TRABAJOS ORIGINALES
PROGRAMA DE PREVENCION DE LAS BACTERIEMIAS
ASOCIADAS A CATETERES VENOSOS CENTRALES
Lics. E. Andión1, N. Aquino1, M. Carbonaro1, Dras. S. Ruvinsky1, C. Sarkis1, L. Casimir2,
Lics. G. Ovando3, N. Gallardo3, C. Herrera, F. Bistoco, Dres. R. Magliola3, A. Haimovich3, R. Bologna1
INTRODUCCION
Las unidades de cuidados intensivos (UCI) pre-sentan una alta complejidad que requiere precisión, sincronización y la coordinación de múltiples ser-vicios y personal. Los catéteres venosos centrales
1Servicio de Epidemiología e Infectología. 2Servicio de Microbiología.
3Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. Correspondencia: E. Andión
Pichincha 1850 – CABA (1245) - Argentina RESUMEN
Introducción: Las infecciones son las complicaciones más importantes asociadas al uso de los Catéteres Venosos Cen-trales (CVC), representan un riesgo 20 veces mayor de bac-teriemias que los catéteres venosos periféricos. El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto de la implementación de un paquete de medidas o “bundle” en las infecciones asociadas a catéteres venosos centrales (BACT- CVC) en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Garrahan (UCI). Métodos: El Programa de Intervención para disminuir las bacteriemias asociadas a catéteres venosos centrales requirió de la apli-cación de cuatro paquetes de medidas y un subprograma para aumentar la adherencia a la higiene de manos. Se aplicó en todas las UCI, pero en el presente estudio se presenta como modelo de referencia el que se llevó a cabo en una de ellas. Período del estudio: se compararon 2 períodos: basal (1º Agosto de 2008 - 31 de Diciembre de 2009) y intervención (1º de Enero 2010 al 31 de Diciembre de 2011). La tasa de BACT - CVC se calculó en concordancia con los protocolos utilizados por el sistema NHSN - CDC de los Estados Unidos y el sistema nacional VIHDA. La base de datos utilizada para el estudio fue el software provisto por el programa VIHDA. Se compararon las tasas de BACT - CVC en el período previo y posterior a las intervenciones realizadas. Para el análisis estadístico se utilizó el programa EPIINFO. Se consideró es-en el primer período (Agosto 2008 - Diciembre 2009) se pro-dujeron un total de 44 BACT - CVC, con una tasa promedio de 9.64 BACT-CVC por 1000 días-catéter versus 17 BACT - CVC, tasa promedio de 4.41 BACT-CVC por 1000 días-catéter en el período en que se desarrolla el programa de intervención. ! "# $%&! $%'! * +/ $;' < $&= Conclusiones: La aplicación de los combos y el subprograma para mejorar la adherencia a la higiene de manos según orien-tación de la OMS y aplicando Estrategias Multimodales, >?@K<Q
Palabras clave: infecciones, catéteres venosos periféricos, Intervención.
Medicina Infantil 2014; XXI: 66-70.
ABSTRACT
Introduction: Infections are the main complication associated with the use of central venous catheters (CVC), accounting for an infection risk about 20 times that of peripheral venous catheters. The aim of this study was to assess the effect of the implementation of sets of measures or “bundle” for the prevention of CVC-associated bacteremia (CVC-BACT) in the ICU. Methods: The intervention program for the reduction of CVC-BACT consisted of four sets of measures and a sub-program to increase adherence to hand hygiene. Bundle use was started in all PICUs, however, in this study implementation of the program in one of them was used as a reference model. Study period: Two periods were compared: Baseline (August 1, 2008 – December 31, 2009) and intervention (January 1, 2010 – December 31, 2011). The CVC-BACT rate was cal-culated according to the NHSN-CDC protocols of the United States and the Argentine VIHDA system. For the data base of the study software provided by the VIHDA program was used. CVC-BACT rates before and after the intervention period were calculated. For statistical analysis the EPIINFO program was !"#$%&&'*'+'/-4"'*'+'/5$6& 7 ;<7='*'+'/4"'*'+'/5&&7 1000 catheter days, in the intervention period. This decrease ;'>=$&? @&? &6?$G'6K%'+ subprogram for better adherence to hand hygiene, according to WHO guidelines and applying multimodal strategies, resulted ;'*'+'/
Key words: Infections, peripheral venous catheters, inter-vention.
(CVC) son utilizados cuando se requiere un acceso endovenoso prolongado, en el paciente críticamen-te enfermo, para la administración de soluciones hiperosmolares o nutrición parenteral1.
Las infecciones son las complicaciones más importantes asociadas al uso de estos dispositivos. Los CVC representan un riesgo 20 veces mayor de bacteriemias que los catéteres venosos periféricos. La colocación de un CVC produce la ruptura de la integridad de la piel, lo cual posibilita el desa-rrollo de infecciones bacterianas o fúngicas que ingresan al torrente sanguíneo y pueden causar bacteriemia2.
El impacto que generan estas complicaciones es importante. La mortalidad asociada es elevada YZ;Y;/[\]-riemias asociadas a catéteres venosos centrales (BACT – CVC) pueden prolongar la hospitalización del paciente en un promedio de 7 a 14 días. Esti-maciones de los costos imputables a BACT – CVC en los Estados Unidos, indican que se ubican en un rango entre U$S 3.700 y U$S 29.000. En un estudio realizado en nuestro hospital se documentó que el costo extra atribuible a las BACT-CVC fue de U$S 5180 por cada episodio3.
La implementación de “bundles” o conjunto de medidas dentro de la UCI, es una de las estrate-gias más novedosas que puede ayudar a mejorar no solo las tasas de infecciones hospitalarias (IH) asociadas a procedimientos invasivos sino también el tiempo de estadía de los pacientes, la mortalidad propia de la UCI y la del hospital en general4. Los
“bundles” contienen un paquete de medidas espe-cíficas que resultan todas necesarias y suficientes por lo cual deben ser aplicadas todas juntas o el impacto deseado no podrá alcanzarse. En otras palabras, es una unidad coherente de pasos que deben completarse para que pueda producirse la mejora deseada. Los componentes (medidas espe-cíficas) del “bundle” se han establecido como las mejores prácticas y se basan en estudios científicos controlados (Nivel 1 de evidencia)5. Estas medidas
incluyen: la educación y entrenamiento del personal de salud que coloca y cuida los catéteres, el uso de máximas barreras de protección durante la inserción del CVC, la preparación antiséptica de la piel con _$/ Y;/$]`k+/=$ el reemplazo de los CVC en forma rutinaria y la inclusión en la Vigilancia Epidemiológica de todas las bacteriemias que ocurren en pacientes con un CVC colocado, siempre que otros sitios de infección hayan sido excluidos6.
El modelo de “bundle” propuesto por el Institu-te for Healthcare Improvement (IHI) es un modelo simple, pero cuenta con gran capacidad y poder para acelerar las mejoras que se desean alcanzar. Ha demostrado ser más efectivo que las estrategias
utilizadas por muchos años por cientos de institu-ciones dedicadas al cuidado de la salud.
El poder de esta intervención proviene del res-paldo científico que tienen las prácticas que incluye y del método de ejecución: las prácticas se realizan todas juntas. El conjunto de intervenciones o prác-ticas incluidas en el “bundle” debe ser conocido, aplicado y seguido por el personal de la UCI, con cada paciente, todas las veces que corresponda. Para evitar tener que utilizar una palabra de origen inglés “bundle”, que podría no tener representación en nuestro medio, se reemplazó por paquete de medidas o “combo”.
Si bien la higiene de manos ocupa un lugar pre-dominante dentro de los componentes, se consideró que acompañar este componente tan especial con un subprograma de ejecución paralela, podía resul-tar en un mayor impacto7.
El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto de la implementación de un paquete de medidas o “bundle” en las infecciones asociadas a catéteres venosos centrales en la UCI.
MATERIAL Y METODOS
El Programa de Intervención para disminuir las bacteriemias asociadas a catéteres venosos centra-les requirió de la aplicación de cuatro paquetes de medidas y un subprograma para aumentar la adhe-rencia a la higiene de manos. Se aplicó en todas las UCIP, pero en el presente estudio se presenta como modelo de referencia el que se llevó a cabo en una de ellas.
Período del estudio
Se compararon 2 períodos: basal (1º Agosto de 2008 – 31 de Diciembre de 2009) e intervención (1º de Enero 2010 al 31 de Diciembre de 2011).
Objetivos del estudio
{ | ?@KkQ}*"% / ~ $ implementación de los siguientes combos: Com-bo – CVC, ComCom-bo MSI, ComCom-bo CSI y ComCom-bo PMI.
{ ] < Q "\ de infecciones que deben cumplimentarse para colocar un CVC. Frecuencia: cada vez que se coloque un CVC.
{ ]< [* "\ de infecciones que deben cumplimentarse para brindar cuidados de mantenimiento del sistema de infusión conectado a un CVC. Frecuencia: una vez por semana.
{ ] < "* "\ de infecciones que deben cumplimentarse cada vez que se preparen infusiones destinadas a pa-cientes con un CVC colocado. Frecuencia: una vez por semana.
Las tasas medias de BACT – CVC que se con-sideraron para el logro del objetivo general fueron las correspondientes al año 2009 y que se pueden apreciar en el siguiente cuadro:
TASA BACT – CVC 2009 TASA BACT – CVC OBJETIVO
10,07 5,04
OBJETIVOS ESPECIFICOS
{ @~+/ -to de los Combos (Combo – CVC; Combo MSI; Combo CSI; Combo PMI) mediante tareas de educación continua y medición de adherencia a cada uno de los componentes de cada combo. { @~ &/
-giene de manos aplicando las estrategias multi-modales de la OMS “Los Cinco Momentos para la Higiene de las Manos”.
El Programa de Intervención, se denominó “Pro-yecto Multidisciplinario de Control de Infecciones” y se tituló “Optimizando la calidad de atención dis-minuyendo las bacteriemias asociadas a catéteres venosos centrales en las unidades de cuidados intensivos”.
Durante el transcurso del programa se capa-citó personal del plantel estable de la UCI 45. El personal capacitado y participante voluntario del programa realizó observaciones directas (Combo – CVC; Higiene de manos) y participó en los combos realizados por las enfermeras en control de infec-ciones (ECI) Combo MSI, Combo PMI. El personal del plantel que realizaba las observaciones fue de-nominado “observador”, mientras que el personal que observaba fue denominado “observado”. Se realizaron filmaciones de las nueve sesiones de observación de higiene de manos sugeridas por la OMS y de la colocación de un CVC. Las filmaciones se usaron para que el personal presente en los entrenamientos, pudiera aprender a detectar erro-res, a seleccionar adecuadamente los momentos para la higiene de manos, los elementos necesarios para realizar una práctica. Se hicieron simulaciones de entrevistas (retroalimentación) tratando que los postulantes a observadores pudieran entender la conducta humana desde el propio marco de refe-rencia en el que actúan, a partir de las creencias del personal, desde el valor que cada uno le pone a una determinada práctica (como la higiene de manos), los mitos a vencer aún sobre el valor de las soluciones de base alcohólica, etc.
El observador, por un lado disponía de instru-mentos en los cuales volcar las observaciones realizadas. Las mismas son siempre dicotómicas
y bien definidas. Todos los instrumentos contaron con instructivos específicos.
Los estudios bacteriológicos fueron realizados por el Laboratorio de Microbiología del Hospital de Pediatría Juan P.Garrahan.
DEFINICIONES
Bacteriemia relacionada al catéter
La tasa de BSI – CVC se calculó en concor-dancia con los protocolos utilizados por el sistema NHSN – CDC de los Estados Unidos y el sistema nacional VIHDA 8,9.
Tasa de BACT – CVC:
Nº de BACT – CVC en pacientes con CVC colocado durante el mes estudiado
___________________________________________ X 1000 Nº de días de uso de CVC para el mes estudiado
Adherencia a los paquetes de medidas
La tasa de adherencia al Combo – CVC se ob-tuvo con la siguiente fórmula:
Nº de CVC colocados aplicando todos los componentes del Combo – CVC el día de la semana seleccionado
___________________________________________ X 100 Nº total de CVC colocados y a los que se les
midió adherencia al Combo - CVC
Tasa de adherencia al Combo – MSI:
Nº de CVC para cuyo mantenimiento y cuidado se aplicaron los componentes del Combo -MSI
___________________________________________ X 100 Nº total de pacientes con CVC colocados en la UCI
Tasa de adherencia al Combo – CSI:
Nº de CVC cuya cobertura del sitio de inserción se cambió aplicando los componentes
del Combo – CSI acumulados
___________________________________________ X 100 Nº de cambios de cobertura realizados y
a los que se les midió adherencia al Combo - MSI
Tasa de adherencia al Combo – PMI:
Nº de Combos – PMI en los cuales se cumplen todos los componentes del Combo – PMI,
_______________________________________________ X 100= Nº de Combos – PMI realizados durante el mes estudiado
Nº de acciones realizadas de higiene de manos
_____________________________________________ X 100 Nº de oportunidades para practicar higiene de manos
RESULTADOS
Comparación período Agosto 2008 – Diciembre 2009 con Agosto 2010 – Diciembre 2011
La comparación se efectúa entre estos períodos porque la incidencia bacteriemias asociadas a ca-téteres es diferente según los meses del año dado el impacto de los virus respiratorios estacionales en los pacientes con graves enfermedades de base que requieren de cuidados intensivos. Por otra par-te, a partir de enero de 2010, se iniciaron las tareas de educación programada e incidental respecto de las normativas para prevenir y controlar las bacte-riemias asociadas al uso de catéter venoso central. En tres oportunidades, las tasas de BACT – CVC superaron la tasa objetivo. En el primer período (Agosto 2008 – Diciembre 2009) se produjeron un total de 44 BACT – CVC, con una tasa promedio de 9.64 BACT-CVC por 1000 días-catéter versus 17 BACT – CVC, tasa promedio de 4.41 BACT-CVC por 1000 días-catéter en el período en que se desarrolla el programa de intervención. Esta disminución resulta estadísticamente significativa !"#$%&!$%'!*+/ 0,26 – 0,80) Figura 1.
La tasa de adherencia a higiene de manos
siem-pre estuvo por encima de la tasa objetivo, excepto los meses de agosto 2010 y febrero 2011. No se ob-serva correlación entre esa disminución y las tasas de BACT – CVC. Comparadas con el período Agos-to 2008 – Diciembre 2009, en el cual no existieron programas específicos para aumentar la adherencia a la higiene de manos, las tasas de BACT – CVC resultaron menores en el período Agosto 2010 –
Diciembre 2011. (Figura 2).
La tasa de adherencia al Combo – CVC fue
va-riada según los meses estudiados, aunque la curva muestra una tendencia al aumento hasta superar la ]>+/] comparar sus aumentos o descensos con los co-rrespondientes a las tasas de BACT – CVC ya que no siempre que las tasas de adherencia al combo – CVC subieron, bajaron las tasas de BACT – CVC y viceversa (Figura 3).
DISCUSION
Figura 1: Comparación de tasas de bacteriemia asociada a catéter venoso central. Período: Agosto 2008 – Diciembre 2009 y Agosto 2010 – Diciembre 2011.
0 5 10 15 20 25 30
A S O N D E F M A M J J A S O N D
Ago 2008 - Dic 2009
Ago 2010 - Dic 2011
Tasa cada 1000 días de uso de CVC
Meses
Figura 2: Adherencia a la Higiene de Manos.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
A S O N D E F M A M J J A S O N D
Tasa cada 1000 días de uso de CVC
Meses
Adherencia HM %
Tasa Objetivo: 80 %
Figura 3: Adherencia al Combo – CVC. Agosto 2010 – Diciem-bre 2011.
Tasa Adherencia %
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
A S O N D E F M A M J J A S O N D
Meses
Adherencia Combo - CVC
La aplicación de los combos y el subprograma para mejorar la adherencia a la higiene de manos según orientación de la OMS y aplicando Estrate-gias Multimodales, resultaron en una mejora sig-nificativa en la tasa de BACT- CVC. El análisis de la ocurrencia de estas complicaciones permitió de-mostrar que un programa bien estructurado puede reducir las tasas de bacteriemias intrahospitalarias como ha ocurrido en otros lugares10,11.
Los paquetes de medidas o combos no han sido otra cosa que la división en cuatro partes de la norma de prevención y control de bacteriemias asociadas a catéter central, basada en iguales recomendaciones del CDC. Cada combo se ocu-pó de un aspecto específico de esa norma y su concepto básico de “todo o nada”, le mantuvo la rigidez necesaria y propia de una norma. La venta-ja más importante consistió en la selección de los componentes de los combos, que no fueron otra cosa que las medidas de mayor impacto demos-trado que integran la norma. A su vez, es probable que otras intervenciones hayan sido incorporadas o “reforzadas” en forma simultánea, como es por ejemplo, el baño de los pacientes con clorhexidina, actualmente reconocido como medida asociada en forma independiente a la reducción de bacteriemias asociadas a catéteres12. En un estudio realizado en
instituciones de Canadá y EEUU, se observó que la mayoría de las mismas había incorporado otras estrategias en forma conjunta con la aplicación del paquete de medidas o “bundle” considerado como intervención central13.
Algunas enseñanzas producto de ese programa se mantienen vigentes. Actualmente se continúan utilizando los materiales relacionados con sus com-ponentes. Son usados por las ECI como un recor-datorio especial y un elemento con el cual realizar docencia incidental: “Esto se hace de esta forma, como lo dicen en el combo…”. El mismo perso-nal cuando algún elemento falta, señala que “eso no es lo que dice el combo”. Puede considerarse desde el punto de vista de una evaluación cualita-tiva del programa, que los combos han brindado de manera abreviada y eficaz un grado importante de conocimiento de las recomendaciones o norma-tivas destinadas a prevenir la ocurrencia de BACT – CVC. En muchos casos, como ya se señalara en los Combos – MSI o PMI, falta llevar a la práctica el conocimiento adquirido, transformarlo en un hábito o estándar de cuidado no negociable ni discutible.
Es probable que los nuevos programas de inter-vención hagan uso de esta tecnología no solo para medir la adherencia a la higiene de manos sino también de prácticas con incidencia directa en la
producción de infecciones.
Para lograr la efectividad del programa a largo plazo se requieren implementar diversas estrate-gias, en su mayoría medidas simples, pero que requieren de un cambio de conducta del personal de salud, con una mayor adherencia a las reco-mendaciones vigentes. El hospital Garrahan es un hospital escuela y por tal motivo recibe personal en formación en forma permanente, por tal motivo se debe continuar con el programa educativo en forma sostenida y permanente.
En conclusión el programa ha sido efectivo en la reducción de las bacteriemias relacionadas a CVC en el período observado. Queda por definir el im-pacto a largo plazo y el mantenimiento de estos cambios, probablemente el mayor desafío de los equipos dedicados a la prevención y el control de infecciones.
REFERENCIAS
1. www.cdc.gov Y "$ @_ $ ? @$ | EP. et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter k*;ZZ
; *$$|*< advances in diagnosis, prevention,and management. Lancet Infect Dis 2007;7:645-647.
?$@$@$Y@<]-] vasculares. Medicina Infantil 2006, XIII:5-10.
4. Pronovost P., Needham D., Berenholtz S. et al. An Intervention to <? **} Engl J Med 2006; 355:2725-32.
5. www.ihi.org. Eliminating Central Line Bloodstream Infections with Bundle Compliance.
6. www.jointcommission.org/assets/1/18/CLABSI_Monograph.pdf. The Joint Commission. Preventing Central Line – Associated * @ ] $ ] " ?$ * "- @?[*=;?@?[*"-tice Guidelines, Position Papers, Iniciatives on CLBSI Prevention and Barriers to Best Practice, May 2012: 11 – 38; Chapter 3. CLABSI Prevention Strategies, Techniques and Technologies, May 2012: 39 – 70; Chapter 4. CLABSI Patient Safety Iniciatives: Fac-tors contributing to Improvement, May 2012: 71 – 84.
7. Guía para la aplicación de la estrategia multimodal de mejoramien-to de la higiene de las manos de la OMS. Manual para Observa-dores. Anexo 17. (WHO/EIP/SPO/QPS/ 07.1).
& | @$ K$ " |$ [Y [= $ Y ;Z$ associated module. Am J Infect Control 2011; 39 (10):798-816. 9. www.vihda.gov.ar Programa Nacional de Epidemiología y Control
de infecciones hospitalarias (VIHDA).
Z $$$"*}< line associated bloodstream infections: 3 year results. Pediatrics 2011; 128(5): e1077-1083.
ZZ [ $[$[K"$[*} line associated bloodstream infection rates decline after bundles ";ZZ!Z;`=%'<%%%
Z; $ |$ | _ Bathing on Hospital -Acquired Infection. N Engl J Med 2013; Z [?$ "<?Y $ ?Y ?
