UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PORTADA
CARRERA DE MEDICINA
INFORME DE ESTUDIO DE CASO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MEDICO CIRUJANO
TEMA:
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL CON METÁSTASIS MÚLTIPLE A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO EN UNA MUJER EN EDAD
REPRODUCTIVA EN EL HOSPITAL GENERAL DE LATACUNGA.
AUTORA: IBARRA MOLINA PAMELA ELIZABETH
TUTORES: DRA. MEDINA MEDINA DORIS RAQUEL DR. CASTAÑEDA GUILLOT CARLOS DAVID
AMBATO – ECUADOR
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, IBARRA MOLINA PAMELA ELIZABETH, estudiante de la carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del
título de MÉDICO CIRUJANO, son absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.
Ambato, Octubre del 2018
__________________________ Pamela Elizabeth Ibarra Molina C.I. 0503470569
DERECHOS DE LA AUTORA
Yo, IBARRA MOLINA PAMELA ELIZABETH, declaro que conozco y acepto la disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional Autónoma de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El Patrimonio de la UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual sobre las Investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultaría que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella;
Ambato, Octubre del 2018
__________________________ Pamela Elizabeth Ibarra Molina C.I. 0503470569
RESUMEN
En la enfermedad trofoblástica gestacional se identifica la proliferación anormal de dicho tejido, en cualquier tipo de evento obstétrico y no exclusivo del embarazo. La histomorfologia define clásicamente lesiones benignas como mola completa y parcial, y lesiones malignas como coriocarcinoma, mola invasora y tumores que se destacan por su capacidad invasiva de tejidos y metástasis, con preferencia en pulmón, vagina e hígado. El coriocarcinoma gestacional (CG), objeto de estudio es un tumor maligno de crecimiento rápido, se presenta en células trofoblásticas comprendiendo el citotrofoblasto como el sincitiotrofoblasto, sin presencia de estroma; es típico la lesión esté formada por área central de tejido necrótico, rodeada por anillo periférico de tejido tumoral. Se presenta caso clínico de mujer de 29 años de edad primigesta, con cuadro de dolor abdominal irradiado a región suprapúbica acompañado de sangrado vaginal abundante, a repetición de dos años de evolución como consecuencia aparente legrado realizado por facultativo privado, por lo que acude al Hospital General de Latacunga, siendo hospitalizada con diagnostico presuntivo de enfermedad trofoblastica persistente, realizando biopsia con informe histopatológico de endometrio con necrosis tumoral compatible con coriocarcinoma mas hiperplasia simple sin atipia, remitiéndose a SOLCA-Ambato precisando por ecografia malformaciones arteriovenosas en útero, persistencia Bhcg elevada, y lesiones nodulares metastásicas en pulmón, y adenopatías abdominales e inguinales; recibiendo seis ciclos tratamiento con quimioterápicos etopósido-metotrexate-actinomicina, previo histerectomía radical y dos ciclos posteriores de consolidación antitumoral. Se enfatiza valor del diagnóstico oportuno como prevención de enfermedad maligna en mujeres con sangrados vaginales a repetición.
Palabras clave: Trofoblasto, coriocarcinoma, metástasis, histopatológico.
Objetivo General: Analizar el caso clínico de la enfermedad trofoblástica gestacional con metástasis múltiple en una mujer en edad reproductiva en el Hospital General de Latacunga, mediante el uso de estudios de gabinete para brindar un diagnóstico asertivo y tratamiento oportuno de dicha patología.
ABSTRACT
In gestational trophoblastic disease, the abnormal proliferation of trophoblastic tissue is identified, this pathology is related to any type of obstetric event and is not exclusive to pregnancy. From the histological point of view has been defined the benign lesions such as complete and partial mole and malignant lesions such as Choriocarcinoma, invasive mole and tumors that stand out for their ability to invade tissues and metastasize, the main places to appear are the lung, the vagina, and the liver. The gestational Choriocarcinoma (CG), is the object of study of this present clinical case is a malignant tumor that grows fast, which appears in the trophoblastic cells that include the Citofybroblasts as to the Syncytiotrophoblast, without the presence of stroma; It is typical that the lesion is formed by a central area of necrotic tissue, surrounded by a peripheral ring of tumor tissue. A clinical case of a 29-year-old woman is presented with abdominal pain radiating to the suprapubic region and with repeated vaginal bleeding of two years. The result of a curettage treated was attended in a private place and from ten months ago, this patient has been treated to the Hospital of Latacunga, where was hospitalized with a presumptive diagnosis of persistent trophoblastic disease. As a result, it was decided to perform a biopsy that was sent to histopathology reporting endometrium with
tumor necrosis compatible with Choriocarcinoma simple hyperplasia without atypia.
Keywords: Trophoblastic, Choriocarcinoma, metastasis, histopathological
General Objective: To analyze the clinical case of the gestational trophoblastic disease with multiple metastases in a woman of reproductive age in the Hospital of Latacunga, using opportune checkups to provide an assertive diagnosis and timely treatment of this pathology.
ÍNDICE
PORTADA
APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
DERECHOS DE LA AUTORA RESUMEN
ABSTRACT ÍNDICE
CAPÍTULO I ... 1
1.1. TEMA ... 1
1.2. ACTUALIDAD E IMPORTANCIA DEL CASO ... 1
1.3. OBJETIVOS ... 2
1.3.1. Objetivo General ... 2
1.3.2. Objetivos Específicos ... 2
1.4. LÍNEA DE INVESTIGACIÓN EN LA CARRERA DE MEDICINA ... 3
1.4.1. Sublinea de investigación ... 3
1.5. SUPOSICIÓN CIENTÍFICA (IDEA A DEFENDER) ... 3
CAPÍTULO II ... 4
2.1. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA ... 4
2.1.1. Enfermedad Trofoblástica gestacional ... 4
2.1.2. Coriocarcinoma... 6
2.2. DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO ... 12
2.2.1. Datos de filiación ... 12
2.2.2. Antecedentes ... 12
2.2.3. Condición socioeconómica: ... 12
2.2.4. Motivo de consulta ... 13
2.2.5. Enfermedad actual ... 13
2.2.6. Examen físico ... 13
2.2.7. Exámenes realizados ... 14
2.2.8. Diagnósticos presuntivos ... 14
2.2.9. Desarrollo del caso ... 15
2.3. METODOLOGÍA ... 19
2.3.1. Modalidad de la investigación ... 20
2.4. TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN ... 20
2.5. INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN ... 21
2.6. RESULTADOS Y DISCUSIÓN DEL CASO ... 21
2.6.1. Resultados ... 21
2.6.2. Análisis del caso ... 23
2.6.3. Discusión ... 24
2.6.4. Aporte teórico... 26
2.6.5. Aporte práctico ... 26
CAPITULO III ... 27
3.1 CONCLUSIONES ... 27
3.2. Recomendaciones ... 28 BIBLIOGRAFÍA
1 CAPÍTULO I CASO DE ESTUDIO
1.1. TEMA
Enfermedad trofoblástica persistente con metástasis múltiple a propósito de un
caso clínico en una mujer en edad reproductiva en el Hospital General de Latacunga.
1.2. ACTUALIDAD E IMPORTANCIA DEL CASO
La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) es un trastorno proliferativo de las células del trofoblasto. Las más representativas son la mola hidatiforme y el coriocarcinoma. El coriocarcinoma gestacional (CG), objeto de estudio del presente caso clínico se lo puede definir como una neoplasia maligna, de gran agresividad cuando no se trata a tiempo, debido a su rápida invasión vascular y formación de metástasis múltiples, cuyos síntomas son el motivo de consulta más frecuente en los pacientes que se presume la padecen (1).
El caso clínico detectado se originó como enfermedad trofoblástica persistente con metástasis múltiple en una mujer en edad reproductiva en el Hospital General de Latacunga, en donde la paciente asistió en primera instancia a una consulta médica, ocasionado por un sangrado vaginal y dolor en hipogastrio de gran intensidad, pero sin embargo no tuvo un diagnóstico certero y tratamiento adecuado según la patología que desarrollaría con el tiempo. Por esta razón es imprescindible realizar un abordaje teórico y sistemático de la enfermedad, de tal forma que permita generar un diagnóstico acertado en los pacientes,
tomando en cuenta que esta patología no depende exclusivamente de la etapa del embarazo, sino también de cualquier tipo de evento obstétrico como se presume fue el caso de la paciente en mención, retomando también el mismo criterio de Germán Soto, en su publicación (1).
2
análisis del caso clínico de la enfermedad trofoblástica gestacional con metástasis múltiple en una mujer en edad reproductiva en el Hospital General de Latacunga, mediante el uso de estudios de gabinete para brindar un diagnóstico asertivo y tratamiento oportuno de dicha patología, los mismos que permitan determinar basados en fundamentos teóricos básicos la profundización de la valorización mediante escalas ponderadas de la
Organización Mundial de la Salud y clasificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (21).
Finalmente se realizará un diagnóstico diferencial de la enfermedad trofoblástica gestacional mediante exámenes complementarios adecuados para la patología, con el propósito de definir los aspectos clave que se deberían considerar en un plan de diagnóstico temprano de enfermedad trofoblástica gestacional en el Hospital General de Latacunga, permitiendo que este estudio tenga como aporte teórico y práctico la estructuración y redacción de estrategias para el diagnóstico de la enfermedad trofoblástica gestacional en la mujer de edad reproductiva y así brindar un tratamiento oportuno y posterior seguimiento de estos casos que, si bien no es alta la incidencia en nuestro país, un caso detectado tempranamente mejoraría la calidad de vida en estos pacientes y evitaría complicaciones e incluso la muerte.
1.3. OBJETIVOS
1.3.1. Objetivo General
- Analizar el caso clínico de la enfermedad trofoblástica gestacional con metástasis múltiple en una mujer en edad reproductiva en el Hospital General
de Latacunga, mediante el uso de estudios de gabinete para brindar un diagnóstico asertivo y tratamiento oportuno de dicha patología.
1.3.2. Objetivos Específicos
3
profundizando en temas como la subclasificación de la enfermedad mediante escalas valorativas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y clasificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO).
- Evaluar el diagnóstico diferencial de la enfermedad trofoblástica gestacional
mediante exámenes complementarios adecuados para la patología.
- Definir los aspectos clave que se deberían considerar en un plan de diagnóstico temprano de enfermedad trofoblástica gestacional en el Hospital General de Latacunga.
1.4. LÍNEA DE INVESTIGACIÓN EN LA CARRERA DE MEDICINA
Atención Integral a la Mujer y la Infancia
1.4.1. Sublinea de investigación
Maternidad y Afecciones Ginecológicas
1.5. SUPOSICIÓN CIENTÍFICA (IDEA A DEFENDER)
4 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO
2.1. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
2.1.1. Enfermedad Trofoblástica gestacional
La enfermedad trofoblástica gestacional se la describe como una enfermedad
poco común de la gestación en la mujer, caracterizada por la proliferación anormal del tejido trofoblástico, esta patología está relacionada a cualquier tipo de evento obstétrico y no es exclusivo de la etapa del embarazo (1).
Dentro de la clasificación de la enfermedad trofoblástica gestacional se han definido dos grandes grupos (1):
- La patología benigna: en la que se encuentra la mola hidatiforme, que a su vez se divide en mola hidatiforme parcial y completa; y
- La patología maligna: que es la neoplasia trofoblástica gestacional, la cual consta del coriocarcinoma y el corioadenoma destruens.
2.1.1.1. Factores de riesgo de la enfermedad trofoblástica gestacional
Los factores de riesgo vinculados a la enfermedad trofoblástica gestacional son el antecedente de embarazo molar previo y la edad materna (menos de 15 años, más de 40 años). Esta asociación, aunque está presente para mola completa y mola parcial, es mucho mayor para mola completa en todas las
edades maternas; la magnitud del riesgo es muy superior en mujeres de mayor edad (a partir de los 45 años) en comparación con las más jóvenes de edades menores a 15 años (2).
5
Edad materna: El embarazo molar es más habitual en edades extremas de la vida reproductiva de la mujer. Mujeres menores de 15 años o mayores de 40 tienen más predisposición a padecer la enfermedad. Sin embargo, no se ha llegado a demostrar una relación entre la edad paterna y la influencia que ésta ejerce sobre una gestación molar (3).
Paridad y antecedentes obstétricos: Se ha visto mayor incidencia en pacientes con abortos anteriores, gestaciones gemelares, y mujeres que han
padecido una mola hidatídica anteriormente.
Factores nutricionales: Dentro de estos factores, se realizaron estudios donde se apreció un incremento del riesgo de padecer la enfermedad, en pacientes con dietas bajas en vitamina A y grasa animal y un descenso del riesgo en pacientes con una dieta rica en beta carotenos (4).
Otros factores de riesgo: Factores como las radiaciones y el consumo de tabaco se han visto relacionados (5). No está muy bien establecido el papel que éstos desempeñan. Un estudio prospectivo de casos y controles halló un incremento del riesgo en pacientes expuestos a estos factores. Igual ocurrió con el uso de anticonceptivos orales y la exposición a sustancias tóxicas. Existen determinados factores genéticos, localizados en locus específicos, que parecen determinar cierta predisposición a padecer la enfermedad (6).
2.1.1.2. Epidemiología de la enfermedad trofoblástica gestacional
Como referencia se relata la existencia de “tasas de incidencia que oscilan
entre 0,2/1000 embarazos en Paraguay hasta 9,9/1000 embarazos en
6 2.1.2. Coriocarcinoma
Para el presente caso clínico, se ha establecido un diagnóstico de coriocarcinoma y se le define como “Un tumor maligno de crecimiento rápido,
que se presenta en las células trofoblásticas que comprende tanto al citotrofoblasto como al sincitiotrofoblasto, sin presencia de estroma; es típico
que la lesión esté formada por un área central de tejido necrótico, rodeada por un anillo periférico de tejido tumoral” (7). A partir de los cuales se forman
metástasis rápidamente, siendo los pulmones los órganos donde más frecuentemente éstas se localizan (8)
2.1.2.1. Historia natural de la enfermedad
La historia natural del coriocarcinoma no tratado se caracteriza por la presencia de metástasis hematógenas tempranas; los sitios más frecuentes son: pulmones (80%), vagina y vulva (30%), hígado (10%), cerebro (10%), riñón y, raramente, tejidos blandos, huesos, piel y tracto gastrointestinal (9).
2.1.2.2. Epidemiología
En el Ecuador, se realizó un estudio médico en el hospital Teodoro Maldonado Carbo, de la ciudad de Guayaquil, referida en una tesis de la Universidad Católica de Guayaquil realizada en el 2017, se determinó la existencia de 145 casos de enfermedad trofoblástica gestacional registrada, de las cuales el 8,28% se identificó y diagnosticó como coriocarcinoma, el 90% se estableció como mola hidatiforme completa y apenas 1,38% como mola hidatiforme parcial; dando como resultado una estadística de que por cada 145 ETG se
registran 12 de coriocarcinoma (10).
2.1.2.3. Fisiopatología del coriocarcinoma
7
disminución de la concentración de células CD56 y linfocitos T8 en relación a placentas normales. y su rica vascularización, la cual condiciona su extensión vía vascular (11).
Esta neoplasia es muy vascularizada, presenta un índice de proliferación, necrosis muy elevada, hecho que explica la ausencia del tumor en el sitio primario en algunos casos, además de las características metástasis hemorrágicas, en ocasiones se detectan solamente estas últimas y no el tumor primario en el útero. Además esta neoplasia siempre está precedida de un embarazo, sea molar (50%), aborto (25%), embarazo de término (20%), embarazo ectópico, entre otras (9).
EL coriocarcinoma no gestacional tiene un peor pronóstico en comparación con el coriocarcinoma gestacional y es menos quimio sensible. El coriocarcinoma pulmonar primario tiene un curso rápidamente fatal en la mayoría de los pacientes (12).
2.1.2.4. Sintomatología
La manifestación clínica más frecuente es el sangrado transvaginal y, debido a los sitios de metástasis, le siguen los síntomas respiratorios (11).
Otros datos clínicos incluyen (9):
- Crecimiento uterino desproporcionado - Hiperémesis gravídica, preeclampsia - Anemia
- Hipertiroidismo o quistes tecaluteínicos.
- Bioquímicamente, se caracteriza por el crecimiento excesivo de hormona gonadotrofina coriónica humana en su fracción beta
8
cerebro, pulmones, hígado y tracto gastrointestinal), aparentando otros tumores primarios o comportándose como metástasis de un primario oculto o bien semejando lesiones ulcerosas y sangrantes de otra naturaleza. Los casos detectados tardíamente, que se encuentran en un estadio clínico avanzado (IV) y que por consiguiente se tratan extemporáneamente, tienen una sobrevida promedio de 5 semanas (13).
2.1.2.5. Diagnostico
Los exámenes de sangre que se pueden hacer abarcan (14):
GCH cuantitativa en suero
Conteo sanguíneo completo
Pruebas de la función renal
Pruebas de la función hepática
Los exámenes imagenológicos que se pueden hacer abarcan:
Tomografía computarizada (TC)
Resonancia magnética (RM)
Ultrasonido pélvico
Radiografía de tórax
Por inmunohistoquímica, el coriocarcinoma gestacional es inmunorreactivo para gonadotropina coriónica humana y citoqueratinas y puede presentar inmunorreactividad para antígeno carcinoembrionario y lactógeno placentario (11).
2.1.2.6. Histopatología
9
redondo e hipercromático, que representan al sincitiotrofoblasto Entre estas células se observa necrosis y hemorragia extensa. Entre estas células se observa necrosis y hemorragia extensa (15).
2.1.2.7. Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la ETG incluye el embarazo normal, aborto espontáneo, embarazo ectópico e inclusive, otras neoplasias por una elevación
de Bhcg (tumor de células germinales del ovario productoras de Bhcg, cáncer gástrico, hígado, páncreas, mama, entre otros). El análisis del tejido obtenido por dilatación y legrado para histología resulta invaluable (16).
2.1.2.8. Tratamiento
La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifican en 4 estadíos las NTG, desde el punto de vista clínico, y establece un sistema de puntuación (ver Tabla 1) para determinar el riesgo de fracaso del tratamiento sistémico basado en monoterapias, como el metotrexate o la actinomicina D (dactinomicina).
Cuando se trata de una enfermedad de alto riesgo, estadio IV o estadio II-III con puntuación igual o superior a 7 (ver tabla 2), el tratamiento se basa en esquemas de poliquimioterapia (17). El esquema EMACO (etopósido 100 mg/m2 días 1 y 2, metotrexato 300 mg/m2 día 1, dactinomicina 500 mcg/m2 días 1 y 2, ciclofosfamida 600 mg/m2 día 8 y vincristina 1 mg/m2 -dosis máxima 2 mg- día 8), puede ofrecer tasas de curación entre el 54-90%. El tratamiento
10
Fuente: International Federation of Gynecology and Obstetrics Anatomic Staging (21)
Fuente: International Federation of Gynecology and Obstetrics Anatomic Staging (21)
TABLA 1
CLASIFICACION ANATOMICA DE LA FEDERACION INTERNACIONAL DE
GINECOLOGOS Y OBSTETRAS (FIGO)
ESTADIO I: Enfermedad limitada al cuerpo uterino
II: Se extiende a otras estructuras del aparato genital, pero sin afectación fuera de la pelvis
III: Se extiende a los pulmones, independientemente de la afectación del aparato genital
IV: Afectación de otros órganos diferentes a pulmón o aparato genital
SUBESTADIO A: Sin factores de riesgo B: 1 factor de riesgo presentes C: 2 factores de riesgo presentes FACTORES DE
RIESGO
1: HCG sérica previa al tratamiento superior a 105 2: Duracion de la enfermedad >6meses
TABLA 2 CLASIFICACION DEL RIESGO DE RESISTENCIA A LA MONOQUIMIOTERAPIA
DE LA FEDERACION INTERNACIONAL DE GINECOLOGOS Y OBSTETRAS (FIGO)
ACTUALIZACION 2016
PUNTUACIÓN
Variable 0 1 2 4
Años <40 >=40 - -
Tipo de gestación previa Mola Aborto Termino Intervalo desde la gestación
previa al inicio de la QT (meses)
<4 4 – 6 7-12 >12
Concentración B-Hcg(UI/l) <103 103 <104 104 - 105 >105
Numero de metastasis 0 1 – 4 5- 8 >8
Lugar de las metastasis Pulmón Bazo – riñon
Tracto
gastrointestinal
Cerebro - higado Longitud máxima del tumor (cm) 0 3 – 5 >5 -
Quimioterapia previa - - MonoQT PoliQT
11
Para el tratamiento del coriocarcinoma, en la actualidad se usa la dactinomicina ya que se ha evidenciado una respuesta terapéutica efectiva. Por otro lado se debe mencionar también que no se toma en cuenta el periodo intergenesico como lo hacen otros fármacos como el metotrexate (19).
Estudios recientes evidencian que un índice de pulsatilidad de la arteria uterina
menor o igual a 1 predice un aumento en el riesgo de resistencia a MTX en mujeres con NTG de bajo riesgo; esto puede ser útil para planear su primera
línea de tratamiento.
El riesgo general de recurrencia es de 3 a 9% en el primer año después del tratamiento. Alrededor del 5% de las pacientes con NTG de bajo riesgo sin metástasis y entre el 10 y el 15% de las que presentan metástasis desarrollan resistencia al esquema primario de quimioterapia, por lo que se han propuesto varios regímenes de rescate (tabla 3), aunque no está claro cuáles son más eficaces y menos tóxicos. (20)
Fuente: International Federation of Gynecology and Obstetrics Anatomic Staging (21)
Finalmente, al ser el coriocarcinoma una subderivación catalogada como maligna de la enfermedad trofoblástica gestacional y pese a ser una patología poco frecuente en el Hospital General de Latacunga, es necesario y pertinente un abordaje teórico y sistemático de la enfermedad, de tal forma que permita generar un diagnóstico acertado en los pacientes, tomando en cuenta que este patología no depende exclusivamente de la etapa del embarazo, sino también
TABLA 3. Regímenes de quimioterapia de rescate para el coriocarcinoma EMA-EP etoposido, metotrexato. dactinomica , cisplatino
MBE metotrexato, bleomicina, etoposido BEP bleomicina, etoposido, cisplatino TP/TE paclitaxel, cisplatino, etoposido
FA 5-fluoracilo, actinomicina d
12
de cualquier tipo de evento obstétrico como lo menciona Germán Soto, en su publicación (1).
2.2. DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
2.2.1. Datos de filiación
Paciente de 29 años de edad, mestiza, nacida y residente en Latacunga,
bachillerato completo, estado civil casada, religión católica, lateralidad diestra, tipo de sangre ORH positivo, ocupación: comerciante.
2.2.2. Antecedentes
A. Patológicos personales: no refiere
A. Patológicos quirúrgicos: legrado 13/10/2017
A. Familiares: abuela materna con diabetes mellitus tipo 2
A. Gineco-obstétricos: menarquia: 11 años, telarquia: 13 años, inicio de vida sexual: a los 18 años, parejas sexuales: 2, métodos anticonceptivos: preservativo; 2 gestaciones, un parto eutócico, un aborto incompleto hace dos años. PAPTEST: hace más o menos 8 meses FUM: 27/10/2017
Alergias: doloneurobion (diclofenaco+lidocaína+complejo b)
Transfusiones: hace más o menos una semana.
2.2.3. Condición socioeconómica:
Paciente vive en casa propia con su esposo, tipo de construcción cemento: con 3 dormitorios, sala, comedor, cocina y baño, cuenta con todos los servicios básicos.
13 2.2.4. Motivo de consulta
Sangrado genital más dolor abdominal
2.2.5. Enfermedad actual
La paciente acude por presentar desde hace aproximadamente dos años sangrado vaginal en abundante cantidad que se acompaña de coágulos por lo
que acudía al hospital y médicos particulares los cuales informaban que presentaba abortos a repetición al tener resultados de Bhcg positivas, y en ecografías se evidencia malformaciones arteriovenosas.
El 10/10/2017 fue atendida en el Hospital General de Latacunga por presentar dolor abdominal que se irradiaba a región supra púbica acompañada de sangrado a repetición hace aproximadamente dos años supuestamente a raíz de un legrado.
2.2.6. Examen físico
- Signos vitales
Temperatura: 36,5 °C.
Tensión Arterial: 90/60 mmHg. Pulso: 92 latidos por minuto.
Frecuencia respiratoria: 21 respiraciones por minuto. Peso: 45kg
Talla: 154 IMC: 18
14
TÓRAX: expansibilidad conservada, murmullo vesicular presente, no ruidos sobreañadidos.
MAMAS: Glándula mamaria con pezones y areola hiperpigmentados.
ABDOMEN: suave, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda a
nivel de hipogastrio, ruidos hidroaereos presentes.
INGUINOGENITAL: Al realizarle el tacto vaginal: se encontró el cérvix permeable, doloroso a la movilización, anejos no palpables.
EXTREMIDADES: Simétricos, tono y fuerza conservados, con pulsos distales presentes, no se evidencia edema. Normoreflexia.
2.2.7. Exámenes realizados
Tabla 1. Exámenes iniciales de laboratorio 10/10/2017 Biometría hemática Ecografía abdominal Beta HCG Leucocitos: 8.100
Neutrófilos: 60.2 Hematocrito: 28,5 Hemoglobina: 8.8 Plaquetas: 322 Glóbulos rojos: 4.07
Útero de forma tamaño y ecogenicidad conservada. Miométrio mal definido por la presencia de imágenes anecogenicas, algunas de ellas serpiginosas con marcada vascularización al Doppler color
277mUi/ml
Fuente: Historia clínica; Departamento Estadístico Inicial Hospital General Latacunga
2.2.8. Diagnósticos presuntivos
Aborto incompleto
Mola Hidatiforme completa
15 2.2.9. Desarrollo del caso
Se trata de una paciente de 29 años con un cuadro de sangrado genital de dos años de evolución tratada tanto por facultativos privados como del hospital. El 10 de octubre del año 2017 ingresa al Servicio de Ginecología para investigación de su sintomatología, en donde se le realiza dosificaciones de
Bhcg cada 48 horas manteniéndose siempre los valores elevados y una ecografía abdominal que reporta un miométrio mal definido por la presencia de
imágenes anecogenicas, algunas de ellas serpiginosas con marcada vascularización al Doppler color.
Por presentar un hematocrito y hemoglobina baja de larga data se decide transfundir dos paquetes globulares, y se realiza Interconsulta a Oncología el cual informa un diagnóstico de Cáncer de Endometrio, por lo que se planifica realizar una aspiración manual endouterina (AMEU) para toma de muestra para biopsia obteniéndose tejido sanguinolento 20ml que se envía a estudio histopatológico previa administración de misoprostol 400umg sublingual. Terminado el procedimiento a la paciente se le administra azitromicina 1 gramo vía oral y metronidazol 750mg vía oral dosis única.
El 18 de octubre del mismo año se recibe el resultado del examen histopatológico con el diagnóstico de endometrio con necrosis tumoral compatible con coriocarcinoma por lo que se inicia la referencia a SOLCA de Ambato.
El 27 de octubre del 2017 acude por primera vez a la consulta de SOLCA con el diagnóstico presuntivo de Coriocarcinoma, Endometrio con hiperplasia
simple sin atipia en donde le solicitan exámenes de analítica sanguínea dentro de parámetros normales, exámenes de imagen y una dosificación de Bhcg de 327,9
16
El 14 de noviembre del 2017 la paciente acude a recibir los resultados de los exámenes de imagen los mismos que al momento no se encuentran.
El 21 de noviembre del 2017 la paciente acude a consulta a conocer los resultados con una Bhcg mayor a 300UI; TAC ABDOMINAL imágenes de
nódulos sugestivos de adenopatías de 7 mm de diámetro; TAC PELVIS: imagen nodular de 21mm de diámetro sugestivo de adenopatia en región
inguinal izquierda; TAC TORAX: dos nódulos de 4 mm en el segmento 1 del pulmón derecho con infiltrado de tipo vidrio esmerilado a su alrededor y otro de 6.6 mm de diámetro. En el lóbulo superior del pulmón izquierdo un nódulo de 3 mm de diámetro. TAC CUELLO: normal.
El 01 de diciembre del 2017 se realiza una junta médica ante los Servicios de Cirugía Oncológica, Oncología Clínica, Medicina Interna y Terapia Intensiva y resuelven nuevo legrado endometrial para confirmar diagnóstico, solicitar tiempo de coagulación por alto riesgo de tromboembolia y tratamiento de quimioterapia neoadyuvante.
El 10 de diciembre del 2017 por decisión de la junta médica y por el alto riesgo del coriocarcinoma diagnosticado de forma particular se decide suspender la realización del legrado e iniciar terapia neoadyuvante tipo EMACO cada 14 días, días 1,2 y 8 que consiste en: etopósido 100 mg/m2 días 1 y 2, metotrexato 300 mg/m2 día 1, dactinomicina 500 mcg/m2 días 1 y 2, ciclofosfamida 600 mg/m2 día 8 y vincristina 1 mg/m2 -dosis máxima 2 mg- día 8;
El 18 de diciembre del 2017 se hospitaliza para recibir el primer ciclo de
quimioterapia obteniendo una adecuada respuesta al tratamiento sin presentar ninguna complicación. Al momento cuenta con una Bhcg de 672.
17
El 17 de enero del 2018 la paciente ingresa para recibir el tercer ciclo de quimioterapia con una Bhcg realizada de forma particular con valores de 100UI; y de la institución de 71.37UI y la analítica sanguínea dentro de parámetros normales.
El 25 de enero del 2018 la paciente acude a recibir el cuarto ciclo de
quimioterapia y en su analítica sanguínea, donde se observa una panctitopenia con neutropenia y se suspende la quimioterapia administrando factores
estimulantes de colonias (PEGFILGRASTIM 600umg).
El 05 de febrero del 2018 ingresa para recibir el cuarto ciclo de quimioterapia con una leucocitosis de 42.000, segmentados 83%, hemoglobina 11g/dl y hematocrito 32,7%, con una Bhcg de 28.77 mIU/ml; Paciente con buena tolerancia al tratamiento.
El 21 de febrero del 2018 acude a continuar su tratamiento con una analítica sanguínea que refleja una neutropenia grado II con una Bhcg de 2.66 mIU/ml y se suspende su quimioterapia y acude a consulta externa para la aplicación de factores estimulantes de colonias (PEGFILGRASTIM 600umg).
El 26 de febrero del 2018 asiste para recibir el quinto ciclo de quimioterapia con leucocitosis de 70.000 y una Bhcg de 1.85 mIU/ml, observando una buena tolerancia al tratamiento y sin complicaciones.
El 05 de marzo del 2018 acude a control y se solicita un ultrasonido transvaginal en donde se observa un útero de tamaño normal, miometrio heterogéneo con signos de incremento de la vascularidad de forma difusa que
se extiende hasta el anexo derecho con vasos gruesos que infiltran todo el miometrio y endometrio, el endometrio es parcialmente visibles mide 10 mm de espesor y no tiene bordes definidos.
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El 15 de marzo del 2018 acude a recibir el último ciclo del esquema programado EMACO con una Bhcg 1.59 mIU/ml, paciente con buena tolerancia al tratamiento.
El 23 de abril del 2018 por resolución de la junta oncológica se decide someter a la paciente a histerectomía radical.
El 24 de abril del 2018 se realiza los exámenes preoperatorios; con un riesgo
quirúrgico de Goldman I Asa I.
El 15 de mayo se hospitaliza para la cirugía programada y el 16 de mayo se realiza el procedimiento con los siguientes hallazgos quirúrgicos:
- Útero más anexos que miden 9x5x3,5cm
- Mango de vagina posterior de 1cm y anterior de 0,7cm - Cuello con formación polipoidea de 1cm
- Endometrio grisáceo - Miometrio de 1,5cm
- Anexo derecho: trompa uterina que mide 5cm de longitud, ovario de 2x1cm
- Anexo izquierdo: trompa uterina que mide 5cm de longitud, ovario de 2.8x1.5cm
Se envía los hallazgos quirúrgicos a examen histopatológico.
El 22 de junio del 2018 acude la paciente a control en espera de resultados de histopatológico, los marcadores tumorales se encuentran discretamente
elevados en relación a lo normal, por lo que recibirá dos ciclos más de consolidación a base de Etopósido y Platino.
El 26 de junio del 2018 se obtiene el informe histopatológico con los siguientes resultados:
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- Mago vaginal anterior y posterior: vai I (displasia vaginal leve)
- Endomiometrio: endometrio fase proliferativa inicial no se evidencia tumor residual
- Miometrio: foco de adenomiosis
- Anexo derecho: ovario cuerpos albicans; trompa uterina sin patología microscópica
- Anexo izquierdo: ovario quistes foliculares, trompa uterina sin patología microscópica
- Vaciamiento iliaco – obturatriz derecho: se estudian seis ganglios siendo
todos negativos para infiltración tumoral
- Vaciamiento iliaco – obturatriz izquierdo: se estudian 10 ganglios siendo
todos negativos para infiltración tumoral
Control en seis meses con los resultados de exámenes de imagen y laboratorio.
2.3. METODOLOGÍA
El presente estudio de caso clínico estuvo bajo la directriz de la siguiente metodología de investigación:
Investigación bibliográfica - documental: Permitió recopilar conceptos, fundamentos e información necesaria acerca del tema referente a la enfermedad trofoblástica gestacional y su incidencia en la mujer en edad reproductiva, para establecer un diagnóstico adecuado y un tratamiento oportuno, a través de libros, textos, módulos, períodos, revistas, e internet, así como documentos fiables para estructurar el marco teórico argumentativo que
respalde el estudio del presente caso.
20 2.3.1. Modalidad de la investigación
Cualitativa: Para la presente investigación se empleó la modalidad cualitativa, porque permitió establecer las estrategias de diagnóstico que ayudaran a mejorar el diagnóstico de la enfermedad trofoblástica gestacional en el Hospital General Latacunga abarcando recursos tanto humanos como físicos.
2.3.2. Métodos
Método Analítico – Sintético: Mediante el estudio del caso de la enfermedad
trofoblástica gestacional en el Hospital General de Latacunga y revisión bibliográfica se llegó a establecer estrategias que ayudará a dar una idea clara y concisa para llegar a un diagnóstico efectivo en las pacientes que presentan este tipo de patologías.
Método Deductivo- Inductivo: Con este tipo de método se buscó pasar de lo general a específico, acoplado al caso de estudio la determinación de la sub
clasificación de la enfermedad trofoblástica gestacional en la mujer en edad reproductiva, tales como la mola y el coriocarcinoma, con la finalidad de establecer un diagnóstico adecuado y tratamiento oportuno.
2.4. TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN
Técnica documental: Se realizó la recopilación de datos del paciente disponibles en la historia clínica física y resultados de exámenes realizados a la misma.
21
2.5. INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN
Entrevista: Permitió recolectar información directa de la paciente, logrando mediante sus respuestas tener una referencia al diagnóstico y tratamientos recibidos por parte de los profesionales de la salud que atendieron su caso dentro del sistema del Ministerio de Salud Pública.
Documentos históricos: Como instrumento histórico, se cuenta con la historia clínica de la paciente y exámenes realizados a la misma, los cuales fueron proporcionados por el Hospital General Latacunga con la debida autorización previa.
2.6. RESULTADOS Y DISCUSIÓN DEL CASO
2.6.1. Resultados
El presente caso de estudio permitió obtener los siguientes resultados:
Tabla N 4. Resultados de examen de betas
FECHA BHCG
31/10/2017 327.90 mIU/ml
19/12/2017 594.40 mIU/ml
26/12/2017 1008 mIU/ml
02/01/2018 299.30 mIU/ml
17/01/2018 71.37 mIU/ml
25/01/2018 40.54 mIU/ml
31/01/2018 28.77 mIU/ml
15/02/2018 5.86 mIU/ml
20/02/2018 2.66 mIU/ml
09/03/2018 1.85 mIU/ml
21/03/2018 1.59 mIU/ml
06/04/2018 1.27 mIU/ml
12/04/2018 1.30 mIU/ml
19/06/2018 1.62 mIU/ml
22 Análisis
Los valores de la subunidad beta de la hormona gonadotropina coriónica presentan valores variables mientras la paciente mantenía su aparato reproductor y luego de la histerectomía radical fueron descendiendo y más aún cuando se realizaron los 2 ciclos de quimioterapia de consolidación, por lo que
se deduce que es un tumor altamente sensible al esquema quimioterapico aplicado.
Tabla 5. Biometría hemática
FECHA LEUCOCITOS NEUTROFILOS HEMATOCRITO HEMOGLOBINA
31/10/2017 7.800 K/uL 75% 36.5% 12.2 g/dL
13/12/2017 8.800 K/uL 70% 38.2% 13 g/dL
22/12/2017 23.100 K/uL 90% 36.5% 11.8 g/dL 29/12/2017 12.600 K/uL 83% 37.6% 12.3 g/dL
09/01/2018 16.000 K/uL 75% 33% 11.1 g/dL
16/01/2018 4700 K/uL 32% 32.6% 11.2 g/dL
30/01/2018 2900 K/uL 20% 29.1% 10.2g/dL
05/02/2018 42.200 K/uL 83% 32.7% 11.1 g/dL
19/02/2018 1.600 K/uL 35% 27.8% 9.6 g/dL
26/02/2018 70.000 K/uL 86% 28.7% 9.7 g/dL
08/03/2018 2.200 K/uL 36% 26.4% 8.7 g/dL
15/03/2018 18.200 K/uL 53% 29.6% 9.6 g/dL
20/03/2018 12.700 K/uL 90% 26.7% 8.8 g/dL
05/04/2018 6.300 K/uL 36% 29.7% 9.3 g/dL
11/04/2018 47.500 K/uL 83% 31.2% 10.2 g/dL
19/04/2018 5.200 K/uL 31% 28.6% 9.4 g/dL
15/05/2018 7.500 K/uL 45% 34.5% 11.3 g/dL
17/05/2018 14.100 K/uL 86% 28.9% 9.2 g/dL
18/05/2018 10.200 K/uL 84% 28.4% 8.6 g/dL
05/06/2018 5.200 K/uL 52% 36.9% 11.3 g/dL
23 Análisis
En la presente tabla se observa el comportamiento de la analítica sanguínea de acuerdo a la administración del esquema EMACO; en algunos ciclos se observa una pancitopenia y en otros se observa una leucocitosis debido a la administración de los factores estimulantes de colonias.
2.6.2. Análisis del caso
Paciente femenina de 29 años de edad acude por presentar sangrados vaginales a repetición por lo que nos guiamos a pensar en tres patologías diagnosticas:
- Abortos a repetición
- Mola hidatiforme completa
- Enfermedad trofoblástica gestacional
Los rasgos clínicos más característicos de estas tres patologías son:
Abortos a repetición: amenorrea de 6 semanas, sangrado achocolatado, dolor en hipogastrio, Bhcg elevadas, quistes tecaluteinicos, anemia.
Mola hidatiforme completa: sangrado vaginal, crecimiento uterino mayor para la edad gestacional, Bhcg elevadas, hiperémesis gravídica, quistes tecaluteinicos, anemia.
Enfermedad trofoblástica gestacional: sangrado vaginal, dolor en hipogastrio,
Bhcg elevadas, nauseas, vómitos, anemia.
24
Por la sintomatología persistente y que no cede se solicita exámenes de imagen para confirmar diagnostico en donde se evidencia en la ecografía presencia de imágenes anecogénicas serpinginosas con marcada vascularización y que se extienden hasta el anexo derecho por lo que es difícil la realización de legrado instrumental; pese a eso se realiza AMEU por toma de biopsia para examen histopatológico el cual reporta un endometrio con necrosis
tumoral compatible con coriocarcinoma/endometrio con hiperplasia simple sin atipia por lo que es referida a SOLCA de Ambato en donde es sometida a seis
ciclos de quimioterapia tipo EMACO días 1, 2 y 8, luego es sometida a histerectomía radical con dos ciclos más de quimioterapia de consolidación.
Al momento la paciente se encuentra estable, en controles rutinarios.
2.6.3. Discusión
El coriocarcinoma es un tumor maligno de crecimiento rápido, que se presenta en las células trofoblásticas que comprende tanto al citotrofoblasto como al sincitiotrofoblasto, sin presencia de estroma; es típico que la lesión esté formada por un área central de tejido necrótico, rodeada por un anillo periférico de tejido tumoral (7). A partir de los cuales se forman rápidamente metástasis, siendo entre las partes del cuerpo más vulnerables, los pulmones.
Para el caso se presume que la paciente no fue diagnosticada de forma temprana y efectiva, dando paso a que transcurriera un periodo de tiempo de dos años, en el cual presentó sintomatología de sangrado vaginal intermitente y sus Bhcg elevadas, razón por la cual fue tratada por varios facultativos privados, con el criterio diagnostico de abortos a repetición, en donde se
omitieron protocolos de diagnóstico con la finalidad de corroborar un análisis preliminar de la patología que padecía la paciente; siendo la más importante y fundamental el envió de las primeras muestras a examen histopatológico.
25
como hallazgo diagnóstico malformaciones arteriovenosas con aumento de la vascularización en el utero mediante estudios doppler color. Con este resultado se tomo la decisión de evaluar las Bhcg de la paciente cada 48 horas debido a sus anteriores valores elevados, al existir la presunción del padecimiento de enfermedad trofoblastica gestacional, por lo que se recomendó a la paciente realizar Interconsulta en Oncología.
Es necesario mencionar que por la falta de recursos económicos del caso, ésta
no acude a la referida consulta especializada y decide ingresar por la red pública del Ministerio de Salud, en donde es así que en octubre del 2017 es hospitalizada en el Hospital General de Latacunga en donde le realizan aspiración manual endouterina y se toma muestra para examen histopatológico, el cual confirma el diagnóstico presuntivo de coriocarcinoma y es referida para su atención y seguimiento en SOLCA, en donde en base a los resultados se ratifica el diagnóstico de coriocarcinoma ya en un estadio IV con metástasis pulmonar, inguinal y paraaórtica.
En SOLCA Ambato, recibe como tratamiento propuesto seis ciclos de quimioterapia neoadyuvante tipo EMACO días 1, 2 y 8, donde se observa una buena respuesta al procedimiento realizado; pero sin embargo se determinan persistencia de Bhcg elevadas, por lo que decide realizar histerectomía radical a los seis meses, con la indicación consiguiente de dos ciclos de quimioterapia de consolidación.
De todo lo anteriormente descrito, se deduce que si la paciente hubiera tenido un diagnóstico oportuno y temprano, la patología que presentaba no se habría desarrollado a estadios avanzados a los que se llegó con demora, tardíamente;
y de ser el caso no hubiera llegado a recibir tratamiento quimioterápico, logrando presumiblemente mantener una alta probabilidad de conservación de los órganos de concepción de la mujer y generando mayor esperanza de poder concebir.
26 2.6.4. Aporte teórico
En base al estudio del caso clínico se realizó una integración de conocimientos médicos ya existentes acerca de la enfermedad trofoblástica gestacional, dando apertura como precedente la necesidad de facilitar el trabajo de detección precoz de investigaciones futuras dirigidas a propuestas
conceptuales relacionadas a la patología planteada en el presente estudio.
2.6.5. Aporte práctico
27 CAPITULO III
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
3.1 CONCLUSIONES
Todo sangrado vaginal debe ser considerado como un signo de alarma
de posible enfermedad trofoblastica gestacional en las mujeres en edad reproductiva y más aún cuando este sea frecuente y no ceda a los tratamientos convencionales.
Para la presunción de coriocarcinoma, por ser la misma una patología altamente metastásica, debe evaluarse estrictamente, para descartar a través de exámenes diagnosticos de certeza y manera oportuna, para evitar complicaciones mayores y el desarrollo de estadios catastróficos de la enfermedad.
Según el estudio realizado y el tratamiento definido a la paciente se puede determinar que el coriocarcinoma es un tumor muy sensible a la quimioterapia pero en especial al tipo EMACO, teniendo mayor probabilidad de curación.
28 3.2. Recomendaciones
La evaluación del coriocarcinoma comprende un amplio grupo de factores que se derivan de la enfermedad trofoblástica gestacional, razón por la cual es de suma importancia evaluar todos y cada uno de los medios para su verificación
sintomatológica y fisiológica, de tal forma que se alcance una detección eficaz y tratamiento oportuno para las mujeres en edad reproductiva.
La utilización de protocolos para la evaluación de enfermedades trofoblástica gestacionales y sus derivaciones es de suma importancia, basados en el sistema de estatificación y puntuación de factores de riesgo para NTG aceptado por FIGO, incluyendo las Guías de Práctica Clínica del MSP.
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ANEXOS
Anexo 2. Informe ecografía abdominal
Anexo 3. Ecografía abdominal
Anexo 9.Resultado de examen histopatológico de la histerectomía radical
