ÍNDICE DE CONTENIDOS

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(2) ÍNDICE DE CONTENIDOS ÍNDICE DE CONTENIDOS .......................................................................... 1 DEFINICIONES ..................................................................................... 1 ABREVIATURAS .......................................................................................................3 ABREVIATURAS y DEFINICIONES TAXONOMIA ADREP (Accident and Incident Data Reporting)..........3. NOTAM ............................................................................................ 11 Sección 1 - GENERAL............................................................................. 13 INTRODUCCIÓN .................................................................................. 15 OBJETIVO Y ALCANCE ........................................................................... 16 PROTECCIÓN DE LA INFORMACIÓN .......................................................... 18 APOYO INFORMÁTICO .......................................................................... 20 RECOPILACIÓN Y ALMACENAMIENTO DE DATOS........................................... 20 EL EQUIPO PNSO ................................................................................. 21 ENCAMINAMIENTO DE LA INFORMACIÓN ................................................... 22 DETALLES DE CONTACTO PARA LAS NOTIFICACIONES .................................... 23 Sección 2 - ACTIVIDAD DEL PNSO .............................................................. 25 RESUMEN EJECUTIVO ........................................................................... 27 PANORAMA GENERAL ........................................................................... 27 TIPO DE NOTIFICACIONES RECIBIDAS ........................................................ 28 PROCEDENCIA DE LAS NOTIFICACIONES ..................................................... 30 NOTIFICACIONES RELACIONADAS CON EVENTOS .......................................... 32 RECEPCIÓN DE LAS NOTIFICACIONES ........................................................ 34 BALANCE GENERAL NOTIFICACIÓN-ACCIÓN DE MITIGACIÓN ............................ 36 ESTADO DE MITIGACIÓN DE NOTIFICACIONES CLASIFICADAS COMO INCIDENTE SERIO O INCIDENTE ............................................................................. 38 ESTADO DE MITIGACIÓN DE NOTIFICACIONES CLASIFICADAS CON IR CRITICO ....... 40 RATIOS DE TENDENCIAS ........................................................................ 42 Sección 3 - ANÁLISIS ESTADÍSTICO ............................................................. 45 INTRODUCCIÓN .................................................................................. 47.

(3) NATURALEZA DE LAS NOTIFICACIONES RECIBIDAS ........................................ 47 TIPIFICACION DE LAS NOTIFICACIONES CON LAS AREAS DE PROVISION DE SERVICIOS – DISTRIBUCION POR REGIONES .............................................................. 50 TIPIFICACION DE LAS NOTIFICACIONES CON LAS AREAS DE PROVISION DE SERVICIOS – DISTRIBUCION POR AEROPUERTOS ........................................................ 52 EXPLOTACIÓN DE DATOS ECCAIRS ............................................................ 56 CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD - INDICE DE RIESGO ....................................... 61 TENDENCIAS ...................................................................................... 64 RATIOS ............................................................................................ 70 Sección 4 - ANÁLISIS DE SEGURIDAD OPERACIONAL ......................................... 75 INTRODUCCIÓN .................................................................................. 77 ANALISIS DE LA INFORMACION DE MITIGACIONES ........................................ 77 Encaminamiento de las notificaciones ......................................................................... 77 Acciones de mitigación propuestas y seguimiento de las mismas ......................................... 78 Estado de acciones de mitigación – Área provisión de servicios OPS/AIR/PEL .......................... 78 Estado de acciones de mitigación – Área provisión de servicios ATM/CNS .............................. 79 Estado de acciones de mitigación – Área provisión de servicios AGA..................................... 81 Estado de acción de mitigación global en función de la severidad ....................................... 85. OPORTUNIDADES DE MEJORA EN LA OPERACIÓN DEL PNSO ............................ 87 Uso indebido del PNSO como canal de denuncias ............................................................ 90. CONCLUSION ..................................................................................... 93 APENDICE .......................................................................................... 95 APÉNDICE I – FORMULARIO PNSO ............................................................ 97 APÉNDICE II – Relatos Notificaciones “INCIDENTE SERIO” ............................... 99 APÉNDICE III – Relatos Notificaciones IR “CRITICO” .................................... 103 APÉNDICE IV – LISTADO DE NOTIFICACIONES RECIBIDAS EN EL PERÍODO, ESTADO DE MITIGACIÓN Y ACCIONES DE MITIGACIÓN ESTABLECIDAS ............................. 107 APÉNDICE V – GLOSARIO DE SIGLAS DE AERÓDROMOS ................................ 187. Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 2 de 193.

(4) DEFINICIONES Accidente: Evento asociado con la operación de una aeronave que se produce entre el momento en que cualquier persona sube a bordo de la aeronave con la intención de volar hasta el momento en que todas las personas han desembarcado, en el que: a) una persona se lesiona grave o mortalmente a consecuencia de: - estar en la aeronave, o - contacto directo con cualquier parte de la aeronave, incluidas piezas que se hayan desprendido de la aeronave, o -exposición directa al chorro del reactor, excepto cuando las lesiones provienen de causas naturales, auto infligidas o causadas por otras personas, o cuando las lesiones se producen en polizones que se ocultan en áreas externas a las normalmente disponibles para pasajeros y tripulación; o b) la aeronave sufre daños o fallo estructural que: a) afecte negativamente la resistencia estructural, la actuación o las características de vuelo de la aeronave y b) normalmente requerirían de una reparación importante o la sustitución del componente afectado, excepto por fallo del motor o daños, cuando el daño se limita al motor, su capó o accesorios; o para daños limitados a las hélices, extremos del ala, antenas, neumáticos, frenos, carenas, pequeñas abolladuras o perforaciones en el revestimiento de la aeronave; o c) la aeronave está perdida o está completamente inaccesible. Consecuencia: hecho o acontecimiento que se sigue o resulta de (a) un evento de seguridad operacional; (b) una deficiencia de seguridad operacional; o (c) un peligro. Deficiencia de Seguridad Operacional: condición en el sistema que permite o es la fuente de origen de los peligros y de su perduración en el tiempo. Se trata de condiciones que están presentes en el sistema en forma latente, muchas veces con significativa anticipación al evento cuyas consecuencias las hace evidentes. Estado de Mitigación “A” - No se ha recibido aún información relacionada a acción/es de mitigación en curso. Estado de Mitigación “B” No requiere mitigación. El fiscalizador/proveedor del servicio no estima necesaria y/o factible acción de mitigación. Estado de Mitigación “C” Acción/es de mitigación en curso. La notificación ha sido enviada al organismo fiscalizador competente, hay una acción/es de mitigación aprobada y en curso de implementación y está siendo monitoreado su progreso por parte del área fiscalizadora. Estado de Mitigación “D” Mitigación/es Completada. La mitigación en respuesta al tema de seguridad operacional notificado ha sido completada en su totalidad. Se considera mitigación completada cuando fueron materializadas / realizadas en “terreno”. Evento sin consecuencias evidentes: Evento relacionado con la seguridad operacional con potencial de consecuencias negativas, pero que no se han materializado, y al que se asigna un índice de riesgo de seguridad operacional a los efectos de determinar la necesidad de acción de mitigación contra tal potencial.. Evento de Seguridad Operacional: circunstancias que hayan tenido o hayan podido tener consecuencias sobre la seguridad operacional y que no hayan dado lugar a un accidente o incidente grave..

(5) Gestión de Riesgo de Seguridad Operacional: actividades para la identificación y el control inicial de deficiencias de seguridad operacional y peligros en el contexto operativo dentro del cual tiene lugar la prestación de servicios por parte del proveedor de servicios. Garantía de la Seguridad Operacional: actividades que generan certeza que las actividades puestas en marcha por medio de la gestión de riesgo de seguridad operacional para el control inicial de deficiencias de seguridad operacional y peligros en el contexto operativo, cumplen su objetivo y funcionan de acuerdo a lo esperado. Incidente: Evento, distinto de un accidente, asociado con la operación de una aeronave que afecta o podría afectar a la seguridad de operación Incidente Serio: Evento cuyas circunstancias indican que estuvo a punto de producirse un accidente. Índice de Riesgo (IR) Crítico: Notificación clasificada de a acuerdo con la taxonomía ADREP de ECCAIRS, “Sin consecuencias evidentes" y que por la probabilidad de ocurrencia, si ocurriese, y el potencial de la severidad de la consecuencia, indica atención prioritaria para su mitigación. Índice de Riesgo (IR) Moderado: Notificación clasificada de a acuerdo con la taxonomía ADREP de ECCAIRS, “Sin consecuencias evidentes" y que por la probabilidad de ocurrencia y el potencial de la severidad de la consecuencia, requiere atención para su mitigación. Índice de Riesgo (IR) Aceptable: Notificación clasificada de a acuerdo con la taxonomía ADREP de ECCAIRS, “Sin consecuencias evidentes" y que por la probabilidad de ocurrencia y el potencial de la severidad de la consecuencia, indica que no se requieren acciones de mitigación. No Determinado: Se consideran a aquellos eventos que no cumplen con ningún criterio anterior (accidente, incidente, incidente serio o evento sin consecuencias evidentes). No se ha podido determinar la clase del evento o no es posible evaluar una potencial consecuencia en la seguridad operacional. Notificación: comunicación del personal operativo que describe un evento de seguridad operacional, deficiencias de seguridad operacional o peligros experimentados u observados durante las actividades. Peligro: condición o un objeto que potencialmente puede causar lesiones al personal, daños al equipamiento o estructuras, pérdidas de material o reducción de la capacidad de realizar una función prescrita. Personal operativo: aquél que participa directamente en las operaciones de aviación o su supervisión directa, y que puede notificar al PNSO información sobre seguridad operacional. Dicho personal comprende, entre otros, tripulaciones de vuelo, controladores de tránsito aéreo, operadores de estaciones aeronáuticas, técnicos de mantenimiento, tripulaciones de cabina, despachantes de aeronaves, personal de plataforma de aeródromos, supervisores e inspectores de aviación civil. Programa Nacional de Notificación de Eventos y Deficiencias de Seguridad Operacional: actividad del organismo de Aviación Civil de Estado que ha sido designado para administrar la. Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 2 de 193.

(6) obtención, evaluación, procesamiento y conservación de la información sobre eventos y deficiencias de seguridad operacional y peligros. Proveedor de servicios: toda organización que proporciona servicios y productos aeronáuticos. El término incluye a las escuelas de vuelo, los explotadores de aeronaves, los operadores de trabajo aéreo, los talleres de mantenimiento reconocidos, los fabricantes de aeronaves, los proveedores de servicios de tránsito aéreo y los operadores de aeródromos, según corresponda. Riesgo de seguridad operacional: Es la evaluación, expresada en términos de probabilidad y severidad, de las potenciales consecuencias de un peligro, tomando como referencia la peor situación previsible. Seguridad operacional: estado en el que el riesgo de lesiones a las personas o de daños a los bienes como consecuencia de las operaciones aeronáuticas se reduce al mínimo, por medio de un proceso continuo de identificación de deficiencias y gestión de riesgos de seguridad operacional.. ABREVIATURAS AGA: (Aerodromes and Ground Aids) Aeródromo y Ayudas Terrestres AIR: (Airworthiness of aircraft) Aeronavegabilidad ATM: (Air Traffic Management) Gestión del Tránsito Aéreo CNS: (Communications, Navegation and Surveillance) Comunicaciones, Navegación y Vigilancia IBIS: Notificación de avistaje o impacto con ave OPS: (Operations of aircraft) Operación de Aeronaves PEL: (Personnel Licensing) Licencias del Personal GSO: Gerencia de Seguridad Operacional. ABREVIATURAS y DEFINICIONES TAXONOMIA ADREP (Accident and Incident Data Reporting) 1.. ADRM: Aeródromo. Notificación que revela problemas con el diseño, servicio, o funcionalidad del aeródromo. • Incluye cualquier componente del sistema operativo de un Aeródromo – pistas, calles de rodaje, área de rampa, área de estacionamiento, estructuras, servicios de salvamento y extinción de incendios (SEI), obstáculos en las propiedades del aeródromo, iluminación, marcas, señalización, (ej: pistas cerradas, no marcadas apropiadamente, construcciones, fallas en la iluminación, limitaciones en la señalización, objetos extraños etc.). Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 3 de 193.

(7) • Incluye procedimientos, políticas y normas. También deficiencias en el área planeamiento y control de gestión. • Incluye deficiencias, errores y/u omisiones durante la ejecución de los servicios. • Las notificaciones no necesariamente deben involucrar una aeronave. • Incluye avistaje de aves y deficiencias en los servicios de control aviar. No incluye colisión con aves (BIRD). • No incluye instalaciones de infraestructura edilicia de la Torre de Control y ACCs (ATM/CNS). • No incluye avistaje, colisión y/o servicios de control de fauna (WILD). • No incluye los sistemas / servicios para las operaciones de asistencia en tierra a la aeronave / handling (RAMP), incluso abastecimiento de combustible a la aeronave, ni servicios de descongelamiento en tierra (ICE) 2.. AMAN: Maniobra brusca. Notificación sobre una maniobra brusca de la aeronave intencionalmente realizada por la tripulación, en todas las fases del vuelo. • Incluye maniobras intencionales de la aeronave para evitar una colisión con el terreno, objetos/obstáculos, meteorología, u otra aeronave. • Las maniobras bruscas pueden ocurrir en tierra (maniobras de frenado fuerte, cambio rápido de dirección para evitar colisiones, etc.) 3.. ARC: Contacto anormal con la pista. Notificación sobre un aterrizaje o despegue que involucre contacto anormal con la pista o superficie de aterrizaje. • Incluyen eventos tales como aterrizajes duros/en exceso del peso máximo de aterrizaje, aterrizajes largos/con exceso de velocidad, aterrizajes desviados del centro de la pista, aterrizajes con viento de cola, contacto inicial con el suelo con la rueda de nariz, impacto de cola, e impactos de punta de ala/nacela. 4.. ATM: ATM/CNS. Notificaciones que informan sobre temas de los servicios de gestión de tránsito aéreo (ATM) o de los servicios de comunicaciones, navegación, o vigilancia (CNS). • Incluye fallo o degradación de instalaciones de Control de Tránsito Aéreo (ATC), equipos / sistemas, o de servicios de CNS, incluyendo planificación de los servicios, recursos humanos, procedimientos, políticas y estándares (interrupción del servicio NAVAID, falla del computador ATC, fallo del Radar y fallo del satélite de navegación). • Incluye deficiencias, errores y/u omisiones en la ejecución de los servicios. • Incluye instalaciones de infraestructura edilicia de la Torre de Control y ACCs. • Las notificaciones no necesariamente deben involucrar a una aeronave. • Excluye notificaciones de provisión de servicios de información meteorológica. NOTA: ATM incluye todas las instalaciones, equipo, personal y procedimientos comprendidos en el suministro de los Servicios de Tránsito Aéreo aprobado por el Estado. 5.. BIRD: Impacto con aves (Bird strike). Colisión o ingestión de aves en cualquier fase del vuelo. Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 4 de 193.

(8) 6.. CABIN: Eventos de seguridad operacional en cabina de pasajeros. Notificaciones respecto a eventos en la cabina de pasajeros de aeronaves de transporte. • Incluye eventos relacionados con el equipaje de mano, oxígeno suplementario, o el equipo de emergencia; la puesta en funcionamiento o despliegue inadvertido del equipo de emergencia o toboganes, emergencias médicas, • Excluye turbulencia y otros eventos relacionados con el clima, que se encuentran bajo TURB, ICE, o WSTRW respectivamente. 7.. CFIT: Vuelo controlado contra el terreno. Casi colisión en vuelo contra el terreno, agua, u obstáculo sin indicación de pérdida del control de la aeronave. • Incluye cuasi colisiones con objetos que sobresalen de la superficie (torres, árboles, líneas de alta tensión, líneas telefónicas y antenas aéreas), tanto durante Condiciones Meteorológicas de Vuelo por Instrumentos (IMC) o Condiciones Meteorológicas de Vuelo Visual (VMC). • Incluye casos en los que la tripulación se ve afectada por ilusiones ópticas (aproximaciones en condiciones de agujero negro) que hacen que la aeronave, volando bajo control, choque contra el terreno, agua, u obstáculos. • Incluye vuelos contra el terreno durante la fase de transición a vuelo hacia adelante (desde estacional o vertical). 8.. EVAC: Evacuación. Notificación sobre circunstancias en las que alguien sufre heridas durante una evacuación; se realiza una evacuación innecesaria; el equipo de evacuación no funciona como debiera; o la evacuación contribuye a la severidad del suceso. • Incluye casos en los que alguna(s) persona(s) sufre(n) herida(s) durante la evacuación por una puerta de salida de emergencia o la puerta principal de la cabina. 9.. F-NI: Fuego/humo (sin impacto). Notificación sobre fuego o humo en la aeronave, en vuelo o en tierra, que no es causado por un impacto. • Incluye incendio debido a una explosión de combustible debido a una fuente de ignición accidental, incendio y humo debido a fallos o mal funcionamiento de un sistema o componente en la cabina de mando, en la cabina de pasajeros, o en el área de carga. 10.. FUEL: Relativo a combustible. Notificación relativa a la reducción o falta de potencia debido al agotamiento del combustible, falta/gestión del combustible, combustible contaminado/equivocado, o formación de hielo en el carburador. • Incluye problemas relacionados con la planificación del combustible para vuelo por parte de la tripulación o el personal de despacho, que no son el resultado de fallos mecánicos.. Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 5 de 193.

(9) 11.. GCOL: Colisión en tierra. Notificaciones sobre colisiones durante el rodaje hacia o desde una pista en uso. • Incluye colisiones entre aeronaves, o aeronaves con personas, animales, vehículos en tierra, obstáculos, edificios, estructuras, etc. mientras la aeronave se encuentra en una superficie que no sea la pista utilizada para aterrizar o designada para despegar. 12.. ICE: Engelamiento. Notificaciones sobre acumulación de nieve, hielo, lluvia congelante, o escarcha en las superficies de la aeronave, en cualquier fase del vuelo, que afectan de forma adversa al control o a la performance de la aeronave. • Incluye acumulaciones que ocurren durante el vuelo o en tierra, formación de hielo en el parabrisas, que restringe la visibilidad, acumulación de hielo en los sensores, antenas y otras superficies externas., y acumulación de hielo en superficies externas, tales como las zonas delante de las tomas de los motores. • Incluye servicios de descongelamiento en tierra • Incluye deficiencias de los sistemas de descongelamiento de la aeronave y/o sus partes 13.. LALT: Operaciones a baja altura. Notificaciones sobre casi colisión con obstáculos/objetos/terreno mientras se opera intencionadamente cerca de la superficie (excepto en las fases de despegue o aterrizaje). • El término “Terreno” incluye: agua, vegetación, rocas, y otros elementos naturales que están o crecen en la tierra. • Incluye demostración ostentosa, vuelo a baja altitud, acrobacias aéreas, vuelos turísticos, vuelos de demostración, inspección aérea, aplicación aérea y vuelo metiéndose intencionadamente bajo capas de nubes en condiciones de baja visibilidad. • También incluye volar muy cerca de acantilados, montañas, dentro de cañones cerrados y vuelos similares donde la capacidad aerodinámica de la aeronave puede no ser suficiente para evitar el impacto. • Incluye maniobras a baja altura mientras se busca un sito de aterrizaje fuera de aeródromo. 14.. LOC-G: Pérdida de control en tierra. Notificaciones sobre pérdida de control de la aeronave mientras la aeronave se encuentra en tierra. • La pérdida de control puede ser debido a una pista o calle de rodaje contaminada (por ejemplo, con lluvia, nieve, hielo, nieve fangosa). • Excluir esta categoría cuando un fallo es de tipo mecánico que hace a la aeronave incontrolable. • También se incluyen aquí eventos de sobre balanceo dinámico y resonancia en tierra de aeronaves de alas giratorias cuando estas están tomando en laderas o en helisuperficies. 15.. LOC-I: Pérdida de control en vuelo. Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 6 de 193.

(10) Notificaciones sobre pérdida de control de la aeronave durante el vuelo. • La pérdida de control puede ocurrir durante condiciones meteorológicas que conlleven a la operación con Reglas de Vuelo Instrumentales (IMC) o Visual (VMC). • La pérdida de control durante el vuelo puede ocurrir como consecuencia de una maniobra deliberada (por ejemplo: prácticas de pérdida de sustentación/caída en barrena). • Se incluyen aquí los sucesos que involucran la configuración de la aeronave (por ejemplo: flaps/bordes movibles de ala, sistemas de a bordo, etc.). 16.. MAC: AIRPROX/cuasi colisión en el aire. Notificaciones sobre airprox, avisos ACAS, pérdidas de separación, así como casi colisiones entre aeronaves en vuelo. • Incluye todo tipo de colisiones entre aeronaves mientras ambas aeronaves se encuentran en el aire. • Se incluyen los sucesos relacionados tanto con separación dada por el control de tránsito aéreo, como separación mantenida por la tripulación. • Aquí se incluyen alertas TCAS/ACAS. 17.. MED: Enfermedad o Lesión. Notificación en la que persona/s (pasajeros y/o tripulación) presentan enfermedad o lesiones • Incluye Tripulación no apta para operar debido a algún tipo de afectación en su salud, enfermedad o incapacidad temporal. • No incluye lesiones causadas como resultado de operaciones enmarcadas en: WSTRW, TURB y/o CABIN. 18.. NAV: Error de Navegación. Notificación vinculada a error de navegación de una aeronave en vuelo o durante la operación en aeródromos. • Incluye errores de navegación lateral / vertical causada por uso inapropiado de los equipos de navegación o la programación del sistema de navegación de la aeronave. • Incursión dentro del espacio aéreo no asignado como resultado de navegación inapropiada, posicionamiento incierto, planeamiento no adecuado y/o falla en el cumplimiento de procedimientos antes del ingreso a espacio aérocontrolado. • No incluye desvíos a una ruta asignada como resultado de gradientes verticales de viento, extremas turbulencias, las que son clasificadas como WSTRW o TURB. 19.. RAMP: Asistencia a la aeronave (handling). Notificaciones sobre eventos durante (o como resultado de) las operaciones de asistencia en tierra a la aeronave (handling). • Incluyen los sistemas / servicios para las operaciones de asistencia en tierra a la aeronave (handling), incluso servicios de abastecimiento de combustible. • Incluye lesiones a personas causadas por impacto con la hélice/rotor/álabe, eventos en retroceso/retroceso con motor/remolque, o causados por el chorro del motor a reacción y estela de hélice/rotor durante la asistencia en tierra de la aeronave. • Incluye todas las áreas de estacionamiento (rampa, puerta, área de amarre). Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 7 de 193.

(11) • No incluye los servicios en tierra de descongelamiento a la aeronave 20.. RE: Salida de pista. Notificaciones sobre salida de la superficie de la pista (lateral o por el final de la pista). • La salida de la pista puede ser intencionada o no, por ejemplo, hacer un viraje deliberado para evitar una colisión, provocada por una incursión en la pista. • Incluye los casos en que la aeronave abandona la pista, sin importar si la salida de la pista se dio como consecuencia de otro evento o no. 21.. WILD: Incursión de animal en pista. Notificación sobre colisión, avistaje (con o sin riesgo de colisión), o acción evasiva tomada por una aeronave para esquivar animales (terrestres, no aves) en el predio del aeródromo. • Incluye encuentros con animales silvestres diferentes a choques con pájaros en una pista en uso, casos en los que la tripulación toma acciones evasivas que llevan a una colisión fuera de la pista o consecuencias de otro tipo (por ejemplo, fallo del tren de aterrizaje). • Incluye deficiencias en el servicios de control de fauna. 22.. RI: Incursión de aeronave, vehículo o persona en pista. Notificación sobre la presencia incorrecta de una aeronave, vehículo o persona en el área protegida de una superficie designada para el aterrizaje o despegue de las aeronaves. 23. SCF-NP: Falla o malfuncionamiento de un sistema o componente de la aeronave (no motor) Notificación sobre la falla o malfuncionamiento de un sistema o componente de la aeronave que no pertenezca al motor (ni a su sistema de alimentación). Notas de uso: • Incluye fallas en los sistemas de programas de computadoras (software) y de bases de datos, partes o piezas no pertenecientes al grupo motor que se desprendan de una aeronave. • Incluye todo tipo de fallos/malfuncionamiento, inclusive aquellos relacionados o causados por problemas de mantenimiento. 24.. SCF-PP: Falla o malfuncionamiento del motor. Notificación sobre falla o malfuncionamiento de un sistema o componente de una aeronave perteneciente al motor y a su sistema de alimentación. • Incluye fallas o malfuncionamiento de cualquiera de los siguientes: hélices, rotores, hélice/mecanismo principal de accionamiento del rotor, inversores de empuje y controles del motor, partes o piezas del grupo motor que se desprendan del mismo. • Incluye todo tipo de fallos/malfuncionamiento, incluso aquellos relacionados con, o causados por, problemas de mantenimiento. 25.. TURB: Encuentro con turbulencia. Notificación sobre encuentro con turbulencia durante el vuelo Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 8 de 193.

(12) • Incluye encuentros con turbulencia en aire claro, ola de montaña, turbulencia mecánica, y/o asociada a nubes. Los encuentros con el vórtice de estela también se incluyen aquí. Incluye turbulencias encontradas por una aeronave mientras opera en las cercanías de edificios, estructuras y objetos • • No Incluye cizalladuras, ni tormentas eléctricas 26.. UIMC: Vuelo no intencional en condiciones IMC. Notificación aplicable en circunstancias en que el piloto volaba en condiciones VMC (conforme definición Anexo 2 de la OACI) y por alguna razón se encontró inadvertidamente en condiciones IMC (Condiciones Meteorológicas de Vuelo por Instrumento). • Aplica solamente cuando se pierden las condiciones visuales de vuelo. • Aplica solamente si el piloto no está habilitado y/o la aeronave no está equipada para volar en condiciones IMC. • Puede ser usado como precursor de CFIT, LOC-I o LALT. 27.. USOS: Aterrizajes cortos/rebasando final de pista. Notificación sobre aterrizaje con contacto fuera de la superficie de la pista. • Un aterrizaje corto o rebasando el final de la pista ocurre muy cerca de la pista/heliplataforma. También incluye aterrizajes a un lado de la pista y cualquier suceso donde el tren de aterrizaje hace contacto fuera de la superficie de la pista. 28.. WSTRW: Cizalladura y tormenta. Notificación sobre vuelo dentro de una gradiente transversal de la velocidad del viento (cizalladura) o una tormenta eléctrica. • Incluye vuelos dentro de condiciones meteorológicas relacionadas con cizalladura o con una tormenta eléctrica, eventos en vuelo relacionados con granizo, con rayos, o con fuerte lluvia (no sólo durante una tormenta eléctrica). 29.. UNK: Desconocido o indeterminado. La información en la notificación no es suficiente para categorizar el suceso. • Incluye las notificaciones donde la información provista no es suficiente para ser clasificada o se espera una ampliatoria para un mejor entendimiento y clasificación asertivo. 30.. OTHR: Otros. Corresponde a esta categoría cualquier notificación que no está comprendida en alguna de las definidas. • Incluye a Notificaciones que reportan deficiencias en: sistemas y/o equipamiento y/o provisión de servicios de información meteorológica. ______________. Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 9 de 193.

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(14) NOTAM La presente Memoria Anual ha sido confeccionada por medio de la nueva versión del software ECCAIRS 5 (v.5.2.1.20), el cual tiene algunas mejoras especialmente relacionadas con eventos sin consecuencias evidentes a las cuales se les puede aplicar un Índice de Riesgo y sub-clasificarlas para asignar prioridad de atención en cuanto a acciones de mitigación. La taxonomía de la versión Eccairs 5 está desarrollada en idioma inglés y por el momento no hay disponible una versión en idioma español. Estamos incorporando en este informe un detalle del índice de riesgo (IR) de seguridad operacional de aquellas ocurrencias notificadas que quedan clasificadas, de acuerdo con la taxonomía ADREP de ECCAIRS, “Evento sin consecuencias evidentes". En lenguaje simple, se trata de un evento donde no paso nada (por las circunstancias que fuesen), pero pudo haber pasado. Por tal razón, el equipo PNSO clasifica a aquellas notificaciones que se encuentren en el segmento en cuestión de acuerdo con la probabilidad de ocurrencia y la severidad de la potencial consecuencia, si ocurriese, dándole un “Índice de Riesgo” (IR) Crítico, Moderado o Aceptable según surja del análisis realizado. Es importante dejar claro que ésta clasificación no es taxativa, sin embargo los procesos definidos permiten aseverar con un margen de error mínimo que dicha clasificación es repetitiva para eventos similares y por lo tanto consistente en el tiempo. Esencialmente responde al criterio de los expertos quienes realizan los análisis de cada una de las notificaciones recibidas y se pretende con ello orientar la asignación prioritaria de los recursos disponibles para ejecutar acciones de mitigación eficaces. Como novedad en la presente Memoria Anual se puede observar, bajo el título “TENDENCIAS”, cómo fueron evolucionando en el período 2013-2014 tres categorías de suceso en particular: para los servicios de Navegación Aérea eventos que guardan relación con las comunicaciones (COM), para los Servicios de Aeródromo aquellos que reflejan la actividad del control del peligro aviario (IBIS) y para la Operación de Aeronaves las notificaciones relacionados con pérdidas de separación (MAC: Airprox/ ACAS alert/ loss of separation/ (near) midair collisions). Esperamos que en la próxima edición de la Memoria Anual 2015 poder asociar éstas y otras categorías de suceso con el nivel de exposición a la misma (cantidad de operaciones / movimientos) y con ellos elaborar ratios que oportunamente se convertirán en.

(15) los indicadores del nivel de Seguridad Operacional para el SSP. Con toda esta data se podrán establecer los objetivos de mejora del sistema.. Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 12 de 193.

(16) Sección 1 - GENERAL.

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(18) INTRODUCCIÓN El Programa Nacional de Notificación de Eventos y Deficiencias de Seguridad Operacional (PNSO) es el pilar fundamental del Sistema Nacional de Gestión de la Seguridad Operacional de la Aviación Civil del Estado (SSP). El objeto del PNSO es la obtención y análisis de información relativa a deficiencias de seguridad operacional que el personal operativo perteneciente a los proveedores de servicios pudiera observar o experimentar durante su quehacer diario, que contribuya a la “re-ingeniería” del Sistema de Aviación Civil Argentino. El objeto del PNSO se logra mediante la notificación realizada por el personal operativo, que observa principios y procedimientos inequívocos y estandarizados. El PNSO busca captar: . eventos y/o circunstancias que hayan tenido o hayan podido tener consecuencias sobre la seguridad operacional y que no hayan dado lugar a un accidente o incidente; y. . condiciones que potencialmente pueden causar lesiones al personal, daños al equipamiento o estructuras, pérdidas de material o reducción de la capacidad de realizar una función prescrita.. La herramienta inicial de difusión del PNSO es el Informe Cuatrimestral PNSO, que pone en conocimiento de toda la comunidad aeronáutica una instantánea factual de eventos, circunstancias y/o condiciones ocurridas u observadas durante las operaciones de Aviación Civil de la República Argentina en el período de tiempo bajo consideración, sin elaboración ni opinión. El alcance del Informe Cuatrimestral PNSO se limita a una compilación estadística de información, con un mínimo análisis cualitativo de la misma. La naturaleza estadística y fáctica del Informe Cuatrimestral PNSO hace desaconsejable la formulación de conclusiones determinantes en base al mismo. No obstante, la periodicidad del informe sirve como una alerta temprana para la evaluación de la priorización de acciones de mitigación por parte de la Autoridad y de los Proveedores de Servicios. La conjunción de los análisis estadísticos contenidos en los sucesivos Informes Cuatrimestrales PNSO del año 2014, con análisis cualitativos de la información, son el objeto de la Memoria Anual PNSO, cuya tercera edición está reflejada en este documento..

(19) OBJETIVO Y ALCANCE El objetivo de la Memoria Anual PNSO es la elaboración en mayor detalle de los análisis estadísticos parciales realizados cuatrimestralmente por el PNSO a partir de las notificaciones recibidas durante el año 2014. Mediante la elaboración de estos análisis parciales se procura obtener:  estadísticas cumulativas objetivas que reflejen tendencias de eventos y deficiencias de seguridad operacional en la Aviación Civil en Argentina durante el periodo considerado;  información real que permita identificar el estado y la evolución de eventos y deficiencias de seguridad operacional que puedan comprometer la seguridad de las operaciones, y que orienten la ejecución de acciones encaminadas a su mitigación; y  valoración estadística y cualitativa de la efectividad de las acciones de mitigación derivadas del punto anterior mediante análisis comparativos. La información generada permitirá la formulación de conclusiones sobre las prioridades en la adjudicación de recursos para generar acciones de mitigación sobre aquellos aspectos vinculados a las operaciones de aviación civil de la República Argentina derivado del análisis de la información. La recepción de notificaciones, su almacenamiento, el análisis y la difusión de información sobre los eventos y deficiencias de seguridad operacional a través del PNSO se realiza observando la normativa contenida en la Resolución ANAC N° 528 de fecha 1 de marzo de 2012, la cual establece al PNSO como el único Programa de Notificación de Seguridad Operacional en Aviación Civil del Estado Argentino. En función de lo determinado en dicha Resolución, el alcance del PNSO comprende aquellos eventos ocurridos y deficiencias de seguridad operacional observadas en territorio nacional, o eventos fuera del mismo cuando estén implicadas aeronaves con matrículas argentinas u operadas por empresas establecidas en Argentina. No son de competencia del PNSO notificaciones con contenidos de las siguientes ocurrencias: a) accidentes;. Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 16 de 193.

(20) b) actividades ilegales; c) denuncias, cualquiera sea la naturaleza de las mismas; d) infracciones normativas; e) deficiencias en el desempeño humano operativo, errores y violaciones, propias o de terceras personas; f) cuestiones industriales o condiciones laborales de conflicto; g) seguridad aeroportuaria (security); h) seguridad ocupacional; i) salud ocupacional; j) cuestiones referidas a control de calidad; k) interferencia ilícita; l) quejas/cuestiones relacionadas con el servicio a los usuarios. Las notificaciones cuya entidad cayese en cualquiera de las listadas previamente se encaminan, según corresponda, a los organismos del Estado con las competencias necesarias para su tratamiento. Es importante aclarar que la información sobre eventos y deficiencias de seguridad operacional en la provisión de servicios de aeródromo tratada en esta Memoria Anual es aquella en la que se notifican eventos y deficiencias en los aeródromos del Sistema Nacional de Aeropuertos (SNA) incluyendo el Aeropuerto de Morón. La justificación de este criterio se basa en las siguientes consideraciones: . La República Argentina, como parte de la implementación del Sistema Nacional de Gestión de la Seguridad Operacional en la Aviación Civil del Estado (SSP), requiere la implantación de sistemas de gestión de seguridad operacional (SMS) a los proveedores de servicios de navegación aérea o de aeródromo, en los aeródromos pertenecientes al SNA.. . A los fines estadísticos y de tendencias, es necesario establecer proporcionalidad (ratio) entre niveles de exposición (volumen de actividad) y cantidad de notificaciones originadas en el aeródromo en cuestión. Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 17 de 193.

(21) (frecuencia de operación), junto con el nivel de severidad de las posibles consecuencias emergentes de la notificación. . La mayoría de las operaciones de aviación civil se realizan en los aeródromos del SNA, y la mayoría de los aeródromos del SNA son controlados; por lo tanto hay registro de la actividad aérea desarrollada en los mismos.. No obstante lo antedicho, es importante destacar que todas las notificaciones recibidas por el PNSO, sean de aeropuertos del SNA o no, son tenidas en cuenta a los efectos de clasificación, derivación al área de fiscalización correspondiente, y seguimiento de las acciones de mitigación; solamente que las notificaciones de los aeródromos que no pertenecen al SNA no están reflejadas en las estadísticas de esta Memoria Anual.. PROTECCIÓN DE LA INFORMACIÓN No existe al presente un marco normativo del Estado que establezca las condiciones y circunstancias según las cuales se aplica o no la protección a las fuentes de información sobre seguridad operacional. No obstante, como parte de las actividades del Plan de Implementación del SSP del Estado Argentino, está en marcha el desarrollo de tal marco normativo, incluyendo las provisiones referidas a la confidencialidad de la información obtenida por intermedio del PNSO y la identificación del depositario y custodio de la información generada por el Programa. Asimismo, todos los integrantes del Equipo PNSO, descripto en esta Sección de la Memoria Anual, han firmado un acta-compromiso de confidencialidad, obligándose – en la medida de lo permitido por los marcos legal y normativo prevalecientes – a la protección de la información notificada de todo uso diferente al de la Gestión de la Seguridad Operacional, según el texto siguiente:. Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 18 de 193.

(22) COMPROMISO DE ACEPTACIÓN DE LA CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN PNSO: Programa Nacional de Notificación de Eventos y Deficiencias de Seguridad Operacional. El que suscribe, ---, DNI ---, integrante del PROGRAMA NACIONAL DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS Y DEFICIENCIAS DE SEGURIDAD OPERACIONAL (PNSO) declara: mantener la confidencialidad de toda la información y/o dato susceptible de ser revelado por cualquier medio; conocer y aceptar todas las obligaciones emergentes del manejo de la información relacionada con dicho Programa de la ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE AVIACIÓN CIVIL (ANAC), organismo en el que desempeña funciones, así como también de todas las normas, procedimientos y prácticas que de ella surjan. Mediante la suscripción del presente instrumento, me comprometo a usar la información adquirida en el ejercicio o con motivo del ejercicio de mis funciones solamente para el uso específico al que se la ha destinado y a no comunicar, diseminar o de alguna otra forma hacer pública la información a ninguna persona o entidad. Para el caso de ser necesario entregar información a terceras personas, me comprometo a verificar previamente que el destinatario de la información y/o el área u organismo en el cual desempeña sus tareas, haya suscripto un Compromiso de Aceptación de la Confidencialidad de la Información del PNSO que lo obligue a no divulgar a terceros la información recibida, haciéndome responsable de los daños y perjuicios que pudiere irrogar su difusión en caso de no tomar esta medida. La obligación de reserva o confidencialidad asumida en virtud del presente compromiso seguirá vigente después de finalizada la tarea encomendada y aún después de la rescisión o resolución del contrato o cese o interrupción de la relación de empleo que me vincula con la ANAC o no forme más parte del Programa, haciéndome responsable de los daños y perjuicios que pudiere irrogar la difusión de datos o informes no publicados. El presente compromiso de ninguna manera sustituye la normativa vigente aplicable a la función que desempeño.. Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 19 de 193.

(23) APOYO INFORMÁTICO El sistema ECCAIRS (European Centre for Coordination of Accident and Incident Reporting Systems) es el software. desarrollado por EASA (Agencia Europea de Seguridad. Aérea) y adoptado por la OACI (Organización de Aviación Civil Internacional) y recomendado a los Estados para la implementación de Programas de Notificación sobre Seguridad Operacional. En función de ello, la República Argentina ha adoptado ECCAIRS como sistema de apoyo informático para el PNSO. Se puede obtener información sobre las características de los. diferentes. productos. ECCAIRS. en. el. portal. del. sistema:. http://eccairsportal.jrc.ec.europa.eu/ La taxonomía ADREP (Accident and Incident Data Reporting) es el sistema de la OACI para la clasificación de eventos y condiciones relacionados a la Gestión de la Seguridad Operacional, y se encuentra integrada al ECCAIRS a los efectos de incorporación, almacenamiento y análisis de la información. Se puede obtener información sobre las características. de. la. taxonomía. ADREP. en. el. portal. de. la. misma:. http://www.icao.int/safety/airnavigation/AIG/Pages/ADREP-Taxonomies.aspx. RECOPILACIÓN Y ALMACENAMIENTO DE DATOS Las notificaciones recibidas por el PNSO sobre eventos y/o condiciones, y sobre circunstancias, sea directamente de los usuarios del Sistema Aeronáutico, a través de la Direcciones Generales y/o Nacionales de la ANAC o de otros organismos de aviación civil, son cargadas en el banco de datos ADREP/ECCAIRS del PNSO únicamente por personal designado para tal función. La centralización exclusiva de la carga de notificaciones es esencial para garantizar al máximo grado posible la integridad y validez de los datos y confidencialidad de los notificantes. Simultáneamente con la carga en el banco de datos ADREP/ECCAIRS, se realiza un análisis inicial de las notificaciones recibidas. El objetivo principal e inmediato de este análisis inicial es la determinación de la urgencia con la que deberá tramitarse la notificación, incluyendo su encaminamiento a las Direcciones Generales y/o Nacionales con competencias sobre las cuestiones que pudiesen surgir de la notificación. A tal efecto, el. Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 20 de 193.

(24) PNSO ha integrado un equipo multidisciplinario de analistas voluntarios, quienes apoyan el análisis inicial de las notificaciones PNSO según lo dicten las necesidades operativas. Todas las notificaciones recibidas, sea cual fuere el formato de notificación, son destruidas quince días después de su procesamiento (incluyendo des-identificación) y carga en el banco de datos del PNSO.. EL EQUIPO PNSO El Equipo PNSO es un grupo multi-disciplinario de profesionales aeronáuticos con diversidad de formación y experiencia. Las tareas del Equipo PNSO están divididas en cuatro aéreas nítidamente diferenciadas: . ingreso de las notificaciones recibidas al banco de datos PNSO, según la taxonomía ADREP de la OACI y el apoyo informático ECCAIRS de la EASA, y desidentificación de las mismas;. . encaminamiento de las notificaciones, debidamente des-identificadas, a los sectores con competencias y/o responsabilidades para la resolución de las cuestiones notificadas;. . seguimiento, en nombre del Administrador Nacional, del estado de las acciones de. mitigación. propuestas. por. los. sectores. con. competencias. y/o. responsabilidades para la resolución de las cuestiones notificadas; y . análisis de las notificaciones des-identificadas y confección de los Informes Cuatrimestrales y la Memoria Anual PNSO.. Los integrantes del. equipo PNSO han firmado un acta-compromiso de. confidencialidad, obligándose – en la medida de lo permitido por los marcos legal y normativo prevalecientes – a la protección de la información notificada de todo uso diferente al de la gestión de la seguridad operacional. El equipo PNSO está integrado por los siguientes profesionales: • Ing. Antonio MELCHIORRE, responsable técnico ([email protected]) • Ing. Honorio BASUALDO, coordinador general ([email protected]) • Lic. Estela ALLASIA, analista ([email protected]) Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 21 de 193.

(25) • CTA Walter BORSI, analista ([email protected]) • ARO-AIS Miriam CORRADINI, operador Eccairs ([email protected]) • Cmte. Eduardo PUGA, analista ([email protected]) • Lic. ATM Lorena SILVA, analista ([email protected]) • CTA Maria Rosa ACTIS, analista ([email protected]) • Sr. Daniel ARIAS, analista ([email protected]) • Sr. Bernardo VLEMINCHX, asistente DGISA ([email protected]) • Sra. Noel PEROTTI, asistente DNSO ([email protected]) • Ing. Luis PARIANI, analista ([email protected]) • Sra. Romina YARROUGE, operador Eccairs ([email protected]) • Sr. Ruben VELIZ, operador Eccairs ([email protected]) • Tec. Juan Pablo MOLINA, asistente informático ([email protected]). ENCAMINAMIENTO DE LA INFORMACIÓN La responsabilidad del Equipo PNSO es la entrega de información de la mejor calidad posible, en tiempo y en forma, a las Direcciones Generales y/o Nacionales de la ANAC con competencias relacionadas con la gestión de la seguridad operacional. Es responsabilidad de las mencionadas Direcciones la puesta en marcha de acciones correctivas en respuesta a las deficiencias de seguridad operacional identificadas. Cuando las medidas correctivas son resorte de otros organismos del Estado con responsabilidades en la gestión de la seguridad operacional, o resorte de los proveedores de servicios, las Direcciones Generales y/o Nacionales que son el vínculo natural entre la ANAC los organismos externos y/o proveedores de servicios hacen llegar la información generada por el PNSO, así como supervisan la puesta en marcha de las acciones correctivas por organismos externos y/o proveedores de servicios, según sea el caso.. Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 22 de 193.

(26) DETALLES DE CONTACTO PARA LAS NOTIFICACIONES Los puntos de contacto notificaciones dirigidas al PNSO son los siguientes:  Correo electrónico: [email protected]  Portal Web: http://www.anac.gov.ar/anac/web/index.php/2/294/anac/ssp  Facsímile / Teléfono (correo de voz): 0054 11 5941 3146  Correo Postal: Departamento Vigilancia de la Seguridad Operacional - Unidad de Planificación y Control de Gestión - ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE AVIACIÓN CIVIL - Av. Paseo Colón 1452 | CABA (C1063ADO) – Argentina.. ADVERTENCIA El trámite dado a las notificaciones, y el tratamiento y en especial la protección de la información en ellas contenida está garantizado según lo descripto en esta Sección de la Memoria Anual cuando las notificaciones se efectúan directamente al PNSO, a los detalles de contacto para las notificaciones incluidos en el apartado anterior así como al pie del formulario PNSO. El tramite, tratamiento y protección de las notificaciones no está amparado por la previsiones de la Resolución ANAC N° 528 / 2012 cuando las mismas son encaminadas a través de dependencias intermediarias, de otros organismos u organizaciones.. ____________________. Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 23 de 193.

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(28) Sección 2 - ACTIVIDAD DEL PNSO.

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(30) RESUMEN EJECUTIVO. PANORAMA GENERAL Esta sección resume el progreso de la actividad de notificación al PNSO durante el año 2014. La información del banco de datos ECCAIRS (notificaciones recibidas) permite delinear un panorama general del estado del sistema de aviación civil de la Argentina en cuanto a la gestión de la seguridad operacional, desde la perspectiva de la información generada por sus usuarios. En el período que abarca la presente memoria se procesaron 1100 notificaciones al PNSO, lo que arroja un promedio de recepción de 20.4 notificaciones semanales (91.67 mensuales). La base de datos del PNSO contiene más de 2600 notificaciones a la fecha de la redacción de esta Memoria Anual. Esta edición de la Memoria Anual PNSO incluye una comparación estadística con respecto a las memorias anuales 2012 y 2013, a los efectos de ofrecer una perspectiva histórica de la actividad de notificación, dejando en claro que las notificaciones recibidas durante 2012 no abarcan un año calendario completo ya que el inicio formal del PNSO es junio 2012 (Gráfico N°1).. Gráfico N° 1.

(31) Muchas de las notificaciones recibidas no se ajustan a los criterios establecidos para que la misma sea considerada y tratada como PNSO. En aquellos casos en que se recibieron más de una notificación referidas al mismo evento, se clasifican como IDEM. En esta memoria se trataron 867 notificaciones (Gráfico N°2). Se hace notar que en todos los casos se ha comunicado al notificante la acción a seguir con la notificación.. Gráfico N°2. TIPO DE NOTIFICACIONES RECIBIDAS La relación porcentual del tipo de notificaciones recibidas se ha ido incrementando suavemente entre el 2012 y el 2014, y continúan prevaleciendo en forma mayoritaria las notificaciones de tipo obligatorio (79%) respecto de las notificaciones de tipo voluntaria (21%), según se observa en los gráfico N°3 y N°4.. Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 28 de 193.

(32) Gráfico N° 3. Gráfico N° 4. El gráfico N°5 muestra una detalle estadístico en forma cuatrimestral del tipo de notificación (Obligatoria / Voluntaria) para los años 2013 y 2014. Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 29 de 193.

(33) Gráfico N° 5. PROCEDENCIA DE LAS NOTIFICACIONES A partir del año. 2013 se pudo hacer una discriminación más detallada de la. procedencia de las notificaciones y el mismo criterio se mantiene para el 2014, según se muestra en los gráficos N°6 y N°7, se aprecia como variación más destacada en incremento de notificaciones recibidas por parte de las GSO de los explotadores aerocomerciales (9% a 16%). En el gráfico N°8 se muestra un detalle estadístico en forma cuatrimestral de la procedencia de las notificaciones para los años 2013 y 2014 en el cual se puede observar con más detalle las variaciones cuatrimestre por cuatrimestre de la procedencia de las notificaciones. Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 30 de 193.

(34) Gráfico N° 6. Gráfico N° 7. Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 31 de 193.

(35) Gráfico N° 8. NOTIFICACIONES RELACIONADAS CON EVENTOS Se puede observar en la distribución de la relación de los eventos del año 2014 algunas pequeñas variaciones respecto del año 2013, se observa un aumento respecto de la provisión de servicios de aeródromo (52% a 56%),al igual que en la operación de aeronaves (4% a 8%) y una disminución con respecto a las notificaciones recibidas sobre la provisión de servicios de tránsito aéreo (44% a 36%). Se muestra en los gráficos N°9 y N°10. Por otra parte se puede observar en el gráfico N°11 un detalle estadístico en forma cuatrimestral de la relación de las notificaciones con la provisión de los servicios para los años 2013 y 2014.. Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 32 de 193.


(37) Gráfico N° 11. RECEPCIÓN DE LAS NOTIFICACIONES Con respecto al tiempo que transcurre entre un evento y la recepción de la notificación se observa que hubo una disminución sustancial en el tiempo en que el PNSO incorporó el evento, permitiendo una derivación más temprana hacia las áreas de fiscalización. Es de particular importancia el incremento de las notificaciones recibidas el mismo día del evento notificado (48% a 68%). Los gráficos N°12 y N°13 proporcionan el detalle correspondiente. Asimismo puede observarse un detalle estadístico en forma cuatrimestral de los tiempos en que el sistema tardó en incorporar las notificaciones, una vez producido el evento, para los años 2013 y 2014, esto se muestra en el gráfico N°14.. Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 34 de 193.

(38) Gráfico N° 4ª. Gráfico N° 13. Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 35 de 193.

(39) Gráfico N° 14. BALANCE GENERAL NOTIFICACIÓN-ACCIÓN DE MITIGACIÓN La notificación de seguridad operacional es un importante requisito para la solución proactiva de las deficiencias de seguridad operacional durante la provisión de servicios, porque permite el acopio de información; pero es solamente un primer paso. Las respuestas a las cuestiones notificadas, luego del análisis correspondiente, en la forma de acciones de mitigación por parte de las áreas fiscalizadoras y/o de los proveedores de servicios, según corresponda, son el objetivo final y la razón misma de ser de un programa de notificación de seguridad operacional. El acopio de información a través de la notificación de seguridad operacional por intermedio del PNSO es satisfactorio, por cuanto se ha mantenido en volumen las notificaciones de 2014 (1100) respecto de 2013 (1129). Las acciones de mitigación a las deficiencias notificadas, por otro lado, no muestran simetría con respecto al acopio de información. Si bien es pauta de operación de los programas de notificación que es altamente improbable que exista una relación “una a una” (vale decir, una respuesta de mitigación para cada notificación). De lo señalado se rescata un aspecto positivo. Si se compara la relación notificación-mitigación del 2013 en el gráfico N°15 con respecto a la relación notificaciónMemoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 36 de 193.

(40) mitigación del 2014 en el gráfico N°16, la superación puede considerarse de gran significación: durante el 2014 se observa una disminución del 28% al 15% del estado A:No informada y un aumento del 34% al 45% del estado D: Completada. Por lo visto se concluye que el contraste de mejora durante el 2014 con relación a las notificaciones del período 2013 es alentador.. Gráfico N° 15. Gráfico N° 16. Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 37 de 193.

(41) ESTADO DE MITIGACIÓN DE NOTIFICACIONES CLASIFICADAS COMO INCIDENTE SERIO O INCIDENTE El 7% de las notificaciones recibidas por el PNSO y transferidas para tratamiento que han sido evaluadas como “Incidente Serio” o “Incidente” de acuerdo con la Clase de Ocurrencia según ECCAIRS y son ámbito de tratamiento de las áreas de fiscalización. Los gráficos correspondientes detallan el estado de las acciones de mitigación para la Operación de Aeronaves (OPS /AIR / PEL), los servicios de Navegación Aérea (CNS / ATM) y los servicios de Aeródromo (AGA). EL APÉNDICE II de la presente memoria, contiene los relatos de las notificaciones PNSO recibidas clasificadas como “Incidente Serio”. Dieciséis notificaciones referidas OPS / AIR / PEL cumplen con los criterios de clasificación. El gráfico N°17 muestra el estado de mitigación de las ocurrencias en cuestión.. Gráfico N° 17. Veinticinco notificaciones referidas a ATM/CNS cumplen con los criterios de clasificación. El gráfico N°18 muestra el estado de mitigación de las ocurrencias en cuestión.. Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 38 de 193.

(42) Gráfico N° 18. Veintiocho notificaciones referidas a AGA cumplen con los criterios de clasificación. El gráfico N°19a muestra el estado de mitigación de las ocurrencias en cuestión y el gráfico N°19b una apertura por proveedor de servicio.. Gráfico N° 19a. Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 39 de 193.

(43) Gráfico N° 19b. ESTADO DE MITIGACIÓN DE NOTIFICACIONES CLASIFICADAS CON IR CRITICO El 1% de las notificaciones recibidas por el PNSO y transferidas para tratamiento que han sido evaluadas y son ámbito de tratamiento de las áreas de fiscalización. Los gráficos correspondientes detallan el estado de las acciones de mitigación para los servicios de Navegación Aérea (CNS / ATM) y los servicios de Aeródromo (AGA). Los servicios relacionado con la Operación de Aeronaves (OPS /AIR / PEL) no registra notificaciones de esta índole. El. APÉNDICE III de la presente memoria, contiene los relatos de las notificaciones PNSO recibidas clasificadas con IR “Crítico”. Para ATM/CNS, se clasificaron 6 notificaciones con IR “Crítico”. El gráfico N°20 muestra sus estados de mitigación.. Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 40 de 193.

(44) Gráfico N° 20. Para AGA, se clasificaron 3 notificaciones IR “Crítico”. En estos casos, ANAC es el propio proveedor de servicio. El gráfico N°21 muestra sus estados de mitigación.. Gráfico N° 21. Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 41 de 193.

(45) En el afán de superación del PNSO se hace necesario considerar los obstáculos y limitaciones que impiden una mayor respuesta en cuanto a acciones de mitigación, lo que a su vez se traduce en oportunidades de mejora para la operación del PNSO. Son diversos los obstáculos y limitaciones que son la razón que impide una mayor respuesta de mitigación, y se exponen en detalle en la Sección 4. En términos generales, obstáculos y limitaciones incluyen: . Oportunidad/prioridad en el seguimiento de las notificaciones;. . necesidad de mecanismos formales que faciliten el seguimiento de las notificaciones;. . diferencias en la percepción del significado del contenido de las notificaciones; y. . uso indebido/inapropiado del PNSO.. Se considera que obstáculos y limitaciones son producto propio del crecimiento de un programa sobre el cual no existía experiencia previa en el contexto argentino, y de ninguna manera insalvables. A través del accionar coordinado de los diferentes sectores involucrados en la operación del PNSO se están procurando las soluciones que permitan la optimización del circuito notificación-mitigación.. RATIOS DE TENDENCIAS Del análisis de los datos recolectados para el período 2013-2014, se identificaron las categorías de sucesos más representativas por su impacto en la gestión de la seguridad operacional para cada tipo de provisión de servicios. De esta forma resultaron: (i) para los servicios de Navegación Aérea, los eventos que guardan relación con las comunicaciones (COM); (ii) para los servicios de Aeródromo, los eventos que reflejan la actividad del control del peligro aviario (IBIS); (iii) para Operación de Aeronaves, las notificaciones que relatan eventos relacionados con pérdidas de separación (MAC: MidAir Collisions).. Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 42 de 193.

(46) En el capítulo de Tendencias de esta Memoria, se hace un análisis detallado de cada categoría de suceso. Durante el año 2015 se efectuará monitoreo de los Ratios de dichas categorías de sucesos, resultantes de afectar a los mismos por el nivel o grado de actividad aeronáutica (exposición). Dicho monitoreo permitirá definir en mediano plazo los niveles aceptables de seguridad operacional que permitirá formar criterios objetivos para establecer las metas en gestión de la seguridad operacional del Estado Argentino. _____________________. Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 43 de 193.

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(48) Sección 3 - ANÁLISIS ESTADÍSTICO.

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(50) INTRODUCCIÓN Esta Sección presenta el análisis estadístico global de los eventos, condiciones y circunstancias notificados al PNSO durante el año 2014. Se presentan números brutos y tasas de ocurrencia según los criterios establecidos para los informes cuatrimestrales PNSO. De esta manera se pretende ofrecer una panorámica de la seguridad operacional del sistema aeronáutico. argentino,. al. tiempo. que. identificar. aquellos. grupos. y. tipos. de. eventos/condiciones y circunstancias más comunes que han sido notificados al PNSO. Resulta importante aclarar que los análisis incluidos en este documento han sido realizados a partir de los eventos, condiciones y circunstancias registradas en la base de datos ECCAIRS y no de las notificaciones recibidas. El número de notificaciones puede superar al de sucesos por distintas razones: . un mismo evento, condición o circunstancia puede ser notificada al PNSO por varios notificantes, o. . una notificación puede estar duplicada al haberse enviado a destinatarios distintos y confluir finalmente en el buzón del PNSO o. . la información contenida en una notificación puede desdoblarse por caer dentro del ámbito de distintos proveedores de servicios.. El análisis estadístico de esta Sección abarca las notificaciones recibidas entre el 11 de diciembre de 2013 y el 28 de diciembre de 2014. La base de datos del PNSO contenía, al 31 de diciembre de 2014 un total de 2459 notificaciones, de las cuales 867 fueron consideradas para el análisis estadístico en esta Sección por haber sido recibidas dentro del periodo de tiempo asignado a la Memoria Anual 2014 y cumplir con los criterios para ser considerado PNSO.. NATURALEZA DE LAS NOTIFICACIONES RECIBIDAS El gráfico N°1 muestra la cantidad de los eventos y/o circunstancias notificadas bajo la categoría de notificaciones de naturaleza obligatoria y la cantidad de eventos, circunstancias o condiciones notificadas bajo la categoría de notificaciones de naturaleza voluntaria correspondiente al año 2013, en tanto que el gráfico N°2 detalla lo recibido en el.

(51) año 2014. Ambos gráficos muestran similitudes lo que orienta a pensar que hay una tendencia a mantener las relaciones para cada uno de los servicios detallados. No obstante ello, como ya se mencionó en la Sección 2 (gráfico N°3) existe una leve tendencia a aumentar porcentualmente, en la relación obligatorio-voluntario, el porcentual obligatorio en detrimento del voluntario. El gráfico N°4 muestra un desagregado en forma cuatrimestral considerando los años 2013 y 2014 que muestra los tipos de ocurrencias involucradas tanto en las notificaciones de tipo Voluntaria como de Obligatoria.. 400 350. 2013 - Tipo de Notificaciones recibidas 360. 300. 288. 250 200. 150 100. 131. 147 120. 50 31. 11. 0. 19. 9. 0. ATM. AGA. OperAeronave Obligatorio. IBIS. Handling. Voluntario. Gráfico N° 1. Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 48 de 193.


(53) Gráfico N° 4. TIPIFICACION DE LAS NOTIFICACIONES CON LAS AREAS DE PROVISION DE SERVICIOS – DISTRIBUCION POR REGIONES Los gráficos N°5 y N°6 muestran para los años 2013 y 2014 respectivamente, la distribución de las notificaciones recibidas según las áreas de provisión de servicios sobre las cuales las notificaciones informan, por cada Dirección Regional de la ANAC: Dirección Regional Centro (DRACE), Dirección Regional Noroeste (DRANO), Dirección Regional Noreste (DRANE) y Dirección Regional Sur (DRASU). A las tres áreas mayores (ATM/CNS, AGA y operación de aeronaves) se ha agregado por su significación estadística eventos relacionados con avistaje/choque con aves, y servicios de rampa (handling).. Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 50 de 193.


(55) TIPIFICACION DE LAS NOTIFICACIONES CON LAS AREAS DE PROVISION DE SERVICIOS – DISTRIBUCION POR AEROPUERTOS Los gráficos N°7a y 7b al N°10a y 10b muestran respectivamente por cada Dirección Regional de la ANAC: Dirección Regional Centro (DRACE), Dirección Regional Noroeste (DRANO), Dirección Regional Noreste (DRANE) y Dirección Regional Sur (DRASU),la distribución de las notificaciones recibidas según las áreas de provisión de servicios sobre las cuales las notificaciones informan, y el mismo detalle por cada aeropuerto de la correspondiente Dirección Regional.. Gráfico N° 7a. Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 52 de 193.

(56) Gráfico N° 7b. Gráfico N° 8a. Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 53 de 193.



(59) Gráfico N° 10b. EXPLOTACIÓN DE DATOS ECCAIRS El análisis estadístico de esta Sección abarca las notificaciones recibidas que corresponden a los aeropuertos del SNA, incorporadas y clasificadas por el Equipo PNSO. Es importante destacar que la clasificación y la codificación de los distintos eventos se realizan de acuerdo con la taxonomía ADREP de la OACI que tiene incorporado el sistema ECCAIRS. El sistema ECCAIRS, en consonancia con la Taxonomía ADREP, provee un número importante de opciones de clasificación y codificación de los distintos eventos notificados. Para esta Memoria Anual sólo se han considerado las clasificaciones más significativas, en función de la cantidad de repeticiones (frecuencia) o del nivel de potencial impacto en la seguridad operacional (severidad), tomándose en todos los casos siempre las mismas categorías de evento. Los gráficos N°11a, 11b, 11c y 11d muestran distintos tipos de eventos agrupados por Dirección Regional de la ANAC de acuerdo con las distintas categorías provistas por la codificación ADREP, tomando las más significativas ya sea por severidad de sus consecuencias o por frecuencia de repetición. Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 56 de 193.

(60) Es importante tener en cuenta que una notificación puede informar sobre más de un evento/deficiencia. Ello explica eventuales diferencias entre números proporcionados por los gráficos N°7a, 8a, 9a y 10a con los gráficos N°11a, 11b, 11c y 11d.. Gráfico N° 11a. Gráfico N° 11b. Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 57 de 193.

(61) Gráfico N° 11c. Gráfico N° 11c. En el proceso de clasificación y codificación de los eventos/deficiencias, el sistema ECCAIRS permite clasificar los eventos en “Categorías”. Con el objeto de asociar los eventos con los proveedores de servicios, se han agrupado distintas categorías para cada uno de ellos. De este modo, dentro de la provisión de Servicios de Navegación Aérea se agrupan eventos/deficiencias relacionados con las categorías ATM/CNS, MAC, RI, GCOL y OTHR (cuando aplique); dentro de la provisión de Memoria Anual PNSO –Abril 2015. Página 58 de 193.