Sus beneficios de salud y servicios de Medicare y cobertura de medicamentos
recetados como participante de Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO
POS SNP)
Este manual le proporciona los detalles acerca de su plan de salud y de medicamentos recetados de
Medicare desde el 1º. de Enero hasta el 31 de Diciembre del 2014. Le explica cómo obtener la cobertura de los servicios médicos y los medicamentos recetados que necesita. Este es un documento legal
importante. Por favor, manténgalo en un lugar seguro.
Este plan, Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus, es ofrecido por Medica HealthCare Plans, Inc. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice “nosotros,” “nos,” o “nuestro,” significa Medica HealthCare Plans, Inc. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus.)
Medica HealthCare está asegurada bajo UnitedHealthcare Insurance Company y sus compañías afiliadas, y es una organización de Medicare Advantage bajo contrato con Medicare y un contrato con el Programa Estatal de Medicaid. La inscripción en los planes de UnitedHealthcare depende de la renovación del contrato. Este plan le es disponible a cualquier persona que reciba Ayuda Médica del Estado y de Medicare.
Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Si desea información adicional, comuníquese con Servicios al Cliente en el número 1-800-407-9069. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-517-6923). El horario de atención es de Lunes a Domingo entre las 8:00 a.m. y las 8:00 p.m. El Departamento de Servicios al Cliente] también tiene servicios de intérpretes de idiomas gratis disponibles para las personas que no hablan inglés.
Esta información viene disponible en otro formato, incluyendo en español, gratis. Por favor llamar al Departamento de Servicios al Cliente al número que aparece arriba si necesita información sobre el plan en otro formato o idioma.
Esta información también es disponible en formatos alternativos. Para mayor información, sírvase contactar a nuestro Departamento de Servicios al Cliente.
Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas, los deducibles y/o los copagos/coaseguro pueden cambiar el 1º. de Enero del 2015.
plan. To get an interpreter, just call us at 1-800-407-9069. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service.
Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-800-407-9069. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.
Chinese Mandarin:我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑 问。如果您需要此翻译服务，请致电1-800-407-9069。我们的中文工作人员很乐意帮助您。 这是一项免费服务。 Chinese Cantonese:您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯 服務。如需翻譯服務，請致電1-800-407-9069。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這 是一項免費服務。
Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga
katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-800-407-9069. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.
French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-800-407-9069. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.
Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-800-407-9069 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí.
German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-800-407-9069. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.
Korean:당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화1-800-407-9069번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-800-407-9069. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.
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Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-800-407-9069. Un nostro
incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.
Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-800-407-9069. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-800-407-9069. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.
Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-800-407-9069. Ta usługa jest bezpłatna.
Hindi:¡ ȡȯèȡèØ ȡȡ ȧ Ȫ ȡȯȡȯ Ʌ] ȯǑ Ȣ ȢĤư ȯ ȡȯ ȯȯǓ f¡ ȡȯ ȡ ǕÝ दुभाǒ ȡ ȯȡfȱ` Þ ¡ɇf Ǖ ȡǒ ȡĤȡƯ ȯȯǓ f, ¡ Ʌ1-800-407-9069 पर Ȫ Ʌ Ȫ_å ǒƠ ȪǑ¡ÛȣȪ ȡ¡Ȱ] ȧ ȡ¡Ȱ ¡f ǕÝ ȯȡ¡Ȱ Japanese:当社の健康 健康保険と薬品 処方薬プランに関するご質問にお答えするため に、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、1-800-407-9069 にお電話ください。日本語を話す人 者 が支援いたします。これは無料のサー ビスです。
Evidencia de Cobertura 2014 Contenido
Esta lista de capítulos y números de página es un punto de partida. Para obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página del capítulo. Al
comienzo de cada capítulo encontrará una lista detallada de temas.
Capítulo 1. Participante nuevo ...1
Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este manual. Explica los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, la tarjeta de participante del plan y cómo mantener actualizado su registro de participante.
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ...16
Le indica cómo comunicarse con nuestro plan (Medica HealthCare Plans
MedicareMax Plus) y con otras organizaciones incluyendo Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP), la Organización para el Mejoramiento de Calidad, Seguro Social, El Florida Department de Children y
Families (Medicaid) o terceros.) (el programa de seguro de salud estatal para personas con bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados, y la Junta de Retiro Ferroviario.
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos...28
Explica información importante que usted debe saber acerca de cómo obtener atención médica como participante de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de proveedores de la red del plan y cómo obtener atención en caso de emergencia.
Capítulo 4. Cuadro de Beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga) ...40
Le proporciona detalles acerca de los tipos de atención médica que están cubiertos y los que no están cubiertos para usted como miembro del plan. Le explica cuánto pagará de la parte que le corresponde del costo de la atención médica cubierta.
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la
Parte D...69
Explica las normas que debe seguir cuando obtiene medicamentos de la Parte D. Le indica cómo utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Le indica tipos de medicamentos que no están cubiertos. Explica distintos tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de
ciertos medicamentos. Le explica dónde surtir sus recetas médicas. Le informa acerca de los programas del plan para la seguridad de medicamentos y la administración de medicamentos.)
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D ... 88
Informa sobre las tres etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de Cobertura
Inicial, Período sin Cobertura y Etapa de Cobertura Catastrófica) y de qué manera
estas etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los cuatro niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y le informa lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido.
Capítulo 7. Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una
factura recibida por servicios médicos o medicamentos cubiertos...108
Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea que le reembolsemos la parte que nos corresponde del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos.
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ...114
Explica los derechos y responsabilidades que tiene como participante de nuestro plan. Le informa lo que puede hacer si piensa que sus derechos no están siendo respetados.
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ...134
Informa paso a paso lo que debe hacer si tiene problemas o inquietudes como participante de nuestro plan.
Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y realizar apelaciones si tiene problemas para recibir la atención médica o los medicamentos recetados que usted considera que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye la solicitud de
excepciones a las normas o restricciones adicionales a su cobertura de
medicamentos recetados, y la solicitud de continuar la cobertura de cuidado de hospital y ciertos tipos de servicios médicos si considera que la cobertura está terminando antes de tiempo.
Explica cómo presentar quejas acerca de la calidad de la atención, tiempos de espera, servicio de atención al cliente y otras inquietudes.
Capítulo 10. Baja del plan ...189
Explica cuándo y cómo puede terminar su membresía en el plan. Explica situaciones en las que nuestro plan requiere terminar su membresía.
Capítulo 11. Avisos legales ...196
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes...198
Capítulo 1. Participante nuevo
SECCIÓN 1 Introducción ...3
Sección 1.1 Usted está inscrito en Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus, que es un Plan especializado de Medicare Advantage (Plan de Necesidades Especiales)………...3
Sección 1.2 ¿De qué trata el manual sobre Evidencia de Cobertura?... 4
Sección 1.3 ¿Qué le informa este Capítulo?... 4
Sección 1.4 ¿Qué sucede si es nuevo(a) en Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus?..4
Sección 1.5 Información legal acerca de la Evidencia de Cobertura... 4
SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser participante del plan? ...5
Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad ... 5
Sección 2.2 ¿Qué son las Partes A y B de Medicare? ... 5
Sección 2.3 Que es El Florida Department de Children y Families (Medicaid) o terceros.)? . ... 6
Sección 2.4 La siguiente es el área de servicio del plan de Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus ... 6
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nuestra parte? ...7
Sección 3.1 La tarjeta de participante del plan: utilícela para obtener todos los servicios médicos y los medicamentos recetados cubiertos por el plan... 7
Sección 3.2 Directorio de Proveedores y de Farmacias: su guía de todos los proveedores de la red del plan... 8
Sección 3.3 Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan ... 9
Sección 3.4 Explicación de Beneficios (“EOB”): informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D ... 9
SECCIÓN 4 Su prima mensual de Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus...10
Sección 4.1 ¿Cuánto debe pagar por la prima de su plan? ... 10
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?... 13
SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de participante del plan...13
Sección 5.1 Cómo ayudar a garantizar que tengamos la información exacta sobre usted ... 13
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de la información personal sobre su salud ...14
Sección 6.1 Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté protegida ... 14
SECCIÓN 7 Cómo funcionan los otros seguros con nuestro plan ...14
SECCIÓN 1
Introducción
Sección 1.1 Usted está inscrita en Médica HealthCare Plans MedicareMax Plus, el cual es un Plan especializado de Medicare Advantage (Plan de
Necesidades Especiales)
Usted está cubierto por Medicare y también por El Florida Department de Children y Families (Medicaid) o terceros.):
Medicare es un programa Federal de seguro de salud para personas de 65 años o mayores, algunas personas menores de 65 años que tienen algunas discapacidades, y personas que sufren de Enfermedad Renal Terminal (insuficiencia renal).
El Florida Department de Children y Families (Medicaid) o terceros.) es un programa conjunto del gobierno Federal y Estatal que ayuda con los gastos médicos de algunas personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de El Florida Department de Children y
Families (Medicaid) o terceros.) varía dependiendo del estado y el tipo de El Florida Department de Children y Families (Medicaid) o terceros.) que usted tiene. Algunas de las personas que tienen El Florida Department de Children y Families (Medicaid) o terceros.) reciben ayuda para pagar sus primas de Medicare y otros costos. Otras personas también reciben cobertura de otros servicios y medicamentos que no están cubiertos por Medicare.
Usted eligió recibir los servicios médicos y la cobertura de medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus.
Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus es un Plan especializado de Medicare Advantage (un “Plan de Necesidades Especiales” de Medicare), lo cual significa que sus beneficios han sido diseñados para personas que tienen necesidades especiales de atención medica. Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus ha sido diseñado específicamente para las personas que tienen Medicare y que también tienen el derecho de recibir ayuda de El Florida Department de Children y Families (Medicaid) o terceros.).
Debido a que usted recibe ayuda de El Florida Department de Children y Families (Medicaid) o
terceros.), pagara una cantidad menor por sus servicios médicos de Medicare. El Florida Department de Children y Families (Medicaid) o terceros.) también puede proporcionarle otros beneficios como cubrir servicios médicos que por lo general no están cubiertos bajo Medicare. También recibirá Ayuda Adicional de Medicare para pagar los gastos de sus medicamentos por receta de Medicare. Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus lo ayudará a coordinar todos estos beneficios para que usted pueda obtener los servicios médicos y ayuda con los pagos a los que tiene derecho.
Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus está a cargo de una empresa privada. Como todos los Planes de Medicare Advantage, este Plan de Necesidades Especiales de Medicare ha sido aprobado por Medicare. Este plan también tiene contrato con el programa de El Florida Department de Children y Families (Medicaid) o terceros.) para coordinar sus beneficios de El Florida Department de Children y Families (Medicaid) o terceros.). Para nosotros es un placer el poder proporcionar su cobertura médica de Medicare, incluyendo su cobertura de medicamentos por receta.
Sección 1.2 ¿De qué trata el manual Evidencia de Cobertura?
Este manual Evidencia de Cobertura le informa cómo recibir la atención médica y los medicamentos recetados cubiertos a través de nuestro plan. Este manual le explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como participante del plan.
Este plan, Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus, es ofrecido por Medica HealthCare Plans, Inc. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice “nosotros,” “nos,” o “nuestro,” significa Medica HealthCare Plans, Inc. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, significa Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus.) Los términos “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a la atención y servicios médicos y los medicamentos recetados que tendrá disponibles como participante Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus.
Sección 1.3 ¿Qué le informa este Capítulo?
Revise el Capítulo 1 de la Evidencia de Cobertura para conocer: ¿Qué lo hace elegible para ser participante del plan? ¿Cuál es el área de servicio de su plan?
¿Qué materiales recibirá de nuestra parte?
¿Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla?
¿Cómo mantiene actualizada la información de su registro de participante?
Sección 1.4 ¿Qué sucede si es nuevo en Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus?
Si es un participante nuevo, es importante que conozca las reglas del plan y qué servicios tiene disponibles. Le aconsejamos que dedique parte de su tiempo para revisar el manual Evidencia de Cobertura.
Si está confundido o preocupado o si sólo tiene una pregunta, por favor, llame al Departamento de Servicios al Cliente de nuestro plan (los números de teléfono se encuentran impresos en la parte de atrás de este manual).
Sección 1.5 Información legal acerca de la Evidencia de Cobertura Es parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus cubre sus servicios médicos. Otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), y cualquier aviso que reciba de nuestra parte acerca de los cambios en su cobertura o condiciones que afecten su cobertura. En ocasiones, a estos avisos se les llaman “anexos” o “correcciones”.
El contrato es válido durante los meses que esté inscrito(a) en Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus entre el 1º. de Enero del 2014 y el 31 de Diciembre del 2014.
Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus después del 31 de Diciembre del 2014. También podemos elegir dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en una área de servicio diferente, después del 31 de Diciembre del 2014.
Medicare debe aprobar nuestro plan cada año
Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y El Florida Department de Children y Families (Medicaid) o terceros.)) debe aprobar Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus cada año. Puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como participante de nuestro plan siempre y cuando nosotros decidamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan.
SECCIÓN 2
¿Qué lo hace elegible para ser participante de un plan?
Sección 2.1 Requisitos de elegibilidadEs elegible para ser participante de nuestro plan si:
Vive en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicio)
-- y – si tiene la Parte A y la Parte B de Medicare
-- y -- no padece de Enfermedad Renal Terminal (ESRD, por sus siglas en Inglés), con excepciones limitadas, como por ejemplo si desarrolla ESRD cuando ya es participante de un plan que
ofrecemos, o fue participante de un plan diferente que fue anulado.
-- y – cumple con los requisitos especiales de elegibilidad descritos a continuación.
Requisitos especiales de elegibilidad para nuestro plan
Nuestro plan ha sido diseñado para satisfacer las necesidades de las personas que reciben algunos de los beneficios de El Florida Department de Children y Families (Medicaid) o terceros.). (El Florida
Department de Children y Families (Medicaid) o terceros.) es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que proporciona ayuda con los costos médicos a algunas personas de bajos recursos e ingresos
limitados.) Para ser elegible para nuestro plan debe de ser elegible para Medicare y también para El Florida Department de Children y Families (Medicaid) o terceros.).
Sección 2.2 ¿Qué son las Partes A y B de Medicare?
Cuando primero se inscribió en Medicare, usted recibió información acerca de cuáles son los servicios cubiertos bajo las Partes A y B de Medicare. Recuerde:
La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios ofrecidos por proveedores
institucionales como hospitales (para servicios de internación,) centros de enfermería especializada, o agencias de cuidado de la salud en el hogar.
La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como servicios de médicos y otros servicios ambulatorios) y ciertos suministros (como equipos médicos duraderos y suministros).
Sección 2.3 Que es El Florida Department de Children y Families (Medicaid) o terceros.)?
El Florida Department de Children y Families (Medicaid) o terceros.) es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que proporciona ayuda con los costos médicos a algunas personas de bajos recursos e ingresos limitados. Cada estado decide lo que cuenta como ingresos y recursos, quien es elegible, cuales son los servicios que están cubiertos y el costo de los servicios. Los diferentes estados también deciden como ejecutar su programa, siempre y cuando sigan las pautas federales.
Además, existen programas que se ofrecen a través de El Florida Department de Children y Families (Medicaid) o terceros.) que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus gastos de Medicare, como las primas de Medicare. Estos “Programas de Ahorros Médicos de Medicare” ayudan a que las personas con ingresos y recursos limitados ahorren dinero cada año:
Beneficiario Calificado de Medicare (QMB, por sus siglas en inglés): Ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y otros costos compartidos (como deducibles, coaseguro y copagos.)(Algunas personas con QMB también son elegibles para recibir los beneficios completos de Medicaid (QMB+).)
Beneficiado Calificado de Medicare Especificado de Bajos Ingresos (SLMB, por sus siglas en ingles) Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para recibir los beneficios completos de Medicaid (SLMB+).)
Persona Calificada (QI, por sus siglas en ingles): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. Trabajadores Discapacitados Calificados (QDWI, por sus siglas en ingles): Ayuda a pagar las
primas de la Parte A.
Sección 2.4 La siguiente es el área de servicio del plan de Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus
Aunque Medicare es un programa Federal, Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus está disponible sólo para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para permanecer como participante de nuestro plan debe continuar viviendo en esta área de servicio. El área de servicio se describe a
continuación.
Nuestra área de servicio incluye estos condados de Florida: Condado de Miami-Dade y Condado Broward. Si planea mudarse a otro estado, deberá de contactar a la oficina de El Florida Department de Children y Families (Medicaid) o terceros.) y preguntar cómo es que la mudanza afectará sus beneficios de El Florida Department de Children y Families (Medicaid) o terceros.). Los números de teléfono de El Florida
Department de Children y Families (Medicaid) o terceros.) se encuentran en el Capitulo 2, Sección 6 de este manual.
Si planea mudarse fuera del área de servicio, por favor comuníquese con el Departamento de Servicios al Cliente (los números de teléfono están impresos en la parte de atrás de este manual.) Cuando se mude, usted tendrá un Período Especial de Inscripción que le permitirá cambiar al Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos recetados de Medicare que esté disponible en su nuevo lugar. También es importante que llame a la oficina del Seguro Social si se muda o cambia su dirección de envío. En el Capitulo 2, Sección 5, podrá encontrar los números de teléfono e información sobre contactos de la oficina del Seguro Social.
SECCIÓN 3
¿Qué otros materiales recibirá de nuestra parte?
Sección 3.1 Su tarjeta de participante del plan: utilícela para obtener todos los servicios médicos y los medicamentos recetados cubiertos
Mientras sea participante de nuestro plan, debe usar la tarjeta de participante de nuestro plan cada vez que reciba cualquier servicio cubierto por el plan y para los medicamentos recetados que obtiene en las
farmacias de la red. Esta es una muestra de la tarjeta de participante para mostrarle cómo será la suya:
Mientras sea participante de nuestro plan no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir los servicios médicos cubiertos (excepto los estudios de investigación clínica de rutina y los
servicios de hospicio). Conserve esa tarjeta de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante.
Es muy importante por lo siguiente: si recibe los servicios cubiertos usando la tarjeta roja, blanca y azul
de Medicare en lugar de usar su tarjeta de participante de Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus mientras sea participante del plan, es posible que deba pagar el costo completo.
Si su tarjeta de participante del plan se daña, se pierde o se la roban, llame sin demora al Departamento de Servicios al Cliente y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono del Departamento de Servicios al Cliente están impresos en la parte de atrás de este manual.)
Sección 3.2 Directorio de Proveedores y de Farmacias: su guía de todos los proveedores y farmacias de la red del plan
La Guía de Proveedores incluye la lista de nuestros proveedores de la red.
¿Qué son los “proveedores de la red”?
Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de servicios médicos que tienen un acuerdo con nosotros de aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago en su totalidad. Hemos coordinado que esos proveedores brinden los servicios cubiertos a los participantes de nuestro plan.
¿Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red?
Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras sea participante de nuestro plan es posible que se le pida que use a los proveedores de la red para recibir la atención y los servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, atención urgente cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted está fuera del área), servicios de diálisis fuera del área, y los casos en que Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus autoriza el uso de proveedores que no pertenecen a la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios
médicos) para obtener información más específica acerca de la cobertura en caso de emergencia, fuera de la
red y fuera del área.
También tiene una opción de Punto de Servicio (POS) que le permite visitar a proveedores que no están bajo contrato para los servicios cubiertos. El beneficio POS sólo es disponible para ser usado dentro del Área de Servicio del plan y el mismo nivel de costo compartido se aplica a los servicios de la red y de POS. Al igual que los servicios de la red, algunos requerirán de una referencia por parte de su Médico de
Cuidado Primario y todos los servicios requerirán autorización previa del plan. No todos los tipos de servicios son elegibles para cobertura bajo el beneficio de POS y es posible que exista un límite anual en la cantidad que el plan pagará por los servicios cubiertos de POS. Los detalles del beneficio POS se
encuentran en el Capítulo 3. Para mayor información sobre cómo tener acceso a su beneficio de POS, sírvase contactar al Departamento de Servicios al Cliente.
Si no tiene su copia del Directorio de Proveedores y Farmacias, puede solicitarla al Departamento de Servicios al Cliente (los números de teléfono del Departamento de Servicios al Cliente están impresos en la parte de atrás de este manual.) Puede solicitar en el Departamento de Servicios al Cliente más información sobre los proveedores de la red, incluidos sus títulos. Además, puede consultar el Directorio de
Proveedores y Farmacias en www.medicaplans.com, o descargarlo de este sitio web. Tanto el
Departamento de Servicios al Cliente como el sitio web pueden proporcionarle la información más actualizada acerca de los cambios en los proveedores de la red.
¿Qué son las “farmacias de la red”?
El Directorio de Proveedores y Farmacias le proporciona una lista completa de las farmacias de la red, esto significa todas las farmacias que acordaron suministrar las recetas de medicamentos cubiertos de los participantes de nuestro plan.
¿Por qué necesita saber acerca de las farmacias de la red?
Puede usar el Directorio de Proveedores y Farmacias para encontrar la farmacia de la red que quiere usar. Es importante debido a que, con algunas excepciones, usted debe presentar sus recetas médicas en alguna de las farmacias de la red si desea que nuestro plan las cubra (le ayude a pagarlas).
Si no tiene el Directorio de Proveedores y Farmacias, puede solicitar una copia del Departamento de Servicios al Cliente (los números de teléfono están impresos en la parte de atrás de este manual). En cualquier momento, puede llamar al Departamento de Servicios al Cliente para solicitar información actualizada acerca de los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar la información en nuestro sitio web www.medicaplans.com.
Sección 3.3 Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan
El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Para abreviar la llamamos “Lista de Medicamentos”. La lista indica qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos por Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus. Los medicamentos en la lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un grupo de médicos y farmaceutas. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por
Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus. Además de los medicamentos cubiertos en la Parte D, bajo sus beneficios de Medicaid usted está
cubierto(a) para algunos medicamentos por receta. La Lista de Medicamentos le indica cómo averiguar cuáles son los medicamentos que están cubiertos bajo Medicaid.
Además, la Lista de Medicamentos le informa si existen normas que restringen la cobertura de algunos medicamentos.
Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. La Lista de Medicamentos que le enviamos incluye información sobre los medicamentos cubiertos que son los más comúnmente utilizados por nuestros
participantes. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de Medicamentos impresa. Si alguno de sus medicamentos no está indicado en la Lista de Medicamentos, puede visitar nuestra página Web o contactar a Servicios al Miembro para averiguar si lo cubrimos. Para obtener información más completa y actualizada acerca de los medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (www.medicaplans.com) o llamar al Departamento de Servicios al Cliente (los números de teléfono están impresos en la parte de atrás de este manual).
Sección 3.4 Explicación de Beneficios (“EOB”): informes con un resumen de los pagos realizados de los medicamentos recetados de la Parte D
Cuando use los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe con un resumen para ayudarle a comprender y mantener un registro de los pagos de sus medicamentos recetados
de la Parte D. Este informe resumido se conoce como Explicación de Beneficios (o “EOB” por sus siglas en Inglés).
Explicación de Beneficios le indica la cantidad total que ha gastado en sus medicamentos recetados de la
Parte D y la cantidad total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D) le ofrece más información sobre la Explicación de Beneficios y cómo puede ayudarle a dar seguimiento de la cobertura de sus medicamentos.
También está disponible un resumen de la Explicación de Beneficios a solicitud. Para obtener una copia, comuníquese con el Departamento de Servicios al Cliente (los números de teléfono están impresos en la parte de atrás de este manual.
SECCIÓN 4
Su prima mensual Medica HealthCare Plans MedicareMax
Plus
Sección 4.1 ¿Cuánto debe pagar por la prima de su plan?
Como participante de nuestro plan, usted paga una prima mensual por el plan. Durante el 2014, la prima mensual para Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus es de $0 a $20.60, dependiendo de la cantidad de ayuda adicional que usted recibe. Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que El Florida Department de Children y Families (Medicaid) o terceros.) o terceros paguen la prima de la Parte B por usted).
En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser más alta
En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser más alta que la cantidad indicada anteriormente en la Sección 4.1. Esta situación se describe a continuación.
A algunos participantes se les requiere que paguen una penalidad por subscripción tardía debido a que no se afiliaron a un plan de medicamentos de Medicare cuando recién fueron elegibles, o debido a que estuvieron un periodo continuo de por lo menos 63 días sin tener una cobertura de medicamentos que sea “valida.” (“Valida” significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, como promedio, por lo menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos por receta de Medicare.) En caso de estos participantes, la penalidad por subscripción tardía se le aumenta a la prima mensual del plan. La cantidad de su prima será la prima mensual del plan, además de la cantidad de su penalidad por subscripción tardía.
o Si usted recibe “Ayuda Adicional” por parte de Medicare para pagar sus medicamentos por receta, las reglas sobre la penalidad por subscripción tardía no se aplican a usted. Usted no pagará una penalidad por subscripción tardía aunque no haya tenido una cobertura “valida” de medicamentos por receta.
Si se le requiere que pague la penalidad por subscripción tardía, la cantidad de su penalidad dependerá de cuantos meses estuvo sin cobertura de medicamentos después de haber sido elegible. El Capitulo 6, Sección 10 le da una explicación sobre la penalidad por subscripción tardía.
Se requiere que algunos participantes paguen otras primas de Medicare
Además de pagar la prima mensual del plan, se requiere que algunos participantes paguen otras primas de Medicare. Según se explica anteriormente en la Sección 2, para ser elegible para nuestro plan debe de mantener su elegibilidad con El Florida Department de Children y Families (Medicaid) o terceros.) y también tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito(a) en la Parte B de Medicare. Con la mayoría de los participantes de Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus, El Florida Department de Children y Families (Medicaid) o terceros.) paga por sus primas de la Parte A (si no reúnen los requisitos automáticamente) y por sus primas de la Parte B. Si El Florida Department de Children y Families (Medicaid) o terceros.) no está pagando sus primas de Medicare, usted debe seguir pagándolas para continuar siendo participante del plan.
Debido a sus ingresos anuales, algunas personas pagan una cantidad mayor por la Parte D. Si sus ingresos son de $85,000 o más altos por una persona (o personas casadas que presentan los impuestos por separado) o de $170,000 o más altos por parejas casadas, usted le deberá de pagar una cantidad adicional
directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare.
Si tiene que pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, y no su plan de Medicare, le enviará una carta indicándole cual es la cantidad adicional. Si tuvo en cambio en su vida que ocasionó que sus ingresos bajen, puede pedirle al Seguro Social que reconsidere su decisión.
Si se le requiere que pague la cantidad adicional y no lo hace, será dado(a) de alta del plan. Mientras que esté recibiendo “Ayuda Adicional” con sus gastos de medicamentos por receta, continuara recibiendo cobertura por la Parte D.
Para mayor información sobre las primas de la Parte D en base a sus ingresos, vaya al Capitulo 4, Sección 4 de este manual. También puede visitar http://www.medicare.gov en la web o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY sírvanse llamar al 1-877-486-2048. O puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY sírvanse llamar al 1-800-325-0778.
Su copia de Medicare y Usted 2014 le informa acerca de estas primas en la sección denominada “Costos de Medicare 2014”. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare
y Usted cada año durante el otoño. Los nuevos participantes de Medicare la reciben dentro del mes
de la inscripción. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2014 del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa telefónicamente al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.
Sección 4.2 Existen varias maneras en las que puede pagar la prima del plan
Existen tres maneras de hacerlo. Empezaremos a enviarle las facturas. Si desea cambiar el método de pago, puede llamar al Departamento de Servicios al Cliente el número de teléfono indicado en la parte de atrás de este manual y solicitar un cambio por una de las otras dos opciones.
Si decide cambiar la manera en que paga su prima, puede tardar hasta tres meses para que entre en vigencia su nuevo método de pago. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo método de pago, usted es
Opción 1: Puede pagar con cheque
Le enviaremos una factura trimestralmente por la prima. Usted deberá de enviar su pago a nombre de
Medica HealthCare Plans dentro de los 30 días a partir de la fecha de la factura. NO haga el cheque
pagadero a CMS o HHS ya que el cheque le sería devuelto. Si desea, tiene la opción de que se le facture mensualmente. Si ese fuera el caso, sírvase contactar al Departamento de Servicios al Cliente. Los pagos pueden efectuarse personalmente en: 4000 Ponce de Leon Blvd., Suite 650, Coral Gables, FL 33146.
Opción 2: Pagos Automáticos
Los pagos trimestrales pueden efectuarse automáticamente usando su tarjeta de crédito o débito, o haciendo un retiro de su cuenta de cheques o de ahorros. Si prefiere que los pagos automáticos se efectúen
mensualmente en vez de trimestralmente, sírvase contactar al Departamento de Servicios al Cliente al número de teléfono indicado en la parte de atrás de este manual.
Opción 3: Se puede deducir la prima de su cheque mensual de Seguro Social
Se puede deducir la prima de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con el Departamento de Servicios al Cliente para obtener más información sobre cómo pagar la penalidad de esta manera. Será un placer ayudarle a establecerlo.
Qué hacer en caso de tener problemas para pagar su prima
La prima debe estar en nuestra oficina a más tardar el último día del mes. Si no recibimos su prima antes del último día del mes, le enviaremos un aviso informándole que se le dará de baja del plan si no recibimos la prima dentro de un período de 30 días.
Si tiene problemas para pagar su prima a tiempo, comuníquese con el Departamento de Servicios al Cliente para ver si podemos referirlo a programas que lo ayuden con su prima. Si le damos de baja del plan debido a la falta de pago de la prima, entonces en posible que no reciba la cobertura de la Parte D hasta el periodo anual de elección. En ese momento podrá inscribirse en un plan independiente de medicamentos recetados o en un plan de salud que también tenga cobertura de medicamentos recetados. (Si permanece sin cobertura de medicamentos “válida” por más de 63 días, es posible que tenga que pagar una penalidad por
subscripción tardía cuando se inscriba en un plan de la Parte D.)
Si le damos de baja como participante debido a la falta de pago de la prima, tendrá cobertura bajo Medicare Original.
Al momento en que damos de baja su inscripción, es posible que aun nos deba por la prima que no haya pagado. Tenemos derecho a demandar el pago de la prima que debe. En el futuro, si desea inscribirse de nuevo en nuestro plan (o en cualquier otro plan que ofrezcamos), deberá pagar la cantidad de la prima que debe antes de poder inscribirse.
Los números de teléfono de Servicios al Cliente están impresos en la parte de atrás de este manual. Siempre y cuando usted esté recibiendo “Ayuda Adicional” para pagar el costo de sus medicamentos por receta, continuará recibiendo cobertura de medicamentos de la Parte D. Medicare lo inscribirá en un nuevo plan de medicamentos por receta para su cobertura de la Parte D. Si usted piensa que hemos cancelado su
inscripción injustamente, tiene el derecho de pedirnos que reconsideremos esta decisión a través de la presentación de una queja. El Capitulo 9, Sección 11 de este manual le dará información sobre cómo presentar una queja. Si ha tenido una circunstancia de emergencia fuera de su control que no le permitió pagar sus primas dentro del periodo de gracia, puede pedirle a Medicare que reconsidere su decisión llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY, sírvanse llamar al 1-877-486-2048.
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?
No. No se nos permite cambiar la cantidad que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si
cambia la prima mensual del plan para el año próximo le informaremos en Septiembre y el cambio entrará en vigencia desde el 1º. de Enero.
Sin embargo, en algunos casos la parte de la prima que debe de pagar puede cambiar durante el año. Esto sucede si es elegible para el programa de Ayuda Adicional o si pierde la elegibilidad para el programa de Ayuda Adicional durante el año. Si el participante es elegible para recibir Ayuda Adicional con el pago de sus medicamentos por receta, el programa de Ayuda Adicional pagará parte de la prima mensual del participante por el plan. Por lo tanto, los participantes que sean elegibles durante el año para recibir Ayuda Adicional empezarán a pagar una cantidad más baja por su prima mensual. Y aquellos participantes que pierdan su elegibilidad durante el año tendrán que empezar a pagar su prima mensual completa. En el Capitulo 2, Sección 7, podrá encontrar mayor información sobre el programa de Ayuda Adicional.
SECCIÓN 5
Mantenga actualizado su registro de participante del plan
Sección 5.1 Cómo ayudar a garantizar que tengamos la información exacta sobreusted
Su registro de participante tiene la información del formulario de inscripción, incluso su dirección y su número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan incluyendo su Médico de Cuidado Primario. Los médicos, hospitales, farmaceutas y otros proveedores de la red del plan deben tener su información personal correcta. Estos proveedores de la red usan su registro de participante para saber qué
servicios y medicamentos incluye su cobertura y la cantidad de sus costos compartidos. Debido a esto,
es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada.
Infórmenos los siguientes cambios:
Cambio de nombre, dirección, o número de teléfono
Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (como por ejemplo de su empleador, el empleador de su esposo(a), compensación al trabajador o El Florida Department de Children y Families (Medicaid) o terceros.))
Si tiene reclamaciones de responsabilidad civil, por ejemplo, por un accidente automovilístico Si fue admitido en un asilo de ancianos
Si recibe atención médica en un hospital o sala de emergencias que se encuentre fuera del área de servicio o fuera de la red
Si cambia la persona responsable designada (como por ejemplo, el cuidador) Si está participando de un estudio de investigación clínica
Si cambia alguna de esta información, llame al Departamento de Servicios al Cliente para informarnos (los números de teléfono están impresos en la parte de atrás de este manual).
También es importante que llame a la oficina del Seguro Social si se muda o cambia su dirección de envío. En el Capitulo 2, Sección 5, podrá encontrar los números de teléfono e información sobre contactos de la oficina del Seguro Social.
Lea toda la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguros que tenga
Medicare exige que recopilemos información acerca de cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que usted pueda tener. Se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios dentro de nuestro plan. (Para obtener más información acerca de cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo.)
Una vez por año, le enviaremos una carta donde figura cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que conozcamos. Por favor lea toda información detenidamente. Si es correcta, no deberá hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no está allí, comuníquese con el Departamento de Servicios al Cliente (los números de teléfono están impresos en la parte de atrás de este manual).
SECCIÓN 6
Protegemos la privacidad de la información personal sobre
su salud
Sección 6.1 Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté protegida
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y la información personal sobre su salud. Protegemos la información personal sobre su salud como lo exigen estas leyes.
Si desea más información acerca de cómo protegemos la información personal sobre su salud, consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de este manual.
SECCIÓN 7
Cómo funcionan los otros seguros con nuestro plan
Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?
Cuando usted tiene otro seguro (como la cobertura de salud grupal de su empleador), existen normas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. Al seguro que paga primero se le conoce como “pagador primario” y paga hasta el límite de su cobertura. El otro es el
“pagador secundario”, sólo paga si queda algún costo pendiente que el pagador primario no haya pagado. El pagador secundario podría no pagar por todos los costos que no estén cubiertos por su plan.
Se aplican las siguientes normas para la cobertura del plan de salud grupal de su empleador o sindicato: Si usted tiene cobertura de jubilado, Medicare paga primero.
Si su cobertura proviene de su empleador actual o de un participante de su familia, el que paga primero dependerá de su edad, la cantidad de empleados que tenga el empleador y si usted tiene Medicare por su edad, por una incapacidad, o porque tiene una Enfermedad Renal Terminal (ESRD):
o Si tiene menos de 65 años y está incapacitado y usted o un participante de su familia está trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados o si por lo menos un empleador de su plan de empleadores múltiples, tiene más de 100 empleados. o Si tiene más de 65 años y usted o su esposo(a) está trabajando, su plan paga primero si el
empleador tiene 20 o más empleados o si por lo menos un empleador de su plan de empleadores múltiples, tiene más de 20 empleados.
Si tiene Medicare porque padece de Enfermedad Renal Terminal (ESRD), su plan paga primero en todos los casos durante los 30 primeros meses que usted tenga Medicare.
Los siguientes tipos de coberturas, por lo general, pagan primero: Seguro sin parte culpable (incluido el seguro de automóvil) Seguro de responsabilidad (incluido el seguro de automóvil) Seguro médico para mineros (“pulmón negro”)
Seguro de accidente de trabajo (“compensación al trabajador”)
El Florida Department de Children y Families (Medicaid) o terceros.) y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Sólo pagan después de que Medicare, su plan de salud grupal y/o Medigap hayan pagado.
Si tiene otro seguro, dígaselo a su médico, hospital y a su farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero, o necesita actualizar la información sobre su otro seguro, llame al Departamento de Servicios al Cliente (los números de teléfono están impresos en la parte de atrás de este manual.) Tal vez deba darle a su otro seguro su número de identificación de participante del plan (después de haber confirmado la identidad) para que sus cuentas se paguen correctamente y a tiempo.
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 1 Contactos de Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con el
Departamento de Servicios al Cliente del plan)...17 SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del
programa Federal de Medicare) ...20 SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ayuda e
información gratis y respuestas a sus preguntas acerca de Medicare)...21 SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de Calidad (pagado por Medicare
para controlar la calidad de la atención de las personas con Medicare) ...22 SECCIÓN 5 Seguro Social ...22 SECCIÓN 6 El Florida Department de Children y Families (Medicaid) o terceros.)
(programa conjunto federal y estatal que proporciona ayuda con los costos médicos a algunas personas de bajos recursos e ingresos
limitados) ...23 SECCIÓN 7 Información acerca de programas para ayudar a las personas a pagar
sus medicamentos recetados ...25 SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario ...26 SECCIÓN 9 ¿Tiene un “seguro grupal” u otro seguro médico de un empleador?...27
SECCIÓN 1
Contactos de Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus
(cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse
con el Departamento de Servicios al Cliente del plan)
Cómo comunicarse con el Departamento de Servicios al Cliente del plan
Para recibir ayuda con las reclamaciones, facturación, o si tiene preguntas acerca de la tarjeta de participante, llame o escriba al Departamento de Servicios al Cliente de Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus. Será un placer ayudarle.
Servicios para los Participantes
LLAME 1-800-407-9069
Las llamadas a este número son gratis. Los representantes del Departamento de Servicios al Cliente están disponibles de Lunes a Domingo entre las 8:00 a.m. y las 8:00 p.m.
El Departamento de Servicios al Cliente también ofrece servicios de intérprete gratis disponibles para las personas que no hablan inglés.
TTY 1-800-517-6923
Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz.
Las llamadas a este número son gratis. Los representantes del Departamento de Servicios al Cliente están disponibles de Lunes a Domingo entre las 8:00 a.m. y las 8:00 p.m.
FAX 1-800-517-6924
ESCRIBA A 4000 Ponce de Leon Blvd. Suite 650, Coral Gables, FL 33146 [email protected]
SITIO WEB www.medicaplans.com
Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura acerca de su atención médica
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura, o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Si desea más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura para su atención médica, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema
o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Cómo comunicarse con nosotros para realizar una apelación relacionada con su atención médica
Una apelación es una manera formal de solicitarnos la revisión y el cambio de una decisión de cobertura que hemos tomado. Si desea más información acerca de cómo realizar una apelación relacionada con su atención médica, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja acerca de su atención médica
Puede presentar una queja sobre nosotros o uno de nuestros proveedores de la red, incluyendo una queja acerca de la calidad de la atención. Este tipo de queja no incluye conflictos de pagos o coberturas. (Si su problema es acerca de la cobertura o pago del plan, debe consultar la sección anterior sobre la presentación de una apelación.) Si desea más información acerca de cómo presentar una queja acerca de su atención médica, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de
cobertura, apelaciones, quejas)).
Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura acerca de los medicamentos recetados de la Parte D
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura, o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Si desea más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura acerca de los medicamentos recetados de la Parte D, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)).
Cómo comunicarse con nosotros para realizar una apelación acerca de los medicamentos recetados de la Parte D
Una apelación es una manera formal de solicitarnos la revisión y el cambio de una decisión de cobertura que hemos tomado. Si desea más información acerca de cómo realizar una apelación
relacionada con los medicamentos recetados de la Parte D, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún
problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja acerca de sus medicamentos recetados de la Parte D
Puede presentar una queja sobre nosotros o una de nuestras farmacias de la red, incluyendo una queja acerca de la calidad de la atención. Este tipo de queja no incluye conflictos con pagos o coberturas. (Si su problema es acerca de la cobertura o pago del plan, debe consultar en la sección anterior sobre la presentación de una apelación.) Si desea más información acerca de cómo presentar una queja
relacionada con los medicamentos recetados de la Parte D, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún
Dónde enviar la solicitud de pago de la parte del costo que nos corresponde por la atención médica o un medicamento recibido
Si desea más información acerca de situaciones en las que necesite solicitar un reembolso o pagar una factura recibida de un proveedor, vea el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos
corresponde de una factura recibida por servicios médicos o medicamentos cubiertos).
Tenga en cuenta: Si nos envía una solicitud de pago y rechazamos parte de su solicitud, puede apelar
nuestra decisión. Para obtener más información, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema
o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Decisiones de Cobertura sobre Atención Médica, Apelaciones sobre Atención Médica, Quejas sobre su Atención Médica, Decisiones de Cobertura sobre los Medicamentos Recetados de la Parte D, Apelaciones sobre Medicamentos Recetados de la Parte D, Quejas sobre Medicamentos Recetados de la Parte D, Solicitud de Pagos
LLAME 1-800-407-9069
Las llamadas a este número son gratis. Los representantes del Departamento de Servicios al Cliente están disponibles de Lunes a Domingo entre las 8:00 a.m. y las 8:00 p.m. Para situaciones de urgencia, este número está monitoreado las 24 horas al día.
TTY 1-800-517-6923
Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz.
Las llamadas a este número son gratis. Los representantes del Departamento de Servicios al Cliente están disponibles de Lunes a Domingo entre las 8:00 a.m. y las 8:00 p.m.
FAX 1-800-517-6924
ESCRIBA A 4000 Ponce de Leon Blvd. Suite 650, Coral Gables, FL 33146 [email protected]
SITIO WEB www.medicaplans.com
Página Web de Medicare
Puede presentar una queja sobre Medica HealthCare Plans directamente a Medicare. Para presentar la queja a Medicare en línea, vaya a
SECCIÓN 2
Medicare
(cómo obtener ayuda e información directamente del programa
Federal de Medicare)
Medicare es el programa Federal de seguro médico para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años con incapacidades y personas que padecen Enfermedad Renal Terminal
(insuficiencia renal permanente que requiere tratamiento de diálisis o un trasplante de riñón). La agencia Federal que está a cargo del programa Medicare es Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (a veces llamado “CMS”). Esta agencia tiene un contrato con las organizaciones de Medicare Advantage que nos incluye a nosotros.
Medicare
LLAME 1-800-MEDICARE, o 1-800-633-4227 Las llamadas a este número son gratis.
Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
TTY 1-877-486-2048
Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz.
Las llamadas a este número son gratis.
SITIO WEB http://www.medicare.gov
Éste es el sitio web oficial gubernamental de Medicare. Le ofrece información actualizada sobre Medicare y temas actuales de Medicare. Además, tiene información sobre hospitales, asilos de ancianos, médicos, agencias de cuidado de la salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye manuales que puede imprimir directamente desde su computadora. Además, puede buscar la información de contacto de Medicare en su estado.
Asimismo, el sitio web de Medicare tiene información detallada acerca de sus opciones de elegibilidad e inscripción en Medicare con las siguientes
herramientas:
Herramienta de Elegibilidad de Medicare: Proporciona información del estado de elegibilidad de Medicare.
Buscador de Planes de Medicare: Proporciona información personalizada acerca de los planes de medicamentos recetados de Medicare, planes de salud de Medicare, y las pólizas Medigap (Seguro Suplementario de Medicare) disponibles en su área. Estas herramientas proporcionan una estimación de lo que podrían ser los gastos personales
en diferentes planes de Medicare.
También puede usar la página Web para notificarle a Medicare si tiene quejas sobre Medica HealthCare Plans:
• Notifíquele a Medicare su queja: Puede presentarle directamente a Medicare una queja sobre Medica HealthCare Plans. Para presentarle una queja a
Medicare, vaya awww.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Si no tiene una computadora, es posible que su biblioteca local o un centro para
personas mayores puedan ayudarlo a que visite esta página web usando sus computadoras. O, puede llamar a Medicare e indicarles cual es la información que está buscando. Ellos encontrarán la información en la página web, la imprimirán y se la enviarán.Medicare toma sus quejas seriamente y usará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800 633- 4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY sírvanse llamar al 1-877- 486-2048.)
SECCIÓN 3
Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud
(ayuda e información gratis y respuestas a sus preguntas acerca
de Medicare)
El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) es un programa del gobierno con asesores capacitados en cada estado. En Florida, SHIP se conoce como Programa Estatal de Asistencia para el Seguro de Salud.
SHINE es independiente (no tiene conexión con ninguna compañía de seguro o plan médico). Es un programa del estado que recibe dinero del gobierno Federal para dar asesoría local gratis a las personas con Medicare.
Los asesores de SHINE pueden ayudarle con sus preguntas o problemas con Medicare. Pueden ayudarle a comprender sus derechos de Medicare, ayudarle a presentar quejas sobre su atención médica o
tratamiento, y ayudarle a solucionar los problemas con las facturas de Medicare. Los asesores de SHINE además pueden ayudarle a comprender las opciones de planes de Medicare y responder preguntas acerca del cambio de plan.
SHINE
LLAME 1-800-96-ELDER (1-800-963-5337)
TTY 1-800-955-8770
Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz.
ESCRIBA A SHINE Program
Department of Elder Affairs 4040 Esplanade Way, Suite 270 Tallahassee, FL 32399-7000
SITIO WEB www.floridashine.org
SECCIÓN 4
Organización para el Mejoramiento de Calidad
(pagado por Medicare para controlar la calidad de la atención de
las personas con Medicare)
En cada estado existe una Organización para el Mejoramiento de Calidad. En Florida, la Organización para el Mejoramiento de Calidad se conoce comoFlorida Medical Quality Assurance, Inc., o FMQAI (por sus siglas en Inglés).
La FMQAI tiene un grupo de médicos y otros profesionales de la salud pagados por el gobierno Federal. Medicare le paga a esta organización para controlar y ayudar a mejorar la calidad de la atención de las personas con Medicare. FMQAI es una organización independiente. No tiene conexión con nuestro plan. Debe comunicarse con la FMQAI en cualquiera de las siguientes situaciones:
Tiene una queja acerca de la calidad de atención recibida.
Piensa que la cobertura de su estadía en el hospital esta terminando antes de tiempo.
Piensa que la cobertura de los servicios de cuidado de la salud en el hogar, del centro de enfermería especializada o del centro ambulatorio de rehabilitación completa (CORF, por sus siglas en Inglés) están terminando antes de tiempo.
FMQAI
LLAME 1-800-844-0795
ESCRIBA A 5201 W. Kennedy Boulevard Suite 900 Tampa, Florida 33609-1822
SITIO WEB www.fmqai.com
SECCIÓN 5
Seguro Social
Seguro Social es responsable por determinar la elegibilidad y por manejar la inscripción a Medicare. Los ciudadanos de EE. UU. de 65 años o más, o con incapacidades, o que padezcan Enfermedad Renal Terminal y cumplan con ciertas condiciones, son elegibles para tener Medicare. Si ya está recibiendo cheques del Seguro Social, la inscripción a Medicare es automática. Si no recibe cheques del Seguro Social, debe inscribirse en Medicare. El Seguro Social maneja el proceso de inscripción a Medicare.
Para solicitar Medicare, puede comunicarse con el Seguro Social o visitar la oficina local del Seguro Social.
La oficina del Seguro Social también es responsable por determinar quien necesita pagar una cantidad adicional por la cobertura de medicamentos de la Parte D debido a que tienen ingresos más altos. Si recibió una carta de la oficina del Seguro Social informándole que tiene que pagar la cantidad adicional y usted tiene preguntas sobre la cantidad, o si sus ingresos bajaron debido a un evento que cambio su vida, puede llamar a la oficina del Seguro Social y solicitar una reconsideración.
Si se muda o cambia su dirección de correo, es importante que contacte a la oficina del Seguro Social y se lo participe.
Administración del Seguro Social
LLAME 1-800-772-1213
Las llamadas a este número son gratis.
Disponible de 7:00 a.m.a 7:00 p.m. de Lunes a Viernes.
Puede utilizar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para escuchar la información grabada y realizar algunos trámites las 24 horas del día.
TTY 1-800-325-0778
Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz.
Las llamadas a este número son gratis.
Disponible de 7:00 a.m.a 7:00 p.m. de Lunes a Viernes.
SITIO WEB http://www.ssa.gov
SECCIÓN 6
El Florida Department de Children y Families (Medicaid) o
terceros.) (programa conjunto Federal y Estatal que proporciona
ayuda con los costos médicos a algunas personas de bajos
recursos e ingresos limitados)
El Florida Department de Children y Families (Medicaid) o terceros.) es un programa conjunto Federal y Estatal que proporciona ayuda con los costos médicos a algunas personas de bajos recursos e ingresos limitados.
Además, existen programas que se ofrecen a través de El Florida Department de Children y Families (Medicaid) o terceros.) y que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como las primas de Medicare. Estos “Programas de Ahorros de Medicare” ayudan a las personas de bajos recursos e ingresos limitados a ahorrar dinero cada año:
Beneficiario Calificado de Medicare (QMB): Ayuda a pagar las primas de las Partes A y B de Medicare, y otros costos compartidos (como deducibles, coaseguro y copagos.) Algunas personas con QMB también son elegibles para recibir todos los beneficios de El Florida Department de Children y Families (Medicaid) o terceros.) (QMB+).)
Beneficiario Calificado de Medicare Especificado de Bajos Ingresos (SLMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles a recibir todos los beneficios de El Florida Department de Children y Families (Medicaid) o terceros.) (SLMB+).)
Persona Calificada (QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B.
Trabajadores Discapacitados Calificados (QDWI): Ayuda a pagar las primas de la Parte A. Si tiene más preguntas sobre la ayuda que recibe de El Florida Department de Children y Families (Medicaid) o terceros.), comuníquese con el Departamento de Niños y Familias de la Florida (Florida Department of Children and Families.)
Departamento de Niños y Familias de la Florida/El Florida Department de Children y Families (Medicaid) o terceros.)
LLAME 1-866-762-2237
ESCRIBA A ACCESS Central Mail Center P.O. Box 5200
Tallahassee, FL 32314-5200
SITIO WEB http://www.dcf.state.fl.us/index.shtml
Los centros de servicio al cliente de la Asociación Americana de Atención Médica (AHCA, por sus siglas en ingles) ayudan a las personas inscritas en El Florida Department de Children y Families (Medicaid) o terceros.) con problemas de servicio o facturación. Ellos pueden ayudarlo(a) a presentar una queja formal o una apelación con nuestro plan.
Asociación Americana de Atención Medica (AHCA)
LLAME 1-866-490-1901
ESCRIBA A 1317 Winewood Boulevard, Building 5 Tallahassee, FL 32399-0700
SITIO WEB http://www.fdhc.state.fl.us/index.shtml
El Programa de Cuidados a Largo Plazo Ombudsman del Estado de Florida ayuda a que las personas obtengan información sobre asilos de ancianos y que resuelvan problemas entre los asilos de ancianos y los residentes o sus familias.
