MU 12.20 EV
III
Autores
Margarita Arbaje Khoury Departamento de Glaucoma Hospital Dr. Elías Santana Los Alcarrizos,
República Dominicana
Joaquín Flores-Rivera Servicio de Oftalmología Instituto Salvadoreño del Seguro Social
San Salvador, El Salvador
Magdalena García-Huerta Servicio de Glaucoma Asociación para Evitar la Ceguera en México, I. A. P.
Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes Ciudad de México, México
Félix Gil Carrasco Servicio de Glaucoma Asociación para Evitar la Ceguera en México, I.A.P.
Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes Ciudad de México, México
Felipe Tonatiuh Mata-Cárdenas Centro de Especialidades Oftalmológicas
Ciudad de México, México
Felipe Mata-Flores
Clínica Glaucoma Avanzado Hospital Fundación Conde de Valenciana Ciudad de México, México
Ricardo Iván Mata-Hofmann Servicio de Glaucoma
Asociación para Evitar la Ceguera en México, I.A.P.
Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes Ciudad de México, México
Hermann R. Meyer K.
Unidad Diagnóstica
Hospital Rodolfo Robles Valverde Ciudad de Guatemala, Guatemala
Luis Montecinos-Buneder Jefatura de Unidad Centro Oftalmológico Hospital Regional de Arica Dr. Juan Noé Crevani Arica, Chile
IV
Rolando Olguín-Maldonado Servicio de Glaucoma Instituto Oftalmológico Cochabamba
Cochabamba, Bolivia
María José Oportus-Zúñiga Servicio de Oftalmología Clínica Andes Salud Servicio de Oftalmología Hospital Regional de Concepción Concepción, Chile
Juan Sampaolesi Glaucoma Center Buenos Aires, Argentina
Leónidas Traipe-Castro
Departamento de Oftalmología Unidad de Lágrima y
Superficie Ocular Clínica Las Condes Santiago, Chile
Felipe Traipe-Salas Investigación Unidad de Lágrima y Superficie Ocular
Santiago, Chile
María del Rosario Varallo-Núñez Departamento de Glaucoma Hospital de Ojos
Montevideo, Uruguay
V
Abreviaturas
AINE antiinflamatorios no esteroideos AS-OCT OCT de segmento
anterior
AV agudeza visual
BAID bilateral acute iris depigmentation BAIT bilateral acute iris
transillumination
BMU biomicroscopia
ultrasónica
C/D relación copa/
disco
CA cámara anterior
CAR-T chimeric antigen receptor-T
CMV citomegalovirus
EICH enfermedad de injerto contra huésped EPNP esclerectomía
profunda no penetrante
GCP glaucoma
congénito primario
GM glaucoma maligno
GP glaucoma
pigmentario
GPAA glaucoma primario de ángulo abierto
GPEX glaucoma por pseudoexfoliación
HLA antígeno
leucocitario humano
HSV virus de herpes
simple
HTO hipertensión ocular
ICL de lente
implantable de colámero
IL interleucina
IP iridotomía
periférica
JIA artritis idiopática juvenil
KP precipitados
queráticos
LIO lente intraocular
MCP-1 proteína quimiotáctica de monocitos 1 MIGS cirugías de
glaucoma mínimamente invasivas
MMC mitomicina C
Nd:YAG neodymium doped-yttrium aluminium garnet
VI
OCT tomografía de coherencia óptica OVCR oclusión de la vena
central de la retina PAC cierre angular
primario
PACG glaucoma primario de ángulo cerrado PAS sinequias periféricas
anteriores
PCAL arco corneal posterior PCR reacción en cadena
de la polimerasa PEX pseudoexfoliación PIO presión intraocular SAP sinequias anteriores
periféricas
SDP síndrome de
dispersión pigmentaria SIE síndrome iridocorneal
endotelial SNP polimorfismo de
nucleótido único SPEX síndrome de
pseudoexfoliación TLA trabeculoplastia láser
argón
TLS trabeculoplastia selectiva
UBM ultrabiomicroscopia VEGF factor de crecimiento
endotelial vascular VZV virus de varicela
zóster
VII
Índice
Prólogo general de la colección IX
Félix Gil Carrasco Capítulo 1
Introducción, definición y clasificación 1
Félix Gil Carrasco Capítulo 2.1
Síndrome de dispersión pigmentaria y glaucoma pigmentario 3
María del Rosario Varallo-Núñez Capítulo 2.2
Glaucoma por pseudoexfoliación capsular 17
Luis Montecinos-Buneder, Felipe Traipe-Salas, María José Oportus-Zúñiga y Leónidas Traipe-Castro Capítulo 2.3
Glaucoma cortisónico 27
Juan Sampaolesi Capítulo 2.4
Glaucomas secundarios a sangre en cámara anterior 33
Felipe Mata-Flores, Felipe Tonatiuh Mata-Cárdenas y Ricardo Iván Mata-Hofmann
Capítulo 3.1
Glaucomas secundarios de ángulo cerrado con bloqueo pupilar 41
Felipe Mata-Flores, Ricardo Iván Mata-Hofmann y Felipe Tonatiuh Mata-Cárdenas
VIII
Capítulo 3.2
Glaucomas secundarios de ángulo cerrado 49
Joaquín Flores-Rivera Capítulo 3.3
Glaucoma neovascular 57
Hermann R. Meyer K.
Capítulo 3.4
Glaucoma maligno 67
María José Oportus-Zúñiga, Felipe Traipe-Salas, Luis Montecinos-Buneder y Leónidas Traipe-Castro Capítulo 4
Glaucomas relacionados con el cristalino 77
Margarita Arbaje Khoury Capítulo 5
Glaucoma secundario a uveítis 93
Magdalena García-Huerta Capítulo 6
Crisis glaucomatociclítica 101
Rolando Olguín-Maldonado
IX
Prólogo general de la colección
El enfrentarse del paciente con glaucoma o al sospechoso de tenerlo es un gran reto, ya que implica de alguna manera el tener que diagnosticarlo con los apellidos correspondientes a la particular patología que el paciente presente y hacerle la propuesta terapéutica que necesite para que su calidad de vida en general y visual en particular no se vea afectada por esta enfermedad sindro- mática, que lo que sí sabe hacer muy bien es dejar a los pacientes ciegos o con una debilidad visual que puede comprometer su calidad de vida.
A medida que nosotros podamos hacer el diagnóstico preciso y pormenori- zado de qué tipo de glaucoma padece nuestro paciente, tendremos una opor- tunidad mayor de poder ofrecerle un plan terapéutico lo suficientemente ade- cuado para que esta terrible enfermedad no deteriore su calidad visual.
El complejo sindromático glaucoma no tiene palabra de honor y puede ha- cernos confundir con otra patología ocular que no guarde relación con esta neuropatía degenerativa. Se necesita que el profesional de la oftalmología co- nozca la fisiopatología, el cuadro clínico y el enfoque terapéutico adecuado, para que el paciente tenga la mejor oportunidad terapéutica y de control de la enfermedad.
La complejidad de este grupo de enfermedades implica saber fisiología bá- sica: aplicar principios físicos de comportamiento eléctrico y de física aplicada para la comprensión de la fisiopatología íntima, así como conocer a fondo el comportamiento de muchas familias medicamentosas que se encargan del con- trol tensional, único enfoque terapéutico de la enfermedad.
El conocimiento de las opciones quirúrgicas vigentes, la técnica descrita por expertos y los resultados obtenidos también permiten ofrecer una mejor opción para el paciente que lo necesite.
Es particularmente importante tratar de que nosotros, los latinoamericanos, por la influencia racial de otras etnias en nuestras poblaciones mestizas, se- pamos ante qué tipo y de qué grado de agresividad es la patología a la cual nos enfrentamos. Esto nos coloca en una posición de gran compromiso por lo
X
delicado de estas enfermedades y por la fragilidad que nuestra población pre- senta ante el problema del glaucoma.
La intención de analizar pormenorizadamente todos los capítulos semiológi- cos y terapéuticos de este grupo sindromático es con el propósito de que, con grupos poblacionales semejantes y con limitaciones parecidas, podamos enfren- tar en forma consensuada y profesional de altura este grupo de enfermedades denominado glaucoma.
No quisiera terminar esta introducción a los tomos (fascículos) de Glaucoma para Latinoamérica sin agradecer profundamente a los laboratorios Sophia por su calidad profesional, por su gran apoyo y la convicción de la necesidad del conocimiento consensuado entre los profesionales de la especialidad de lo que hay que hacer ante esta terrible patología.
Muchas gracias a todos los autores y colaboradores de estos tomos (fascí- culos), que darán seguramente la pauta diagnóstica y terapéutica a muchos de los compañeros oftalmólogos de nuestra gran Latinoamérica para poder diag- nosticar en forma oportuna y tratar en forma eficiente este complejo síndrome.
Me siento comprometido con mis compañeros oftalmólogos y con los pa- cientes que padecen o son sujetos a padecer la enfermedad para que estos fascículos sirvan para mejorar la calidad de diagnóstico y atención para ellos, que son objetivo de nuestro estudio y trabajo, los pacientes con glaucoma.
Félix Gil Carrasco Servicio de Glaucoma Asociación para Evitar la Ceguera en México, I.A.P.
Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes Ciudad de México, México
1
Introducción, definición y clasificación
Félix Gil Carrasco
INTRODUCCIÓN
Ante un paciente que presenta elevación de la presión intraocular (PIO), siempre se debe de proceder a un examen oftalmológico minucioso, que inclu- ya una anamnesis detallada del caso, con la finalidad de identificar la causa probable de la patología hipertensiva. Solamente después de eso y si no se detecta ninguna situación agregada, se podrá hacer el diagnóstico de un glau- coma primario. Eso es de primordial importancia, ya que el tratamiento de los glaucomas secundarios es muchas veces complejo y en innumerables circuns- tancias no se reduce a la instilación de gotas hipotensoras y/o cirugía filtrante, sino que requerirá seguramente del tratamiento complementario de la causa de la hipertensión ocular.
El estudio de los glaucomas secundarios constituye uno de los capítulos más estimulantes dentro de las diversas áreas de la oftalmología, por lo menos por dos razones fundamentales: la primera, por el amplio conocimiento de la oftal- mología general que se requiere, ya que el glaucoma se encuentra presente en un número extenso de enfermedades de la córnea, el cristalino, la esclera, úvea, retina y órbita; y segundo, porque estimula a un raciocinio, muchas veces com- plejo, de la fisiopatología ocular, incluyendo conocimientos de hidrodinámica de los líquidos intraoculares.
DEFINICIÓN
Ya en el libro de Duke-Elder se definen los glaucomas secundarios como un grupo de entidades clínicas cuyo único común denominador es el hecho de ser unas enfermedades identificadas y complicadas por elevación de la PIO.
Un porcentaje respetable de los glaucomas en el adulto se consideran como secundarios; algunas estadísticas muestran entre el 20 y el 40% de todos los
2
casos con hipertensión ocular, lo cual quiere decir que esos casos no son debi- dos a una disfunción trabecular primaria per se en los casos de ángulo abierto, o a cierre angular por bloqueo pupilar o cierre angular directo como en el iris en meseta, sino que existe alguna otra situación que induce la hipertensión ocular. Para algunos autores existen algunas situaciones que acompañan a los fenómenos de hipertensión ocular, pero que no deben considerarse como se- cundarios, sino que solamente acompañan al problema primario que ocasiona la hipertensión ocular en el primario de ángulo abierto o al cierre del ángulo en el de ángulo cerrado.
Los casos típicos pueden ser en el caso del ángulo abierto el secundario a uso de esteroides tópicos y en el caso de ángulo cerrado pudiera ser el ocasio- nado por un cristalino intumescente o una luxación o subluxación del cristalino.
Desde el punto de vista clínico debe de tratar de elaborarse un diagnóstico claro de qué tipo de glaucoma es el que tiene el paciente, ya que el enfoque terapéutico será diferente y la posibilidad de éxito en el control tensional tam- bién será diferente.
CLASIFICACIÓN
Bajo el título de glaucomas secundarios existe una extensa lista de afeccio- nes cuyo abordaje se hace muchas veces de forma fragmentaria. Como acon- tece con todas las clasificaciones, la de los glaucomas secundarios tampoco es unánime.
Existen dos alternativas para la elaboración de una clasificación: la primera siguiendo a la entidad clínica subyacente (etiológica) y la segunda acudiendo al mecanismo fisiopatológico involucrado. La clasificación etiológica presenta al- gunos inconvenientes, ya que algunas afecciones pueden causar glaucoma por diversos mecanismos. Por ejemplo, en un glaucoma secundario a uveítis en una fase inicial se encuentra involucrado el trabéculo por edema o detritus inflama- torios, sin embargo, en fases mas tardías puede ocurrir fibrosis de la malla trabecular, o en su caso bloqueo del seno trabecular por desarrollo de sinequias anteriores o el desarrollo de sinequias posteriores que pueden causar iris bom- bé. La clasificación fisiopatológica, a su vez, permite una identificación directa del mecanismo básico de elevación de la PIO, favorece un raciocinio global y fortalece las bases para una estrategia terapéutica.
Los glaucomas secundarios son en última instancia el resultado del compro- miso para la evacuación del humor acuoso, por lo que es entonces apropiado clasificarlos en glaucomas secundarios de ángulo abierto y secundarios de án- gulo cerrado.
Los glaucomas de ángulo abierto pueden ser clasificados a su vez en pre- trabeculares, trabeculares y postrabeculares, dependiendo de la localización de la obstrucción al drenaje del humor acuoso. En los glaucomas pretrabeculares existe un impedimento del humor acuoso para llegar al sistema de drenaje.
Los glaucomas secundarios trabeculares son aquellos en los que la afectación se encuentra a nivel de la malla trabecular, mientras que los postrabeculares resultan de compromiso en el drenaje venoso.
3
Síndrome de dispersión pigmentaria y glaucoma pigmentario
María del Rosario Varallo-Núñez
INTRODUCCIÓN
El síndrome de dispersión pigmentaria (SDP) y el glaucoma pigmentario (GP) son etapas sucesivas de un mismo proceso patológico.
El SDP es una condición en la cual existe una conformación particular del iris que determina el contacto anómalo iridozonular, lo que lleva a la liberación y acumulación de pigmento proveniente desde el epitelio pigmentario del iris hacia las estructuras del segmento anterior. En la evolución, los pacientes con SDP pueden desarrollan elevación de la presión intraocular (PIO) que desenca- dene una neuropatía óptica glaucomatosa denominada glaucoma pigmentario, con la consiguiente posibilidad de pérdida de la visión1. De esta manera se reconocen tres etapas sucesivas en el proceso, comenzando por una primera etapa caracterizada por SDP, una segunda etapa en la que al SDP se suma hipertensión ocular con indemnidad anatómica y funcional del nervio óptico, y finalmente una tercera etapa, de GP, cuando ya está afectado el nervio óptico.
Este último se trata de un glaucoma secundario de ángulo abierto, que carac- terísticamente afecta a jóvenes miopes entre la tercera y cuarta década de vida y que plantea un desafío diagnóstico y terapéutico.
SÍNDROME DE DISPERSIÓN PIGMENTARIA
El SDP afecta a pacientes jóvenes, de entre 20 y 40 años de edad, en gene- ral miopes; la prevalencia en mujeres y hombres es bastante similar, y es más prevalente en la población caucásica que en otros grupos raciales2-4.
El SDP se caracteriza por la siguiente tríada clínica4:
– Huso de Krukenberg. Consiste en la presencia de células pigmentadas en el endotelio corneal distribuidas en forma de huso vertical (Fig. 1). Esta disposición característica se debe a las corrientes de convección del humor
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acuoso. El huso de Krukenberg no siempre está presente en pacientes con SDP y afecta más a las mujeres5. Estudios histopatológicos revelan pig- mento dentro de la célula endotelial, lo que sugiere que el pigmento es fagocitado6. La presencia de pigmento en el endotelio corneal, incluso si afecta el eje visual, no interfiere con la visión ni en la función del endo- telio7, y no es patognomónico del SDP. Es habitual encontrar pleomorfismo y polimegatismo de las células endoteliales, con recuento celular y espe- sor corneal normal7.
– Defectos de transiluminación en la media periferia del iris. Están presentes en el 86% de los casos, especialmente en aquellos pacientes con iris cla- ros8. Para detectar los defectos de transiluminación, el haz de luz de la lámpara de hendidura debe dirigirse perpendicular al plano del iris a través de la pupila (Fig. 2).
– Aumento de la pigmentación de la malla trabecular. Involucra los 360 grados, es intensa, uniforme y más densa en el sector inferior (Fig. 3).
El depósito de pigmento en la periferia del cristalino, a nivel de la inserción zonular, se conoce como estría de Scheie o línea de Zentmayer.
Todo esto en un ojo con una profundidad de la cámara anterior llamativa- mente aumentada, tanto central como periférica9.
Figura 1. Huso de Krukenberg.
Figura 2. Defectos de transiluminación del iris en el ojo derecho y ojo izquierdo del mismo paciente.
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Además de los signos ya descritos en el segmento anterior, en el SDP tam- bién puede estar afectado el segmento posterior10. Según los reportes existe degeneración lattice en la retina periférica en el 20 al 33% de los pacientes, lo cual es mayor de lo que cabría esperar debido a la miopía asociada. También son más frecuentes que en ojos normales las roturas retinales, que afectan al 12% de los ojos con SDP y GP. El desprendimiento de retina sucede en el 5.5 al 6.6% de los casos, porcentaje mayor del esperado cuando se ajusta al grado de miopía10.
GLAUCOMA PIGMENTARIO
El GP comprende el 1.5% del total de casos afectados por glaucoma en po- blaciones caucásicas y es raro en pacientes de raza negra o asiáticos10.
Los pacientes con GP son en general miopes, entre 40 y 50 años, y a dife- rencia del SDP es más prevalente en el sexo masculino (son hombres el 78 al 93% de los casos)4,11,12. El riesgo de conversión de SDP a GP según las estadís- ticas es de hasta un 35 a 50% al cabo de 15 años, siendo la edad promedio de diagnóstico del GP entre 40 y 50 años10,13.
Clínicamente los pacientes con GP tienen los hallazgos típicos del SDP, a los cuales se les suma la presencia de una neuropatía óptica glaucomatosa asocia- da a hipertensión ocular. El aumento de la PIO característicamente es importan- te, en el entorno promedio de los 30 mmHg al diagnóstico, pudiendo llegar a picos tensionales mayores a 50 mmHg4,8,11. Estos picos tensionales responden a la liberación de pigmento frente a estímulos como la dilatación pupilar que sucede durante el ejercicio, el parpadeo, o la acomodación. Cuando los episo- dios de dispersión de pigmento son muy importantes pueden provocar un as- censo tensional de magnitud tal que determine disfunción de las células endo- teliales, con edema corneal. En estos casos el paciente puede referir síntomas intermitentes de cefaleas, visión de halos alrededor de las luces y visión borro- sa, en general en relación con el ejercicio físico.
Una característica que distingue al GP es la llamada fase de burn out con el avance de la edad, en la cual la PIO tiende a descender espontáneamente con los años, debido al cese progresivo en la dispersión de pigmento.
Los cambios glaucomatosos a nivel del nervio óptico son similares a los del glaucoma primario de ángulo abierto14.
Figura 3. Pigmentación de la malla trabecular.
6
El control de la PIO en fases iniciales es dificultoso en pacientes con GP, por lo cual no es raro ver defectos glaucomatosos progresivos en el campo visual.
ETIOLOGÍA Factores anatómicos predisponentes
y bloqueo pupilar inverso
El paciente con SDP típicamente presenta una cámara anterior muy amplia, con un abombamiento hacia atrás en la media periferia del iris, como si el iris fuera demasiado grande para el diámetro del ojo15.
Se ha propuesto que esta conformación cóncava en sentido posterior favo- rece el rozamiento del epitelio pigmentario del iris contra la zónula, lo que li- beraría pigmento que se dispersa por las estructuras del segmento anterior16. Al mecanismo que lleva a la liberación de pigmento se le ha denominado «blo- queo pupilar inverso»17. Los ojos de los pacientes con SDP/GP tienen caracte- rísticamente mayor contacto del iris con el cristalino, lo que determinaría que el iris funciona como un válvula, que habilita el pasaje de humor acuoso de forma unidireccional de la cámara posterior a la cámara anterior, pero no vice- versa. Esto crea un gradiente de presión, siendo el aumento de la presión en la cámara anterior mayor relativo al de la cámara posterior, lo que llevaría a au- mentar la concavidad del iris aún más, favoreciendo el rozamiento con la zó- nula y la liberación de pigmento. Determinados procesos fisiológicos como el parpadeo o la acomodación durante la lectura desencadenan este bloqueo pu- pilar inverso18.
Factores desencadenantes de dispersión pigmentaria Dilatación pupilar
La dilatación pupilar farmacológica puede desencadenar importante disper- sión de pigmento con aumento de la PIO en ojos con SDP/GP19.
Ejercicio físico
El ejercicio físico puede incrementar la concavidad posterior del iris en pa- cientes con SDP/GP, lo que induce dispersión de pigmento y el consiguiente aumento de la PIO20,21. Se ha relacionado este fenómeno con la dilatación pu- pilar inducida por el ejercicio. La iridotomía láser puede prevenir el ascenso de PIO inducido por el ejercicio al revertir el bloqueo pupilar inverso22. También las gotas de pilocarpina pueden prevenir los picos de PIO asociados al ejercicio al alterar la configuración del iris, evitando la fricción contra la zónula y la di- latación pupilar23.
Acomodación
La acomodación induce un desplazamiento anterior del cristalino y por lo tanto reduce la profundidad de la cámara anterior. El consecuente aumento de
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la presión en la cámara anterior relativo a la cámara posterior lleva a un au- mento de la concavidad posterior del iris con fricción iridozonular y liberación de pigmento24. Este mecanismo podría explicar en parte porque el GP se pre- senta a edad más temprana que otros tipos de glaucoma, ya que la acomodación es más activa en los jóvenes.
Parpadeo
El parpadeo puede crear fuerzas que favorezcan el bombeo de humor acuo- so de la cámara posterior a la cámara anterior, incrementando la presión en esta última y favoreciendo la concavidad posterior del iris25.
Mecanismo de elevación de la presión intraocular
En una fase temprana del proceso el aumento tensional se relaciona con la fagocitosis de pigmento por parte de las células endoteliales, obstruyendo el drenaje de humor acuoso. Este sería un mecanismo reversible de hipertensión ocular. Cuando las células endoteliales fagocitan el pigmento se desencadena su muerte y posterior eliminación por parte de los macrófagos26,27. Con el tiem- po, si la pérdida celular es importante, sucede el colapso y fusión de los haces trabeculares, lo que determina el cierre de los canales, con su consiguiente obstrucción y elevación de la PIO28,29. En esta etapa la lesión trabecular, con el consiguiente ascenso tensional, es irreversible.
FASE DE BURN OUT DEL GLAUCOMA PIGMENTARIO
El GP tiene la tendencia a entrar en una fase de remisión con el correr de los años, en la cual se observa menor dispersión pigmentaria y descenso de la PIO, denominada fase de burn out10. A nivel de la malla trabecular se observa aclaramiento de pigmento que comienza por el sector inferior determinando el
«signo de inversión de pigmento», caracterizado por una mayor pigmentación del ángulo en el sector superior que en el inferior, a diferencia de lo que suce- de en las fases iniciales del proceso. En esta fase es común que el paciente regule correctamente la presión con menor número de fármacos. La fase de burn out del GP puede deberse al incremento de la longitud axial del cristalino con la edad, lo que empuja el iris hacia delante alejándolo del contacto con la zónula. La miosis relativa a la edad, así como la pérdida de la acomodación, también contribuyen a la menor dispersión de pigmento con los años16. Debe tenerse en cuenta entre los diagnósticos diferenciales en un caso de glaucoma de tensión normal, la posibilidad de que se trate de un paciente con GP en su fase de remisión.
GENÉTICA
Se ha propuesto que una anomalía congénita relacionada con la migración mesodérmica del tercio medio del ojo en el tercer trimestre de la gestación jugaría un rol en el desarrollo del SDP/GP. De esta manera se explicaría la fre- cuente asociación con degeneración lattice y desprendimiento de retina en estos pacientes, basados en la observación de que tanto el epitelio pigmentario del
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iris como el de la retina comparten el mismo origen embriológico2. También se ha descrito una inserción congénita más posterior de la raíz del iris en pacien- tes con SDP que en controles, así como mayor número de procesos iridianos anteriores al espolón escleral30.
Existen reportes de familias con SDP/GP cuya herencia se describe como autosómica dominante con penetrancia y expresividad variable31. Se ha asocia- do un gen en el cromosoma 7q35-q36 con esta patología32, así como a haplo- tipos del gen LOXL1 con un mayor riesgo de desarrollar SDP y GP33.
CONVERSIÓN DE SÍNDROME DE DISPERSIÓN PIGMENTARIA A GLAUCOMA PIGMENTARIO
Se considera que de un 5 a un 10% de los pacientes con SDP desarrollarán GP luego de 5 a 6 años del diagnóstico, un 15% a los 15 años y un 35% a los 35 años8,11.
Un estudio retrospectivo en 48 ojos de 24 pacientes colombianos reportó un porcentaje de conversión de SDP a GP del 37.5% luego de un seguimiento medio de 50.7 meses13.
Debido a que una gran proporción de pacientes con SDP son asintomáticos y están subdiagnosticados es muy difícil determinar el porcentaje real de con- versión de SDP a GP, existiendo un sesgo hacia la detección de aquellos con hipertensión ocular o que ya han desarrollado neuropatía glaucomatosa.
Factores de riesgo de conversión a glaucoma pigmentario
Hipertensión ocular
La presencia de hipertensión ocular al diagnóstico del SDP definida como PIO > 21 mmHg constituye un factor de riesgo de conversión a GP8.
Historia familiar de glaucoma
La frecuencia de antecedente familiar de glaucoma, no necesariamente de tipo pigmentario, es muy superior en los pacientes con GP (26-48%) que en los que tienen SDP (4-21%), lo que supone una susceptibilidad especial al desarro- llo de glaucoma8.
Sexo
Si bien el SDP afecta a mujeres y hombres prácticamente de forma equiva- lente, la prevalencia de GP es significativamente mayor en el sexo masculino en una proporción del 78-93% en diversas estadísticas. Otro hecho a destacar es que el GP tiende a afectar a pacientes de sexo masculino a edad más joven y ser más agresivo que en las mujeres4,11,34.
9 Huso de Krukenberg
La presencia del huso de Krukenberg se ha asociado con mayor probabilidad de desarrollar GP, siendo su presencia más frecuente en ojos con GP que en ojos con SDP que no desarrollan glaucoma, y es sugestivo de mayor dispersión de pigmento12.
Grado de pigmentación
El grado de pigmentación se ha asociado con la severidad del glaucoma pero no con el riesgo de desarrollar GP al momento del diagnóstico en pacientes con SDP35.
Refracción
La gran mayoría de los pacientes con SDP son miopes y se ha correlaciona- do la severidad de la miopía con un mayor riesgo de desarrollar GP, y a edades más tempranas8,36.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Existen numerosas condiciones en las que pueden presentarse signos simi- lares a los del SDP con o sin elevación de la PIO.
Síndrome de pseudoexfoliación capsular
Los pacientes con pseudoexfoliación (PEX), además del característico depó- sito de material blanquecino por las estructuras del segmento anterior, pueden asociar defectos de transiluminación del iris, aumento de pigmento en el trabé- culo y elevación de la PIO que planteen confusión con el SDP. Sin embargo en los casos de PEX la transiluminación del iris tiende a ser peripupilar y no en la media periferia del iris como en el SDP, y la pigmentación de la malla trabecular es parcheada, y no uniforme. Los pacientes con PEX tienden a ser más añosos, en general mayores de 60 años. Dado que ambos síndromes son relativamente frecuentes, se ha denominado como overlap syndrome la presencia consecutiva de SDP y luego PEX en un mismo paciente, lo que agrava el pronóstico del glaucoma37.
Uveítis anterior
En pacientes con iritis existe liberación de pigmento que puede aumentar la pigmentación de la malla trabecular, depósitos retroqueráticos y posibilidad de elevación de la PIO, lo que puede llevar a confusión con SDP. La uveítis de etio- logía herpética, especialmente en el caso del herpes zóster, se caracteriza por ser especialmente hipertensiva y asociar parches atróficos del iris que pueden transiluminar38.
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Trauma y cirugía intraocular
Los traumatismos contusos o penetrantes, o la cirugía, pueden manifestarse con atrofia de iris, liberación de pigmento y elevación de la PIO. Mención espe- cial debe hacerse de los lentes intraoculares colocados en el sulcus, cuyos hápticos pueden rozar el epitelio pigmentario del iris liberando pigmento de modo similar el SDP, con el consecuente defecto de transiluminación39.
Tumores intraoculares
Los melanomas intraoculares del segmento anterior pueden ser causa de dis- persión de células tumorales pigmentadas, determinando hipertensión ocular40.
Diabetes
La diabetes puede ser causa de defectos de transiluminación del iris debido a adelgazamiento del epitelio pigmentario por hipoxia41.
Síndromes BAIT (bilateral acute iris transillumination) y BAID (bilateral acute iris depigmentation)
Estas entidades se caracterizan por la aparición súbita de fotofobia y dolor ocular y al examen una severa dispersión pigmentaria con transiluminación del iris, semimidriásis arreactiva e hipertensión ocular. En general existe el antece- dente de enfermedad respiratoria alta tratada con moxifloxacino sistémico, sugiriéndose un mecanismo tóxico a nivel del epitelio pigmentario del iris rela- cionado a este fármaco como etiología del cuadro. El curso es autolimitado, tendiendo a revertir la dispersión pigmentaria en los siguientes meses, pudien- do quedar como secuelas la fotofobia relacionada con la pupila atónica y la transiluminación del iris42.
ESTUDIOS PARACLÍNICOS UBM y OCT de segmento anterior
Tanto la ultrabiomicroscopia (UBM) como la tomografía de coherencia óptica (OCT) de segmento anterior son útiles para demostrar la concavidad posterior característica del iris y el contacto iridozonular43,44, así como su resolución luego de la iridotomía periférica (IP)45 (Figs. 4 y 5).
Estudios estructurales y funcionales para el seguimiento del glaucoma pigmentario
En un paciente con diagnóstico de SDP es conveniente documentar el estado anatómico de la papila con foto en color y OCT de fibras del nervio óptico, así como el análisis de las células ganglionares a nivel macular. Esto permitirá en el seguimiento el diagnóstico temprano de aquellos pacientes que presenten
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cambios estructurales del nervio óptico, en los cuales se hará diagnóstico de GP46. Como en todo paciente con glaucoma, el seguimiento incluye estudios seriados del campo visual.
MANEJO DEL SÍNDROME DE DISPERSIÓN PIGMENTARIA Y EL GLAUCOMA PIGMENTARIO
La estrategia terapéutica debe ajustarse a la fase clínica en que se encuentre el paciente, reconociendo a tales efectos cuatro posibles grupos clínicos47:
– Grupo 1. Dispersión pigmentaria inactiva y PIO estabIe: este grupo inclu- ye pacientes con SDP y con GP en fase de burn out.
– Grupo 2. Dispersión pigmentaria activa y PIO estable: este grupo incluye a pacientes con SDP en fase activa y que todavía tienen trabéculo funcio- nante, lo que les permite un flujo de drenaje del humor acuoso suficiente para mantener la PIO en niveles normales. La recomendación es el segui- miento clínico, a fin de detectar aquellos que desarrollen hipertensión ocular y/o GP (grupo 3).
– Grupo 3. Dispersión pigmentaria activa con PIO elevada y glaucoma pro- gresivo: en este grupo se encuentran los pacientes con GP. Las medidas terapéuticas estarán dirigidas al control de la presión ocular, para lo cual se cuenta con tratamiento médico, láser o cirugías. En general se trata de un glaucoma de difícil control, por lo cual el manejo debe ser agresi- vo para evitar la progresión del daño glaucomatoso. Los pacientes pueden evolucionar a una inactivación de la dispersión de pigmento con estabi- lización de la PIO en la fase de burn out (grupo 1), pudiendo en estos casos reducirse el número de fármacos utilizados, o pueden progresar al grupo 4.
– Grupo 4. Dispersión pigmentaria inactiva con glaucoma progresivo y PIO normal o elevada: se trata de pacientes en los cuales la malla trabecular está permanentemente dañada y a pesar de que ya no hay dispersión de pigmento el sistema de drenaje no logra un flujo adecuado para mantener una PIO en límites saludables individualizada para el paciente.
Figura 4. Ultrabiomicroscopia previo a la iridotomía periférica. Se observa concavi- dad posterior del iris.
Figura 5. Ultrabiomicroscopia postirido- tomía periférica (flecha). Se observa apla- namiento del iris.
12
Manejo del síndrome de dispersión pigmentaria/glaucoma pigmentario y ejercicio
El aumento de la dispersión de pigmento asociado al ejercicio puede agravar el daño glaucomatoso22. Cuando el paciente refiere síntomas visuales relacio- nados con el ejercicio puede estar indicado la realización de una IP.
Tratamiento médico Fármacos hipotensores
Como fármaco de primera línea para el tratamiento de la hipertensión ocular asociada a SDP/GP se utilizan los análogos de las prostaglandinas, que han demostrado mayor efectividad que los betabloqueantes en estos casos48,49.
Los alfa agonistas son muy efectivos en los casos de GP, posiblemente de- bido a una hipersensibilidad de los receptores adrenérgicos, siendo la brimoni- dina al 0.2% muy bien tolerada. Los betabloqueantes e inhibidores de la anhi- drasa carbónica también pueden ser efectivos como fármacos de segunda línea en el tratamiento del GP50.
Pilocarpina
La pilocarpina al contraer el iris puede ser utilizada con el objetivo de redu- cir el bloqueo pupilar inverso y el contacto iridozonular, especialmente en el ejercicio51. A fin de evitar el espasmo de acomodación en jóvenes y la visión borrosa asociada se sugiere su administración a concentración del 0.5%, lo que mejora la tolerancia52. Dada la mayor prevalencia de degeneración lattice y roturas retinales es recomendable examinar la retina periférica a fin de tratar lesiones predisponentes al desprendimiento de retina en pacientes miopes en quienes se va a indicar pilocarpina.
Tratamiento láser Trabeculoplastia
El SDP/GP tiene una excelente respuesta hipotensora con la trabeculoplastia láser, siendo de al menos un 20% la reducción de la PIO, si bien el efecto es temporal y debe repetirse en general a los 24 meses. La terapia con láser de argón ha caído en desuso y se ha sustituido por la trabeculoplastia selectiva láser, que a diferencia de la primera permite los retratamientos53. Se debe tener especial cuidado en la vigilancia de picos importantes de elevación de la PIO que suceden inmediatamente a la trabeculoplastia láser en pacientes con SDP/GP.
Iridotomía periférica
El beneficio de la IP en el SDP/GP es controvertido. El objetivo del procedi- miento es equilibrar las presiones entre la cámara anterior y posterior,
13
revirtiéndose el bloqueo pupilar inverso. El iris se aplana alejándose de la zó- nula, con lo cual disminuye la dispersión de pigmento.
Si bien es claro su efecto anatómico en el cambio de conformación del iris, no hay evidencia que demuestre su beneficio para prevenir la progresión del daño en el campo visual en pacientes con GP, de acuerdo con las conclusiones de una revisión sistemática Cochrane que incluye cinco estudios aleatorizados que comparan IP frente a otras intervenciones para el tratamiento de pacientes con SDP/GP54. En un estudio aleatorizado que comparó la realización de IP en ojos con GP con el tratamiento médico, Costa, et al. encuentran similar PIO y magnitud de dispersión pigmentaria entre ambos grupos, si bien el iris perifé- rico es más plano en los ojos con IP55. Mención especial merece el estudio de Gandolfi, et al.56, en el cual se clasifican 72 pacientes con SDP como de «bajo riesgo» o de «alto riesgo», siendo que estos últimos responden positivamente a la instilación de fenilefrina al 10% liberando más de 10 células pigmentadas por campo. Se realizó de forma aleatoria IP en uno de los ojos de los pacientes de alto riesgo. No se trató ningún ojo de los pacientes de bajo riesgo. Luego de 10 años observaron que de los ojos de bajo riesgo solamente un 10% de- sarrollaron hipertensión, mientras que sí lo hicieron el 60% de los de alto riesgo sin IP y el 14% de los que se habían sometido a IP. Los autores concluyen que la fenilefrina puede identificar a pacientes que tienen mayor riesgo de desarrollar hipertensión ocular y que podrían beneficiarse de una IP. Por otro lado, Scott, et al. asignaron aleatoriamente a 116 pacientes con SDP e hipertensión ocular a recibir IP en un ojo y observación en el ojo contralateral.
Luego de 36 meses no encontraron diferencias en cuanto a la necesidad de medicación o en la progresión del daño en el campo visual entre ambos grupos, lo que sugiere que la IP no previene la conversión a GP57. Tampoco se ha de- mostrado el beneficio de la IP para evitar la progresión del GP ya establecido;
a pesar del aplanamiento del iris, tanto la PIO como la necesidad de trabecu- lectomía es la misma en ojos tratados con medicación asociada a IP compara- do a ojos tratados solo con medicación y sin IP58.
Frente a la falta de evidencia científica que apoye el uso sistemático de IP en pacientes con SDP, la recomendación es reservar el procedimiento para aque- llos pacientes con una concavidad posterior del iris muy prominente, en fase de dispersión de pigmento activa, especialmente si tienen síntomas visuales al realizar ejercicio. Cuando la lesión trabecular es importante, la IP no cambia el curso de la enfermedad.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Cuando la terapia médica y láser no logran detener la progresión del GP está indicada la cirugía. Tanto la trabeculectomía como la esclerectomía pro- funda no penetrante (EPNP) han demostrado ser efectivas. En pacientes con alta miopía la EPNP puede ser preferible, ya que tiene menor riesgo de hipo- tonía postoperatoria y no interfiere con el uso del lente de contacto como la trabeculectomía. Es escasa la evidencia que apoye el uso de cirugía microin- vasiva para el glaucoma en casos de GP. El Trabectome® (NeoMedix, Inc., Tustin, CA, EE.UU.) ha mostrado ser igualmente efectivo en pacientes con GP cuando se compara con el resultado de pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto59.
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BIBLIOGRAFÍA
1. Sugar HS, Barbour FA. Pigmentary glaucoma; a rare clinical entity. Am J Ophthalmol. 1949;
32:90-2.
2. Ritch R. A unification hypothesis of pigment dispersion syndrome. Trans Am Ophthalmol Soc.
1996;94:381-409.
3. Farrar SM, Shields MB. Current concepts in pigmentary glaucoma. Surv Ophthalmol 1993;37:233-52.
4. Sugar HS. Pigmentary glaucoma: a 25-year review. Am J Ophthalmol. 1966;62:499-507.
5. Wilensky JT, Buerk KM, Podos SM. Krukenberg’s spindles. Am J Ophthalmol. 1975;79:220-5.
6. Iwamoto T, Witmer R, Landolt E. Light and electron microscopy in absolute glaucoma with pigment dispersion phenomena and contusion angle deformity. Am J Ophthalmol. 1971;72:420-34.
7. Lehto I, Ruusuvaara P, Setala K. Corneal endothelium in pigmentary glaucoma and pigment dis- persion syndrome. Acta Ophthalmol (Copenh). 1990;68:703-9.
8. Siddiqui Y, Ten Hulzen RD, Cameron JD, Hodge DO, Johnson DH. What is the risk of developing pigmentary glaucoma from pigment dispersion syndrome? Am J Ophthalmol. 2003;135:794-9.
9. Davidson JA, Brubaker RF, Ilstrup DM. Dimensions of the anterior chamber in pigment dispersion syndrome. Arch Ophthalmol. 1983;101:81-3.
10. Niyadurupola N, Broadway DC. Pigment dispersion syndrome and pigmentary glaucoma - a major review. Clin Exp Ophthalmol. 2008;36(9):868-82.
11. Migliazzo CV, Shaffer RN, Nykin R, Magee S. Long-term analysis of pigmentary dispersion syn- drome and pigmentary glaucoma. Ophthalmology. 1986;93:1528-36.
12. FarrarSM, ShieldsMB, MillerKN, StoupCM. Risk factors for the development and severity of glau- coma in the pigment dispersion syndrome. Am J Ophthalmol. 1989;108:223-9.
13. Gomez Goyeneche HF, Hermandez-Mendieta DP, Rodriguez DA, Sepulveda AI, Toledo JD. Pigmen- tary dispersion syndrome progression to pigmentary glaucoma in a Latin American population.
J Curr Glauc Pract. 2015;9:69-72.
14. Yang JW, Sakiyalak D, Krupin T. Pigmentary glaucoma. J Glaucoma. 2001;10:S30-2.
15. Potash SD, Tello C, Liebmann J, Ritch R. Ultrasound biomicroscopy in pigment dispersion syndro- me. Ophthalmology. 1994;101:332-9.
16. Campbell DG. Pigmentary dispersion and glaucoma: a new theory. Arch Ophthalmol. 1979;
97:1667-72.
17. Karickhoff JR. Pigmentary dispersion syndrome and pigmentary glaucoma: a new mechanism concept, a new treatment, and a new technique. Ophthalmic Surg. 1992;23:269-77.
18. Liebmann JM, Tello C, Chew SJ, Cohen H, Ritch R. Prevention of blinking alters iris configuration in pigment dispersion syndrome and in normal eyes. Ophthalmology. 1995;102:446-55.
19. Küchle M, Mardin CY, Nguyen NX, Martus P, Naumann GOH. Quantification of aqueous melanin granules in primary pigment dispersion syndrome. Am J Ophthalmol. 1998;126:425-31.
20. Smith DL, Kao SF, Rabbani R, Musch DC. The effects of exercise on intraocular pressure in pig- mentary glaucoma patients. Ophthalmic Surg. 1989;20:561-7.
21. Haynes WL, Johnson AT, Alward WLM. Effects of jogging exercise on patients with the pigmentary dispersion syndrome and pigmentary glaucoma. Ophthalmology. 1992;99:1096-103.
22. Jensen PK, Nissen O, Kessing SV. Exercise and reversed pupillary block in pigmentary glaucoma.
Am J Ophthalmol. 1995;120:110-12.
23. Schenker HI, Luntz MH, Kels B, Podos SM. Exercise-induced increase of intraocular pressure in the pigmentary dispersion syndrome. Am J Ophthalmol. 1980;89:598-600.
24. Pavlin CJ, Macken P, Trope GE, Harasiewicz K, Foster FS. Accommodation and iridotomy in the pigment dispersion syndrome. Ophthalmic Surg Lasers. 1996;27:113-20.
25. Campbell DG. Iridotomy, blinking and pigmentary glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1993;
34(Suppl.):993.
26. Richardson TM, Hutchinson BT, Grant WM. The outflow tract in pigmentary glaucoma: a light and electron microscopic study. Arch Ophthalmol. 1977;95:1015-25.
27. Alvarado JA, Murphy CG. Outflow obstruction in pigmentary and primary open angle glaucoma.
Arch Ophthalmol. 1992;110:1769-78.
28. Gottanka J, Johnson DH, Grehn F, Lütjen-Drecoll E. Histologic findings in pigment dispersion syndrome and pigmentary glaucoma. J Glaucoma. 2006;15:142-51.
29. Shimizu T, Hara K, Futa R. Fine structure of the trabecular meshwork and iris in pigmentarny glaucoma. Graefes Arch Clin Ophthalmol. 1981;215:171-80.
30. Sokol J, Stegman Z, Liebmann JM, Ritch R. Location of the iris insertion in pigment dispersion syndrome. Ophthalmology. 1996;103:289-93.
31. Mandelkorn RM, Hoffman ME, Olander KW, Zimmerman TJ, Harsha D. Inheritance and the pigmen- tary dispersion syndrome. Ophthalmic Paediatr Genet. 1985;6:325-31.
32. Andersen JS, Pralea AM, DelBono EA, Haines JL, Gorin MB, Schuman JS, et al. A gene responsible for the pigment dispersion syndrome maps to chromosome 7q35-q36. Arch Ophthalmol. 1997;
115:384-8.
33. Giardina E, Oddone F, Lepre T, Centofanti M, Peconi C, Tanga L, et al. Common sequence variants in the LOXL1 gene in pigment dispersion syndrome and pigmentary glaucoma. BMC Ophthalmol.
2014;14:52.
34. Scheie HG, Cameron JD. Pigment dispersion syndrome: a clinical study. Br J Ophthalmol. 1981;
65:264-9.
15
35. Kingsley O, Vinod K, Gedde SJ. Update on pigment dispersion syndrome and pigmentary glauco- ma. Curr Opin Ophthalmol. 2017;28:154-60.
36. Mastropasqua L, Ciancaglini M, Carpineto P, Gallenga PE. Early stadiation of pigmentary dispersion syndrome and long-term analysis of progression to pigmentary glaucoma. Ann Ophthalmol.
1996;28:301-7.
37. Ritch R, Mudumbai R, Liebmann JM. Combined exfoliation and pigment dispersion. Ophthalmo- logy. 2000;107(5):1004-8.
38. Qian Z, Fan H, Tao Y, Li W, Gu W. Herpetic anterior uveitis in a Chinese referral center: Clinical manifestations and laboratory test results. Ocul Immunol Inflamm. 2019 Oct 1:1-6.
39. Tong N, Liu F, Zhang T, Wang L, Zhou Z, Gong H, et al. Pigment dispersion syndrome and pigmen- tary glaucoma after secondary sulcus transscleral fixation of single-piece foldable posterior cham- ber intraocular lenses in Chinese aphakic patients. J Cataract Refract Surg. 2017;43(5):639-42.
40. Cohen EJ. Iris ring melanoma masquerading as pigmentary glaucoma. Arch Ophthalmol.
1997;115:1480.
41. Donaldson DD, Voutilainen-Kaunisto R, Niskanern L, et al. Iris transillumination in type 2 diabetes.
Acta Ophthalmol Scand. 2000;80:64-8.
42. Perone JM, Chaussard D, Hayek G. Bilateral acute iris transillumination (BAIT) syndrome: literatu- re review. Clin Ophthalmol. 2019;13:935-43.
43. Mora P, Sangermani C, Ghirardini S, Carta A, Ungaro N, Gandolfi S. Ultrasound biomicroscopy and iris pigment dispersion: a case- control study. Br J Ophthalmol. 2009;94:428-32.
44. Nolan W. Anterior segment imaging: ultrasound biomicroscopy and anterior segment optical coherence tomography. Curr Opin Ophthalmol. 2008;19:115-21.
45. Carassa RG, Bettin P, Fiori M, Brancato R. Nd:YAG laser iridotomy in pigment dispersion syndrome:
an ultrasound biomicroscopic study. Br J Ophthalmol. 1998;82:150-3.
46. Arifoglu HB, Simavli H, Midillioglu I, Berk Ergun S, Simsek S. Comparison of ganglion cell and retinal nerve fiber layer thickness in pigment dispersion syndrome, pigmentary glaucoma, and healthy subjects with spectral-domain OCT. Semin Ophthalmol. 2017;32:204-9.
47. Richter CU, Richardson TM, Grant WM. Pigmentary dispersion syndrome and pigmentary glauco- ma: a prospective study of the natural history. Arch Ophthalmol. 1986;104:211-15.
48. Mastropasqua L, Carpineto P, Ciancaglini M, Gallenga PE. A 12-month randomised, double- masked study comparing latanoprost with timolol in pigmentary glaucoma. Ophthalmology.
1999;106:550-5.
49. Grierson I, Jonsson M, Cracknell K. Latanoprost and pigmentation. Jpn J Ophthalmol. 2004;48:602-12.
50. Kingsley O, Vinod K, Gedde SJ. Update on pigment dispersion syndrome and pigmentary glauco- ma. Curr Opin Ophthalmol. 2017;28:154-60.
51. Haynes WL, Johnson AT, Alward WL. Inhibition of exercise induced pigment dispersion in a patient with pigmentary dispersion syndrome. Am J Ophthalmol. 1990;109:601-2.
52. Scuderi G, Contestabile MT, Scuderi L, Librando A, Fenicia V, Rahimi S. Pigment dispersion syn- drome and pigmentary glaucoma: a review and update. Int Ophthalmol. 2019;39(7):1651-62.
53. Ayala M. Long-term outcomes of selective laser trabeculoplasty (SLT) treatment in pigmentary glaucoma patients. J Glaucoma. 2014;23:616-9.
54. Michelessi M, Lindsley K. Peripheral iridotomy for pigmentary glaucoma. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 12;2:CD005655.
55. Costa VP, Gandham S, Smith M, Spaeth GL. The effects of peripheral iridectomy on pigmentary glaucoma. Arquivos Brasileiros De Oftalmologia. 1994;57:4.
56. Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S, Carta A, Mora P. A 10-year follow-up to deter- mine the effect of YAG laser iridotomy on the natural history of pigment dispersion syndrome:
a randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-8.
57. Scott A, Kotecha A, Bunce C, Balidis M, Garway-Heath DF, Miller MH, et al. YAG laser peripheral iridotomy for the prevention of pigment dispersion glaucoma a prospective, randomized, contro- lled trial. Ophthalmology. 2011;118:468-73.
58. Uva M, Avitabile T, Russo V, et al. Is YAG laser iridotomy useful in case of pigmentary glaucoma?
Investig Ophthalmol Visual Sci. 1996;52:37.
59. Akil H, Chopra V, Huang A, Loewen N, Noguchi J, Francis BA. Clinical results of ab interno trabe- culotomy using the trabectome in patients with pigmentary glaucoma compared to primary open angle glaucoma. Clin Exp Ophthalmol. 2016;44(7):563-9.
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Glaucoma por pseudoexfoliación capsular
Luis Montecinos-Buneder, Felipe Traipe-Salas, María José Oportus-Zúñiga y Leónidas Traipe-Castro
INTRODUCCIÓN
El síndrome de pseudoexfoliación (SPEX) es una microfibrilopatía sistémica relacionada con la edad, la genética y los factores ambientales que se conside- ra una de las entidades específicas identificables más comunes y conlleva ma- nifestaciones oculares como glaucoma y catarata, además de tener una estrecha asociación con patologías sistémicas que incluyen enfermedades cardiovascu- lares y cerebrovasculares1,2. Esta entidad fue inicialmente reportada por el of- talmólogo finlandés John G. Lindberg en 1917, quien notó la presencia de de- pósitos grisáceos en el margen pupilar del iris y sobre la cápsula anterior del cristalino3. En 1926, Vogt estableció la frecuente asociación con glaucoma de ángulo abierto4. Posteriormente, en 1954, Dvorak-Theobald sugirió el término pseudoexfoliación (PEX) para distinguirlo de la verdadera exfoliación del crista- lino, observada en los sopladores de vidrio y en individuos expuestos a radia- ción infrarroja1,5.
EPIDEMIOLOGÍA
Históricamente, el síndrome de exfoliación fue considerado una enfermedad limitada a individuos de origen escandinavo. Sin embargo, esta herencia no ha sido probada como un factor de riesgo significativo6. El SPEX es actualmente considerado una patología global que afecta entre 60 y 70 millones de personas en el mundo entero7, del 0.3 al 30% en personas sobre los 60 años8. La varia- bilidad en la prevalencia puede ser atribuida a verdaderas diferencias en las poblaciones, heterogeneidad en las muestras de los estudios, diferencias en los criterios clínicos usados para el diagnóstico de SPEX y otros factores clínicos9. La prevalencia varía ampliamente, desde el 0% en esquimales al 40.6% en pa- cientes sobre los 80 años en países nórdicos10. El SPEX incrementa su prevalen- cia con la edad. El Blue Mountain Eye Study encontró una prevalencia ocho
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veces mayor de glaucoma en ojos que tenían PEX11. Adicionalmente mostró tres veces más riesgo de incidencia de catarata a 10 años12.
FISIOPATOLOGÍA
El SPEX en el ojo se caracteriza por el depósito de material fibrilar extrace- lular en todas las estructuras bañadas por el humor acuoso en el segmento anterior13. Este material se puede encontrar en la superficie anterior del crista- lino o lente intraocular, en el borde pupilar, en el ángulo iridocorneal, en los procesos ciliares, en la zónula y en el endotelio corneal14. El origen del material exfoliativo es desconocido; sin embargo, la evidencia sugiere que emerge de las células intraoculares (endotelio trabecular y corneal, epitelio ciliar, y crista- lino e iris) y extraoculares (fibrocitos, células vasculares y musculares)15. La patología ocular asociada al SPEX incluye despigmentación peripupilar del iris, hiperpigmentación trabecular, glaucoma secundario de ángulo abierto y/o ce- rrado, catarata, subluxación del cristalino y compromiso del endotelio corneal y descompensación. La evidencia también sugiere asociación entre el SPEX y la oclusión de vena central de retina16.
Los posibles mecanismos que explican el desarrollo de glaucoma en el SPEX son (Fig. 1)17:
– Elevación de la presión intraocular (PIO) causada por el deterioro funcional del drenaje del humor acuoso debido al depósito de material exfoliativo y pigmento asociado a disfunción celular en la malla trabecular.
– Asociación del SPEX con elastosis del tejido conectivo, originando altera- ciones estructurales y funcionales de la lámina cribosa que incrementan su vulnerabilidad a la elevación de la PIO.
– Elevación de la PIO debido al cierre del ángulo de la cámara anterior a consecuencia del desplazamiento anterior del cristalino producto de la debilidad zonular. También contribuye el aumento de la rigidez del iris y la formación de sinequias posteriores.
– Posible deterioro funcional primario de las células ganglionares retinales.
La asociación entre catarata y el SPEX ha sido propuesta numerosas veces en la literatura12. Se plantea que el SPEX genera cambios en la composición del humor acuoso, resultando cambios en el metabolismo del cristalino, lo cual genera la formación de catarata. La ruptura de la barrera hematoacuosa es otra característica de esta patología y contribuye a la acumulación de proteínas en el humor acuoso18.
La facodonesis y la dislocación del cristalino se deben a la debilidad zonular junto con la unión anormal de la zónula al cristalino y cuerpo ciliar debido al depósito de material exfoliativo12.
GENÉTICA
Variantes en el gen de la lisil oxidasa like (LOXL1) en el cromosoma 15q24, particularmente tres polimorfismos de nucleótido único (SNP), han sido asocia- dos con el SPEX19. Numerosos metaanálisis han mostrado evidencia de la aso- ciación entre los SNP del LOXL1 y el incremento del riesgo del SPEX en varios grupos étnicos20. La LOXL1 es parte de una familia de enzimas encargadas del entrecruzamiento del colágeno y elastina en la matriz extracelular, ayudando a prevenir la pérdida de elasticidad del tejido con la edad21. Alteraciones en la
19
región que codifica esta enzima alteran el metabolismo de la matriz extracelu- lar resultando en la acumulación de componentes de fibras elásticas caracterís- ticos del SPEX. Variaciones en el gen LOXL1 fueron encontradas en el 99% de los casos de SPEX en población escandinava. Sin embargo, un gran número de controles no afectados también mostró variaciones en el gen19. Otros genes, como clusterina, APOE, CNTNAP2, GST y TNF-α han sido también asociados con el SPEX, pero se limitan a ciertas poblaciones22. Por lo tanto, la utilidad clínica de test genéticos para el SPEX es limitada. Adicionalmente, la naturaleza multi- factorial de esta enfermedad limita la especificidad de estas pruebas.
FACTORES AMBIENTALES
Se ha sugerido que varios factores ambientales podrían incrementar el ries- go de esta patología en individuos genéticamente predispuestos. Stein, et al.
identificaron el «efecto latitud», encontrando que las personas con SPEX residían en altas latitudes en el hemisferio norte23. Factores ambientales como la radia- ción solar y variables climáticas puede ser las responsables de este efecto. La Figura 1. Mecanismos de glaucoma por pseudoexfoliación (adaptada de Ozaki, 201817).
SPEX: síndrome de pseudoexfoliación.
Canal de Schlemm
Material de exfoliación
Lámina cribrosa:
normal
Lámina cribosa en SPEX:
más delgada que en glaucoma primario de ángulo abierto Desplazamiento hacia
adelante del cristalino
Segmento anterior más pequeño Pigmentos del iris
SPEX Córnea
Tejido conectivo yuxtaca- nalicular de la esclera
Ruptura de fibras zonulares
20
radiación ultravioleta puede sobrerregular la expresión de LOXL1 y así explicar las proteínas de las fibras elásticas encontradas en el material exfoliativo24. Climas fríos como los de Islandia, Noruega y Suecia tienen la prevalencia más alta de SPEX: las temperaturas bajas facilitarían la precipitación del material exfoliativo extracelular25. Adicionalmente, la dieta puede también contribuir:
una baja ingesta de folatos está relacionada con niveles elevados de homoscis- teína26, la cual incrementa el riesgo de SPEX.
SÍNDROME DE PSEUDOEXFOLIACIÓN EN EL OJO
Este desorden es usualmente bilateral, pero puede haber altos niveles de asimetría entre ambos ojos. La progresión a la bilateralidad ocurre entre el 15 y el 50% dentro de los 5 a 10 años del diagnóstico14. En el examen de lámpara de hendidura se encuentra material exfoliativo en la cápsula anterior del cris- talino formando un patrón de doble anillo concéntrico. Es posible requerir dila- tación pupilar para observar sutiles signos de exfoliación en la periferia de la cápsula del cristalino. El signo más común de exfoliación es el depósito de material blanco grisáceo en la cara anterior del cristalino. Con dilatación pupi- lar, inicialmente se encuentra una sutil capa traslúcida de material exfoliativo en la superficie del cristalino. En etapas más avanzadas de la enfermedad, se pueden detectar tres zonas: a) un disco central homogéneo, b) una zona clara intermedia y c) una zona granular periférica27. La zona periférica se ve siempre, mientras que la zona central puede estar ausente en un quinto de los ojos28. La zona intermedia se piensa que se debe al roce del iris sobre el cristalino. El material exfoliativo también puede ser visto en el borde pupilar.
Además, se puede encontrar dispersión de pigmento producto del roce del epitelio pigmentario del iris con el cristalino, manifestándose como: transilumi- nación de defectos peripupilares del iris, pérdida de la golilla pupilar, pigmen- tación irregular del trabéculo y pigmentación del endotelio corneal, que puede adoptar un patrón de huso de Krukenberg. Otra característica es el depósito de pigmento anterior a la línea de Schwalbe, llamado línea de Sampaolesi.
La dispersión pigmentaria aumenta después de la dilatación pupilar, lo que puede producir una elevación de la PIO. La máxima liberación de pigmento se produce una hora posdilatación, mientras que la máxima elevación de la PIO ocurre de una a cuatro horas posdilatación2.
GLAUCOMA EXFOLIATIVO
La PEX es la causa identificable más común de glaucoma de ángulo abierto:
alrededor del 20% de los casos de glaucoma de ángulo abierto en el mundo entero están asociados con esta causa, y aproximadamente del 30 al 50% de los pacientes con PEX desarrollan glaucoma14. Del 9 al 18% de pacientes con SPEX presentan ángulo ocluible29,30.
Los pacientes con SPEX típicamente tienden a mostrar grandes fluctuaciones diurnas de la PIO, mayores PIO al momento del diagnóstico, mayores pérdidas del campo visual, mayor daño del nervio óptico y menor respuesta a tratamien- to médico. Además, la enfermedad tiende a progresar más rápidamente que en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA), por lo cual reque- rirán manejo quirúrgico con mayor frecuencia29,30.
21 TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA EXFOLIATIVO
Tratamiento farmacológico
El manejo inicial para bajar la PIO consiste en el uso de análogos de prosta- glandinas debido a su eficacia, larga duración de acción y potencial interferencia con el desarrollo de la patología. El latanoprost ha mostrado reducir las concen- traciones en humor acuoso de factor de crecimiento transformante beta 1, metaloproteinasa de matriz 2 e inhibidor tisular de las metaloproteinasas 231. Los análogos de prostaglandinas pueden ser usados en combinación con β-bloqueadores y asociados a α-agonistas e inhibidores de la anhidrasa carbó- nica. Por ejemplo, la combinación de bimatoprost/timolol mostró una reducción significativa de la PIO comparado con monoterapia de bimatoprost o latanoprost en glaucoma por PEX (GPEX)32.
La pilocarpina tiene múltiples beneficios en pacientes con SPEX: no solo baja la PIO, sino que también permite que la malla trabecular se limpie más rápida- mente y, por la limitación del movimiento pupilar, probablemente detiene la progresión de la enfermedad al reducir la liberación de pigmento. Sin embargo, el uso de mióticos ha casi desaparecido del tratamiento para glaucoma debido a su alta frecuencia de administración, a su efecto de reducción de la visión en pacientes con facoesclerosis producto de la reducción del diámetro pupilar y al desarrollo de sinequias posteriores con su uso prolongado.
Tratamiento láser
Tanto la trabeculoplastia láser argón (TLA) como la selectiva (TLS) han mos- trado ser efectivas en el GPEX33. Es importante mencionar que las reducciones de PIO no son permanentes con la trabeculoplastia láser. La TLS y la TLA fueron comparados durante seis meses en pacientes con SPEX o GPEX y PIO elevada, encontrando una reducción en la PIO similar entre ambos grupos. Adicionalmen- te, una proporción similar de pacientes con GPEX en ambos grupos, TLS y TLA, mostró una reducción de la PIO de al menos un 20% a los seis meses de segui- miento34.
El rol de la ciclofotocoagulación endoscópica en el GPEX es mínimo, dado que el material de exfoliación se acumula en los procesos ciliares, dificultando la absorción del láser y limitando su respuesta. Un incremento de la energía para soslayar este problema puede resultar en la rotura de un proceso ciliar con una significativa hemorragia o inflamación intraocular35.
Tratamiento quirúrgico
Si la PIO no logra ser controlada con tratamiento médico y/o láser, el trata- miento quirúrgico es necesario. Los resultados de la trabeculectomía tienen un eficacia y seguridad similar comparada con pacientes con GPAA36. Dado que el GPEX puede ser muy agresivo y los pacientes se pueden presentar en una eta- pa avanzada de la enfermedad, la trabeculectomía constituye una buena opción para lograr el control de la PIO. Sin embargo, las complicaciones no son infre- cuentes y pueden ser serias: un alta PIO preoperatoria puede predisponer a efusiones o hemorragias coroideas.
22
Los dispositivos de drenaje filtrante son una posibilidad cierta, sobre todo en ojos con conjuntiva manipulada37. También se ha descrito el uso de cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (trabectome, iStent, etc.), generalmente asociada a cirugía de catarata, los cuales han demostrado cierta utilidad38,39. Resultados exitosos se han reportado con el uso de la canaloplastia asociado a cirugía de catarata40. Mansouri, et al. utilizaron el implante XEN solo o en com- binación con facoemulsificación para tratar pacientes con GPEX no controlado con tratamiento médico: el 75% de las cirugías fueron combinadas. La PIO pro- medio se redujo de 19.7 ± 8.2 a 13.6 ± 4.3 mmHg a un año de seguimiento, mientras que el promedio de medicamentos disminuyó de 2.0 ± 1.3 a 0.5 ± 0.8. El éxito completo se alcanzó en el 63% de los casos y se llevó a cabo un desbridamiento o needling en el 37.7% de los pacientes41.
Cirugía de catarata
Una alta incidencia de desarrollo de catarata ha sido reportada en pacientes con PEX42. La formación de la catarata podría estar relacionada a una isquemia ocular o a un defecto en los mecanismos de defensa antioxidantes43.
Varios riesgos intraoperatorios y postoperatorios relacionados con la ciru- gía de catarata han sido reportados en el PEX (Tabla 1), principalmente por la debilidad zonular, pérdida de la barrera hematoacuosa y deficiente dilata- ción pupilar. Esta última es el resultado de una combinación de infiltración
Tabla 1. Riesgos intraoperatorios y postoperatorios en cirugía de catarata en pseudoexfoliación
Intraoperatorio Postoperatorio
Pupila pequeña Peak de presión intraoperatoria Cámara anterior estrecha Edema corneal
Presión positiva Inflamación en acuoso Cámara anterior hiperprofunda Depósito de lente intraocular Prolapso vítreo Sinequias posteriores Diálisis zonular Edema macular cistoideo
Fragilidad capsular Contracción de cápsula anterior (fimosis) Ruptura de cápsula posterior Opacificación de cápsula posterior Caída del núcleo Dislocación o subluxación de lente
intraocular Glaucoma
Adaptada de Shingleton, et al., 200914.
