Abordaje transtorácico transpleural para la hernia de disco torácica: presentación

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representando del 0,15 al 1,7% del total de hernias discales. Generalmente son asintomáticas y sólo presentan sintomatología entre el 0,5 al 0,8% de todos los casos. Aparecen con más frecuencia entre la cuarta y sexta década de la vida. Nosotros realizamos un estudio retrospectivo en el que encontramos 9 pacientes diagnosticados de hernia de disco torácica, con edades de 41 a 73 años con un promedio de 54 años. Comenta- mos el cudro clínico, los diferentes estudios radiológi- cos utilizados, la técnica quirúrgica empleada y los resultados obtenidos en el Hospital Universitario Mar- qués de Valdecilla.

PALABRAS CLAVE: Hernia de disco torácica. Abordaje transtorácico transpleural.

Transthoracic transpleural approach for thoracic disc herniation. A study of nine cases

Summary

Herniated thoracic disc account for only 1% of aH spinal disc herniations (0,15 to 1,7), most of them being asymptomatic. They seldom produce symptoms (0,5 to 0,8% of aH cases) and occur predominantly between the ages of 30 and 60 years.

We have operated on 9 patients (ages between 41 - 73 years) in the last 13 years. Clinical course, radiolo- gic and imaging studies, operative treatment, surgical technique and results are presented and discussed.

KEY WüRDS: Thoracic disc herniation. Thoracic approaches.

Neurocirugía 1999; 10: 136-142.

bitual de compresión medular. Su frecuencia varía según los autores entre el 0,15 al 1,7% de todas las hernias de disco, de las cuales producen síntomas del 0,5 al 0,8%. Su mayor incidencia es de la tercera a la quinta década de la vida no existe diferencia en cuanto al sexo. Suelen ser únicas y de localización más frecuente entre T9 y Tl2

2.1"¡.19.20.26

KeylO publicó en 1838 el primer caso de lesión medular secundaria a hernia discal. Middleton y Teacher" en 1911, relacionaron en un paciente con paraplejía traumáti- ca, los síntomas con la presencia de una hernia discal a nivel de T12 encontrada en el estudio postmortem. Adson operó en 1922 a un enfermo con una hernia de disco dege- nerada, aunque el diagnóstico previo era de fibrocondro- osteoma. Se debe a Antoni en 1931 la presentación del primer caso diagnosticado antes de la cirugía'. Existen pu- blicaciones posteriores con series de pocos casos⁸.IS

•En

1969 Perot y Munro" hacen una revisión de la literatura, y reúnen 91 casos, de los cuales 40 no mejoraron y 16 quedaron parapléjicos tras la intervención.

A lo largo de los años han sido utilizados diferentes abordajes quirúrgicos: posteriores y laterales (laminecto- mía, transpedicular, costotransversectomía, lateral extra- cavitario)4.5.8.9.11.".14.16.,0 y antero1aterales (transtorácico ex- trap1eural y transtorácico transp1eura1)1.4.67.13.19'1.".,s'7. En la revisión de la literatura realizada por Arce' en 1985, de los 280 casos intervenidos de hernia discal torácica, sólo en 12 se utilizó la vía transtorácica, con excelentes resultados (8 enfermos asintomáticos y 4 mejoraron).

Presentamos 9 pacientes diagnosticados de hernia de disco torácica y operados mediante el abordaje transtorá- cico transpleural.

Materialymétodos

En el período de 13 años, desde 1983 a 1996, fueron intervenidos 9 pacientes de hernia de disco torácica, en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, utilizando el abordaje anterior transtorácico transpleural. Siete eran

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Fig. 1.-Colocación del tubo guía de la fresa en el espa- cio intervertebral.

mujeres y 2 hombres, con edades comprendidas entre los 41 y 73 años, con un promedio de edad de 54 años (Tabla 1). La localización de la hernia fue en la columna torácica baja, con un predominio en el espacio T8-T9 (44%). Los casos presentados corresponden a hernias blandas y de lo- calización única.

En todos los pacientes se realizó estudio radiológico simple de la columna torácica en proyección anteroposte- rior y lateral, así como T AC que en 6 casos se comple- mentó con metrizamida. En 6 pacientes se practicó mielo- grafía y en 3 estudio RM. Finalmente dos pacientes fueron estudiados con angiografía medular.

Técnica quirúrgica

En los 9 enfermos se empleó un abordaje anterior transtorácico transpleural practicándose una discectomía

Fig. 2.- Esquema de la forma en que se realiza el fresado del espacio intervertebral.

total. El procedimiento se realizó con anestesia general en posición decúbito lateral izquierdo estricto. Se llevó a ca- bo una toracotomía posterolateral derecha en el espacio intercostal correspondiente al disco intervertebral hernia- do. Se abrió la pleura parietal y se retrajo el pulmón, loca- lizando los cuerpos vertebrales y el espacio correspondiente con control radiológico. Posteriormente se abrió la pleura parietal a nivel del disco exponiendo los cuerpos vertebrales superior e inferior. Los paquetes vasculares (arteria y vena intercostales) no se disecaron ya que cru- zan a nivel de la mitad de los cuerpos vertebrales y dejan un espacio de más de 3 cm. Después de legrar el material discal se resecó la articulación costotransversa superior al espacio correspondiente y se seccionó la cadena simpáti-

TABLA 1

Cuadro clínicoy tiempo de evolución de la sintomatología.

Caso Edad Sexo Tiempo evolución Síntomas

1 53 F 48 horas Paraplejía flácida con retención urinaria, hipoestesia, anestesia 2 42 M 6 meses Paraparesia con predominio de miembro inferior izquierdo, hipoestesia 3 48 M 5 meses Paraparesia con predominio de miembro inferior derecho, hipoestesia,

hiperreflexia, retención urinaria

4 67 F 18 horas Paraplejía flácida, retención urinaria, hipoestesia 5 46 F 3 meses Paraparesia espastica bilateral, hipoestesia

6 73 F 5 días Paraparesia espastica, paraplejía, hipoestesia, anestesia, perdida esfínter vesical 7 60 F 12 meses Paresia e hipertonia en miembros inferiores, hipoestesiaydisestesia 8 49 F 6 meses Parestesia e hipoestesia de miembro inferior derecho

9 41 F 7 meses Parestesia e hipoestesia de miembros inferiores

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moderadaT9 4/5MID Hipoestesia

:3 Bilateral bilateral 3/5MID Espastica Au N A A Moderada

moderada T9 4/5MIl

Hipoestesia

4 No bilateral grave 0/5Bilateral Imposible A A A A Grave

TII Hipoestesia

5 No bilateral 2-3/5MID Espastica N N A A Leve

moderada T6 2-3/5MIl Anestesia

6 Bilateral bilateral T8 0/5Bilateral Espastica Au Au Au Au Grave

Hipoestesia

7 No Bilateral leve 4/5MID Espastica Au N Au N No

T9 5/5MIl

Hipoestesia

8 Derecho derecha 4/5MID Espastica Au Au Au Au No

moderada T9 5/5MIl

Hipoestesia

9 Bilateral bilateral leve 4/5MIl Normal N N N N No

T7 4/5MID

D: Derecho - 1: Izquierdo - A: Ausente - Au: Aumentados - N: Normales

ca. Una vez hecho ésto se colocó el tubo guía de la fresa del instrumental de Cloward, completamente perpendicu- lar y posterior sobre la cara lateral de la columna, a nivel del espacio intervertebral. Se realizó un fresado extrayen- do todo el material restante obteniéndose de esta manera una visión amplia de la cara anterior del saco dural y una descompresión satisfactoria (Figuras 1, 2 Y 3). En el pos- toperatorio se dejó un drenaje pleural conectado a succión que se retiró el cuarto día.

Resultados

Los síntomas y signos quedan reflejados en las Tablas 1 y 2. Seis pacientes aquejaron dolor torácico. Tres enfermos presentaron paraplejía de instauración brusca y en 2 se realizó tratamiento quirúrgico urgente. De los restantes 3 tenían paresia moderada y los otros 3 leve. Todos presentaron alteraciones sensitivas y en 7 era de forma bilateral. En 7 enfermos el déficit sensitivo consistía en hipoestesia y en los otros 2 en anestesia en dermatomas específi-

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Fig.3.-Imagen de TAC que se obtiene después de reali- zar la técnica expuesta.

Fig.4.- Imagen de TAC en la que se ve una protnlsión discal antero-medial, con desaparición del espacio subarac- noideo, compresión medular y calcificación del disco inter- vertebral.

coso Los reflejos osteotendinosos estaban exaltados en 4 pacientes yabolidos en otros 4. La marcha era espástica en 6 enfermos y otros 6 presentaron alteraciones en el control de los esfínteres.

Los estudios radiológicos realizados y los hallazgos obtenidos en los mismos pueden verse en la Tabla 3. Las radiografías simples de la columna torácica mostraron una calcificación del disco patológico en 3 casos, pinzamiento

Fig. 5.-Arteriografía con impronta anterior de la arteria espinal anterior a nivel de la hernia torácica, mejor visuali- zada con sustracción ósea.

del espacio en 2, y destrucción del cuerpo vertebral en l.

La TAC aportó datos claros y específicos sobre la situa- ción, tamaño y relación de la médula con la protrusión discal (Figura 4). La mielografía sólo reveló una muesca en la parte anterior de la columna de contraste en 4 casos y bloqueo completo en 2. La angiografía mostró una impronta anterior con desplazamiento de la arteria espinal anterior en los dos casos en que fue realizada (Figura 5).

Los hallazgos con RM se muestran en las Figuras 6y 7.

En general, las protrusiones discales eran pequeñas, blan- dasyproducían un bloqueo completo o parcial del espacio subaracnoideo perimedular.

Los 9 pacientes operados requirieron un tiempo qui- rúrgico de 3 a 4 horas con una pérdida sanguínea media de 300 cc. No existieron complicaciones pulmonares en nin- guno de nuestros casos.

El período de seguimiento osciló entre 6y 108 meses, con una media de 36 meses. Como puede verse en la Fi- gura 8, el resultado fue excelente en 4 pacientes (44,5%), bueno en 3 (33,3%), regular en 1 (11,1%) Y malo en 1 (11,1%). La recuperación de la paraplejía fue inmediata en los 2 casos intervenidos de urgencia. En los 9 casos el control radiológico demostró una consolidación del espacio operado.

Discusión

La hernia de disco torácica acontece con una frecuencia inferior al 2% de todos los discos operados. Carson y cols:' estiman una incidencia anual de un paciente por mi- llón de habitantes. Esto puede ser atribuido a la limitada movilidad de la columna torácica. Al igual que en otras regiones de la columna vertebral, la protrusión de un disco dorsal es consecuencia de la degeneración del mismo.

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Figs.6 Y 7.-Resonancia magnética con cortes axial(6)ysagital(7), en la que vemos la disminución del espacio interverte- bral y presencia de aire en dicho espacio, cambios en la seíial del disco intervertebral y herniación del disco, ascendente lateral izquierda, que comprime la médula (flecha en corte axial).

Existen factores precipitantes con los traumatismos2.⁵^.⁶.!!, en aproximadamente un tercio de los casos, y ciertas en- fermedades degenerativas²⁸^•

El comienzo y duración de los síntomas es muy varia- ble, pero en general la historia es de larga evolución. No obstante, en algunos casos el curso es muy agudo, como ocurrió en 3 de nuestros enfermos, que se quedaron para- pléjicos en días u horas. La presentación de síntomas y signos dependerán de varios factores como el nivel, situa- ción (central o lateral) y tamaño de la hernia. El 66% de nuestros enfermos presentaba dolor raquídeo o radicular que es una incidencia similar a la reportada por otros autores. La presencia de mielopatía en el momento del diag- nóstico es de alrededor del 70% según la literatura2!2!w.

En algunas series el porcentaje de mielapatía es muy superior o incluso es de todos los casos!4.!9. Esto sucedió en nuestra serie en la que todos los enfermos tenían déficit motor y sensitivo y6 alteraciones en el control de los es- fínteres. Esto parece sugerir un retraso en el diagnóstico de la hernia discal causante de la compresión medular o bien cierta selección de los casos quirúrgicos.

En lo que respecta al diagnóstico radiológico, el estudio simple de la columna muestra con mucha frecuencia alteraciones, pero que no siempre son específicas. La cal- cificación en el espacio discal ha sido reportada en algunas series l!·!2 como altamente sugestiva de hernia discal y aconteció en 3 de nuestros casos. La mielografía puede evidenciar defectos parciales en la columna de contraste o incluso bloqueo completo de la misma. No obstante, la TAC es muy superior, y sobre todo si se acompaña de me-

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Fig. 8.-Resultados obtenidos de acuerdo a la valoración indicada.

trizamida, en la delimitación y situación de la hernia2!!.24.

La RM es igualmente resolutiva³.24, pero su no invasividad

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TABLA 3

Estudios neuroradiológicos realizadosy hallazgos encontrados.

Caso Radiografía Mielografía TC Hernia

Arteriografía RMHernia

Torácico Torácica de disco de disco

Normal Bloqueo completo ESA D7 - D8 AM No realizada No realizada

2 Normal Bloqueo parcial ESA D8-D9 AM Impronta D8 - D9 No realizada

3 Normal Bloqueo parcial ESA D8 - D9 ALD Impronta D8 - D9 No realizada

4 Normal Bloqueo completo ESA D7 - D8 ALD No realizada No realizada

5 DCVD6 CPF Bloqueo parcial ESA D5 -D6 AM No realizada No realizada

6 Normal Bloqueo parcial ESA D8 - D9 AM No realizada No realizada

7 Pinzamiento D7-D8 No realizado D7 - D8 ALD No realizada D7 -D8 ALD

Descendente

8 Calcificación No realizado D9 - DIO AL! No realizada D9 - DIO AL!

D9-DIO CM

9 Calcificación D7-D8 No realizado D7 -D8 AM No realizada D7-D8AM

Descendente TC: Tomografía - RM: Resonancia magnética - ESA: Espacio subaracnoideo anterior - AM: Anteromedial - ALD: Anterolateral derecha

AL!: Anterolateral izquierda - DCV: Destrucción del cuerpo vertebral- CPF: Calcificaciones perifocales - CM: Centro medial.

le hace serelmétodo de elección actualmente. La práctica de angiografía es controvertida y lamayor parte de los autores no la realizan. Sin embargo, se han publicado algunos casos que muestran compresión de las arterias de Adamkiewicz y espinal anterior, por parte de la hernia discal '^2.l5.En los 2 casos nuestros, en los que se realizó dicho estudio, pudo verse un desplazamiento de la arteria espinal anterior.

La indicación quirúrgica es absoluta en los enfermos que presentan mielopatía. Menos clara es en aquellos pacientes con sólo dolor, sin déficit neurológico y con estudios de imagen positivos. El tratamiento quirúrgico de es- tas hernias ha evolucionado con el tiempo. La discectomía a través de laminectomía ha quedado relegada ya que es muy difícil extraer el material discal situado en la parte anterior o anterolateral del canal sin producir mayor daño medular,·ó.1J.'o.,ó. Actualmente son empleados tanto los abordajes posterolaterales como los anterolaterales con buenos resultados2.6·II.I3.'4.'9.,o.,ó. Una alternativa que está siendo desarrollada actualmente es la excisión de la hernia discal mediante microcirugía endoscópica'J. La vía trans- torácica, que nosotros utilizamos, fue descrita por Crafo- ord y cols.⁷y desarrollada más tarde por otros autores"·".

Esta técnica permite una adecuada descompresión de la

médula sin ninguna manipulación de la misma. Los resultados en nuestra serie fueron buenos o excelentes en 7 enfermos (78%), y son comparables a los de la literatura.

Además hay que tener en cuenta que 6 de nuestros pacientes tenían mielopatía moderada o severa.

Agradecimiento

Quisiéramos hacer constar nuestro agradecimiento al miembro del Comité Editorial Dr. Rivas, por los cambios sugeridos y por su valiosa colaboración en la redacción fi- nal de este trabajo.

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