso para su edad gestacional” o con “retardo del crecimiento intrauterino” (RCI), hicieron someter a estudio y a revisión la definición de fetos “prematuros”. Pero fue recién en 1961, que la Organización Mundial de la Salud (OMS)(7) recomendó llamar a estos neonatos
“fetos de bajo peso” dando más importancia a la edad para señalar el criterio de prematuridad, pues hasta entonces el peso primaba para establecer la viabilidad fetal.
Se persiste durante tiempo en el criterio edad gestacional-peso que se extraía de las curvas de crecimiento intrauterino, obtenidas a través de la evaluación de fetos de término y pretérmino nacidos vivos o muertos y de abortos, por lo que la consideración de los abortos o los recién nacidos de pretérmino como normales para esa edad gestacional, es totalmente cuestionable(11).
Con la llegada de los ultrasonidos, fue posible conocer al feto y a su medio, así como evaluar su morfología y crecimiento mediante tablas, llegando a evaluar el líquido amniótico (LA) como control del buen estado fetal, registrar información de la placenta, su inserción y el cordón, visualizando sus vasos y su inserción placentaria y fetal. Con el Doppler se avanzó más para evaluar la vitalidad fetal mediante estudios de la circulación placentaria y ante sospecha de compromiso hipóxico, se utiliza la combinación:
doppler, perfil biofísico y monitoreo fetal, como fuente documentada para la toma de decisiones.
El Retardo del Crecimiento Intrauterino (RCI) se presenta en el 4-15% de los embarazos, dependiendo de la definición dada para RCI, con especial referencia a si este se equipara a Pequeño para la Edad Gestacional (PEG), así como a las curvas de crecimiento fetal utilizadas para el diagnóstico y a la diferencia entre las poblaciones estudiadas(5,9). Pero la verdadera importancia estriba en que el RCI es una de las patologías del embarazo más frecuentemente diagnosticadas, sabiéndo que se halla presente en el 26% de las muertes fetales anteparto y de que es responsable del aumento de la mortalidad perinatal en siete veces, siendo particularmente dramático el aumento del riesgo de morbilidad perinatal. Así pues, utilizar tablas de crecimiento, realizadas con metodología uniforme de medidas, es fundamental para detectar precozmente desviaciones del crecimiento y tomar en forma temprana las medidas correctivas(10).
PRINCIPIOS BÁSICOS DE ESTIMACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL
En el estudio ecográfico, la selección de los métodos óptimos y la interpretación de la exactitud dependen de varios principios básicos(11), que han permanecido constantes a pesar de los avances en la calidad de la imagen y de la aparición de variables morfológicas fetales alternativas y de sus correspondientes nomogramas: a) La exactitud en la estimación ecográfica de la edad fetal está inversamente relacionada con este indicador; b) El método óptimo de determinación ecográfica de la edad gestacional depende del tiempo de embarazo; c) En el embarazo avanzado la exactitud de la estimación de la edad fetal se ve mejorada con las medidas seriadas.
PEQUEÑOS PARA LA EDAD GESTACIONAL (PEG) vs RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU)
Es frecuente que en forma errada se equiparen las definiciones PEG y RCIU, como si fuesen lo mismo.
PEG: el término “pequeño para la edad gestacional debe ser utilizado para referirse al bebé de termino después del nacimiento” e identifica a aquellos cuyo peso al nacer está por debajo de P10(12)
; RCIU: se refiere al feto antes del nacimiento, señalando a aquellos que no logran alcanzar su potencial de crecimiento como consecuencia de factores intrínsecos, extrínsecos, genéticos o medio ambientales. El crecimiento fetal también depende en parte, de la población y la raza, ya que no todos los grupos étnicos se ajustan a curvas de crecimiento
FIGURA 1
Aumento longitud a lo largo del embarazo
50 40 30 20 10
0
2 3 4 5 6 7 8 9 10 Meses lunares
Longitud cabeza-calcaneo en cms.
elaboradas a nivel del mar. En particular, se ha comprobado, que muchos nativos de América del Norte, así como grupos de minorías mexicanas y afroamericanas residentes en Estados Unidos, tienen recién nacidos (RNs) más grandes que los que nacen en muchos países de América Central o en el sudeste asiático(13).
El término Crecimiento Intrauterino Retardado (CIR) en cambio, hacía referencia a un subgrupo de neonatos quienes al nacer presentaban un peso que se situaba por debajo de un límite arbitrariamente definido, derivado de las curvas de distribución de peso en relación con la edad, corregidas según el sexo, obtenidas de una población análoga. Esta definición se basa en el criterio de que existe una distribución gaussiana del peso y la edad, aunque esto último no es correcto(11,12). Si se utiliza la definición habitual de inferior al percentil 10, la incidencia de CIR se estima en un 7%, siendo las discrepancias un reflejo de la distribución no uniforme del peso al nacimiento en función de la edad(14). Sin embargo, cuando se utiliza una definición más restrictiva, de dos desviaciones estándar por debajo de la media (aproximadamente el percentil 3) se registra un número significativamente menor de casos. La incidencia de secuelas perinatales severas, incluyendo muerte, difiere según el punto de corte escogido, por lo que se recomienda que el CIR
se defina como un percentil igual o menor al percentil 5 de edad gestacional y el sexo(11).
Como se puede ver en la Figura 1, se muestra la relación entre el percentil de peso al nacimiento y la mortalidad y morbilidad perinatal.
Se aprecia un progresivo aumento en la morbilidad y mortalidad según se desciende en el percentil. Es
evidente que no existe un punto de corte exacto, en relación al percentil, para predecir un resultado adverso. El diagnóstico de CIR implicaba el cálculo de la masa fetal y de la edad gestacional, pudiendo ser estimadas a partir de medidas fetales. Este método asumiría erróneamente, que el feto tiene una densidad constante a lo largo de un rango de volúmenes y que es igual en los fetos sanos qué en los que presentan algún tipo de compromiso.
La densidad media en un feto es ligeramente inferior a la del agua (0.919 +/- 0.07 g/ml), pero puede variar entre 0.833 y 1.012 g/ml (rango de variación, 21.5%).
Con estos datos se puede estimar que en una población de fetos con volumen conocidos, el error medio en la estimación del peso (masa) será aproximadamente del 8%, pero en algunos fetos el error medio será de hasta un 21%. La distribución de densidades en los fetos con CIR, una población en la que puede esperarse una reducción de la grasa corporal es desconocida y requiere de más estudios (11).
En una población CIR seleccionada por estos métodos, se encuentra un 75-80% de niños normales sin restricción extrínseca del crecimiento y que simplemente manifiestan una predisposición genética a situarse en el extremo inferior del espectro de crecimiento. Estos fetos no tienen un riesgo perinatal aumentado y no necesitan intervención por indicación fetal.
El otro 20-25% tendrán un retraso del crecimiento debido a influencias patológicas. De esta subpoblación con retardo del crecimiento, el 75-80% son fetos que sufre una disfunción uteroplacentaria de diversa etiología(15). Este subgrupo representa solamente el 15-20% de toda la población CIR y, tiene un riesgo muy aumentado de compromiso perinatal y muerte.
El otro subgrupo de fetos con CIR, que representa el 5-10% de la población total con CIR, sufre un retardo del crecimiento debido a un deterioro patológico de su potencial intrínseco de crecimiento(16). Este deterioro puede ser el resultado de anomalías cromosómicas (trisomía 21 ó 18), alteración de la diferenciación orgánica (disgenesia renal) o del desarrollo (distrofias con acortamiento de los miembros) o por una agresión severa de naturaleza diversa (rubeola) en el periodo embrionario precoz o en el estadio fetal.
Por lo tanto, debe haber una continuación en la información diagnóstica basada en la ecografía para, primero, reconocer la población con riesgo y segundo, diferenciar esta subpoblación mediante su etiología y riesgo específico.
La definición de CIR, en base al cálculo de peso
esperado para una edad gestacional y establecer un punto de corte en un percentil dado para definir el diagnóstico nos daría la mayor parte de las veces un diagnóstico erróneo y lo que es más importante, tardío.
Sería pues incongruente, que se utilice en la clínica el peso como signo clínico precoz, para establecer que un paciente está fuera de su peso habitual o esperado, sabiendo que cuando se produce un adelgazamiento ocurre una noxa que afecta al paciente. No es igual decir: “adelgazando” que “delgado”. De la misma manera, en el control de crecimiento, que un pediatra realiza con un niño, se actúa sobre las causas cuando se comprueba que se está produciendo una ralentización del crecimiento y nadie espera a que el crecimiento se haya detenido o se encuentre por debajo del percentil considerado dentro de la normalidad. Así pues, la definición clásica de CIR, es la gran mayoría de las veces incorrecta y tardía.
Hacia una nueva definición del RCIU
A pesar de los problemas anteriormente expuestos, hasta el día de hoy se ha propuesto definir RCI como: a) Peso fetal estimado por ecografía entre el percentil 3-10 asociado al índice de pulsatilidad (IP) del Doppler de la arteria umbilical (AU) por encima del percentil 95 para la edad gestacional(17); b) Peso fetal estimado por ecografía por debajo del percentil 3 independientemente del estudio hemodinámico Doppler(17).
Con esta definición, actualmente consensuada, se sigue dependiendo del cálculo del peso fetal y de su error y continúa tardío el diagnóstico, pues se espera un feto en P10, o con un daño ya severo en P3, donde la morbimortalidad es muy alta. Por otra parte se introduce el Doppler en el diagnóstico, cuando este debería estar asociado al pronóstico fetal.
El cálculo del peso para la evaluación del RCI da un error en el cálculo, dependiendo de la fórmula utilizada para conocer el peso y que puede oscilar en cifras tan dispares como el 2 – 20%18 , dependiendo del autor o de la fórmula utilizada para el cálculo del peso fetal. Si bien este error en el cálculo del peso está estimado entre el 6.5 – 7.5 % para fetos con edad gestacional entre la semana 32 y 41, cuando analizamos el error con respecto al peso real y al peso estimado, vemos que en fetos cuyo peso oscila entre 2.500 - 2.999 g el error en peso puede oscilar entre 186.1 – 328 g y, en fetos con peso menor de 2.500 g, el error puede llegar a 461.9 g, lo cual pensamos se hace totalmente inadmisible.
En un reciente trabajo publicado intentando
correlacionar RCI con el peso fetal estimado se llega a la conclusión: “la terminología utilizada actualmente para describir el crecimiento inadecuado del feto es incoherente y confusa, por lo tanto, es necesaria una definición clara de SGA y RCI para mejorar los resultados de estos casos. Nuestros datos proporcionan pruebas de una gran cohorte prospectiva de > 1.100 embarazos con feto pequeño, tamaño que correlaciona distintos parámetros ecográficos con el resultado perinatal. Los embarazos que corren mayor riesgo de resultados adversos son los que tienen asociado anormal UA Doppler y en particular los que tienen EFW <percentilo 3, con o sin acompañamiento de oligohidramnios”(19).
Así pues, de acuerdo a los hallazgos preconizamos una nueva definición de RCIU que sea más precoz, independiente de un cálculo del peso fetal con su error añadido, se reserve el Doppler como factor pronóstico
FIGURA 2
100 90 80 70 60 50 40 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 Amenorrea en semanas DIAMETRO BIPARIETAL
P5 P95P50
390 370 350 330 310 290 270 250 230 210 190 170 150 130 110 90 70
15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 S PERIMETRO ABDOMINAL
P5 P95
P50
y permita un tiempo adecuado de diagnóstico de las causas de RCI y sea posible tener la oportunidad de realizar un tratamiento correcto o de poner en marcha las medidas para minimizar el impacto de la RCI, o bien para planificar la terminación de la gestación en el momento más adecuado.
Nueva definición: RCIU.
Se propone basar la definición de Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU) en base a nomogramas de crecimiento fetal. A través de tablas y curvas de medidas fetales por edad gestacional y de velocidad de crecimiento, que si son ajustadas a nuestra población, se obtiene una visión exacta de cómo evoluciona el crecimiento fetal y en qué percentil habitual se está produciendo. Se prescinde por tanto del cálculo del peso fetal y de su nada desdeñable error.
Se debe tener en mente que es posible tener recién
nacidos (RNs) con un peso por encima de P10 para su edad gestacional poblacional y puede que sea un feto que ha sufrido RCIU, en base a su propio potencial de crecimiento y que posnatalmente realice una adaptación al medio peor que la de otro RN de menor peso y por debajo de P10, pero acorde con su potencial de crecimiento.
La definición propuesta de RCIU, entraña que alguna noxa está actuando en el crecimiento del feto, pero no necesariamente una patología. Se debe añadir una reflexión, a lo anteriormente argumentado: el crecimiento es un proceso dinámico y a menudo se confunde con tamaño (léase estimación de peso).
Evidentemente estos conceptos son diferentes aunque se puedan complementar. El tamaño es un concepto estático, lo obtenemos de una medición puntual, es la foto del momento. El crecimiento es un concepto dinámico, que requiere varias determinaciones
FIGURA 3
100 90 80 70 60 50 40 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 Amenorrea en semanas DIAMETRO BIPARIETAL
P5 P95P50
390 370 350 330 310 290 270 250 230 210 190 170 150 130 110 90 70
15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 S P5 P95
P50 PERIMETRO ABDOMINAL
FIGURA 4
100 90 80 70 60 50 40 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 Amenorrea en semanas DIAMETRO BIPARIETAL
P5 P95P50
390 370 350 330 310 290 270 250 230 210 190 170 150 130 110 90 70
15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 S P5 P95 P50 PERIMETRO ABDOMINAL
seriadas, sería la película o la estela que sigue a un barco. Así pues, ¿qué sería más preocupante, encontrarnos un feto a las 34 semanas en P20 y que previamente durante todo su crecimiento estaba en P75 hasta el último control a las 28 semanas, o bien un feto con un control único a las 35 semanas y que se encuentra en P5?. Es evidente que en el primer caso se ha producido alguna noxa que ha limitado su potencial de crecimiento y en el segundo caso puede que se encuentre un feto que tiene un potencial de crecimiento menor. En ambos casos, la primera herramienta diagnóstica, para detectar el grado de compromiso y patología si la hubiese será el estudio Doppler de la circulación fetal.
Se debe retirar de la definición de RCIU, a todos aquellos fetos que formaban el subgrupo de fetos con esta patología y que representaba el 5-10% de la población total con RCI por un deterioro patológico de su potencial intrínseco de crecimiento(16) y que son identificados en los primeros momentos de la gestación. Esta restricción está causada por anomalías cromosómicas, alteración de la diferenciación orgánica o del desarrollo o bien por una agresión severa de naturaleza diversa, que siempre se darán en el periodo embrionario precoz. Por lo tanto es lógico, que estos fetos no son “normales” y nunca van a manifestar un potencial “normal” de crecimiento.
Por otra parte, se retira con esta nueva definición, aquel 75-80% de niños normales sin restricción extrínseca del crecimiento y que simplemente manifiestan una predisposición genética a situarse en el extremo inferior del espectro de crecimiento y que eran erróneamente diagnosticados como CIR.
Estos fetos no tienen un riesgo perinatal aumentado y no necesitan intervención por indicación fetal. La mayoría de las veces, esta población del 75-80% de fetos sobrediagnósticados como CIR, suelen ser un error de datación en la edad gestacional (datación tardía por ecografía) como se registra en la Figura 2 y que no modifican su velocidad de crecimiento, por lo que poco a poco van entrando dentro de percentil adecuado.
La diferencia en estos fetos con respecto a su edad gestacional verdadera, suele ser múltiplo de 2 cuando hay un error en la estimación de la edad gestacional por amenorrea. O bien, como se observa en la Figura 3, son fetos más pequeños. Por carácter constitucional y que van a crecer siempre dentro de un percentil dado, no enlenteciendo nunca su velocidad de crecimiento.
Por todo lo expuesto, se define RCIU aquella que se produce en todo feto que en un momento dado
enlentece su potencial intrínseco de crecimiento y que se manifiesta mediante una caída en su percentil habitual de crecimiento por ecografía y por consiguiente presenta una velocidad de crecimiento que se ve frenada. RCIU es independiente de la edad gestacional y guarda una relación directa con la noxa que lo produce.
Como se observa en la Figura 4, se constata un enlentecimiento del crecimiento fetal a partir de la semana 24 y el feto va cayendo de un P75 hasta un P25. Es por lo tanto posible identificar cuando se produce RCIU, mucho antes de llegar a P10 o a P5 y, poner en marcha las medidas oportunas.
Restricción Fetal en Percentil 5.
Este nuevo término de Restricción Fetal en Percentil (RFP5) intenta dar un punto de corte y de no retorno, en donde bajo el término de RFP5, se defina un punto de alerta en el manejo del control de crecimiento fetal. Por lo tanto, todo feto que en su curva de crecimiento ecográfico se encuentra en percentil ≤ 5 y en el que va a ser necesario un estudio Doppler en ACM, ICP, AU y A Uterina, para establecer el grado de afectación y compromiso fetal debe ser etiquetado como RFPS y requiere establecer un tratamiento y pronóstico intrauterino inmediato.
Esta definición, pretende tener un punto de alerta en el cual se hace necesario establecer por medio del Doppler la integridad fetal y discriminar el grupo de fetos con crecimiento normal, pero que se encuentran constitucionalmente en un percentil bajo, de los fetos con RCIU con afectación fetal. Ya que es posible tener fetos que son pequeños sin RCIU (Figura 11) y que se encuentran en P5 con Doppler en AU, ACM, ICP y A Uterina normales. Y por otra parte, existen también fetos con error en la estimación de la edad gestacional, que en el seguimiento y control ecográfico del crecimiento fetal, van a irse metiendo en percentiles adecuados de crecimiento, tal y como se observa en la Figura 5. Así pues, el término RFP5 establece un punto de alerta, en el que se hace necesario e imprescindible la evaluación fetal con Doppler, para determinar un factor pronóstico fetal.
Consecuencias a largo plazo de la RCIU.
Desde hace ya más de una década, se viene propugnando la importancia de la identificación de los fetos con RCIU, no solo por su morbimortalidad prenatal, sino por las secuelas que se pueden manifestar en su vida como adulto y que aparecen como enfermedades postnatales que surgen a lo largo de toda la vida del individuo(11,20).
El efecto omega, es la aparición tardía de enfermedades en el adulto, secundarias a los efectos residuales de la adaptación fetal y que puede ser especialmente relevante en el feto con RCIU(21). Baker el al, fueron los primeros en presentar datos muy reveladores demostrando una potente asociación entre el peso fetal al nacimiento y el desarrollo en la madurez tardía (50 ó más años de edad) de hipertensión, enfermedad arterial coronaria e infarto de miocardio letal(26).
Aún no se ha descrito una asociación entre RCIU y estas enfermedades del adulto, dado que los pacientes sobre los cuales se realizó el estudio nacieron en las décadas de 1930 y 1940, cuando la supervivencia de los RNs prematuros era evidentemente mucho menor que la de hoy, siendo razonable deducir que los sujetos con bajo peso que desarrollan enfermedades tardías del adulto no eran prematuros en el nacimiento, sino RNs con RCIU.
Más reciente al trabajo de Baker et al, se relacionó en los hombres con 50 o más años de edad, el bajo peso al nacimiento con un aumento del riesgo de diabetes del adulto, resistencia a la insulina y enfermedad vascular periférica(22). Así pues, la intervención temprana en un feto con RCIU, no solo va a tener un impacto perinatal, sino probablemente también en la vida a futuro del individuo(21), por lo que con esta nueva definición de RCIU se pretende:
• Lograr una detección del enlentecimiento del crecimiento fetal en un momento precoz, independiente de la estimación del peso fetal y de la edad gestacional, permitiendo un tiempo de evaluación y diagnóstico fetal, asi como una oportunidad de tratamiento fetal que minimice el impacto del la restricción del crecimiento fetal y que dé tiempo para planificar un nacimiento adecuado.
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Dirección del Autor Dr. Manuel Sánchez Seiz email: [email protected] Madrid. España
