Síndrome de plaquetas pegajosas. Reporte de 2 casos en el servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial Pediátrica de la Fundación Hospital de la Misericordia

w w w . e l s e v i e r . e s / r e c o m

Revista

Española

de

Cirugía

Oral

y

Maxilofacial

Caso

clínico

Síndrome

de

plaquetas

pegajosas.

Reporte

de

2

casos

en

el

servicio

de

Cirugía

Oral

y

Maxilofacial

Pediátrica

de

la

Fundación

Hospital

de

la

Misericordia

Diego

Esquivel

_,

_Elías

_{Franco-Pretto}

_,

_Gloria

_Gonzalez

_y

_Diana

_Correa

a_{DepartamentodeCirugíaOralyMaxilofacial,FundaciónHospitaldelaMisericordia,UniversidadNacionaldeColombia,BogotáD.C.,}

Colombia

b_{DepartamentodeCirugíaOralyMaxilofacial,HospitalMilitarCentral,UniversidadMilitarNuevaGranada,BogotáD.C.,Colombia} c_{DepartamentodeCirugíaOralyMaxilofacial,SeccióndeEstomatologíaPediátrica,FundaciónHospitaldelaMisericordia,Universidad}

NacionaldeColombia,BogotáD.C.,Colombia

d_{DepartamentodeCirugíaOralyMaxilofacial,UniversidadNacionaldeColombia,BogotáD.C.,Colombia}

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Recibidoel24defebrerode2014 Aceptadoel15dejuniode2014 On-lineel20denoviembrede2014 Palabrasclave: Adhesividadplaquetaria Agregaciónplaquetaria Trombofilia Trombosisvenosa

r

e

s

u

m

e

n

Elsíndromedeplaquetaspegajosas(SPP)esuntrastornoquesetraduceenunaseriede

fenómenosprotrombóticosaexpensasdehiperagregabilidadplaquetaria.Esuntrastorno

raroy,apesardequepuedeseridentificadoeficazmentemedianteagregometría

plaque-taria,sedesconocelaetiología.Algunaspublicacionesindicanqueel20%deloseventos

vaso-oclusivosarterialescorrespondenacasosasociadosalSPP.ElSPPconstituyeun

tras-tornoinusual;lospocosreportesoscurecenlaprevalenciadeestaentidad.Tieneimplicación

enelfracasodecolgajoslibreseinjertosporlaformacióndemicrotrombos.Elpropósitode

esteartículoespresentar2casosremitidosalServiciodeCirugíaOralyMaxilofacial

Pediá-trica.Adicionalmente,sepresentaunarevisiónactualizadasobrelaetiologíaydiagnóstico

deestacondición.

©2014SECOM.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.EsteesunartículoOpenAccessbajo

lalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Sticky

platelet

syndrome.

A

report

of

2

cases

Keywords: Plateletadhesiveness Plateletaggregation Thrombophilia Venousthrombosis

a

b

s

t

r

a

c

t

Stickyplateletsyndrome (SPS)is adisorder thatis associatedwith aseries ofarterial

andvenousprothromboticeventsduetoofplatelethyperaggregability.It’sarare

condi-tion,andeventhoughthereareefficientplateletaggregometrymethodstodiagnosethe

disorder,theunderlyingpathophysiologyremainsunclear.Somepublicationssuggestthat

approximately20%ofvaso-occlusiveeventsareofSPSorigin.SPSisanunusualcondition;

∗ _{Autorparacorrespondencia.}

Correoselectrónicos:[email protected],[email protected](E.Franco-Pretto).

http://dx.doi.org/10.1016/j.maxilo.2014.06.010

1130-0558/© 2014 SECOM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND

the limitednumber ofreports contributesto thelack ofdocumentationregarding this

syndrome.SPSisassociatedwithmaxillofacialfreeflapandgraftfailuresduetothrombi

formation.Thepurposeofthisarticleistopresent2casesofSPSseeninthePediatricOral

andMaxillofacialSurgeryDepartmenttogetherwithareviewontheetiologyanddiagnostic

featuresofSPS.

©2014SECOM.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.U.Thisisanopenaccessarticleunder

theCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Elsíndromedeplaquetaspegajosas(SPP)esunaenfermedad

autosómicadominantequesemanifiestaatravésdeeventos

tromboembólicosvenososoarteriales,asociadaa

hiperagre-gaciónplaquetaria1_{.Esta hiperagregaciónsepresentacomo}

unareacciónanormaldelasplaquetasfrenteabajas

concen-tracionesdeadenosíndifosfato(ADP)yepinefrina,mientras

quelareacciónaotrosinductoresdelaagregaciónse

man-tienenormal.Esunacondiciónquesemantienesubclínicay

llegaamanifestarseúnicamentefrentealapresenciadeesas

moléculas, traduciéndose en eventos vaso-oclusivos

trom-bóticos.Estosepuedepresentar demanerarecurrenteaun

cuandoelpacienteseencuentrebajotratamientomédicocon

antiagregantesorales.

Enlospacientesnodiagnosticados,elestímuloquirúrgico

que normalmente provoca un incremento en laliberación

decatecolaminas puedeproducireventos isquémicos

tran-sitorios,infarto de miocardio, trombosisvenosas o incluso

la muerte. De igual manera, el éxito de procedimientos

reconstructivosenlaregión maxilofacialcomo loscolgajos

microvasculares tambiénseve comprometido cuando

coe-xisteestatrombofilia.

Eslasegundatrombofiliamásfrecuentedespuésdel

sín-dromeantifosfolípido2_{,sinembargo, laprevalenciadel SPP}

noesclaraenLatinoamérica,debidoalapoca

documenta-cióndecasosqueexisteenlaliteraturaylapobrecorrelación

deeventostrombóticosarterialesyvenosos.Acontinuación,

presentamosunreporte de2casosdiagnosticadoscon SPP

remitidosalServiciodeCirugíaOralyMaxilofacialPediátrica

delaFundaciónHospitaldelaMisericordia.Adicionalmente,

sepresenta unarevisióndelaliteraturaconunenfoqueal

diagnósticoymanejo.

Caso

1

Un paciente masculino de 3 a ˜nos de edad es remitido al

ServiciodeCirugíaOralyMaxilofacialPediátricadela

Fun-daciónHospitaldelaMisericordiaparavaloración demasa

enhemimandíbuladerechael6demarzode2012.Lamadre

delpacientenegóotrosantecedentes derelevancia.El

exa-menfísicoreveló aumentodelvolumenenhemimandíbula

derechaenzona de ángulo mandibular,indurado no

dolo-roso a la palpación. La radiografía panorámica mostró un

procesoosteolítico multilocular que compromete ángulo y

ramamandibularderechos(fig.1).Fueprogramadopara

biop-siaincisionaldelalesiónbajoanestesiageneralel9deabril

de 2012. Los exámenesparaclínicos prequirúrgicos se

pre-sentan enla tabla 1. Se realiza infiltración anestésicacon

Figura1–Imagenradiolúcidamultiloculardebordes corticalizadosquecomprometeramayángulomandibular derechos(flecha).

lidocaínaal2%conepinefrina1:80.000ensurcovestibular

inferiorderecho.Nosepresentaroninconvenientesdurante

elprocedimientoquirúrgico,sinembargo,enelpostoperatorio

inmediato,elpacientefueingresadoenlaUnidaddeCuidados

IntensivosPediátricos(UCIP),condiagnósticodechoque

hipo-volémicoytrombocitopenia,requiriendosoporteinotrópico

entreotrasmedidas.Elpacienteestrasladadoa

hospitaliza-cióndespuésde7díasdemanejoenlaUCIP.Elmismodíadel

trasladosufreunepisodiodeconvulsionestónicoclónicas,por

locualestrasladadonuevamenteaUCIPparaelestudiodela

etiologíadedichoepisodio.

Debidoamúltiplesepisodiosconvulsivos,lesiones

subcor-ticalesasociadasaembolismo,trombosisvenosasuperficial

demiembrosinferioresytrombocitopeniaseinicianestudios

paraconfirmarlaetiologíadeloseventos,conparaclínicosde

coagulaciónyhemostasianormales(tabla2).Posteriormente

alarealizacióndeexámenesdeagregometríaplaquetaria,se

confirmael diagnósticode SPP(tabla3)confirmándoseSPP

tipo I. Se remite aHematología para valoración y manejo,

quienesinicianterapiaantitrombóticaconheparinadebajo

peso molecular tipo daltaheparina2.500UI cada día. Se da

egresodelpaciente,quienseencuentraactualmenteestable.

Elresultadodelanálisishistopatológicodelalesión

mandibu-larreportómixofibromaodontogénico.

Tabla1–Paraclínicosprequirúrgicos.Caso1

Examen Resultado Referencia

Leucocitos(×109_{/l) 6,5 4,5–13,5}

Neutrófilos(%) 34,8 33–42

Linfocitos(%) 46,3 50–59

Hemoglobina(mg/dl) 14,4 12,5–14 Plaquetas(/mm3_{) 292.000 150000–450.000}

Tabla2–Paraclínicosdehemostasiaycoagulación. Caso1

Examen Resultado Referencia

Tiempodeprotrombina(s) 13,60 14 Tiempoparcialde tromboplastina(s) 31,40 32 ProteínaS(%) 68 76–135 ProteínaCa_{(%) 52 70–140} AntitrombinaIII(mg/ml) 0,114 0,125 FactorvonWillebrand

(U/ml)

0,82 0,60–1,75

mg/ml:miligramos/mililitros;s:segundos;U/ml:unidadesde acti-vidadenzimáticapormililitro.

a _{LaproteínaC(PC)esunaglucoproteínavitaminaKdependiente,}

desíntesishepática.EnpacientescondeficienciadePCque pre-sentantrombosis,sepresentatrombosisvenosaprofundaenel 63%deloscasos,tromboflebitissuperficialenel48%deloscasos, embolismopulmonarenel40%deloscasos.

Tabla3–Curvadeagregaciónplaquetaria.Caso1

Agregante Concentraciones (␮mol/l) Paciente(%) Valoresde referencia(%) ADP‡ 2,34 85,1 7,5–55 ADP 1,17 81,4 2–36 ADP 0,58 40 0–12 Epinefrina 11 91,3 39–80 Epinefrina 1,1 78 15–27 Epinefrina 0,55 43,2 9–20

ADP:adenosíndifosfato;␮mol/l:micromolporlitro.

Caso

2

Unapaciente femenina de 17 a ˜nos deedad, diagnosticada

conSPPtipoi3a ˜nosantesdelaconsultainicial,esremitida

el8deoctubrede2012alServiciodeCirugíaOraly

Maxilo-facialPediátricadelaFundaciónHospitaldelaMisericordia

paraexodonciadetercerosmolares.Entresusantecedentes

importantesrevelóuneventocerebrovascularisquémicoalos

8a ˜nos,menarquiaalos12a ˜nos,herniorrafiainguinalbilateral

yumbilicalalos11a ˜nosyantiagregacióncon80mgdeácido

acetilsalicílicocadadía.

Enelexamenintraoral,seobservaronmucosassin

enfer-medadaparente,conausenciaclínicadetercerosmolares.La

radiografíapanorámicarevelótercerosmolaresenevolución

intraóseayagenesiadetercermolarinferiorderecho.Diente

18claseIICdistoangular;28claseIIChorizontaly38claseII

BsegúnlaclasificacióndeWinter,PellyGregory3_(fig.2).

EsremitidaalServiciodeHematologíaennoviembrede

2012paravaloraciónporsuantecedentesistémico.Ordenan

laboratoriosdehemostasiaycoagulación(tabla4)ycurvade

agregaciónplaquetaria(tabla5).Frentearesultadosde

tiem-posdecoagulación,tromboelastogramayfunciónplaquetaria

normales, se autoriza el procedimiento con la orden de

mantenerlaterapiaantiagregante,utilizarantifibrinolíticos

locales y evitarinfiltración con anestésicos quecontengan

epinefrina.

Figura2–Agenesiadediente48(flecha),seobservan dientes18,28,38enevoluciónintraósea(puntasdeflecha).

Tabla4–Exámenesparaclínicosprequirúrgicos.Caso2

Examen Valordereferencia Paciente

Tiempodeprotrombina(s) 12 12,8

Tiempoparcialde Tromboplastina(s)

29 28,8

INR 1 0,90

INR:internationalnormalizedratio;s:segundos.

Elprocedimientosellevóacaboensalas decirugíabajo

anestesiageneralel30denoviembrede2012;serealizó

infil-traciónanestésicalocalconbupivacaínaal0,5%sinepinefrina,

conaccesoalossitiosoperatoriosmediantecolgajos

mucope-riósticosyostectomías,cursandoconunperíodo

intraopera-torionormal,sineventoshemorrágicosasociados.Seordenó

cefazolina1givcada6hdurantehospitalización.Sedioegreso

alas24hdehospitalizaciónsincomplicacionessistémicas.

Discusión

En 1986,Rubenfire etal.2 _{publicanunestudio realizadoen}

41 pacientes adultos, quienes presentaban sintomatología

dolorosa precordial; sinembargo, imagenológicamente, las

angiografíasnomostrabancambiospatológicos.Los

resulta-dosdelosanálisisincluyeronhiperagregabilidadplaquetaria

estadísticamentesignificativacomparadoscon73controles.

En1995,Mammenpublicaresultadosconrelaciónaunestudio

queinvolucróa200pacientesdeentre5y45a ˜nos4_.

Mammensededicóarealizarelestudiodelaasociación

intrafamiliar,encontrandotrombosisdepredominioarterial

Tabla5–Curvadeagregaciónplaquetaria.Caso2

Agregante Concentraciones (␮mol/l) Paciente(%) Valoresde referencia(%) ADP 2,34 60,1 28–75 ADP 1,17 47,7 15–51 ADP 0,58 35,5 10–36 Epinefrina 11 16,3 39–87 Epinefrina 1,1 10,2 15–55 Epinefrina 0,55 7,8 9–35

Tabla6–Concentracionesdelosreactivosyvaloresde referenciaparadiagnosticarelsíndromedeplaquetas pegajosas3 Agregante Concentraciones (␮mol/l) Valoresdereferencia (%deagregación) ADP 2,34 7,5–55 ADP 1,17 2–36 ADP 0,58 0–12 Epinefrina 11 39–80 Epinefrina 1,1 15–27 Epinefrina 0,55 9–20

ADP:adenosíndifosfato;␮mol/l:micromolporlitro.

envarioscasos,yunaasociaciónautosómicadominante.En

lamayoríadelospacientesnohabíafactoresderiesgo

asocia-dos.ParaeldiagnósticodeSPP,demostrólahiperagregabilidad

plaquetaria,utilizandoel ADPy epinefrina,modificandoel

métododeturbidimetría(medicióndelaagregabilidad

pla-quetariamediantelatransmisiónlumínica)descritoporBorn

en1967.

Mammen4,5clasificaelSPPen:

TipoI:HiperagregaciónconADPyepinefrina

TipoII:Hiperagregaciónconepinefrina

TipoIII:HiperagregaciónconADP.

Elmétodo másutilizadoactualmente esel descrito por

Mammen5_{.Seobtienesangredelpacienteenayunoentre8}

y10delama ˜nana.Sedesechanlosprimeros5mldesangre.

Luego se aspiran 18ml en una jeringa de 20ml que

con-tenga 2ml de una solución de citrato de sodio a 3,8%. Se

centrifugainmediatamentedurante10mina100Gya

tempe-raturaambientalparaobtenerplasmaricoenplaquetas(PRP).

Lamitaddeesteplasmasevuelveacentrifugara2.000Gy

durante20minatemperaturaambienteparaobtenerplasma

pobreenplaquetas(PPP).Paralaspruebasdeagregación,el

PRPsediluyeconPPPparaobtenerunacuentaplaquetariade

200×109/l.

Laagregaciónplaquetaria semideenunagregómetro y

seregistranloscambiosenladensidadóptica,manteniendo

unatemperaturade37◦Cyelagitadoravelocidadconstante.

Laagregaciónseinducecon3concentracionesde2reactivos

(tabla6).Laagregaciónmáximaseexpresacomoel

porcen-tajedelatransmisióndelaluzcalibradoparacadamuestra.

Seestudiancontroles normalesparacada caso.Losvalores

anormalesparalaagregaciónplaquetariaconlas3

concen-tracionesdeADP(2,34;1,17y0,58␮mol)sonvariables,pero

casisiempreestánporencima de55,36y12%,

respectiva-mente.Mientrasqueparalas3concentracionesdeepinefrina

(11,1,1y0,55␮mol)estosmismosvaloresestánporencimade

80,27y20%1,2,4–9_.

LaimpresióndiagnósticadeSPPsedacuandoelpaciente

presenta hiperagregabilidad con un solo reactivo y a una

solaconcentraciónconhistoriadetrombosis.Eldiagnóstico

confirmatorio serealiza a travésde unahistoria previa de

trombosis e hiperagregabilidad plaquetaria con un solo

reactivoa2concentraciones, oconunaconcentraciónen2

reactivos,oconunaconcentraciónenunreactivoen2

oca-sionesdeprueba1,2,4–9_.

Lasplaquetascontribuyenalmantenimientodela

integri-dadvascularyelcontroldelahemorragia.Despuésdeuna

lesión,puedenseractivadasporunaseriedeagentes

fisioló-gicosyfarmacológicos,entreellos:trombina,tromboxanoA2,

colágeno,factordevonWillebrand,calcio,ionóforos,análogos

cíclicosdelaendoperoxidasa.Losefectosdeestosagentesse

ejercenatravésdesuinteracciónconreceptoresespecíficos

demembranaplaquetaria.Lasplaquetasestáninvolucradas

enlapatogénesisdelosdesórdenestromboembólicos,

espe-cialmentelasformasarterialesdetrombosis9_.

Losfármacosantiagregantesplaquetariossonlosde

elec-ciónparalaprevencióndeeventostromboembólicoseneste

grupo de pacientes. El ácido acetilsalicílico es el

medica-mento deelecciónconresultados favorablessegúnalgunas

publicaciones10_.

ElASAinhibelaagregaciónplaquetariaporlainhibición

selectivadelaciclooxigenasaplaquetaria,loquedisminuye

laproduccióndeltromboxanoA2,loquesetraduceen

dismi-nucióndelriesgodetrombosisynormalizacióndelpatrónde

agregaciónplaquetariaenlamayoríadeloscasos.Encasos

refractariosalmanejoinicial,existelaopcióndelincremento

deladosisdeASAhastade325mg/díaparaalcanzarla

reduc-cióndelriesgotromboembólico.Lasegundaopcióndemanejo

incluye clorhidrato de ticlopidina en dosis de 250-500mg/

día11,12_.

Cuandosesuspendeeltratamiento,aparecennuevamente

lasalteracionesenlaspruebasdelaboratorioyaumentael

riesgodeeventovasooclusivo.ElSPPestáasociadoauna

fre-cuenciaaproximadade30,6%deeventosvenosos,y60%de

eventosarteriales13_.

EnColombiasedesconocen datosestadísticos que

indi-quenlafrecuenciadelSPP,sinembargo,hansidoreportados

casos de trombosis venosa profunda en pacientes

gestan-tesquefueronposteriormentediagnosticadasconSPP10_.En

México,elSPPeslatrombofiliamáscomún,siendoladetipo

I la más frecuente, sin embargo en laliteratura se afirma

queexisteunafrecuenciasimilarparatodoslossubtiposde

SPP13,14_{.Enelcaso1presentadoenestaserie,sedesconocíael}

diagnósticodeSPP.Loseventostrombóticosvenososde

etio-logíadesconocidaquepresentóenelpostoperatoriollevaron

arealizarestudiosparaclínicosquefinalmentecondujeronal

diagnóstico.

Los eventos tromboembólicos venosos se encuentran

agrupadosen2categorías:trombosisvenosaprofunday

trom-boembolia pulmonar, con una morbimortalidad elevada a

nivelmundial14_{.Loseventostromboembólicosarterialesson}

losmásgraves.

Loeffelbein et al.15_{, enun reporte de caso de SPPen el}

Serviciode Cirugía Maxilofacial de laTechnische

Universi-tat Munchen enAlemania, evidenciaron trombosisarterial

posterioraunprocedimientodereconstrucción

microvascu-larmandibular. Setratabadeunpaciente conantecedente

decarcinomaescamocelularestadioT4enzonaretromolar

izquierda, quien había sido asintomático en

procedimien-tospreviosalareconstrucción.Elfenómenotrombóticofue

atribuido al SPP debido a la hiperreactividad plaquetaria

evidenciadamediantelaspruebashematológicasde

hipera-gregación.

Mammen4–6 _{afirmaquelospacientescondiagnósticode}

de padecer eventos trombóticos vasculares. La edad suele

ser un factor de riesgo cuando el paciente es menor de

45a ˜nos,presentaeventostrombóticosensitiospoco

comu-nesdeetiologíadesconocidayestossoneventosrepetitivos.

Sinembargo,existencasosreportadosenlaliteraturaenlos

quelospacientesquepadecendeSPPsonasintomáticosenlas

primerasintervencionesyexpresanclínicamenteelsíndrome

conintervenciones quirúrgicas subsecuentes15_.Lapaciente

delcaso 2presentadoenesta serieteníayael diagnóstico

establecido,porloqueelmanejoresultósincomplicaciones

alseguirlasrecomendacionesdelServiciodeHematología.

Enel campode lacirugía maxilofacialy reconstructiva,

algunosautoresrecomiendanunadosismínimadeácido

ace-tilsalicílicoyheparinadebajopesomolecularprofilácticaen

aquellospacientesconevidenciaclínicademicrotromboenel

postoperatorioinmediatodereconstrucciónmicrovascular15_.

Enloscasosdereconstruccionesmedianteinjertoslibres,el

SPPpodríajugarunpapelimportanteenelfracasodela

inte-gracióndelosinjertosóseos.Conbaseenlafisiopatologíade

laenfermedad,laformacióndetrombosexcluiríala

posibili-daddeunaadecuadaperfusióndelsitioreceptoralinjertoy

viceversa,comprometiendoelresultadoypropiciandola

pér-didadelinjerto.Sinembargo,esuntemaquerequieremás

investigación.

Esimportantetomarenconsideraciónlarecomendación

demantenerlaterapiaantiagreganteenestegrupode

pacien-tes,yevitarlaadministracióndevasoconstrictorescomola

epinefrina,puesesteesunodelosagentesdetonantesdela

hiperagregaciónplaquetariaenelSPP.

Conclusiones

Demanera paralelaalasconsecuenciassistémicasdelSPP,

las implicaciones en cirugía reconstructiva son claras. La

formación de microtrombos debidoa lahiperagregabilidad

plaquetariainterfiereconlaperfusiónencolgajoslibresyla

integracióndeinjertosóseosdestinadosalareconstrucción

dezonasdelmacizofacial.

Debidoa lasgraves consecuencias para lasalud, el SPP

debesertomadoencuenta comopartedelosdiagnósticos

diferencialesdelastrombofilias.Esnecesariocontemplarla

necesidaddeinvestigacionesfuturasquepermitanconocerla

prevalenciadeestacondiciónenLatinoamérica.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Losautoresdeclaranque

paraestainvestigaciónnosehanrealizadoexperimentosen

sereshumanosnienanimales.

Confidencialidad delos datos.Losautoresdeclaranqueen

esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los

autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde

pacientes.

Conflicto

de

intereses

Losautoresniegancualquier relaciónfinancieraopersonal

quepuedasuponerconflictodeintereses.

b

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r

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