Estilos de vida del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica relacionado con el reingreso hospitalario.

Texto completo

(1)UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”. PIC. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. ESCUELA DE MEDICINA. TESIS PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE MEDICO CIRUJANO TEMA: “ESTILOS DE VIDA DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA RELACIONADO CON EL REINGRESO HOSPITALARIO”. AUTOR: DIANA PAOLA COCHA VILLACIS. TUTORA: DRA. FANNY PEREZ. AMBATO-ECUADOR. 2012.

(2) CERTIFICACIÓN DEL ASESOR En mi calidad de asesora del trabajo de investigación acerca del tema: “ESTILOS DE VIDA DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA RELACIONADO CON EL REINGRESO HOSPITALARIO”, elaborado por la Sra. Diana Paola Cocha Villacís ,estudiante de la carrera de Medicina de la Facultad de Ciencias Médicas, quien ha desarrollado su trabajo investigativo bajo lineamientos jurídicos y académicos de la institución, por lo que se APRUEBA el mismo, pudiendo ser sometidos a presentación pública y evaluación por parte del jurado calificador que se designe en la Institución.. Ambato, Septiembre del 2012. TUTORA:. ……………………………………. Dra. Fanny Pérez II.

(3) DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y AUTORÍA DE LA TESIS. Diana Paola Cocha Villacís , estudiante de la Carrera de Medicina de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Regional Autónoma de los Andes “UNIANDES”, declaro en forma libre y voluntaria que la presente investigación y elaboración de tesis previo a la obtención del título de Médico General de la República del Ecuador, cuyo tema es: “ESTILOS DE VIDA DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA RELACIONADO CON EL REINGRESO HOSPITALARIO” ,así como las expresiones vertidas en la misma son autoría de la compareciente, quien ha realizado en base a recopilaciones bibliográficas, legislación ecuatoriana e internacional, consultas en internet. En consecuencia asumo la responsabilidad de originalidad de la misma y el cuidado pertinente al remitirme a fuentes bibliográficas respectivas, para fundamentar al contexto expuesto.. ----------------------------------------. Diana Paola Cocha Villacís. CI: 180398768-2 III.

(4) AGRADECIMIENTO. Primeramente doy gracias a Dios, por haberme dado fuerza y valor para terminar esta carrera. Además mi reconocimiento va dirigido a la Universidad Regional Autónoma De los Andes, UNIANDES que me abrió sus puertas y me dio la oportunidad de obtener conocimientos científicos, los cuales permitieron que me formen para ser una excelente profesional. A mi tutora de tesis, quien con su paciencia y gran aporte de conocimientos científicos, hizo que sea posible desarrollar y por ende culminar con éxito este trabajo de investigación. A todo el personal que labora en Hospital Alfredo Noboa Montenegro del Cantón Guaranda , en especial al personal que trabaja en el del Servicio de Medicina Interna , por la colaboración y contribución brindada en el desarrollo de esta investigación. A mis padres, hermanos, abuelitos, tíos y amigos que con su apoyo brindado fueron quienes contribuyeron a la culminación de este trabajo y de mi profesión.. DIANA COCHA. IV.

(5) DEDICATORIA. Este trabajo de investigación representa un esfuerzo de superación para mi vida tanto profesional como personal, se lo dedico: … Primeramente a Dios todo poderoso por regalarme la vida y porque me ha dado fortaleza espiritual en los momentos difíciles… … Muy especialmente con todo amor a los tres seres más importantes, que llenan mi vida de dicha y felicidad, quién con sus travesuras y alegrías me ha dado la fortaleza para seguir adelante y alcanzar mi meta de ser profesional… Mis hijas Brenda Jamilet, Scarlett Naomi y mi esposo José Cunalata. ... A los dos seres que me trajeron al mundo, aquellos quienes con sus consejos y ayuda me dieron la fuerza que necesitaba para seguir adelante en mis estudios y en la culminación de la carrera que decidí seguir; aquellos quienes me inculcaron la responsabilidad y el amor en mi profesión… También por enseñarme con su ejemplo a rebasar todas las barreras que la vida nos presenta, a querer ser mejor cada día, a entender que no hay nada imposible y que sólo hay que esmerarse y sacrificarse, si es necesario, para lograr las metas que nos planteamos. Mis Padres Luis y Ximena.. De ellos es este triunfo y para ellos es todo mi agradecimiento.. DIANA COCHA V.

(6) ÍNDICE GENERAL DE CONTENIDOS Portada……………………………………………………………………………………I Certificación del Asesor………………………………………………………………...II Declaración de autoría de la tesis……………………………………………………..III Dedicatoria……………………………………………………………………………….IV Agradecimiento………………………………………………………………………….V Resumen ejecutivo……………………………………………………………………..XVII Summary ………………………………………………………………………………..XVIII Acrónimos……………………………………………………………………………….XIX Introducción…………………………………………………………………………...…XX CAPITULO I. EL PROBLEMA ..................................................................................... 1 1.1.. Planteamiento del problema. ............................................................................ 1. 1.1.1.. Formulación del problema. ......................................................................... 4. 1.1.2.. Delimitación del problema. .......................................................................... 4. 1.1.2.1.. Campo .............................................................................................................. 4. 1.1.2.2.. Área. ................................................................................................................. 5. VI.

(7) 1.1.2.3.. Aspecto ............................................................................................................ 5. 1.1.2.4.. Delimitación Espacial ..................................................................................... 5. 1.1.2.5.. Delimitación Temporal ................................................................................... 5. 1.2.. Objetivos. ......................................................................................................... 5. 1.2.1. Objetivo general. ........................................................................................ 5 1.2.2. 1.3.. Objetivos específicos. ................................................................................. 5. Justificación. ..................................................................................................... 6. CAPITULO II. MARCOTEORICO ................................................................................ 9 2.1.. Antecedentes investigativos. ............................................................................ 9. 2.1.1.. Tema: Factores predictivos del reingreso hospitalario en la agudización de. la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica moderada-grave. ............................. 9 2.1.2.. Tema: Atención a la EPOC en el abordaje al paciente crónico en atención. primaria. .................................................................................................................. 9 2.1.3.. Tema: Salud auto percibida, apoyo social y familiar de los pacientes con. enfermedad pulmonar obstructiva crónica. ............................................................ 10 2.2. . Fundamentación teórica. .............................................................................. 11. 2.2.1.. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). ................................ 11. VII.

(8) 2.2.1.1.. Definición: ...................................................................................................... 11. 2.2.2.. Epidemiologia: ....................................................................................... 12. 2.2.3.. Patogénesis. ............................................................................................. 12. 2.2.4.. Fisiopatología. .......................................................................................... 12. 2.2.5.. Etiología de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. ........................ 13. 2.2.5.1.. Causas Ambientales: ................................................................................... 13. 2.2.5.2.. Causas Genéticas: ....................................................................................... 14. 2.2.6. Cuadro clínico ............................................................................................. 14 2.2.6.1. Signos. ................................................................................................................... 14 2.2.6.2. Síntomas. .............................................................................................................. 15 2.2.7.. Clasificación de EPOC y Diagnostico de Enfermedad. Pulmonar. Obstructiva Crónica por espirometría según la FEV1: .......................................... 15 2.2.7.1.. Estadio I: EPOC leve. .................................................................................. 15. 2.2.7.2.. Estadio II: EPOC moderada. ...................................................................... 16. 2.2.7.3.. Estadio III: EPOC grave. ............................................................................. 16. 2.2.7.4.. Estadio IV: EPOC muy grave. .......................................................................... 16. 2.2.8.. Estudios diagnósticos. .............................................................................. 17 VIII.

(9) 2.2.8.1.. Espirometría. ................................................................................................. 17. 2.2.8.2.. Medición de gases arteriales. ..................................................................... 17. 2.2.8.3.. Radiografía de tórax frontal o lateral. ........................................................ 18. 2.2.8.4.. Tomografía axial computarizada (TAC). ................................................... 18. 2.2.8.5.. Hemograma. .................................................................................................. 18. 2.2.8.6.. Electrocardiograma (ECG) y Eco cardiograma. ...................................... 19. 2.2.8.7.. Medición de alfa-1-antitripsina. .................................................................. 19. 2.2.9.. Tratamiento. ............................................................................................. 19. 2.2.9.1.. Supresión del tabaco ................................................................................... 20. 2.2.9.2. La vacuna antipneumococcica ................................................................... 20. 2.2.9.3.. Tratamiento farmacológico. ........................................................................ 20. 2.2.9.3.1. Broncodilatadores de acción corta (bromuro ipratropio y agonistas. beta-2 de acción corta). ............................................................................................. 20 2.2.9.3.2.. Broncodilatadores de acción prolongada (salmeterol, formoterol y. bromuro de tiotropio). ................................................................................................. 21 2.2.9.3.3.. Metilxantinas. ................................................................................................ 21. 2.2.9.3.4.. Glucocorticoides. .......................................................................................... 22 IX.

(10) 2.2.9.3.5.. Combinación de glucocorticoides y agonistas beta-2 de acción. prolongada. .................................................................................................................. 22 2.2.9.4.. Oxigenoterapia.............................................................................................. 23. 2.2.9.5.. Tratamiento quirúrgico de la EPOC. ......................................................... 23. 2.2.10.. Evolución y pronóstico. .......................................................................... 24. 2.2.11.. Estilo de vida o forma de vida. ................................................................... 25. 2.2.12.. Modificación necesarias para mejorar el estilo de vida de pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica /EPOC. .............................. 25. 2.2.13.. Atención a la EPOC en el abordaje al paciente crónico en atención primaria. ................................................................................................ 27. 2.2.13.1.. Exacerbaciones e ingresos hospitalarios. ................................................ 27. 2.2.13.2.. Las comorbilidades asociadas a la EPOC. .............................................. 29. 2.2.13.3.. Factores pronósticos de reingreso en la enfermedad pulmonar obstructiva Crónica......................................................................................... 30. 2.2.14.. Causas de reingreso Hospitalario de pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. ................................................................................. 31. 2.2.15.. Salud auto percibida, apoyo familiar y social de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. ............................................ 33. X.

(11) 2.2.16.. Educación sanitaria e implicación del paciente. ..................................... 34. 2.2.16.. La importancia de la comunicación. ....................................................... 40. 2.2.16.1.. Factores dependientes del paciente que pueden limitar o interferir en el proceso de comunicación-aprendizaje atendiendo a las siguientes áreas. ................................................................................................................ 40. 2.2.16.2. 2.2.17.. Factores dependientes del profesional. .................................................... 41 Instrumentos de calidad de vida en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).................................................... 42. 2.2.17.1.1. Los cuestionarios genéricos o generales ................................................. 44 2.2.17.1.2. Los cuestionarios específicos. ................................................................... 44 2.3.. Hipótesis, idea a defender. ............................................................................. 44. 2.4.. Señalamiento de variables de la hipótesis. ..................................................... 45. 2.4.1.. Variable Independiente: ............................................................................ 45. 2.4.2.. Variable Dependiente: .............................................................................. 45. CAPÍTULO III. MARCO METODOLÓGICO............................................................... 46 3.1.. Modalidad de la investigación. ........................................................................ 46. 3.2.. Tipos de investigación. ................................................................................... 46. XI.

(12) 3.3.. Población y muestra. ...................................................................................... 47. 3.3.1.. Inclusión : ................................................................................................. 47. 3.3.2.. Exclusión. ................................................................................................. 48. 3.4.. Métodos, técnicas e instrumentos. ................................................................. 48. 3.4.1.. Método Inductivo –Deductivo. ................................................................... 48. 3.4.2.. Método de análisis y síntesis. ................................................................... 49. 3.4.3.. Método de lo abstracto a lo concreto. ....................................................... 49. 3.4.4.. Métodos y técnicas empíricas. .................................................................. 49. 3.4.4.1.. Encuesta. ....................................................................................................... 49. 3.4.4.2.. Historia clínica. .............................................................................................. 49. 3.4.4.3.. Guía de observación. ................................................................................... 50. 3.4.4.4.. Definición de categorías y escalas de medición. .................................... 50. 3.4.5.. Recolección de la información. ................................................................. 54. 3.5.. Interpretación de resultados (gráficos y cuadros). .......................................... 54. 3.6.. Verificación de hipótesis. ................................................................................ 81. 3.7.. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES. ................................................. 82. XII.

(13) 3.7.1.. Conclusiones. ........................................................................................... 82. 3.7.2.. Recomendaciones. ................................................................................... 83. CAPÍTULO IV.MARCO PROPOSITIVO .................................................................... 84 4.1.. Datos Informativos:......................................................................................... 84. 4.2.. Antecedentes de la propuesta. ....................................................................... 84. 4.3.. Justificación. ................................................................................................... 85. 4.4.. Objetivos. ....................................................................................................... 86. 4.4.1.. General: .................................................................................................... 86. 4.4.2.. Específicos: .............................................................................................. 86. 4.5.. Presupuesto. .................................................................................................. 86. 4.6.. Desarrollo de la propuesta. ............................................................................. 86. BIBLIOGRAFIA: ........................................................................................................ 87 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS ................................................................................... 90 ANEXOS: .................................................................................................................. 92. XIII.

(14) INDICE DE FIGURAS Y GRÁFICOS Figura # 1 Tratamiento escalonado de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica………………………………………………………………………….24 Gráfico # 1 Pacientes hospitalizados con diagnóstico de EPOC en el período Septiembre 2011- Agosto 2012. …………………………………………….….54 Gráfico # 2 Paciente reingresado por presentar EPOC, según el Sexo……………..56 Gráfico # 3 Paciente reingresado por presentar EPOC, según el Nivel Socioeconómico…………………………….....................................................57 Gráfico # 4 Pacientes reingresados por presentar EPOC, según el Nivel de Escolaridad………………………………………………………………….…58 Gráfico #5 Pacientes con EPOC de sexo masculino, según la Edad……………....60 Gráfico # 6 Pacientes con EPOC de sexo femenino, según la edad… ……….……61 Gráfico # 7 ¿Sabe usted lo que es Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica? …………..……………………………………………………………………………………63 Gráfico # 8 ¿Sabe usted el estilo de vida que debe llevar para vivir con esta enfermedad (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica)?......................................64 Gráfico # 9 ¿El personal de salud le ha capacitado acerca de los estilos de XIV.

(15) vida que debe llevar esta enfermedad?......................................................................65 Gráfico # 10 ¿Entendió a los capacitadores?.............................................................67 Gráfico # 11 Una vez que le diagnosticaron esta enfermedad ¿ha dejado usted el hábito de fumar, cocinar con leña, fumigar con insecticidas?.................................68 Gráfico # 12 ¿Realiza ejercicio físico?…………………………………………………...69 Gráfico # 13 Realiza su tratamiento en casa de forma correcta, como tomando la medicación a la hora indicada …………………………………………………………....71 Gráfico # 14 Tiene una buena higiene y una buena ventilación en la vivienda……...72 Gráfico # 15 ¿Acude usted a sus citas médicas periódicas para ver el estado de. su enfermedad?…………………………………………………………………………….73. Gráfico # 16 ¿Aparte de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, sufre. de otra enfermedad? ¿Cuál?…………………………………………………………......75 Gráfico # 17 Enfermedades más frecuentes asociadas a la EPOC………………….76 Gráfico # 18¿Tiene usted una alimentación adecuada?……………………………...77 Gráfico # 19 ¿Cuántas veces ha estado hospitalizado por esta enfermedad en este año?………………………………………………………………………………...78. XV.

(16) Gráfico # 20 ¿Cree usted que su estilo de vida ha influido en el reingreso a este Hospital?..........................................................................................................80. XVI.

(17) RESUMEN EJECUTIVO El presente trabajo tuvo como objetivo determinar cuáles son los estilos de vida que con mayor prevalencia inciden en el reingreso hospitalario del paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica para planificar estrategias que permitan elevar la calidad de vida.. Para lo cual se tomaron datos de 23 pacientes que fueron reingresados por esta enfermedad en el servicio de Medicina Interna del Hospital Alfredo Noboa Montenegro, en los meses Septiembre del 2011 - Agosto del 2012.. La verificación de la hipótesis de este trabajo está dada por la influencia directa del estilo de vida del paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica en el reingreso hospitalario, por los siguientes resultados: un 70% de los pacientes reingresados no saben cuál es el estilo de vida que debe llevar para convivir con esta enfermedad, el 43 % de los pacientes ha sido reingresado por esta enfermedad 2 veces en este año y además al consultarles cuál es la causa principal de su reingreso al hospital el 82% creen que han reingresado por su mal estilo de vida. Para lo cual se da como propuesta a esta investigación la consejería acerca de los estilos de vida para el paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, mediante un manual, para de esta manera educar al paciente, mejorar su calidad de vida y por ende disminuir el reingreso hospitalario.. XVII.

(18) SUMMARY This study aimed to identify the lifestyles that affect most prevalent hospital readmission of patients with chronic obstructive pulmonary disease to plan strategies to improve the quality of life. For which data were taken from 23 patients who were readmitted to the disease in the Internal Medicine Hospital Alfredo Noboa Montenegro, in the months September 2011 - August 2012. The verification of the hypothesis of this paper is given by the direct influence of the style of life of patients with chronic obstructive pulmonary disease on hospital readmission for the following results: 70% of patients readmitted do not know what the lifestyle that should lead to live with this disease, 43% of patients have been readmitted by the disease two times this year and also to consult what is the main cause of hospital readmission, 82% believe they have reentered for bad lifestyle. To which is given as a proposal to this research counseling about lifestyle for patients with chronic obstructive pulmonary disease, in a manual, to thereby educating patients, improving their quality of life and therefore reduce readmission hospital.. XVIII.

(19) ACRÓNIMOS OMS: Organización Mundial de la Salud. EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. CRF: Capacidad Residual Funcional. FEV1: Volumen espiratorio forzado en el 1º segundo. FVC: Capacidad vital forzada. OCD: Oxigenoterapia Crónica Domiciliaria. GESEPOC: Guía Española de la EPOC.. XIX.

(20) INTRODUCCION La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de limitación crónica, progresiva y poco reversible al flujo aéreo, asociada a una reacción inflamatoria anómala, debida principalmente al humo del tabaco. Ocupa la cuarta causa de muerte en el mundo. Según la OMS 210 millones de personas en todo el mundo padecen la EPOC. En el 2005 más de 3 millones de personas murieron por esta enfermedad, lo que supuso el 5% del total de las defunciones registradas en aquel año. Es causante del 10-15% del total de visitas de Atención Primaria, el 30-35% de las consultas externas de neumología y supone el 7-8% de los ingresos hospitalarios. En los tiempos actuales, la EPOC se ha convertido en una patología altamente prevalente y muy relacionada con el estilo de vida, es por tanto una patología prevenible, abordable y tratable. Considerando que de esta enfermedad el 90% es causado por el humo del tabaco y el 10% por la exposición al humo de leña en Latinoamérica, es necesario informar, y educar a la población ya que socialmente desconocen la manera correcta del manejo de fármacos y de llevar un estilo de vida sano, con lo que estaríamos disminuyendo notablemente su incidencia.. XX.

(21) Es importante en nuestra sociedad para todos los problemas de salud pública la prevención para así evitar la progresión de la enfermedad, logrando mejorar su calidad de vida liberándolas de secuelas irreparables y reduciendo la mortalidad. Puesto que de momento ninguna medicación ha demostrado con certeza reducir la pérdida de función pulmonar a largo plazo, ya que se trata de una enfermedad crónica, es fundamental realizar un adecuado y temprano diagnóstico, así como un manejo integral de la enfermedad que incluya fomentar cambios en el estilo de vida principalmente la supresión del hábito tabáquico y el aumento del ejercicio físico, así como potenciar las habilidades necesarias para sobrellevar la enfermedad, optimizando el tratamiento farmacológico y no farmacológico y facilitando el oportuno soporte personal y familiar para de esta manera evitar los reingresos hospitalarios.. XXI.

(22) CAPITULO I. EL PROBLEMA 1.1.. Planteamiento del problema.. La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es la cuarta causa de muerte en el mundo y la que más rápido ha crecido en las economías avanzadas de Latinoamérica y según la OMS de acuerdo a proyecciones, se ubicará en la 5ta posición en la escala de peso económico de las enfermedades en el mundo. (Pomar Ingrid Gaby Melgarejo, 2008) En 1990 la tasa de decesos por Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica EPOC ocupaba el sexto lugar, y se pronostica que para el año 2020 se convertirá en la tercera causa de fallecimiento. Al considerar que el tabaquismo es en un 90% la causa principal para el padecimiento de esta enfermedad, Latinoamérica es una de las tres regiones en el mundo en las que se ha puesto alerta máxima en cuanto al consumo del cigarrillo, además del Sudeste Asiático y Europa del Este. (Pomar Ingrid Gaby Melgarejo, 2008) Se considera a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica como un grave problema de salud pública en el Ecuador, por la cronicidad de los síntomas, la poca respuesta al tratamiento, la incapacidad física del paciente que la sufre y los elevados costos económicos que demanda su atención. Este impacto se ve con mayor preocupación en los países en vías de desarrollo como es el nuestro, por lo que conviene conocer más de esta enfermedad y tomar las medidas más eficaces y oportunas para lograr su control.En nuestro país forma parte de las 20. 1.

(23) causas de mortalidad: puesto 12, según datos del INEC 2005. (Giménez /Servera / Vergara, 2011). Esta enfermedad comienza a tener entidad clínica a una edad avanzada, lo cual contribuye a la coexistencia de otras enfermedades. La edad avanzada por un lado y las enfermedades asociadas, por otro, hacen que estos pacientes presenten una morbilidad elevada. (Juan Antonio Vega Reyes, 2003).. Existen varias causas relacionas con el reingreso hospitalario estas pueden ser: edad, sexo, hipoxemia, hipercapnia, saturación de oxígeno, estado nutricional, la actividad física ,condiciones socioeconómicas ,mala calidad de vida, frecuencia cardíaca basal, el grado de disnea, el número de exacerbaciones previas, poliglobulia ,etc.(Juan Antonio Vega Reyes, 2003). Tenemos multitud de enfermedades que se asocian a la EPOC: diabetes, hipertensión arterial, cardiopatías, artritis y reumatismos, etilismo, prostatismo, úlcera gastroduodenal, cefaleas y cataratas, entre otras. Todo esto origina un aumento de la morbilidad de estos individuos, lo cual, junto con la alteración de la función pulmonar (valorada por la espirometría), determina el pronóstico real de la enfermedad. (Juan Antonio Vega Reyes, 2003). Conocer los factores asociados a la exacerbación y, sobre todo, aquellos que constituyen un factor de riesgo de gravedad resulta de gran trascendencia tanto para mejorar la supervivencia como para conseguir una mayor efectividad en el. 2.

(24) tratamiento de los pacientes.(González, Serveraa, Ferrisa, Blascob, & Marín, 2004). Se debe alertar a las autoridades de salud de nuestro país sobre este grave problema,. para. mejorar. el. conocimiento. científico. de. esta. patología. especialmente en lo relacionado a la atención, cuidado y prevención de la misma, y así disminuir su morbilidad y mortalidad.(Giménez /Servera / Vergara, 2011). En la Provincia de Bolívar, Cantón Guaranda, Hospital Alfredo Noboa Montenegro, Servicio de Medicina Interna se observa muchos casos de reingreso hospitalario por Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica debido al mal estilo de vida del paciente. El tiempo entre reingresos hospitalarios se atribuye al estado de los pacientes en el domicilio por falta de cambios en su estilo de vida como son: No dejar el hábito tabáquico, siendo este el problema más frecuente en estos pacientes. Evitar la exposición del paciente a ambientes contaminados, entre estos tenemos: humos, polvos, insecticidas, siendo la mayoría de estos pacientes de comunidades rurales donde aún se cocina con leña y donde se utiliza insecticidas para fumigar sus cultivos los mismos que empeoran la sintomatología de esta enfermedad. No evitan los cambios bruscos de temperatura al no abrigarse al salir de sus casas, existiendo en esta ciudad clima variable por encontrarse cerca del Nevado Chimborazo. Los pacientes no cumplen con las orientaciones sobre hábitos dietéticos haciendo que los pulmones tengan que esforzarse para trabajar más. 3.

(25) No. realizan ejercicio físico para fortalecer sus pulmones .No realizan su. tratamiento de forma. adecuada usando correctamente sus medicamentos,. siendo constantes, tomando a la hora adecuada. Además estos pacientes no acuden. al control médico periódico para ver el estado de la enfermedad. acudiendo solo en casos de empeoramiento de la misma. La falta de una educación adecuada y la información sobre la enfermedad tanto al paciente como al ente que lo rodea no permite el desarrollo de las buenas prácticas y técnicas necesarias para el alivio y control de la misma. Si no se modifica estos factores de riesgo en los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica /EPOC, se seguirá incrementando los reingresos hospitalarios, se incrementara tanto. la morbilidad como la mortalidad, no. disminuirá los elevados costos económicos que demanda la atención de esta enfermedad, habrá poca respuesta al tratamiento, no habrá mejoramiento de la calidad de vida en relación con la salud,tendremos más incapacidad física por parte del paciente que la sufre, no mejorará la supervivencia como para conseguir una mayor efectividad en el tratamiento de los pacientes. 1.1.1.. Formulación del problema.. ¿Como los estilos de vida influyen en el reingreso hospitalario del paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica en el servicio de Medicina Interna en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro? 1.1.2. 1.1.2.1.. Delimitación del problema. Campo: Medicina. 4.

(26) 1.1.2.2.. Área: Medicina Interna.. 1.1.2.3.. Aspecto: Estilos de vida y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica/ EPOC.. 1.1.2.4.. Delimitación Espacial: La investigación se llevara a cabo en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro. 1.1.2.5.. Delimitación Temporal: El Problema será estudiado en el periodo Septiembre del 2011 a Agosto del 2012.. 1.2.. Objetivos.. 1.2.1.. Objetivo general. Determinar cuáles son los estilos de vida que con mayor prevalencia inciden en el reingreso hospitalario del paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica en el Área de Medicina Interna del Hospital Alfredo Noboa Montenegro, para planificar estrategias que permitan elevar la calidad de vida.. 1.2.2.. Objetivos específicos. Identificar los estilos de vida que inciden en el reingreso hospitalario por Enfermedad. Pulmonar. Obstructiva Crónica en el área de Medicina. Interna, Hospital Alfredo Noboa. Evaluar la situación actual de reingreso por Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica en el Área de Medicina Interna, Hospital Alfredo Noboa Montenegro.. 5.

(27) Determinar la incidencia de reingresos por Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica en el área de Medicina Interna, Hospital Alfredo Noboa Montenegro de Septiembre 2011 a Agosto del 2012. Proponer. estrategias que permitan disminuir el reingreso hospitalario y. elevar la calidad de vida de los pacientes con Enfermedad. Pulmonar. Obstructiva Crónica. 1.3.. Justificación.. El investigador como estudiante de la Universidad Regional Autónoma de los Andes de la Carrera de Medicina sintió gran motivación por el estudio acerca de los estilos de vida del paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, relacionado con el reingreso hospitalario ya que se justifica por la relevancia que el mismo presenta desde el punto de vista social, práctico, metodológico y teórico. Una de las principales causas para el desarrollo de la presente investigación es el interés de conocer cuáles son los estilos de vida del paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, que inciden en el reingreso hospitalario en esta institución pública de salud. Además este trabajo de investigación tiene gran importancia ya que esta enfermedad genera entre el10-12% de las consultas de atención primaria, entre el 1-2% de todas las visitas a urgencias y alrededor del 10% de los ingresos hospitalarios, afecta además a las personas de la tercera edad, por lo que constituye. un problema de salud pública, para lo cual es necesario brindar. 6.

(28) instrumentos que ayuden a modificar el estilo de vida de estos pacientes para que de esta manera se reduzca el reingreso hospitalario. La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica constituye uno de los problemas de salud crónicos más frecuentes en el país. Se estima que en los próximos años las cifras de esta enfermedad aumentaran como consecuencia del ritmo de vida actual en el país, de ahí la necesidad de informar y educar al colectivo de pacientes y al ente que lo rodea, ya que desconocen muchos aspectos relativos a su enfermedad, así como el impacto de la misma en la salud. El aporte a la investigación es social, ya que nos permite incrementar medidas preventivas como parte de nuestra formación médica, tratando de llegar a donde la población en general entienda cuales son los estilos de vida que debe llevar el paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica entre estos tenemos: dejar el habito de fumar, no cocinar con leña, dejar el consumo de alcohol, hacer ejercicio, ir al control médico. de forma periódica, tener buenos hábitos. alimenticios, etc.; además debemos informar los padecimientos que puede esto conllevar, para que todo lo que se haga sea previo conocimiento de causa y efecto, es decir lo que sucedería si no se cambia los estilos de vida. Por lo que el presente estudio espera implementar un manual de. consejería. acercas del estilo de vida para el paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, para que de esta manera se evite o reduzca el reingreso hospitalario por dicha enfermedad, para prevenir además la morbi-mortalidad, en el servicio de medicina interna en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro del Cantón Guaranda. 7.

(29) Es importante mencionar también que el tema de investigación, no ha tenido estudios relevantes, y es necesario proponer alternativas de solución viables para este problema y es lo que se pretende con esta investigación.. 8.

(30) CAPITULO II. MARCOTEORICO. 2.1. 2.1.1.. Antecedentes investigativos. Tema: Factores predictivos del reingreso hospitalario en la agudización de la. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica moderada-grave.. Autor: J. Marín, E. Servera Pieras, G. Ferris, M. L. Blasco, C. González Año: 2008 Objetivos: Conocer los factores asociados a la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva es importante para mejorar la supervivencia de los pacientes y conseguir mayor efectividad en su tratamiento. El objetivo de este estudio es identificar las variables asociadas con el reingreso hospitalario en la agudización de la EPOC moderada-grave. Conclusión: La coexistencia de cor pulmonale y un elevado índice presión-tiempo son factores predictivos independientes de ingreso hospitalario por agudización en los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica moderada-grave. 2.1.2.. Tema: Atención a la EPOC en el abordaje al paciente crónico en atención. primaria.. Autor: María Antonia Llauger Rosellóa, María Antonia Poub, Leandra Domínguez, Montse Freixasc, Pepi Valverde y Carles Valeroe. 9.

(31) Año: 5 de octubre de 2011 Objetivos: Disminuir el reingreso hospitalario en los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, mediante programas de educación. Conclusión: Se describe una disminución de los ingresos hospitalarios en los pacientes que han recibido los programas de educación y detectan efectos positivos sobre la utilización de los servicios de asistencia sanitaria: reducción de las visitas médicas y de enfermería, y una disminución pequeña pero significativa de la puntuación de la disnea. También observan una tendencia positiva en la calidad de vida. 2.1.3.. Tema: Salud auto percibida, apoyo social y familiar de los pacientes con. enfermedad pulmonar obstructiva crónica.. Autor: A. M. Fernández Vargas, M. J. Bujalance Zafra, F. Leiva Fernández, F. Martos Crespo, A. J. García Ruíz, F. Sánchez de la Cuesta y Alarcón. Año: Octubre/Noviembre 2009. Objetivos: Describir características socio demográficas y conocer en los pacientes con EPOC la calidad de vida auto percibida, el apoyo social con que cuentan y su dinámica familiar. Conclusión:. 10.

(32) La calidad de vida de los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica resultó estar bastante alterada fundamentalmente en las dimensiones de sueño, energía y movilidad y en la sub escala que alora la limitación de la actividad a causa de la disnea . Algo más de la mitad de los pacientes referían buen apoyo social, siendo mayor el afectivo que el confidencial. Consideramos importante el porcentaje de disfunción familiar (20,3%). 2.2 .. Fundamentación teórica.. 2.2.1. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). 2.2.1.1.. Definición:. Es un proceso patológico caracterizado por la obstrucción crónica del flujo aéreo, progresivo y poco reversible, causada por una respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partículas o gases nocivos, fundamentalmente al humo del tabaco. Dentro del término EPOC se incluye a: 2.2.1.2.. La bronquitis crónica, que se define como la presencia de tos y. expectoración crónica, durante tres meses al año al menos, dos o más años seguidos, una vez descartadas otras enfermedades que cursan con tos crónica productiva. 2.2.1.3.. También al enfisema, concepto anatomo patológico caracterizado por. el aumento anormal y permanente de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal, acompañado de destrucción de sus paredes y sin fibrosis. (Cabrera, 2009) 11.

(33) 2.2.2. Epidemiologia:. La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica es actualmente la cuarta causa de muerte en la escala mundial y se puede predecir que su prevalencia y mortalidad se incrementará en las próximas décadas. En los Estados Unidos al menos 15 millones de personas padecen EPOC, en tanto que en España la prevalencia es del 9.1% en edades entre 40 y 70 años y ocupa la 5ª causa de muerte en varones y la 7ª en mujeres. En México el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), estimó que el 7% de los sujetos que fuman presentan esta enfermedad..En nuestro país forma parte de las 20 causas de mortalidad: puesto 12, según datos del INEC 2005.(Germán Peces-Barba J. A., 2009) 2.2.3. Patogénesis.. El humo del tabaco, sumado a otras partículas y gases inhalados, produce una reacción inflamatoria en los pulmones de todos los fumadores. Algunos, por razones aún no aclaradas, exageran esta respuesta, desarrollando destrucción tisular y remodelación de la vía aérea. Además de la inflamación, el desbalance de proteinasas y antiproteinasas y el estrés oxidativo son procesos patogénicos importantes en la EPOC. 2.2.4. Fisiopatología.. Los cambios fisiológicos fundamentales en la Enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica son:. 12.

(34) 2.2.4.1.. Hipersecreción de mucus (hipertrofia glandular) y disfunción ciliar. (metaplasia escamosa del epitelio respiratorio). 2.2.4.2.. Limitación de los flujos espiratorios de la vía aérea, cuya. consecuencia principal es la hiperinflación pulmonar, con un aumento de la capacidad residual funcional (CRF), a expensas de una disminución de la capacidad inspiratoria. 2.2.4.3.. Alteraciones del intercambio gaseoso: distribución ventilación/. perfusión alterada. 2.2.4.4.. Hipertensión. pulmonar:. vasoconstricción. (de. origen. hipóxico. principalmente), disfunción endotelial, remodelación de las arterias pulmonares y destrucción del lecho capilar pulmonar. 2.2.4.5.. Efectos. sistémicos:. inflamación. sistémica. y. emaciación. (adelgazamiento patológico) de la musculatura esquelética.(FLORENZANO, 2007) 2.2.5. Etiología de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.. 2.2.5.1.. Causas Ambientales:. Tabaquismo (activo y pasivo) .En los países desarrollados, el tabaquismo contribuye al 90 - 95% de los casos de EPOC, siendo el factor de riesgo más prevalente. El humo de leña contribuye al 10% de los casos de EPOC, en los países en vía de desarrollo, como es el nuestro donde aun se cocina con leña. 13.

(35) Infecciones respiratorias durante la infancia Polución atmosférica Exposición laboral a polvos o sustancias químicas. 2.2.5.2.. Causas Genéticas:. Genes específicos Déficit de alfa – 1 – antitripsina Hiperreactividad bronquial Antecedente de bajo peso al nacer.(Guzmán, 2010) 2.2.6. Cuadro clínico. 2.2.6.1. Signos.. Hiperinsuflación Descenso de la tráquea Prolongación de la fase espiratoria Distrés respiratorio Ruidos respiratorios apagados Crepitaciones Sibilancias Cianosis Cor pulmonale. 14.

(36) 2.2.6.2. Síntomas. Disnea Tos crónica Expectoración anormal La disnea constituye el síntoma principal, aparece en las fases más avanzadas de la enfermedad y se desarrolla de forma progresiva hasta limitar las actividades de la vida diaria. La tos crónica, que frecuentemente es productiva y de predominio matutino, domina en ocasiones el cuadro clínico. Las características del esputo pueden ser de utilidad clínica si aumenta su volumen o aparece purulencia porque puede indicar exacerbación. (Albert Barberá Joan, 2010) 2.2.7. Clasificación de EPOC y Diagnostico de Enfermedad. Pulmonar. Obstructiva Crónica por espirometría según la FEV1:. 2.2.7.1.. Estadio I: EPOC leve.. Caracterizado por limitación leve del flujo de aire (FEV1/FVC < 0,70%, FEV1≥80% del valor de referencia) y generalmente, pero no siempre, por tos crónica y aumento de la expectoración. En este estadio, el individuo puede ignorar que su función pulmonar es anormal.. 15.

(37) 2.2.7.2.. Estadio II: EPOC moderada.. Caracterizado por un mayor deterioro de la limitación del flujo de aire (FEV1/FVC < 0,70, 50% ≤ FEV1< 80% del valor de referencia) y en general por progresión de los síntomas y de la dificultad respiratoria, que se manifiesta característicamente durante el ejercicio. Éste es el estadio en que los pacientes usualmente solicitan atención médica debido a la disnea o a una exacerbación de la enfermedad. 2.2.7.3.. Estadio III: EPOC grave.. Caracterizado por limitación importante del flujo de aire (FEV1/FVC < 0,70, 30% ≤FEV1< 50% del valor de referencia), más disnea, disminución de la capacidad para el ejercicio, y exacerbaciones frecuentes que casi siempre impactan sobre la calidad de vida de los pacientes. 2.2.7.4.. Estadio IV: EPOC muy grave.. Caracterizado por una imitación del flujo de aire (FEV1/FVC < 0,70; FEV1< 30%del valor de referencia o FEV1< 50% en presencia de insuficiencia respiratoria). La insuficiencia respiratoria puede llevar a la aparición de cor pulmonale (insuficiencia cardiaca derecha), cuyos signos clínicos son la ingurgitación yugular y los edemas de los miembros inferiores. Los pacientes pueden tener EPOC muy grave (estadio IV) incluso si el FEV1 es >30% del valor de referencia, si se acompañan de estas complicaciones. En este estadio, la calidad de vida relacionada con la salud se encuentra sustancialmente afectada y las exacerbaciones pueden poner en riesgo la vida de los pacientes. 16.

(38) 2.2.8. Estudios diagnósticos.. Planteada la hipótesis clínica de Enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica es necesario comprobarla y establecer su grado de avances para fines terapéuticos y pronósticos. Dado que por el efecto del tabaco y de la edad es frecuente que los enfermos de EPOC presenten problemas isquémicos cardiacos y desarrollen cáncer bronquial estas eventualidades deben ser consideradas en el estudio diagnostico. Los principales instrumentos y procedimientos para esta tarea son: 2.2.8.1.. Espirometría.. Es el requisito esencial para la detección, objetivación y monitorización de la limitación del flujo aéreo y para el pronóstico de la afección .Además, es el primer paso para la calificación de reversibilidad; si los valores de VEF1, llegan a niveles normales no cabe duda que la obstrucción es reversible y si el cambio es menor del 15% del VEF1 basal o de 200ml se considera que no ha habido variación, ya que estas magnitudes pueden corresponder a las variaciones propias del método. No parece haber justificación para repetir. mas de cada 1 0 2 años, salvo que se. produzcan complicaciones o cambios bruscos en la progresión de la disnea. Por su baja correlación con los síntomas y con la calidad de vida, la mejoría del VEF1 no debe tomarse como objeto único o principal del tratamiento. 2.2.8.2.. Medición de gases arteriales.. Por ser un examen invasivo se prefiere reservarlo para los pacientes con VEF1 de un litro o menos y en las exacerbaciones. La detección de hipoxemia es importante ya 17.

(39) que si se comprueba una PaO2 establemente bajo 45mmHg el uso lo más precoz posible de oxigenoterapia permanente es el único tratamiento , aparte de la cesación del tabaquismo, que puede prolongar la sobre vida , en forma significativa. 2.2.8.3.. Radiografía de tórax frontal o lateral.. Es importante recalcar que sus alteraciones por la EPOC son tardías. Puede ser normal o mostrar signos de hiperinsuflación pulmonar, atenuación vascular y radio transparencia que sugieren la presencia de enfisema. También pueden detectarse bullas, zonas radiolucentes o signos de hipertensión arterial pulmonar. En el seguimiento, debe realizarse una radiografía de tórax si aparecen nuevos síntomas, dada la alta incidencia de carcinoma pulmonar en estos pacientes. 2.2.8.4.. Tomografía axial computarizada (TAC).. La TAC de alta resolución tiene mayor sensibilidad que la radiografía de tórax en la detección de enfisema y permite evaluar la presencia de bullas y su tamaño. Se recomienda su uso en el estudio pre quirúrgico de la cirugía de la EPOC y para el diagnóstico de procesos concomitantes como bronquiectasias o neoplasias. 2.2.8.5.. Hemograma.. Esta indicado para confirmar el carácter infeccioso de una exacerbación y en la detección poliglobulia secundaria, susceptible de controlarse.. 18.

(40) 2.2.8.6. Son. Electrocardiograma (ECG) y Eco cardiograma.. útiles para la detección de hipertensión pulmonar y para el estudio de. comorbilidad cardiaca. 2.2.8.7.. Medición de alfa-1-antitripsina.. Está indicada en los raros casos en que se sospecha esta deficiencia por el desarrollo de enfisema antes de los 40 años, historia familiar positiva y/o insuficiente riesgo tabáquico. Niveles bajos 20% del normal son frecuentemente sugerentes de una deficiencia homocigótica. (Germán Peces-Barba, 2009) 2.2.9. Tratamiento.. Para que el tratamiento de la EPOC sea eficaz es preciso evaluar la enfermedad, supervisarla y reducir los factores de riesgo. Los principales objetivos del tratamiento son: abandonar el hábito tabáquico evitar la progresión de la enfermedad (preservando la función pulmonar o reduciendo su deterioro) aliviar los síntomas y prevenir agudizaciones mejorar el estado general de salud, la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio prevenir, detectar y tratar precozmente las complicaciones minimizar los efectos adversos de la medicación prevenir y tratar las exacerbaciones; y 19.

(41) reducir la mortalidad 2.2.9.1.. Supresión del tabaco: es una intervención costo efectiva y es la. principal medida para evitar el desarrollo y progresión de la EPOC. 2.2.9.2.. Vacunación: la administración anual de la vacuna antigripal reduce la. mortalidad y el número de hospitalizaciones durante los periodos epidémicos, por lo que debe recomendarse a todos los pacientes con EPOC. La vacuna antipneumococcica debe ofrecerse al paciente con EPOC de 65 ó más años, ya que reduce la posibilidad de bacteriemia y previene la aparición de neumonías. 2.2.9.3.. Tratamiento farmacológico: los síntomas de la mayor parte de los. pacientes. con. EPOC. responden. favorablemente. al. tratamiento. con. broncodilatadores. 2.2.9.3.1. Broncodilatadores de acción corta (bromuro ipratropio y agonistas. beta-2 de acción corta). Son fármacos eficaces en el control rápido de los síntomas. Se recomienda su empleo a demanda cuando de forma circunstancial exista deterioro sintomático. El empleo de preparados que asocian bromuro de ipratropio y agonistas beta-2de acción corta produce mayor broncodilatación que cada uno de ellos de forma aislada.. 20.

(42) 2.2.9.3.2.. Broncodilatadores de acción prolongada (salmeterol, formoterol y. bromuro de tiotropio). Deben ser utilizados en todos aquellos pacientes que precisan tratamiento de forma regular porque reducen los síntomas y mejoran la calidad de vida. Comparado con placebo, tiotropio aumenta la tolerancia al ejercicio y mejora los resultados conseguidos con rehabilitación. Estudios recientes han demostrado un descenso en el número de exacerbaciones con formoterol, salmeterol, y tiotropio. No existe información suficiente para recomendar uno u otro broncodilatador en el inicio del tratamiento. La asociación de agonistas beta-2 de acción prolongada con tiotropio consigue mayor efecto broncodilatador que el empleo individual de cada uno de estos fármacos. 2.2.9.3.3.. Metilxantinas.. El tratamiento con metilxantinas produce una mejoría clínica y espirométrica leve. Deben incorporarse al tratamiento del paciente con EPOC sintomático como fármacos de segunda línea, siempre que con su introducción sea posible apreciar una mejoría clínica significativa sin la aparición de efectos secundarios destacables. La dosis deberá ajustarse en función de la respuesta y para conseguir una concentración pic en sangre de entre 5 y 15 mcg/ml.. 21.

(43) 2.2.9.3.4.. Glucocorticoides.. El tratamiento con glucocorticoides inhalados en la EPOC moderada y grave reduce el número de exacerbaciones, produce un leve incremento en el VEF1 y mejora la calidad de vida. Aunque algunos estudios sugieren un efecto favorable de los glucocorticoides inhalados sobre la mortalidad, un estudio reciente multicéntrico y controlado no lo ha demostrado. La respuesta a los glucocorticoides inhalados no es uniforme y no es predecible por la respuesta a glucocorticoides sistémicos o por el resultado de la prueba broncodilatadora. El uso crónico de glucocorticoides por vía sistémica no está indicado. La dosis y el tipo de glucocorticoide inhalado no está estandarizado: nosotros recomendamos dosis de hasta 1000 mcg para beclometasona y fluticasona y 800 mcg para budesonide repartido en dos dosis. 2.2.9.3.5.. Combinación de glucocorticoides y agonistas beta-2 de acción. prolongada. En pacientes con EPOC moderada y grave, esta combinación produce una mejoría adicional de la función pulmonar y los síntomas y una reducción mayor de las exacerbaciones. Un reciente estudio, realizado en pacientes con VEF1 menor de60% durante 3 años, ha confirmado un impacto positivo de la combinación salmeterolfluticasona sobre el deterioro de la calidad de vida y sobre las exacerbaciones.. 22.

(44) También se observó un efecto sobre la función pulmonar, con menor descenso del VEF1, aunque la mejoría en la supervivencia no alcanzó el nivel de significación estadística establecido. La combinación de glucocorticoides inhalados con agonistas beta-2 de acción prolongada está indicada en los pacientes con EPOC grave, en aquéllos que presentan más de una exacerbación anual y cuando su retirada produce deterioro clínico. 2.2.9.4.. Oxigenoterapia.. Oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD). El empleo de OCD durante más de 15 horas al día mejora el pronóstico de pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria. La OCD no disminuye la mortalidad en pacientes con hipoxemia moderada (PaO2 > 60 mmHg).La educación del paciente sobre los efectos de la utilización de la OCD puede mejorar el cumplimiento. 2.2.9.5.. Tratamiento quirúrgico de la EPOC.. Algunos pacientes altamente seleccionados pueden beneficiarse de procedimientos quirúrgicos (trasplante pulmonar, cirugía de reducción de volumen, bulectomía) que mejoran la función pulmonar, la tolerancia al esfuerzo, los síntomas y la calidad de vida. El trasplante pulmonar produce mejoría significativa en la función pulmonar, el intercambio de gases, la tolerancia al esfuerzo y la calidad de vida, especialmente el bipulmonar.(Rui, 2008).. 23.

(45) Figura #1. Tratamiento escalonado de la Enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica.. Fuente: Germán Peces-Barba, Joan Albert Barbera, Guía Epoc 2009 2.2.10.. Evolución y pronóstico.. La evolución de la EPOC se caracteriza por un curso lento, en el que suelen aparecer episodios de exacerbaciones con desarrollo de insuficiencia respiratoria frecuentemente acompañado de hipercapnia. Estos episodios pueden ser graves pudiendo comprometer la vida del paciente. Otros eventos que pueden complicar la evolución de la enfermedad son el cor pulmonar, los episodios de desaturación nocturna, el neumotórax o las bulas gigantes. El pronóstico de los pacientes con EPOC depende fundamentalmente del grado de obstrucción al flujo aéreo y del abandono del consumo de tabaco. En los pacientes con VEF1 superior al 50% el porcentaje de sobreviva a los 5 años es superior al 75%. Por el contrario en los pacientes con VEF1 menor a 1 litro (30% del teórico) la 24.

(46) sobreviva a 5 años es menor al 50%. Otros factores que inciden negativamente en el pronóstico son la hipoxemia,. la hipertensión pulmonar, el cor pulmonar y la. malnutrición.(David, 2010) 2.2.11.. Estilo de vida o forma de vida.. Son expresiones que se designan, de una manera genérica, al estilo, forma o modo en que se entiende la vida; como en el de una identidad, una idiosincrasia o un carácter, particular o de grupo (nacional, regional, local, generacional, etc.), expresado en todos o en cualquiera de los ámbitos del comportamiento (trabajo, ocio, sexo, alimentación, etc.), fundamentalmente en las costumbres o la vida cotidiana, pero también en la vivienda y el urbanismo.(Solis, 2011) 2.2.12.. Modificación necesarias para mejorar el. estilo de vida. de. pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica /EPOC.. Abandonar el hábito de fumar Tener una alimentación equilibrada y mantener un peso normal: Basado en la recomendación del doctor, el paciente con EPOC puede ganar o perder peso. Las personas con sobrepeso pudieran encontrar una forma de respirar mucho mejor si pierden algunas libras, y las personas delgadas pudieran necesitar ganar algún peso de modo que compensen la pérdida que tengan durante alguna crisis. Evitar las zonas donde haya contaminación atmosférica o smog. Evitar los climas fríos y secos, o calurosos y húmedos.. 25.

(47) Aprender los métodos de respiración que le permitirán respirar con más facilidad (entrenamiento respiratorio). Permanecer lo más activo posible, mediante la participación en un programa de ejercicio aprobado por el médico. Vacunarse contra la gripe todos los años para evitar las infecciones respiratorias que puedan agravar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Evitar gérmenes en el hogar y cuando esté afuera: lavándose las manos a menudo y evitar tocarse la boca, ojos y nariz. Esto impide que se introduzcan gérmenes en el cuerpo. Dormir lo suficiente; cuando el cuerpo está cansado está propenso a enfermarse por lo que es aconsejable adoptar una rutina para la hora del descanso, regularizar horarios y suprimir alimentos que contengan cafeína o alcohol antes de dormir. También se deben evitar, en horas de la tarde, las siestas o descansos que superen los 90 minutos. Evitar fatigarse haciendo muchas cosas en poco tiempo. Aprender todo lo que pueda acerca de la EPOC. Hablar con otras personas que padecen EPOC y sepan de ella, de modo que pueda aprender de ellas. Purificar el aire en el hogar: abriendo las puertas y ventanas. Disminuir los microorganismos en el polvo lavando las sábanas semanalmente, disminuyendo el nivel de humedad y no dejando que las mascotas se suban a los muebles. En cuanto a la sexualidad: en principio, el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica no tiene por qué privarse de la actividad sexual. Ten er en 26.

(48) cuenta, no obstante, que durante su realización podría experimentar pequeños aumentos en la frecuencia respiratoria y cardíaca. No alarmarse si el deseo sexual ha mermado, ya que la fatiga, la falta de aire, el uso de oxígeno y algunos probables efectos colaterales de la medicación pueden contribuir a esta situación. La adopción de una postura cómoda evitará la aparición de síntomas indeseables. (Guzman Salomón, 2009). 2.2.13.. Atención a la EPOC en el abordaje al paciente crónico en atención. primaria.. 2.2.13.1.. Exacerbaciones e ingresos hospitalarios.. Una de las características de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica/EPOC es la existencia de agudizaciones o exacerbaciones. Corresponden a períodos de inestabilidad clínica, que en ocasiones precisan de ingreso hospitalario. Son consideradas actualmente como elementos clave en la historia natural del EPOC y estudios recientes destacan el fuerte impacto de las exacerbaciones sobre el estado de salud de los pacientes, su repercusión extra pulmonar y su influencia sobre la progresión y pronóstico de la enfermedad. Además generan una gran carga asistencial, un coste socio-sanitario elevado, así como una disminución de la calidad de vida a medio y largo plazo y un incremento de la mortalidad de los pacientes. La definición de exacerbación ha sido objeto de discusión durante décadas.. 27.

(49) Es un evento en el curso natural de la enfermedad caracterizado por un cambio en la disnea, tos y/o esputo basal del paciente, que va más allá de las variaciones diarias, que es aguda en su inicio y puede requerir un cambio en la medicación regular. Esta definición presenta algunas limitaciones, por la diferencia en la percepción de los síntomas y la posible confusión con enfermedades recurrentes (neumonía, IC, neumotórax, etc.). Algunos autores han sugerido incorporar a la definición el concepto inflamatorio debido a que durante la exacerbación se produce una amplificación de la respuesta inflamatoria tanto local como sistémica. Esta última podría explicar algunas de las manifestaciones extra pulmonares, especialmente las cardiovasculares. La repercusión de las exacerbaciones sobre el individuo va a depender de diferentes aspectos entre los cuales destaca el estado basal y en especial la gravedad y la duración de las exacerbaciones. Se estima que los pacientes con EPOC sufren en promedio entre1 y 4 exacerbaciones anuales. Existe una gran variabilidad interindividual, de tal manera que en algunos casos apenas presenten agudizaciones y en otros acontecen de forma repetida. En nuestro medio se estima que las exacerbaciones generan el10-12% de las consultas de atención primaria, entre el 1-2% de todas las vistas a urgencias y alrededor del 10% de los ingresos. La EPOC es la tercera causa más frecuente de ingreso hospitalario (2,5%), con una estancia media entre 8-10 días.. 28.

(50) 2.2.13.2.. Las comorbilidades asociadas a la EPOC.. La comorbilidad se define como el conjunto de alteraciones y trastornos que pueden encontrarse asociados, por uno u otro motivo, a la EPOC, y que repercuten en mayor o menor grado en la enfermedad, en el pronóstico del paciente y en su mortalidad. Las causas pueden ser varias, entre ellas la edad y los efectos del tabaco, y e mecanismo exacto no es bien conocido, aunque se ha propuesto que pudiera ser la inflamación sistémica y sus mediadores. Los pacientes con EPOC y de mayor edad tienden a tener más complicaciones debido al mayor riesgo de enfermedades concomitantes, como las enfermedades cardiovasculares, el cáncer de pulmón, la diabetes, la enfermedad renal crónica, la depresión y la osteoporosis, y todas ellas contribuyen a la elevada mortalidad asociada a la EPOC. Pero precisamente la comorbilidad y la edad han sido de forma repetida criterios de exclusión de la mayoría de las investigaciones, y todo ello ha hecho difícil estimar la capacidad pronóstica de la comorbilidad en la EPOC. Pero varios estudios en os últimos años han prestada atención a este grupo de edad más elevada y alguno de ellos concluye que los pacientes con EPOC tienen una media de 9 comorbilidades y además un conocimiento escaso de su enfermedad. Todo ello hace pensar que posiblemente la gestión de la enfermedad en este grupo de edad precise algunas estrategias diferentes. Con todo ello, sigue sin haber una respuesta cierta sobre si las comorbilidades del paciente con EPOC son procesos independientes o si es la EPOC quien las favorece. 29.

(51) También se ha descrito el riesgo superior de cáncer de pulmón y enfermedades cardiovasculares en fases iniciales de la enfermedad, con el interrogante de si solo están relacionadas con el factor de riesgo del tabaco, o igualmente en este caso puede ser la misma enfermedad la que favorezca las otras entidades. Los estudios son numerosos y los porcentajes variables, pero como muestra un estudio muy reciente en atención primaria, más de un 65% de pacientes con EPOC tiene también insuficiencia cardíaca, más de una cuarta parte algún diagnóstico psiquiátrico, un17% diabetes mellitus, casi un 6% osteoporosis y el mismo porcentaje tiene una neoplasia, datos muy significativos para describir esta asociación de patologías.(Maria Antònia Llauger Rosellóa, 2011). 2.2.13.3.. Factores pronósticos de reingreso en la enfermedad pulmonar. obstructiva Crónica. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en su historia natural aparecen reagudizaciones que cada vez son más frecuentes y graves y necesitan en muchas ocasiones hospitalización para su tratamiento. Es una enfermedad que comienza a tener entidad clínica a una edad avanzada, lo cual contribuye a la coexistencia de otras enfermedades. La edad avanzada por un lado y las enfermedades asociadas, por otro, hacen que estos pacientes presenten una morbilidad elevada. Es frecuente observar, en pacientes con EPOC y morbilidad asociada, un patrón espirométrico grave asociado a una buena evolución, y por el contrario, patrones leves con mal pronóstico.. 30.

(52) Es de suponer que en la evolución de esta enfermedad no sólo intervenga el estado funcional pulmonar (parámetro determinado por el FEV1), sino que también deben de existir otros factores determinantes. En la bibliografía nos encontramos con una serie de variables que, aunque de forma contradictoria, se relacionan, según distintos autores, con el reingreso hospitalario de estos pacientes (edad, sexo, hipoxemia, hipercapnia, saturación de oxígeno, estado nutricional, frecuencia cardíaca basal, grado de disnea, presencia de cor pulmonale, poliglobulia y otros). También, como se ha reseñado anteriormente, hay multitud de enfermedades que se asocian a la EPOC (diabetes, hipertensión arterial, cardiopatías, artritis y reumatismos, etilismo, prostatismo, úlcera gastroduodenal, cefaleas y cataratas, entre otras). Todo esto origina un aumento de la morbilidad de estos individuos, lo cual, junto con la alteración de la función pulmonar (valorada por la espirometría), determina el pronóstico real de la enfermedad. 2.2.14.. Causas de reingreso Hospitalario de pacientes con Enfermedad. Pulmonar Obstructiva Crónica.. No cambiar los estilos de vida para controlar el proceso y evitar las complicaciones de la enfermedad; principalmente no abandonar el hábito del ttabaquismo, siendo este el problema más frecuente en estos pacientes.. 31.

(53) Falta de prevención. de agudizaciones. al no usar. correctamente sus. medicamentos como lo prescribe el médico, siendo constante y tomando a la hora adecuada. La no realización de controles médico periódico para ver el estado de la enfermedad. Mal estado nutricional; los efectos de la desnutrición sobre el sistema respiratorio incluyen debilidad de la musculatura respiratoria, alteraciones en las defensas pulmonares. frente. a. la. infección,. además. están. predispuestos. a. las. exacerbaciones frecuentes, muchas veces causadas por infecciones de la vía respiratoria alta , mientras que la obesidad hace que los pulmones tengan que esforzarse para trabajar más. Falta de actividad física como: paseos cortos, caminata por lo menos de 30 minutos diariamente, fortalecimiento de brazos y piernas, deseando estos pacientes quedarse postrados en la cama. Condición socioeconómica baja y falta de escolaridad. Enfermedades coexistentes (diabetes, hipertensión arterial, cardiopatías, artritis y reumatismos, etilismo, prostatismo) las mismas que no son o son mal controladas y que ayudan al agravamiento de la EPOC. La falta de una buena consejería personalizada a los apacientes con EPOC y a sus. familiares. acerca de esta enfermedad crónica por parte de médicos y. enfermeras lo que no permite conocer la gravedad de dicha enfermedad, aprender y practicar las técnicas necesarias para el alivio y control de la misma.. 32.