URTICARIA Y ANGIOEDEMA A TRAVÉS DE LAS EDADES

(1)

Profesor asesor: Dra. Marisela Hernández Robles Ponente: Dra. Grecia Jaqueline Hernández Salcido

Residente de Alergia e Inmunología Clínica

URTICARIA Y ANGIOEDEMA A TRAVÉS

DE LAS EDADES

(2)

Urticaria y angioedema

¿Qué es?

La urticaria es una condición caracterizada por el desarrollo de ronchas, angioedema o ambos

Angioedema

1. Inflamación profunda repentina,

pronunciada, eritematosa o del color de la piel, en la dermis inferior y tejido subcutáneo o membranas mucosas

2. Hormigueo, ardor, opresión o dolor 3. Puede durar hasta 72 hrs

Ronchas

1. Edema central superficial bien delimitada, de tamaño y forma variable, rodeada de eritema reflejo 2. Sensación de picazón o ardor

3. Fugaz: la piel vuelve a su apariencia normal (30 min a 24 hr)

Lesión elemental

Zuberbier, T., Abdul Latiff, A. H., Abuzakouk, M., Aquilina, S., Asero, R., Baker, D., ... & Maurer, M. (2022). The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy, 77(3), 734-766.

(3)

Epidemiología

Urticaria y angioedema

50%

Angioedema Urticaria 40% 10%

Larenas Linnemann, Désirée, et al. "Guía mexicana para el diagnóstico y el tratamiento de la urticaria." Revista Alergia México 61.Sup. 2 (2014): 117-193.

➢ La urticaria aguda afecta entre el 15-25%

de la población en algún momento de su vida

➢ Niños > adultos

➢ Urticaria crónica afecta al 1% (0.5-5%) de la población

➢ Adultos > niños

➢ Mujeres > hombres 1.5:1 a 2:1

➢ Pico en la 3ª -5ª década de la vida

➢ Urticaria crónica inducible

➢ 10-50% de las UC

➢ 5% de la población

➢ Mujeres = hombres

➢ Más frecuente en personas jóvenes

➢ < 1% de los pacientes con urticaria aguda evolucionan a crónica

Rudenko, M. The Role of Infection and Autoimmunity in Urticaria and Angioedema as a Common Entity (2021)

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Histo-fisiopatología

Prurito o dolor

Aumento de

volumen, eritema

(5)

Clasificación

Urticaria

Aguda

≤6 semanas

Crónica

>6 semanas

Inducible

Espontánea

1. ¿Es urticaria?

2. ¿La duración > o < a 6 semanas?

3. ¿Se asocia con desencadenantes?

(6)

Clasificación

Aguda

<6 semanas

Infecciones, medicamentos,

alérgenos

Sin causa identificada

Crónica

>6 semanas

Inducible

Físicas

Frío, calor, dermografismo sintomático, vibración,

presión, solar

Químicas Colinérgica, acuágénica, de

contacto

Espontánea

Autoinmune

- Tipo I (IgE) autoalérgica - Tipo IIb (IgG) No autoinmune

Infecciones, alimentos, aditivos, látex, medicamentos, estrés

(7)

La urticaria y el angioedema pueden ocurrir a cualquier edad

➢ Niños

➢ Adultos de mediana edad

➢ Grupos especiales: embarazo y lactancia

➢ Vejez

Urticaria y angioedema a través de las edades

(8)

FcεRI

MRGPRX2

Pseudoalérgenos, medicamentos

PRR

Urticaria aguda- Teorías que explican la activación de mastocitos

-

Antibióticos:

fluoroquinolonas, vancomicina - Opiodes

• H. pylori

• Streptococcus

• Staphylococcus

• M. pneumoniae

• Salmonella

• Brucella

• M. pneumoniae

• Yersinia

enterocolitica

• Hepatitis A y B

• Parvovirus B19,

• Herpes simple

• VIH

• Coxsackie

• Influenza

• Rotavirus

• Parainfluenza

• Citomegalovirus

• Enterovirus

• Rinovirus

• VSR

• Adenovirus

• SARS-COV2 PRR: receptores de reconocimiento de patrones

Rudenko, M. The Role of Infection and Autoimmunity in Urticaria and Angioedema as a Common Entity (2021)

Saini, S., Shams, M., Bernstein, J. A., & Maurer, M. (2020). Urticaria and angioedema across the ages. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 8(6), 1866-1874.

Toll, NOD, lectina tipo C

- Leche, huevo, cacahuate,

pescado, mariscos, nueces)

- Medicamentos (B- lactámicos)

- AINE

- Veneno de insectos

MRGPRX2: miembro del receptor acoplado a proteína G relacionado con Mas X2

(9)

Urticaria aguda en niños

Se identificaron 6 categorías etiológicas mayores 1. Infecciones

2. Idiopática

3. Alérgenos inhalados 4. Medicamentos 5. Alimentos

6. Picaduras de insectos

- Tracto respiratorio - Gastrointestinal - Otitis media - Fuente no

identificada

¿Fiebre? No necesariamente (13.2%)

La urticaria se puede presentar al momento de la infección, días o semanas después

GUIA MEXICANA 1. Tracto

respiratorio 2. Gastrointestinal 3. Vías urinarias

(10)

Urticaria & COVID 19 niños y adultos

• La urticaria representa alrededor del 10%-20% de las manifestaciones cutáneas en pacientes con

COVID-19

• Duración aproximada de 1 semana

• Topografía más común: tronco

• Se observa con más frecuencia en adultos de mediana edad (42-48 años)

• Los niños con urticaria y COVID-19 parecen en su mayoría asintomáticos, aparte de la urticaria (antecedente de contacto)

• Reporte de urticaria secundario a vacuna COVID 19

Sanz, J. M., Lahoz, A. G., & Martín, R. O. (2021). Papel del sistema inmune en la infección por el SARS-CoV-2: inmunopatología de la COVID-19. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 13(33), 1917-1931.

Andina, D., et al. "Skin manifestations of COVID‐19 in children: part 2." Clinical and experimental dermatology 46.3 (2021): 451-461.

Alam, Mariam, et al. "Cutaneous manifestations of COVID-19: characteristics, pathogenesis, and the role of dermatology in the pandemic." Cutis 107.4 (2021): 209-215.

A REVIEW ARTICLE ON THE PATHOGENESIS OF URTICARIA; INTERNATIONAL JOURNAL OF SCIENTIFIC RESEARCH; Volume 1;January 2022

(11)

Urticaria crónica inducible Temperatura: frÍo y calor Retardada por presión

Radiación UV (solar) Dermografismo sintomático

Vibración

Acuagénica Colinérgica

De contacto

Físicas Químicas

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Urticaria por frío

• Ronchas tras el contacto con frío, enfriamiento y recalentamiento de la piel, persisten alrededor

de 1 h

• Segundo subtipo más frecuente. Incidencia 0.05% en adultos jóvenes (> mujeres)

• Casos graves → anafilaxia (angioedema en labios, lengua o tracto faríngeo)

• La duración de la enfermedad entre 4.8 -7.9 años

Urticaria colinérgica

• Prurito, enrojecimiento y ronchas pequeñas de corta duración inducidas por el ejercicio y el calentamiento pasivo (baño

caliente)

• También se puede presentar con angioedema y reacciones sistémicas

Dermografismo sintomático (urticaria facticia)

• Urticaria física más común, se caracteriza por picazón y ardor por roce, rascado o frotamiento

• Se vincula con UCE, es crónica, duración promedio 6.25 años después remisión

espontánea

Urticaria retardada por presión

• Eritema y edema cutáneos tardíos con hinchazón subcutánea después de un estímulo de presión

• Las lesiones por lo general ocurren de 4 a 6 horas más tarde, pero pueden ocurrir desde los 30 minutos y

durar hasta 48 hrs

• Coexiste con UCE y angioedema

Maurer, M., Fluhr, J. W., & Khan, D. A. (2018). How to approach chronic inducible urticaria.

The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 6(4), 1119-1130.

(13)

Urticaria crónica espontánea

Autoantígenos tiroideos,

nucleares y otros autoantígenos que se unen a anticuerpos IgE autorreactivos

Anticuerpos IgG que se

entrecruzan con anticuerpos IgE adyacentes o moléculas FcεRI

FcεRI

Autoalérgica

Autoinmunidad tipo IIb

MRGPRX2

✓ Enfermedad autoinmune

✓ Infección crónica

✓ Disfunción inmunitaria

✓ Idiopática

21%

29%

4%45%

Neuropéptidos liberados por el estrés medicamentos, seudoalérgenos

Bansal, C. J., & Bansal, A. S. (2019). Stress, pseudoallergens, autoimmunity, infection and inflammation in chronic spontaneous urticaria. Allergy, Asthma & Clinical Immunology, 15(1), 1-11.

MRGPRX2: miembro del receptor acoplado a proteína G relacionado con Mas X2

IgE anti-FcεRI

(14)

¿Alergia alimentaria mediada por IgE?

Factores etiológicos asociados a la urticaria crónica espontánea

RARA

¿Seudoalérgenos?

Conservantes, colorantes, histamina de bajo peso molecular

CONTROVERSIAL

¿Cuál es la evidencia?

• Una proporción de pacientes con UCE se puede beneficiar de una dieta baja en

“seudoalérgenos”

• Dieta baja en seudoalérgenos VS dieta baja en histamina

-- Pruebas de provocación (+) → 18%

-- Respuesta clínica (+) 73% de los pacientes

Zuberbier et al

Revisión sistemática Dieta baja en seudoalérgenos - Remisión total: 4.8%

Remisión parcial: 37%

Revisión sistemática Dieta baja en histamina

-Remisión total: 11.7%

- Remisión parcial: 43.9%

Permeabilidad intestinal aumentada en UCE - Reversión en 24 días con

dieta de eliminación Rajan et al.

GRUMACH, Anete Sevciovic, et al. Triggers of Exacerbation in Chronic Urticaria and Recurrent Angioedema—Prevalence and Relevance. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 2021, vol. 9, no 6, p. 2160-2168.

(15)

EAACI: establece que las dietas en la UCE son controvertidas y necesitan que los pacientes cooperen si se usan

• Determinar respuesta 2-3 semanas

• Considerar el riesgo de deficiencias nutricionales

Factores etiológicos asociados a la urticaria crónica espontánea

Parámetros de práctica estadounidense:

NO se recomienda la eliminación de seudoalérgenos debido a su baja evidencia

GRUMACH, Anete Sevciovic, et al. Triggers of Exacerbation in Chronic Urticaria and Recurrent Angioedema—Prevalence and Relevance. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 2021, vol. 9, no 6, p. 2160-2168.

Factor facilitador

La eliminación de seudoalérgenos en la dieta puede ayudar a disminuir los síntomas incluso en 30% de pacientes con UCE, recomendar como alternativa a pacientes fueron resistentes al tratamiento y no como primera opción de tratamiento (Sánchez-Borges, 2012)

(16)

Factores etiológicos asociados a la urticaria crónica espontánea

• Factores de riesgo: atopia (sensibilización APD), sexo femenino, tercera década de la vida

• Los AINE más comúnmente implicados incluyen:

• Ibuprofeno (20%), pirazolonas (19%), diclofenaco (12%) y aspirina (16%)

• Tx: evitar AINE inhibidores fuertes de la COX1

• Minutos-horas

• Adultos: más frecuente urticaria

• Niños y adolescentes: angioedema aislado

• Formas de presentación: urticaria aguda, exacerbación de urticaria crónica (30%) e inducible, cofactor para anafilaxia

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

(17)

Factores etiológicos asociados a la urticaria crónica espontánea

Autoinmunidad

• Existe un vínculo estrecho entre la UCE y la autoinmunidad (40%)

• Se proponen 2 endotipos: tipo I y tipo llb

autoinmune UCE tipo 1 (autoalérgica)

Mediada por anticuerpos IgE

autoinmune UCE tipo IIb

Mediada por anticuerpos IgG

Activación directa del mastocito al unirse al FcεRI

Prueba cutánea en suero autólogo positivo

(PRONÓSTICO)

Ensayo de liberación de histamina basófila

Inmunoensayo para autoanticuerpos IgG

específicos contra FcεRIα/IgE

Diagnóstico de urticaria autoinmune

Kolkhir, Pavel, et al. "Autoimmune diseases are linked to type iib autoimmune chronic spontaneous urticaria." Allergy, asthma & immunology research 13.4 (2021): 545.

Factor predisponente

(18)

Autoanticuerpos IgG contra IgE y FcεR1α

• 1.

Anticuerpos anti-FcεRI (más comunes): los

autoanticuerpos contra este receptor

pueden provocar estimulación crónica y degranulación de la célula de forma independiente a la IgE

• 2. Anticuerpos IgG-anti IgE: la IgG autorreactiva se une a la IgE unida al

receptor y hacer “crosslinking” llevando a la activación y degranulación de la célula

Front. Immunol., 29 March 2019 | https://doi.org/10.3389/fimmu.2019.00627

(19)

“Autoalergia”

• Papel potencial de la IgE en la autoinmunidad

• Reacción de hipersensibilidad mediada por IgE de tipo I contra autoantígenos que puede promover la desgranulación de basófilos y mastocitos

• Se demostraron más de 200 autoantígenos IgE en sujetos con UCE (IgE anti TPO**)

• IgE-anti-IL-24 (valor predictivo razonable para la actividad de la enfermedad)

Front. Immunol., 29 March 2019 | https://doi.org/10.3389/fimmu.2019.00627 anti TPO: anticuerpos anti peroxidasa

(20)

Enfermedad tiroidea autoinmune

Tiroiditis de

Hashimoto Vitiligo Artritis reumatoide

Encefalitis autoinmune

Lupus eritematoso

sistémico

Enfermedad celiaca

Superposición de UCE con enfermedades autoinmunes

Se determinó que los pacientes con UCE en comparación con los sujetos de

control tenían niveles más altos de:

• Anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea (anti-TPO) y antiroglobulina

• Anticuerpos antinucleares (ANA)

• Factor reumatoide

• Anticuerpos anticélulas parietales con anticuerpos anti-dsDNA

• Volumen plaquetario anormalente alto en un 30%

Los trastornos endocrinos, hematológicos y de la piel los más comunes

UCE: urticaria crónica espontánea

(21)

En fe rmeda d tiroi dea a ut oi n mune

Hipotiroidismo Tiroiditis de Hashimoto

Eutiroidismo

Hipertiroidismo Enfermedad de Graves

Anti-TPO

Anti-tiroglubulina

UCE

Enfermedad

tiroidea autoinmune

10 años(80%)

Mención especial

UCE: urticaria crónica espontánea Anti TPO: anticuerpos antiperoxidasa

(22)

Factores etiológicos asociados a la urticaria crónica espontánea

Estrés y estado de ánimo alterado

• Depresión

• Ansiedad

• Mala calidad del sueño

• Trastorno bipolar

Tat et al

Depresión y ansiedad evidentes en casi 50% de los pacientes con UCE - Correlación (+) con la actividad de la enfermedad

Niños con UCE

Altas tasas de diversos tipos de ansiedad, así como de fobia social y depresión

Altınöz et al

“Estado de ira” → se

correlaciona de forma (+) con niveles de prurito

Los pacientes con UCE tienen mayores niveles de angustia emocional con una ansiedad subyacente, depresión y trastorno

somatomorfo

(23)

¿Cuál es el mecanismo por el cual el estrés predispone a la UCE?

No está claro

Fácil activación de los basófilos de los pacientes con UCE

➢ Hormona adrenocorticotrófica

➢ Factor liberador de corticotrofina

➢ Tendencia a elevación de cortisol

Modelo múrido

Alteración de las Treg

➢ Estrés puede provocar una interrupción de la función de las células T reguladoras

➢ Cambio hacia TH1/TH17 → autoinmunidad

Niños

➢ Estrés se asocia con una mayor tendencia a las células T y B autorreactivas

➢ Producción de

autoanticuerpos IgG

Inflamosoma NLRP-3

➢ Mayor activación del inlfamosoma NLRP-3 en la depresión mayor y el estrés

Factor facilitador o predisponente

(24)

Nervios sensoriales

de fibras C Neuropéptidos

(Sustancia P)

Péptido intestinal vasoactivo, hormona estimulante de

melanocitos α y CGRP

Receptores MGRPR

PAR2 TRPA1 Empeoramiento de

enfermedades cutáneas Activación de células cebada Picazón y activación de célula cebada

CGRP: péptido relacionado con el gen de la calcitonina

MGRPR: receptores acoplados a proteína G relacionado con Mas PAR2: receptor activado por proteasa 2

TRPA1: receptor potencial transitorio anquirina 1

(25)

Vínculo entre la urticaria crónica espontánea y el síndrome metabólico

Síndrome metabólico

UCE 29.8%

Sanos 17.8%

1. Obesidad central 2. Hipertrigliceridemia 3. Hiperglucemia

1. > Hombres 2. ASST negativa

3. Angioedema menos frecuente

4. Actividad de UC más alta

La presencia de SM se consideró predictor independiente de urticaria crónica no controlada (ausencia de control de los síntomas después de 3 meses de tratamiento)

UC: urticaria crónica SM: síndrome metabólico ASST: prueba de suero autólogo

(26)

Resultados

El riesgo de UCE aumenta significativamente

en presencia de obesidad (IMC>30)

• Niveles de glucosa en ayuno

• Niveles aleatorios de glucosa en sangre

• Valores de prueba de tolerancia oral a la glucosa

Fueron más altos en pacientes con angioedema aislado en comparación con

pacientes con UCE

Los pacientes con UCE tenían un riesgo 1.65 veces mayor (p < 0.001) de tener un diagnóstico previo de hiperlipidemia

(27)

SHALOM, G., et al. Chronic urticaria and the metabolic syndrome: a cross‐sectional community‐based study of 11 261 patients. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 2018, vol. 32, no 2, p.

276-281.

Factor predisponente

Los parásitos estimulan la autoinmunidad humoral, especialmente una IgE policlonal que puede

tener componentes autorreactivos

Infección por parásitos

Factor predisponente

Aunque la frecuencia de infección por H. pylori es mayor en pacientes con UCE

la evidencia de que la terapia anti-helicobacter es efectiva es contradictoria ¿?

Infección por H. pylori

Si bien la causa precisa de la UCE no está clara, las infecciones virales y el aumento de los niveles de estrés pueden ser factores importantes en los países occidentales

• Anisakis, toxocariasis, fasciolosis,

estrongiloidiasis blastocistosis se consideran grupos comunes

• El tratamiento condujo a mejoría en 1/3 de los pacientes

Países en vías de desarrollo

(28)

Rol de la vitamina D en la UCE

Vitamina D tiene la capacidad de aumentar la función de

las células T regs y reducir la inmunidad

de tipo T1 y T17

Cambio del estado inmunológico proinflamatorio al estado tolerogénico

Evidencia de deficiencia de vitamina D en sujetos

con UCE en

comparación a sujetos sanos

La terapia de reemplazo reduce la

puntuación de gravedad de la UCE

Factor facilitador

25-hidroxivitamina D

(29)

Zuberbier, T.,et al. (2022). The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy, 73(7), 1393-1414. https://doi.org/10.1111/all.13397

(30)

Angioedema inducido por IECA

• El tratamiento con IECA es una de las causas más relevantes de AE relacionados con fármacos

• Mediado por bradicinina

• Localización mas común: cara, mucosas de los labios y la cavidad oral (lengua, úvula y faringe/laringe)

• Se desarrolla durante varias horas y, si no se trata, puede durar hasta 48 a 72 h

• Aparición: semanas o meses, puede ocurrir hasta años después de iniciada la terapia

• En la mayoría de los casos, el retiro de la terapia con IECA previene o reduce de manera drástica la recurrencia de AE

Montinaro V, Cicardi M. ACE inhibitor-mediated angioedema. Int Immunopharmacol. 2020 Jan;78:106081. doi: 10.1016/j.intimp.2019.106081. Epub 2019 Dec 10. PMID: 31835086. AE: angioedema

(31)

Diagnóstico

Historial Examen físico Exámenes básicos

Confirmación Descartar diagnósticos diferenciales

Causas Buscar indicadores de UCEai

Cofactores Identificar desencadenantes y agravantes

Comorbilidades Buscar UC inducible, autoinmunidad, salud mental Consecuencias Identificar alteraciones del sueño, estrés, salud sexual,

trabajo, desempeño social

Componentes Evaluar biomarcadores o predictores potenciales de respuesta al tratamiento

Curso Monitorear la actividad, el impacto y el control de la UCE

¿Qué hacer en cada paciente con UCE?

ZUBERBIER, Torsten, et al. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy, 2022, vol. 77, no 3, p. 734-766.

(32)

Diagnósticos diferenciales 1

2

3

4

5

• Mastocitosis cutánea maculopapular (urticaria pigmentosa) y mastocitosis sistémica indolente con afectación de la piel (1)

• Síndrome de activación de mastocitos (2)

• Vasculitis urticarial (3)

• Angioedema mediado por bradicinina

• Síndromes periódicos asociados a la criopirina (4,5):

• - Síndrome autoinflamatorio familiar por frío

• - Síndrome de Muckle-Wells

• - Enfermedad Inflamatoria Multisistémica de aparición neonatal

(33)

Diagnósticos diferenciales

6

7 8 9

• Síndrome de Schnitzler (6)

• Síndrome de Gleich (angioedema episódico con eosinofilia)

• Síndrome de Wells (7) dermatitis granulomatosa con eosinofilia/celulitis eosinofílica

• Penfigoide ampollar (8) (etapa prebulosa)

• Enfermedad de Still del adulto (9)

• Anafilaxia

(34)

Diagnóstico

• Hemograma completo con diferencial

• Proteína C reactiva

• Velocidad de sedimentación globular

En todos los pacientes: Pacientes con atención especializada:

UCEai tipo I

• IgE total (niveles incrementados)

• IgE anti-TPO o IL24

• BHRA

UCEai tipo IIb

• IgG anti TPO (Niveles elevados)

• IgE total (niveles bajos)

• Basopenia

• Eosinopenia

• ASST

• ANA

• ANA´s → no recomendados

• Prueba de suero autólogo ASST →

• Recomendada (pronóstica)

• No es específica, baja sensibilidad

• Función tiroidea (TSH, T4) → Recomendada

• Pruebas cutáneas para alimentos → no recomendadas

• Prueba para detección de H. pylori → controversial

ZUBERBIER, Torsten, et al. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy, 2022, vol. 77, no 3, p. 734-766.

UCEai: urticaria crónica espontánea autoinmune

(35)

Kolkhir, Pavel, et al. "Autoimmune diseases are linked to type iib autoimmune chronic spontaneous urticaria." Allergy, asthma & immunology research 13.4 (2021): 545.

(36)

(37)

Urticaria

inducible Urticaria por frio Prueba de provocación al frío (cubo de hielo, agua fría, aire frío)

Urticaria por presión

retardada Prueba de presión

Urticaria por calor Prueba de provocación con calor

Urticaria solar Luz visible y UV de

diferente longitud de onda Dermografismo

sintomático Inducir dermografismo, utilizar dermografómetro Urticaria acuagénica Lienzos húmedos a

temperatura ambiente Urticaria colinérgica Ejercicio, baño caliente Urticaria por

contacto Pruebas cutáneas de provocación

(38)

Maurer, M., Fluhr, J. W., & Khan, D. A. (2018). How to approach chronic inducible urticaria. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 6(4), 1119-1130.

(39)

Evaluación de la actividad de la enfermedad, impacto y control

Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria. Revista Alergia México 2014;61(Supl. 2):S117-S193.

UAS7

(40)

Evaluación de la actividad de la enfermedad, impacto y control

AAS

(41)

Evaluación de la actividad de la enfermedad, impacto y control

(42)

Tratamiento-Objetivos

El abordaje terapéutico

implica:

Principios básicos del tx:

Tratar tanto como sea necesario y lo menos

posible teniendo en cuenta que la actividad

de la enfermedad

Tratar la enfermedad

hasta que desaparezca

de forma eficaz y

segura

• Mantener un UAS7 = 0

• Normalización de la calidad de vida

• Búsqueda y

eliminación de las causas

• Evitación de factores desencadenantes y reducción de la actividad de la enfermedad

• Inducción a la tolerancia

• Tratamiento farmacológico

Deterioro de la calidad de vida

(43)

Tratamiento

Identificación y eliminación de

causas subyacentes

Dieta

Antihistamínicos Esteroides

sistémicos Inmunomodulado

res

Biológicos Tratamiento

(44)

Tratamiento

(45)

Antihistamínicos

• Antihistamínicos H1 de 1ª generación: efectos anticolinérgicos y sedantes pronunciados, interacciones medicamentosas (NO

RECOMENDADOS)

• Antihistamínicos H1 de 2ª generación: PRIMERA LINEA

• 1x → 4x

• Se prefiere el aumento de dosis que la combinación de dos antihistamínicos distintos

La evidencia respalda el uso de bilastina, cetirizina, desloratadina, ebastina, fexofenadina,

levocetirizina, loratadina y rupatadina

(46)

Omalizumab (Anti-IgE)

• Único otro tratamiento biológico autorizado, por lo tanto representa el SIGUIENTE PASO

• Es eficaz en la urticaria inducible: urticaria

colinérgica, por frío, solar, por calor, dermografismo sintomático y la urticaria por presión retardada

• La dosis inicial recomendada en UCE es de 300 mg cada 4 semanas **

Biológicos off-label incluyen:

Dupilumab (anti IL4 e IL13), benralizumab, mepolizumab, reslizumab (anti IL5), secukinumab (anti IL17)

Nuevos biológicos en desarrollo para UCE Ligelizumab y GI 301 (anti IgE)

Avdoralimab (anti C5a) y tezepelumab (anti TSLP)

Maurer, Marcus, et al. "Biologics for the use in chronic spontaneous urticaria: when and which." The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 9.3 (2021): 1067-1078.

Zuberbier, T.,et al. (2022). The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy, 73(7), 1393-1414. https://doi.org/10.1111/all.13397 UCE: urticaria crónica espontánea

(47)

Ciclosporina

• Off- label

• Pacientes con enfermedad grave refractaria a cualquier dosis de antihistamínico y

omalizumab en combinación

• Dosis: 3.5-5 mg/kg/día

• Alta incidencia de efectos adversos

(48)

Otros tratamientos sintomáticos

Antagonistas de los receptores de leucotrienos:

• Evidencia sobre eficacia baja

• Opción preferida Montelukast (AINE, UCI)

Esteroides tópicos:

• No son útiles

• Urticaria por presión en las plantas de los pies como terapia alternativa con poca evidencia**

Esteroides sistémicos:

• Dosis 20-50 mg/día

• Indicados en urticaria aguda o exacerbación de UCE en ciclos cortos (5-7 días)

Zuberbier, T.,et al. (2022). The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy, 73(7), 1393-1414. https://doi.org/10.1111/all.13397 UCI: urticaria crónica inducible

(49)

Tratamiento en poblaciones especiales -- Niños

Antihistamínicos H1

• 1era generación → perfil de seguridad bajo

• 2da generación → RECOMENDADOS

• Eficacia y seguridad

comprobadas en la población pediátrica incluyen: bilastina, cetirizina, desloratadina, fexofenadina, levocetirizina, loratadina y rupatadina

Esteroides sistémicos

• Usarse como medida restringida en niños

Omalizumab

• Aprobado a partir de los 12 años

• Revisión sistemática en niños <12 años como tratamiento de urticaria por frio o solar: la mayoría de ellos respondieron y no se informaron efectos adversos

(50)

Tratamiento en poblaciones especiales – Embarazo y lactancia

• Antihistamínicos H1 de segunda generación; no hay informes de defectos al nacimiento

• Se prefiere loratadina, desloratadina, cetirizina, levocetirizina

• Todos los antihistamínicos H1 se excretan en la leche materna en bajas concentraciones**

• El uso de omalizumab en el embarazo es seguro y, hasta la fecha, no hay indicios de teratogenicidad

• Ciclosporina, no es teratogénica, pero es embriotóxica en modelos animales se asocia con parto prematuro y bajo peso al nacer en lactantes humanos.

** Los lactantes ocasionalmente desarrollan sedación por los antihistamínicos H1 de primera generación

Maurer, Marcus, et al. "Biologics for the use in chronic spontaneous urticaria: when and which." The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 9.3 (2021): 1067-1078.

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Tratamiento en poblaciones especiales – Vejez

• Antihistamínicos de nueva generación

• Tomar en cuenta:

• Polifarmacia (interacciones medicamentosas)

• Farmacocinética y farmacodinamia (efectos sedantes)

• Comorbilidades asociadas (alteración hepática, insuficiencia renal, desórdenes neurodegenerativos)

Ventura, Maria Teresa, et al. "Management of chronic spontaneous urticaria in the elderly." Drugs & Aging 32.4 (2015): 271-282.

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CONCLUSIONES PERSONALES

✓ La urticaria es una enfermedad multifactorial que merece especial atención por su involucro en una calidad de vida deteriorada en quien la padece

✓ Es necesario reconocer las lesiones elementales y las características físicas para sospechar sobre su etiología

✓ Es una patología afecta a todos los grupos etarios y actualmente se dispone de poca información acerca del manejo en los grupos especiales: niños, embarazo y lactancia, vejez

✓ El reconocimiento cada vez mayor sobre las vías de activación de las células efectoras abre la posibilidad al desarrollo de terapias seguras y efectivas