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Informe de Fiscalización Bono AUGE en Fonasa – Designación de 2° Prestador 2
INDICE
I. Antecedentes 3
II. Objetivo General 4
III. Ficha de Fiscalización Entidad Fiscalizada Período
N° Bonos
Distribución por Región
4
IV. Conceptos utilizados 4
V. Resultados 5
Anexos
Anexo N°1: Detalle Bonos Auge con Beneficio Adicional Julio 2011 6 Anexo N°2: Detalle Bonos Auge Nulos / Sin Información Julio 2011 7
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INFORME DE FISCALIZACIÓN Nº 73
Módulo: Bono AUGE en Fonasa Ente Fiscalizado: Sucursales del Fondo
Nacional de Salud SANTIAGO, 28 de septiembre de 2011.-
I. ANTECEDENTES
La Ley Nº 19.966 determinó un Régimen General de Garantías en Salud estableciendo la obligatoriedad, tanto al Fonasa como a las Isapres, de asegurar el otorgamiento de las Garantías Explícitas en Salud de Acceso, Oportunidad, Protección Financiera y de Calidad de dicho Régimen, correspondiendo a esta Superintendencia velar por su cumplimiento.
En este contexto, se entiende la Garantía de Oportunidad como el plazo máximo para el otorgamiento de prestaciones de salud garantizadas, en la forma y condiciones que determine el Decreto Supremo que rige las GES. Por su parte, la Ley Nº 19.937 de Autoridad Sanitaria le entrega la facultad de requerir a los prestadores (públicos y privados), los antecedentes necesarios para la verificación del cumplimiento del Régimen sobre la oportunidad en que se otorgan las prestaciones a los beneficiarios.
En relación a lo anterior, el Presidente de la República, en su discurso presidencial del 21 de mayo de 2010, anunció la implementación de un bono Auge para aquellas garantías de oportunidad que –habiéndose cumplido los plazos establecidos en la normativa vigente– no han sido otorgadas.
Este bono Auge fue implementado por el Fondo Nacional de Salud inicialmente como plan piloto, en el último trimestre del año 2010, para luego –a contar del 1° de enero de 2011– entrar en funcionamiento regular para todos los problemas de salud garantizados.
En el presente informe se muestra los resultados obtenidos en la fiscalización al Fondo Nacional de Salud, acerca de la designación del 2° prestador, durante el mes de julio del año en curso.
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II. OBJETIVO GENERAL
Verificar el cumplimiento de la designación del 2° prestador GES por parte del Fonasa, de acuerdo a lo establecido en el artículo 11 del Decreto Supremo N°/2010, cuando el prestador de la Red no esté en condiciones de cumplir con la garantía de oportunidad.
III. FICHA DE FISCALIZACIÓN
• Entidad Fiscalizada: Fondo Nacional de Salud
• Periodo Fiscalizado: Bonos Auge emitidos durante el mes de julio de 2011.
• Muestra: En este mes, dado la disminución de bonos emitidos, reportados por el Fonasa a esta Superintendencia, se fiscaliza el 100% de bonos entregados.
• Distribución por Región: El número de Bonos Auge a fiscalizar por región es :
IV.- CONCEPTOS UTILIZADOS
Para efectos de evaluar la designación del 2° prestador por parte del Fonasa -cuando el prestador de la Red no esté en condiciones de cumplir con la garantía de oportunidad por cualquier causa- de acuerdo a lo establecido en el artículo 11 del Decreto Supremo N°1/2010, se establecieron las siguientes categorías:
• Cumple: Realiza la designación de 2° prestador dentro del segundo día desde la concurrencia de la persona beneficiaria o su representante ante el Fondo Nacional de Salud.
• No Cumple: Realiza la designación de 2° prestador en un plazo mayor al segundo día desde la concurrencia de la persona beneficiaria o su representante ante el Fondo Nacional de Salud.
Región N° Bonos Auge
Iquique 1 Antofagasta 3 Atacama 2 Coquimbo 8
Valparaíso 16
Libertador Bernardo O´Higgins 9
del Maule 2
De la Araucanía 5
De los Lagos 2
Metropolitana 43
Total general 91
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V.- RESULTADOS
Consideraciones Previas
De acuerdo a los reportes semanales enviados por el Fondo Nacional de Salud, en el periodo fiscalizado se emitieron 91 Bonos Auge.
Resultados
En base a los antecedentes y respaldos revisados en las sucursales del Fondo Nacional de Salud visitadas, se pudo determinar que, del total de bonos Auge fiscalizados:
ITEM N° %
Cumple Plazos 78 85,7%
Bonos con Beneficio Adicional 9 9,9%
Bonos Nulos / Sin Información 4 4,4%
TOTAL 91 100%
• En 78 bonos (85.7%), se cumplió con la designación del nuevo prestador dentro de los 2 días hábiles desde la concurrencia de la persona beneficiaria a una Sucursal del Fonasa, con motivo de una garantía de oportunidad retrasada.
• En 9 bonos (9.9%), la designación fue realizada en un plazo mayor al establecido; sin embargo, en todos los casos la entrega del bono debe entenderse como un beneficio adicional otorgado por el Fondo Nacional de Salud, ya que, de acuerdo a lo señalado en el Decreto Supremo N° 1/2010, no les correspondería la designación de un 2°
prestador. Lo anterior, por cuanto, en 8 casos el reclamo fue presentado pasados los 15 días desde el vencimiento de la garantía y en el caso restante, el reclamo fue hecho previo al vencimiento de la garantía, por tanto, ésta aún estaba vigente a la fecha de reclamación. El detalle se muestra en el anexo N° 1.
• Finalmente, los 4 bonos restantes (4.4%), fueron anulados o bien las Sucursales fiscalizadas no tenían información de éstos (Anexo N° 2).
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ANEXO N° 1
DETALLE BONOS AUGE CON BENEFICIO ADICIONAL JULIO 2011
Beneficiario RUT Folio Bono
Auge Fecha
Reclamo N°
Reclamo
Fecha Emisión
Bono 4640936-1 GES1004444 28-06-2011 698721 04-07-2011 6990856-K GES1004448 26-04-2011 690090 05-07-2011 9831443-1 GES1004462 22-02-2011 681500 07-06-2011 6647651-0 GES1004483 19-01-2011 677279 12-07-2011 21934050-8 GES1004488 02-05-2011 691053 13-07-2011 4598176-2 GES1004490 22-06-2011 697936 13-07-2011 12258814-9 GES1004504 08-03-2011 683463 19-07-2011 4181649-K GES1004505 09-05-2011 691993 19-07-2011 8335115-2 GES1004525 12-05-2011 692690 26-07-2011
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ANEXO N° 2
BONOS NULOS – SIN INFORMACIÓN JULIO 2011
RUT
Beneficiario Folio Bono Auge 2984471-2 GES1004440
2209467‐K GES1004442
4739724-3 GES1004445 2802174-7 GES1004520
