PATOLOGIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA

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(1)http://www.medicinainfantil.org.ar. ACTUALIZACIONES. PATOLOGIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA Dres. Bibiana Dello Russo, Jaime Candia Tapia. INTRODUCCION Las patologías del desarrollo de la cadera son condiciones que causan desarrollo anormal de la articulación coxo -femoral durante la infancia y que se presentan clínicamente como un gran espectro de anormalidades que van desde inestabilidad articular hasta la luxación completa articular. En la práctica pediátrica, son de consulta frecuente por lo que el examen fisico ortopédico en neonatos e infantes debe ser muy minucioso en el área. En raras ocasiones ocurren luxaciones tardías en niños cuyas radiografías durante sus primeros meses de vida eran normales por lo tanto se prefiere utilizar el término desarrollo de la displasia de la cadera a etiquetar a esta patología como luxación congénita de cadera, nombre que se aplica a caderas luxadas irreductibles (frecuentemente luxaciones teratológicas que presentan pacientes con síndromes genéticos o enfermedades neuromusculares como: mielomeningocele, Sindrome de Larsen o Artrogrifosis) cuyos tratamientos difieren de los estándares de tratamientos seguidos para pacientes sin patologías asociadas1. Etiología La etiologia es multifactorial interactuando factores genéticos predisponentes con factores adquiridos. Esta demostrado que cuando en los antecedentes familiares hay historia previa de displasia el niño tendrá mayor posibilidad de desarrollarla y si es mujer la posibilidad se acrecienta en 4 veces. Entre los factores adquiridos el tradicionalmente conocido es la posición fetal durante el embarazo. El 16% de los pacientes que presentan displasia del desarrollo presentaron posición intraútero de nalgas Servicio de Ortopedia y Traumatología. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.. y se asocia con piernas en extensión este riesgo se incrementa. La presencia de otra deformidades ortopédicas o luxaciones articulares como tortícolis, luxación de rodilla, metatarso aducto debe hacer sospechar la patología ya que con frecuencia coexisten. Desarrollo normal de la cadera En el embrión, el acetábulo y la cabeza femoral se desarrollan a partir de células del mesénquima. A las 11 semanas, la articulación está completamente formada y es después de este período cuando puede producirse una alteración en su desarrollo. Al nacimiento, la cabeza femoral está asentada en el acetábulo y sostenida fuertemente por la cápsula. En una cadera displásica, la cápsula pierde tensión y el acetábulo no contiene a la cabeza femoral; ésta se luxa a posterior y proximal o se desarrolla en esta dirección. Dependiendo del grado de laxitud y deformación acetabular, se encuentran además las luxaciones teratológicas, que en general son altas, irreductibles y se presentan como patología intrauterina. Como consecuencia de factores mecánicos y fisiológicos que interactúan antes, durante y enseguida después del parto, la cabeza femoral abandona la cavidad articular. Si se reduce inmediatamente, esto es en las primeras semanas de vida, la inmovilización parcial permite restablecer la congruencia articular y cápsulo-ligamentaria, progresando a una cadera estable. De lo contrario, con el transcurso del tiempo (más de seis meses aproximadamente), las estructuras óseas y periarticulares sufren modificaciones progresivas(elongación capsular, contractura de los músculos aductores, psoasilíacos, isquiosurales, interposiciones de partes blandas) que dificultan la reducción, debiéndose apelar en algunos casos a mé-. Patología del desarrollo de lacadera 153.

(2) http://www.medicinainfantil.org.ar. todos quirúrgicos y de inmovilización más seguros y prolongados. A medida que transcurre el tiempo, las modificaciones a nivel acetabular (displasia cotiloidea), aplanamiento de la cabeza femoral, exageración de la anteversión, sumado a las ya existentes alteraciones de las partes blandas, van haciendo prácticamente irreversible la enfermedad,requiriéndose como ya se mencionó de métodos quirúrgicos para corregir los defectos osteo-articulares, que raramente devuelven a los mismos la conformación normal de la articulación. Una vez que aparecen los núcleos secundarios de osificacion y la articulación de la cadera va adquiriendo su conformación definitiva el tratamiento que se puede implementar es de siempre de reconstrucción quirúrgica2. DIAGNOSTICO Pesquisa ecográfica neonatal Con frecuencia se discute el valor del seguimiento ecográfico para todos los neonatos, conducta que se implementa de rutina en países europeos, con políticas socialistas, en los que las cirugías de reducción de la cadera ha bajado notablemente. Esta práctica no ha sido adoptada en los Estados Unidos argumentándose para su negativa la posibilidad de sobre-tratamiento de las caderas inestables que se estabilizan con el crecimiento3. (Se deberá correlacionar con lo que se describe como complicaciones del Arnés de Pavlick que se mencionan más abajo)4. En nuestro país no se realiza ecografía en forma obligatoria en los recién nacidos. Debido a esto el examen físico adquiere gran importancia en la detección de inestabilidades y luxaciones. Examen fisico, semilogia de la articulación Es importante realizar las maniobras un ambiente calmo. Tanto la maniobra de Barlow en la izquierda (Figura 1) (aducción suave de la cadera y pulsión pos-. terior tomando los muslos del paciente y tratando suavemente de empujar a posterior) como la de Ortolani (abducción suave de la cadera en flexión con pulsión del trocánter mayor hacia anterior tomando los muslos de la misma manera, que se observa en la Figura 1, a la derecha, en la región del trocanter mayor) no determinan normalidad definitiva de la cadera cuando son negativos, sobre todo en pacientes con caderas luxadas en posición fija en los que estas maniobras son difíciles de realizar y aparentan ser estables5. Cuando los niños empiezan a caminar se hace evidente la marcha con miembro aparentemente acortado y signo de Trendelemburg positivo (marcha con disbalance por insuficiencia glútea) en caderas con luxación unilateral o con lordosis aumentada en niños que presentan luxaciones bilaterales. Diagnóstico por imágenes La ecografía es el método diagnóstico de elección en niños hasta los 4 meses (antes de la osificación de la cabeza femoral). La misma nos muestra la posición de la cabeza con respecto al acetábulo y la estabilidad o laxitud articular. Las imágenes estáticas informan del desarrollo del acetábulo6. Ventajas de su uso

(3) cartílago. a 5 meses. (hasta la aparición de los núcleos de osificación). ! " #! $&#rulas). ' * . + */ blaciones de riesgo, no en la población general debido a falsos positivos, lo que determina sobre tratamientos. Desventajas # 0 diente del operador.. Figura 1: (Izqierda) Signo de Barlow: Con la maniobra descripta la cadera sale del acetábulo y se luxa. (Derecha) Signo de Ortolani: Con la maniobra descripta la cadera luxada vuelve a su lugar.. 154. Medicina Infantil. Vol. XX N° 2. Junio 2013. Figura 2: Signo de Galeazzi: la limitación de la abducción y la asimetría de pliegues se presenta en las luxaciones de niños mayores en los casos de unilateralidad (acortamiento aparente del lado de la luxación con caderas y rodillas flexas)..

(4) http://www.medicinainfantil.org.ar. + * 0 muy entrenado y de un registro estricto. (Figura 3).. Las radiografías se utilizan en niños mayores y detectan el desarrollo o déficit de osificación de la cabeza, la relación de la misma con el acetábulo y el grado de desarrollo acetabular. (Figura 4).. Figura 4: Líneas utilizadas para valorar el índice acetabular.. Figura 3: Exámen físico y el correspondiente hallazgo ecográfico7.. Tratamiento8 Los pilares para un adecuado tratamiento son: 1) Un diagnóstico temprano. 2) Reducir la luxación. 78 4) Evitar la necrosis avascular de la epífisis proximal del fémur. El abordaje terapéutico depende de la edad del paciente. Cuando el paciente ingresa a tratamiento entre los 9 / < = # ! $ . muestra la figura controlando la reducción con ecografías seriadas hasta lograr estabilizar la cadera en forma permanente. En caderas inestables se coloca además del arnés almohada de gomaespuma para lograr mayor abducción. (Figuras 5 y 6)8. Obtenida la reducción, se verifica con ecografia y examen físico, que evalúa la estabilidad de la cadera en el arnés. ? 0 * miento, la displasia acetabular residual se debe corregir cambiando el tipo de férula por una que coloca al paciente en abducción más confortable y que se utiliza desde los 6 meses hasta los 3 años. (Figura 7). Recordar: entonces como se realiza el seguimiento: HI JK M ?

(5) 7 semanas y luego mensual. Cuando se estabiliza la cadera continúa con arnés permanente por 6 semanas más. El retiro es gradual. I JK ? JK < N displasia acetabular: está indicada la férula de Q ! # HI K M & 0ción según rango de seguridad por 2 - 4 meses. Comprobar reducción con Rx, tomografía lineal y/o tomografía axial computada.. Patología del desarrollo de lacadera 155.

(6) http://www.medicinainfantil.org.ar. Figura 6: Almohada de gomaespuma utilizada en displasias leves o como adyuvante al arnés de Pavlick.. Figura 5: Arnés de Pavlick: forma de colocación.. Figura 7: Férula de Windell utilizada para niños mayores de 8 meses con caderas reducidas y displasia residual.. Complicaciones del tratamiento con Arnés de Pavlik9 Cuando el arnés de Pavlick está mal colocado, con demasiada flexión de ambas rodillas o con gran apertura (abducción) de las piernas puede causar graves complicaciones. Estas son: XK M K M !

(7) K M * !

(8) K 0+ <0K M X

(9) ' 0 M " YZ8. Si el paciente se presenta sin tratamiento previo desde los 18 meses en adelante, la reducción siempre es quirúrgica con diversas opciones que van desde la reducción de la cadera con una simple corrección de la capsula articular y liberación de los músculos, que por estar contraídos no permiten la reducción, hasta en los casos de luxaciones teratológicas realizar osteotomías de la pelvis, fémur o ambas combinadas. El siguiente es el algoritmo de tratamiento que se utiliza en el Servicio de Ortopedia y traumatología del Hospital Garrahan.. 156. Medicina Infantil. Vol. XX N° 2. Junio 2013.

(10) http://www.medicinainfantil.org.ar. 2. Paresia crural: discontinuar arnés hasta resolución. 3. Luxación anterior (rara). Recolocar nuevamente el arnés o pasar al tratamiento quirúrgico si no se logra la adecuada reducción9.. Evaluación bajo anestesia. Resalto algodonoso (o fracaso del Arnés). Resalto franco. Artrografía. Con interposición. Reducción vía interna Cadera irreductible luego de tenotomía de adductores o psoas. Reducción vía interior +capsulotomía. Sin interposición. Reducción cerrada + tenotomía adductores. Complicaciones La incorrecta colocación del arnés de Pavlick puede generar complicación, que son evitables en manos expertas de especialistas. Cuando el mismo es colocado a gran tensión se puede necrosar la epífisis femoral (necrosis avascular) o dañarla (osteocondritis) dejando a la cadera con secuelas graves. Para prevenir complicaciones, se dan algunas pautas: 1. Osteocondritis: los primeros días si hay llanto por dolor, retirar el arnés y aumentar el uso en forma progresiva.. Conclusiones finales Los puntos a destacar en el tratamento de la displasia del desarrollo de la cadera incluyen: 1) Diagnóstico temprano. 2) Efectiva y cuidadosa reducción para prevenir la necrosis avascular de la cabeza femoral. 78 *+ miento al niño y su família. 8 * prolongación de la estadía hospitalaria. 5) Corregir la displasia acetabular antes de que el niño entre en la adultez. 6) Convertir a la articulación de la cadera tratada en una articulación estable en el tiempo. El algoritmo utilizado por el Servicio de Ortopedia se basa en un balance diseñado para evitar daño permanente en la articulación de la cadera y maximizando las posibilidades de conseguir una adecuada reducción y cobertura concéntrica articular. REFERENCIAS H Q$ ]? 0 joints:a quantitative study with significance to congenital hip disease. Journal of Pediatric Orthopedics.1983; 3(2): 173-83. X Q ! _ ` 9 X { Raven. 3. Committee on Quality Improvement. Subcommittee in Development Dysplasia of the hip. American Academy of Pediatrics. Clinical Practi~ / HHY" H8/9{Y ~&$ ! $ < ]!_HHH Y . and policy in neonates,infants and older children Acta orthopaedica Scandinava.1998; 69: 653-662. 6. Wientroub,S; Grill, F: Current conceps Review:Ultrasonography in ]]<=/H{HH J $ & X J hip: prevalence base on ultrasound diagnosis. Pediatric Radiology 1996; 26: 635-639. 8. Polanuer P. Roncoroni J Groiso J. Arnés de Pavlik. Persistencia de la inestabilidad.Congreso de Soc Arg. Ortopedia Traumatología Infantil H/7{Y 9. Pollet,V, Pruijs,H, Sakkers,R, Castelein,R: Results of Pavlik Harness Treatment in children with dislocated hip between the age of six and { ] ! _ & H 7 "Y8/ 437-442.. Patología del desarrollo de lacadera 157.

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