Cómo debemos analizar y describir la mortalidad de nuestros pacientes: Experiencia del Grupo Centro Diálisis Peritoneal

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RevistadelaSociedadEspañoladeNefrología www . r e v i s t a n e f r o l o g i a . c o m

Original

Cómo debemos analizar y describir la mortalidad de nuestros pacientes: experiencia del Grupo

Centro Diálisis Peritoneal

Darío Janeiro

^a,^∗

, José Portolés

^a

, Paula Lopez-Sanchez

^a

, Fernando Tornero

^b

,

Carmen Felipe

^c

, Inés Castellano

^d

, Maite Rivera

^e

, Jeanette Fernandez-Cusicanqui

^a

, Antonio Cirugeda

^f

, María José Fernandez-Reyes

^g

, José Ramón Rodriguez-Palomares

^h

, María Auxiliadora Bajo

ⁱ

, Guadalupe Caparrós

^j

, Alberto Ortiz

^k

y con la participación del Grupo Centro de Diálisis Peritoneal (GCDP) RedinRen.

aServiciodeNefrología,HospitalUniversitarioPuertadeHierro-Majadahonda,Majadahonda(Madrid),Espa ˜na

bServiciodeNefrología,HospitalUniversitarioClínicoSanCarlos,Madrid,Espa ˜na

cServiciodeNefrología,HospitalNuestraSe ˜noradeSonsoles,Ávila,Espa ˜na

dServiciodeNefrología,HospitalSanPedrodeAlcántara,Cáceres,Espa ˜na

eServiciodeNefrología,HospitalRamónyCajal,Madrid,Espa ˜na

fServiciodeNefrología,HospitalUniversitarioInfantaSofía,Madrid,Espa ˜na

gServiciodeNefrología,HospitalGeneraldeSegovia,Segovia,Espa ˜na

hServiciodeNefrología,HospitalUniversitariodeGuadalajara,Guadalajara,Espa ˜na

iServiciodeNefrología,HospitalUniversitarioLaPaz,Madrid,Espa ˜na

jServiciodeNefrología,HospitalGeneraldeCiudadReal,CiudadReal,Espa ˜na

kServiciodeNefrología,FundaciónJiménezDíaz,Madrid,Espa ˜na

i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel2dejuniode2015 Aceptadoel1deseptiembrede2015 On-lineel3defebrerode2016

Palabrasclave:

Diálisisperitoneal Mortalidad Supervivencia

r e su m e n

Introducción:Existendistintasestrategiasparaanalizarlamortalidadendiálisisperitoneal (DP),condiferentesdefinicionesdecaso,evento,tiempoenriesgoyanálisisestadístico.

Unmétodocomúnentrelosdistintosregistrospermitiríacompararlosadecuadamentey entendermejorlasdiferenciasrealesdemortalidaddenuestrospacientes.

Métodos:Revisamosydescribimoslasestrategiasdeanálisisdelosregistrosautonómicos, nacionaleinternacionales.Incluimosanálisisdesupervivenciaactuarial,Kaplan-Meier(KM) yriesgos-competitivos(RC).Aplicamoslosdiferentesenfoquesalamismabasededatos (GCDP),loquepermitemostrarlasdiferenciasaparentesconcadamétodo.

Resultados: Seincluyeron1.890pacientesincidentesenDPenelperiodo2003-2013(55a ˜nos;

64,2%varones),conFRRinicialde7ml/min;el25%presentabadiabetesyuníndicedeCharl- sonde3[2–4].Fallecieron261pacientes,380pasaronahemodiálisis(HD)y682recibieron trasplante.Lastasasdemortalidadanuallleganavariarhastaun20%ennúmerosrelativos (6,4vs.5,2%)segúnelsistemaaplicado.LaestimacióndeprobabilidaddemortalidadporRC esinferioraKMentodoslosa ños:3,6vs.4,0%el1.êra ño;9,0vs.11,9%;15,6vs.28,3%y18,5 vs.43,3%lossiguientes.

∗ Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:[email protected](D.Janeiro).

http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2015.09.014

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Conclusiones:Aunquecadamétodopuedasercorrectoensímismoyexpresardiferentes enfoques,laimpresiónfinalquequedaenellectoresunnúmeroquesobrestimalamor- talidad.ElmodelodeRCexpresamejorlarealidadenDP,dondeelnúmerodepacientes quepierdenseguimiento(trasplante,pasoaHD)cuadruplicaaldelosfallecidosysolouna cuartapartecontinúaenDPalfinaldelseguimiento.

EsteesunartículoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Howshouldweanalyzeandpresentmortalityinourpatients?:

AmulticentreGCDPexperience

Keywords:

Peritonealdialysis Mortality Survival

a b s t r a c t

Introduction:Therearedifferentstrategiestoanalysemortalityinperitonealdialysis(PD) withdifferentdefinitionsforcase,event,timeatrisk,andstatisticaltests.Acommonmet- hodforthedifferentregistrieswouldenablepropercomparisontobetterunderstandthe actualdifferencesinmortalityofourpatients.

Methods:Wereviewanddescribetheanalysisstrategiesofregional,nationalandinterna- tionalregistries.Weincludeactuarialsurvival,Kaplan-Meier(KM)andcompetitiverisk(CR) analyses.Weapplydifferentapproachestothesamedatabase(GCDP),whichshowapparent differenceswitheachmethod.

Results:Atotalof1,890incidentpatientsinPDfrom2003-2013wereincluded(55years;men 64.2%),withinitialRRFof7ml/min;25%haddiabetesandaCharlsonindexof3[2–4];261 patientsdied,380changedtohaemodialysis(HD)and682receivedatransplant.Annual mortalityratesvariedupto20%inrelativenumbers(6.4vs.5.2%)dependingonthesystem applied.TheestimatedprobabilityofmortalitymeasuredbyCRprogressivelydiffersfrom theKMovertheyears:3.6vs.4.0%thefirstyear,then9.0vs.11.9%,15.6vs.28.3%,and18.5 vs.43.3%thefollowingyears.

Conclusions: Althougheachmethodmaybecorrect inthemselvesandexpressdifferent approaches,thefinalimpressionleftonthereaderisanumberthatunder/overestimates mortality.TheCRmodelbetterexpressestherealityofPD,wherethenumberofpatients losttofollow-up(transplant,transfertoHD)itis4timesmorethandeceasedpatientsand onlyaquarterremainonPDattheendoffollowup.

ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Lamortalidadesteóricamenteelresultadomássencillode mediryél másrelevante paraevaluar elefectode nuestra intervención sobre una población de pacientes con enfer- medad renal crónica¹. Son muchas las publicaciones que comparan la supervivencia entre las distintas etapas de laenfermedad²,etiologías,técnicasdeterapiarenalsustitu- tiva(TRS)^3–12oentregruposypaíses^13,14.Sinembargo,existe ciertacontroversiaydisparidadderesultadosenlaspublica- cionesyestosedebeenpartealafaltadehomogeneidaden lasdefinicionesdecaso,losenfoquesdeanálisisestadísticos, elmanejodelospacientescensuradosylasformasdedescrip- ciónypresentaciónderesultados^15,16.Porello,losdiferentes registrosdepacientesconenfermedadrenalcrónicaenTRS hanintentadodefinirunmodeloqueresumalasdistintasfor- masdemedirlamortalidad¹⁷,sinhaberllegadoaunmodelo deconsenso.Ellofacilitaríalacomparaciónentrelosdistin- tosgruposdetrabajosobreuntematan relevantecomo la

mortalidaddelospacientesquerecibenTRSy,másencon- creto,diálisisperitoneal(DP).Conestaintenciónseorienta nuestroanálisis,queaplicalosdiferentesmétodossobreuna misma base de datos (BD), lo que nos permite comparar- losy establecerunadiscusiónmetodológica sobreel tema, intentando avanzar en nuestro conocimiento y facilitar la comprensióndelainformacióndisponibleenestecampo.

Material y métodos

El Grupo Centro de Diálisis Peritoneal (GCDP) presenta un análisis descriptivo sobre la BD que hemos generado con unarecogidaprospectivadedatosdesde2003,segúnsedes- cribeenpublicaciones previas¹⁸.Sehananalizadodatosde 1.890 pacientes incidentes enDP pertenecientes a 22 cen- tros,agrupadosenelterritoriodelascomunidadesdeMadrid, Castilla-León,Castilla-LaMancha,ExtremadurayAragón.

LainformaciónesrecogidaenunaDBanónima,conun dise ˜no,manejoyanálisisaprobadoporuncomitécientíficoe

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independientedelascompa ˜níasquedansoportealproyecto.

Lospacientesdansuconsentimientoalainclusiónalentrar enDP.ElanálisisestadísticosellevaacabomedianteSPSSv.

15.0ySTATAv12paraanálisisdeRC.

Realizamosunprimeranálisisdescriptivodelapoblación enlalíneadelopreviamentepublicado¹⁸.Lasegundaparte delanálisisseenfocaalcálculodelamortalidadenlosúlti- mos7a ˜nos(2007-2013)aplicandolametodologíareferidapor losdistintosgruposyregistrosautonómicos,nacionaleinternacionales(vertabla1)paracompararlosentresíyevaluarlos motivosdedisparidad.

Acontinuación,seexponenlosprincipalesmétodospara calcularlamortalidaddeunapoblación,describiendosusven- tajaseinconvenientes.

Densidaddemortalidad

Secalcula como el número defallecidos enuna ño (gene- ralmentea ñonatural)divididoporlasumatotaldeltiempo enriesgo. Cada paciente aporta sutiempo de seguimiento durante el a ño. Por ejemplo, un paciente que no fallece durante el a ño y comienza el 1 de julio aporta 6 meses yunpacientequeseguimos6meseshastaquesetrasladay luegosepierdeelseguimientoaportaigualmenteesetiempo.

Losdatos seexpresanen fallecidospor a ños-paciente. Por ejemplo, 10 fallecidos en un grupo que acumule 200a ños paciente en riesgo, se pueden expresar como: 0,05 fallecidos/a ño-paciente o 5 fallecidos/100 a ños-paciente, que se reduceaun5%pora ñoenriesgo.Conestemétodoseesta expresandounadensidaddemortalidadduranteel periodo temporal.Lavalidez de laestimación depende claramente delnúmerodepacientesdeseguimientoperdidosyqueestos sedistribuyanaleatoriamente,conigualriesgoqueaquellos quepersistenenlabasededatos.

Mortalidad

Esteíndicesecalculacomoelnúmerodefallecidosduranteel a ˜no(habitualmentenatural)dividoporlospacientesenriesgo.

Algunosregistrosasumenquelaprevalenciadepacienteses estableduranteuna ñoylamediaesmuysimilaraladeun día cualquiera (por ejemplo, el últimodel a ño).Porello se calcula dividiendo todoslosmuertos duranteel a ñoporla prevalencia puntual a final del a ño. Esta aproximación es la utilizada porel registrocatalán¹⁹, entre otros,y esmás precisa para poblaciones grandes con pocas fluctuaciones y mortalidadbaja, como enestudios depoblación general.

Otrosregistrosutilizanfórmulasparecidasparaestimarlos pacientes enriesgo, sumandolospacientesfallecidosenel denominador(casodelREMER)²⁰,ocalculandolaprevalencia mediadelperiodo,esdecirlamediadepacientesalinicioy finaldecadaa ˜no(registroandaluz)²¹.

Supervivenciaactuarial

Calcula la probabilidadde supervivenciaencada a ño con- tando a partir del inicio de DP. Agrupa el tiempo de seguimientodecadapacienteenintervalospredeterminados (generalmenteanuales)ycalculalaprobabilidaddesupervi- venciacomolaprobabilidadcondicionadacorrespondientea cada intervalo detiempo. Con estemétodo tambiénpode- mos calcular latasarelativa mediade incidenciaspora ño (porejemploalos8a ñosdeseguimiento).Estemétodoesel utilizadoporelregistrofrancésdeDP(RDPLF)²².

ProbabilidaddesupervivenciaKaplan-Meier

Calculalaprobabilidadacumuladadesupervivenciaalolargo de unseguimiento dado.Elmodelo trabajacon lavariable

Tabla1–Registrosycálculodemortalidad

Registro Cálculodetasas Curvasdesupervivencia

REER(Espa ña) Fallecidoena ñonatural/prevalentesafin dea ño

KMdesde2012(conaquellasautonomíasqueaportandatos individuales).Según1.^erTRSporintencióndetratar(los cambiosdeTRSnosonpérdidas)

RMRC(Catalu ña) Fallecidoena ñonatural/prevalentesafin dea ño(modeloREER)

SupervivenciaactuarialygráficosKM.Según1.^erTRS,cambios deTRSsonpérdidas

REMER(Madrid) Fallecidosa ˜no/prevalentesafinde a ˜no+fallecimiento

KMdesde2008.Según1.^erTRS,cambiosdeTRSsonpérdidas

SICATA(Andalucía) Fallecidosa ˜no/(prevalentesafinde a ˜no+

½

fallecimiento)

SupervivenciaactuarialyKM.Según1.êrTRS,losmuertosen2 mesestrascambiodetécnicadediálisis,seasignanal1.êr tratamiento,restosonpérdidasen1âtécnicayreinicioenla nueva

ERA-EDTA(Europa) Fallecidoena ˜nonatural/prevalentesafin dea ˜no(modeloREER)

KM.SoloTRSdesdedía91.Según1.^erTRS,cambiosdeTRSson pérdidas

RDPLF(Francia) Nodefineensupublicación SupervivenciaactuarialyKMPorintencióndetratar(cambio DPaHDsemantieneenDPparaanálisisyTXespérdidade seguimiento)

USRDS(EE.UU.) Fallecidoena ˜nonatural/prevalentesafin dea ˜noSoloincluyepacientescon>90 díasenTRS

SupervivenciaactuarialyKM.SoloTRSdesdedía91.Según1.^er TRS,cambiosdeTRSsonpérdidas

ANZDATA(Australiay NuevaZelanda)

Fallecidoena ˜nonatural/prevalentesafin dea ˜no(modeloREER)

KM.Según1.^erTRS,cambiosdeTRSsonpérdidas

DP:diálisisperitoneal;HD:hemodiálisis;KM:métododesupervivenciaporcurvasdeKaplan-Meier;TRS:tratamientorenalsustitutivo;TX:

trasplante

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Tabla2–Descripcióndelapoblaciónsegúntipodesalida

SigueenDP Fallecimiento PasoaHD Trasplante RecuperaFR Traslado Total

N(%) 493(26,1) 261(13,8) 380(20,1) 682(36,1) 40(2,1) 34(1,8) 1.890

FRRmediay(DE)(ml/min) 7,2(4,1) 6,2(4,7) 6,3(4,5) 7,2(4) 11(4,2) 5,9(4) 7,0(4,4) Edadmediay(DE)ena ˜nos 56,7(15) 65,4(13,5) 57,7(16,6) 49,1(13,3) 55,2(18,2) 51,2(16,7) 55,0(15,6)

%CV 23,0 55,9 32,5 10 30,8 23,5 25,1

%DM 25,7 42,5 30,2 15 23,1 26,5 25,0

%Varones 63,5 64,0 65,1 65,1 59,0 47,1 64,2

ÍndicedeCharlsonmediana y[rangointercuartílico]

3[2–4] 2[2-3] 3[2–5] 4[3–6] 3[2–4] 2,5[2–4] 3[2–4]

CV:eventoscardiovasculares;DE:desviaciónestándar;DM:diabetesmellitus;FRR:funciónrenalresidual

dicotómica:eventomuerteolibredeeventoalfinaldelsegui- miento.Se consideraperdido deseguimientoa aquelcuyo seguimientoseinterrumpeporotromotivo:trasplante,pasoa hemodiálisis(HD),trasladosorecuperacióndefunciónrenal.

Estospacientesaportansuseguimientohastaelúltimoevento deunpacienteprevioasupérdidadeseguimientoyposterior- menteseeliminandelanálisis.Eselmodeloutilizadoporel registroEDTA²³yporelregistrofrancésdeenfermedadrenal (REIN)²⁴,entreotros.En2012elREERhacomenzadoapresen- tarestetipodeanálisisconlaagrupacióndevariosregistros autonómicosquecompartensuinformacióndedatosindivi- duales.EncasodecambiodeHDaDPoviceversa,elregistro andaluzasignalamuertealaprimeratécnicasiseproduceen losprimeros2mesestraselcambio²¹.Lamedianadeltiempo eselíndicemásutilizadoysecorrespondeconeltiempoen elcuallaprobabilidaddesupervivenciaesdel50%omenor.

Estemétodotieneunascondicionesdeaplicación,comoasu- mirqueelriesgoesconstantealolargodeltiempo,algoque nosiempreescierto.Lacalidaddelaestimacióndependede quelaspérdidasdeseguimientosean bajas,dequesudis- tribuciónsea uniformealolargodeltiempoydequesean independientesdeleventodeinterés.

Algunosestudiospresentanlacurvademortalidadacumu- ladaqueeslacomplementariadeladesupervivencia.

Modelodedecrementosmúltiplesparaevaluarriesgos competitivos(RC)

Estimalaprobabilidaddesupervivenciateniendoencuenta losposibleseventoscompetitivos(EC).Enesteanálisiscon- sideraremos como EC larecuperación de función renal, el trasplanteyelpasoaHD,porqueestassituacionesmodifican laprobabilidaddesupervivencia.Engeneral,elpronósticoes mejorentrasplantadosqueenHD.Elmodelotrabajacon2

tiposdeeventos,eleventoprincipal(fallecidos)yloscompe- titivos(salidasporTX,HDorecuperacióndefunciónrenal).El restodepacientesquenocompletansuseguimientoseconsi- deranperdidos.Estemodeloasumequelasdiferentessalidas sonindependientesentresí.Elanálisissepresentacomo2cur- vasdeeventosacumulados,unaparaloseventoscompetitivos yotraparalamortalidad.

Resultados

Seincluyea1.890pacientesconuntiempodeseguimiento total de 3.633,8 a ños, con un seguimiento medio de 1,92 a ños/paciente(rango:de 1mesa10,5 a ños).Alfinalizar el seguimiento,261fallecen(13,8%),380pasanaHD(20,1%),682 recibenuntrasplanterenal(36,1%),40recuperan lafunción renal(2,1%).Sehaperdidoelseguimientode34pacientespor trasladoaotroscentrosexternosalGCDP(1,8%).Porúltimo, 493pacientesrestantescontinúanenDP(26,1%).

El análisis descriptivo de la población se resume en la tabla2,dondesecomparanlascaracterísticasdelosdistin- tosgruposdepacientesclasificadosporlasituaciónalfinal delseguimiento.Laedad,distribuciónporsexoycomorbilidad asociadaaíndicedeCharlson,diabetesmellitusyeventoscar- diovascularespreviosainiciodeDPyfunciónrenalresidual semuestranenlatabla.

Seanalizaunapoblaciónincidentedesde2003,porloque enlosprimerosa ˜nosexisteunatasademortalidadmuybaja alcompararlaconladeprevalentes,obteniendodatossesga- dosdemortalidad.Porello,sedeciderealizarelanálisisde mortalidaddesdeela ˜no2007hastael2013,ambosinclusive, cuandolasproporcionessehanequilibrado.

Enlatabla3secontabilizanlosfallecimientosyprevalentes alfinaldela ˜no,eltiempoacumuladoylastasasdemortalidad yletalidad,segúnlosdiferentesmétodosrevisados.

Tabla3–Tasasyporcentajes

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Fallecimiento(n) 36 35 37 28 33 20 30

Prevalentesafinaldea ˜no(n) 405 385 399 421 385 313 245

pacientes-a ˜no 406,4 406,4 396,2 422,8 416,5 383,3 264,1

Núm.defallecimiento/100 pacientes-a ˜no

8,9 8,6 9,3 6,6 7,9 5,2 11,4

%defallecidos/prevalentes 8,9 9,1 9,3 6,7 8,6 6,4 12,2

%defallecidos(prevalentes+ fallecidos)

8,2 8,3 8,5 6,2 7,9 6,0 10,9

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A B

0,8

Exitus

Exitus Evento competitivo

Incidencia acumulada

tiempo (años) tiempo (años)

0,6

0,4

0,2

0,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0 0

N: 1877 1236 689 390 210 103 56 20 N: 1877 1236 689 390 210 103 56 20

1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7

Al año 2 años 3 años 4 años 5 años 6 años 7 años

Incidencia acumulada (KM) 4,0 11,9 20,3 28,3 35,2 43,3 50,5

Incidencia acumulada (RC) 3,6 9,0 12,9 15,6 17,1 18,5 19,4

Figura1–A)IncidenciaacumuladacalculadasegúnmétododeKaplanMeier.B)Incidencia.acumuladademortalidad calculadaconelmétododedecrementosmúltiples.Seindicaenelpiedelafiguraelnúmerodepacientesenriesgo.Se muestraenlatablalamortalidadacumuladaporambosmétodos.

Enelanálisisde mortalidadmedianteelmétodo deKM (fig.1A)lamedianadesupervivenciaesde6,4a ˜nos(IC95%:

5,9–7,0).

En la figura 1Bse exponen los resultados obtenidos al utilizarelmétododedecrementosmúltiples,quecalculael análisis de mortalidad evaluando los riesgos competitivos (pasoaHD,trasplante,recuperacióndelafunciónrenal).

Alcompararambosmétodos(KMvs.RC),observamoscomo lamortalidadacumuladaessimilarenel primera ˜no.Enel análisiscon KMesteporcentajeaumentamásrápidamente queenelmodelodeRC,sobrestimandodeestemodolamor- talidad.

Discusión

Nuestroartículopretenderesaltarladisparidadde resulta- dosqueseobtienencondiferentesmétodos deanálisisde mortalidadenDP²⁵. Cada métodoescorrectoensí mismo ytratadereflejarlamortalidad,peronoexpresalomismoy trasmitediferenteimpresiónallector,dificultandolacompa- raciónentrepublicaciones.Realizarestosanálisissobreuna mismaBD,sólidaycontrastada,ayudaacomprenderlosdeta- llesmetodológicosdeestasdiferencias.Porejemplo,lastasas dela ˜no2012varíanentreun5,2yun6,4%segúnelmétodo,lo querepresentaunadiferenciarelativasuperioral20%.

En los análisis realizados por nuestro grupo durante 10a ˜nos,seencontrabandiferenciasenlaestimacióndelas distintastasasdemortalidadenlosprimerosa ˜nos,yaquepre- dominanlospacientesincidentessobrelosprevalentes^20,21. Estadiferenciadesapareceapartirde2006,ylastasasseman- tienenestablesalperderseelefectodemayorsupervivencia inicialdelosincidentes^20,21.

Existenunaseriedelimitacionesenlaformadecalcular latasadeletalidadcomohaceelREER²⁶.Esteregistroasume quelapoblaciónenriesgoesconstantedurantetodoeltiempo de seguimientoy,por tanto,eslamisma el últimodía del a ˜noqueensupromedio.Estopuedenoserasíenprogramas encrecimientoodescenso,ygeneramáserrorcuantomás peque ˜naeslamuestraymayorlaproporcióndefallecidos.

Tambiénpuede versemuyafectadaportasasdetrasplante elevadas(comosucedeenlaautonomíamadrile ña).Porello, no nos parece una buena forma de calcular mortalidad, especialmenteenmuestraspeque ñascomoladeundetermi- nadoserviciodenefrología,dondepuedehaberfluctuaciones excesivasena ñosconsecutivos. Nuestrarecomendaciónes calculareltiemporealenriesgodecadapacienteyreducirasí atasapora ño-paciente.

ElanálisisdemortalidadmedianteKMesmáscompleto y descriptivo,pero nopodemosolvidar quedeberíancum- plirselascondicionesdeaplicacióndelmétodo.Elriesgode muertedenuestrospacientestiendeasermenoralprinci- pioyelmodeloexigequeesteriesgoseauniformealolargo deltiempoenDP.Además,existeunporcentajedesalidasde DPconpacientevivomuyimportante.Porejemplo,ennuestro estudioytras10a ˜nosdeseguimiento,laproporcióndepacien- tesqueseconsideranperdidos(TX,pasoaHD,recuperaciónde funciónrenal)cuadruplicaalospacientesfallecidos(1.162vs.

261).Lamayoríaderegistrosreportanunrepartodelassalidas deDPen3tercioscasiigualesparafallecimiento,trasplantey cambioaHD²⁵.Sinembargo,ennuestrogrupo,losTXrepre- sentanmásdel50%deltotaldelassalidasdeprogramadeDP.

Alfinaldenuestroseguimientomásdelamitaddenuestros pacientessonpérdidasdeseguimiento,sinalcanzarelevento muerte.Porello,elanálisisdeKaplan-Meierpuededaruna impresiónpocoajustadaalarealidad.

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ElmodelodeRCaquípropuestoanalizadeformadiferente estassituacionesyreflejamejorloqueestásucediendocon nuestrospacientes.Enestemodeloesospacientesperdidos sediferenciansegúnsusalida(TX,HD,recuperacióndefun- ciónrenal)estableciendocadaunadeellascomounevento independientequecompiteconelresto.Así,loesperablees quelospacientestrasplantadostuvieranmenosriesgovital quelosquesalenaHD,loquepuedeexplicardeestemodolas diferenciasenlarelaciónTX/HDentrelosanálisisutilizando KMoRC.

Apesardeserelmodelomásajustadodesdenuestropunto devista,tambiénexistenunaseriedelimitacionesenelaná- lisisrealizado.Laprimeradeellaseslafaltadeseguimiento cuandoelpacienteabandonalatécnica,sinpoderdetermi- narcuáleslaevolucióndecadaunode ellos.Porejemplo, haysituacionesenquedeterminadospacientesenfaseter- minalsetrasfierenaHDyfallecenpocassemanasomeses después.Otralimitacióneseltiemporealenlatécnicaque aportacadaunodelospacientesenlosdatosanalizados.El tiempomedioenlatécnicaporpacienteesdemasiadocorto (aproximadamente2a ˜nos)ypermaneceestabledespuésde 10a ˜nosdefuncionamientode laBD. Comoyasehapubli- cadoenotrosartículosdenuestrogrupo,estebrevetiempode seguimientoesconsecuenciadelaaltatasadesalidasaTXen unapoblaciónque,porsuscaracterísticasdemográficasysu privilegiadasituaciónclínica,accedeconmayorrapidezaun trasplanterenalcomoTRSdefinitivo²⁷.

Porúltimo,debemosconsiderarotrosfactoresqueinflu- yen en la diferente mortalidad en DP de cada registro²⁸. Aspectoscomolapolíticadeasignación/eleccióndelprimer TRSpuedeninfluireneldiferenteperfildelospacientesen cada técnica.Modelos de asignaciónobligatoria (por ejemplo,modeloHong-Kong)odeasignaciónprioritaria(modelo PD-first)secomportandediferentemaneraqueelnuestrode libreelección²⁹.Enelmodeloespa ˜nol,seconstataunatasa de inclusión en DP en tornoal 15% y una selección posi- tivadepacientesmásjóvenesyconmenormorbilidadpara estatécnica.Tambiéndebemosconsiderarlascaracterísticas generalesdelapoblación,condiferentesedadesoprevalen- ciasdeobesidad ydiabetesmellitus,algo muyrelevante al compararconregistroscomoelnorteamericano.Porúltimo, registroscomoelnorteamericanoexcluyenalospacientesque nosobrevivenalosprimeros90díasdetratamiento,haciendo imposible lacomparación con nuestrosresultados.Laapli- cabilidadennuestroentornodelanálisisdeotrosgruposo registrosdependedeestosfactoresquecondicionanlavalidez externadeltrabajopublicado.

LaBDdelGCDPserellenadeformaprospectivaporlosclíni- cosdirectamenteresponsablesdelseguimientodelpaciente, loqueaseguraunamayorprecisiónqueladelosformularios administrativosempleadosenotrosregistros.

Conclusión

La mortalidad real de una población determinada podría parecersobre-oinfraestimadaenfuncióndelmétodoelegido paraanalizarlaypresentarla.Elpresenteanálisis,utilizando diferentesmétodossobrelamismaBD,ayudaacomprender estas diferencias. Finalmente parece razonable, dada la

disparidad de fórmulas, establecer un método compartido portodoslosregistrosparaestandarizarunsistemaunívoco y establecer comparaciones internacionales. El modelo de RCresultaconvenienteensituacionesdealtaproporciónde pérdidadeseguimiento.

Conflicto de intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Proyectomulticéntrico cofinanciadoporBaxter,Freseniusy AmgenatravésdelaFundaciónMadrile ˜nadeNefrología.

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