Estrés académico, ansiedad y niveles de proteína C reactiva: Revisión de la literatura

Estrés académico, ansiedad y niveles de proteína C reactiva:

Revisión de la literatura.

Academic stress, anxiety and C-reactive protein levels: Literature review.

1. Estudiante de Medicina, Semillero de Innova-dores en Salud ISSEM.

2. Odontóloga, Magíster en Ciencias Biomédicas, Profesora Departamento de Ciencias Básicas de la Salud.

3. Médico, Especialista en Psiquiatría, Profesor Departamento de Clínicas Médicas. a. Facultad de Ciencias de la Salud, Pontificia

Universidad Javeriana Cali (Colombia). CORRESPONDENCIA

Sandra Moreno

https://orcid.org/0000-0003-1435-614X Departamento de Ciencias Básicas de la Salud Facultad de Ciencias de la Salud

Pontificia Universidad Javeriana Cali

E-mail: [email protected]

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores del artículo hacen constar que no existe, de manera directa o indirecta, ningún tipo de conflicto de intereses que pueda poner en peligro la validez de lo comunicado.

RECIBIDO: 10 de agosto del 2017. ACEPTADO: 18 de diciembre de 2017.

Morante-Caicedo C, Gonzalez JE, Moreno S, Castrillón E. Estrés académico, ansiedad y niveles de proteína C reactiva: Revisión de la literatura. Salutem Scientia Spiritus 2017; 3(2):59-65.

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RESUMEN

Objetivo: Realizar una revisión de la literatura para evidenciar la relación que existe entre los niveles de estrés académico, la ansiedad y los niveles de proteína C reactiva en estudiantes de medicina. Materiales y métodos:Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura publicada en PubMed y Google Scholar mediante las pautas de la declaración PRISMA y los descriptores en ciencias de la salud “academical stress”, “anxiety”, “C-reactive protein” y “medical students” obtenidos del MeSH, combinados entre sí con los operadores booleanos “+” y “and”. Se empleó GoPubMed® a través de la combinación de las palabras clave “academical stress and anxiety and medical students”, para identificar las tendencias de publicación en este tema. Resultados:Se encontraron un total de 8 estudios observacionales descriptivos que cumplieron con los criterios de inclusión, que fueron publi-cados entre 2010 y 2015, y que diagnosticaron los niveles de estrés y ansiedad para correlacionarlos con inflamación sistémica a través de los niveles de proteína C reactiva (PCR) en sangre. Además, se pudo identificar una visión general de la tendencia global de interés de publicación de estudios que asociaron el estrés, la ansiedad y los niveles de PCR, encontrando que se han publicado aproximada-mente 60 artículos desde 2001 hasta febrero del 2017, la gran mayoría publicados en revistas médicas de temáticas variadas. Conclusiones: De acuerdo a la revisión de la literatura, el estrés y la ansiedad tienen la capacidad de activar los procesos inflamatorios y aumentar los niveles de PCR en sangre.

Palabras clave: Estrés académico, ansiedad, proteína C reactiva.

ABSTRACT

Aim: Review published literature that relates the levels of academic stress and anxiety with levels of C-reactive protein in medical students. Materials and methods: We performed a systematic research of the published literature in PubMed and Google Scholar using the PRISMA statement guidelines and the descriptors in health sciences “academical stress”, “anxiety”, “C- Reactive protein” and “medical students,” obtained from the MeSH, adjunct with the Boolean operators “+” and “and”. GoPubMed® was used with the combination of the keywords “academic stress and anxiety and medical students”, in order to identify the trending of publications about this subject. Results: A total of eight observational descriptive studies that met the inclusion criteria were found, which were published between 2010 and 2015, and that correlated the levels of stress and anxiety with systemic inflammation through levels of C-reactive protein (PCR) in blood. In addition, it was possible to identify an overview of the global trending of publication interest of studies that associated stress, anxiety and CRP levels, finding that approximately 60 articles were published from 2001 to February 2017, the vast majority published in medical journals of varied themes. Conclusions: According to the literature reviewed, stress and anxiety have the ability to activate inflammatory processes and increase blood CRP levels.

INTRODUCCIÓN

Los sistemas vitales en el organismo se encuentran controlados por un riguroso balance con el propósito de mantener la homeostasia. Este equilibrio se encuentra en constante cambio debido a factores intrínsecos o extrínsecos reales o percibidos, conocidos como agentes estresores o simplemente estresores1_{. El estrés se define}

como la respuesta del sistema neuroendocrino ante la percepción individual sobre un hecho pasado, presente o futuro considerado como amenazante, de tal forma que desencadena una respuesta

fisiológica instintiva. Todo ello genera tensión, irritabilidad y

activación persistente; síntomas que pueden variar de acuerdo a factores genéticos, medioambientales e individuales, y que ocasionan efectos tanto en la salud física, mental, rendimiento laboral y académico de la persona1-4_{. A esto se le conoce como}

estrés y se ha relacionado con un estado de inflamación sistémica

crónica4_{, debido a que el estrés académico tiene la capacidad de}

afectar el funcionamiento fisiológico general del organismo a

partir de diferentes procesos metabólicos, hormonales e inmunes5_.

De esta forma, al ser el estrés un mecanismo de respuesta

fun-cional e inespecífico que prepara al organismo para la lucha o la

huida tras la superación de la capacidad de respuesta y adaptación, tiene la capacidad de activar el sistema endocrino a través de la hipersecreción de catecolaminas y cortisol, los cuales alteran la respuesta inmunológica aumentando la producción de las

citoquinas pro-inflamatorias como interleuquina 1 (IL-1), inter

-leuquina 6 (IL-6) y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), los que finalmente ocasionarán que se eleven los niveles de niveles

proteínas de fase aguda como la proteína C reactiva (PCR)6-9_{, es}

por esta razón que detectarla en el suero, resulta en un indicador de la activación de toda la vía descrita previamente y es la

evi-dencia del estado pro-inflamatorio presente en un paciente con

estrés crónico8_.

La PCR se produce tras la activación del sistema inmune y tiene como función opsonizar el antígeno y favorecer su depuración a través de la orina en procesos agudos; sin embargo, el estímulo crónico de esta respuesta y su producción continua es considerado

un factor de riesgo cardiovascular y un estado de inflamación sis -témica, ya que favorece la formación de ateromas y la alteración del endotelio vascular por estimular la agregación plaquetaria, la disminución de la producción de Oxido Nítrico endotelial, la expresión de moléculas de adhesión relacionadas con la migración de monocitos a la capa intima de las arterias para su diferenciación a células espumosas, entre otros10_.

En contexto, el estrés académico se ha definido como la reacción de activación fisiológica, emocional, cognitiva y conductual que

se produce en relación con el medio académico. Este puede pre-sentarse en las diversas etapas dentro del proceso de formación del estudiante, sobre todo en la etapa universitaria, asociado a

la alta carga académica, a la sensación de falta de tiempo, a la presión familiar, al sistema evaluativo, a la competitividad entre compañeros, a la autopercepción sobre el propio rendimiento y a las características cognitivas de cada individuo. Todo ello, afecta la manera como cada estudiante soporta o confronta la carga académica, lo cual podrá conducirlo a un cuadro clínico de ansiedad11-14_{. La ansiedad consiste en un proceso de instalación}

abrupta o progresiva que genera una alteración del afecto, carac-terizado por sensación de temor y aprensión frente a un objeto

o una situación desconocida que se refleja en el pensamiento, la conducta y la actividad psicomotora, para finalmente ocasionar

manifestaciones somáticas. De esta forma, el individuo podrá presentar síntomas como excitación, ataques de pánico, tensión muscular y miedo; este último, como la reacción menos propor-cionada al peligro real, al no conseguir dar respuesta a los estí-mulos presentados14,15_{. Si bien la ansiedad producida por el estrés}

académico genera efectos negativos a largo plazo, en el corto plazo –debido a que se consigue equilibrio– la ansiedad puede

resultar beneficiosa para afrontar los retos del medio académico,

si el individuo logra adaptarse (alostasia) a la carga académica. Por el contrario, si la ansiedad aumenta y alcanza niveles crónicos, el estrés acumulado alterará el equilibrio emocional lo que podrá conducir al individuo a un cuadro de agotamiento que afectará el

plano psicológico (miedo, aprensión, catastrofismo, desatención), pasará al plano fisiológico (taquicardia, sensación de asfixia, temblor, hiperhidrosis) y finalmente llegará al plano conductual

(abuso de drogas, enfado, absentismo, deserción), de tal forma que este triple sistema de respuesta deteriorará las relaciones interpersonales y el rendimiento académico16_.

Por tanto, el objetivo de esta revisión de la literatura consiste en evidenciar la relación que existe entre los niveles de estrés académico, la ansiedad y los niveles de proteína C reactiva en estudiantes de medicina; debido a que en estos últimos se ha planteado que las exigencias académicas propias de la carrera

en diferentes momentos (al iniciar los estudios, al finalizar el

ciclo de fundamentación y al iniciar las rotaciones clínicas), se constituyen en agentes estresores que pueden elevar los niveles de estrés, ansiedad y PCR17_.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura publicada en PubMed y Google Scholar mediante las pautas de la declaración PRISMA18 _{y los descriptores en ciencias de la salud “academical} stress”, “anxiety”, “C-reactive protein” y “medical students”

obtenidos del MeSH (Medical Subject Headings), combinados entre sí con los operadores booleanos “+” y “and”. Se tuvieron en cuenta estudios observacionales descriptivos realizados humanos, publicados entre 2010 y 2017, que abarcaran población universi-taria entre 15 y 25 años, que no tuvieran patologías asociadas, que no consumieran drogas psicoactivas y que hubiesen obtenido los

niveles de PCR en sangre. Asimismo, se empleó GoPubMed® a través de la combinación de las palabras clave “academical stress and anxiety and medical students”, para obtener información bi-bliométrica que contextualice las redes globales de investigación a través del año, el país publicación y las revistas que más han publicado sobre esta relación.

RESULTADOS

En total fueron incluidas ocho publicaciones4,19-25 _{que cumplieron}

con los criterios de inclusión (Figura 1); las cuales fueron organi-zadas por autor, año, país, tipo de estudio, muestra, diagnóstico de estrés y ansiedad, niveles de PCR y conclusión (Tabla 1). Los ocho artículos fueron publicados entre 2010 y 2015, cuatro en países europeos, uno en Norteamérica, uno en medio oriente y uno en lejano oriente. Todos los estudios observacionales descriptivos diagnosticaron los niveles de estrés y ansiedad principalmente con las pruebas Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) y Spielberger State-Trait Anxiety Inventory (STAI); además de

correlacionarlos con inflamación sistémica a través de diferentes

marcadores, siete estudios detectaron la PCR (cuatro de ellos mediante PCR de alta sensibilidad) y uno detectó diferentes

citoquinas proinflamatorias. Seis estudios (uno de forma no sig

-nificativa) concluyeron que los niveles altos de estrés y ansiedad pueden elevar significativamente los niveles de PCR, de tal forma

que estos dos mecanismos de respuesta se encuentran asociados

a la actividad inflamatoria, de tal forma que pueden aumentar el

riesgo a desarrollar enfermedades cardiovasculares, entre otras. Se pudo obtener una visión general de la tendencia global de inte-rés de publicación de estudios que asociaron el estinte-rés, la ansiedad y los niveles de PCR, encontrando que se han publicado aproxima-damente 60 artículos desde 2001 hasta febrero del 2017 (aunque la tendencia se marca prácticamente en 2012), de los cuales 16

tienen como país de filiación Estados Unidos; de allí, los países

que siguen son Reino Unido, Australia, China, Turquía y Holanda con un promedio de tres artículos. Llama la atención también que no resulta clara una tendencia en el tipo de revistas que publica los artículos, de tal forma que la gran mayoría de artículos han sido publicados en revistas médicas de temáticas variadas (miscelánea) y de las que han publicado más de un artículo, se encuentran tres revistas de temas psiquiátricos. Finalmente, se espera que al terminar el 2017, se hayan publicado un total de 18 artículos, de acuerdo al comportamiento del interés de investigación durante los último siete años (Figuras 2 y 3, Tablas 2-4).

DISCUSIÓN

De acuerdo a los resultados de los artículos revisados, resulta

posible afirmar que el estrés y la ansiedad por sí mismas se cons -tituyen en un factor capaz de aumentar la producción de proteínas de fase aguda y aumentar el riesgo de desarrollar enfermedades

cardiovasculares; sin embargo, los estudios no consideraron la alostasia (equilibrio biológico frente a los agentes estresores) pro-porcionada por diferentes factores de la vida cotidiana de los seres humanos, o más aún diferentes condiciones sistémicas asociadas, por ejemplo, al síndrome metabólico (hipertensión y perímetro abdominal aumentado), al estado nutricional y al sedentarismo. De esta forma, un estudio realizado en estudiantes de medicina Figura 1. Diagrama de flujo de la búsqueda sistemática de la información de acuerdo a la metodología PRISMA.

Referencias identificadas

en PubMed (n=111) Referencias identificadas en Google Scholar (n=523)

Referencias tenidas en cuenta

(n=511)

Referencias excluidas (n=381) Referencias que cumplen

con los criterios de elegibilidad (n=130)

Referencias excluidas por no cumplir con los criterios

de inclusión (n=122) Número total de referencias

incluidas en la discusión (n=8)

Referencias identificadas duplicadas que fueron eliminadas (n=123)

Figura 2. Distribución mundial de las publicaciones obtenida de GoPubMed® a través de la combinación de las palabras clave

“stress and anxiety and C-reactive protein”. Se observa que el interés de publicación se concentra fundamentalmente en Nortea

-mérica y en Europa. Nótese que en Colombia no hay ninguna pu

de la ciudad de Cali (Colombia) no encontró una relación directa entre estrés académico y niveles de PCR aumentada, pero sí pudo correlacionar ésta con estilos de vida poco saludables, aumento de peso por acumulación de grasa abdominal e hipertensión, lo

que evidencia activación de procesos inflamatorios que aumen -tan el riesgo a desarrollar síndrome metabólico y enfermedades cardiovasculares.

Dado que el organismo cuenta con diferentes mecanismos que contribuyen a la alostasia (equilibrio biológico frente a los agentes estresores), resulta probable que al aumentar la exigencia aca-démica haya aumentado la producción de catecolaminas como respuesta crónica ante situaciones de estrés repetidas y sostenidas en el tiempo con períodos de recuperación cortos; de tal forma que el individuo podrá huir (deserción académica, bajo rendimiento académico, cambio en el comportamiento, cambios en el estilo de

vida y aumento de la respuesta inflamatoria sistémica) o luchar

para confrontar el estrés académico a través de diferencias estra-tegias (consejería académica, talleres de psicoafectividad, estilo de vida saludable y actividad física). En este caso, las respuestas crónicas y los riesgos descritos se verán disminuidos debido a

la carga alostásica, lo que finalmente permitirá aumentar la ca -pacidad de adaptación ante el estrés académico26_{. Otros autores}

han estudiado la posible asociación entre estrés y los cambios psicológicos que propenden al aumento de la ansiedad y la de-presión en los estudiantes de medicina, debido a que la educación médica se constituye en un agente estresor capaz de generar, por sí misma, diversos cambios psicológicos de acuerdo al sexo, la

carga académica, la evaluación y la calificación, la regularidad

de la asistencia y la ausencia de espacios (de tiempo y de lugar) para realizar actividades que propendan a un mejoramiento de la calidad de vida16,27-31_.

La ansiedad, caracterizada de forma general como la preocupa-ción, excesiva e incontrolable, ante el estrés académico se ha asociado con diferentes signos y síntomas físicos que eventual-mente podrán llevar al individuo a un trastorno depresivo, debido a que estrés, ansiedad y depresión comparten ciertos factores biológicos, dentro de los cuales se encuentran la activación de la

respuesta inflamatoria. El aumento de los niveles de proteínas de

fase aguda en sangre como la PCR [de acuerdo a los valores de la OMS en bajo riesgo (>1.0 mg/L), riesgo medio (1.0-3.0 mg/L) y alto riesgo (>3.0 mg/L)], está siendo el foco de investigación epidemiológica de comorbilidades (enfermedades mentales y sistémicas) durante los últimos 17 años, mediante la articulación

del eje hipotálamo-hipófisis-glándulas suprarrenales, el sistema

nervioso simpático y la respuesta inmunológica32-36_{. La}

ansie-dad, implicada en la respuesta emocional anticipada ante una situación de estrés situacional y transitoria, cuenta con ciertos niveles de adaptación –en muchos casos considerados normales e inútiles–, que permiten mejorar el rendimiento, de tal forma que a mayor actividad, mayor ansiedad y mayor rendimiento. Sin embargo, si esta reacción se torna crónica, el estado cognoscitivo de preocupación recurrente podrá conducir al individuo hacia un trastorno de ansiedad, asociado la sobrevaloración de los riesgos y el mínimo uso de los recursos para hacer frente al agente estre-sor37_{. De esta forma, un porcentaje significativo de estudiantes}

de medicina con niveles moderados y altos de estrés y rasgos y Figura 3. Distribución de las publicaciones por año obtenida de GoPubMed® a través de la combinación de las palabras clave “stress and anxiety and C-reactive protein”. Se observa que el interés de publicación en este tema inició aproximadamente desde 2001 y se espera que a finales del 2017 se alcancen 53 publicaciones.

estados de ansiedad presentan bajo rendimiento académico, alta

pérdida de asignaturas, bajo promedio acumulado, lo que final

-mente ocasiona modificaciones en el estado de ánimo, aumento

de riesgo de depresión y deserción académica38-40_{. Por tanto, el}

estrés académico y la ansiedad tienen la capacidad de activar y

modificar la expresión de citoquinas proinflamatorias a través de

la activación de dicho eje neuroendocrino, razón por la cual “una situación estresora crónica” no debe considerarse únicamente

como el causante de una serie de respuestas inespecíficas, sino

un conjunto de signos y síntomas internos y externos que van a alterar la adaptación del individuo (estudiante de medicina) a su entorno (medio universitario); lo que, sostenido en el tiempo y Tabla 1. Artículos obtenidos a través de la búsqueda sistemática mediante metodología PRISMA

Autor Año País Muestra _{de ansiedad}Diagnóstico Niveles de _PCR Conclusión Estrés, ansie-Relación dad y PCR O´Donovan et al19_. 2010 Irlanda 27 individuos con an -siedad (20 mujeres y 7 hombres) y 29 individuos sin ansiedad (18 mujeres y 11 hombres) Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) PCR de alta sensibilidad de 1,14 en indivi

-duos con ansie

-dad y de 1,06 en individuos no ansiosos

Individuos clínicamente an

-siosos tienen una PCR más elevada que los no ansio

-sos, por lo que la ansiedad puede estar asociada con la actividad inflamatoria

Positiva

Shamsdin

et al20_. 2010 Irán 35 individuos (16 muje_{res y 19 hombres)}

-Spielberger Sta -te-Trait Anxiety Inventory (STAI) PCR de alta sensibilidad de 0,466 Individuos no presentaron cambios significativos en los niveles de PCR ante un agente estresor

Negativo

Liukkonen

et al21_. 2011 Finlandia 5525 individuos (2837 _{mujeres y 2688 hombres)}

Hopkins Symp -tom Chec -klist-25 PCR de alta sensibilidad 0.9 (0,4–2,1) en individuos con ansiedad y de 0,7 (0,3-1,4) en individuos no ansiosos

La ansiedad está relaciona

-da con un mayor riesgo de

inflamación Positiva

Kamezaki

et al22_. 2011 Japón 28 individuos (19 muje_{res y 9 hombres)}

-Spielberger Sta

-te Trait Anxiety Inventory (STAI)

-Los altos niveles de estrés y ansiedad incrementan los niveles de citoquinas proniflamatorias [Factor estimulante de colonias de granulocitos G-CSF, inter

-ferón gamma; IL-1B, TNF-α y citoquinas TH2 (IL-4, IL-5 e IL-13)]

Positivo

Carpenter

et al23_. 2012 Estados _Unidos 92 individuos (4 mujeres _{y 45 hombres)}

Perceived Stress Scale (PSS) y State-Trait Anxiety Inventory (STAI) Se detectaron valores de PCR entre 0,20 y 18,10. La PCR no es un biomarca

-dor que se pueda emplear para la progresión de enfer

-medades mentales a partir de estrés o ansiedad

Positiva (no significativa)

Duivis

et al24_. 2012 Holanda 2861 individuos (1911 _{mujeres y 950 hombres)} Beck Anxiety _{Inventory (BAI)}

PCR de alta sensibilidad 0,19 mujeres y 0,11 hombres

Se encontró una asociación con niveles altos de PCR y síntomas de ansiedad tanto somáticos como cognitivos

Positivo

Low

et al4_. 2013 Escocia 245 individuos (129 mu_{jeres y 116 hombres)}

-Health Ques -tionnaire (GHQ) y Hospital Anxiety and De -pression Scale (HADS) Se detectaron valores de PCR entre 0,3 y 23,10

No hubo relación significa

-tiva entre estrés y niveles

altos de PCR Negativo Prather et al25_. 2015 Holanda 2981 individuos Composite international Diagnostic In -terview (CIDI) Se detectaron valores de PCR de 1,34 mujeres y 1,10 hombres

Existe relación entre el aumento de los niveles de PCR en individuos con tras

-torno del sueño y ansiedad

ante la incapacidad de adaptación alostásica, podrá desencadenar

un trastorno depresivo debido a que comparten el mismo perfil

bioquímico a nivel endocrino e inmunológico5_.

CONCLUSIONES

De acuerdo a los resultados de la búsqueda sistemática de la

lite-ratura, se puede concluir que el estrés (como respuesta fisiológica

instintiva ante el medio académico) y la ansiedad (como sensación de temor y aprensión ante una situación estresora), tiene la

capa-cidad de activar los procesos inflamatorios y aumentar los niveles

de PCR en sangre, lo que los constituye en factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades crónicas no transmisibles, como el síndrome metabólico y las enfermedades cardiovasculares, lo que puede afectar la calidad de vida del individuo desde edades tempranas.

AGRADECIMIENTOS

Esta revisión de la literatura fue realizada en el marco del proyecto de investigación “Asociación entre estrés académico y niveles de proteína C reactiva en estudiantes de la carrera de medicina

de la Pontificia Universidad Javeriana Cali”, financiado por la

Convocatoria Interna de Investigación Capital Semilla 2015-2016

de la Pontificia Universidad Javeriana Cali.

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Tabla 2. Tendencias de publicación de estudios que asociaron estrés, ansiedad y PCR por años

Año Número de publicaciones

2017 5 2016 6 2015 7 2014 6 2013 5 2012 4 2011 3 2010 2 2001 a 2009 11

Tabla 3. Tendencias de publicación de estudios que asociaron estrés, ansiedad y PCR por países

País Número de publicaciones

Estados Unidos 16 Reino Unido 4 Australia 3 China 3 Turquía 3 Holanda 2

Tabla 4. Tendencias de publicación de estudios que asociaron estrés, ansiedad y PCR por revistas

Revista Número de publicaciones

Psychoneuroendocrinology 3 Psychiatry Res 2 Psychosom Med 2 J Psychiatr Res 1 Neuropsychopharmacology 1 Neuropsychobiology 1 Neural Plast 1

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