Hernia de Spiegel como causa de obstrucción intestinal: abordaje
laparoscópico
Spiegel’s hernia as a cause of intestinal obstruction:
laparoscopic approach
10.20960/rhh.184
Título: Hernia de Spiegel como causa de obstrucción intestinal de íleon en una paciente anticoagulada por fibrilación auricular, abordaje laparoscópico. Reporte de caso.
Title: Spiegel hernia as a cause of ileal obstruction in a patient anticoagulated with atrial fibrillation, laparoscopic approach. A case report.
Palabras Clave: Hernia de Spiegel, laparoscopia, desenlace quirúrgico, técnica quirúrgica.
Keywords: Spiegel hernia, laparoscopy, surgical outcome, surgical technique.
Autores: Faber Machado, Clínica CES. Carlos Calle, Clínica CES. Federico Lopez, Clínica Vida. Antioquia Medellín.
Celular: +57 3006146383
Dirección Universidad CES: Calle. 10a #22 – 04.
Medellín, Antioquia, Colombia Código postal: 050021
Correo Electrónico: machadofaber@yahoo.es Numero de palabras: 1850
Declaramos que no tenemos conflictos de interés con relación a este artículo. Fue elaborado por nosotros y no fue financiado por la industria farmacéutica o por alguna
otra compañía. Nuestro fin es netamente académico y buscamos con este articulo aportar a la ciencia.
RESUMEN
La Hernia de Spiegel es un tipo de hernia de la pared abdominal poco frecuente. Una vez se diagnostica es conveniente intervenir por el alto riesgo de encarcelación y complicación. A continuación presentamos el caso clínico de una paciente con antecedente de fibrilación auricular anticoagulada con Apixaban; Consultó al servicio de urgencias con signos y síntomas de obstrucción intestinal y se confirmó por tomografía de abdomen la presencia de Hernia de Spiegel izquierda encarcelada. Decidimos esperar 24 horas luego del consumo de anticoagulante para intervenir a la paciente por el alto riesgo de sangrado, la espera podía producir en la paciente una perforación intestinal; por lo que no consideramos oportuno esperar 48 horas sin el consumo de anticoagulante a pesar de ser la recomendación. El abordaje se realizó vía laparoscópica con técnica IPOM, buscábamos evitar sangrados masivos ya que vía laparoscopia se produce un menor trauma en los tejidos. La paciente no presentó complicaciones, tampoco presentó sangrados masivos en la cirugía ni en el postoperatorio. Han transcurrido 13 meses luego de haber sido intervenida y hasta el momento sin reaparición de su hernia.
INTRODUCCION:
La hernia de Spiegel (HS) es un defecto inusual de la pared abdominal donde hay protrusión de la grasa preperitoneal, peritoneo o algún otro órgano a través de un defecto que puede ser congénito o adquirido, originado a través de la línea semilunar como borde lateral y usualmente por debajo de la línea semicircular, el defecto ocurre en la aponeurosis del musculo transverso abdominal. (1–3). La HS representa el 0.12
2% de hernias de la pared abdominal y se encuentra en mayor proporción en mujeres a partir de los 40 años(1,4–6).
Presentamos el caso clínico de una paciente con antecedentes de ooforectomía y anticoagulación por fibrilación auricular. Consulta al servicio de urgencias de la Clínica CES en donde se sospecha la presencia de HS la cual se confirmó con Tomografía de abdomen contrastado. Fue manejada en conjunto por cirugía general y cardiología para el control de la anticoagulación, compartimos el caso.
CASO CLINICO
Paciente femenina de 73 años quien consulto al servicio de urgencias de la clínica CES por dolor abdominal tipo cólico, intermitente, ubicado en fosa iliaca izquierda, autolimitado, manejado como colon irritable años atrás. En este episodio inicia con dolor abdominal generalizado y progresivo, sensación de masa en fosa iliaca izquierda, vomito bilioso y distensión abdominal. Al examen físico de ingreso la paciente presentaba signos vitales estables, a la auscultación el peristaltismo estaba aumentado se palpo masa en fosa iliaca izquierda de 5x5cm, dura, firme y dolorosa al tacto, no tenía signos de irritación peritoneal. Se realizaron rayos X de abdomen en bipedestación, los cuales mostraron signos de obstrucción intestinal.
Como antecedentes relevantes presenta fibrilación auricular manejada con Apixaban (Eliquis®) 2.5mg al día y ooforectomía por quiste de ovario. El diagnostico se orientó hacia una obstrucción intestinal mecánica secundaria a una hernia de Spiegel.
Solicitamos una tomografía contrastada de abdomen urgente para confirmar diagnóstico y definir el plan quirúrgico. La tomografía reporto una hernia de Spiegel izquierda con asa de íleon encarcelada y con dilatación de las asas proximales y edema, sin perforación o necrosis.
Imagen 1 e Imagen 2
Teniendo en cuenta el antecedente de anticoagulación de la paciente, el riesgo de sangrado masivo durante la intervención quirúrgica frente al riesgo de necrosis y perforación intestinal secundario a la encarcelación de la hernia, se programó para cirugía vía laparoscopia con el fin de resolver la obstrucción intestinal y realizar eventrorrafia.
Se llevo a cirugía con un periodo de 24 horas sin haber consumido apixaban (Eliquis®), el abordaje se realizó vía laparoscópica con incisión transumbilical, ingresamos 2 trocares de 5mm, uno en hipogastrio y el otro en flanco derecho bajo visión directa.
Ubicamos el anillo herniario, este se amplió 4 mm para facilitar la reducción de asa de íleon encarcelada, se encontró saco herniario de 3cms con anillo de 2x3cm. La hernia generaba obstrucción en asa cerrada del íleon y dilatación proximal secundaria, estaba ubicada en la línea semilunar izquierda, infraumbilical (zona L3), el asa presentaba isquemia que se recupero completamente tras liberación del saco, no se encontró necrosis ni perforación.
Imagen 3 e imagen 4
Se corrigió la hernia por vía laparoscópica, suturamos anillo herniario con sutura absorbible monofilamento de poliodioxanona 2/0 (stratafix spiral®) por vía intraperitoneal continua, reparamos el defecto con técnica IPOM PLUS, se utilizó malla separadora de tejido preperitoneal symbotex® de 15x10cm, la fijamos con 4 puntos transabdominales de PDS® 2/0 posteriormente se asegura con securestrab® en doble
corona. Revisamos y garantizamos hemostasia, no presento sangrados importantes durante la cirugía.
La paciente fue trasladada a la unidad de cuidados especiales (UCE), donde tuvo una buena evolución sin presentar complicaciones, sangrado o íleo. A los 3 días del postoperatorio, cardiología reinició Eliquis®. Se evalúo a la paciente los días posteriores a la cirugía con paraclínicos que reportaban estabilidad en los niveles de hemoglobina, al confirmar que no presentaba sangrados se da de alta 3 días después con reinicio de su medicamento. En cita de revisión postquirúrgica se encontró a la paciente asintomática, sin reaparición de la hernia y llevando un estilo de vida normal.
DISCUSION
La hernia de Spiegel corresponde a un 0.12% de las hernias en la pared abdominal, es una patología que tiende a aparecer entre los 4070 años y principalmente en mujeres, con una relación 1.4:1(5). Se ha documentado que el 27% de los pacientes diagnosticados requieren intervención urgente, esto condiciona a operar a todo paciente así no presente síntomas(1).
El diagnostico de esta entidad en ocasiones es un reto, particularmente cuando no hay hallazgos al examen físico, puede manifestarse con dolor abdominal ocasional, palpación de masa, síntomas de obstrucción intestinal e incluso puede ser un hallazgo incidental. Usualmente son hernias pequeñas cubiertas por la aponeurosis del oblicuo externo enmascarándola a la palpación(7).
Ante la sospecha clínica hay alternativas; la ecografía abdominal permite ver la masa anterior a la pared abdominal, muestra sombra ecogénica de la línea semilunar y el
defecto de la fascia, este método rara vez define la etiología de la masa. La tomografía a pesar de ser más costosa, sitúa mejor la lesión, permite diferenciarla de otras patologías e incluso puede informar sobre el tamaño y contenido del saco herniario (5,8,9), sin embargo se han reportado casos donde no ha sido posible visualizar el defecto por este método(1).
Hay varias técnicas para corregir la HS, cirugía abierta (generalmente el abordaje es con incisión transversa) y cirugía laparoscópica. Para la reparación se utiliza cierre primario con sutura además de requerir el uso de malla con buenos resultados(1).
La laparoscopia ofrece una recuperación más rápida, hay menos dolor en el postoperatorio y se considera que disminuye las tasas de infección a pesar de no encontrar diferencia significativa en los estudios relacionados(10) Se ha evidenciado que los pacientes intervenidos por vía laparoscópica presentan menos morbilidad y tienen una estancia hospitalaria más corta, en términos de recurrencia no se ha logrado demostrar diferencia entre las diferentes vías de abordaje(9).
No hay estudios para definir el abordaje ideal, sin embargo hay métodos laparoscópicos que permiten al cirujano definir la mejor forma de abordaje según el caso y la experiencia: IPOM, es la técnica donde se pone malla sobre el defecto por vía intraperitoneal, es la vía de abordaje más frecuente por vía laparoscópica debido a su ventaja económica y además es la técnica menos exigente y no tiene la necesidad de crear colgajo peritoneal(7,11). TAPP es un procedimiento transabdominal con disección preperitoneal, permite ver el contenido del saco verificando la viabilidad de la estructura, es más apropiado cuando hay una hernia irreductible, también es útil para observar si en el lado contralateral hay un defecto incidental y TEP es un procedimiento totalmente extraperitoneal, este último, requiere una mayor experiencia quirúrgica, más
costoso y si el peritoneo se rompe repentinamente, puede ser difícil continuar con el procedimiento debido a la pérdida de presión (7). En cuanto al abordaje laparoscópico para la HS se han visto buenos resultados pero aun no contamos con estudios que puedan sacar conclusiones definitivas sobre la mejor técnica de abordaje por falta de información en los reportes de casos y no contamos con revisiones sistemáticas concluyentes hasta el momento(7,11), no obstante, se ha evidenciado que IPOM ha sido la técnica mas utilizada por los especialistas para la corrección de la HS.
Hay escasos reportes sobre el uso de la reparación robótica, pareciese que los pacientes tienen un periodo de recuperación más corto, hay una mejor visualización del campo quirúrgico y en la técnica quirúrgica hay una mayor precisión como también menor riesgo de sangrado(12), aún faltan más estudios a largo plazo.
Evitar el sangrado en cirugía luego del uso de Apixaban (Eliquis®), inhibidor del Factor Xa, es difícil puesto que no hay antídoto, moléculas en desarrollo se han propuesto aunque están en fase experimental como lo es Andexanet Alpha®. Por lo tanto se recomienda esperar a que finalice el efecto de la última dosis para intervenir al paciente, el uso de diuréticos puede acelerar la depuración del medicamento(13).
Según el riesgo de sangrado del procedimiento se sugiere suspender con un intervalo de tiempo diferente. Si es de bajo riesgo se sugiere intervenir 24 horas después de la última dosis administrada, si es de alto riesgo se recomienda esperar 48 horas. Las cirugías abdominales son consideradas de alto riesgo(13).
Definir la urgencia del procedimiento en los pacientes anticoagulados es necesario; la cirugía inmediata se realiza en aquellos pacientes que tienen alto riesgo de muerte y es necesario intervenir no importa cuánto tiempo antes tomo el medicamento. En cirugías urgentes se aconseja esperar 12 horas después del consumo del anticoagulante,
idealmente 24 horas y en los procedimientos prioritarios se puede suspender el medicamento 48 horas antes de la intervención quirúrgica(13).
Es recomendable realizar pruebas de coagulación (TP, aTPT, antiFXa) antes del procedimiento, sin embargo, los valores de TP y aTPT se pueden ver alterados de forma anormal para el Apixaban arrojando información errónea, no obstante, permite orientar al médico sobre el estado de coagulación del paciente. (13).
CONCLUSIONES
El caso plantea un dilema en el tratamiento médico, la paciente tenía un riesgo alto de necrosis y perforación intestinal en caso de no ser intervenida, pero también el llevarla a cirugía representaba un riesgo de sangrado masivo por estar anticoagulada con Apixaban (Eliquis®), medicamento que no cuenta con antídoto para revertir su efecto.
Se considero que el riesgo de perforación o necrosis por la hernia superaba al de sangrado y es por esto que para una cirugía con alto riesgo de sangrado y urgente se suspende el anticoagulante con un periodo de 24 horas antes de la intervención, consideramos que el abordaje laparoscópico era ideal en la paciente porque disminuía el riesgo de sangrado postoperatorio por su antecedente, en efecto tuvo en excelente desenlace postoperatorio, sin sangrados agudos y sin reaparición de su hernia al año de haber sido intervenida.
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Imagen 1:
TAC de abdomen, corte axial, se evidencia protrusión de ileon a través del defecto, hernia de Spiegel izquierda
Imagen 2:
TAC de abdomen, corte sagital, Hernia de Spiegel izquierda con dilatación de asas proximales.
Imagen 3:
Abordaje laparoscópico de la hernia, intestino atascado en anillo herniario.
Imagen 4:
Asa de íleon inmediatamente se liberó del anillo herniario, no hay sangrados significativos.
