INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA
Y HOMEOPATÍA.
SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
“EFECTO ANALGÉSICO DEL LASER, EN EL SÍNDROME LUMBOCIÁTICO.”
TESIS:
QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIDAD EN ACUPUNTURA HUMANA
PRESENTA:
FERNANDO RODRÍGUEZ JUÁREZ
ASESOR:
DR. JUAN MANUEL ORDOÑEZ RODRÍGUEZ
MÉXICO, DF. 2008
ÍNDICE
PAG.Glosario. 11
Relación de tablas. 14
Relación de figuras. 14
Relación de gráficas. 15
Resumen. 16
Summary. 18
1.0 Introducción. 20
2.0 Antecedentes históricos. 20
3.0 Definición. 24
3.1 Anatomía. 24
3.2 Características. 26
3.3 Nervio Ciático. 28
4.0 Epidemiología. 30
5.0 Etiología. 31
5.1 Fisiopatología. 32
5.3 Clasificación. 33
6.0 Cuadro clínico. 34
7.0 Diagnostico. 34
8.0 Tratamiento. 37
8.1 Tratamiento conservador. 37
8.2 Tratamiento farmacológico. 37
8.3 Tratamiento fisiátrico. 37
8.4 Tratamiento quirúrgico. 37
8.5 Tratamiento alternativo. 39
9.0 Láser. 39
9.1 Antecedentes. 39
9.2 Láserterapia. 40
9.3 Láserterapia en puntos de acupuntura. 40
9.4 Propiedades. 41
9.5 Tipos de Láser. 41
9.6 Mecanismos de acción. 42
9.6.1 Efectos directos o primarios. 42
9.6.2 Efecto fotoeléctrico. 42
9.6.3 Efecto fototérmico. 42
9.6.4 Efectos primarios a nivel tisular. 43
9.6.5 Efectos primarios a nivel del sistema nervioso. 43
9.6.6 Otros efectos primarios. 43
9.6.7 Efectos biológicos. 43
9.7 Penetración. 44
9.8 Absorción. 44
9.9 Efectos terapéuticos. 44
9.9.1 Efectos en la cicatrización. 44
9.9.2 Efectos en el dolor. 44
9.9.3 Efectos en inflamación. 44
9.10 Reglas para la utiliza ción del Láser. 45
9.11 Dosificación de radiación Láser. 45
9.12 Frecuencia de tratamiento. 45
9.13 Precauciones oculares. 45
9.14 Factores que dificultan la acción del Láser. 46
9.15 Precauciones. 46
9.16 Selección de Láser. 47
10.0 Marco Teórico Oriental. 49
10.1 Antecedentes históricos. 49
10.2 Características. 50
11.0 Síndrome Lumbociático desde el punto de vista de la MTCh. 52
11.1 Antecedentes. 52
11.2 Etiología. 52
11.3 Diagnóstico. 53
11.4 Diferenciación Sindromática. 54
11.4.1 Lumbago por humedad y frío. 54
11.4.2 Lumbago por humedad y calor. 55
11.4.3 Lumbago por deficiencia de Riñón. 55
11.4.4 Lumbago por Estancamiento Sanguíneo. 56
11.4.5 Ciática por humedad y frío. 56
11.4.6 Ciática por humedad y calor. 57
11.4.7 Ciática por deficiencia de Riñón. 57
11.4.8 Ciática por estancamiento de Sangre y Energía. 58
12.0 Canales Tendinomusculares. 59
12.1 Taiyang del pie, canal de Vejiga. 60
12.2 Shaoyang del pie, canal de Vesícula biliar. 62
13.0 Antecedentes de investigaciones pre vias 64
14.0 Justificación. 65
15.0 Planteamiento del proble ma. 66
16.0 Hipótesis. 66
17.0 Diseño de investigación. 66
18.0 Objetivo general. 66
18.1 Objetivo particular. 66
19.0 Variables. 66
19.1 Independiente. 67
19.2 Dependiente. 67
20.0 Población de estudio. 68
21.0 Criterios de selección. 68
21.1 Inclusión. 68
21.2 Exclusión. 69
21.3 Eliminación. 69
22.0 Tamaño de la muestra. 69
23.0 Método del trabajo. 69
24.0 Parámetros de valoración. 71
25.0 Recursos humanos. 71
26.0 Recursos materiales. 71
27.0 Recursos financieros. 71
28.0 Aspectos éticos. 71
29.0 Resultados. 72
30.0 Análisis estadístico. 84
30.1 Resultados del análisis estadístico. 85
31.0 Conclusiones. 85
32.0 Sugerencias. 86
33.0 Bibliografía. 87
34.0 Anexos. 90
GLOSARIO:
Acupoint 2045 / 2045-CB. Es un láser de fácil manejo, especialmente diseñado para controlar un haz de luz láser y poder dar tratamiento en puntos de acupuntura sin dolor, ni invasión. Es un láser de alta densidad infrarrojo, clase II diodico, con longitud de onda de 980 nm, con área de tratamiento de 0.9 cm2, con una potencia máxima de 30 mW.
Acupuntura. Técnica terapéutica de la medicina tradicional china que consiste en la introducción de agujas filiformes en puntos específicos del cuerpo.
Agentes patógenos. Son el origen de la enfermedad, causan desequilibrio energético de los órganos y canales de energía, los agentes patógenos externos son las energías climáticas adversas (calor, humedad, sequedad, frío y viento), los agentes patógenos internos son los estados emocionales intensamente perturbados (alegría, preocupación, tristeza, miedo e ira) y los agentes patógenos misceláneos como los debidos a una educación inadecuada, trabajo excesivo, excesos sexuales y traumatismos, entre otros.
Agujas de acupuntura. Instrumento metálico punzante, de cuerpo delgado, macizo, con punta fina, formada por dos partes principales, el mango y el cuerpo, con características de flexibilidad y electroconductibilidad. El metal utilizado es de acero inoxidable, también de otros met ales como oro, plata y cobre.
Analgésico. Efecto que causa analgesia, alivia parcialmente o suprime el dolor de cualquier etiología sin modificar otras sensaciones.
Canales principales. Los doce canales principales son: pulmón (P), corazón (C), intestino grueso (IG), san jiao o triple calentador (SJ o TC), intestino delgado (ID), hígado (H), riñón (R), bazo (B), estómago (E), vesícula biliar (VB) y vejiga (V).
Canales tendinomusculares. Son canales que emanan de los puntos pozo y/o punta de los dedos de manos y pies, no penetran a órganos ni vísceras y sólo tienen influencia sobre músculos y tendones, el recorrido en todos ellos es de abajo hacia arriba, por lo tanto la dirección de la energía es centrípeta y pasan por donde ningún canal atraviesa ramificándose en el pecho, espalda y cabeza.
Cun. Medida china que corresponde al ancho del dedo pulgar del paciente, a nivel de la articulación interfalangica, que es variable de acuerdo a cada paciente.
De Qi. “Sensación acupuntural”. (De.- obtener, tener, captar, recibir, percatarse, y Qi.- energía, (percatarse de la energía, obtener la respuesta por activación de la energía);
sensación posterior a la inserción de una aguja filiforme, referida por el paciente como ardor, calambre, pesantez, distensión, sensación de que “algo” corre a lo largo de una línea, o sensación de choque eléctrico o descarga eléctrica que sigue el trayecto del canal de acupuntura desde el lugar de la punción. Habitualmente se considera requisito obtener el efecto acupuntural “De qi” para obtener resultados terapéuticos. Quizá el término más correcto sea “obtención de la energía”
Dolor. Es una “experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con daño a los tejidos, real o potencial, o descrita por el paciente como relacionada con dicho daño"
(International Association for the Study of Pain). Es una sensación subjetiva, en la cual su expresión (leve, moderada a intensa) esta relacionada con el umbral hacia el dolor que tenga cada persona.
Efecto Piezoeléctrico. Cambio de polaridad eléctrica de moléculas biológicas reactivas. Estímulo que ejerce una presión tipo mecánica sobre la zona en que se aplica y excita a moléculas biológicas reactivas cambiando la polaridad eléctrica.
Escala de mejoría. Es una escala basada en los valores puntuales de la Escala Visual Análoga, en la cual se valora la evolución hacia la mejoría, dependiendo del alivio parcial del dolor o la total supresión del mismo.
Escala Visual Análoga (EVA). Es una escala visual permite que un paciente trate de objetivizar su dolor asignándole un valor, esta escala esta representada con una serie de señalamientos numéricos, en una grafica que va del 0 al 10, en donde 0 es ausencia de dolor y 10 el dolor mas intenso que el individuo ha ya padecido
Jing Qi. Energía esencial.
Láser. Es una siglonimia de las palabras inglesas Light Amplification by stimulated emision of radiation, el cual se traduce como “Ampliación de luz por radiación de emisión estimulada”, emitida por un aparato o dispositivo que produce un tipo especial de luz, que se diferencia de la luz de una linterna, en cuatro aspectos básicos: la luz láser es intensa, los haces son estrechos, la luz es coherente y producen luz de un solo color de acuerdo con su espectro y longitud de onda.
Láserterapia. La acupuntura con láser es una combinación de la Laserterapia y de la acupuntura, el sistema bioenergético de la acupuntura puede recibir directamente la energía del láser que es vehiculada directamente de los puntos y canales energéticos a los órganos, vísceras y zonas corporales. El Láser es una técnica nueva que se ha desarrollado desde los años 60, la Láserterapia se realiza a través de la luz del Láser, el calor, la presión y el efecto magnético que actúan sobre los canales y los puntos acupunturales.
Moxa. Material cotonoso obtenido de moler las hojas de la Artemisa Vulgaris, que se utiliza para la elaboración de cilindros o conos, que al quemarse producen un calor uniforme, sin chispas, de combustión relativamente lenta y empleada con fines terapéuticos.
Nei Jing. Canon de la medicina china atribuida al emperador Haung Di (2800 años a.
C.), que apareció aproximadamente en el periodo (1400 años a. C.) y que se divide en Su Wen y Ling Shu.
Puntos de acupuntura. Zonas situadas sobre la superficie del cuerpo a lo largo de los canales, otros fuera del recorrido de los canales (puntos extras) y otros mas en las zonas dolorosas (puntos ashi), se localizan según referencias anatómicas óseas, musculares y tendinosas precisas, son zonas energéticas especificas con baja resistencia y alta conductancia, sobre la cual se tiene acceso al organismo mediante la inserción de agujas con fines terapéuticos.
Puntos ashi. Son puntos dolorosos, de una determinada zona o región anatómica.
Qi. Energía.
Sesión o consulta. Es el acto realizado entre un médico y un paciente ambulatorio con fines de diagnóstico y tratamiento.
Síndrome lumbociático. Es un síndrome doloroso, que se presenta en la región lumbociática, es secundario a patologías de muy diversa etiología y gravedad, que se caracteriza por una sensación dolorosa referida en la región lumbosacra con irradiación a la región glútea y cara posterior externa de la extremidad inferior (uni o bilateral), siguiendo el trayecto del nervio cíatico, con afección motora o sensitiva del mismo.
Sustancias vitales. Energía (Qi), Sangre (Xue), Líquidos (Jin Ye).
RELACIÓN DE TABLAS PÁGINA
Tabla 1.- Escala visual análoga con gráficos. 36
Tabla 2.- Escala visual análoga (EVA). 36
Tabla 3.- Programa para el Láser Acupoint 2045 / 2045-CB. 48
Tabla 4.- Doce canales principales. 51
Tabla 5.- Etiología del Síndrome Lumbociático. 54
Tabla 6.- Variables. 66
Tabla 7.- Escala de intensidad del dolor. 68
Tabla 8.- Distribución por edad. 72
Tabla 9.- Resultados comparativos de EVA inicial, media y final. 80
Tabla 10.- Escala de mejoría. 82
Tabla 11.- Comparación de EVA al ini cio y a la quinta sesión. 84 Tabla 12.- Comparación de EVA al ini cio y a la décima sesión. 84
RELACIÓN DE FIGURAS PÁGINA
Figura 1.-Dolor. 21
Figura 2.-Evolución del hombre. 22
Figura 3.-Sindrome lumbociático. 24
Figura 4.-Curvaturas de la columna. 25
Figura 5.-Articulaciones de la columna. 25
Figura 6.-Características de la columna. 26
Figura 7.-Columna lumbar. 27
Figura 8.-Nervio Ciático. 28
Figura 9.-Ciático interno y externo. 29
Figura 10.-Incapacidad funcional. 30
Figura 11.-Resonancia Magnetica de columna lumbar. 35 Figura 12.-Tratamiento quirúrgico de columna lumbar. 38
Figura 13.- Láser Acupoint 2045 / 2045-CB. 47
Figura 14.- Equilibrio Yin-Yang. 49
Figura 15.-Taiyang del pie, canal de Vejiga. 61 Figura 16.- Shaoyang del pie, canal de Vesícula biliar. 63
Figura 17.- Posición decúbito ventral. 70
RELACIÓN DE GRÁFICAS PÁGINA
Gráfica 1.- Distribución por sexo. 72
Gráfica 2.- Distribución por ocupación. 73
Gráfica 3.- Factor desencadenante. 73
Gráfica 4.- Dolor (tiempo de evolución). 74
Gráfica 5.- Dolor (tiempo de duración). 74
Gráfica 6.- Dolor exacerbación. 75
Gráfica 7.- Dolor remisión. 75
Gráfica 8.- Dolor incapacitante. 76
Gráfica 9.- Dolor irradiación. 76
Gráfica 10.- Uni o bilateral. 77
Gráfica 11.- Unilateral izquierdo y derecho. 77
Grafica 12.- Paresias. 78
Grafica 13.- Hipotrofia muscular. 78
Grafica 14.- Fuerza muscular. 79
Grafica 15.- Marcha. 79
Gráfica 16.- Escala Visual Análoga Inicial. 80
Gráfica 17.- Escala Visual Análoga 5ta Sesión. 81
Gráfica 18.- Escala Visual Análoga 10a sesión. 81
Gráfica 19.- Análisis comparativo de EVA inicial. 83
TITULO
“EFECTO ANALGESICO DEL LASER, EN EL SINDROME LUMBOCIATICO.”
PALABRAS CLAVE: Analgésico, Láserterapia, lumbociatalgia, puntos ashi, canales tendinomusculares.
AUTOR
Rodríguez Juárez, Fernando Dr.
RESUMEN
Antecedentes: El dolor lumbociático representa un problema clínico, terapéutico, laboral y económico de gran importancia. Altamente frustrante, que altera el bienestar, la capacidad físico funcional, el desempeño de actividades, con importante repercusión en la vida social, familiar y productiva de los individuos. Es una de las primeras causas de incapacidad e invalidez en los países industrializados. La medicina tradicional china considera al síndrome lumbociático o lumbago como un “síndrome Bi” obstructivo, dolor de cintura “Yao Teng”, también se le ha llamado “Shang jin” daño tendinoso
Objetivo: Determinar el efecto analgé sico del láser, aplicado con técnica de apertura de canales tendinomusculares y puntos ashi, en pacientes con síndrome lumbociático.
Metodología: Se realizó estudio clínico, multicéntrico, longitudinal, prospectivo y analítico, en un grupo de 24 pacientes (18 mujeres y 6 hombres), con edades entre 25 y 80 años que padecían síndrome lumbociático, se aplicó Láser previa apertura y conexión de canales tendinomusculares (puntos pozo (Zhiyin V 67 y Qiaoyin VB 44) y el punto de reunión de los canales yang del Pie (Quanliao ID 18), con el programa P1.
Se utilizaron los programas P1 para apertura, conexión de canales tendinomusculares y en dolor crónico (30 seg. a 382 mJ y frecuencia de 3000 Hz), P4 para dolor subagudo (30 seg. a 673 mJ y frecuencia de 5000 Hz) y P7 para dolor agudo (30 seg. A 750 mJ y frecuencia de 7000 Hz), con el puntual emisor a 3mm sobre los puntos ashi determinados, durante 10 sesiones, dos veces por semana. Se evaluó el dolor con enfoque cuantitativo, utilizando la Escala Visual Análoga (EVA) al inicio, a la mitad y al final del tratamiento y la evolución con la escala de mejoría.
Resultados: Comparando entre la primera y la quinta sesión de tratamiento, se obtuvo una media inicial de 8.9583 y en a la quinta sesión de 2.0417 con una diferencia entre medias de 6.91667, con una correlación de 0.809, un margen de error de media de 0.05 y una mejoría de la sintomatología de un 84%, con una P < de 0.05.
Comparando entre la primera y la décima sesión de tratamiento, se obtuvo una media inicial de 8.9583 y en la décima sesión de 0.7083 con una diferencia entre medias de 8.2500, con una correlación de 0.544, un margen de error de media de 0.04 y una mejoría de la sintomatología de un 92%, con una P < de 0.05.
Conclusión: El presente estudio demuestra que existe una diferencia estadísticamente significativa después del tratamiento con Láser con técnica de apertura de canales tendinomusculares y puntos ashi, ya que entre la primera y la quinta sesión del tratamiento, se obtuvo una mejoría de la sintomatología en un 84% con una P < de 0.05. Entre la primera y la décima sesión del tratamiento se obtuvo una mejoría de la sintomatología en un 92% con una P < de 0.05. De acuerdo a la escala de mejoría un 84% de pacientes presentaron curación y un 16% presentaron mejoría, determinándose que el efecto analgésico de la aplicación del láser, es eficaz en el tratamiento de pacientes con síndrome lumbociático.
TITLE
"ANALGESIC EFFECT OF THE LASER, IN THE LUMBOCIATICO SYNDROME."
KEY WORDS: Analgesics, Laserterapy, sciatica, ashi points, tendinomusculares channels.
AUTHOR
Rodríguez Juárez, Fernando Dr.
SUMMARY
Antecedents: Pain lumbociatico represents a clinical problem, therapeutic, labor and economic importance. Highly frustrating, that alters welfare, physical functional ability, the performance of activities, with significant impact on the social, family and productive individuals. It is one of the leading causes of disability and disability in industrialized countries. Traditional Chinese Medicine considers lumbociatico syndrome or low back pain as a "Bi syndrome" obstruction, sore waist "Yao Teng", also has been called
"Shang jin" harm tendinoso
Objective: There was the analgesic effect of the laser technique applied to open channels tendinomusculares and Ashi points, in patients with syndrome lumbociatico.
Methodology: study was performed, clinic, multicenter, longitudinal, prospective observational and analytical, in a group of 24 patients (18 women and 6 men) aged between 25 and 80 years old, who suffered lumbociatico syndrome was applied after laser openness and connection tendinomusculares channels (points well (Zhiyin V67 and Qiaoyin VB 44) and the meeting point of the channels Yang Foot (Quanliao ID 18), with the program P1. were used programs P1 for openness, connecting channels tendinomusculares and pain Chronic (30 sec. to 382 mJ and frequency of 3000 Hz), P4 for subacute pain (30 sec. to 673 mJ and frequency of 5000 Hz) and P7 for acute pain (30 sec. to 750 mJ and frequency of 7000 Hz), in issuing timely 3 mm on Ashi points
during 10 sessions, twice a week. Pain was assessed with the Visual Analog Scale (VAS) at the beginning, middle and end of treatment and evolution the scale of improvement.
Results: Comparing between the first and fifth treatment session, was an average initial 8.9583 and to the fifth session of 2.0417 with an average difference between 6.91667, with a correlation of 0,809, a margin of error of 0.05 average and an improvement in the symptoms of 84%, with P <0.05.
Comparing between the first and tenth sessions of treatment, was an average initial 8.9583 and at the tenth session of 0.7083 with an average difference between 8.2500, with a correlation of 0,544, a margin of error of 0.04 and an average improvement of the symptoms of 92%, with P <0.05.
Conclusion: This study demonstrates that there is a statistically significant difference after treatment with laser technique for opening channels tendinomusculares and Ashi points, because between the first and the fifth session of the treatment, was an improvement in symptoms in 84 % with a P <0.05. Between the first and tenth session of the treatment was an improvement of symptoms by 92% with P <0.05. According to the scale of improvement 84% of patients were cured and a 16% improvement. To determine that the analgesic effect of the laser is useful in the treatment of patients with lumbociático syndrome.
1.0 INTRODUCCIÓN
El dolor lumbociático representa un problema clínico, terapéutico, laboral y económico de gran importancia. El 50 al 60% del total de la consulta ortopédica se debe a problemas de columna, es más frecuente en la edad media (productiva) y en el sexo femenino 2:1 en relacion con el sexo masculino, la primera presentación de lumbalgia es entre los 20 y los 40 años, de ciática entre los 35 y los 50 años y de lumbociática entre los 30 y 50 años aproximadamente. (1)
Afecta anualmente al 15-20% de la población en general, llegando al 50% en la población trabajadora. Es uno de los principales motivos de ausentismo laboral. Los costos por lumbalgia y lumbociática en EUA alcanzan 75 a 100 billones de dólares por año, con una pérdida laboral de 10 millones de días por año. (1)
Es un problema de salud de etiología multifactorial, altamente frustrante, que altera el bienestar, la capacidad física funcional, el desempeño de actividades de la vida diaria y de trabajo remunerado, con importante repercusión en la vida social, familiar y productiva de los individuos. Es una de las primeras causas de incapacidad e invalidez en los países industrializados. (2)
2.0 ANTECEDENTES HISTÓRICOS
El dolor ha estado irremisiblemente unido al hombre en todas las épocas y ha sido sin duda alguna, un importante impulsor para el desarrollo de las ciencias de la salud, en la generación de múltiples métodos para suprimir el dolor. (3)
.
1. Saldivar GH y col. Lumbalgia en trabajadores. Epidemiología. Rev Med IMSS 2003 ;41(3):203-209.
2. Snider RK. Fundamentos de la atención musculoesqueletica (Columna vertebral), Cap.1, Pág.2-8:1997, Edit.
American Academy of Orthopaedic Súrgeons.
3. Fernández TB y Márquez C. Dolor y enfermedad: Evolución histórica I. De la prehistoria a la Ilustración. Rev.
Soc. Esp. Dolor, 6:281-291,1999.
El dolor y la enfermedad han sido un binomio lacerante que ha acompañado al hombre a lo largo de toda su historia. Desde su propio nacimiento, la humanidad viene luchando contra el dolor, es un compañero innato que lo acompaña desde su origen tal como legítima la bíblica frase “Parirás con dolor”, también fue definido con cierta poesía por Albert Schweitzer que lo llamo “El mas terrible de los señores de la humanidad”. (3)
Anestesia y analgesia son ciencias tan antiguas como la propia humanidad.
Etimológicamente “pain”, en inglés, deriva de “poena” en latín, que significa “castigo” y
“paciente” deriva del latín “patior”: el que aguanta o soporta sufr imiento o dolor (3).
FIGURA 1. DOLOR.
www.shiatsuinsitu.com/esp/tractaments_lumbalgia
Hace aproximadamente 12 millones de años, el hombre inicia la posición erecta cambiando la biomecánica de la columna y de todo el sistema músculo-esquelético en general. Cuando adquiere la categoría de Homo erectus, la columna vertebral, los miembros pélvicos y los torácicos cambian de manera radical sus funciones; los pélvicos son sometidos a constantes esfuerzos para mantener la postura o posición erecta en contra de la gravedad y los torácicos tienen la prensión como función principal. (4)
.
4. Le Vay D. Historia de la Ortopedia. Inicios de la Ortopedia. Edit. American Academy of Orthopaedic Súrgeons 2000; Pág.1-20.
La musculatura paravertebral tuvo que realizar funciones de estabilización, hubo aumento de presiones intradiscales, así como movimientos de cizallamiento entre los discos de L5 y S1 y además algo muy importante, es la aparición de las curvas en lordosis. Es así como la columna lumbar se constituyó en zona de choque de grandes esfuerzos, todos estos cambios y la no adaptación a los mismos hacen que una persona sea susceptible de presentar Síndrome Lumbociático.(4)
FIGURA 2. EVOLUCIÓN DEL HOMBRE.
http://flickr.com/photos/78974514%40N00/158670200 /&h
El dolor de espalda acompaña a la historia del hombre. Cambios degenerativos se han encontrado en las vértebras del hombre de Neandertal, en las momias egipcias y en otros pueblos de la antigüedad. Hace casi 5,000 años Imhotep medico egipcio recogió varias observaciones de las enfermedades de la columna vertebral, las cuales se conservaron en el papiro de Edwin Smith (1500 a.C.) donde describe el dolor agudo lumbar y su exploración. (5)
Hipócrates (460-370 a.C.) describió por primera vez las curvaturas de la columna, enumeró las patologías de columna (tuberculosis, espondilitis, cifosis postraumática, conmoción medular, luxaciones vertebrales y fracturas de las apófisis espinosas), refiere que el “dolor isquiático” (palabra equivalente a ciática en la Grecia antigua) afecta a varones de 40 a 60 años e incluso menos y que no dura más de 40 días, describió el uso de calor como elemento terapéutico, diseño dispositivos de tracción para reducir las luxaciones vertebrales. (5)
Galeno médico griego que ejerció en Roma, contribuyó a la nomenclatura de las deformidades de la columna vertebral (lordosis, cifosis y escoliosis). (5)
En el Renacimiento, Leonardo da Vinci describió anatómicamente los nervios y estableció su relación con la sensación dolorosa. Doménico Cotugno en 1764, escribe su “De ischiae nervosa comentarius”, un interesante libro que por primera vez se relaciona el dolor irradiado con una estructura nerviosa, durante un tiempo se conoció la ciática como la Enfermedad de Cotugno. (5)
Con la revolución industrial y particularmente con la construcción de ferrocarriles se empieza a relacionar el dolor lumbar con la sobrecarga postural y los traumatismos acumulativos. Esta patología llegó a llamarse “Railway Spine” (Erschsen 1866). (6)
J A Sicard en 1911, escribe que la ciática puede ser ocasionada por compresión de la raíz en el agujero de conjunción. Mixter neurocirujano y Barr cirujano ortopédico, publican conjuntamente en 1934 en el New England Journal of Medicine un trabajo en que correlacionan la protusión discal con la afectación radicular, curada después de la escisión del disco. (6)
El 19 de diciembre de 1932, se operó por primera vez un paciente con el diagnóstico de ruptura de disco intervertebral. Los trabajos de Putti hablan de la hiperlordosis como causa de dolor lumbar y de la gran degeneración articular en los casos de orientación asimétrica de las dos articulaciones (anisotropía de las facetas). Ghromley en 1933 describe el síndrome de las facetas articulares (facet syndrome).(6)
En 1953 Bonica, medico anestesiólogo del Hopital General Tacoma publicó la primera edición del libro “The management of pain” estableciendo las bases de la algologia moderna. Entre 1940 y 1970 predominaron publicaciones sobre hernia de disco. (6)
.
5. Pérez J. y col. El dolor y su tratamiento a través de la historia. Rev. Soc. Esp. Dolor, 12: 373-384, 2005.
6. Samper BD y col. Generalidades sobre el dolor. Hosp. Univ. Germans Barcelona 2000; Pág.23-39.
3.0 DEFINICIÓN
El síndrome lumbociático es un síndrome doloroso, que se presenta en la región lumbociática, es secundario a patologías de muy diversa etiología y gravedad. Que se caracteriza por una sensación dolorosa referida en la región lumbosacra con irradiación a la región glútea y cara posterior externa de la extremidad inferior (uni o bilateral), siguiendo el trayecto del nervio ciático, con afección motora o sensitiva del mismo. (7) (8)
FIGURA 3. SINDROME LUMBOCIATICO.
www.ciaticasamer.com/ciatica.htm
3.1 ANATOMIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL
La columna vertebral es una compleja estructura osteofibrocartilaginosa y articulada, que proporciona soporte estructural al tron co, rodea y protege a la médula espinal.(9)
También proporciona puntos de unión para los músculos de la espalda y las costillas, mantiene el centro de gravedad. Está estructurada por piezas óseas llamadas vértebras, discos intervertebrales y 4 curvaturas fisiológicas muy importantes, las cuales están conformadas de tal manera que le dan a la columna flexibilidad, estabilidad y amortiguación de impactos durante las actividades tales como caminar, correr y saltar, permitiendo la flexión y extensión. (9)
El ser humano, desde su nacimiento, sufre cambios importantes en las curvaturas de la columna vertebral debiendo pasar de una gran cifosis a dos grandes curvas lordóticas
(una cervical y una lumbar) y dos curvas cifoticas (torácica y sacra) en el momento en que toman la postura erecta, con esto se compensan y contrarrestan entre ellas, guardando un equilibrio dinámico. (9)
FIGURA 4. CURVATURAS DE LA COLUMNA.
www.lacoctelera.com/myfiles/reflexologiaparati/escoliosis3.jpg
La columna vertebral anatómicamente se divide en: anterior, formada por los cuerpos vertebrales, conectados entre si por los discos intervertebrales y unidos por ligamentos.
Posterior, formada por pediculos que junto con los ligamentos originan el canal vertebral, que contiene a la medula espinal. Superior se articula con la base del cráneo.
Inferior se articula el sacro con la pelvis. Su longitud representa alrededor de las dos quintas partes de la altura del cuerpo. (9)
FIGURA 5. ARTICULACIONES DE LA COLUMNA.
http://iqckra.bay.livefilestore.com/y1ptbrmmw
Tiene 33 vértebras articuladas entre sí, desde base del cráneo hasta el cóccix, distribuidas en 7 cervicales (forman el cuello y sostienen la cabeza), 12 torácicas (comprenden la porción del tórax y se articulan con las costillas), 5 lumbares (soportan la mayor parte de peso del cuerpo), 5 vértebras soldadas entre sí constituyen el hueso del sacro,y 4 vértebras soldadas entre sí que constituyen el hue so del cóccix. (9)
3.2 CARACTERÍSTICAS
La columna vertebral es flexible por sus componentes móviles, su estabilidad depende de ligamentos, músculos, vértebras y su forma característica (curvaturas fisiológicas).
La columna es una estructura mecánica que fue adaptada a la bipedestación, que combina la rigidez de las vértebras y la elasticidad de los discos, tendones y ligamentos. (10)
FIGURA 6. CARACTERÍSTICAS DE LA COLUMNA.
http://iqckra.bay.livefilestore.com/y1ptbrmmw
Esta singular combinación le permite soportar importantes presiones y al mismo tiempo tener una amplia movilidad controlada en determinados planos.(10)
El cuerpo vertebral resiste muy bien las fuerzas de compresión a lo largo de su eje vertical gracias a la disposición de sus trabéculas. La resistencia media a la fractura por compresión de los cuerpos vertebrales oscila entre los 600 y los 800 kg. (10)
De la cabeza a la pelvis, la columna soporta cada vez mas peso, por lo cual las vértebras se van agrandando progresivamente hasta llegar al sacro, la columna lumbar es la que soporta mayor peso y la que tiene más flexibilidad, por lo tanto es la que mayormente se lesiona. (10)
FIGURA 7. COLUMNA LUMBAR.
http://bp2.blogger.com/_gi4
.
7. Paulos AJ. Dolor lumbociático. Bolet. Esc. Med. Universidad Católica de Chile, 1994;23:183-188.
8. López MA y Dutheil A. Cervicobraquialgias y lumbociáticas. Hosp. La Paz Madrid. Medicine 1998:7(98) 4583- 4589.
9. Roig GJ y cols. Lumbalgia y lumbociática aguda. Su manejo como urgencia en atención primaria. Hosp. Univ.
“Reina Sofía” Córdoba. Semergen 2000;23(8):487-491.
10. Guía de diagnostico y tratamiento en Ortopedia y Traumatología. Modulo de columna. Dirección de Prestaciones Médicas. Instituto Mexicano del Seguro Social, 2006:19-85.
3.3 NERVIO CIÁTICO
Es el más largo y el más grueso de la anatomía, es la prolongación de las raíces lumbares cuarta, quinta, primera, segunda y tercera sacra, cuyo entrelazamiento forma el plexo sacro. Estas raíces emergen del conducto raquídeo a través de los agujeros de conjunción, en contacto íntimo con los discos intervertebrales cuerpos y articulaciones intervertebrales. (11)
FIGURA 8. NERVIO CIÁTICO
http://www.columna-vertebral.cl/web/index.asp?
A nivel de la escotadura ciática mayor, todos los componentes del plexo se unen formando un tronco común el nervio ciático, que abandona la pelvis por la porción infrapiramidal de la mencionada escotadura entre la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor y desciende al compartimiento posterior del muslo entre el semimembranoso y semitendinoso, por dentro está el bíceps crural al llegar al hueco poplíteo se hace superficial y se divide en ciático poplíteo interno y externo. (11)
El ciático poplíteo interno recorre verticalmente el hueco poplíteo y atraviesa el anillo del soleo para formar el nervio tibial posterior que cruza verticalmente la pierna y contornea el maleolo interno y se bifurca en la planta del pié en dos ramas: plantar interno y externo después de inervar los músculos de la cara posterior de la pierna. (11)
El ciático poplíteo externo se separa del anterior en el ángulo superior del hueco poplíteo y rodea el cuello del peroné para bifurcarse en el espesor del peroneo lateral largo formando el nervio músculo cutáneo y el tibial anterior.(11)
En este largo recorrido desde la columna lumbosacra hasta la punta del pie, el nervio ciático y sus ramas atraviesan puntos especialmente vulnerables cómo los agujeros de conjunción, articulaciones sacro iliacas, el hueco poplíteo y el cuello del peroné.
Los principales elementos sensitivos del ciático, se originan en las raíces lumbares cuarta y quinta y en la primera sacra y proporcionan fibras táctiles dolorosas y termosensibles a sus dermatomas respectivos. (12)
FIGURA 9. CIÁTICO INTERNO Y EXTERNO www.mlsfisioterapeuta.com/ciatica.html
Estas fibras se relacionan con el dolor el sentido de posición y la presión profunda de gran cantidad de músculos, tendones, cápsulas y ligamentos de las articulaciones del pié, tobillo, rodilla y articulaciones sacro iliacas. Además, el nervio recurrente sinuvertebral inerva las pequeñas articulaciones interapofisiarias, el anillo fibroso de los últimos discos lumbares, el ligamento ínterespinoso y amarillo. (12)
.
11. Chusid GJ. Neuroanatomía correlativa y neurología funcional. Los nervios espinales. Edit. El Manual Moderno 1993; Pág.148-151.
12. Gratacos MJ y Larrosa PM. Clínica de lumbociática y síndromes radiculares lumbares. Monografías Medico Quirúrgicas del aparato locomotor. Ed. Masson. Barce lona España 1998 Pág.39.
un problema de el bienestar, la
4.0 EPIDEMIOLOGÍA
El Síndrome Lumbociático representa un problema clínico, terapéutico, laboral y económico de gran importancia. El 50 al 60% del total de la consulta ortopédica se debe a problemas de columna, es más frecuente en la edad media (productiva) y en el sexo femenino, la primera presentación de lumbalgia es entre los 20 y los 40 años, de ciática entre los 35 y los 50 años y de lumbociática entre los 30 y 50 años aproximadamente.
El Síndrome Lumbociático afecta anualmente del 15-20% de la población en general, llegando al 50% en la población trabajadora. Es uno de los principales motivos de ausentismo laboral. Los costos por lumbalgia y lumbociática en EUA alcanzan 75 a 100 billones de dólares por año, con una pérdida laboral de 10 millones de días por año. La incapacidad promedio es de 36 días y el 29% de la población laboral suspende sus funciones por esta causa. Es una de las primeras causas de incapacidad e invalidez en los países industrializados. Existe una cultura y/o epidemia de invalidez por problemas de columna.(1)
El dolor lumbar es frustrante, que altera
salud, de etiología multifactorial, altamente capacidad física funcional, el desempeño de actividades de la vida diaria y de trabajo remunerado, con importante repercusión en la vida social, familiar y productiva de los indi viduos. (13)
FIGURA 10. INCAPACIDAD FUNCIONAL www.mda.org/espanol/esp-fa-mmd-qa.html
.
1. Saldivar GH y col. Lumbalgia en trabajadores. Epidemiología. Rev Med IMSS 2003;41(3):203-209.
13. Fardon FD y Garfin RS. Actualizaciones en cirugía Ortopédica y Traumatología. Tratamiento de las lesiones de la columna vertebral. Edit. American Academy of Orthopaedic Súrgeons. Cap.1, 2003;Pág.3-6.
En la Medicina Occidental se considera que el Síndrome lumbociático, es secundario a patologías de muy diversa etiología y gravedad. Caracterizado por un conjunto de signos y síntomas localizado en la zona lumbar, siendo el dolor la manifestación de mayor relevancia, es un dolor ocasionado por un proceso irritativo situado en el trayecto de las raíces que integran el nervio ciático (L4, L5 y S1), manifestado frecuentemente por alteraciones de la sensibilidad y motricidad. (14)
5.0 ETIOLOGÍA
Es muy amplia la gama de problemas relacionados con la producción del Síndrome Doloroso Lumbociático. La naturaleza de las causas más frecuentes son:
a) Congénitas: Raquisquisis con o sin mielomeningocele, espina bífida, espondilolisis y espondilolistesis, tropismo facetarío, sacralización de la quinta lumbar, etc.
b) Traumáticas: Esguinces, fracturas de cuerpo vertebral y apófisis transversas, luxaciones uní o bifacetarias o intersomáticas.
c) Infecciosas: Tuberculosis, osteomielitis bacteriana, micosis, discitis piógena.
d) Mecánico-posturales: Columna inestable anterior o posterior, hiperlordosis o cifosis lumbar, asimetría de miembros pélvicos, basculación pélvica, otras.
e) Inflamatorias: Espondilitis, pelviespondilitis anquilopoyética, discitis inflamatoria.
f) Degenerativas: Espondilolisis, espondilolistesis, espondilartrosis, osteoartrosis, hernias de disco.
g) Metabólicas: Osteoporosis, osteomalacia, Enfermedad de Paget, acromegalia.
h) Circulatorias: Aneurismas de la aorta abdominal, insuficiencia vascular intrínseca en el canal raquídeo.
i) Tumorales: Los hay de bajo grado de agresividad como son el osteoma osteoide, el osteoblastoma, el neurilemoma y otras neoplasias. Y de alto grado de agresividad: mieloma múltiple, osteosarcomas, etc.
j) Ginecológicas: Dismenorrea, fibroma uterino, retroversión uterina, otras.
k) Urológicas: Litiasis renal, pielonefritis, hidronefrosis, tumoraciones renales.
l) Psiconeurosis: Histeria conversiva, somatización, simuladores, ganancia secundaria. (14)
5.1 FISIOPATOLOGÍA
Los dolores lumbares provocados por lesiones traumáticas, inflamatorias, degenerativas, metabólicas y neoplásicas son originados en los tejidos blandos que rodean la columna: tendones, músculos, ligamentos o cambios patológicos en el disco intervertebral. (14)
El hueso como tal no origina dolor, salvo en las lesiones vertebrales cuando el hueso enfermo es invadido por tejidos blandos que llevan fibras nerviosas. En la osteoporosis el problema no está resuelto, pero la mayoría de opiniones se enfocan a pensar que mientras que no haya microfracturas y deformaciones vertebrales, no hay dolor. (14)
Los nervios que conducen el dolor son los siguientes: el nervio sinuvertebral o nervio recurrente que conduce los impulsos originados en las estructuras intrarraquídeas: El ligamento longitudinal posterior, la duramadre, la vaina dural de cada raíz y los vasos epidurales. Las ramas posteriores de los nervios espinales conducen los impulsos que provienen de los ligamentos interespinosos, músculos, fascias, tendones, articulaciones posteriores y periostio. El plexo paravertebral, está formado por fibras simpáticas y somáticas y rodea la columna vertebral, aún por la cara anterior; sus fibras van al nervio sinuvertebral.(14)
La única estructura sin inervación es el disco intervertebral; los signos dolorosos secundarios a la patología del disco son debidos a compresión e inflamación de estructuras vecinas como el ligamento longitudinal posterior, la superficie del anillo fibroso o las raíces a su paso hacia el agujero de conjugación. La simple presión sobre un nervio sensitivo o raíz posterior sana no produce dolor sino parestesias y déficit sensitivo; para que aparezca dolor se necesita que exista un fenómeno inflamatorio asociado a un trastorno inicial de desmielinización.(14)
El dolor agudo, en condi ciones patológicas se debe a la alteración b rusca de las estructuras vertebrales con sus consecuencias inmediatas de edema, liberación de histamina y bradiquinina (sustancias alógenas) y espasmo muscular reflejo.(14)
El dolor crónico es más complejo, puesto que en él interviene una serie de eventos somáticos y psíquicos que conforman una cadena de factores que lo pueden mantener.
Entre ellos están la tensión emocional, los traumatismos físicos, infecciones, etc. El dolor produce tensión muscular y este a la vez desencadena isquemia, edema, liberación de sustancias algogénicas e inflamación. Esta última provoca una limitación de la elongación de la movilidad articular, llevando todo ello a la incapacidad funcional, formándose un círculo vicioso en el cual los factores orgánicos y psicológicos se superponen o pueden mantener indefinidamente el dolor. (14)
5.2 CLASIFICACIÓN
El dolor lumbociático, de acuerdo al tiempo de evolución puede ser: agudo o crónico.
Agudo: El dolor persiste por un período de tiempo inferior a los tres meses. Tiende a mejorar entre cuatro a seis semanas en 90% de los pacientes.
Crónico: El dolor se prolonga más allá de los 3 meses. Los pacientes con dolor recurrente necesitan un protocolo de estudio con enfoque diagnóstico y manejo especifico. (15)
Por su presentación clínica y su intensidad, se puede clasificar en:
Dolor no radicular: (Síndrome Doloroso Lumbar): es regional, sin irradiación definida y sin evidencia de compromiso en el estado general del paciente.
Dolor radicular: (Síndrome Lumbociático): de la región lumbar se irradia hacia miembros inferiores, siguiendo el trayecto del nervio ciático, lo cual sugiere un compromiso radicular.(15)
.
14. Snider RK. Fundamentos de la atención musculoesqueletica (Columna vertebral), Edit. American Academy of Orthopaedic Súrgeons.Cap.4, 1997:Pág.43-46.
15. Llanos AL. La columna vertebral. Conceptos anatómicos y funcionales. Lumbalgias y otros síndromes dolorosos vertebrales. Edit. Roldos E, Madrid: 1992;17-34.
6.0 CUADRO CLÍNICO
En el Síndrome Doloroso Lumbociático, se presenta de manera crónica:
• Dolor moderado a intenso con exacerba ciones y remisiones.
• Localizado en región lumbar, glútea, cara posterior de miembro pélv ico.
• Hipotrofia muscular de muslo y pantorrilla.
• Biomecánica de columna lumbar con arcos de movilidad limitados y dolorosos.
• Hipoestesias y parestesias en miembros inferiores.
• Fuerza muscular disminuida por debajo de 5/5 en la Escala de Daniels.
• Alteraciones de la marcha (claudicante a expensas de uno o de ambos miembros inferiores, asistida con bastón, muletas o silla de ruedas dependiendo del grado y tipo de afectación nerviosa). (10)
7.0 DIAGNÓSTICO
La multicausalidad de la patología, nos obliga a determinar (clínica y paraclínicamente) su etiología, el estadio de las mismas y sus repercusiones funcionales. Por lo tanto se debe realizar un estudio médico integral, mediante historia clínica, examen físico y estudios paraclínicos de confirmación diagnóstica (estudios radiológicos simples y contrastados, así como electromiografía). (10)
Anamnesis completa en relación con los factores asociados a la aparición del Síndrome Lumbociático, hacer énfasis en el inicio, evolución, el estado actual de la sintomatología y tratamientos previos. (10)
La exploración física, evalúa la inspección general, el habitus exterior, actitud, exploración regional dirigida, deformidades estructurales, simetría, biomecánica de la columna lumbar, arcos de movilidad, estado neurológico periférico (hipoestesias y parestesias), presencia de contracturas musculares, hipotrofia muscular, fuerza, posiciones antálgicas y la marcha. (16)
La exploración neurológica, evalúa el tono muscular (miótomas), la sensibilidad (dermatomas) y reflejos osteotendinosos, determina presencia de neurodistensión por medio de pruebas de tensión neurológica como (signo de Lassegué, Bragard y Patrick), que determinan si hay alteraciones sensitivas y/o motoras. (17)
Los paraclínicos de apoyo confirman el diagnóstico, entre estos están los estudios radiológicos simples y contrastados como son las placas simples de columna lumbar, hidromielografia, tomografía axial computarizada y resonancia magnética nuclear, el tipo de estudio va a depender del diagnóstico presuncional y siempre se realizan de los mas sencillos a los mas sofisticados. (10)
Además se debe realizar Electromiografía para determinar si existe afectación de las raíces nerviosas, así como el tipo de lesión y grado de afectación. (10)
FIGURA 11. RESONANCIA MAGNÉTICA DE COLUMNA LUMBAR http://www.institutferran.org/images/hernia_ifr_4.jpg&imgrefurl .
10. Guía de diagnostico y tratamiento en Ortopedia y Traumatología. Modulo de columna. Dirección de Prestaciones Medicas. Instituto Mexicano del Seguro Social, 2006:19-85.
16. Hoppenfield S. Exploracion física de la columna vertebral y las extremidades. Edit. El Manual Moderno. 2000;
cap.9;pag.418-459.
17. Backup K. Pruebas clinicas para patología osea articular y muscular. Edit. Masson 2002;pag.26-50.
La medición del dolor representa un problema, ya que se trata de un síntoma que ocupa una posición especial en las sensaciones o sentidos corporales, es una experiencia subjetiva, por ello el mejor descriptor es quien lo sufre.(18)
Se han intentado múltiples métodos tendientes a la medición del dolor, entre ellos están las escalas analógicas, entre las cuales gozan de gran popularidad las escalas visuales, como la Escala Visual Análoga (EVA), la cual permite que un paciente trate de objetivizar su dolor asignándole un valor representado con colores, frutas, caritas (para niños y adultos que no saben lee r). (19)
0 Muy contento; sin
dolor
2 Siente sólo un poquito de dolor
4 Siente un poco
más de dolor
6 Siente aún más
dolor
8 Siente mucho
dolor
10 El peor dolor
TABLA 1. ESCALA VISUAL ANÁLOGA CON GRÁFICOS.
http://trikinhuelas.com/wp-content/escalaDolor01.jpg&imgrefurl
La mas usada y aceptada esta representada con una serie de señalamientos numéricos, en una grafica que va del 0 al 10, en donde 0 es ausencia de dolor y 10 el dolor mas intenso que el individuo haya padecido. (20) (21)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SIN DOLOR MÁXIMO DOLOR
TABLA 2. ESCALA VISUAL ANÁLOGA PARA LA E VALUACIÓN DEL DOLOR.
http://www.scielo.sa.cr/img/fbpe/amc/v46n3/2458i03.JPG&imgrefurl
18. Aldrete JA y Lujan EM. Prevalencia y medición del dolor. Manual Pfizer-Pharmacia, Ed. Alfil, 2002:6-17.
19. Morales AC y Salas HI. Manejo farmacológico del dolor en el paciente oncológico. Acta méd.
costarric v.46 n.3 San José sep. 2004:23-29.
20. Terregrosa ZS. Medic ion del dolor. Bolet. Esc. Med. Univers idad Católica de Chile 1994, vol.23, No.3, pag.1-6.
21. Casals M. y Samper D. Epidemiología, prevalencia y calidad de vida del dolor crónico no oncológico. Rev. Soc.
Esp. Dolor 2004;11:260-269.
8.0 TRATAMIENTO
El tratamiento en el síndrome lumbociático va desde el aspecto de orientación, manejo conservador, manejo farmacológico y fisiátrico, hasta el manejo quirúrgico, además de el manejo alternativo, el tipo de manejo o tratamiento va a depender del diagnóstico, de su etiología, del estadio de la patología y de sus repercusiones funcionales.(10)
8.1 TRATAMIENTO CONSERVADOR
Se debe indicar reposo relativo, es importante la educación del paciente sobre la patología que presenta, el manejo de los factores de riesgo para presentar o exacerbar la lumbociática como son los movimientos repetitivos, el manejo de cargas y sobrepeso, posturas para dormir, para conducir automóvil, para sentarse, y la eliminación de factores de riesgo como la obesidad, se debe conservar una columna vertebral saludable con la realización de ejercicios como natación, ejercicios de higiene de columna de Williams. (10) (22)
8.2 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Comprende el uso de analgésicos convencionales, antinflamatorios no esteroideos, miórelajantes, infiltraciones locales y epidurales con corticoesteroides y anestésicos para el alivio del dolor en pacientes con lumbociátalgia.(10)
8.3 TRATAMIENTO FISIÁTRICO
Este manejo esta enfocado al control del dolor, la inflamación y contractura muscular, con aplicación de frío o calor, tens, ultrasonido, tinas de hidromasajes, ejercicios de higiene de columna, indicación y uso de soportes mecánicos (como corsets y fajas) que previenen la hiperflexión del tronco, con resultados contradictorios y controvertidos. (10)
8.4 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El manejo quirúrgico esta indicado como último recurso terapéutico, después de haberse intentado manejo médico conservador, fisiátrico y que haya tenido una evolución torpida, incremento de la sintomatología y de las repercusiones funcionales.
El tipo de procedimiento quirúrgico como laminectomia, liberación de raíces nerviosas, recalibraje de agujeros de conjunción, discoidectomia percutanea o abierta de discos intervertebrales, estabilización de segmentos vertebrales por medio de injertos óseos, colocación de barras metálicas con tornillos transpediculares, jaulas intersomaticas. Va a depender del tipo de diagnóstico, de la etiología, del estadio de la patología, del tiempo de evolución, de las repercusiones funcionales, sobre todo cuando exista lumbociática con déficit neurológico sensitivo y motor, hipotrofia muscular, disminución de fuerza de manera importante, alteraciones de la marcha que se hayan demostrados clínica y paraclinicamente, la indicación quirúrgica también depende del pronósti co funcional posquirúrgico (riesgo – beneficio). (10) (22)
FIGURA 12. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE COLUMNA LUMBAR(10)
.
10. Guía de diagnostico y tratamiento en Ortopedia y Traumatología. Modulo de columna. Dirección de Prestaciones Medicas. Instituto Mexicano del Seguro Social, 2006:19-85.
22. Moran AF. Criterios cientificos actuales en el tratamiento del paciente con hernia de disco lumbar. Rev. Cubana Med Milit 2001;30(1):27-35.
8.5 TRATAMIENTO ALTERNATIVO
Los tratamientos sintomáticos de rama y quirúrgicos utilizados en problemas de lumbociática en la medicina occidental, con resultados contradictorios y controvertidos, evolución torpida y el temor de evitar las complicaciones posquirúrgicas inmediatas (reacción a los anestésicos, hemorragia, infección, afectación de raíces nerviosas, discitis, fuga de líquido cefalorraquídeo, lesión medular) y las tardías (lumbociatalgia recidivante, fibrosis con compresión radicular, aracnoiditis e inestabilidad vertebral), generan que el paciente inicie una búsqueda constante y permanente para el alivio de su sintomatología dolorosa, acudiendo con mayor frecuencia a la terapéutica de medicinas complementarias como homeopatía, herbolaria, medicina tradicional china (acupuntura, moxibustión, electroacupuntura, masaje, ventosas y láser).(10)
9.0 LÁSER
Definición: La palabra láser es una siglonimia de las palabras inglesas “Light Amplification by stimulated emision of radiation”, el cual se traduce como “Ampliación de luz por radiación de emisión estimulada”. Representa el nombre de un dispositivo quántico, que sirve para generar ondas electromagnéticas de la gama óptica. Luz amplificada, significa que esta dentro del espectro electromagnético, en el campo de la luz, pero con la característica de ser amplificada por determinados métodos. El Láser se ha convertido en una herramienta valiosa en la industria, la investigación científica, tecnología militar, en comunicaciones, en la medicina, etc. Con el uso de láser en medicina es posible cortar y cauterizar ciertos tejidos en una fracción de segundo sin lesionar al tejido sano circundante. Se ha utilizado para soldar la retina, perforar el cráneo, reparar lesiones y cauterizar vasos sanguíneos. (23) (24) (25)
9.1 ANTECEDENTES
En 1850 se aceptó la teoría ondulatoria por los experimentos de Forcault, en 1907 Albert Michelson mide la velocidad de la luz, en 1917 Albert Einstein define la Teoría de la Emisión Estimulada, en 1954 el Dr. Charles Towens y Arthur Schawlow en el Instituto de Massachussets crean la Teoría del MASER. (26)
Gordon Gould desarrolla la Teoría del Láser y crea el primer modelo, Theodore Maiman fue el que construyo el primer Láser de Rubí en 1960, en ese mismo año Ali Javan desarrolla el Láser de Helio-Neón. (26)
En 1962 se crean los primeros LASER con diversos tipos de gas como medio activo.
Kumar N. Patel en 1964 diseño el Láser de Dióxido de Carbono con una radiación lo suficientemente intensa pa ra ser usado en Cirugía. (25)
A partir de 1965 el láser se empezó a utilizar en medicina. Así es como Sinclair y Knoll realizan los primeros trabajos para adaptar el LASER a la práctica médica. Otros investigadores en el mundo se interesan y desarrollan emisores LASER dirigidos a la búsqueda de usos terapéuticos médicos. (25)
9.2 LASERTERAPIA
Victor Inyushin de la Universidad de Alma Atta en la antigua URSS en 1978 desarrolla el Láser suave en base a las investigaciones de Alexander Gurvich de 1923. Inyushin en URSS y el profesor Mester en Budapest, fueron los principales exponentes de esta época que hizo historia, realizaron estudios que darían posteriormente el concepto de Laserterapia. (24)
El efecto de esta nueva forma de tratamiento puede aplicarse según Popp (1976) como resonancia del campo de ondas para la reconstrucción de la estructura de oscilación normal de la célula. (24)
9.3 LASERTERAPIA EN PUNTOS DE ACUPUNTURA
La láserterapia se realiza a través de la luz del Láser, el calor, la presión y el efecto magnético que actúan sobre los canales y los puntos acupunturales. La energía del láser es vehiculada directamente de los puntos y canales energéticos a los órganos, vísceras y zonas corporales. La aplicación durante unos segundos de la irradiación láser sobre los puntos acupunturales correspondientes, permiten la normalización y equilibrio energético. El láser tiene un efecto similar al de la acupuntura, el tratamiento es totalmente indoloro, inofensivo y absoluta esterilid ad.(24)
9.4 PROPIEDADES
El láser consiste en la emisión ampliada de luz, por la emisión de radiación estimulada, la cual puede ser de tipo electromagnético, empleando descargas eléctricas, para lograr pasar los electrones del elemento a capas orbitales mas alejadas del núcleo, los cuales al regresar a su órbita normal y mas estable, emiten una luz roja muy intensa en un espacio reducido haciendo una emisión de rayos coherentes de gran intensidad con ondas de igual frecuencia y que se encuentra siempre en la misma fase, coincidiendo sus crestas y sus valles en una misma dirección. (25) (26)
El Láser es un aparato o dispositivo que produce un tipo especial de Luz, que se diferencia de la luz de una linterna en cuatro aspectos básicos: La luz láser es intensa, los haces son estrechos, la luz es coherente y producen luz de un solo color, de acuerdo con su espectro y longitud de onda. (25)
En base a dicho espectro y longitud de onda los colores son percibidos por el ojo humano: (violeta) de 380 a 450 nm, (azul) de 450 a 485 nm, (verde) de 500 a 550 nm, (amarillo) de 550 a 590 nm, (anaranjado) de 590 a 600 nm, (rojo) de 600 a 780 nm, además existen numerosos láser que proyectan luz invisible, como la infrarroja y la ultravioleta, que no son percibidos por el ojo humano. (26)
9.5 TIPOS DE LÁSER
Según las aplicaciones y utilización que se pueden encontrar en el campo de la medicina del rayo láser podemos clasificarlos en dos grandes grupos:
1. QUIRÚRGICOS que son aparatos láser de alta potencia (por arriba de los 100w);
Láser de Rubí con 694nm, monocromático (luz roja), Láser de Argón con 414nm, monocromático (luz verde) usados en cirugía oftálmica, Láser de Dióxido de carbono con 10600nm (luz infrarroja) uso en cirugía general, neurocirugía, cirugía plástica de alta precisión. (25)
2. TERAPÉUTICOS que son aparatos láser de baja y mediana potencia, como el láser de helio neón (He-Ne) láser atómico, genera varias longitudes de onda 543nm (verde), 1523nm (infrarrojo) y de 632.8nm (rojo) de emisión continua, este es el más utilizado actualmente. (25)
9.6 MECANISMOS DE ACCIÓN
Todas las células tienen una potencia de bioluminiscencia ultra débil con una longitud de onda de 625 a 700 nm, cuando la célula es victima de un estado patológico su longitud de onda desciende por debajo de sus limites normales.
La láserterapia actúa de dos maneras: aporta energía (reestructura el déficit energético de la célula, con aumento de ATP), aporta información (estimula la síntesis de ADN).(24)
9.6.1 EFECTOS DIRECTOS O PRIMARIOS
El láser modifica la hidratación de las macromoléculas orgánicas, aumento de la ionización del medio, ejerce una acción sobre las membranas celulares, destruye el potencial de óxido-reducción de la célula, aumenta la síntesis de ATP, estimula la síntesis de ADN, de ácidos nucleicos, aumenta el AMPc, normaliza el potencial de membrana, permite la movili dad iónica.(24)
9.6.2 EFECTO FOTOELÉCTRICO
Un láser de rayo visible emite fotones de 2ev, el cual al ser proyectado en un lugar rico en proteínas como un punto de acupuntura, va a crear una microcorriente por excitación de electrones. La estructura energética del punto va a definir el nivel de interacción, pudiendo tonificar o dispersar el punto o regular su energía intrínseca, aumentando su afinidad y la reactividad de los electrolitos biológicos, aumentando el poder catabólico y anabólico de las reacciones enzi máticas.(24)
9.6.3 EFECTO FOTOTÉRMICO
Las diferentes potencias utilizadas en el láser de baja intensidad (de 2 a 10mW) provocan una elevación térmica en la zona irradiada.(24)
9.6.4 EFECTOS PRIMARIOS A NIVEL TISULAR
Hay un incremento en la proliferación celular, activa la multiplicación celular, tiene acción fibrinolítica, regenera vasos linfáticos, promueve la neoformación de vasos, aumenta la síntesis de colágeno, elevación de todas las fracciones proteicas en heridas, aumenta el drenaje de los líquidos intersticiales y de sustancias algógenas de la inflamación, acorta el proceso inflamatorio por aumento de la citocromo oxidasa aumentando la oxigenación y regeneración tisular, aumento de prostaglandinas, estabiliza la presión osmótica.(24)
9.6.5 EFECTOS PRIMARIOS A NIVEL DEL SISTEMA NERVIOSO
Activa el tejido nervioso, activación metabólica neural, ejerce interferencia en el mensaje doloroso bloqueando las fibras nerviosas, incrementa el nivel de endorfinas y otros neurotransmisores, hay liberación de sustancias preformadoras (histamina, serotonina y bradiquinina).(24)
9.6.6 OTROS EFECTOS PRIMARIOS
Hay cambios en el perfil inmunitario, permite el reequilibrio energético, activa al bulbo piloso, actúa sobre el tejido óseo, activa la hematopoyesis en la medula ósea, estimula la bacteriofagocitosis de los leucocitos, disminuye la oxidación de los lípidos.(24)
9.6.7 EFECTOS BIOLÓGICOS
Cada tejido tiene una afinidad por una frecuencia, relación somatotopica, por ejemplo (a 146 Hz se usa en padecimientos psicosomáticos, neurosis, dolores agudos, abscesos odontológicos, a 292 Hz en dolor crónico, a 584 Hz en aparato locomotor en traumatismos, articulaciones y músculos, a 1168 Hz en vascular, metabolismo, trastornos degenerativos, periartrosis, a 2336 Hz en sistema nervioso periférico, conducción nerviosa en general, a 4672 Hz en bloqueos de síndromes vertebrales o vasculares y a 9344 Hz para funcionamiento de callo ó seo.(24)
9.7 PENETRACIÓN
La penetración calculada y medida por un Láser helio-neón con una onda de 632.8nm (rojo) con una potencia de 2 mW es de 2 -3 cm, con 5mW alcanza los 5 cm de profundidad y con 10mW penetra 7 cm.(24)
9.8 ABSORCIÓN
Esta será diferente según se trate de un punto de acupuntura o de una zona normal. (24)
9.9 EFECTOS TERAPÉUTICOS
Tiene efecto analgésico, antinflamatorio, cicatrizante, vasodilatador (estimula la microcirculación), antiedematoso, metabólico, incrementa la respuesta inmune, aumentan los reflejos, biorregulador. (24)
9.9.1 EFECTOS EN LA CICATRIZACIÓN
Existe proliferación de fibroblastos, aumento de la síntesis de colágeno por aumento del ARN, reepitalización, menor tejido exudativo, disminución del proceso de retracción cutánea, menor formación de fibrosis y regeneración nerviosa.(24)
9.9.2 EFECTOS EN DOLOR
Disminución de la velocidad de conducción nerviosa (dosis muy bajas), reestablecimiento del potencial de acción en nervios dañados, analgesia inmediata por polarización de la membrana en terminaciones nerviosas, analgesia tardía por liberación de betaendorfinas.(24)
9.9.3 EFECTOS EN INFLAMACIÓN
Disminución de las prostaglandinas, reducción de la vasodilatación que contribuye a la salida de plasma en el espacio in tersticial, disminución del edema.(24)
9.10 REGLAS PARA LA UTILIZACIÓN DEL LÁSER
La piel de la zona de aplicación debe estar perfectamente limpia de sustancias grasas (cremas) que puedan reflejar la luz del Láser, paciente y medico usar gafas protectoras, se irradiaran áreas de la piel que presenten alteraciones visibles, zonas reflejas, áreas metamericas en corresponden cia, puntos de acupuntura, puntos gatillo, etc.(24)
La irradiación de los puntos de acupuntura se realizara siguiendo las reglas energéticas de esta (tonificación o dispersión); cada aplicación de láser no sobrepasara 50 minutos diarios (para un láser de 5 mW), el tiempo de irradiación con el láser de 5mW en la zona correspondiente será de 2-5 minutos, en puntos de acupuntura se aplicaran 15 segundos para tonificar y 30 a 60 segundos para dispersar, en niños hasta 14 años se empleara la mitad del tiempo. La irradiación se aplicara lo más perpendicular al plano cutáneo de la zona. Cuando se utilice fibra óptica el puntual emisor se aplicara a una separación entre 3 y 5 mm.(24)
9.11 DOSIFICACIÓN DE RADIACIÓN LÁSER
Tonificante (densidad de baja potencia) menor de 7 Joules/cm2, entre 7 y 8 Joules/cm2, periodos cortos con emisión pulsátil.(24)
Dispersante (densidad de alta potencia) mas de 7 Joules/cm2, entre 14 y 15 Joules/cm2, periodos largos con emisión continua. (24)
9.12 FRECUENCIA DE TRATAMIENTO
En casos agudos (lumbalgias, ciáticas, etc), se podrá aplicar 2-3 veces al día hasta la eliminación o remisión suficiente del dolor, en casos crónicos se aplicara en días alternos o diario durante las primeras 4 a 6 sesiones, después 2 veces por semana o incluso 1 vez por semana, según la gravedad o extensión del mismo.(24)
9.13 PRECAUCIONES OCULARES
No exponer los ojos a la acción directa del rayo, el limite de la seguridad para la retina es de 0.01 Joules/cm2 esto equivale a ¼ de segundo de exposición, el espesor de los
parpados es de 1 a 2 mm, la capacidad de penetración del láser es mayor, esta prohibida la irradiación sobre los parpados y en puntos acupunturales Jingming (V 1), Tongziliao (VB 1), Chengqi (E 1), Waiming (extra) y Qiuhou (extra).
El grado de incidencia del aplicador debe ser tangencial y continúo al globo ocular, colocar un algodón impregnado con agua sobre los parpados, desengrasar la piel para eliminar cargas electrostáticas de la zona, favorecer la penetración del rayo láser, evitar fenómenos de refracción, reflexión o absorción indeseadas. (24)
9.14 FACTORES QUE DIFICULTAN LA ACCIÓN DEL LÁSER
La hiperqueratosis, piel gruesa, piel muy expuesta al sol (bronceado), biodeficiencia tisular, tez muy clara, estado biológico del tejido. (24)
9.15 PRECAUCIONES
Se debe tener precaución en pacientes bebedores, fumadores, también en los que estén usando corticoides, diuréticos, anticoagulantes, calmantes, antidepresivos, hipnóticos, barbitúricos, fármacos con tropismo dérmico y anticancerosos. (24)
.
23. Garrido SB y cols. Laser y dolor neuropatico. Rev. Cubana de anestesiologia y reanimacion 2003;2(3):37-41.
24. Ordóñez Rodríguez JM. Laseracupuntura. 6to simposium Nacional de Medicina Tradicional China de AMMAAC, México DF, junio 2007.
25. Carlin VG. Técnicas que apoyan el tratamiento con acupuntura. II Programa de acreditación para médicos acupunturistas para la Especialidad en Acupuntura Humana. 2007.
26. Miranda Rodríguez JA. Efectividad del láser en acupuntura. 3er Simposium Nacional de Medicina Tradicional China de AMMAAC, México DF, agosto 2001, pag. 45-61.
9.16 SELECCIÓN DE LÁSER
En el presente estudio de investigación se selecciono el láser ACUPOINT MODELO 2045/2045-CB, para manejo de pacientes con síndrome lumbociático. (27)
Es un láser de alta densidad, infrarrojo, clase II diodico, con longitud de onda de 630 a 980 nm, con área de tratamiento de 0.9 cm2, con una potencia máxima de 30 mW, maneja el principio terapéutico de analgesia 382 mJ, antinflamatorio 765 mJ y regenerativo 1530 mJ. Es de fácil manejo, especialmente diseñado para controlar un haz de luz láser y poder dar tratamiento en puntos de acupuntura sin dolor, ni invasión.
FIGURA 13.- LÁSER ACUPOINT 2045 / 2045-CB Fotografía digital del láser util izado en la investigación
La aplicación del Láser se realizo con la técnica de canales tendinomusculares, específicamente del canal de Vejiga y Vesícula Biliar (canales yang del pie), por ser estos los que tienen influencia sobre tendones y músculos de la zona lumbosacra y de miembros pélvicos involucrados en los problemas de lumbociática, previa apertura de los puntos pozo (Zhiyin V 67 y Qiaoyin VB 44) y el punto de reunión de los canales yang del Pie (Quanliao ID 18), con localización y aplicación de láser en puntos Ashi.
