El abordaje posterolateral extracavitario a la columna dorsal

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El abordaje posterolateral extracavitario a la columna dorsal

M. Clavel EscribanoyP.Clavel Laria

Servicio de Neurocirugía, Hospital General de Cataluñay Clínica del Pilar de Barcelona.

Resumen

Es bien conocido el alto riesgo que conlleva la reali- zación de una laminectomía standard en patología dorsal anterior a la médula, como puede ser una hernia de disco.

En los últimos siete años hemos realizado el abordaje posterolateral extracavitario en 15 pacientes para diferentes patologías (5 tumoraciones malignas, 5 hernias de disco, 3 pacientes postraumáticos y 2 tumoraciones benignas). La costilla o costillas resecadas en el abordaje las utilizamos como injerto. En las fracturas- luxaciones y en los casos de tumoraciones malignas de- be añadirse un sistema de fijación posterior (Isola o similar).

Resulta una excelente técnica de abordaje a la columna dorsal y de elección en todo tipo de hernias dis- cales dorsales y tumoraciones benignas (neurinomas) intra-extracanaliculares.

PALABRAS CLAVE: Abordaje posterolateral extracavitario. Columna dorsal.

Summary

The high risk of performing a standard thoracic la- minectomy to relieve the pressure produced on the anterior surface of the spinal cord by a thoracic disc is wellknown.

During the last seven years we have performed the posterolateral extracavitary approach in 15 patients with different pathologies (5 malignant tumors, 5 thoracic disc herniation, 3 traumatic cord lesions and 2 benign tumors). The rib or ribs resected in the approach were used as interbody grafts. In patients with fracture-Iuxation and malignant tumors an instrumental posterior fixation (Isola or similar) was used.

The posterolateral extracavitary approach is an ex- cellent surgical technique for the thoracic spine and our choice for any type of disc herniation or benign intra-extracanalicular tumors.

KEY WüRDS: Posterolateral extracavitary approach.

Thoracic spine.

Introducción

Desde hace algunos años existen dos conceptos que han venido a modificar la actitud tradicional del neuroci- rujano ante las lesiones compresivas de la médula dorsal y lumbar. Primero, la localización de la lesión. Siendo ésta en muchas ocasiones anterior a la médula y por lo tanto difícilmente abordable y con alto riesgo neurológico por la tradicional vía posterior de la laminectornía. Segundo, elconcepto biomecánico de estabilidad vertebral. Preci- sando el paciente en muchas ocasiones instrumental ade- cuado para conseguir una satisfactoria estabilidadyfusión vertebral. El abordaje posterolateral extracavitario es una modificación de un procedimiento similar usado inicialmente por Alexander'yCapener²para el tratamiento qui- rúrgico de la espondilitis tuberculosa y conocido por cos- totransversectomía y racotomía (derivado de raquis).

La tradicionallaminectomía dorsal ha quedado obsole- ta y en muchas ocasiones contraindicada, para patologías situadas ventralmente en el canal espinal dorsal. De los abordajes quirúrgicos a la columna dorsal nosotros hemos preferido y practicado desde hace años³,4 el abordaje posterolateral extracavitario, también llamado por Larson⁷ abordaje lateral extrapleural y extraperitonealyqueremos presentar nuestra experiencia en estos últimos siete años.

Material y técnica

El abordaje posterolateral extracavitario a la columna dorsal y unión dorsolumbar (incluyendo la y 2a lumbares) se ha utilizado en 15 pacientes en un período que va desde 1987a 1994.

Cinco pacientes presentaban tumoraciones malignas (tres metástasis de cáncer de pulmón, una metástasis de cáncer de mama y una metástasis de melanoma). Las edades oscilaban entre los 22 años del paciente con metástasis de melanoma y los 76 de un paciente con metástasis de carcinoma de pulmón. La sintomatología clínica era de

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El abordaje posterolateral extracavitario a la columna dorsal Neurocirugía

Fig. 1.- Paciente de 26años con traumatismo vertebromedular, a la que previamente se le había realizado laminectomía y distracción con tallos de Harrington. En la figura de arriba se observa la compresión medular en la mielo-Te. Detalle de la proyección posterior del cuerpo vertebral en la mielografía (figura lateral). En lafigura de abajo se aprecia la excelente libera- ción de la cara anterior del canal tras la cirugía. El injerto de costilla señalado por la flecha.

paraparesia rápidamente progresiva en los 5 pacientes.

Cinco enfermos fueron intervenidos de hernia de disco dorsal con edades comprendidas entre los 24y67 años de edad. El más joven de estos pacientes presentaba una clí- nica recurrente con dolor dorsal e intensa paraparesia de la que se recuperaba en pocas horas. Dos enfermos sufrían de paraparesia leve a moderada, un paciente de 32 años refería dolor dorsalyparestesias nocturnas,yuna paciente de 67 años con importante osteoporosis refería principal- mente dolor vertebral con irradiación radicular. Tres pa-

cientes fueron intervenidos a consecuencia de lesiones traumáticas. De edades comprendidas entre los 26 y 33 años de edad. Dos de ellos se encontraban parapléjicos an- tes de la intervención yno mejoraron neurológicamente tras ella. Una paciente de 26 años a la que previamente en otro centro se le había realizado laminectomía yfijación con tallos de Harrington (Fig. 1) mejoró de su paraparesia pero continúa con problemas de esfínteres.

Dos pacientes fueron intervenidas de tumoraciones be- nignas. Las dos eran mujeres de 50y66 años de edad con

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Fig. 2.- A la izquierda y arriba dos proyecciones de RM donde se aprecia un gran neurinoma dorsal. Abajo y a la derecha Tepostoperatorio donde se aprecia la costotransversectomza.

grandes neurinomas en «reloj de arena». La primera de ellas asintomática, siendo descubierto el neurinoma en una radiografía de tórax realizada en un chequeo médico (Fig. 2). La paciente de 66 años sí padecía de intensa cru- ralgia nocturna y presentaba una pérdida de fuerza en la flexión de muslo y extensión de rodilla. El tumor era de grandes dimensiones (Fig. 3). Tras la cirugía empeoró inicialmente su paresia para posteriormente estabilizarse.

La técnica usada por nosotros es similar a la descrita por Larson⁷^•El paciente es colocado en posición de decú- bito prono con soportes laterales. Se realiza una incisión en palo de hockey o forma de L mayúscula. Se interviene por el lado de la patología y si ésta no tiene una situación

preferencial se aborda por el lado izquierdo, a excepción de en la región dorsal baja que lo hacemos por el lado de- recho por existir menor riesgo de lesionar la arteria de Adamkiewicz.

Una vez rechazado el amplio colgajo de piel y tejido subcutáneo, se incinde la fascia y musculatura a un lado o a ambos (si hay que colocar posteriormente fijación) de la línea media. También se incinde o se separa la musculatura profunda de la espalda para exponer dos costillas. Se realiza disección con periostotomos y costotomos cortan- do la costilla unos 8 cm lateral a la unión costovertebral.

Se levanta levemente la costilla y se realiza disección ro- ma con periostotomos para separar la pleura de la cara an-

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Fig. 3.-TC: Gran neurinoma en una paciente de66años. Tumor enmarcado por flechas.

terior de la costilla y de la parte lateral de la vértebra. Se identifica el pedículo neurovascular y el nervio intercostal se diseca, se liga y se secciona. La articulación costotrans- versa se reseca y se desinserta la cabeza de la costilla del ligamento radiado y del disco intervertebral. Progresiva- mente se va separando la pleura hasta conseguir una bue- na exposición de la cara lateral del cuerpo vertebral. Con fresa neumática se realiza una pediculectomía parcial y a veces una pequeña laminectomía para visualizar correcta- mente la extensión de la médula dorsal.- Dependiendo de cuál sea la patología así será el procedimiento a seguir. En caso de una hernia discal parcialmente calcificada o en pa- tología traumática o tumoral con compresión ventromedu- lar, se comienza resecando el disco intervertebral. La re- sección se inicia en la porción más posterolateral. Cuando el cuerpo vertebral está protruído formando cuña contra la médula, esta porción se fresa ampliamente. Según vamos avanzando en la exposición de la cara anterior del canal el paciente -bien apoyado en los soportes laterales- se va gi- rando en la mesa. Con la ayuda de cucharillas las últimas espículas óseas van siendo rechazadas hacia la parte anterior del cuerpo vertebral y retiradas posteriormente. La porción «escondida» de la parte anterior del canal puede quedar desvelada con la ayuda de un espejo dental. La

médula va quedando liberada en toda su superficie anterior (Fig. 1). Existe una lógica dificultad para resecar la porción posterior y contralateral del cuerpo vertebral (Fig.

4). En la cara lateral expuesta de los dos cuerpos vertebrales adyacentes, se labra un canal con fresa neumática donde se puede encastrar el fragmento o fragmentos de costila resecada. Caso de haber añadido la fijación posterior con

Fig. 4.-Esquema de segmento dorsal. Marcada con pun- tos gruesos el área potencial de resección quirúrgica en el abordaje posterolateral extracavitario.

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Fig. 5.-RM preoperatoria (abajo y a la derecha) de un paciente de24aFios con episodios recurrentes de paraparesia grave y hernia discal dorsal. Arriba: RM postoperatoria mostrando la excelente liberación medular y el injerto de costilla.

instrumental -como ocurre habitualmente en los traumati- zados o en los tumores malignos- primero se distraen las uñas del instrumental y posteriormente se encastra el injerto. El cierre se realiza cuidadosamente, procurando re- componer las diferentes capas musculares. No solemos dejar drenaje. El paciente es levantado de la cama al día siguiente de la intervención con un corsé que habitualmente lleva durante dos a tres meses.

Resultadosycomplicaciones

No han existido complicaciones significativas atribuí- bIes a la técnica. Tampoco ha sido necesaria la colabora-

ción de otros Servicios quirúrgicos. Inicialmente se produ- cía algún pequeño desgarro pleural pero nunca fue preciso dejar drenaje en la cavidad pleural.

En dos pacientes con metástasis vertebrales yen una paciente con neurinoma gigante la pérdida hemática fue considerable.

Los resultados están lógicamente relacionados con la patología inicial. Ningún paciente empeoró neurológica- mente tras la intervención. De las tumoraciones malignas, solamente una enferma con metástasis de carcinoma de mama sobrevivió más de dos años.

Los cinco pacientes con hernia discal tuvieron una excelente evolución(Fig. 5).

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El abordaje posterolateral extracavitario a la columna dorsal

De los tres pacientes con lesiones postraumáticas, dos con paraplejia no se beneficiaron neurológicamente del procedimiento, aunque uno de ellos obtuvo un alivio de su dolor vertebral. Una joven enferma de 26 años sí mejoró de forma considerable de su paraparesia (Fig. 1).

Las dos pacientes con tumoraciones benignas (neurinomas en reloj de arena) también obtuvieron un resultado satisfactorio.

Discusión

Existen aspectos anatómicos que diferencian de forma característica a la columna dorsal de otras regiones vertebrales. Primero, el mayor espacio ocupado por la médula en relación al tamaño del canal vertebral aunque la médu- la tenga aquí un pequeño volumen. Segundo, la existencia de un espacio subaracnoideo igualmente pequeño. Terce- ro, la escasez del aporte sanguíneo, particularmente entre D4 yD9^15.

La arteria de Adamkiewicz entra en el canal vertebral entre D9 y Dl2 en el 75% de los casos y en un 60% por el lado izquierdos. Para algunos autores lO.IS resulta imprescin- dible la práctica de una angiografía preoperatoria para la identificación de dicha arteria cuando el abordaje quirúr- gico es a nivelo por debajo de D8. Otrosl4 lo consideran innecesario. Nosotros tampoco la hemos realizado de forma sistemática.

Existe un consenso general sobre lo inadecuado de una laminectomía dorsal en una lesión' anterior a la médula, sobre todo si aquélla es dura de consistencia o calcifica- da8.9. Disponemos hoy en día de una variedad de procedimientos para el abordaje a la columna dorsal, cual son el abordaje transpedicularll , el transtorácico I2.¹J,el posterola- terap·8.9.IO, el transesternal¹⁶, y el paraescapular6. Estos dos últimos de utilización en una zona anatómica de infre- cuente patología y difícil acceso como es la dorsal alta (de DI aD4).

El abordaje posterolateral englobaría el procedimiento posterolateral extracavitari0⁷•8.9.^1O^,la costotransversectorníal y la vertebrotomía o racotornía lateral de Capener2. Estos dos últimos procedimientos los podemos considerar como técnicas similares pero de menor radicalidad o extensión que el abordaje extracavitario.

Cualquier procedimiento de los citados es aceptable aunque tenga sus ventajas e inconvenientes. El abordaje transtorácico l2.¹³facilita una vía directa a la descompresión de patología totalmente anterior a la médula y resulta una vía más efectiva que las demás cuando la patología (trau- mática o tumoral habitualmente) se extiende a varios nive- les ls. La desventaja más evidente es la necesidad de drenaje pleural postoperatorio, y, desde el punto de vista técni- co, se precisa para realizarlo un equipo de cirugía torácica además del neuroquirúrgico. Otras desventajas serían la

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imposibilidad para descomprimir la médula posteriormente -sobre todo en traumatismos con afectación anterior y posterior-yde poder aplicar simultáneamente un sistema de instrumentación posteriorls.

El abordaje transpedicular fue descrito por Patterson y Arbitll para la resección de la hernia de disco dorsal. Otros autores l4.IS sin embargo consideran improbable la resec- ción de discos calcificados, o blandos pero localizados centralmente, a través de esta vía. Tampoco tendría apli- cación en la patología traumática o metastásica.

Siempre se ha dicho que la costotransversectomía es un procedimiento fácil para la espondilitis tuberculosa y difícil para una hernia de disco dorsal. El motivo era que el proceso inflamatorio solía facilitar la disección en una zona anatómica poco familiar. El punto clave del abordaje posterolateral extracavitario es la identificación de la raíz nerviosa intercostal. El agujero de conjunción se puede agrandar usando fresa neumática y laminotomos para identificar claramente el inicio de las superficies ventral y dorsal de la médula además de la lateral. En muchas ocasiones se añade una artropediculectornía (como en el abordaje transpedicular) e incluso una pequeña laminotornía homolateral (Fig. 4).

En los pacientes con hernia de disco dorsal bastará con incrustar el fragmento resecado de costilla en la esponjosa de ambos cuerpos vertebrales adyacentes. En los pacientes con tumoraciones malignas hemos utilizado agujas de Steinmann con magma de metilmetacrilato y, como ins- trumentación posterior el sistema de Isola. En los pacientes postraumáticos también hemos añadido un sistema de fijación posterior con instrumentación de Isola.

Entre los factores que deben de influir en la selección de un abordaje quirúrgico debemos incluir: la naturaleza de la lesión, el nivel de la lesión, la situación neurológica del paciente así como su edad y estado general. Un factor de gran importancia es el dominio de la técnica.

El abordaje posterolateral extracavitario nos parece el procedimiento de elección en situaciones en las que nos proponemos realizar a la vez descompresión anterioryfi- jación con instrumental posterior ls , como ocurre fre- cuentemente en las metástasis vertebromedulares o en los traumatismos de columna dorsal. Resulta también un procedimiento excelente para el abordaje a la hernia discal dorsal.

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