Formulario
(Lista de medicamentos cubiertos)
Este vademécum se actualizó el 1 de octubre de 2017. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con Servicios para Miembros de
ArchCare Senior Life (PACE) llamando al 1-866-412-5435 o, para usuarios de TTY, 711, 24 horas al día, 7 días a la
2018 Formulario
(Lista de medicamentos cubiertos)
FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ABOUT DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN
Formulario ID 00018237, Versión: 5
Nota a los miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Examine este documento para asegurarse de que aún contiene lo medicamentos que usted toma.
Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a “nosotros,” “nos,” o “nuestro,” quiere decir Catholic Managed Long Term Care, Inc. Cuando se refiere a “plan” o “nuestro plan,” quiere decir ArchCare Senior Life (PACE).
ArchCare Senior Life es un Programa de Cuidado Todo Incluido para Personas Mayores (PACE). PACE es un programa de salud basado en la comunidad creado para personas de 55 años o más que requieren cuidados en el hogar, pero prefiere recibirlo en su propio entorno familiar.
Este documento incluye lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que está al día el 1 de octubre de 2017. Para an el formulario actualizado, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera.
Generalmente, debe utilizar farmacias de red para utilizar su beneficio de medicamentos de receta. Los beneficios, el formulario, y/o la red de farmacias pueden cambiar el 1 de enero de 2018, y de vez en cuando durante el año.
¿Qué es el Formulario del ArchCare Senior Life (PACE)?
Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por ArchCare Senior Life (PACE) consultando con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias de receta que se cree son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, ArchCare Senior Life (PACE) cubrirá los medicamentos enumerados en nuestro formulario
siempre que el medicamento sea necesario por motivos médicos, la receta se surta en una farmacia de la red de ArchCare Senior Life (PACE) y se sigan otras reglas del plan.
¿Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)?
Generalmente, si está tomando un medicamento de nuestro formulario de 2018 que estaba cubierto al principio del año, no eliminaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2018 excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos caro esté disponible o
cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en que pueda ahorrar más dinero o podamos garantizar su seguridad.
Si quitamos medicamentos de nuestro formulario o añadimos, después de obtener autorización, límites de cantidades y/o restricciones de terapia en pasos que afecten a un medicamento, debemos notificar a los miembros afectados del cambio al menos 60 días antes de que entre en vigor, o en el momento en que el miembro solicite que se le repita la receta del medicamento, cuando el
miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que uno de los medicamentos de nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto está al día el 1 de octubre de 2017. Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por ArchCare Senior Life (PACE), póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las cubiertas delantera y trasera. Por favor visite nuestro sitio web en www.ArchCareSeniorLife.org o llame a Servicios para Miembros al 1-866-412-5435, 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY / TDD deben llamar al 711. Le notificaremos por correo en el caso de cambios en el formulario de no mantenimiento de mediados de año.
¿Cómo se utiliza el Formulario?
Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario: Condición Médica
El formulario empieza en la página 10. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de condición médica para el tratamiento de la cual se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una condición cardiaca se enumeran bajo la categoría, “Cardiovascular”. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza abajo. Después, busque su medicamento bajo el nombre de la categoría.
Lista Alfabética
Si no está seguro de la categoría bajo la cual buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que empieza en la página 143. El Índice da una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos se enumeran en el Índice. Mire en el Índice para encontrar su medicamento. Al lado de su medicamento verá el número de la página donde puede encontrar información de cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.
¿Qué son medicamentos genéricos?
ArchCare Senior Life (PACE) cubre tanto medicamentos de marca como los medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) indicando que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de
¿Hay restricciones en mi cobertura?
Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:
Autorización Previa: ArchCare Senior Life (PACE) requiere que usted o su médico obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto quiere decir que necesitará obtener la aprobación de ArchCare Senior Life (PACE) antes de surtir sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que ArchCare Senior Life (PACE) no cubra el
medicamento.
Límites de Cantidad: Para ciertos medicamentos, ArchCare Senior Life (PACE) limita la cantidad de medicamento que cubrirá ArchCare Senior Life (PACE). Por ejemplo,
ArchCare Senior Life (PACE) proporciona 30 por receta para Vesicare. Esto puede ser además de un suministro estándar de un mes o tres meses.
Terapia en Pasos: En algunos casos, ArchCare Senior Life (PACE) requiere que pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que ArchCare Senior Life (PACE) no cubra el Medicamento B a menos que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le va bien, ArchCare Senior Life (PACE) cubrirá entonces el Medicamento B.
Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales mirando en el formulario que empieza en la página 10. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio Web. Hemos publicado en línea un documento que explica nuestras restricciones de autorización previa y terapia
escalonada.También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera.
Puede pedirle a ArchCare Senior Life (PACE) que haga una excepción a estas restricciones a límites, o pedirle una lista de otros medicamentos parecidos que puedan tratar su condición médica. Vea la sección, “¿Qué tengo que hacer para solicitar una excepción al formulario de ArchCare Senior Life (PACE)?” en la página 5 para ver información acerca de la manera de solicitar una excepción.
¿Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario?
Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), lo primero que debe hacer es ponerse en contacto con Servicios de Miembros y preguntar si está cubierto su medicamento.
médico y pídale que le recete un medicamento parecido que esté cubierto por ArchCare Senior Life (PACE).
Le puede pedir a ArchCare Senior Life (PACE) que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea la información que aparece a continuación para ver cómo solicitar una excepción.
¿Qué tengo que hacer para solicitar una excepción al formulario de ArchCare
Senior Life (PACE)?
Le puede pedir a ArchCare Senior Life (PACE) que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos.
Puede pedirnos que cubramos un medicamento aún si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento se cubrirá.
Puede pedirnos que demos una exención para las restricciones o límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, ArchCare Senior Life (PACE) limita la cantidad de medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, pude pedirnos que otorguemos una exención para el límite y que cubramos una cantidad mayor.
Generalmente, ArchCare Senior Life (PACE) solamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos de alternativa incluidos en el formulario del plan, o las restricciones de utilización adicionales no serían tan efectivas en el tratamiento de su condición y/o harían que usted tuviera efectos médicos adversos.
Debe ponerse en contacto con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario, o de las restricciones de utilización. Cuando solicite una excepción al formulario, o de restricciones de utilización, debe presentar una declaración de su recetador o médico apoyando su solicitud. Generalmente, tenemos que tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes a recibir la declaración de apoyo de su recetador. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico cree que su salud podría verse severamente dañada si espera 72 horas para recibir una decisión. Si su solicitud de acelerar se concede, debemos darle una decisión no más de 24 horas después de recibir una declaración de apoyo de su médico u otro recetador.
¿Qué hago antes de poder hablar con mi médico acerca de cambiar mis
medicamentos o solicitar una excepción?
Como miembro nuevo de o si continua en nuestro plan, puede que esté tomando medicamentos que no estén en nuestro formulario. O puede que esté tomando un medicamento que esté en el formulario pero su habilidad de obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite
autorización previa nuestra antes de poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debería cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al
Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta que indique un número de días menor) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aún si ha sido miembro del plan menos de 90 días.
Si es residente de una clínica de cuidado de largo plazo, permitiremos que repita su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de al menos un suministro de transición de 91 días y hasta un suministro de transición de 98 días, consistente con el incremento de suministro (a menos que tenga una receta que indique un número menor de días). Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han pasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta que indique un número menor de días) mientras tramita una excepción al formulario. Si experimenta un cambio en el nivel de atención, cubriremos el suministro de transición de sus medicamentos. Un nivel de cambio en el cuidado se produce cuando se le da de alta de un hospital o se traslada a un centro de cuidados a largo plazo. En estos casos, proveeremos un suministro de emergencia de medicamentos no incluidos en el formulario (incluyendo los medicamentos de la Parte D que están en nuestro formulario pero requieren autorización previa o terapia escalonada bajo nuestras reglas de administración de uso). Este suministro de emergencia será para un suministro de 31 días, o menos si su receta está escrita por menos días. El suministro de emergencia es para asegurarse de que usted recibe medicamentos mientras se solicita una excepción.
Para mayor información
Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos de receta de ArchCare Senior Life (PACE), examine su materiales del plan.
Si tiene preguntas acerca de ArchCare Senior Life (PACE), póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera.
Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos de receta de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al día / 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.
Formulario de ArchCare Senior Life (PACE)
El formulario abajo proporciona información de cobertura acerca de los medicamentos cubiertos por ArchCare Senior Life (PACE). Si tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista,
La información de la columna de Requisitos/Límites le dice si ArchCare Senior Life (PACE) tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento.
GUÍA DE ABREVIATURAS
PA – Se requiere autorización previa. Esto significa que usted o su médico deben obtener la aprobación de nosotros antes de que usted llene sus recetas para ciertos medicamentos. Si no obtiene la aprobación, es posible que no cubramos los medicamentos.
QL – Se aplican límites de cantidad. Para ciertos medicamentos limitamos la cantidad que cubrirá el plan.
B/D – El plan determinará si este medicamento estará cubierto bajo Medicare Parte B o Parte D basado en la razón por la cual este medicamento ha sido recetado por su médico.
LA – Acceso limitado. El medicamento sólo está disponible en un número limitado de farmacias especializadas.
NM – No está disponible en nuestras farmacias de pedidos por correo. No todas las drogas están disponibles en la orden por correo, por favor consulte con el servicio al cliente si tiene alguna pregunta.
ST – Terapia escalonada. Esto significa que podemos requerirle que primero pruebe ciertos
medicamentos para tratar su afección médica antes de cubrir otro medicamento para esa condición. ArchCare Senior Life es un Programa de Cuidado Todo Incluido para Personas Mayores (PACE). Puede solicitar esta información de forma gratuita en otros formatos, como Braille, letra grande, CD de datos, CD de audio o lector cualificado. Puede solicitar esta información de forma gratuita en otros formatos, cuentos como Braille, letra grande, en CD, CD de audio o un lector cualificado. El formulario, la red de farmacias y la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario.
ArchCare complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. ArchCare does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex.
ArchCare
Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as:
o Qualified sign language interpreters
o Written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, other formats)
Provides free language services to people whose primary language is not English, such as: o Qualified interpreters
o Information written in other languages
If you need these services, contact Jane Schauben @ (646) 289-7746, TTY 711 If you believe that ArchCare has failed to provide these services listed above or
discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance with: Jane Schauben, (646) 289-7746, TTY 711, or email
[email protected]. You can file a grievance in person or by mail, fax, or email. If you need help filing a grievance, Jane Schauben (646) 289-7746, TTY 711 is available to help you.
You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available athttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/cp/wizard_cp.jsfor by mail or phone at:
U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201
1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)
Complaint forms are available on-line at http://www.hhs.gov/civil-rights/filing-a-complaint/complaint-process/index.html
ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-855-380-2589 (TTY: 711).
ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-855-380-2589 (TTY: 711).
CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-855-380-2589 (TTY: 711).
주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수
있습니다. 1-855-380-2589 (청각 장애인용 서비스: 711)으로 전화해 주십시오.
PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-855-380-2589 (TTY: 711).
ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-855-380-2589 (телетайп: 711). ﻢﻗﺮﺑ ﻞﺼﺗا .نﺎﺠﻤﻟﺎﺑ ﻚﻟ ﺮﻓاﻮﺘﺗ ﺔﯾﻮﻐﻠﻟا ةﺪﻋﺎﺴﻤﻟا تﺎﻣﺪﺧ نﺈﻓ ،ﺔﻐﻠﻟا ﺮﻛذا ثﺪﺤﺘﺗ ﺖﻨﻛ اذإ :ﺔظﻮﺤﻠﻣ 1 -855-380-2589 (711:YTT) ﻢﻗر ﻢﻜﺒﻟاو ﻢﺼﻟا ﻒﺗﺎھ
ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-855-380-2589 (TTY: 711).
ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-855-380-2589 (ATS: 711).
UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-855-380-2589 (TTY: 711).
ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-855-380-2589 (TTY: 711).
ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-855-380-2589 (TTY: 711).
ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-855-380-2589 (TTY: 711).
注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。（ 1-855-380-2589 (TTY: 711).まで、お電話にてご連絡ください。
سرﺎ ﻓ نﺎ ﺑز ﮭ ﺑ ﺮ ﮔا :ﮭ ﺟﻮﺗی م ﻮ ﮕﺘﻔﮔی ﻦ ﮐیﮭ ﺴﺗ ،دینﺎ ﺑز تﻻی ار ترﻮ ﺼﺑیاﺮ ﺑ نﺎ ﮔی ﺎﻤ ﺷ .ﮓ ﺑیری سﺎ ﻤﺗ د1 -855-380-2589 (TTY: 711).م ﺪ ﺷﺎﺑ .ﺎ ﺑی ف
Nombre del Medicamento Nivel de
Medicamento Requisitos/ Límites
ANALGESICS GOUT allopurinol tab 1 colchicine w/ probenecid 1 COLCRYS 2 QL (120 tabs / 30 days) MITIGARE 2 QL (60 caps / 30 days) probenecid 1 ULORIC 2 ST MISCELLANEOUS acephen 3
acetaminophen CHEW; LIQD; SUPP;
TABS; TBCR 3
acetaminophen extra stren TABS 3
arthritis pain relief TBCR 3
arthritis pain reliever 3
aspir-81 3
aspir-low 3
aspirin CHEW 3
aspirin SUPP 300mg, 600mg 3
aspirin TBEC 3
aspirin adult low strengt 3
aspirin ec low dose 3
aspirin low dose 3
aspirin low strength 3
childrens acetaminophen 3
childrens aspirin 3
childrens aspirin low str 3
childrens pain reliever 3
childrens silapap 3
ecpirin 3
extra strength pain relie 3
feverall adults 3
feverall childrens 3
FEVERALL INFANTS 3
feverall junior strength 3
gnp adult aspirin low str 3
gnp arthritis pain relief 3
gnp aspirin 3
gnp childrens pain relief 3
gnp pain & fever children 3
gnp pain relief 3
goodsense arthritis pain 3
goodsense aspirin 3
goodsense pain & fever ch 3
goodsense pain & fever in 3
goodsense pain relief 3
goodsense pain relief ext 3
hm arthritis pain relief 3
hm aspirin 3
hm aspirin ec 3
hm aspirin ec low dose 3
hm pain & fever childrens 3
hm pain & fever infants 3
hm pain relief extra stre 3
hm pain reliever 3
8 hour pain relief 3
infants pain relief 3
mapap 3
mapap arthritis pain 3
mapap childrens SUSP; TBDP 3
mapap extra strength 3
pain & fever 3
pain & fever childrens CHEW 80mg 3
pain & fever extra streng 3
pain & fever infants 3
pain relief 3
pain relief childrens 3
pain relief extra strengt 3
pain reliever extra stren 3
pharbetol 3
pharbetol extra strength 3
q-pap 3
q-pap childrens 3
q-pap extra strength 3
qc arthritis pain relief 3
qc aspirin 3
qc chewable aspirin low d 3
qc non-aspirin extra stre 3
sb aspirin 3
sb aspirin adult low stre 3
sb low dose asa ec 3
sb non-aspirin TABS 3
sb non-aspirin extra stre 3
sb pain reliever extra st 3
sm 8 hour pain relief 3
sm aspirin 3
sm aspirin adult low stre 3
sm childrens aspirin 3
sm pain & fever childrens 3
sm pain reliever extra st 3
tactinal 3
tactinal extra strength 3
tri-buffered aspirin 3
NSAIDS
celecoxib CAPS 50mg 1 QL (240 caps / 30
days)
celecoxib CAPS 100mg 1 QL (120 caps / 30
days)
celecoxib CAPS 200mg 1 QL (60 caps / 30
days)
celecoxib CAPS 400mg 1 QL (30 caps / 30
days)
childrens ibuprofen 100mg/5ml 3
childs ibuprofen 3
diclofenac potassium 1 QL (120 tabs / 30
days)
diclofenac sodium TB24; TBEC 1
diflunisal 1
etodolac 1
flurbiprofen TABS 1
gnp childrens ibuprofen 3
gnp ibuprofen 3
goodsense ibuprofen 3
goodsense ibuprofen child 3
hm ibuprofen CAPS; TABS 3
hm ibuprofen childrens 3 hm ibuprofen ib 3 ibu-200 3 ibuprofen SUSP 100mg/5ml 1 ibuprofen SUSP 100mg/5ml 3 ibuprofen TABS 200mg 3 ibuprofen TABS 400mg, 600mg, 800mg 1 ibuprofen childrens 3 ketoprofen CAPS 1 meloxicam TABS 1 nabumetone TABS 1
naproxen SUSP; TABS 1
naproxen dr 1
naproxen sodium TABS 275mg, 550mg 1
piroxicam CAPS 1
provil 3
qc ibuprofen 3 sb childrens ibuprofen 3 sb ibuprofen 3 sm childrens ibuprofen 3 sm ibuprofen 3 sm ibuprofen ib TABS 3 sulindac TABS 1 OPIOID ANALGESICS
acetaminophen w/ codeine SOLN 1 QL (5000 mL / 30 days)
acetaminophen w/ codeine TABS 1 QL (400 tabs / 30 days)
butorphanol tartrate SOLN 1mg/ml,
2mg/ml 2 BUTRANS 5mcg/hr 2 QL (16 patches / 28 days) BUTRANS 7.5mcg/hr, 10mcg/hr 2 QL (8 patches / 28 days) BUTRANS 15mcg/hr, 20mcg/hr 2 QL (4 patches / 28 days) nalbuphine hcl SOLN 2
tramadol hcl TABS 1 QL (240 tabs / 30
days)
tramadol-acetaminophen 1 QL (240 tabs / 30
days)
endocet 1 QL (360 tabs / 30 days)
fentanyl citrate LPOP 2 QL (120 lozenges /
30 days), PA
fentanyl patch 12 mcg/hr 1 QL (10 patches / 30
days)
fentanyl patch 25 mcg/hr 1 QL (10 patches / 30
days)
fentanyl patch 50 mcg/hr 1 QL (10 patches / 30
days), PA
fentanyl patch 75 mcg/hr 1 QL (10 patches / 30
days), PA
fentanyl patch 100 mcg/hr 1 QL (10 patches / 30
days), PA
FENTORA 2 QL (120 tabs / 30
days), PA
hydroco/apap tab 5-325mg 1 QL (360 tabs / 30
days)
hydroco/apap tab 7.5-325 1 QL (360 tabs / 30
days)
hydroco/apap tab 10-325mg 1 QL (360 tabs / 30
days)
hydrocodone-acetaminophen 7.5-325
mg/15ml 1 QL (5400 mL / 30days)
hydrocodone-ibuprofen tab 7.5-200 mg 1 QL (150 tabs / 30 days)
hydromorphone hcl LIQD 1
hydromorphone hcl SOLN 10mg/ml,
50mg/5ml, 500mg/50ml 2 B/D
hydromorphone hcl TABS 1 QL (270 tabs / 30
lorcet hd tab 10-325mg 1 QL (360 tabs / 30 days)
lorcet plus tab 7.5-325 1 QL (360 tabs / 30
days)
lortab tab 5-325mg 1 QL (360 tabs / 30
days)
lortab tab 7.5-325 1 QL (360 tabs / 30
days)
lortab tab 10-325mg 1 QL (360 tabs / 30
days) methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 10mg/5ml 1 QL (450 mL / 30 days) methadone hcl 5mg 1 QL (180 tabs / 30 days) methadone hcl 10mg 1 QL (180 tabs / 30 days) methadone hcl intensol 1 QL (120 mL / 30 days)
morphine ext-rel tab 15mg, 30mg, 60mg,
100mg 1 QL (90 tabs / 30days)
morphine ext-rel tab 200mg 1 QL (60 tabs / 30 days)
morphine sul inj 1mg/ml 2 B/D
MORPHINE SUL INJ 4MG/ML 2 B/D
morphine sul inj 10mg/ml 2 B/D
morphine sul inj 15mg/ml 2 B/D
MORPHINE SULFATE SOLN 2mg/ml,
8mg/ml, 150mg/30ml 2 B/D
morphine sulfate TABS 1 QL (180 tabs / 30 days)
morphine sulfate oral sol 1
NUCYNTA ER 50mg, 100mg 2 QL (120 tabs / 30 days)
NUCYNTA ER 150mg, 200mg, 250mg 2 QL (60 tabs / 30 days)
oxycodone hcl CAPS 1 QL (180 caps / 30
days)
oxycodone hcl CONC; SOLN 1
oxycodone hcl TABS 1 QL (180 tabs / 30
days)
oxycodone w/ acetaminophen 2.5-325mg 1 QL (360 tabs / 30 days)
oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg 1 QL (360 tabs / 30 days)
oxycodone w/ acetaminophen 7.5-325mg 1 QL (360 tabs / 30 days)
oxycodone w/ acetaminophen 10-325mg 1 QL (360 tabs / 30 days)
oxycodone w/ acetaminophen soln 1 QL (1800 mL / 30 days) OXYCONTIN 2 QL (120 tabs / 30 days) ANESTHETICS LOCAL ANESTHETICS lidocaine inj 0.5% 1 B/D lidocaine inj 1% 1 B/D
lidocaine inj 1.5% 1 B/D
lidocaine inj 2% 1 B/D
ANTI-INFECTIVES
ANTI-BACTERIALS - MISCELLANEOUS
amikacin sulfate SOLN 1
gentamicin in saline 1
gentamicin sulfate SOLN 1
neomycin sulfate TABS 1
paromomycin sulfate CAPS 1
streptomycin sulfate SOLR 1
SULFADIAZINE TABS 2 tobramycin NEBU 2 NM, PA tobramycin inj 1.2 gm/30ml 1 tobramycin inj 1.2gm 2 tobramycin inj 10mg/ml 1 tobramycin inj 40mg/ml 1 tobramycin inj 80mg/2ml 1 ANTI-INFECTIVES - MISCELLANEOUS ALBENZA 2 ALINIA 2 atovaquone SUSP 2 AZACTAM/DEX INJ 2
BILTRICIDE 2 CAYSTON 2 NM, LA, PA clindamycin cap 75mg 1 clindamycin cap 300mg 1 clindamycin hcl cap 150 mg 1 clindamycin phosphate in d5w 1 CLINDAMYCIN PHOSPHATE IN NACL 2
clindamycin phosphate inj 1
clindamycin soln 75mg/5ml 1
colistimethate sodium SOLR 1
dapsone TABS 1 daptomycin 2 EMVERM 2 imipenem-cilastatin 1 INVANZ 2 ivermectin TABS 1 linezolid 2
linezolid in sodium chloride 2
meropenem 1
methenamine hippurate 1
metronidazole TABS 1
metronidazole in nacl 1
nitrofurantoin macrocrystal 50mg, 100mg 2 PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year
nitrofurantoin monohyd macro 2 PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year PENTAM 300 2 SIVEXTRO 2 sulfamethoxazole-trimethop ds 1 sulfamethoxazole-trimethoprim 1 sulfamethoxazole-trimethoprim inj 1 SYNERCID 2 TIGECYCLINE 2 trimethoprim TABS 1 vancomycin hcl CAPS 2 vancomycin hcl SOLR 1 VANCOMYCIN IN NACL 2 ANTIFUNGALS ABELCET 2 B/D AMBISOME 2 B/D amphotericin b SOLR 1 B/D CANCIDAS 2
FLUCONAZOLE INJ NACL 100 2
fluconazole inj nacl 200 1
fluconazole inj nacl 400 1
flucytosine CAPS 2 griseofulvin microsize 1 griseofulvin ultramicrosize 1 itraconazole CAPS 1 PA ketoconazole TABS 1 PA MYCAMINE 2 NOXAFIL SUSP 2 QL (630 mL / 30 days)
NOXAFIL TBEC 2 QL (93 tabs / 30
days)
nystatin TABS 1
terbinafine hcl TABS 1 QL (90 tabs / 365
days)
voriconazole SOLR 1
voriconazole SUSR; TABS 2
ANTIMALARIALS
atovaquone-proguanil hcl 1
chloroquine phosphate TABS 1
COARTEM 2
mefloquine hcl 1
quinine sulfate CAPS 1 PA ANTIRETROVIRAL AGENTS abacavir sulfate 1 NM APTIVUS 2 NM CRIXIVAN 2 NM didanosine 1 NM EDURANT 2 NM EMTRIVA 2 NM FUZEON 2 NM INTELENCE 2 NM INVIRASE 2 NM ISENTRESS 2 NM ISENTRESS HD 2 NM lamivudine 1 NM LEXIVA 2 NM nevirapine 1 NM NORVIR 2 NM PREZISTA SUSP 2 QL (400 mL / 30 days), NM
PREZISTA TABS 75mg 2 QL (480 tabs / 30 days), NM
PREZISTA TABS 150mg 2 QL (240 tabs / 30 days), NM
PREZISTA TABS 600mg 2 QL (60 tabs / 30 days), NM
PREZISTA TABS 800mg 2 QL (30 tabs / 30 days), NM RESCRIPTOR 2 NM RETROVIR IV INFUSION 2 NM REYATAZ 2 NM SELZENTRY 2 NM stavudine 1 NM SUSTIVA 2 NM TIVICAY 2 NM TYBOST 2 NM VIDEX PEDIATRIC 2 NM VIRACEPT 2 NM VIREAD 2 NM ZERIT SOLR 2 NM ZIAGEN SOLN 2 NM zidovudine cap 100mg 1 NM zidovudine syp 50mg/5ml 1 NM zidovudine tab 300mg 1 NM
ANTIRETROVIRAL COMBINATION AGENTS
abacavir sulfate-lamivudine 2 NM
abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine 2 NM
ATRIPLA 2 NM
DESCOVY 2 NM EVOTAZ 2 NM GENVOYA 2 NM KALETRA TAB 100-25MG 2 NM KALETRA TAB 200-50MG 2 NM lamivudine-zidovudine 1 NM lopinavir-ritonavir 2 NM ODEFSEY 2 NM PREZCOBIX 2 NM STRIBILD 2 NM TRIUMEQ 2 NM
TRUVADA TAB 100-150 2 QL (60 tabs / 30 days), NM
TRUVADA TAB 133-200 2 QL (30 tabs / 30 days), NM
TRUVADA TAB 167-250 2 QL (30 tabs / 30 days), NM
TRUVADA TAB 200-300 2 QL (30 tabs / 30 days), NM ANTITUBERCULAR AGENTS CAPASTAT SULFATE 2 cycloserine CAPS 2 ethambutol hcl TABS 1 isoniazid TABS 1 isoniazid inj 100 mg/ml 1
isoniazid syp 50mg/5ml 1
PASER D/R 2
PRIFTIN 2
pyrazinamide TABS 1
rifabutin 1
rifampin CAPS; SOLR 1
RIFATER 2
SIRTURO 2 LA, PA
TRECATOR 2
ANTIVIRALS
acyclovir CAPS; SUSP; TABS 1
acyclovir sodium 1 B/D adefovir dipivoxil 2 NM BARACLUDE SOLN 2 NM DAKLINZA 2 NM, PA entecavir 2 NM EPIVIR HBV SOLN 2 NM famciclovir TABS 1 ganciclovir inj 500mg 1 B/D lamivudine (hbv) 1 NM moderiba tab 200mg 1 NM
oseltamivir phosphate 30mg 1 QL (168 caps / year)
PEGASYS 2 NM, PA
PEGASYS PROCLICK 2 NM, PA
REBETOL SOLN 2 NM
RELENZA DISKHALER 2 QL (6 inhalers / year)
ribasphere CAPS 1 NM ribasphere TABS 200mg 1 NM ribasphere TABS 400mg, 600mg 2 NM ribavirin 200mg 1 NM rimantadine hydrochloride 1 SOVALDI 2 NM, PA
TAMIFLU SUSR 2 QL (1080 mL / year)
valacyclovir hcl TABS 1 valganciclovir hcl 2 VEMLIDY 2 NM CEPHALOSPORINS cefaclor 1 CEFACLOR MONOHYDRATE ER 2 cefadroxil 1 CEFAZOLIN IN DEXTROSE 2GM/100ML-4% 2 cefazolin inj 1
cefazolin sodium SOLR 1gm, 20gm 1 CEFAZOLIN SODIUM 1 GM/50ML 2
cefepime hcl 1 cefixime 1 cefotaxime sodium 1gm, 2gm, 500mg 1 cefoxitin sodium 1 cefpodoxime proxetil 1 cefprozil 1 ceftazidime SOLR 1 CEFTAZIDIME/DEXTROSE 2
ceftriaxone sodium SOLR 1gm, 2gm,
10gm, 250mg, 500mg 1 cefuroxime axetil 1 cefuroxime sodium 1 cephalexin CAPS 250mg, 500mg 1 cephalexin SUSR 1 SUPRAX CAPS 2 SUPRAX CHEW 2 SUPRAX SUSR 500mg/5ml 2 tazicef SOLR 1 TEFLARO 2 ERYTHROMYCINS/MACROLIDES
azithromycin PACK; SOLR; SUSR; TABS 1
clarithromycin TABS 1
clarithromycin for susp 1 DIFICID 2 e.e.s 400 1 ery-tab 1 ERYTHROCIN LACTOBIONATE 2 erythrocin stearate 1 erythromycin base 1 erythromycin cap 250mg ec 1
erythromycin ethylsuccinate TABS 1
FLUOROQUINOLONES ciprofloxacin SUSR 1 ciprofloxacin hcl tab 1 ciprofloxacin in d5w 1 ciprofloxacin inj 1 levofloxacin TABS 1 levofloxacin in d5w 1 levofloxacin inj 25mg/ml 1
levofloxacin oral soln 25 mg/ml 1
moxifloxacin hcl TABS 1
PENICILLINS
amoxicillin 1
ampicillin cap 250 mg 1
ampicillin cap 500 mg 1
ampicillin for susp 125 mg/5ml 1
ampicillin for susp 250 mg/5ml 1
ampicillin inj 1 ampicillin sodium 1 BICILLIN L-A 2 dicloxacillin sodium 1 nafcillin sodium 1gm, 2gm 1 nafcillin sodium 10gm 2 oxacillin sodium 1gm, 2gm 1 oxacillin sodium 10gm 2
PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 2MU 2 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 3MU 2 PENICILLIN G PROCAINE 2
penicillin g sodium 1
penicillin v potassium 1
penicilln gk inj 5mu 1
penicilln gk inj 20mu 1
pfizerpen-g inj 5mu 1
pfizerpen-g inj 20mu 1
piper/tazoba inj 2-0.25gm 1
piper/tazoba inj 4-0.5gm 1 PIPER/TAZOBA INJ 12-1.5GM 2
piper/tazoba inj 36-4.5gm 1
TETRACYCLINES
doxy 100 1
doxycycline (monohydrate) CAPS 50mg,
100mg 1
doxycycline (monohydrate) TABS 1
doxycycline hyclate CAPS 1
doxycycline hyclate SOLR 1
doxycycline hyclate TABS 20mg, 100mg 1
minocycline hcl CAPS 1 morgidox cap 1x50mg 1 ANTINEOPLASTIC AGENTS ALKYLATING AGENTS BENDEKA 2 B/D, NM busulfan 2 B/D CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 2 B/D cyclophosphamide SOLR 2 B/D dacarbazine 1 B/D EMCYT 2 GLEOSTINE 2 HEXALEN 2
IFEX INJ 3GM 2 B/D ifosfamide inj 1gm 1 B/D ifosfamide inj 1gm/20ml 1 B/D IFOSFAMIDE INJ 3GM 2 B/D ifosfamide inj 3gm/60ml 1 B/D LEUKERAN 2 melphalan hcl 2 B/D MUSTARGEN 2 B/D ANTHRACYCLINES adriamycin 1 B/D doxorubicin hcl 1 B/D
doxorubicin hcl liposomal inj 2mg/ml 2 B/D
doxorubicin hcl soln 2mg/ml 1 B/D epirubicin hcl 1 B/D ANTIBIOTICS bleomycin sulfate 1 B/D mitomycin SOLR 2 B/D ANTIMETABOLITES adrucil 1 B/D ALIMTA 2 B/D azacitidine 2 B/D, NM cladribine 2 B/D cytarabine 20mg/ml 1 B/D
fludarabine phosphate 1 B/D
fluorouracil SOLN 1 B/D
gemcitabine inj soln 1 B/D
gemcitabine inj solr 2 B/D
mercaptopurine TABS 1
methotrexate sodium inj 1 B/D
NIPENT 2 B/D PURIXAN 2 NM TABLOID 2 ANTIMITOTIC, TAXOIDS ABRAXANE 2 B/D DOCEFREZ 2 B/D docetaxel CONC 20mg/ml, 80mg/4ml 2 B/D DOCETAXEL CONC 80mg/4ml, 160mg/8ml, 200mg/10ml 2 B/D DOCETAXEL SOLN 2 B/D paclitaxel 1 B/D TAXOTERE 80mg/4ml 2 B/D
ANTIMITOTIC, VINCA ALKALOIDS
vinblastine sulfate 1 B/D
vincasar pfs 1 B/D
vincristine sulfate 1 B/D
BIOLOGIC RESPONSE MODIFIERS AVASTIN 2 NM, LA, PA BELEODAQ 2 NM, PA ERIVEDGE 2 NM, LA, PA FARYDAK 2 NM, LA, PA HERCEPTIN 2 NM, PA IBRANCE 2 NM, LA, PA KADCYLA 2 B/D, NM KEYTRUDA 2 NM, PA KISQALI 2 NM, PA
KISQALI FEMARA 200 DOSE 2 NM, PA KISQALI FEMARA 400 DOSE 2 NM, PA KISQALI FEMARA 600 DOSE 2 NM, PA
LYNPARZA CAPS 2 NM, LA, PA
NINLARO 2 NM, PA ODOMZO 2 NM, LA, PA RITUXAN 2 NM, LA, PA RUBRACA 2 NM, LA, PA TECENTRIQ 2 NM, LA, PA VELCADE 2 NM, PA VENCLEXTA 2 NM, LA, PA
VENCLEXTA STARTING PACK 2 NM, LA, PA
ZEJULA 2 NM, LA, PA
ZOLINZA 2 NM, PA
HORMONAL ANTINEOPLASTIC AGENTS
anastrozole TABS 1 bicalutamide 1 DEPO-PROVERA INJ 400/ML 2 B/D exemestane 1 FARESTON 2 FASLODEX 2 B/D flutamide 1 hydroxyprogesterone caproate (antineoplastic) 2 B/D letrozole TABS 1 leuprolide inj 1mg/0.2 1 NM, PA
LUPRON DEPOT (1-MONTH) 3.75mg 2 NM, PA LUPRON DEPOT INJ 11.25MG (3-MONTH) 2 NM, PA
LYSODREN 2
megestrol ac sus 40mg/ml 2 PA; PA if 65 years
and older
megestrol ac tab 20mg 2 PA; PA if 65 years
and older
megestrol ac tab 40mg 2 PA; PA if 65 years
and older
megestrol sus 625mg/5ml 2 PA
SOLTAMOX 2
tamoxifen citrate TABS 1
TRELSTAR DEP INJ 3.75MG 2 NM, PA TRELSTAR LA INJ 11.25MG 2 NM, PA
XTANDI 2 NM, LA, PA
ZYTIGA 2 NM, LA, PA
IMMUNOMODULATORS
POMALYST CAP 1MG 2 NM, LA, PA
POMALYST CAP 2MG 2 NM, LA, PA
POMALYST CAP 3MG 2 NM, LA, PA
POMALYST CAP 4MG 2 NM, LA, PA
REVLIMID 2 QL (28 caps / 28 days), NM, LA, PA THALOMID 50mg, 100mg 2 QL (30 caps / 30 days), NM, PA THALOMID 150mg, 200mg 2 QL (60 caps / 30 days), NM, PA KINASE INHIBITORS AFINITOR 2 QL (30 tabs / 30 days), NM, PA AFINITOR DISPERZ 2mg 2 QL (150 tabs / 30
days), NM, PA AFINITOR DISPERZ 3mg 2 QL (90 tabs / 30
days), NM, PA AFINITOR DISPERZ 5mg 2 QL (60 tabs / 30
ALECENSA 2 NM, LA, PA ALUNBRIG 2 NM, LA, PA BOSULIF 2 NM, PA CABOMETYX 2 QL (30 tabs / 30 days), NM, LA, PA CAPRELSA 2 NM, LA, PA COMETRIQ 2 NM, LA, PA COTELLIC 2 NM, LA, PA
GILOTRIF TAB 20MG 2 NM, LA, PA
GILOTRIF TAB 30MG 2 NM, LA, PA
GILOTRIF TAB 40MG 2 NM, LA, PA
ICLUSIG 2 NM, LA, PA
imatinib mesylate 100mg 2 QL (90 tabs / 30
days), NM, PA
imatinib mesylate 400mg 2 QL (60 tabs / 30
days), NM, PA
IMBRUVICA CAP 140MG 2 NM, LA, PA
INLYTA 1mg 2 QL (180 tabs / 30 days), NM, LA, PA INLYTA 5mg 2 QL (120 tabs / 30 days), NM, LA, PA IRESSA 2 NM, LA, PA JAKAFI 2 QL (60 tabs / 30 days), NM, LA, PA LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 2 NM, LA, PA
LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 2 NM, LA, PA LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 2 NM, LA, PA LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 2 NM, LA, PA LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 2 NM, LA, PA
MEKINIST 2 NM, LA, PA NEXAVAR 2 NM, LA, PA RYDAPT 2 NM, PA SPRYCEL 2 NM, PA STIVARGA 2 NM, LA, PA SUTENT 2 NM, PA TAFINLAR 2 NM, LA, PA TAGRISSO 2 NM, LA, PA TARCEVA 25mg 2 QL (90 tabs / 30 days), NM, LA, PA TARCEVA 100mg, 150mg 2 QL (30 tabs / 30 days), NM, LA, PA TASIGNA 2 NM, PA TYKERB 2 NM, LA, PA VOTRIENT 2 NM, LA, PA XALKORI 2 NM, LA, PA ZELBORAF 2 NM, LA, PA ZYDELIG 2 NM, LA, PA ZYKADIA 2 NM, LA, PA MISCELLANEOUS
bexarotene 2 NM, PA DROXIA 2 hydroxyurea CAPS 1 LONSURF 2 NM, PA MATULANE 2 LA mitoxantrone hcl 1 B/D, NM SYLATRON KIT 200MCG 2 NM, PA SYLATRON KIT 300MCG 2 NM, PA SYLATRON KIT 600MCG 2 NM, PA SYNRIBO 2 NM, PA tretinoin (chemotherapy) 2 TRISENOX 2 B/D PLATINUM-BASED AGENTS carboplatin 1 B/D cisplatin 1 B/D oxaliplatin inj 50mg 2 B/D oxaliplatin inj 50mg/10ml 1 B/D oxaliplatin inj 100mg 2 B/D oxaliplatin inj 100mg/20ml 1 B/D PROTECTIVE AGENTS dexrazoxane 2 B/D ELITEK 2 B/D
leucovorin calcium TABS 1 levoleucovorin calcium 175mg/17.5ml 2 B/D, NM LEVOLEUCOVORIN CALCIUM 250mg/25ml 2 B/D, NM levoleucovorin calcium 50mg 2 B/D, NM LEVOLEUCOVORIN CALCIUM 175MG 2 B/D, NM mesna 1 B/D MESNEX TABS 2 TOPOISOMERASE INHIBITORS etoposide SOLN 1 B/D irinotecan hcl 1 B/D toposar 1 B/D topotecan inj 4mg 2 B/D TOPOTECAN INJ 4MG/4ML 2 B/D CARDIOVASCULAR
ACE INHIBITOR COMBINATIONS
amlodipine besylate-benazepril hcl cap
2.5-10 mg 1
amlodipine besylate-benazepril hcl cap
5-10 mg 1
amlodipine besylate-benazepril hcl cap
10-20 mg 1
amlodipine besylate-benazepril hcl cap
10-40 mg 1
amlodipine-benazepril hcl cap 5-20 mg 1
benazepril & hydrochlorothiazide 1
captopril & hydrochlorothiazide 1
enalapril maleate & hydrochlorothiazide 1
fosinopril sodium & hydrochlorothiazide 1
lisinopril & hydrochlorothiazide 1
moexipril-hydrochlorothiazide 1
quinapril-hydrochlorothiazide 1
ACE INHIBITORS
benazepril hcl TABS 1
captopril TABS 1
enalapril maleate TABS 1
fosinopril sodium 1 lisinopril TABS 1 moexipril hcl 1 perindopril erbumine 1 quinapril hcl 1 ramipril 1 trandolapril 1
ALDOSTERONE RECEPTOR ANTAGONISTS
eplerenone 1
spironolactone TABS 1
doxazosin mesylate 1mg, 2mg, 4mg 1 QL (30 tabs / 30 days)
doxazosin mesylate 8mg 1
prazosin hcl 1
terazosin hcl 1
ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONIST COMBINATIONS amlodipine besylate-olmesartan medoxomil1
amlodipine besylate-valsartan tab 5-160
mg 1
amlodipine besylate-valsartan tab 5-320
mg 1
amlodipine besylate-valsartan tab 10-160
mg 1
amlodipine besylate-valsartan tab 10-320
mg 1 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 5-160-12.5mg 1 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 5-160-25mg 1 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 10-160-12.5mg 1 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 10-160-25mg 1 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 10-320-25mg 1 candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide 1 ENTRESTO 2 irbesartan-hydrochlorothiazide 1
losartan-hydrochlorothiazide 1 olmesartan medoxomil-amlodipine-hydrochlorothiazide 1 olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide 1 telmisartan-hydrochlorothiazide 1 valsartan-hydrochlorothiazide 1
ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS
candesartan cilexetil 1
irbesartan 1
losartan potassium 1
olmesartan medoxomil TABS 1
telmisartan 1
valsartan 1
ANTIARRHYTHMICS
amiodarone hcl 1
disopyramide phosphate 2 PA; PA if 65 years
and older
dofetilide 1 NM
flecainide acetate 1
mexiletine hcl 1
MULTAQ 2
NORPACE CR 2 PA; PA if 65 years
and older
propafenone hcl 1
propafenone hcl 12hr 1
quinidine gluconate TBCR 1
quinidine sulfate TABS 1
sorine 1
sotalol hcl 1
sotalol hcl (afib/afl) 1
ANTILIPEMICS, HMG-CoA REDUCTASE INHIBITORS atorvastatin calcium TABS 1
lovastatin 1
pravastatin sodium 1
rosuvastatin calcium 1 QL (30 tabs / 30
days)
simvastatin TABS 5mg, 10mg, 20mg,
40mg
1
simvastatin TABS 80mg 1 QL (30 tabs / 30
days) ANTILIPEMICS, MISCELLANEOUS cholestyramine 1 cholestyramine light 1 colestipol hcl 1 ezetimibe 1 fenofibrate TABS 48mg, 54mg, 145mg, 160mg 1
fenofibrate micronized 67mg, 134mg,
200mg 1
gemfibrozil TABS 1
JUXTAPID 2 NM, LA, PA
KYNAMRO 2 NM, PA
niacin er (antihyperlipidemic) 500mg 1 QL (90 tabs / 30 days)
niacin er (antihyperlipidemic) 750mg,
1000mg 1
niacor 1
omega-3-acid ethyl esters 1
PRALUENT 2 NM, PA
prevalite 1
VASCEPA 2
WELCHOL 2
BETA-BLOCKER/DIURETIC COMBINATIONS atenolol & chlorthalidone 1
bisoprolol & hydrochlorothiazide 1
metoprolol & hctz tab 50-25mg 1
metoprolol & hctz tab 100-25mg 1
metoprolol & hctz tab 100-50mg 1
propranolol & hydrochlorothiazide 1
BETA-BLOCKERS
atenolol TABS 1 bisoprolol fumarate 1 BYSTOLIC 2.5mg, 5mg, 10mg 2 QL (30 tabs / 30 days) BYSTOLIC 20mg 2 QL (60 tabs / 30 days) carvedilol 1 labetalol hcl TABS 1 metoprolol succinate 1
metoprolol tartrate SOCT 1
metoprolol tartrate SOLN 1
metoprolol tartrate TABS 25mg, 50mg,
100mg 1
nadolol TABS 1
pindolol 1
propranolol cap er 1
propranolol hcl SOLN; TABS 1
propranolol oral sol 1
timolol maleate TABS 1
CALCIUM CHANNEL BLOCKERS
afeditab cr 1
amlodipine besylate TABS 1
cartia xt cap 120/24hr 1
cartia xt cap 240/24hr 1 cartia xt cap 300/24hr 1 dilt-xr cap 1 diltiazem cap 120mg cd 1 diltiazem cap 180mg cd 1 diltiazem cap 240mg cd 1 diltiazem cap 300mg cd 1 diltiazem cap 360mg cd 1
diltiazem cap er/12hr 1
diltiazem hcl TABS 1
diltiazem hcl cap sr 24hr 1
diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr 1
diltiazem hcl extended release beads cap
sr 1 diltiazem inj 1 felodipine 1 isradipine 1 nicardipine hcl CAPS 1 nifedical xl 1 nifedipine TB24 1 nifedipine er 1 nimodipine CAPS 2 NYMALIZE 2
taztia xt 1
verapamil cap er 1
verapamil hcl SOLN; TABS 1
verapamil hcl tab er 1
DIGITALIS GLYCOSIDES
digitek .25mg 1 PA; PA if 65 years
and older
digitek .125mg 1 QL (30 tabs / 30
days)
digox 125mcg 1 QL (30 tabs / 30
days)
digox 250mcg 1 PA; PA if 65 years
and older
digoxin TABS 125mcg 1 QL (30 tabs / 30
days)
digoxin TABS 250mcg 1 PA; PA if 65 years
and older
digoxin inj 1
digoxin sol 50mcg/ml 1 PA; PA if 65 years
and older
DIURETICS
acetazolamide CP12; TABS 1
amiloride & hydrochlorothiazide 1
amiloride hcl TABS 1
bumetanide 1
chlorthalidone 1
furosemide SOLN; TABS 1
furosemide inj 1
hydrochlorothiazide CAPS; TABS 1
indapamide 1
methazolamide TABS 1
methyclothiazide 1
metolazone 1
spironolactone & hydrochlorothiazide 1
torsemide tabs 1
triamterene & hydrochlorothiazide TABS 1
triamterene & hydrochlorothiazide cap
37.5-25 mg 1
MISCELLANEOUS
clonidine hcl PTWK; TABS 1
CORLANOR 2
DEMSER 2
hydralazine hcl SOLN; TABS 1
midodrine hcl 1
minoxidil TABS 1
NORTHERA 2 NM, LA, PA
RANEXA 2
isosorb mononitrate tab 1 isosorbide dinitrate 1 isosorbide dinitrate er 1 isosorbide mononitrate er 1 minitran 1 NITRO-BID 2 NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR 2 NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR 2 nitroglycerin SUBL 1 nitroglycerin td patch 1
PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION
ADCIRCA 2 QL (60 tabs / 30 days), NM, PA ADEMPAS 2 QL (90 tabs / 30 days), NM, LA, PA LETAIRIS 2 QL (30 tabs / 30 days), NM, LA, PA OPSUMIT 2 QL (30 tabs / 30 days), NM, LA, PA REMODULIN 2 NM, LA, PA
sildenafil citrate (pulmonary hypertension)
TABS 1 QL (90 tabs / 30days), NM, PA
TRACLEER 62.5mg 2 QL (120 tabs / 30
days), NM, LA, PA
TRACLEER 125mg 2 QL (60 tabs / 30
VENTAVIS 2 NM, PA
CENTRAL NERVOUS SYSTEM ANTIANXIETY
alprazolam tab 0.5mg 1 QL (240 tabs / 30
days)
alprazolam tab 0.25mg 1 QL (480 tabs / 30
days)
alprazolam tab 1mg 1 QL (120 tabs / 30
days)
alprazolam tab 2mg 1 QL (150 tabs / 30
days)
buspirone hcl TABS 1
fluvoxamine maleate TABS 25mg, 50mg 1 QL (45 tabs / 30 days)
fluvoxamine maleate TABS 100mg 1
lorazepam SOLN 1
lorazepam TABS 1 QL (150 tabs / 30
days) lorazepam intensol 1 QL (150 mL / 30 days) ANTICONVULSANTS APTIOM 200mg 2 QL (180 tabs / 30 days) APTIOM 400mg 2 QL (90 tabs / 30 days) APTIOM 600mg, 800mg 2 QL (60 tabs / 30 days)
BANZEL TAB 200MG 2 PA
BANZEL TAB 400MG 2 PA
BRIVIACT 2 PA
carbamazepine CHEW; CP12; SUSP;
TABS; TB12
1
CELONTIN 2
clonazepam TABS 1mg 1 QL (120 tabs / 30
days)
clonazepam TABS 2mg 1 QL (300 tabs / 30
days)
clonazepam TABS .5mg 1 QL (240 tabs / 30
days) clonazepam TBDP 1mg 1 QL (120 tabs / 30 days) clonazepam TBDP 2mg 1 QL (300 tabs / 30 days) clonazepam TBDP .5mg 1 QL (240 tabs / 30 days) clonazepam TBDP .25mg 1 QL (480 tabs / 30 days) clonazepam TBDP .125mg 1 QL (960 tabs / 30 days)
clorazepate dipotassium 3.75mg, 7.5mg 1 QL (120 tabs / 30 days), PA; PA if 65 years and older
clorazepate dipotassium 15mg 1 QL (180 tabs / 30 days), PA; PA if 65 years and older
DIASTAT ACUDIAL 2
diazepam SOLN 1mg/ml 1 QL (1200 mL / 30 days), PA; PA if 65 years and older
diazepam SOLN 5mg/ml 1
diazepam TABS 1 QL (120 tabs / 30
days), PA; PA if 65 years and older
diazepam intensol 1 QL (240 mL / 30
days), PA; PA if 65 years and older
DILANTIN 2
DILANTIN-125 SUS 125/5ML 2
divalproex sodium CSDR; TB24; TBEC 1
epitol 1
ethosuximide CAPS; SOLN 1
felbamate SUSP 2
felbamate TABS 1
FYCOMPA SUSP 2 QL (720 mL / 30
days), PA
FYCOMPA TABS 2mg 2 QL (180 tabs / 30
days), PA
FYCOMPA TABS 4mg 2 QL (90 tabs / 30
days), PA
FYCOMPA TABS 6mg 2 QL (60 tabs / 30
days), PA
FYCOMPA TABS 8mg, 10mg, 12mg 2 QL (30 tabs / 30 days), PA
gabapentin CAPS 100mg 1 QL (1080 caps / 30
gabapentin CAPS 300mg 1 QL (360 caps / 30 days)
gabapentin CAPS 400mg 1 QL (270 caps / 30
days)
gabapentin SOLN 1 QL (2160 mL / 30
days)
gabapentin TABS 600mg 1 QL (180 tabs / 30
days)
gabapentin TABS 800mg 1 QL (120 tabs / 30
days) GABITRIL 12mg, 16mg 2
lamotrigine CHEW; TABS; TB24 1
levetiracetam SOLN; TABS; TB24 1
levetiracetam in sodium chloride 1
levetiracetam oral soln 100 mg/ml 1 LYRICA CAPS 25mg, 50mg, 75mg,
100mg, 150mg 2 QL (120 caps / 30days) LYRICA CAPS 200mg 2 QL (90 caps / 30
days)
LYRICA CAPS 225mg, 300mg 2 QL (60 caps / 30 days) LYRICA SOLN 2 QL (946 mL / 30 days) ONFI 2 PA oxcarbazepine 1 PEGANONE 2
phenobarbital ELIX; TABS 2 PA; PA if 65 years
PHENOBARBITAL SODIUM SOLN 65mg/ml 2 PA; PA if 65 years and older
phenobarbital sodium SOLN 130mg/ml 2 PA; PA if 65 years and older
PHENYTEK 2
phenytoin CHEW; SUSP 1
phenytoin sodium SOLN 1
phenytoin sodium extended 1
primidone TABS 1
roweepra 1
SABRIL PACK 2 QL (180 packets / 30
days), NM, LA, PA
SABRIL TABS 2 QL (180 tabs / 30
days), NM, LA, PA SPRITAM 2 TEGRETOL 2 TEGRETOL-XR 2 tiagabine hcl 1 topiramate CPSP; TABS 1
valproate sodium SOLN 1
valproic acid 1
VIMPAT SOLN 10mg/ml 2 QL (1200 mL / 30 days)
VIMPAT SOLN 200mg/20ml 2
VIMPAT TABS 50mg 2 QL (180 tabs / 30
VIMPAT TABS 100mg, 150mg, 200mg 2 QL (60 tabs / 30 days)
zonisamide CAPS 1
ANTIDEMENTIA
donepezil hydrochloride TABS 5mg 1 QL (60 tabs / 30 days)
donepezil hydrochloride TABS 10mg,
23mg 1
donepezil hydrochloride TBDP 5mg 1 QL (60 tabs / 30 days)
donepezil hydrochloride TBDP 10mg 1
galantamine hydrobromide SOLN 1
galantamine hydrobromide TABS 4mg 1 QL (180 tabs / 30 days)
galantamine hydrobromide TABS 8mg 1 QL (90 tabs / 30 days)
galantamine hydrobromide TABS 12mg 1
galantamine hydrobromide er 8mg, 16mg 1 QL (30 caps / 30 days)
galantamine hydrobromide er 24mg 1
memantine hcl 1 PA; PA if < 30 yrs
NAMENDA XR 2 PA; PA if < 30 yrs
NAMENDA XR TITRATION PACK 2 PA; PA if < 30 yrs
NAMZARIC 2
rivastigmine tartrate 1
rivastigmine td patch 24hr 4.6 mg/24hr 1 QL (30 patches / 30 days)
rivastigmine td patch 24hr 9.5 mg/24hr 1 QL (30 patches / 30 days)
rivastigmine td patch 24hr 13.3 mg/24hr 1 QL (30 patches / 30 days)
ANTIDEPRESSANTS
amitriptyline hcl TABS 2 PA; PA if 65 years
and older amoxapine tab 25mg 1 amoxapine tab 50mg 1 amoxapine tab 100mg 1 amoxapine tab 150mg 1 bupropion hcl TABS 1 bupropion hcl TB12 1 bupropion hcl TB24 150mg 1 QL (90 tabs / 30 days) bupropion hcl TB24 300mg 1 QL (30 tabs / 30 days)
citalopram hydrobromide SOLN 1
citalopram hydrobromide TABS 10mg,
20mg 1 QL (45 tabs / 30days)
citalopram hydrobromide TABS 40mg 1 QL (30 tabs / 30 days)
clomipramine hcl CAPS 2 PA; PA if 65 years
and older
desipramine hcl TABS 1
desvenlafaxine succinate 1 QL (30 tabs / 30
doxepin hcl CAPS; CONC 2 PA; PA if 65 years and older
duloxetine hcl CPEP 20mg 1 QL (180 caps / 30
days)
duloxetine hcl CPEP 30mg 1 QL (120 caps / 30
days)
duloxetine hcl CPEP 60mg 1 QL (60 caps / 30
days)
EMSAM 2 QL (30 patches / 30
days), PA
escitalopram oxalate SOLN 1 QL (600 mL / 30
days)
escitalopram oxalate TABS 5mg, 10mg 1 QL (45 tabs / 30 days)
escitalopram oxalate TABS 20mg 1 QL (60 tabs / 30 days) FETZIMA 20mg 2 QL (180 caps / 30 days) FETZIMA 40mg 2 QL (90 caps / 30 days) FETZIMA 80mg, 120mg 2 QL (30 caps / 30 days)
FETZIMA TITRATION PACK 2
fluoxetine cap 10mg 1 QL (30 caps / 30
days)
fluoxetine cap 20mg 1 QL (120 caps / 30
days)
fluoxetine cap 40mg 1
imipramine hcl TABS 2 PA; PA if 65 years and older
maprotiline hcl 1
MARPLAN TAB 10MG 2 QL (180 tabs / 30
days)
mirtazapine TABS 7.5mg, 15mg 1 QL (45 tabs / 30 days) mirtazapine TABS 30mg, 45mg 1 mirtazapine TBDP 15mg 1 QL (30 tabs / 30 days) mirtazapine TBDP 30mg, 45mg 1 nefazodone hcl 1
nortriptyline hcl CAPS; SOLN 1
paroxetine hcl tabs 10mg, 20mg, 40mg 1 QL (45 tabs / 30 days)
paroxetine hcl tabs 30mg 1 QL (60 tabs / 30
days)
PAXIL SUSP 2 QL (900 mL / 30
days)
phenelzine sulfate TABS 1
protriptyline hcl 1
sertraline hcl CONC 1
sertraline hcl TABS 25mg, 50mg 1 QL (45 tabs / 30 days)
sertraline hcl TABS 100mg 1
tranylcypromine sulfate 1
trimipramine maleate CAPS 25mg 2 QL (240 caps / 30 days), PA; PA if 65 years and older
trimipramine maleate CAPS 50mg 2 QL (120 caps / 30 days), PA; PA if 65 years and older
trimipramine maleate CAPS 100mg 2 QL (60 caps / 30 days), PA; PA if 65 years and older
TRINTELLIX 5mg 2 QL (120 tabs / 30 days) TRINTELLIX 10mg 2 QL (60 tabs / 30 days) TRINTELLIX 20mg 2 QL (30 tabs / 30 days) venlafaxine hcl CP24 37.5mg, 75mg 1 QL (30 caps / 30 days) venlafaxine hcl CP24 150mg 1 QL (60 caps / 30 days) venlafaxine hcl TABS 1
VIIBRYD STARTER PACK 2
VIIBRYD TAB 2 QL (30 tabs / 30
days)
ANTIPARKINSONIAN AGENTS
amantadine hcl CAPS 1 QL (120 caps / 30
days)
amantadine hcl SYRP; TABS 1
APOKYN 2 NM, LA, PA
benztropine mesylate TABS 2 PA; PA if 65 years and older
bromocriptine mesylate CAPS; TABS 1
carbidopa-levodopa 1 carbidopa/levodopa/entacapone 1 entacapone 1 NEUPRO 2 pramipexole tab 0.5mg 1 pramipexole tab 0.25mg 1 pramipexole tab 0.75mg 1 pramipexole tab 0.125mg 1 pramipexole tab 1.5mg 1 pramipexole tab 1mg 1
rasagiline mesylate TABS 1
ropinirole tab 0.5mg 1 ropinirole tab 0.25mg 1 ropinirole tab 1mg 1 ropinirole tab 2mg 1 ropinirole tab 3mg 1 ropinirole tab 4mg 1 ropinirole tab 5mg 1
selegiline hcl CAPS; TABS 1
trihexyphenidyl hcl 2 PA; PA if 65 years
ANTIPSYCHOTICS
ABILIFY MAINTENA 2 QL (1 injection / 28 days)
aripiprazole odt 2 QL (60 tabs / 30
days)
aripiprazole oral solution 1 mg/ml 2 QL (900 mL / 30 days)
aripiprazole tab 2mg, 5mg, 10mg, 15mg 1 QL (30 tabs / 30 days)
aripiprazole tab 20mg, 30mg 2 QL (30 tabs / 30 days) ARISTADA 441mg/1.6ml, 662mg/2.4ml, 882mg/3.2ml 2 QL (1 injection / 28days) ARISTADA 1064mg/3.9ml 2 QL (1 injection / 56 days) chlorpromazine hcl TABS 1 CHLORPROMAZINE INJ 2 clozapine odt 12.5mg, 25mg 1 PA
clozapine odt 100mg 1 QL (270 tabs / 30
days), PA
clozapine odt 150mg 1 QL (180 tabs / 30
days), PA
clozapine odt 200mg 2 QL (135 tabs / 30
days), PA
clozapine tab 25mg 1
clozapine tab 50mg 1
clozapine tab 100mg 1 QL (270 tabs / 30
clozapine tab 200mg 1 QL (135 tabs / 30 days)
FANAPT 2 QL (60 tabs / 30
days) FANAPT TITRATION PACK 2
fluphenazine decanoate SOLN 1
fluphenazine hcl 1
GEODON SOLR 2 QL (6 mL / 3 days)
haloperidol TABS 1
haloperidol decanoate SOLN 1
haloperidol lactate inj 5 mg/ml 1
haloperidol lactate oral conc 2 mg/ml 1
INVEGA SUST INJ 39 MG/0.25 ML 2 QL (1 injection / 28 days)
INVEGA SUST INJ 78 MG/0.5 ML 2 QL (1 injection / 28 days)
INVEGA SUST INJ 117 MG/0.75 ML 2 QL (1 injection / 28 days)
INVEGA SUST INJ 156MG/ML 2 QL (1 injection / 28 days)
INVEGA SUST INJ 234 MG/1.5 ML 2 QL (1 injection / 28 days)
INVEGA TRINZA 2 QL (1 injection / 90
days)
LATUDA 20mg 2 QL (240 tabs / 30
days)
LATUDA 40mg, 120mg 2 QL (30 tabs / 30 days)
LATUDA 60mg, 80mg 2 QL (60 tabs / 30 days)
loxapine succinate 1
NUPLAZID 2 QL (60 tabs / 30
days), NM, LA, PA
olanzapine SOLR 1 QL (3 vials / 1 day)
olanzapine TABS 2.5mg 1 QL (240 tabs / 30
days)
olanzapine TABS 5mg 1 QL (120 tabs / 30
days)
olanzapine TABS 7.5mg 1 QL (30 tabs / 30
days)
olanzapine TABS 10mg, 15mg, 20mg 1 QL (60 tabs / 30 days) olanzapine TBDP 5mg 1 QL (30 tabs / 30 days) olanzapine TBDP 10mg, 15mg, 20mg 1 QL (60 tabs / 30 days) paliperidone 1.5mg, 3mg, 9mg 2 QL (30 tabs / 30 days) paliperidone 6mg 2 QL (60 tabs / 30 days) perphenazine TABS 1 pimozide 1
quetiapine fumarate TABS 1 QL (90 tabs / 30
days)
quetiapine fumarate TB24 50mg 1 QL (120 tabs / 30 days)
quetiapine fumarate TB24 150mg, 200mg 1 QL (30 tabs / 30 days)
quetiapine fumarate TB24 300mg, 400mg 1 QL (60 tabs / 30 days) REXULTI 1mg 2 QL (90 tabs / 30 days) REXULTI 2mg 2 QL (60 tabs / 30 days) REXULTI 3mg, 4mg 2 QL (30 tabs / 30 days) REXULTI .5mg 2 QL (180 tabs / 30 days) REXULTI .25mg 2 QL (360 tabs / 30 days)
RISPERDAL INJ 12.5MG 2 QL (2 injections / 28 days)
RISPERDAL INJ 25MG 2 QL (2 injections / 28 days)
RISPERDAL INJ 37.5MG 2 QL (2 injections / 28 days)
RISPERDAL INJ 50MG 2 QL (2 injections / 28 days)
risperidone SOLN 1 QL (240 mL / 30
days)
risperidone TABS 1mg, 2mg, 3mg 1 QL (60 tabs / 30 days)
risperidone TABS 4mg 1 QL (120 tabs / 30
days)
risperidone TABS .25mg, .5mg 1 QL (90 tabs / 30 days)
risperidone TBDP 1mg, 2mg, 3mg 1 QL (60 tabs / 30 days)
risperidone TBDP 4mg 1 QL (120 tabs / 30 days) risperidone TBDP .25mg, .5mg 1 QL (90 tabs / 30 days) SAPHRIS 2.5mg 2 QL (240 tabs / 30 days) SAPHRIS 5mg 2 QL (120 tabs / 30 days) SAPHRIS 10mg 2 QL (60 tabs / 30 days)
thioridazine hcl TABS 2 PA; PA if 65 years
and older thiothixene 1 trifluoperazine hcl 1 VERSACLOZ 2 QL (600 mL / 30 days), PA VRAYLAR 1.5mg 2 QL (120 caps / 30 days), PA VRAYLAR 3mg 2 QL (60 caps / 30 days), PA VRAYLAR 4.5mg, 6mg 2 QL (30 caps / 30 days), PA
VRAYLAR THERAPY PACK 2 PA
ziprasidone hcl 1 QL (60 caps / 30
days)
ZYPREXA RELPREVV 300mg 2 QL (2 vials / 28 days), PA
ZYPREXA RELPREVV 405mg 2 QL (1 vial / 28 days), PA
ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG 2 QL (2 vials / 28 days), PA
ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 5 mg 1 QL (90 caps / 30days) amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 10 mg 1 QL (90 caps / 30days) amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 15 mg 1 QL (30 caps / 30days) amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 20 mg 1 QL (30 caps / 30days) amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 25 mg 1 QL (30 caps / 30days) amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 30 mg 1 QL (30 caps / 30 days) amphetamine-dextroamphetamine tab 5 mg 1 QL (360 tabs / 30days) amphetamine-dextroamphetamine tab 7.5 mg 1 QL (240 tabs / 30days) amphetamine-dextroamphetamine tab 10 mg 1 QL (180 tabs / 30days) amphetamine-dextroamphetamine tab 12.5 mg 1 QL (144 tabs / 30days) amphetamine-dextroamphetamine tab 15 mg 1 QL (120 tabs / 30days) amphetamine-dextroamphetamine tab 20 mg 1 QL (90 tabs / 30days) amphetamine-dextroamphetamine tab 30 mg 1 QL (60 tabs / 30days) atomoxetine hcl 10mg, 18mg, 25mg 1 QL (120 caps / 30
atomoxetine hcl 40mg 1 QL (60 caps / 30 days)
atomoxetine hcl 60mg, 80mg, 100mg 1 QL (30 caps / 30 days)
guanfacine er (adhd) 2 PA; PA if 65 years
and older
metadate er tab 20mg 1 QL (90 tabs / 30
days)
methylphenidate hcl TABS 5mg, 10mg 1 QL (180 tabs / 30 days)
methylphenidate hcl TABS 20mg 1 QL (90 tabs / 30 days)
methylphenidate hcl oral soln 5mg/5ml 1 QL (1800 mL / 30 days)
methylphenidate hcl oral soln 10mg/5ml 1 QL (900 mL / 30 days)
methylphenidate tab 10mg er 1 QL (90 tabs / 30 days)
methylphenidate tab 20mg er 1 QL (90 tabs / 30 days)
HYPNOTICS
eszopiclone 2 QL (30 tabs / 30
days), PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year HETLIOZ 2 NM, LA, PA SILENOR 3mg 2 QL (60 tabs / 30 days) SILENOR 6mg 2 QL (30 tabs / 30 days)
temazepam 7.5mg 1 QL (30 caps / 30 days), PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year
temazepam 15mg 1 QL (60 caps / 30
days), PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year
zolpidem tartrate TABS 2 QL (30 tabs / 30
days), PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year
MIGRAINE
dihydroergotamine mesylate 1mg/ml 2
dihydroergotamine mesylate nasal 2 QL (8 mL / 30 days)
ergotamine w/ caffeine 1 migergot 2 naratriptan hcl 1 QL (12 tabs / 30 days) RELPAX 2 QL (12 tabs / 30 days)
rizatriptan benzoate 1 QL (18 tabs / 30
days)
rizatriptan benzoate odt 1 QL (18 tabs / 30
days)
sumatriptan SOLN 5mg/act 1 QL (24 inhalers / 30
days)
sumatriptan SOLN 20mg/act 1 QL (12 inhalers / 30 days)
sumatriptan inj 4mg/0.5ml 1 QL (18 injections / 30 days)
sumatriptan inj 6mg/0.5ml 1 QL (12 injections / 30 days)
sumatriptan succinate TABS 1 QL (12 tabs / 30 days)
zolmitriptan TABS 1 QL (12 tabs / 30
days)
zolmitriptan odt 1 QL (12 tabs / 30
days)
MISCELLANEOUS
lithium carbonate CAPS; TABS 1
lithium carbonate er 1
LITHIUM SOLN 8MEQ/5ML 2
NUEDEXTA 2 PA pyridostigmine tab 60mg 1 riluzole 1 tetrabenazine 12.5mg 2 QL (240 tabs / 30 days), NM, PA tetrabenazine 25mg 2 QL (120 tabs / 30 days), NM, PA
MULTIPLE SCLEROSIS AGENTS
AMPYRA 2 NM, LA, PA
BETASERON 2 QL (14 syringes / 28
days), NM, PA
COPAXONE INJ 40MG/ML 2 QL (12 syringes / 28 days), NM, PA
GILENYA CAP 0.5MG 2 QL (28 caps / 28 days), NM, PA
glatopa 2 QL (30 syringes / 30
days), NM, PA
TYSABRI 2 NM, LA, PA
MUSCULOSKELETAL THERAPY AGENTS
baclofen TABS 1
carisoprodol TABS 350mg 2 QL (120 tabs / 30
days), PA; PA if 65 years and older
cyclobenzaprine hcl TABS 5mg, 10mg 2 PA; PA if 65 years and older
dantrolene sodium CAPS 1
methocarbamol TABS 2 PA; PA if 65 years
and older tizanidine hcl TABS 1 NARCOLEPSY/CATAPLEXY armodafinil 50mg 1 QL (150 tabs / 30 days), PA armodafinil 150mg 1 QL (60 tabs / 30 days), PA armodafinil 200mg, 250mg 1 QL (30 tabs / 30 days), PA XYREM 2 QL (540 mL / 30 days), LA, PA PSYCHOTHERAPEUTIC-MISC acamprosate calcium 1
buprenorphine hcl-naloxone hcl sl 1 QL (120 tabs / 30 days), PA
bupropion hcl (smoking deterrent) 1
CHANTIX 2 PA
CHANTIX CONTINUING MONTH 2 PA
CHANTIX STARTER PACK 2 PA
disulfiram TABS 1
gnp nicotine mini lozenge 3
gnp nicotine polacrilex 3
gnp nicotine polacrilex m 3
gnp nighttime sleep aid 3
goodsense nicotine gum 3
hm nicotine transdermal s 3 naloxone inj 0.4mg/ml 1 naloxone inj 1mg/ml 1 naltrexone hcl TABS 1 nicorelief 3 nicotine 3
nicotine polacrilex GUM; LOZG 3
nicotine transdermal syst PT24 3
NICOTROL INHALER 2
NICOTROL NS 2
