Traumatismos alveolo-dentarios

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Prof. Juan J. Segura Egea

Catedrático de Patología y Terapéutica Dentales Departamento de Estomatología. Universidad de Sevilla

MOOREF Lección 20

Fracturas dentarias

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-LESIONES DE LOS TEJIDOS DUROS

DENTARIOS Y DE LA PULPA

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1. FRACTURA DE CORONA: * Infracción del esmalte.

* Fractura no complicada: - Esmalte.

- Esmalte y dentina.

* Fractura complicada: con afectación pulpar.

2. FRACTURA CORONORRADICULAR:

* No complicada. * Complicada.

3. FRACTURA RADICULAR:

* Horizontales u oblícuas: coronal, medio y apical. * Verticales.

FRACTURAS DENTARIAS

Clasificación

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**-* INFRACCIÓN DEL ESMALTE O FRACTURA INCOMPLETA.**

* FRACTURA NO COMPLICADA.

- Esmalte.

- Esmalte y dentina

* FRACTURA COMPLICADA.

FRACTURAS DE CORONA

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FRACTURAS DE CORONA

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-FRACTURAS DE CORONA

Infracción del esmalte o fractura incompleta

-* Representan del 10 – 12% de las fracturas dentarias.

* No hay pérdida de tejido dentario, observándose en el esmalte líneas de fractura que alcanzan el borde incisal del diente.

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FRACTURAS DE CORONA

Infracción del esmalte o fractura incompleta

-* Visualización:

- Foco de luz perpendicular al eje longitudinal del diente.

- Transiluminación con lámpara de fotopolimerización o fibra óptica por palatino.

* Pruebas de sensibilidad pulpar: positivas.

* No hay sensibilidad a la percusión. * No hay movilidad.

* Tratamiento:

- No suelen requerir.

- Grabado con ácido en gel y colocación de resina sin carga o composite fluido en la línea de fractura.

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FRACTURAS DE CORONA

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-FRACTURAS DE CORONA

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-* La línea de fractura y la pérdida de sustancia afecta sólo al esmalte. * Afecta más frecuentemente a los ángulos incisales y bordes mesiales. * No hay exposición de túbulos dentinarios: bajo riesgo pulpar.

* Buen pronóstico y fácil tratamiento.

* Descartar siempre la afectación radicular y/o periodontal.

FRACTURAS DE CORONA

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-* Tratamiento: según la cantidad de tejido que se haya perdido.

- En algunos casos puede bastar un simple contorneado de los bordes incisales.

- Fractura más extensa: restauración con composite.

FRACTURAS DE CORONA

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-* Pronostico:

- Depende del grado de afectación del periodonto (concusión, subluxación) y de la cantidad de esmalte perdido.

* Tratamiento: según la cantidad de tejido que se haya perdido.

- En algunos casos puede bastar un simple contorneado de los bordes incisales.

- Fractura más extensa: restauración con composite.

- Reposición y adhesión del fragmento.

FRACTURAS DE CORONA

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-FRACTURAS DE CORONA

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-FRACTURAS DE CORONA

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-FRACTURAS DE CORONA

Fractura no complicada que afecta esmalte y dentina

-* Fractura de corona más frecuente en la dentición permanente.

* Línea de fractura y pérdida de sustancia afectan a esmalte y dentina, sin llegar a la exposición pulpar.

* Sensibilidad dentinaria aumentada.

* Pulpitis “reversible” consecutiva al trauma.

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FRACTURAS DE CORONA

Fractura no complicada que afecta esmalte y dentina

-* Exposición de túbulos dentinarios: alto

riesgo de contaminación pulpar y gran sensibilidad dentinaria.

* Tratamiento lo antes posible.

Las bacterias penetran en los túbulos dentinarios.

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FRACTURAS DE CORONA

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-FRACTURAS DE CORONA

Fractura no complicada que afecta esmalte y dentina

-TRATAMIENTO:

* Proteger la pulpa: sellar los túbulos dentinarios expuestos en el menor tiempo posible.

* Restaurar la función y la estética:

- Readhesión del fragmento. - Reconstrucción con resina.

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FRACTURAS DE CORONA

Fractura no complicada que afecta esmalte y dentina

-TRATAMIENTO:

* Restaurar la función y la estética: - Re-adhesión del fragmento. - Reconstrucción con resina.

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FRACTURAS DE CORONA

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-FRACTURAS DE CORONA

Fractura no complicada que afecta esmalte y dentina

-Resultados esperados PULPA

Resultados esperados LIG. PERIODONTAL

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FRACTURAS DE CORONA

Fractura complicada

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-FRACTURAS DE CORONA

Fractura complicada

-* La línea de fractura y la pérdida de sustancia afectan esmalte, dentina y pulpa.

* Exposición pulpar: muy dolorosa. - Rojo brillante: no hay luxación.

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TRATAMIENTO DE LA FRACTURA

CORONARIA COMPLICADA

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FRACTURAS DE CORONA

Fractura complicada

-a)

Exposición pequeña y poco tiempo transcurrido

:

- Poca probabilidad de contaminación pulpar

- Tratamiento conservador.

b)

Exposición pulpar grande y/o mucho tiempo

:

- Mayor probabilidad de contaminación pulpar.

- Tratamiento según estado del ápice.

* Determinantes del tratamiento:

- Tamaño de la exposición pulpar.

- Tiempo transcurrido.

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TRATAMIENTO DE LA FRACTURA

CORONARIA COMPLICADA

* Dientes con ápice abierto:

- Exposición pulpar < 1 mm y < 12 horas: recubrimiento pulpar directo.

- Exposición pulpar > 1 mm y > 12 horas: pulpotomía parcial superf. de Cvek. - Pulpa necrótica: apicoformación / revascularización pulpar.

Recubrimiento pulpar directo

Pulpotomía parcial de Cvek

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TRATAMIENTO DE LA FRACTURA

CORONARIA COMPLICADA

* Dientes con ápice cerrado:

- Exposición pulpar < 1 mm y < 12 horas: RPD / pulpotomía parcial de Cvek. - Exposición pulpar > 1 mm y > 12 horas: pulpotomía cervical.

- Pulpa necrótica: tratamiento de conductos.

Recubrimiento pulpar directo Pulpotomía parcial de Cvek Pulpotomía cervical

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FRACTURAS DE CORONA

Fractura complicada

-FENOMENOS BIOLÓGICOS DE REPARACIÓN:

A - Recubrimiento pulpar directo con hidróxido de calcio. B - Coagulación bajo el hidróxido de calcio.

C – Diferenciación de neo-odontoblastos y neoforación dentinaria.

Barrera dentinaria si:

- Pulpa sana antes del trauma.

- Paquete vascular intacto post-trauma. - Correcta técnica RPD / Pulpotomía. - Sin contaminación bacteriana.

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Reposición del fragmento con vaciado dentinario en fractura de corona complicada. Se realizó pulpotomía parcial cervical.

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RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

(Direct pulp capping)

(32)

A los 3 meses se eliminó la obturación provisional y se observó la

formación de una barrera dentinaria.

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

(Direct pulp capping)

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RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

(Direct pulp capping)

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(35)

Postoperatorio

inmediato

Control a los

18 meses

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FRACTURAS DE CORONA

Fractura complicada (afectación pulpar)

-Resultados esperados RPD

Resultados esperados PULPOTOMÍA SUPERFICIAL

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FRACTURAS DENTARIAS

- Fracturas de corona:

clasificación de Ellis

-I) Afecta solo a esmalte o muy poco a dentina.

II) Afecta a dentina pero sin llegar a pulpa.

III) Exposición pulpar.

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* NO COMPLICADAS.

* COMPLICADAS: CON AFECTACIÓN PULPAR.

FRACTURAS CORONO-RADICULARES

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FRACTURAS CORONO-RADICULARES

Fractura no complicada

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-* Línea de fractura afecta corona y raíz. - Anteriores:

De V en corona hacia P en raíz. - Posteriores:

Línea media oclusal hacia V o P en raíz.

FRACTURAS CORONO-RADICULARES

Fractura no complicada

-Afecta esmalte, dentina y cemento. Sin afectación pulpar.

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IMPACTO DEL AGENTE MECÁNICO: * Anteriores:

- Impacto directo sobre incisal. * Posteriores:

- Impacto indirecto en situación de intercuspidación. - Fractura de cúspides de PM y M).

FRACTURAS CORONO-RADICULARES

Fractura no complicada

-La invasión bacteriana de los túbulos dentinarios está asegurada.

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FRACTURAS CORONO-RADICULARES

Fractura complicada

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-FRACTURAS CORONO-RADICULARES

Fractura complicada

-La línea de fractura afecta a la corona y la raíz, afectando a la pulpa (esmalte, dentina, cemento y pulpa).

Si el desplazamiento del fragmento es mínimo, sólo hay molestias durante la masticación y al exponerse al frío y al calor.

EXAMEN RADIOGRÁFICO:

Línea de fractura oblicua, poco visible, sin que pueda determinarse la extensión palatina de la fractura por la proximidad de los fragmentos y la perpendicularidad entre la línea de la

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* La exploración radiográfica con CBCT es una ayuda diagnóstica esencial.

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FRACTURAS CORONO-RADICULARES

Fractura complicada

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-* La exploración de la movilidad informa sobre la dirección y extensión de la línea de fractura.

* Los fragmentos generalmente se encuentran poco desplazados y el fragmento coronal se mantiene en posición por las fibras del lig. periodontal a nivel palatino (en la zona posterior pueden ser difíciles de identificar).

* El paciente puede haber sentido un chasquido y dolor agudo al masticar días antes, con progresivo aumento de la sensibilidad y dolor al masticar.

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(51)

PAUTAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE

LAS FRACTURAS CORONO-RADICULARES

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

:

- Sellar los túbulos expuestos y proteger la pulpa.

-Restaurar la estética y la función.

FACTORES DETERMINANTES

:

- Extensión de la fractura bajo el margen gingival.

- Longitud y forma de la raíz.

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PAUTAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE

LAS FRACTURAS CORONO-RADICULARES

* Tratamiento de emergencia:

A) Estabilización del fragmento coronal con composite, adhiriéndolo a los dientes adyacentes.

B) Exodoncia: si la afectación radicular supera 1/3 de la raíz.

C) Apexogenesis: si hay exposición pulpar, tiempo de evolución corto y ápice inmaduro (RPD, pulpotomía parcial / cervical).

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* Tratamiento definitivo (Andreasen, 1998): endodoncia, junto con

A) Conservación / Remoción fragmento coronal + restauración por encima de la línea de fractura.

B) Remoción del fragmento coronal + gingivectomía + osteotomía, seguida de restauración con perno-muñón y CRT.

C) Extrusión ortodóncica del fragmento coronal. D) Extrusión quirúrgica del fragmento coronal.

PAUTAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE

LAS FRACTURAS CORONO-RADICULARES

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(55)

FRACTURAS CORONO-RADICULARES

(56)

-FRACTURAS CORONO-RADICULARES

Fractura complicada. Opciones de tratamiento

-Eliminación del fragmento y

restauración sobre la línea de fractura.

Eliminación del fragmento, gingivectomía y osteotomía.

Eliminación del fragmento coronal y extrusión ortodóncica.

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* La línea de fractura afecta únicamente a la raíz.

* Siempre son complicadas; siempre afectan la pulpa. * Signos clínicos:

- Diente elongado y desplazado a palatino. - Hemorragia en surco gingival.

- Dolor a la presión (PAA).

FRACTURAS RADICULARES

TRAUMATISMO COMPLEJO:

* Segmento coronario: luxación (LPD, vascular). * Segmento apical: intacto.

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FRACTURAS RADICULARES

Clasificación

-SEGÚN LA LOCALIZACIÓN: * Tercio coronal. * Tercio medio. * Tercio apical.

SEGÚN LA DIRECCIÓN DE LA LÍNEA DE FRACTURA:

* Horizontales y oblícuas. * Verticales.

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FRACTURAS RADICULARES

Etiopatogenia

-HORIZONTALES – OBLICUAS: * Traumatismos. * Exodoncia. VERTICALES: * Traumatismos.

* Morder alimentos muy duros. * En la preparación para pernos. * Durante el tto. de conductos.

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FRACTURAS RADICULARES

Diagnóstico

-* Antecedente traumático. * Movilidad.

* Hemorragia gingival.

* Dolor a percusión – palpación. * Radiografía.

VERTICALES:

- Chasquido

- Dolor al desocluir.

- Bolsa profunda y estrecha. - Cirugía exploratoria.

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FRACTURAS RADICULARES Diagnóstico

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-FRACTURAS RADICULARES

Radiología

-Verticales

Tercio coronal.

Tercio medio.

Tercio apical.

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FRACTURAS RADICULARES

Radiología

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-FRACTURAS RADICULARES

Radiología: CBCT

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-* Exodoncia.

* Reposición del fragmento coronario.

* Ferulización:

4 semanas; 4 meses las del tercio cervical

.

* Control de la vitalidad pulpar y seguimiento.

FRACTURAS RADICULARES

Tratamiento

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-FRACTURAS RADICULARES Tratamiento

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FRACTURAS RADICULARES

Reparación tisular

-1.- REPARACIÓN CON TEJIDO DURO: DENTINA Y CEMENTO. 2.- REPARACIÓN CON TEJIDO CONECTIVO.

3.- REPARACION CON TEJIDO DE GRANULACIÓN. 4.- REPARACIÓN CON TEJIDO ÓSEO.

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FRACTURAS RADICULARES

Reparación tisular

-REPARACIÓN CON TEJIDO DURO:

- Neoformación de dentina y cemento.

- No hay movilidad. Sensibilidad normal. Ausencia de síntomas.

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FRACTURAS RADICULARES

Reparación tisular

-REPARACIÓN CON TEJIDO CONECTIVO:

- Cicatriz conectiva: a partir del lig. periodontal.

- Hay movilidad anormal; Sensibilidad normal.

- Línea de fractura bien visible en la radiografía.

- Pulpa obliterada.

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FRACTURAS RADICULARES

Reparación tisular

-REPARACIÓN CON TEJIDO DE GRANULACIÓN

:

- Cicatriz de tejido de granulación.

- Cuando la pulpa se ha infectado y se ha necrosado.

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FRACTURAS RADICULARES

Reparación tisular

-REPARACIÓN CON TEJIDO ÓSEO:

- Interposición de tejido óseo entre los fragmentos.

- Se produce cuando aún no ha terminado la formación de

los procesos alveolares.

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FRACTURAS RADICULARES

Pronóstico

-Resultados esperados PULPA Resultados esperados LIG. PERIODONTAL Factores:

- Estado del ápice.

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THE DENTAL TRAUMA GUIDE

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Prof. Juan J. Segura Egea

Catedrático de Patología y Terapéutica Dentales Departamento de Estomatología. Universidad de Sevilla

MOOREF Lección 20