UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
POSTGRADO EN PEDIATRÍA
“VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA EN PREMATUROS COMO CAUSA DE MORBIMORTALIDAD, HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA.
ENERO-JUNIO 2016”
Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el título de Especialista en Pediatría
Autora: Teresa Inés Altamirano Molina
Tutor Científico: Dr. Washington Hernán Vinelli Merino Tutor Metodológico: Dr. Marcelo Chiriboga Urquizo
© DERECHOS DE AUTOR
Yo, Teresa Inés Altamirano Molina en calidad de autora del trabajo de investigación: “VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA EN PREMATUROS COMO CAUSA DE MORBIMORTALIDAD, HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA. ENERO-JUNIO 2016”, autorizo a la Universidad Central del Ecuador hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autora me corresponde, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento.
También autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
Firma:
--- Teresa Inés Altamirano Molina C.C. Nº 1719231670
APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo Washington Hernán Vinelli Merino en mi calidad de tutor del trabajo de titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por TERESA INÉS ALTAMIRANO MOLINA; cuyo título es: “VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA EN PREMATUROS COMO CAUSA DE MORBIMORTALIDAD, HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA. ENERO-JUNIO 2016”, previo a la obtención de Grado de Especialista en Pediatría; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo cual APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 17 días del mes de febrero de 2017
Dr. Washington Hernán Vinelli Merino DOCENTE-TUTOR
DEDICATORIA
Este trabajo está dedicado a Dios por guiar mi camino.
A mis padres Francisco e Inés por su ejemplo en el ámbito profesional como maestros y personal por la dedicación abnegada a su familia; por su amor y apoyo incondicional a lo largo de mis estudios.
A mi esposo Jorge por su paciencia, comprensión, amor; por darme fuerza, motivación, por ser mi compañero en las buenas y malas; luchar junto a mí para continuar mis estudios de postgrado.
A mi hermano Marcelo por sus oraciones que me han acompañado en los momentos difíciles de mi vida.
A mis abuelitos paternos y maternos, que desde el cielo me cuidan
Md. Teresa Inés Altamirano Molina
AGRADECIMIENTO
A Dios por culminar un gran sueño ser Pediatra
Dejo constancia de agradecimiento a mis padres grandes maestros
Agradezco a mi esposo por ser el compañero de mi vida
Al personal directivo del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, quienes facilitaron las autorizaciones correspondientes para realizar este trabajo.
INDICE DE CONTENIDOS
DERECHOS DE AUTOR ... ii
APROBACIÓN DEL PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN ... iii
DEDICATORIA... iv AGRADECIMIENTO ... v INDICE DE CONTENIDOS ... vi RESUMEN ... xi ABSTRACT ... xii CAPÍTULO I ... xii INTRODUCCIÓN ……….1 CAPÍTULO I …..……….3
1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA ………..……….3
1.1. Planteamiento del problema ... 3
1.2. Definición del problema ... 3
1.2.1. Interrogantes de la investigación………..………4
1.3. Hipótesis y objetivos ... 4
1.3.1. Hipótesis ………4
1.3.2. Objetivo general …..………5
1.3.3. Objetivos específicos …..……….5
1.4. Justificación del estudio ……….... 5
CAPÍTULO II ... 7
2. MARCO REFERENCIAL ... 7
2.1. Antecedentes. ... 7
2.2. Factores de riesgo ... 8
2.3. Causas de ingreso a ventilación mecánica ... 9
2.4. Mecanismos de injuria pulmonar asociada a ventilación mecánica .. 10
2.4.1. Barotrauma ……….………..………..………10
2.4.2. Volutrauma ……….11
2.4.3. Atelectrauma …..………..11
2.4.4. Biotrauma …..……….………...11
2.5. Complicaciones de ventilación mecánca invasiva ………..11
2.6. Ventilación mecánica prolongada …….………...13
2.7. Tiempo de ventilación mecánica invasiva y complicaciones …………..13
2.8. Tiempo de ventilación mecánica y mortalidad ……….. 14
CAPÍTULO III………..¡Error! Marcador no definido. 3. MARCO METODOLÓGICO………¡Error! Marcador no definido. 3.1. Diseño de la investigación………¡Error! Marcador no definido. 3.2. Población y muestra …….
……….¡Error! Marcador no definido.
3.2.1. Población …….……….…………..……...16
3.2.2. Muestra …..………..…16
3.2.3. Asignación de la muestra ………..………17
3.3. Criterios de inclusión y exclusión ………¡Error! Marcador no definido. 3.3.1. Criterios de inclusión …..………....17
3.3.2. Criterios de exclusión ………17
3.3.3. Criterios de eliminación ….………17
3.4. Matriz de relación de variables ……….¡Error! Marcador no definido. 3.5. Matriz de operacionalización de variables ………¡Error! Marcador no definido. 3.6. Técnica e instrumentación de recolección de la información ………….22
3.6.1. Ficha de recolección de datos ………...22
3.6.2. Participantes y características ………22
3.7. Metodología de análisis ……….22
3.7.1. Algoritmo de trabajo……….……….22
3.7.2. Validez y confiabilidad ……….……….….…22
3.7.3. Técnica de procedimiento y análisis de la información ………....23
3.7.4. Descripción de los datos analizados……….…....…23
3.7.5. Autorizaciones……….….…...23
3.8. Consideraciones éticas ………..….….…24
3.8.1. Confidencialidad ……… ………...24
3.8.2. Anonimización de datos …….……….….25
3.8.3. Uso exclusivo de la información ………..……….….25
3.8.4. Consentimiento informado ………….………..…25 CAPÍTULO IV
……….……¡Error!
Marcador no definido.
4. MARCO ADMINISTRATIVO
……….……¡Error! Marcador no definido. 4.1. Cronograma de
4.2. Recursos ………..…….…¡Error! Marcador no definido. 4.2.1. Recurso humano………..…….…..27 4.2.2. Recursos económicos………..…….…...27 4.2.3. Presupuesto y financiamiento……….…….…….27 CAPÍTULO V ……….……….……28 5. RESULTADOS ………..…….……....28
5.1. Características del prematuro ……..………..….……28
5.2. Causas de ingreso a ventilación mecánica invasiva …..……….…...…29
5.3. Complicaciones asociadas a ventilación mecánica invasiva ……..………….30
5.4. Mortalidad ……..……….………….30
5.5. Ventilación mecánica invasiva y mortalidad …….….…………..……….………...31
CAPÍTULO VI ……….……….………..33
6. DISCUSIÓN ……….……….……...33
6.1. Características del prematuro que ingresa a ventilación mecánica…...33
6.2. Causas de ingreso a ventilación mecánica invasiva ………...………..…….…36
6.3. Complicaciones asociadas a ventilación mecánica invasiva …..………….…37
6.4. Mortalidad en prematuros que ingresan a ventilación mecánica ……..…38
6.5. Complicaciones asociadas a ventilación mecánica y mortalidad …..…..…39
6.6. Ventilación mecánica invasiva prolongada y mortalidad………...40
CAPÍTULO VII ………42 7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES………..42 7.1. Conclusiones………..……….…….…….42 7.2. Recomendaciones……….……….………43 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……….……44 ANEXOS……….………..………..………..49
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Características de los prematuros con ventilación mecánica invasiva….28 Tabla 2. Diagnóstico de ingreso a ventilación mecánica invasiva……….29 Tabla 3. Complicaciones asociadas a ventilación mecánica invasiva……….…30 Tabla 4. Mortalidad en prematuros con ventilación mecánica invasiva………….…30 Tabla 5. Relación entre complicaciones asociada a ventilación mecánica invasiva y mortalidad………..31 Tabla 6. Relación entre ventilación mecánica invasiva y mortalidad……….32
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1. Ficha de recolección de datos……….50
Anexo 2. Formulario de evaluación de trabajos de titulación……….…51
Anexo 3. Declaración de confidencialidad………53
Anexo 4. Aprobación del protocolo del trabajo de titulación de los tutores y coordinador del postgrado………..55
Anexo 5. Abstract………56
Anexo 6. Certificados de aprobación hospitalaria………..57
TEMA: “Ventilación mecánica invasiva en prematuros como causa de morbimortalidad, Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora. Enero-junio 2016”
Autora: Médica Teresa Inés Altamirano Molina Tutor: Dr. Washington Hernán Vinelli Merino
RESUMEN
Contexto: la ventilación mecánica invasiva en el prematuro es una práctica frecuente en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales. Objetivo: determinar la asociación entre ventilación mecánica invasiva y morbimortalidad en neonatos prematuros. Metodología: es un estudio descriptivo, de corte transversal de todos los neonatos prematuros que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora de Quito, durante el periodo enero-junio 2016. Análisis de datos: se procesó en IBM SPSS (versión 22). Resultados: Los prematuros que requirieron ventilación mecánica invasiva presentaron complicaciones asociadas a ventilación mecánica invasiva en 32.7%; dentro de estas la neumonía asociada a la ventilación es la complicación más frecuente con 42.7%. La mortalidad entre los prematuros que ingresaron a ventilación mecánica invasiva fue de fue de 18.7%. Dentro de los prematuros que sobrevivieron el 73.6% no presentaron complicaciones asociadas a ventilación mecánica y el 26.4% presentaron complicaciones
asociadas a ventilación mecánica, con un valor de p=0.004. El tiempo de ventilación mecánica invasiva prolongado (mayor de 7 días) en prematuros produjo mortalidad en 85%, con un valor de p=0.014. Conclusiones: La ventilación mecánica invasiva se relaciona directamente con la morbimortalidad. PALABRAS CLAVE: PREMATURO/ VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA/ MORBIMORTALIDAD.
TITLE: "INVASIVE MECHANICAL VENTILATION IN PRETERMS AS CAUSE OF MORBIMORTALITY, HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA.
JANUARY-JUNE 2016"
Author: Altamirano Molina Teresa Inés Tutor: Dr. Washington Hernán Vinelli Merino
ABSTRACT
Context: invasive mechanical ventilation in pre-term babies is a frequent practice conducted in Newborn Intensive Care Units. Objective: determining the association between invasive mechanic ventilation and morbidity-mortality in preterm newborn babies. Methodology: it is a descriptive, transversal study of preterm newborn babies admitted to the Newborn Intensive Care Unit of Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora of Quito, from January to June 2016. Data analysis: data were processed in IBM SPSS (version 22) equipment. Results: preterm babies requiring invasive mechanical ventilation showed complications associated to invasive mechanical ventilation in 32.7%; pneumonia associated to ventilation is the most frequent complication with 42.7%. Mortality among preterm babies admitted to invasive mechanical ventilation was 18.7%. Among surviving preterm babies, 73.6% did not showed complications to mechanical ventilation, with a value of p=0.004. Long invasive mechanical ventilation (longer than 7 days) in preterm babies caused mortality in 85%, with a value of p=0,014. Conclusion: invasive mechanical ventilation is directly related to morbidity-mortality.
KEYWORDS: PRETERM BABY, INVASIVE MECHANICAL VENTILATION, MORBIDITY-MORTALITY.
INTRODUCCIÓN
En los recién nacidos a término y en especial prematuros que ingresan a una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, por requerimiento de ventilación mecánica invasiva; las causas de ingreso tienen relación con patologías del desarrollo pulmonar, trastornos de la adaptación respiratoria tras el nacimiento, enfermedades infecciosas, y de otros sistemas como: anemia, hipotermia, asfixia perinatal, afecciones cardiovasculares.
La ventilación mecánica invasiva en el neonato, es una práctica frecuente en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales; iniciar la ventilación mecánica invasiva de forma temprana puede disminuir o evitar insuficiencias respiratorias severas. Así como también el inicio y la duración de la ventilación mecánica invasiva en el prematuro requiere ser manejada con precisión, debido a que no está libre de complicaciones, que pueden generar secuelas permanentes y hasta conducir al fallecimiento1.
Los efectos adversos de la ventilación mecánica invasiva depende de las características del neonato, experticia del equipo médico y del equipamiento que se dispone2, pero además son más elevadas en tanto que se prolonga la ventilación mecánica en el tiempo, incrementando el riesgo de neumonía asociada a ventilación, displasia broncopulmonar, hemorragia pulmonar, neumotórax y muerte3. Por lo que el propósito de esta investigación es demostrar la asociación que existe entre ventilación mecánica y morbimortalidad, para tomar acciones que permitan disminuir el tiempo de los prematuros en soporte ventilatorio y por lo tanto el reducir la morbimortalidad, costos hospitalarios y estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.
En 2016 Ramírez E. et al.1, en relación a ventilación mecánica neonatal manifiesta que:
“En los últimos años se han aportado nuevos elementos con datos muy valiosos, que actualmente se aplican en conductas médicas frente a los recién nacidos que requieren terapéutica ventilatoria, sobre todo en países subdesarrollados. Las principales innovaciones a partir de ese período incluyeron la introducción del surfactante en 1990, nuevos equipos de soporte ventilatorio que mejoran y acortan la estadía en la ventilación ya que están equipados de nuevas modalidades ventilatorias, a pesar de ello, la morbilidad y mortalidad de los neonatos asistidos con ventilación mecánica continúa siendo un problema científico complejo, donde quedan muchos aspectos por explorar y esclarecer en cuanto a su evolución, y consecuencias para el niño”.
En el estudio realizado en 2016 por Torres C. et al.,4 menciona que en México y el resto de Latinoamérica existe poca información sobre el tema en el paciente neonatal y en especial el prematuro, encontrándose una frecuencia de complicaciones asociadas a ventilación mecánica de 81%. En nuestro país no se encontraron datos acerca de la morbimortalidad en prematuros sometidos a ventilación mecánica invasiva por lo que se llevó a cabo el presente estudio descriptivo de corte transversal que incluyó todos los prematuros que ingresaron a ventilación mecánica invasiva exceptuando los que presentaron malformaciones mayores, en un hospital de tercer nivel de referencia nacional; el presento estudio refleja tanto el progreso como las limitaciones en cuanto a ventilación mecánica invasiva.
Dentro del alcance de esta investigación, se pudo determinar los diagnósticos de ingreso a ventilación mecánica invasiva, complicaciones asociadas al uso del ventilador; mortalidad entre los prematuros que requirieron este soporte ventilatorio; así como la relación entre tiempo de ventilación mecánica invasiva y morbimortalidad. Como limitante se indica que solo se estudió prematuros de una sola Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales durante 6 meses.
CAPÍTULO I
1. DEFINICION DEL PROBLEMA
1.1. Planteamiento del problema
En neonatos que por diversas patologías de base, son ingresados a Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, por requerimiento de ventilación mecánica invasiva, el tiempo de ventilación mecánica tiene una asociación proporcionalmente directa con injuria pulmonar, generando a su vez complicaciones como displasia broncopulmonar, neumonía asociada a la ventilación, neumotórax, hemorragia pulmonar y muerte5.
En nuestro país según el Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censos (INEC)6 en el año 2014 hubieron un total de 1553 neonatos fallecidos, que corresponde a una tasa de mortalidad de 3.93 %6. No se reportan datos en prematuros en relación a la ventilación mecánica invasiva y la morbimortalidad. El Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora es un hospital de tercer nivel de referencia nacional, por lo cual se realizó el presente estudio en dicho hospital; para determinar la morbimortalidad del prematuro en relación a ventilación mecánica invasiva.
1.2. Definición del problema
La ventilación mecánica invasiva es un tratamiento aplicado en pacientes críticos, no está libre de complicaciones como displasia broncopulmonar, neumonía asociada a la ventilación mecánica, neumotórax, hemorragia pulmonar y muerte7.
Se desconoce el grado de asociación entre ventilación mecánica invasiva, complicaciones y mortalidad en los recién nacidos prematuros que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora de Quito.
4.1.1. Interrogantes de la investigación
Las principales interrogantes que surgen en el presente el estudio, son:
¿Cuál es la asociación entre ventilación mecánica invasiva y mortalidad en neonatos prematuros ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, en el período enero-junio 2016? ¿Cuál es el grado de asociación entre ventilación mecánica invasiva y complicaciones asociadas a la ventilación mecánica en neonatos prematuros ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, en el período enero-junio 2016?
¿Cuáles son las causas por las que los neonatos prematuros ingresan a ventilación mecánica invasiva en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, en el período enero-junio 2016? 1.3. Hipótesis y objetivos
4.1.2. Hipótesis
Existe asociación entre ventilación mecánica invasiva, mortalidad y complicaciones asociadas a la ventilación mecánica en neonatos prematuros ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora de Quito, en el período enero-junio 2016.
4.1.3. Objetivo General
Determinar la asociación entre ventilación mecánica invasiva y morbimortalidad en prematuros que ingresan a ventilación mecánica invasiva en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, en el periodo enero-junio 2016.
4.1.4. Objetivos Específicos
Identificar las principales complicaciones asociadas a ventilación mecánica invasiva en neonatos prematuros ingresados a en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora.
Determinar la mortalidad en neonatos prematuros que requirieron ventilación mecánica invasiva en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora.
Determinar las causas de ingreso a ventilación mecánica invasiva en prematuros ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora.
1.4. Justificación del estudio
La Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, es un área de ingreso de pacientes críticos, altamente requerida, por la demanda aumentada en relación al espacio físico disponible.
Estos neonatos prematuros en su mayoría requieren apoyo de ventilación mecánica invasiva por presentar insuficiencia respiratoria de moderada a severa, no se puede establecer con exactitud el tiempo que necesitará de este tratamiento así como también el número de días que permanecerá en el área critica por su condición, considerando además que comorbilidades como asfixia, cardiopatía congénita o condición como prematurez extrema puede incrementar
el tiempo de ventilación mecánica y días de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales8.
La duración de la ventilación mecánica invasiva, se relaciona de manera proporcional a complicaciones como: displasia broncopulmonar, neumotórax, hemorragia pulmonar y neumonía asociada a la ventilación mecánica9. Constituye un círculo vicioso, mayor duración de ventilación mecánica invasiva en relación a injuria pulmonar; generando a su vez más complicaciones, requiriendo extender aún más el tiempo de permanencia en ventilación mecánica invasiva, dando como resultado mayor injuria pulmonar y muerte10. Debido a que existe relación directamente proporcional entre el tiempo de ventilación mecánica y morbimortalidad11, se realizó el presente estudio en uno de los principales hospitales de referencia nacional, enfocado a prematuros ingresados en Cuidados Intensivos Neonatales. Obteniendo estadísticas que permiten plasmar la realidad y encaminar esfuerzos en implementar mejoras para acortar el tiempo de ventilación mecánica invasiva; disminuyendo con ello complicaciones asociada a ventilación mecánica y mortalidad en los prematuros que requieren este soporte ventilatorio, los cuales constituyen el mayor porcentaje de ingresos a Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.
CAPÍTULO II
2. MARCO REFERENCIAL
2.1. Antecedentes
La última guía de práctica clínica del prematuro del Ministerio de Salud Pública del Ecuador realizada en el año 2015 define que en el recién nacido pretermino12.
“Se dividen en subcategorías en función de la edad gestacional, de acuerdo a la clasificación actual de la OMS Prematuros tardíos (34 a 36 semanas 6 días) Prematuros moderados (32 a 33 semanas 6 días) Muy prematuros (28 a 31 semanas 6 días) Prematuros extremos (menor o igual a 27 semanas 6 días)”.
Los adelantos médicos de los últimos años han permitido la supervivencia de neonatos cada vez más prematuros, los cuáles requieren soporte ventilatorio por las características propias de inmadurez de órganos y sistemas; esto los hace muy vulnerables ante sepsis y otras complicaciones13, en comparación con los neonatos a término.
La ventilación mecánica invasiva es una terapia para todas las formas de fallo respiratorio moderado a severo, el inicio de forma oportuna es útil en el prematuro, que presenta capacidad de reserva pulmonar disminuida14. Iniciar de forma temprana la ventilación mecánica puede aliviar o evitar insuficiencias respiratorias graves y por consiguiente menos complicaciones y muerte15.
Se encontraron varias investigaciones realizadas en Latinoamérica con respecto a la asociación de ventilación mecánica y morbimortalidad, en México se llevó a cabo un estudio analítico retrospectivo realizado por López C. et al.16, en recién nacidos ingresados en Cuidados Intensivos Neonatales y que recibieron ventilación mecánica invasiva, encontró que la frecuencia de complicaciones de la ventilación mecánica varía entre 25 y 152%, ya que puede haber más de una complicación por paciente y la mortalidad en pacientes que ingresaron a ventilación mecánica invasiva fue de 43%.
A pesar de ser la reducción de la morbimortalidad neonatal uno de los temas prioritarios del Ministerio de Salud Pública del Ecuador, no se han realizado estudios en este país de morbimortalidad de ventilación mecánica en prematuros que son un grupo más vulnerable en comparación con los neonatos a término; considerando que la tasa de mortalidad neonatal es uno de los indicadores de salud más sensibles de un país, que permite plantear políticas y estrategias.
2.2. Factores de riesgo
En 2016 Torres C. et al.4, indica que entre los factores de riesgo en prematuros:
“destacan la inmadurez neurológica central y debilidad de la musculatura respiratoria, pulmón con escaso desarrollo alveolar, déficit de síntesis de surfactante y aumento del grosor de la membrana alveolo-capilar; también algunos relacionados con el paciente como la edad gestacional menor de 29 semanas, el peso al nacimiento menor de 1500 g, la presencia de sepsis neonatal, género masculino y la presencia de ducto arterioso persistente, así como el soporte ventilatorio, la concentración de fracción inspiratoria de oxígeno y el número de días que se requiere soporte ventilatorio”.
En los neonatos prematuros se debe considerar además los antecedentes prenatales, y dentro de estos tomar en cuenta las enfermedades maternas preexistentes: lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolipídico, insuficiencia renal, hipertensión arterial; así como también las patologías que se desarrollan durante el embarazo: preeclapmsia, eclampsia, síndrome de Hellp, infección de vías urinarias, vaginosis, corioamnionitis. Considerar además controles prenatales adecuados, inmunizaciones, nutrición, ganancia de peso de la madre y el feto, colonización por estreptococo b hemolítico, sufrimiento fetal agudo, etc17.
Otras variables a tomar en cuenta en el prematuro son peso al nacimiento, peso bajo o adecuado para la edad gestacional, edad gestacional al nacer, Apgar, sexo, malformaciones mayores, número de dosis de surfactante. El recién nacido prematuro extremo y recién nacidos muy prematuros necesitan sobrevivir sin un desarrollo alveolar adecuado, que generalmente comienza después de 32 semanas de edad gestacional18.
Además tomar en cuenta también la experiencia del equipo de salud, aplicación individualizada de ventilación mecánica invasiva y tecnología disponible18. Por eso la necesidad para realizar este trabajo que surge como una necesidad de conocer nuestra realidad y hacer un ejercicio comparativo con otros reportes publicados en relación a morbimortalidad asociado a ventilación mecánica en prematuros. Como pediatras tal vez no está en nuestras manos conseguir la disminución del número de prematuros, pero sí podemos establecer estrategias para intentar disminuir la morbimortalidad en este grupo vulnerable.
2.3. Causas de ingreso a ventilación mecánica invasiva
Una gran variedad de lesiones patológicas puede ser responsable de causas de ingreso a ventilación mecánica no solo trastornos respiratorios; aunque son los más frecuentes incluyendo neumonía connatal, enfermedad de membrana hialina y sepsis.
Según el estudio realizado en 2015 por Parkash A. et al.19, la enfermedad de membrana hialina es una de las causas más frecuentes de distrés respiratorio más frecuente reportada en varios estudios, por la cual requieren ventilación mecánica invasiva, debido a que el surfactante reducido resulta en un mayor esfuerzo respiratorio requerido para expandir el pulmón con cada respiración y una mayor probabilidad de colapso alveolar al final de la expiración.
Otras patologías que también se ha evidenciado que son causa de soporte ventilatorio en prematuros son asfixia, apnea, depresión farmacológica, acidosis metabólica, hidrops fetal, malformaciones congénitas20.
2.4. Mecanismos de injuria pulmonar asociada a ventilación mecánica invasiva
Los prematuros son los más vulnerables a injuria pulmonar en el período inmediatamente posterior al nacimiento debido a que sus pulmones están parcialmente llenos de líquido amniótico, no están uniformemente ventilados y su contenido de surfactante es a menudo deficiente.
En 2013 Guitiérrez C. et al.8, indica que los mecanismos directos conocidos de la agresión asociada a ventilación mecánica invasiva son barotrauma, volutrauma, atelectrauma y más recientemente el biotrauma.
2.4.1. Barotrauma
Ocurre cuando se utilizan altas presiones en la ventilación, aumentando así el riesgo de síndromes de fuga de aire, como el enfisema intersticial, el neumotórax y el neumomediastino, que a su vez activan la cascada inflamatoria. En los recién nacidos, la ventilación mecánica se suele realizar en ciclos de tiempo y con limitación de presión.
2.4.2. Volutrauma
Alude a la insuficiencia pulmonar causada por hiperexpansión localizada o generalizada del parénquima pulmonar. Los pulmones se lesionan cuando están insuflados a un volumen mayor que la capacidad pulmonar total, el daño estructural causado por el estiramiento causa la migración de leucocitos a los pulmones, el aumento de la permeabilidad capilar en los pulmones, el edema intersticial y alveolar.
2.4.3. Atelectrauma
Resulta de una expansión regional o totalmente reducida del parénquima pulmonar. La lesión pulmonar se asocia con la inestabilidad alveolar: el colapso y la reapertura sucesiva de las paredes alveolares provocan la lisis de los elementos estructurales que componen el intersticio pulmonar, desencadenando inflamación local y sistémica.
2.4.4. Biotrauma
Se debe a la liberación de mediadores inflamatorios secundarios a lesiones causadas por volutrauma o atelectrauma, La presencia de una lesión pulmonar aumenta el número de células inflamatorias y mediadores en la circulación sistémica y también favorece la translocación bacteriana y la liberación de endotoxinas en el espacio aéreo, lo que agrava la inflamación pulmonar.
Por lo tanto, la ventilación mecánica invasiva promueve la inflamación y daño directo a los pulmones en los prematuros. Por esa razón, las estrategias para prevenir las lesiones inducidas por el ventilador son necesarias.
2.5. Complicaciones de ventilación mecánica invasiva
Las metas cuando se inicia ventilación mecánica invasiva son oxigenación y ventilación adecuadas, causando mínimo daño pulmonar. Prevenir las
complicaciones asociadas a ventilación mecánica es uno de los objetivos iniciales, por lo que desde que su inicio debe planificarse su retiro21.
En 2014 Bath R. et al.9, indica que el neumotórax es el síndrome de escape de aire más común que resulta en una mortalidad 10 al 38.6% en los neonatos ventilados; considerando como factores de riesgo para el neumotórax la presión inspiratoria máxima y la succión; por ello los esfuerzos deben estar encaminados hacia la práctica de una ventilación mecánica protectiva.
El estudio realizado en 2016 por Wielenga J. et al.3, indica que la displasia broncopulmonar, se ha descrito como una complicación importante de la ventilación mecánica prolongada, caracterizada por la alteración de la alveolarización y vascularización de los pulmones expuestos a la ventilación mecánica antes de completar el desarrollo normal, afecta hasta el 32% de neonatos prematuros. Sus consecuencias a largo plazo incluyen la enfermedad pulmonar crónica que persiste en la edad adulta, una mayor susceptibilidad a infecciones respiratorias, asma, hipertensión pulmonar, frecuentes admisiones hospitalarias, retraso en el desarrollo neurológico y una mayor mortalidad. Todos estos factores ejercen un impacto económico significativo en los sistemas sanitarios.
Aziz A. et al.22, en una revisión Cochrane en 2012 describe que la hemorragia pulmonar complica el curso hospitalario de 3% a 5% de los recién nacidos prematuros con síndrome de dificultad respiratoria. Esta se produce principalmente en prematuros ventilados con síndrome de dificultad respiratoria que han recibido surfactante. Los factores de riesgo para hemorragia pulmonar incluyen la gravedad de la enfermedad asociada, restricción de crecimiento intrauterino, ductus arterioso persistente, coagulopatía y administración de surfactante. El riego relativo para hemorragia pulmonar tuvo un incremento estadísticamente significativo con el uso de surfactante sintético profiláctico, pero no cuando se usó para tratamiento.
Neumonía asociada a ventilación mecánica se presenta en pacientes con ventilación mecánica invasiva que se desarrolla más de 48 horas después del inicio de la ventilación, es una complicación grave en neonatos con ventilación mecánica invasiva23. Según Azab S. et al.24, representa el 6,8 - 32,2% de las infecciones asociadas a cuidados de la salud entre los neonatos. Los tres factores asociados al desarrollo de neumonía asociada a ventilación mecánica son: los días de uso de asistencia ventilatoria, reintubación, displasia broncopulmonar. Es posible incidir en los eventos de reintubación, al asegurar una fijación adecuada del tubo endotraqueal, extremar cuidados al momento de movilizar al paciente y extubación oportuna.
2.6. Ventilación mecánica pronlongada
Existe una amplia variabilidad en la literatura internacional a la hora de definir el concepto de ventilación mecánica prolongada y las definiciones existentes están en función del ámbito de su utilización. Se definió ventilación mecánica prolongada como la necesidad de ventilación mecánica invasiva durante 7 o más días, este estudio se basó en la definición de la Asociación Española de Cuidados Intensivos en 201225.
2.7. Tiempo de ventilación mecánica invasiva y complicaciones
Diferentes estudios evidencian que las complicaciones en el prematuro ventilado son la principal causa de mortalidad, por lo cual se destaca la importancia de prevenir las complicaciones asociadas a ventilación mecánica, disminuyendo el tiempo de ventilación mecánica invasiva y por consiguiente la muerte.
Soto N. et al.2, en 2013 reporta que las complicaciones son más frecuentes en neonatos ventilados por más de 96 horas. La cantidad de neonatos complicados durante la ventilación mecánica fue 3.6 veces mayor en los niños ventilados con más 96 horas que en los ventilados con menos de 96 horas. Al octavo día en
ventilación mecánica invasiva, se incrementa el riesgo de neumonía, displasia broncopulmonar, hemorragia pulmonar, neumotórax y otras complicaciones. Torres C. et al.4, en 2016 reporta que el 49.05% de los neonatos ingresados a ventilación mecánica presentaron de complicaciones, observándose como factores de riesgo días de ventilación mecánica, número de intentos de intubación y reintubaciones.
La investigación en 2016 llevada a cabo por Ramírez E. et al.1, indica que los neonatos que no mostraron complicaciones asociadas a ventilación mecánica invasiva tuvieron una sobrevida de 100 %. En los que tuvieron complicaciones la supervivencia disminuyó desde a 50 % manteniendo disminución escalonada. 2.8. Tiempo de ventilación mecánica invasiva y mortalidad
Soto N. et al.2, en 2013 refiere que la supervivencia está condicionada por la efectividad del tratamiento ventilatorio invasivo al comienzo de la ventilación, dentro de las primeras seis horas y la duración de la misma. Su empleo oportuno y correcto tiene una gran repercusión en la evolución favorable y condición de egreso del paciente.
Ramírez E. et al.1, en su estudio realizado en 2016 señala que la supervivencia global disminuye a medida que transcurrieron los días en ventilación mecánica invasiva, los neonatos que requirieron ventilación por 24 horas o menos, la supervivencia fue 100%, entre 25 horas y 71 horas, el porcentaje de supervivencia estuvo en 98% y al tercer día 72%, entre 3 y 6 días iniciaron con una supervivencia de 95%, al quinto día fue de 67%, por 7 días y más en ventilación, disminuyeron la supervivencia de un 88 % a 62% a los 8 días.
Halder A. et al.26, en 2016 demostró que la tasa de mortalidad en neonatos ventilados fue de 38%, que es alta en relación a los países desarrollados que reportan de 9-14%. En los países en vías de desarrollo fue del 46-54%. Diferencias en el resultado de la ventilación entre países desarrollados y en vías
de desarrollo pueden estar relacionados con la disponibilidad inmediata de surfactante, nutrición parenteral, tecnología, personal calificado en los países desarrollados en comparación con los países en desarrollo donde los recursos, pericia técnica y los avances tecnológicos son limitados.
2.9. Ventilación mecánica Protectiva
Brown M. et al.21, refiere que la clave para proteger el pulmón neonatal durante la ventilación mecánica, es optimizar el volumen pulmonar y limitando la excesiva expansión pulmonar, aplicando la presión positiva al final de la espiración apropiada y utilizando un tiempo inspiratorio más corto, un volumen corriente bajo y una hipercapnia permisiva.
En el recién nacido la ventilación mecánica debe ser casi siempre una intervención terapéutica de corto plazo destinada a sostener total o parcialmente el proceso de la respiración hasta que el paciente sea capaz de respirar sin asistencia.
CAPÍTULO III
3. MARCO METODOLÓGICO
3.1. Diseño de la investigación
Con la finalidad de determinar la asociación entre ventilación mecánica y morbimortalidad en neonatos prematuros ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora durante el período enero-junio 2016; se llevó a cabo un estudio descriptivo de corte transversal.
3.2. Población y muestra
4.1.5. Población
El estudio se realizó en todos los neonatos prematuros que ingresaron a ventilación mecánica invasiva en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora entre enero-junio 2016.
4.1.6. Muestra
El estudio se realizó a toda la población de neonatos prematuros que ingresaron a ventilación mecánica invasiva y que se encuentran dentro de los ingresos del periodo de enero a junio de 2016, de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora.
4.1.7. Asignación de la muestra
El estudio incluyó a todos los neonatos prematuros que requirieron ventilación mecánica invasiva y que ingresaron del periodo de enero a junio de 2016, de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora.
3.3. Criterios de inclusión y exclusión
4.1.8. Criterios de inclusión
Pacientes prematuros que necesitaron ventilación mecánica invasiva, en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales durante el periodo enero - junio 2016.
Pacientes con registros médicos completos: edad, sexo, peso, peso para la edad gestacional, diagnósticos, días de ventilación mecánica y condición al alta o muerte.
4.1.9. Criterios de exclusión
Pacientes sin registro de días de ventilación mecánica invasiva, fecha de ingreso, egreso, condición de alta o muerte.
Pacientes ingresados fuera del periodo de estudio.
Pacientes con malformaciones mayores, que se define “defectos que de no ser corregidos comprometen significativamente el funcionamiento corporal o reducen la expectativa normal de vida”27.
4.1.10. Criterios de eliminación
3.4. Matriz de relación de variables:
VARIABLE INDEPENDIENTE Tiempo de ventilación mecánica
invasiva Edad Gestacional
Peso al nacer
Peso para la edad gestacional Apgar
Sexo
VARIABLE DEPENDIENTE Complicaciones asociadas a ventilación mecánica invasiva
Mortalidad
VARIABLE INTERVINIENTE Causa de ingreso a ventilación
mecánica invasiva Surfactante
3.5. Matriz de operacionalización de variables
VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA CATEGORÍA TÉCNICAS E
INSTRUMENTO Tiempo de ventilación mecánica invasiva prolongado Necesidad de ventilación mecánica invasiva durante 7 o más días Días en ventilación mecánica invasiva
Días Categórica 1. 1-6 días 2. 7 días y más Ficha de recolección de datos Mortalidad Número proporcional de defunciones en una población o tiempo determinados. Vive Fallece Condición al Egreso Categórica 1. Pacientes que fallecen 2. Pacientes que viven Ficha de recolección de datos Semanas de edad gestacional Duración del embarazo calculada desde el primer día de la última menstruación normal hasta el nacimiento o hasta el evento gestacional en estudio. Edad en semanas Prematuro Categórica 1. Prematuro extremo < 28 semanas 2. Muy prematuro 28-31 semanas 3. Prematuro Moderado 32-33 semanas 4. Prematuro tardío 34-36 semanas Ficha de recolección de datos
VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA CATEGORÍA TÉCNICAS E INSTRUMENTO Peso para la edad gestacional Peso corporal al nacimiento en relación a edad gestacional el recién nacido Peso en relación a edad gestacional Gramos Categórica 1. Peso adecuado para la edad gestacional 2. Peso bajo para la edad gestacional 3. Peso elevado para la edad gestacional Ficha de recolección de datos Sexo Conjunto de las peculiaridades que caracterizan los individuos de una especie dividiéndolos en masculinos y femeninos. Sexo de los niños ingresados a la unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
Fenotipo Cualitativa 1.Masculino 2. Femenino Ficha de recolección de datos Apgar Examen clínico donde se valora cinco parámetros para obtener una primera valoración clínica sobre el estado general del neonato después del parto. Puntuación
de Apgar Puntos Categórica
1. Normal 7-10 puntos 2. Depresión moderada 4-6 3. Depresión severa 0-3 Ficha de recolección de datos
VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA CATEGORÍA TÉCNICAS E INSTRUMEN TO Surfactante Sustancia presente en los pulmones, específicament e en los alvéolos. Su principal función es reducir la tensión superficial alve olar Colocación de surfactante Número de dosis de surfactante Categórica 1. 0 dosis 2. 1 dosis 3. 2 dosis Ficha de recolección de datos Causa de ingreso a ventilación mecánica invasiva Motivos o patología por la que el paciente requiere iniciar ventilación mecánica invasiva
Diagnóstico Clínico Cualitativa
1. Acidosis metabólica 2. Apnea 3. Asfixia 4. Depresión farmacológica 5. Enfermedad de membrana hialina 6. Hidrops fetal 7. Hipertensión pulmonar 8. Neumonía connatal 9. Neumonía por aspiración 10. Sepsis Ficha de recolección de datos Complicacio nes asociadas a ventilación mecánica Patología inducida por la ventilación mecánica, producido por volutrauma, barotrauma, biotrauma e infecciones Diagnóstico Clínico Radiológico Cualitativa 1. Displasia broncopulmona r 2. Hemorragia pulmonar 3. Neumonía asociada a la ventilación 4. Neumotórax Ficha de recolección de datos
3.6. Técnica e instrumentación de recolección de la información
3.6.1. Ficha de recolección de datos
La información se recogió en una ficha de recolección datos de las historias clínicas de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, en donde figuran: edad gestacional, peso al nacer, días de vida, sexo, Apgar, surfactante, diagnóstico de ingreso a ventilación mecánica invasiva, días en ventilación mecánica, complicaciones asociadas a ventilación mecánica, condición al alta. (Ver ANEXO 1).
3.6.2. Participantes y características
Los datos se obtuvieron de las historias clínicas de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, utilizando la ficha de recolección de datos (ver ANEXO 1).
3.7. Metodología de análisis.
3.7.1. Algoritmo de trabajo
Se solicitó la autorización al Gerente del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora. Se recopiló la información de todos los neonatos prematuros que ingresaron a ventilación mecánica invasiva, en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Se realizó la tabulación de datos y entrega de resultados.
3.7.2. Validez y confiabilidad
La información obtenida es confiable; se aplicó personalmente por la investigadora.
3.7.3. Técnica de procedimiento y análisis de la información
Los datos del estudio se ingresaron a una hoja Excel y posteriormente se realizó el análisis en el paquete estadístico SPSS (versión 22), previo el ajuste de la base de datos a fin de evitar valores perdidos. Toda la información se presenta a través de tablas de acuerdo a la norma Vancouver.
3.7.4. Descripción de los datos analizados
3.7.4.1. Análisis univariado
El estudio contiene datos cuantitativos y cualitativos; se expresan en número y porcentaje, estos son: descripción de las características del prematuro (sexo, edad gestacional, edad de ingreso a ventilación mecánica invasiva, peso para la edad gestacional, Apgar, dosis de surfactante). Diagnóstico de ingreso a ventilación mecánica invasiva, complicaciones asociadas a ventilación mecánica, mortalidad.
3.7.4.2. Análisis bivariado
Tablas de contingencia entre complicación asociada a ventilación mecánica y mortalidad.
Tablas de contingencia entre tiempo de ventilación mecánica y mortalidad. Se consideró el valor p <0.05 como estadísticamente significativo.
De acuerdo al carácter de la variable cuantitativa y cualitativa se utilizaron pruebas estadísticas para determinar los niveles de asociación y el nivel de riesgo (ODDS-RATIO).
3.7.5. Autorizaciones
Se cuenta con la debida autorización del Gerente del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora de Quito para la realización de la investigación. (ver ANEXO 2)
3.8. Consideraciones Éticas
3.8.1. Confidencialidad
Teniendo como antecedente que según el Reglamento para el manejo de información confidencial en el Sistema Nacional de Salud fue expedido mediante Acuerdo Ministerial No. 5216-A del Ministerio de Salud Pública, publicado en el Registro Oficial – Suplemento – No. 427 de 29 de enero de 2015. Indica que: Todo documento que contiene información de salud es confidencial y no podrá ser usado para fines diferentes a la atención de los pacientes, evaluación de la calidad de los servicios, análisis estadístico, investigación y docencia.
Por el deber moral como médica e investigadora, se guardó respeto a la confidencialidad de estos datos, mediante la reserva absoluta de la intimidad del neonato y su familia.
Se garantizó la confidencialidad del estudio, mediante la anonimización de datos; es decir no se incluyó nombres de los pacientes, ni tampoco número de historia clínica; además se utilizó dicha información únicamente para fines de investigación.
Además, el número de personas con acceso a dicha información fue limitado. Se utilizó contraseñas personales para poder acceder a la base de dato computarizada que se creó para el estudio.
Se resguardó toda la información relacionada, en medios electrónicos e impresos, garantizando la privacidad de la misma. Declaro además que no tengo conflicto de intereses con la presente investigación. Para dejar constancia se adjunta el acta de confidencialidad.
3.8.2. Anonimización de datos
Para la anonimización de datos, los pacientes incluidos en la investigación, fueron sometidos a un procedimiento de disociación de tal manera que la identidad del sujeto quedó definitivamente desligada de los datos de carácter personal. Para lo cual no se utilizaron nombres ni apellidos de los neonatos, ni tampoco el número de historia clínica de la institución, se asignó códigos de forma aleatoria para su identificación, la asociación no estuvo al alcance de la investigadora.
3.8.3. Uso exclusivo de información para esta investigación
Los datos que se recolectaron se utilizaron exclusivamente para desarrollar la presente investigación. Los resultados obtenidos de la investigación están en concordancia con la hipótesis y objetivos e hipótesis propuestos. Son únicamente para utilidad científica.
3.8.4. Consentimiento informado
Por tratarse de un estudio transversal, descriptivo; los datos se obtuvieron de las historias clínicas de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Por lo que se cuenta con la autorización del Gerente del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora. (ver ANEXO 6).
CAPÍTULO IV 4. MARCO ADMINISTRATIVO 4.1. Cronograma de actividades. No. ACTIVIDADES SEMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Problema, objetivos, hipótesis, justificación 2 Marco referencial 3 Marco metodológico 4 Aprobación protocolo 5
Autorización del hospital seleccionado
6 Recolección de los datos 7
Diseño y depuración de base de datos 8 Procesamiento y análisis de resultados 9 Redacción de resultados 10 Discusión, conclusiones y recomendaciones 11 Edición del documento final 12 Entrega del documento final
4.2. Recursos
4.2.1. Recurso Humano
Tutores Dr. Hernán Vinelli Dr. Marcelo Chiriboga
Investigadora Tesis Md. Teresa Inés Altamirano Molina
4.2.2. Recursos económicos
Rubro Cantidad Detalle Total
Tiempo de uso del computador 200 1 200
Internet tres meses 5 30 150
Impresión protocolo 8 6 48
Impresión informe preliminar 5 6 30
Impresión informe final 3 6 18
Total 446
4.2.3. Presupuesto y financiamiento
El estudio tuvo un costo de $ 446 USD. Los gastos del presente estudio fueron autofinanciados por la investigadora.
CAPÍTULO V
5. RESULTADOS
La muestra estuvo constituida por todos los prematuros que ingresaron a ventilación mecánica invasiva, en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, entre enero-junio del 2016. Utilizando la ficha de datos se obtuvieron los siguientes resultados:
5.1. Características del prematuro
Tabla 1. Características de los prematuros con ventilación mecánica invasiva.
Variable Prematuros
Número Porcentaje Sexo
Femenino 41 38,3
Masculino 66 61,7
Edad gestacional al nacimiento
Extremo 6 5,6
Muy prematuro 28 26,2
Moderado 30 28,0
Tardío 43 40,2
Edad de ingreso a ventilación mecánica invasiva
6 horas o menos 83 77,6
7-12 horas 9 8,4
13 horas y más 15 14,0
Peso para la edad gestacional Adecuado 73 68,2
Bajo 34 31,8 Apgar 0 a 3 15 14,0 4 a 6 30 28,0 7 a 10 62 57,9 Dosis de surfactante Ninguna 21 19,6 1 71 66,4 2 15 14,0 Total 107 100,0
Fuente: Historias clínicas de Neonatología, Departamento de Estadística Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora Elaboración: Médica Teresa Altamirano
Análisis e interpretación: Los pacientes pretérmino que ingresaron a ventilación mecánica invasiva el 61,7% fueron masculinos, de acuerdo a la edad gestacional el mayor porcentaje lo constituyen los prematuros tardíos 40.2%. De acuerdo al peso para la edad gestacional fueron en un 68.2% presentaron un peso adecuado. La edad de ingreso a ventilación mecánica invasiva en los prematuros fue en un 77.6% durante las 6 primeras horas de vida. El Apgar de los prematuros que ingresaron a ventilación mecánica invasiva, en un 57.9% fue normal (puntuación comprendida entre 7 a 10). El número de dosis de surfactante que se administró a los prematuros en un 66.4% fue de 1 dosis.
5.2. Causas de ingreso a ventilación mecánica invasiva
Tabla 2. Causas de ingreso a ventilación mecánica invasiva
Diagnóstico Prematuros Número Porcentaje Acidosis metabólica 2 1,9 Apnea 1 0,9 Neumonía connatal 20 18,7 Depresión farmacológica 2 1,9 Sepsis 33 31,1 Hidrops fetal 1 0,9 Hipertensión pulmonar 2 1,9
Enfermedad de membrana hialina 35 32,7
Neumonía por aspiración 3 2,8
Asfixia 8 7,5
Total 107 100,0
Fuente: Historias clínicas de Neonatología, Departamento de Estadística Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora Elaboración: Médica Teresa Altamirano
Análisis e interpretación: Enfermedad de membrana hialina fue el diagnóstico por el cual requirieron los prematuros ingreso a ventilación mecánica invasiva en un 32.7%, en segundo lugar sepsis en un 31.1% y en tercer lugar neumonía connatal en un 18.7%.
5.3. Complicaciones asociadas a ventilación mecánica invasiva
Tabla 3. Complicaciones asociadas a ventilación mecánica invasiva.
Variable Prematuros Número Porcentaje Presentación de complicaciones No 72 67,3 Si 35 32,7 Total 107 100,0 Complicaciones asociadas a ventilación mecánica invasiva
Displasia broncopulmonar 5 14,2 Hemorragia pulmonar 4 11,6 Neumonía asociada a ventilación mecánica 15 42,7 Neumotórax 11 31,5 Total 35 100,0
Fuente: Historias clínicas de Neonatología, Departamento de Estadística Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora Elaboración: Médica Teresa Altamirano
Análisis e interpretación: Los prematuros que ingresaron a ventilación mecánica invasiva, presentaron complicaciones en un 32.7%. Dentro de la morbilidad asociada a ventilación mecánica invasiva en prematuros, neumonía asociada a la ventilación ocupa el primer lugar con 42.7%
5.4. Mortalidad
Tabla 4. Mortalidad en prematuros con ventilación mecánica invasiva
Análisis e interpretación: De los prematuros que ingresaron a ventilación mecánica invasiva la mortalidad fue de 18.7% y la sobrevivencia de 81.3%.
Condición Prematuros
Número Porcentaje
Fallece 20 18,7
Vivo 87 81,3
Total 107 100,0 Fuente: Historias clínicas de Neonatología, Departamento de Estadística Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora
5.5. Ventilación mecánica y mortalidad
Tabla 5. Relación entre complicación asociada a ventilación mecánica invasiva y mortalidad Condición Total Fallece Vive Complicación asociada a ventilación mecánica No Número 8,0 64,0 72,0 Porcentaje 40,0 73,6 67,3 Si Número 12,0 23,0 35,0 Porcentaje 60,0 26,4 32,7 Total Número 20,0 87,0 107,0 Porcentaje 100,0 100,0 100,0 Chi-cuadrado de Pearson 8,32 p = 0,004 Odds ratio 0,24
Fuente: Historias clínicas de Neonatología, Departamento de Estadística Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora Elaboración: Médica Teresa Altamirano
Análisis e interpretación: Los prematuros que vivieron no presentaron complicaciones asociadas a la ventilación mecánica vivieron en un 73.6%. Lo cual se demuestra que es estadísticamente significativo con valor de p 0.004, chi-cuadrado de Pearson igual a 8.32 y la fuerza de esta relación es de un Odds ratio igual a 0.24. Lo que indica que no presentar complicación asociada a ventilación mecánica invasiva es un factor protector en relación a la mortalidad.
Tabla 6. Relación entre tiempo de ventilación mecánica invasiva y mortalidad Condición Total Fallece Vive Tiempo de ventilación mecánica invasiva Prolongado Número 17,0 62,0 79,0 Porcentaje 85,0 71,3 73,8 Corto Número 3,0 25,0 28,0 Porcentaje 15,0 28,7 26,2 Total Número 20,0 87,0 107,0 Porcentaje 100,0 100,0 100,0 Chi-cuadrado de Pearson 6,10 P= 0,014 Odds ratio 2,84
Fuente: Historias clínicas de Neonatología, Departamento de Estadística Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora Elaboración: Médica Teresa Altamirano
Análisis e interpretación: Los prematuros con tiempo de ventilación mecánica prolongada (mayor de 7 días) fallecieron un 85%. Se obtuvo un valor de p=0.014, lo cual demuestra que es estadísticamente significativo, con un chi-cuadrado de Pearson igual a 6.10 y la fuerza de asociación de esta relación es de un Odds ratio igual a 2.84. Por lo que los prematuros con más de 7 días en ventilación mecánica invasiva, tienen 2.8 veces más probabilidades de fallecer que los que requirieron ventilación mecánica menos de 7 días.
CAPÍTULO VI
6. DISCUSIÓN
6.1. Características del prematuro que ingresa a ventilación mecánica invasiva En el presente estudio se evidenció que el 61,7% de los pacientes prematuros fueron de sexo masculino, el predominio del sexo masculino en los pacientes que ingresaron en ventilación mecánica invasiva se relaciona con varios estudios como el realizado por Castro F. et al.28, en Cuba donde encontraron que el 65.4% de prematuros eran del sexo masculino; también el estudio realizado por Parkash A. et al.19, en Pakistán 2015 con 58.6% de pacientes de género masculino. Otra investigación que coincide que el sexo masculino ingresa en mayor porcentaje es el llevado a cabo por Azab S. et al.24, en Egipto 2015 con 69.3%. El estudio realizado en México 2015 por García H. et al.29, igualmente coincide que los pacientes del género masculino ingresaron en mayor porcentaje con 53.2%. Se concluye que tanto en este estudio como en otros estudios el mayor porcentaje de pacientes que ingresan a ventilación mecánica invasiva pertenecen al sexo masculino debido a que los andrógenos producen disminución en la producción del surfactante30.
En cuanto a la edad gestacional al nacimiento, los recién nacidos prematuros tardíos (34-36 semanas) constituyeron el mayor porcentaje 40.2%; en México el estudio realizado en 2016 por Torres C. et al.4, también indica que la mayor proporción de pacientes fueron prematuros tardíos en un 47%, otro estudio que respalda estos hallazgos es el de Halder A. et al.26, en Bangladesh 2015 con 45% de prematuros tardíos; igualmente el estudio realizado por Azab S. et al.24, en Egipto 2015 reportó que el mayor porcentaje de pacientes fueron prematuros tardíos con 41%. Se concluye que tanto en el presente estudios como las otras
investigaciones los prematuros tardíos constituyen el mayor porcentaje de ingreso a ventilación mecánica invasiva; esto es debido a que este grupo de prematuros presenta un riesgo relativo incrementado en cuanto a complicaciones agudas, dificultad respiratoria, ingreso a cuidados intensivos y muerte31.
La edad de ingreso a ventilación mecánica invasiva en los prematuros fue en su mayor porcentaje durante las 6 primeras horas de vida con 77.6%, esto lo respaldan varios estudios como el realizado en Cuba por García Y. et al.32, donde el 81.3% de los neonatos ingresaron dentro de las 6 horas; también la investigación realizada por Torres C. et al.4, en México 2016 indica que el 63% de pacientes ingresaron dentro de las 6 primeras horas, así mismo el estudio de Parkash A. et al.19, en Pakistán 2015 con 85%; esto también se relaciona con los hallazgos de Boccarato A. et al.33, en Paraguay con 63.2%. Por lo que se concluye que la mayoría de neonatos ingresan dentro de las 6 primeras horas de vida a ventilación mecánica invasiva; esto refleja la necesidad inmediata posterior al nacimiento de soporte ventilatorio y por ende ingreso a Cuidados Intensivos Neonatales.
Los prematuros que ingresaron a ventilación mecánica invasiva un 68.2% tuvieron peso adecuado para la edad gestacional y 31.8% peso bajo para la edad gestacional, el estudio llevado a cabo por Torres C. et al.4, en México 2016 reporta igualmente que el mayor porcentaje de prematuros fueron de peso adecuado para la edad gestacional en un 94% y el menor porcentaje 6% presentaron peso bajo para la edad gestacional. Igualmente la investigación realizada por Pérez R. et al.34, en 2013también reporta que el mayor porcentaje de neonatos fueron de peso adecuado con 93% y 7% de bajo peso para la edad gestacional. Otro estudio que también concuerda con estos hallazgos es el realizado en Colombia 2014 por Mendoza L. et al.35, donde se reporta que el 88.5% de neonatos fueron de peso adecuado para la edad gestacional y 11.5% de peso bajo para la edad gestacional. Se concluyó el en presente estudio así como
en las otras investigaciones que mayor la proporción de pacientes presentaron peso adecuado para la edad gestacional.
El Apgar de los prematuros que ingresaron a ventilación mecánica invasiva, el mayor porcentaje lo constituye la puntuación de 7 a 10 con 57.9%; al comparar el presente estudio con otras investigaciones se evidencia que los porcentajes de puntuación de Apgar de 7 a 10 son diferentes entre los estudios, como lo indica la investigación realizada en Cuba por García Y. et al.32, que reportó 72.9% para Apgar de 7 a 10. Otro estudio realizado por Boccarato A et al.33, en Uruguay reporta en relación al Apgar que el 32% de neonatos tuvieron puntuación de 7 a 10. Comparando con el estudio de Dunn M. et al.36, en Estados Unidos indica que el mayor porcentaje de prematuros presentaron Apgar de 7 a 10 en 86%. Se concluye que los diferentes porcentajes de puntuación de Apgar entre los estudios, es debido a los diversos factores que influyen sobre el Apgar como expulsivo prolongado, utilización de fórceps, desprendimiento placentario y atención oportuna durante el parto; que varían de acuerdo a la realidad de cada país37.
El número de dosis de surfactante que se administró a los prematuros que ingresaron a ventilación mecánica invasiva, fue en un 66.4% de 1 dosis y 19.6% no recibió surfactante. Al comparar la presente investigación con otras investigaciones se evidencia que varían los porcentajes de administración de surfactante entre los diferentes estudios. La investigación de Torres C. et al.4, en México 2016 indica que el 43% de los pacientes tuvieron 1 dosis de surfactante y 30% ninguna dosis de surfactante. El estudio realizado por Ballot D. et al.13, indica que en Sudáfrica 2015 el 78.3% de prematuros recibieron surfactante y 21.7% no recibieron surfactante. En la investigación llevada a cabo por Boccarato A. et al.33, en Paraguay indica que se administró surfactante en el 66.7% de los pacientes y 33.3% ninguna dosis. Como conclusión se indica que la administración de surfactante varía entre los diversos estudios, esto es debido a la diferencia de aplicación de protocolos de administración de surfactante en
forma profiláctica o como tratamiento; así como también la disponibilidad de surfactante que es costoso en especial en países en vías de desarrollo12.
6.2. Causas de ingreso a ventilación mecánica invasiva
Las cuatro primeras causas por las que requirieron ingreso a ventilación mecánica invasiva los recién nacidos prematuros fueron en el mayor porcentaje por enfermedad de membrana hialina en 32.7%, segundo lugar sepsis 31.1%, tercero neumonía connatal 18.7%, cuarto asfixia 7.5%. En comparación con el estudio realizado en México por Méndez L. at al.37, las causas de ingreso a ventilación mecánica invasiva fueron por enfermedad de membrana hialina 51.0%, sepsis 26 %, neumonía connatal 19.7%, asfixia 10.4%; se observa en las dos investigaciones que las patologías que ocupan las cuatro primeras causas están en el mismo orden. El presente estudio también concuerda con el orden de presentación de las causas de ingreso a ventilación mecánica invasiva al comparar con el estudio realizado en Pakistán 2015 por Parkash A et al.19, donde se reportó enfermedad de membrana hialina 23.0%, sepsis 18.5%, neumonía connatal 17.6%, asfixia 10.5%. Así mismo la presente investigación coincide con los porcentajes reportados en China 2010 por Qian L. et al.38, en 2010 (China), quien indica en relación a causas de ingreso a mecánica invasiva: enfermedad de membrana hialina 26.5%, neumonía connatal 22%, hipertensión pulmonar y otras patologías 2.6%. Analizando el estudio llevado a cabo en Irán 2011 por Malek A. et al39, que reporta en relación a causas pulmonares de ingreso a ventilación mecánica invasiva: enfermedad de membrana hialina 54.3%, neumonía connatal 17%, asfixia 10.7%; el orden y porcentaje de patologías son similares al comparar con el presente estudio. Esta investigación también está acorde con el orden de presentación de las patologías de ingreso al cotejar con la investigación en India 2015 por Iqbal Q. et al.40, quien indica que los porcentajes de las causas de ingreso a ventilación mecánica fueron: enfermedad de membrana hialina 31.1%, sepsis y neumonía 29.4%; y asfixia 18%. La presente investigación también está acorde con el orden de presentación de las causas. Se concluyó que tanto en el presente estudio como en las otras investigaciones las
