UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
CARACTERIZACIÓN DEL CÓLICO INTESTINAL EN
LACTANTES EN PACIENTES QUE ACUDEN AL
HOSPITAL GENERAL DE DAULE, Y PROPUESTA DE
PROTOCOLO DE MANEJO. PERÍODO 2011-2012.
Tesis presentada como requisito para optar por el grado de Magíster
en Atención Primaria y Clínica Infantil
Autora:
Dra. Sulie Navarrete Villacís
Tutor:
Dr. Jhony Real Cotto
2014
II
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN DE TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE MAGISTER EN ATENCIÓN PRIMARIA Y CLÍNICA, DE LA FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO LA TESIS DE GRADO PRESENTADA POR LA SRA. DOCTORA SULIE NAVARRETE VILLACÍS CON C.I. No. 0917960312
CUYO TEMA DE TESIS ES “CARACTERIZACIÓN DEL CÓLICO INTESTINAL EN LACTANTES EN PACIENTES QUE ACUDEN AL HOSPITAL GENERAL DE DAULE, Y PROPUESTA DE PROTOCOLO DE MANEJO. PERÍODO 2011-2012”.
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE LA TESIS, SE APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
______________________________________ MG. DR. JHONY REAL COTTO
III
RESUMEN
El cólico del lactante es un problema cotidiano en la consulta del pediatra de Atención Primaria y en las urgencias hospitalarias durante los 3-4 primeros meses de la vida. La prevalencia es variable en función de los criterios diagnósticos (15-40%). El presente estudio tuvo como objetivo principal establecer los factores etiológicos relacionados con el dolor cólico en el lactante para indicar su implicación en el manejo clínico de los pacientes en el Hospital General de Daule “Dr. Pino Moran” 2011 – 2012, para lo cual se identificaron las características del llanto, riesgo de enfermedad orgánica, además se establecieron los factores concomitantes como ansiedad familiar y percepción de los padres respecto al problema, con esta información se propuso un protocolo de manejo de cólico del lactante, se plantea realizar una investigación tipo descriptiva – longitudinal con diseño no experimental con pacientes de 1 a 5 meses de edad. Entre los principales resultados se destaca que el porcentaje más alto fue de edad para los de 5 meses de edad (42,4%) y de sexo masculino (55,2%). Se Indicó una intensidad del dolor moderada (86%) y se observó 19,7% de enrojecimiento del rostro y 6,3% fruncimiento del ceño. Los episodios de llanto tienen una duración entre 5 y 20 minutos (44,4%), y los padres indican que el dolor no se calma con nada que realicen (94,1%), salvo un 2,9% que se calma con infusiones. La mayoría de los padres son jóvenes entre 26 - 30 años (58,3% madres, 50% padres), primerizos (61,5%) con un nivel de ansiedad moderado (93,9%) y les preocupa una enfermedad que pudieran tener sus hijos (92,3%). Este estudio recomienda poner en consideración el protocolo propuesto al equipo de salud del hospital para definir su aplicación, así como observaciones y correcciones que refuercen, en base al criterio de todos unificado, el contenido del mismo
Palabras clave:
IV
ABSTRACT
Infantile colic is a daily problem in the doctor's primary care and hospital emergency departments during the first 3-4 months of life. The prevalence varies according to the diagnostic criteria (15-40%). This study aimed to establish the main etiological factors associated with colic in infants to indicate their involvement in the clinical management of patients in the General Hospital of Daule "Dr. Moran Pino "2011 - 2012, for which we identified the characteristics of crying, organic disease risk, and concomitant factors were established as family anxiety and parental awareness about the problem, with this information was proposed management protocol colic, there is an investigation descriptive - longitudinal design nonexperimental patients 1-5 months of age. Key results highlighted that the highest percentage was aged for 5 months of age (42.4%) and male (55.2%). Indicated moderate pain intensity (86%) and 19.7% was observed flushing and 6.3% frown. The crying spells have a duration between 5 and 20 minutes (44.4%), and parents indicate that the pain is not relieved by anything that made (94.1%), but a 2.9% and then slow infusions. Most parents are aged 26 to 30 years (58.3% mothers, 50% fathers), first-(61.5%) with a moderate level of anxiety (93.9%) and worry about a disease that could have their children (92.3%). This study should put into consideration the proposed protocol to the hospital health care team to define their application, as well as comments and corrections to strengthen, according to the criterion of all unified, its contents
Keywords:
V
ÍNDICE
Pág.
1. INTRODUCCIÓN ... 1
1.2 OBJETIVOS ... 3
1.2.1. OBJETIVO GENERAL ... 3
1.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 3
1.3. HIPÓTESIS ... 3
1.4 VARIABLES ... 3
2. MARCO TEÓRICO ... 5
3. MATERIALES Y MÉTODOS ... 26
3.1. MATERIALES ... 26
3.1.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN ... 26
3.1.2. PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN ... 26
3.1.3. RECURSOS A EMPLEARSE ... 26
3.1.4. UNIVERSO ... 26
3.2. MÉTODO. ... 27
3.2.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN ... 27
3.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ... 27
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ... 29
VI
5.1 CONCLUSIONES ... 51
5.2 RECOMENDACIONES ... 52
6. BIBLIOGRAFÍA ... 53
1
1.
INTRODUCCIÓN
Las manifestaciones digestivas en los niños son una causa frecuente de consulta en la práctica diaria; se estima que constituyen del 2 al 4% de la consulta pediátrica. Los síntomas pueden ser atribuidos a causas orgánicas o funcionales, siendo estas últimas las más frecuentes; de hecho, en menos del 10% de los casos se identifica una causa orgánica como origen de la sintomatología gastrointestinal.
El cólico del lactante (CL) es un síndrome caracterizado por llanto excesivo y repentino, de predominio vespertino, aunque esto es variable, sin causa identificable, entre las 2 semanas y los 4 meses de edad, que ocurre en un lactante por lo demás sano, independientemente del tipo de lactancia.
La frecuencia de este trastorno varía entre el 10-40% de los niños, dependiendo esta variación probablemente, de los distintos criterios empleados para su diagnóstico. El criterio más comúnmente utilizado es el de Wessel quien define el CL como “episodios de llanto intenso y vigoroso al menos 3 horas al día, 3 días a la semana durante al menos 3 semanas en un bebé sano y bien alimentado”. (ROMERO, 2010)
(24)
Pero hay otros autores que consideran CL con menos tiempo de llanto, ya que es difícil que los padres y el pediatra resistan un llanto de estas características sin intervenir, incluso algún autor como Barr simplifica el concepto y lo definen “como un niño sano cuyo llanto es percibido como excesivo por sus padres”, y aunque esto pueda ser muy subjetivo puede ser válido si conocemos antes cuántas horas de llanto diarias son normales en un niño, lo que establecen algunos autores entre 1 hora y 6 minutos hasta 2 horas y 45 minutos (SAVINO, 2005). (26)
2
Los niños con CL tienen una incidencia significativamente mayor de antecedentes familiares de enfermedades gastrointestinales y enfermedades atópicas. Los mismos autores encuentran que los niños con antecedente de CL tienen con más frecuencia trastornos del comportamiento, y del sueño en edades posteriores, así como episodios de dolor abdominal recurrente y problemas alérgicos por lo que el cólico infantil severo podría ser la primera expresión de algunos de los trastornos más comunes en la infancia (SAVINO, 2005). (27)
Con respecto a la etiología hay múltiples teorías, que no tienen que ser excluyentes, pero si reflexivas al respecto, en la época de la terapia génica y grandes sofisticaciones médicas, se continúa sin conocer la causa de los cólicos del lactante, por lo que se toman en consideración diversos factores etiológicos implicados.
En la práctica diaria son lactantes sanos, con llanto que es percibido por los padres como excesivo, inconsolable, que aparece sobre las 2 a 4 semanas de vida, que puede tener predominio vespertino, aunque esto es variable, y que tiende a la resolución espontánea en torno al 3-4º mes.
La misión del pediatra ante el niño que llora y parece presentar un cólico es identificar aquellos casos en los que detrás de ese llanto hay una patología, y en el resto intentar suministrar información suficiente para el manejo sin ansiedad y evitar la realización de pruebas complementarias innecesarias o el uso de tratamientos de dudosa eficacia, y es allí donde radica la importancia del estudio.
3 1.2 OBJETIVOS
1.2.1 OBJETIVO GENERAL
Establecer las características del cólico intestinal en lactantes que acuden al Hospital General de Daule "Dr. Pino Morán", durante los años 2011-2012 y propuesta de un protocolo de manejo.
1.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar las características clínicas de los pacientes que ingresaron por cólico intestinal en lactantes.
Relacionar el cólico con síntomas y signos más frecuentes presentes en los lactantes.
Caracterizar el llanto en los lactantes con cólico.
Relacionar el cólico en lactantes con la ansiedad familiar, manejo de la familia y percepción de los padres respecto al problema.
Proponer un protocolo de manejo de cólico del lactante en el Hospital General de Daule “Dr. Pino Morán”
1.3 HIPÓTESIS
Una adecuada caracterización del cólico del lactante en los pacientes que acudan al Hospital General de Daule “Dr. Pino Morán” servirá como base para la elaboración de un protocolo de manejo.
1.4 VARIABLES
Variable independiente: Caracterización del Cólico del Lactante
4
5
2.
MARCO TEÓRICO
2.1 TRASTORNOS GASTROINTESTINALES FUNCIONALES EN EL NIÑO Una parte importante de los síntomas gastrointestinales que se presentan en el niño es común tanto a problemas orgánicos como a trastornos funcionales. Entendemos por trastornos funcionales aquellos en los que no puede encontrarse una anomalía o enfermedad orgánica. (17, 22)
La elevada frecuencia de trastornos funcionales en la infancia, se puede, a grandes rasgos, señalar dos razones: una es que se trata de manifestaciones variadas del desarrollo madurativo del aparato digestivo, en especial los que tienen relación con los aspectos motores; la otra, la extraordinaria red de conexiones nerviosas que tiene el aparato digestivo y que lo hacen especialmente sensible a estímulos tanto centrales como periféricos.
En la experiencia diaria de muchos pediatras, el hecho de que no exista una enfermedad orgánica de base no resta preocupación a los padres y, con cierta frecuencia, supone un trabajo extra al profesional, siendo en ocasiones motivo de desencuentro con los padres.
2.1.1 REFLUJO GASTROESOFÁGICO
El vómito es un síntoma común de muchas enfermedades en el niño. Es un síntoma complejo compuesto por tres actividades interrelacionadas: la náusea, las arcadas y la expulsión del contenido del estómago hacia el exterior.
El acto de vomitar se caracteriza por ciclos de arcadas seguidos por la expulsión enérgica del contenido gástrico por la boca. La regurgitación, por el contrario, es la expulsión sin esfuerzo del contenido gástrico y sin acompañarse del resto del cortejo sintomático.
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exploración física detallada y una descripción del vómito. Las pruebas complementarias, orientadas a partir de los hallazgos anteriores, ayudarán a alcanzar un diagnóstico. Hablaremos solo del lactante vomitador.
2.1.1.1 Definición
El reflujo gastroesofágico (RGE) es una de las principales causas de vómitos en el lactante y en el niño pequeño. Se define como una expulsión natural del contenido gástrico por la boca y puede ser asintomático o sintomático. La enfermedad por RGE (ERGE) se define como un RGE que sucede con demasiada frecuencia y daña la mucosa esofágica, lo que hace aparecer los síntomas clínicos. (20)
La causa principal del RGE, con o sin regurgitación, es la relajación espontánea del esfínter esofágico inferior. El RGE es un suceso fisiológico que puede observarse en un gran número de lactantes sanos: más del 50% de los lactantes de dos meses de edad regurgita dos veces al día.
La prevalencia más elevada es a los cuatro meses, cuando más de dos tercios de los niños regurgita. Al año de edad, menos del 10% presenta vómitos diariamente. La ERGE afecta a una proporción mucho menor de lactantes. (20)
2.1.1.2 Síntomas y exploración física
El síntoma más común es la regurgitación posprandial sin esfuerzo. La ERGE grave puede cursar con retraso del crecimiento, hematemesis, disfagia o rechazo de la alimentación, anemia, aspiraciones, tos crónica y dificultad para respirar. La rumiación a veces es un síntoma, así como los movimientos de hiperextensión cervical (síndrome de Sandifer). El reflujo puede causar episodios de apnea en los recién nacidos y lactantes muy pequeños. La ERGE es común en niños con déficit neurológico. (20)
2.1.1.3 Diagnóstico
7
embargo, son comunes los falsos positivos o falsos negativos. Actualmente, el tránsito esófago gastroduodenal solamente sirve para excluir los problemas anatómicos.
Habitualmente se utiliza la ecografía como herramienta para confirmar el diagnóstico de RGE. La pHmetría (monitorización prolongada del pH esofágico) es la mejor prueba para el RGE, pero no detectará los casos de RGE no ácido. La gammagrafía esofágica y la pulmonar pueden ser útiles para identificar aspiración pulmonar. La endoscopia no es definitiva para el diagnóstico, pero la presencia de esofagitis lo refuerza.
Los estudios con impedancia esofágica miden los movimientos de los fluidos más que los cambios del pH luminal, y pueden complementar los hallazgos de la pHmetría. (35)
2.1.1.4 Tratamiento
En el 85-90% de los pacientes, el RGE desaparece sin tratamiento entre los seis y los doce meses. La regurgitación se reduce mediante medidas conservadoras, como disminuir la cantidad de la toma y aumentar su frecuencia, y medidas posturales.
Los antagonistas de los receptores H2 (por ejemplo, ranitidina en dosis de 2-3 mg/kg/día) y los inhibidores de las bombas de protones (omeprazol en dosis de 1 mg/kg/día) son efectivos para el tratamiento de la esofagitis. Para acelerar el vaciado gástrico pueden utilizarse agentes procinéticos como la metoclopramida (0,1 mg/kg/dosis) o la domperidona (0,2 mg/kg/dosis). (KEADY, 2007; TIGHE, 2009) (19, 33)
La cirugía antirreflujo (fundoplicatura de Nissen, como la más habitual) solo está indicada en casos específicos pero se asocia a morbilidad. Los niños con déficits neurológicos responden en menor medida al tratamiento médico. (HASSAL, 2005) (11)
2.1.2 ESTREÑIMIENTO
2.1.2.1 Definición
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El estreñimiento puede estar causado por distintos trastornos, pero un 90% de los niños con estreñimiento tiene estreñimiento funcional. (19)
El estreñimiento es un síntoma común en la práctica clínica pediátrica: representa un 3% de todas las visitas pediátricas generales y entre un 10 y un 25% de todos los casos en las Unidades de Gastroenterología Pediátrica de referencia.
El término "estreñimiento funcional" describe a todos los niños cuyo estreñimiento no tiene una etiología orgánica, y generalmente está causado por una respuesta maladaptativa a la defecación. (33)
En el estreñimiento funcional, el miedo a la defecación después de una experiencia dolorosa y los repetidos intentos de retención voluntaria de las deposiciones (teoría del círculo vicioso) causan la formación de un megarrectofuncional, con pérdida de la sensibilidad rectal y de la necesidad normal de defecar.
La acumulación progresiva de las heces en el recto provoca la fatiga muscular del suelo pélvico y una baja competencia del esfínter anal, lo que causa incontinencia por exceso y expulsión involuntaria de las heces, o encopresis.
La encopresis es la pérdida fecal involuntaria, y el niño con estreñimiento funcional mancha la ropa interior después de haber adquirido la costumbre de ir al baño, lo que normalmente es a la edad de cuatro años. Los factores constitucionales y heredados, como una motilidad intrínseca lenta y una dieta baja en fibra, pueden contribuir al estreñimiento. (19)
El estreñimiento funcional empieza en uno de estos tres periodos: 1) en lactantes, generalmente correspondiendo con el cambio de la leche materna a las fórmulas comerciales o a la introducción de la alimentación complementaria en la dieta; 2) en niños que están aprendiendo a ir al baño, y 3) en niños que empiezan el colegio.
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blandas. Los síntomas se resuelven de forma espontánea después de unas pocas semanas y probablemente están relacionados con una descoordinación entre la presión intraabdominal elevada y la relajación del suelo pélvico. Este cuadro se conoce como disquecia infantil. Los padres deben saber que este fenómeno es parte del proceso de aprendizaje del niño y que no es necesaria ninguna intervención. Debe evitarse la estimulación rectal para prevenir las experiencias sensitivas artificiales, y los laxantes son innecesarios.
La definición de estreñimiento funcional tiene en cuenta no solamente la frecuencia de las deposiciones, sino también la presencia de defecaciones dolorosas y la retención de las heces con o sin encopresis. La frecuencia normal de las deposiciones oscila entre cuatro al día durante la primera semana de vida y dos al día al año de edad. El rango normal en el adulto de entre tres al día a tres a la semana se adquiere hacia los cuatro años de edad. Algunos lactantes amamantados realizan deposiciones muy poco frecuentes y de consistencia normal sin malestar; generalmente, estos lactantes están perfectamente sanos y la infrecuencia de las deposiciones está relacionada con la absorción casi completa de la leche materna, dejando muy pocos residuos para la formación de las heces.
2.1.2.2 Diagnóstico
Para establecer el diagnóstico de estreñimiento funcional, en general es suficiente con una historia clínica y una exploración física (que incluya área perianal, columna vertebral, reflejos en las extremidades distales y tacto rectal) completas. Se recomienda el tacto rectal para detectar la típica retención de las heces en el recto en el estreñimiento funcional. Deben realizarse exploraciones adicionales si se detecta la presencia de síntomas o signos que sugieran una enfermedad orgánica, o si los síntomas persisten después del tratamiento.
10
40% de los niños con estreñimiento funcional desarrolla los síntomas durante el primer año de vida. (19)
Los estudios radiológicos no están indicados en el estreñimiento no complicado. Una radiografía abdominal puede ser útil para determinar la presencia de impactación fecal en un niño que rehúsa el tacto rectal, y en niños obesos cuando la exploración abdominal y el tacto rectal son subóptimos.
La manometría anorrectal juega un papel principal en la evaluación de niños con estreñimiento grave que no responden al tratamiento, o en aquellos con signos o síntomas que sugieren una enfermedad orgánica. (17)
El enema opaco con bario es innecesario en la mayoría de niños con estreñimiento, y en el diagnóstico de la enfermedad de Hirschsprung es menos exacto que la manometría anorrectal y la biopsia rectal. (17)
2.1.2.3 Tratamiento
La mayoría de los niños con estreñimiento funcional con o sin encopresis se beneficiarán de un plan de tratamiento preciso y bien organizado que incluya la educación, la desimpactación, el tratamiento de mantenimiento, el seguimiento y el tratamiento de las recaídas. Un tratamiento insuficiente es la causa más común de obtener resultados pobres, y especialmente la resistencia de los padres y médicos a utilizar laxantes durante un periodo de tiempo suficiente. (4)
2.1.3 DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE
El dolor abdominal es uno de los síntomas que presenta más dificultades diagnósticas en la práctica pediátrica. Por una parte, el dolor abdominal, en especial si es agudo, puede ser signo de un problema médico o quirúrgico subyacente.
11
Para plantear una correcta estrategia de diagnóstico, es crucial entender bien la neurofisiología de la percepción del dolor. No todos los dolores que se perciben en el abdomen tienen su origen en este, y no todos los dolores que se originan en el abdomen se perciben allí. Además, las características del dolor abdominal son muy diversas; el patrón específico de la sensibilidad del dolor abdominal será útil para establecer el diagnóstico.
2.1.4 DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO
El 10-40% de los niños se quejan de dolor abdominal recurrente, y su prevalencia aumenta con la edad. En la actualidad, con las nuevas entidades patológicas, como la infección por Helicobacter pylori o las alergias alimentarias no mediadas por IgE, el desarrollo de nuevas técnicas de diagnóstico han permitido llegar al diagnóstico hasta en un 50% de los pacientes.
El enfoque conservador es el más adecuado para evitar realizar pruebas innecesarias. En ausencia de síntomas y signos de alarma es muy probable que el dolor tenga un origen funcional, y en ese caso la mayoría de las pruebas serían innecesarias, ocasionando solo un aumento de la ansiedad familiar. (5)
2.2 CÓLICO DEL LACTANTE
Definición
12
Ocurre en 10 a 25% de los niños, asociándose los paroxismos a distensión abdominal, borgorismos, expulsión de flatos y extensión de los miembros inferiores, llevándolos hacia arriba y atrás, con gesticulaciones y contracción de los puños.
A pesar de que han transcurrido casi cincuenta años en que se describió este síndrome, es común que cuando un médico examina a un lactante con dolor, no siempre tome en cuenta este tipo de cólico; al tratar de identificar la causa. (32)
2.3 ETIOLOGÍA DEL CÓLICO LACTANTE
La etiología del cólico del lactante es multifactorial y a pesar del gran número de trabajos que existen al respecto, su causa exactase desconoce todavía. Se han propuesto múltiples teorías que pueden agruparse y queprobablemente estén relacionadas entre sí.
2.3.1 CAUSAS PSICOLÓGICAS
El CL es el resultado de un carácter difícil del niño al que se puede sumar una alteración de la relación padre-hijo. Los padres malinterpretan la conducta de los niños, y aunque no se puede afirmar que un mal manejo del niño por parte de sus padres sea la causa del cólico, es posible que contribuya a perpetuarlo ya que cambios en las conductas paternas pueden reducir el llanto de estos niños.
Se ha relacionado también con factores socioeconómicos, ansiedad de la madre, hábitos fumadores y también con la edad y paridad de la madre. (15)
2.3.3 CAUSAS GASTROINTESTINALES
13
Dentro de este apartado hay que destacar los siguientes factores como posibles desencadenantes de esta patología:
2.3.3.1 FACTORES HORMONALES
Los niños con CL presentan niveles bajos de colecistoquinina (CCK), que juega un papel importante en la contracción postprandrial de la vesícula biliar, además de tener efectos tranquilizadores como el de saciedad y bienestar. Algunos autores preconizan que esta alteración de la secreción de la CCK origina disminución de la contractilidad de la vesícula biliar y llanto excesivo. (15)
También se ha demostrado que los lactantes afectos de CL tienen niveles de motilina basal elevados, lo que incrementa el vaciamiento gástrico, aumenta la peristalsis y disminuye el tiempo de tránsito intestinal, ocasionan dolor. (29)
Y por último, hay autores que apuntan a niveles altos de serotonina como factor desencadenante del cólico, aunque su papel etiológico está aún sin aclarar.
2.3.3.2 INTOLERANCIA A LA LACTOSA
Una deficiencia transitoria a la lactosa pudiera contribuir a la aparición de CL, ya que la lactosa no absorbida en el intestino sirve de substrato para lactobacilos y bífido bacterias, que fermentan la lactosa, produciendo rápidamente ácido láctico e hidrógeno. Este hidrógeno provoca distensión abdominal, ocasionalmente dolor y, sobre todo, por su efecto osmótico atrae agua lo que perpetúa o aumenta la distensión abdominal. (28)
2.3.3.3 Meteorismo
14 2.3.3.4 Alteración de la microflora intestinal
La microflora intestinal del niño con CL severos, es distinta en algunos aspectos a la de los niños sin cólicos. Es posible que exista una menor cantidad de lactobacilus o que haya un balance inadecuado de los mismos. Por otra parte, el hallazgo de Lactobacillus brevis y Lactobacillus lactislactisen en los niños con CL, ha llevado a pensar en que pueden estar asociados en su patogénesis. (27)
Más recientemente algunos autores han estudiado, por métodos moleculares, los patrones de colonización de coliformes productores de gases en niños con cólicos y en controles sanos, alimentados todos con lactancia materna yencuentran que las bacterias coliformes, y en particular la Escherichia coli, son más abundantes en los lactantes con cólicos. (31)
Estos datos pueden ayudar a arrojar luz sobre la causa del cólico infantil, aunque sin poder afirmar si estas diferencias en la flora intestinal pueda ser una consecuencia, más que la causa de los CL.
2.3.3.5 INFLAMACIÓN DE LA MUCOSA INTESTINAL
Recientemente se ha publicado algún trabajo que demuestra cómo las tasas de calprotectina fecal están aumentadas, incluso duplicadas entre los niños que padecían cólicos, frente a los testigos. (23)
2.3.3.6 POSIBLE RGE
15 2.3.3.7 ESTREÑIMIENTO
Ocasionado por la inmadurez neurológica del colon que provoca lentitud en las evacuaciones, con un posible estancamiento de ellas impidiendo la expulsión de gases. Se suele resolver espontáneamente.
2.3.4 CAUSAS DIETÉTICAS
2.3.4.1 ALERGIA O INTOLERANCIA A LAS PROTEÍNAS DE LA LECHE DE VACA (PLV)
Ya se ha mencionado anteriormente que los cólicos se producen independientemente de que el niño reciba lactancia materna o artificial, pero últimamente se ha atribuido un papel etiológico a las proteínas de la leche de vaca.
En los lactantes amamantados con leche materna, podría haber un paso de la PLV a través del pecho de la madre al bebé lo que justificaría la presencia del CL en estos niños. Hay múltiples estudios al respecto que atribuyen beneficios con la exclusión de proteínas vacunas en los cólicos moderados o severos por una intolerancia transitoria que mejoraría espontáneamente sobre las 6 semanas.
Es ya clásico el trabajo de Lothe en el que demuestra que el 71% de los niños con CL mejoraban al suprimir las PLV. En contraposición a este estudio hay otro de Treem en que realiza dieta de exclusión de PLV a madres que lactaban a bebés afectos de CL sin notar mejoría en ningún caso.
Lo que sí han demostrado algunos autores es una elevación de los niveles de inmunoglobulina G bovina en la leche de la madres con niños afectos de CL. (34)
16
En cualquier caso, el CL no está asociado a ningún marcador específico de hipersensibilidad y posiblemente no es más que una expresión de una enfermedad más compleja como es la alergia a PLV. (34)
2.3.4.2 ALERGIA A OTROS ALIMENTOS
La transferencia de antígenos intactos de la comida a la leche materna puede exponer a la mucosa infantil a alérgenos potenciales que son capaces de producir respuestas inmunológicas. (14)
2.3.5 INMADUREZ NEUROLÓGICA
El CL es sin duda una manifestación del rápido crecimiento y diferenciación del SNC en la vida postnatal. En esta etapa el lactante tiene que adaptarse al ritmo sueñovigilia y sobre todo a un ritmo de actividad en la vigilia, que al madurar, alrededor de los 3 meses, puede explicar la remisión de los síntomas del cólico.
2.3.6 OTRAS CAUSAS
Últimamente hay trabajos que relacionan mayor incidencia de los CL con prematuridad, tabaquismo materno y depresión materna pre y postparto. (34)
En ninguno de estos casos hay grandes evidencias que puedan relacionar estas circunstancias con la aparición de estos cuadros clínicos, pero cualquiera de ellas puede ser un factor más en la etiología de esta patología.
2.4 SIGNOS Y SÍNTOMAS
Lo característico de los cólicos del lactante son ataques de llanto de inicio repentino, de gran intensidad, y que generalmente aparecen al final del día y pueden durar desde unos minutos a varias horas.
El bebé suele encoger las piernas sobre el abdomen.
Cerrar los puños.
17
El abdomen tenso.
Generalmente el llanto es inconsolable.
Termina cuando el bebé cae exhausto o cuando defeca o pasa el gas. Cuando el llanto cede, se vuelve a encontrar con un aspecto normal.
2.5 DIAGNÓSTICO
Se pueden aplicar los criterios de Wessel, (Llanto por más de tres horas al día - Ocurre más de tres días a la semana. Persiste por más de tres semanas) pero requieren un periodo demasiado largo de espera antes de establecer el diagnóstico. Evidentemente, si el proceso dura 3 semanas sin otros hallazgos y el niño sigue ganando peso ycon aspecto saludable es más sencillo. (23)
El episodio en sí mismo es descrito por Illingworth como un “llanto intenso, agudo, con enrojecimiento facial, fruncimiento de entrecejo, estira las extremidades inferiores, y grita hasta 20 minutos, quedando transitoriamente calmado pero inicia un nuevo episodio, pudiendo estar así durante horas”.
Sumado esto a una edad de comienzo en torno a las 3 semanas, en un bebé sano, con exploración normal, que continua comiendo, gana peso adecuadamente y no presenta otras señales de enfermedad, facilita el diagnóstico.
Ante un primer episodio de llanto intenso en un lactante antes tranquilo es necesario hacer una evaluación clínica que permita:
1. Conocer las características del llanto: inicio, duración, tiempo de evolución, medidas que lo mejoran o empeoran.
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3. Factores concomitantes: ansiedad familiar, manejo de la familia y percepción de los padres respecto al problema; es importante conocer si lo que preocupa es el llanto en sí mismo o una posible enfermedad causal, a fin de disminuir su ansiedad.
2.6 TRATAMIENTO
Aún conociendo la evolución favorable del CL con desaparición espontánea sobre los 3-4 meses, la mayoría de las veces es preciso establecer algún tipo de medidas terapéuticas. Hay tantos tratamientos como teorías etiológicas, y lo peor, o lo mejor, es que cualquiera de ellos puede tener una respuesta positiva pero temporal, lo que puede crear confusión tanto a los padres como a los mismos médicos. No hay evidencia de que alguna intervención terapéutica sea verdaderamente efectiva.
2.6.1 MODIFICACIONES DE LA DIETA
2.6.1.1 SUPRESIÓN DE LAS PROTEÍNAS VACUNAS Y ALÉRGENOS ALIMENTARIOS
La eliminación de las PLV de la dieta es efectivo aunque la mayoría de los estudios actuales se basan en grupos de niños con cólicos moderados y severos. Los hidrolizados de caseína parecen los más indicados, no así las fórmulas de soja tal como nos indica textualmente el Comité de expertos de ESPGHAN: “no hay evidencia que apoya el uso de fórmulas de proteína de soja para la prevención o el manejo del cólico infantil”. (3)
Hay un estudio que profundiza más en la posible actuación que tiene la supresión de la PLV en el CL, y aunque encuentra una mejoría de la sintomatología clínica en un tercio de los niños, no constata cambios en los parámetros de sueño registrados por actimetría; y no hay modificación en los parámetros del ritmo circadiano sueño/vigilia. (3)
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En definitiva el efecto que produce una dieta baja en alérgenos en la madre lactante (eliminando la leche, huevo, frutos secos, pescado) en el cólico del lactante está toda-vía por demostrar.
2.6.1.2 SUPRESIÓN DE LA LACTOSA
La utilización de fórmulas sin lactosa está basada en la incompleta absorción transitoria de la lactosa con la consiguiente fermentación por las bacterias intestinales y producción de gases. Sin embargo, los datos al respecto no han sido en absoluto concluyentes. 2.6.1.3 FÓRMULAS ANTICÓLICO (AC)
Sus características son contener proteínas séricas parcialmente hidrolizadas para facilitar su digestión, bajo contenido en lactosa (sustituida por maltodextrina, para reducir el exceso de gas abdominal), incorporación de fructo oligosacáridos, mayor concentración de betapalmitato, empleo de MCT como principal grasa, supresión del almidón y por último, en algunas fórmulas se añade fibra. (30)
2.6.1.4 PROBIÓTICOS
En los primeros meses de la vida la micro-flora intestinal juega un importante papel en la respuesta inmune y en su desarrollo madurativo. Los probióticos podrían tener como efecto “modular” esta microflora, que está demostrado que es distinta en su composición en los niños con CL. Por otra parte, el perfil de seguridad de los probióticos los convierte en una alternativa favorable de tratamiento.
Hay trabajos que demuestran como el consumo de fórmulas suplementadas con alguna cepa determinada de probióticos, concretamente de Lactobacillus reuteri, es seguro, bien tolerado, objetivándose un adecuado crecimiento y reducción en la presentación de cólicos e irritabilidad. (25)
2.6.2 MODIFICACIONES DE LA CONDUCTA
20
niño es sano, que el cuadro es transitorio y que mejorará, hasta desaparecer en torno al 4º mes de vida.
Aceptar el llanto del bebé y acompañarle. Pretender que calle como sea sólo sirve para poner más nervioso a quien está sufriendo. Por el contrario, una actitud comprensiva y paciente le puede ser de gran ayuda.
Esta información, junto con unas normas individualizadas de manejo del niño es tan efectiva, o más, para calmar el llanto que la instauración de otras medidas terapéuticas incluso en caso de CL severos, en los que es preciso retirar las PLV, responden mejor aquellos niños a cuyos padres se les ha realizado un asesoramiento en su conducta.
Intentar calmar rápidamente el llanto del niño, moverle, colocarle chupetes, ponerle música, etc., no proporciona mejores resultados que la simple información a los padres.
2.6.3 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
2.6.3.1 AGENTES ANTICOLINÉRGICOS
Como el clorhidrato de diciclo-mina (Bentylol®) es el único fármaco que ha demostrado ser más eficaz que el placebo en el alivio del cólico, pero su uso está desaconsejado por la presencia de importantes efectos secundarios, incluso en la actualidad los fabricantes de este producto han suprimido esta medicación como indicación de tratamiento del cólico infantil. (23)
2.6.3.2 AGENTES TENSOACTIVOS
La dimeticona, también conocida como Simeticona (Simethicone) reduce la superficie de tensión de las burbujas del tracto intestinal, lo que permite que el gas sea expulsado con más facilidad. Aunque se utiliza frecuentemente no hay trabajos que puedan demostrar que es más efectivo que el placebo. (23)
21
Methylscopolamine es un relajante muscular demostrado ya como no efectivo en el tratamiento del cólico del lactante, y de hecho, su uso en el tratamiento de estos cólicos es inseguro. (23)
2.6.3.4 GLUCOSA Y SACAROSA
Alivian el dolor por la liberación deendorfinaspero su efecto está relacionado con la concentración de la solución tal como demostró Markestad con un efecto para calmar el llanto significativamente mayor con sacarosa 12% frente a placebo. Sin embargo,la sacarosa parece efectiva durante un periodo corto de tiempo ya que los niños mejoran una media de 3 a 30 minutos. Otros autores han empleado con buenos resultados 1-2 ml de solución de glucosa al 30%, 3-4 veces al día. (1)
2.6.4 OTROS TRATAMIENTOS
2.6.4.1 ANISETES
Se utilizan ampliamente en forma de infusiones, bien caseras o comercializadas ya que su principio activo, el anetol, tiene propiedades carminativas. Aunque puede ser efectivo, es preciso tener precauciones en su uso, ya que no está nunca bien especificado la dosis recomendada y la forma de preparación por lo que hay descritos cuadros clínicos, fundamentalmente neurológicos, por intoxicación con anetol. (10)
2.6.4.2 OTRAS INFUSIONES DE MANZANILLA, MELISA, HINOJO Y REGALIZ.
Su utilización puede proporcionar una leve mejoría, aunque no es una práctica recomendada ya que muchas de las infusiones comercializadas tienen un excesivo con-tenido en azúcar y su administración reiterada puede reducir la ingesta de leche con consecuencias negativas para la nutrición del niño.
2.6.4.3 MASAJES: DE USO MUY EXTENDIDO Y ACEPTADO
22
El momento de realizar estos masajes no es en los episodios de llanto, en los que el lactante está demasiado rígido, sino en otros momentos como tras el baño o tras los cambios de pañal. A pesar de ello, no hay evidencia para este tipo de tratamiento. (6)
También se han empleado masajes sobre la zona de columna vertebral lumbar, consiguiendo reducción de la duración del llanto de manera significativa.
2.7 PRONÓSTICO
Es excelente, se resuelve con o sin tratamiento hacia los tres o cuatro meses de edad.
Tienen un crecimiento y desarrollo normal y no hay secuelas a largo plazo.
23 PALABRAS CLAVE
SÍNDROMES GASTROINTESTINALES
Los trastornos funcionales se definen como una asociación de síntomas gastrointestinales crónicos o recurrentes no explicados por alteraciones estructurales, bioquímicas o metabólicas. Constituyen un espectro amplio de enfermedades, incluyendo algunas que se relacionan con el nivel de desarrollo madurativo normal de los niños.
Involucran factores fisiológicos, psíquicos y culturales, que aumentan la percepción de los síntomas y alteran la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Estos trastornos implican un reto para el pediatra, residente de pediatría y médico general, porque es difícil el enfoque diagnóstico y, consecuentemente, su tratamiento.
CÓLICO DEL LACTANTE
Los lactantes que lloran durante horas, día tras día, y sin una razón obvia causan comprensible preocupación y alarma a sus padres, familias y cuidadores. El término que se usa para rotular a estos episodios de llanto es el de cólico infantil, entidad que afecta al 15 a 25% de todos los lactantes en los primeros 3 a 4 meses de vida.
La definición más aceptada de cólico del lactante, (la de Wessel), es la que lo caracteriza como episodios paroxísticos de llanto e irritabilidad que duran más de tres horas al día, por más de tres días a la semana y que se han presentado por lo menos durante tres semanas.
La mayoría de los expertos limita el término a los episodios que se presentan en aquellos lactantes sanos en los cuales no hay causas orgánicas discernibles a las que pudiera atribuirse la etiología del cólico.
24
recto) y porque existían informes anecdóticos de que el llanto se producía cuando las fórmulas eran cambiadas o cuando el lactante era cambiado de pecho a fórmula.
Las entidades anormales identificables - gastroenterológicas o de otra etiología - dan cuenta de menos de un 5% de los lactantes con cólicos. Por ello, en la gran mayoría de los lactantes con cólicos, estos episodios de llanto son muy probablemente explicados por diferencias individuales en los procesos de desarrollo, y son, por tanto un evento normal de la infancia (especialmente en los primeros tres meses de vida.) En este contexto es importante recordar que:
Todos los lactantes normales lloran y la mayoría de los lactantes lloran más en los tres primeros meses de vida que en cualquier otra etapa de su vida.
La duración y número de episodios de llanto varían de individuo a individuo; algunos lactantes consistentemente lloran más en todos los períodos del día y por períodos muchos más largos que otros.
El lactante que llora tiende a seguir una curva característica, esto es, el llanto aumenta en los primeros dos a tres meses y disminuye alrededor de los 4 a 5 meses, siendo ello igualmente verdadero en lactantes con y sin cólicos, en culturas con distintos estilos de cuidado infantil, en lactantes de término y pretérmino, y en lactantes que reciben cuidados parentales adecuados o no.
Todos los comportamientos usualmente considerados para definir un "síndrome de cólico" (llanto prolongado, expresión de dolor, entre otros) son también característicos del llanto de lactantes considerados sanos y sin cólicos, excepto que en los que llamamos cólicos son más intensos, ocurren por un período de tiempo más largo, u ocurren más frecuentemente. (28)
ATENCIÓN A LACTANTES
25
ambulatoria, en el que el papel del pediatra ya no se limita a la práctica estricta de las actividades médicas.
Existe, cada vez más urgente, la necesidad del pediatra de formación para colaborar con las familias para resolver sus dificultades psicosociales, favorecer la competencia académica de los hijos y defender la salud mental y el bienestar familiar, todo ello respetando las diferencias culturales de todos y cada uno de los pacientes.
La atención primaria pasa por ser la primera receptora de las demandas de salud y requiere un personal con gran capacidad educativa y terapéutica. A menudo la consulta se reduce a una relación terapéutica, personal y directa para la que el profesional debe de tener habilidades técnicas, y un gran compromiso personal. En el caso de la Pediatría este compromiso se acentúa, ya que llega directamente a los hijos de todos los ciudadanos durante diferentes etapas de la infancia. (5)
26
3.
MATERIALES Y MÉTODOS
3.1. MATERIALES
3.1.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN
El estudio se realizó en el Hospital General de Daule "Dr. Pino Morán” del cantón Daule.
3.1.2. PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN
El periodo de investigación fue desde octubre de 2011 a marzo de 2012
3.1.3. RECURSOS EMPLEADOS
3.1.3.1 Recursos Humanos La autora
Tutor
3.1.3.2. Recursos Físicos Computador Impresora
Hojas de papel bond Tinta de Impresora Bolígrafos
3.1.4. UNIVERSO
27 3.1.5. MUESTRA
Para esta investigación, la muestra será igual al universo, de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión, que fueron en total 68 pacientes.
3.2. MÉTODO.
3.2.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN
Será un trabajo: Exploratorio Descriptivo
3.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN No experimental u observacional
3.2.3. ANÁLISIS DE DATOS
Los datos fueron recogidos en una base de datos de Microsoft Excel 2010, para luego ser analizados en el programa estadístico IBM SPSS 20. Para la presentación de los resultados se usaron cuadros estadísticos de frecuencia y porcentaje para variables cualitativas y en variables cuantitativas, y otras medidas de estadísticas descriptivas.
3.2.4. MANEJO DE LA INVESTIGACIÓN
28
3.2.5. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
3.2.5.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Se incluyeron pacientes que:
- Ingresen al hospital por cólico
- Tengan menos de 5 meses y más de 1 mes - Tengan los datos completos en la historia clínica
3.2.5.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Se excluyeron pacientes que:
- Tengan más de 5 meses - No dispongan de información
- Presenten patologías adyacentes que puedan interferir en los resultados del estudio.
3.2.6. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES
29
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1 CARACTERÍSTICAS DE LOS LACTANTES INGRESADOS POR CÓLICO INTESTINAL
4.1.1 Edad de los pacientes de la muestra
Meses Frecuencia Porcentaje
Fuente: Departamento de Estadísticas del Hospital General de Daule "Dr Pino Morán”
30 4.1.2 Sexo de los pacientes de la muestra
Sexo Frecuencia Porcentaje
Porcentaje válido
Masculino 37 54,4 55,2
Femenino 30 44,1 44,8
Datos perdidos del sistema 1 1,5
Total 68 100,0
Fuente: Departamento de Estadísticas del Hospital General de Daule "Dr. Pino Morán”
Análisis y Discusión.- El 55,2% de los pacientes fue de sexo masculino, frente al 44,8% de sexo femenino. Según estudios de Lucassen, no existen diferencias de sexo para esta patología. (21)
Gráfico No. 2. Sexo de los pacientes
54% 44%
2%
Masculino
Femenino
31
4.1.3 Valoración Antropométrica. Peso para la talla
Peso/Talla Frecuencia Porcentaje
Fuente: Departamento de Estadísticas del Hospital General de Daule "Dr. Pino Morán”
Análisis y Discusión.- El 41,3% de los pacientes fueron eutróficos, mientras que el 22,2% mostró delgadez y se pudo apreciar un 7,9% de desnutrición. Por otro lado, el 17,5% tuvo sobrepeso y el 11,1% obesidad.
Gráfico No. 3. Valoración Antropométrica. Peso para la talla
32
4.1.4 Valoración Antropométrica. Peso para la Edad
Peso/Edad Frecuencia Porcentaje
Fuente: Departamento de Estadísticas del Hospital General de Daule "Dr. Pino Morán”
Análisis y Discusión.- Con respecto al peso para la edad, el 58% fueron eutróficos, el porcentaje de delgadez fue del 27% y de desnutrición 4,8%, mientras que la obesidad se registró en 6,3% y la obesidad tuvo un porcentaje de 3,2%.
Gráfico No. 4. Valoración Antropométrica. Peso para la edad
33
4.1.5 Valoración Antropométrica: Talla para la Edad
Talla/Edad Frecuencia Porcentaje
Fuente: Departamento de Estadísticas del Hospital General de Daule "Dr. Pino Morán”
Análisis y Discusión.- El porcentaje de pacientes que tuvieron una talla normal fue el 22,2%, mientras que talla baja se registró en el 22,2% y desnutrido 14,3%; los pacientes que indicaron talla alta fueron el 11,1% y muy alta 4,8%.
Gráfico No. 5. Valoración Antropométrica: Talla para la edad
34
4.2 RELACIÓN DEL CÓLICO CON SÍNTOMAS Y SIGNOS MÁS FRECUENTES PRESENTES EN LOS LACTANTES
4.2.1 Signos y síntomas más frecuentes
Riesgo de enfermedad orgánica Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
Fuente: Departamento de Estadísticas del Hospital General de Daule "Dr. Pino Morán”
Análisis y Discusión.- El 42,9% de los pacientes tuvieron fiebre acompañando el cólico y el 21,4% vomitó, el 14,3% registró pérdida del apetito. No se han encontrado estudios que corroboren estos síntomas presentados aquí, salvo datos de Hunter, sobre un caso en que el paciente mostró pérdida del apetito. (16)
Gráfico No. 6. Signos y síntomas más frecuentes
35 4.2.2 Intensidad del llanto de los pacientes
Intensidad Frecuencia Porcentaje
Porcentaje válido
Normal 3 4,4 4,5
Moderado 58 85,3 86,5
Intenso 6 8,8 9,0
Datos perdidos del sistema 1 1,5
Total 68 100,0
Fuente: Departamento de Estadísticas del Hospital General de Daule "Dr. Pino Morán”
Análisis y Discusión.- El 86% de los pacientes presenta un dolor de intensidad moderada, mientras que solo el 9% indica un dolor muy intenso. Según Jiménez lo característico de los cólicos del lactante son ataques de llanto de inicio repentino, de gran intensidad (18)
Gráfico No. 7. Intensidad del llanto de los pacientes
4%
85% 9%
2%
Normal Moderado Intenso
36 4.2.3 Enrojecimiento facial al momento del llanto
Enrojecimiento facial Frecuencia Porcentaje
Porcentaje válido
Sí 13 19,1 19,7
No 53 77,9 80,3
Datos perdidos del sistema 2 2,9
Total 68 100,0
Fuente: Departamento de Estadísticas del Hospital General de Daule "Dr Pino Morán”
Análisis y Discusión.- Se observa que el 19,7% de los pacientes presentan enrojecimiento facial durante los episodios de llanto, el 80,4% no presentó esta característica. Según Jiménez el esfuerzo que realiza el lactante produce el enrojecimiento de la cara, lo que hace a este síntoma importante, sin embargo no es el principal y sigue siendo secundario. (18)
Gráfico No. 8. Intensidad del llanto de los pacientes
4%
85% 9%
2%
Normal Moderado Intenso
37 4.2.4 Fruncimiento del ceño durante el llanto
Fruncimiento del ceño Frecuencia Porcentaje
Porcentaje válido
Sí 4 5,9 6,3
No 59 86,8 93,7
Datos perdidos del sistema 5 7,4
Total 68 100,0
Fuente: Departamento de Estadísticas del Hospital General de Daule "Dr. Pino Morán”
Análisis y Discusión.- Solo un 6,3% de los pacientes presentan la característica de fruncir el ceño, mientras que el 93,7% no presenta esta característica. Jiménez identifica este síntoma como relacionado con el cólico del lactante. (18)
Gráfico No. 9. Fruncimiento del ceño durante el llanto
6%
87% 7%
Si
No
38
4.3 CARACTERIZACIÓN DEL LLANTO CON CÓLICO EN LACTANTES.
4.3.1 Duración de los episodios del cólico
Minutos Frecuencia Porcentaje
Porcentaje válido
< 5 5 7,4 27,8
5 - 20 8 11,8 44,4
> 20 5 7,4 27,8
Datos perdidos del sistema 50 73,4
Total 68 100,0
Fuente: Departamento de Estadísticas del Hospital General de Daule "Dr. Pino Morán”
Análisis y Discusión.- El 44,4% tuvieron episodios que duraron entre 5 y 20 minutos, y el 27,8% reportó valores > 20 minutos y < 20 minutos respectivamente. Ardura establece que los episodios del cólico tienen una duración de entre 6 y 10 minutos aproximadamente. (2)
Gráfico No. 10. Duración de los episodios del cólico
7%
12%
7%
74%
< 5
5 - 20
> 20
39 4.3.2 Días de evolución con el dolor
Días de evolución Frecuencia Porcentaje
Porcentaje válido
1 12 17,6 27,3
2 2 2,9 4,5
3 5 7,4 11,4
> 3 25 36,8 56,8
Datos perdidos del sistema 24 35,3
Total 68 100,0
Fuente: Departamento de Estadísticas del Hospital General de Daule "Dr Pino Morán”
Análisis y Discusión.- El 56,8% de los pacientes evolucionan después de los 3 días, un 27,3% evolucionan al primer día. Ardura indicó una media de número de días a la semana con cólico del 5,5 días (2)
Gráfico No. 11. Días de evolución con el dolor
18%
3%
7%
37%
35% 1
2 3 > 3
40 4.3.3 Medidas que calman el dolor
Medidas que mejoran Frecuencia Porcentaje
Infusiones 2 2,9
Palmaditas en la espalda 1 1,5
Cargándole o haciéndole juegos 1 1,5
No se calma 64 94,1
Total 68 100,0
Fuente: Departamento de Estadísticas del Hospital General de Daule "Dr. Pino Morán”
Análisis y Discusión.- El 94,1% de los pacientes indican que el dolor de los niños no se calma, mientras que el 2,9% indica que con infusiones disminuye el dolor. Con respecto de las infusiones, Calvo indica que su utilización puede proporcionar una leve mejoría, aunque no es una práctica recomendada ya que muchas de las infusiones comercializadas tienen un excesivo contenido en azúcar y su administración reiterada puede reducir la ingesta de leche con consecuencias negativas para la nutrición del niño.
(7)
Gráfico No. 12. Medidas que calma el dolor
3% 2% 1%
94%
Infusiones
Palmaditas en la espalda
Cargándole o haciéndole juegos
41
4.4 RELACIÓN DEL CÓLICO EN LACTANTES CON LA ANSIEDAD FAMILIAR, MANEJO DE LA FAMILIA Y PERCEPCIÓN DE LOS PADRES RESPECTO AL PROBLEMA
4.4.1 Edad de la Madre del niño
Edad Frecuencia Porcentaje
Porcentaje válido
<= 20 4 5,9 33,3
21 - 25 1 1,5 8,4
26 - 30 7 10,3 58,3
Datos perdidos del
sistema 56 82,3
Total 68 100,0
Fuente: Departamento de Estadísticas del Hospital General de Daule "Dr. Pino Morán”
Análisis y Discusión.- Se observa que el mayor porcentaje de las madres se encontraban entre 26 y 30 años (58,3%), seguidas de aquellas menores de 20 años (33,3%).
Gráfico No. 13. Edad de la madre
6% 2%
10%
82%
<= 20
21 - 25
26 - 30
42 4.4.2 Edad del Padre del niño
Edad Frecuencia Porcentaje
Porcentaje válido
21 - 25 2 2,9 20
26 - 30 5 7,4 50
> 30 3 4,4 30
Datos perdidos del sistema 58 85,3
Total 68 100
Fuente: Departamento de Estadísticas del Hospital General de Daule "Dr. Pino Morán”
Análisis y Discusión.- Se observa que el mayor porcentaje de los padres de los niños es entre 26 y 30 años (50,0%), y los mayores de 30 años (30,0%)
Gráfico No. 14 Edad del padre del niño
3% 7%
5%
85%
21 - 25 26 - 30 > 30
43 4.4.3 Número de hijos
Número de hijos Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
Fuente: Departamento de Estadísticas del Hospital General de Daule "Dr. Pino Morán”
Análisis y Discusión.- La mayor cantidad de los pacientes son los primeros hijos (61,5%), mientras que el 30,8% de los padres refieren tener 2 hijos. Es evidente que cuando los padres no tienen experiencia, por ser su primer hijo, presenten niveles de ansiedad muy grandes frente al llanto del lactante, Calvo establece que en ocasiones el Cólico es el resultado de un carácter difícil del niño al que se puede sumar una alteración de la relación padre-hijo. Los padres malinterpretan la conducta de los niños, y aunque no se puede afirmar que un mal manejo del niño por parte de sus padres sea la causa del cólico, es posible que contribuya a perpetuarlo ya que cambios en las conductas paternas pueden reducir el llanto de estos niños. (7)
44 4.4.4 Ansiedad Familiar
Nivel de ansiedad Frecuencia Porcentaje
Porcentaje válido
Leve 1 1,5 1,5
Moderada 62 91,2 93,9
Alta 3 4,4 4,6
Datos perdidos del sistema 2 2,9
Total 68 100,0
Fuente: Departamento de Estadísticas del Hospital General de Daule "Dr Pino Morán”
Análisis y Discusión.- El 93,9% de los pacientes indican una ansiedad moderada, mientras que el 4,6% refiere un nivel alto de ansiedad. Calvo indica que el Cólico del Lactante Se ha relacionado también con factores socioeconómicos, ansiedad de la madre, hábitos fumadores y también con la edad y paridad de la madre. (7)
Gráfico No. 16 Ansiedad Familiar
2%
91% 4%
3%
Leve Moderada Alta
45
4.4.5 Percepción de los padres frente al problema
Percepción Frecuencia Porcentaje
Porcentaje válido
Le preocupa el llanto 5 7,4 7,7
Le preocupa una enfermedad 60 88,2 92,3
Datos perdidos del sistema 3 4,4
Total 68 100,0
Fuente: Departamento de Estadísticas del Hospital General de Daule "Dr. Pino Morán”
Análisis y Discusión.- Al 92,3% de los padres le preocupa mucho el hecho de que su hijo tenga alguna enfermedad, mientras que el 7,7% indican que le preocupa más el llanto.
Gráfico No. 17. Percepción de los padres frente al problema
7%
88% 5%
Le preocupa el llanto
Le preocupa una enfermedad
46
4.5 PROPUESTA DE PROTOCOLO DE MANEJO DEL CÓLICO DEL LACTANTE EN EL HOSPITAL GENERAL DE DAULE “DR. PINO MORÁN”
Indicaciones previas
Los profesionales de Atención Primaria que se enfrentan ante un lactante con llanto excesivo deben buscar primeramente una causa del llanto: ¿El niño tiene hambre o frío? ¿Es adecuada la técnica de alimentación? ¿Hay algún problema orgánico que provoca dolor o picor? Si se han excluido estas causas se realizará una historia detallada sobre la duración, frecuencia e intensidad del llanto, las medidas que los padres ya han tomado, las ideas y temores de los padres, las rutinas del cuidado del niño y la manera en que los padres manejan al niño cuando llora.
El primer paso para el tratamiento del cólico del lactante es el apoyo y los consejos generales. Éste debe incluir información sobre qué es un cuadro autolimitado, resolviéndose a los 3 o 4 meses de edad y qué no se debe a enfermedad o a algo que los padres han hecho o han dejado de hacer al niño.
En segundo lugar, la respuesta de los padres debe estimularse: ver si el niño tiene hambre cuando llora o si el pañal está sucio, evitar tenerlo en brazos tiempo prolongado y no intervenir inmediatamente cuando el niño llora.
Recomendar a los padres dejar al niño con otros cuidadores si es necesario.
Un ensayo de una semana con un hidrolizado de proteínas es recomendable.
47
1. ENTRADA AL PROTOCOLO Pacientes entre 1 y 6 meses de edad que presenten llanto incontrolable, paroxístico, más frecuente a últimas horas de la tarde, sin causa identificable
Criterio de Wessel o “Regla de los treses”: 1. Episodios de llanto intenso y vigoroso gran intensidad, y que generalmente aparecen al final del día y pueden durar desde unos minutos a varias horas. - El bebé suele encoger las piernas sobre el abdomen.
- Cerrar los puños.
- Con la cara enrojecida por el esfuerzo. - El abdomen tenso.
- Generalmente el llanto es inconsolable. Termina cuando el bebé cae exhausto o cuando defeca o pasa el gas. Cuando el llanto cede, se vuelve a encontrar con un aspecto normal.
3. ETIOLOGÍA 3.1 Factores psicológicos y psicosociales
- El cólico del lactante es el resultado de un carácter difícil del niño
- Ansiedad de la madre.
- Hábitos fumadores que pueden aumentar la ansiedad de los padres.
48
alimentación del bebé como sobrealimentación, velocidad de la toma, etc...
3.2 Factores gastrointestinales
- La propia inmadurez del aparato digestivo de los bebés
- La Hipermotilidad intestinal que suele calmar con algunos cambios de postura. - La intolerancia a la lactosa.
- Alergia o intolerancia a las proteínas de la leche de vaca, que se explica por la mejoría que experimentan algunos lactantes con el uso de fórmulas especiales e incluso cuando se retiran los alimentos lácteos en la dieta de la madre que da el pecho a su hijo.
- El meteorismo debido a un exceso de gas intestinal debido tanto al llanto como a la fermentación colónica.
- El estreñimiento ocasionado por la inmadurez neurológica del colon que enlentece las evacuaciones.
- Algunos autores describen la existencia de una hipertonía transitoria del esfínter anal originando ondas contráctiles del intestino grueso intensas y dolorosas.
4. TRATAMIENTO Dietético
49
lactancia materna se aconsejará a las madres una dieta exenta de proteínas de leche de vaca y otros alérgenos alimentarios como el pescado o el huevo. - Suprimir la lactosa ya que la incompleta absorción de la misma produce una fermentación por las bacterias intestinales y la consiguiente producción de gases. - Recomendar el uso de fórmulas anticólicos que contienen proteínas séricas parcialmente hidrolizadas que facilitan su digestión. Y los Probióticos que podrían tener como efecto “modular” la microflora que está demostrado que es distinta en los niños que presentan cólico del lactante. Pedagógico
- La intervención sobre la conducta de los padres es la base del tratamiento, buscando mejorar la respuesta de los padres para tranquilizar mejor a su hijo y sobrellevar el problema hasta su desaparición. Resulta fundamental que la familia comprenda la naturaleza benigna de los cólicos y reaccione con tranquilidad, para poder transmitírsela a su hijo.
50
movimientos rítmicos suaves, acunándole, paseándolo e incluso viajando en automóvil.
- Según Treem “muchos lactantes se calman cuando sus padres cambian la forma de responder a su llanto”.
51
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 CONCLUSIONES
En base a los resultados presentados se concluye:
- Con respecto a la edad de los pacientes el porcentaje más alto fue para los de 5 meses de edad (42,4%) y de sexo masculino (55,2%). Según las medidas antropométricas el peso para la talla indicó un 7,9% de desnutrición y el 11,1% obesidad; el peso para la edad reflejó 4,8% de desnutrición 3,2% de obesidad; y la talla para la edad mostró una talla baja en el 22,2% y muy alta 4,8%; lo que determina el perfil clínico de los pacientes
- La intensidad del dolor es moderada en el 86% de los pacientes, y severa en el 9%, mientras que el síntoma más frecuente que acompaña el dolor es el aumento de la temperatura (42,9%) y vómito (21,4%). Se puede observar que el 19,7% de los pacientes presentan enrojecimiento facial durante los periodos de llanto y sólo 6,3% fruncen el ceño.
- Los episodios de llanto tienen una duración más frecuente de 5 y 20 minutos (44,4%), mostrando una adecuada evolución después de los tres días en el 56,8% de los pacientes, los padres indican que el dolor no se calma con nada que realicen (94,1%), sólo el 2,9% indica que con infusiones se calma.
52
- Un protocolo de manejo del cólico de los lactantes en atención primaria mejorará el tratamiento adecuado, especialmente en lo que respecta a cómo los padres observan esta patología y la manera en cómo pueden manejarlo, abordando el problema desde una óptica más pedagógica que terapéutica.
- Una adecuada caracterización del cólico del lactante en los pacientes que acudieron al Hospital General de Daule “Dr. Pino Morán” sirvió como base para la elaboración de un protocolo de manejo, corroborando la hipótesis planteada en esta investigación.
5.2 RECOMENDACIONES
Tomando como referencia las conclusiones se recomienda:
- Realizar estudios más exhaustivos que permitan identificar grupos poblacionales más vulnerables en realizar acciones de prevención y manejo de esta patología
- Rediseñar la hoja de recolección de datos de los pacientes que presenten características de cólico del lactante con el fin de identificar el agente etiológico y poder mejorar el tratamiento terapéutico.
- Establecer criterios que normalicen el diagnóstico de cólico del lactante, tanto por la clínica como por los resultados de exámenes complementarios de laboratorio.
- Realizar programas educativos en el hospital orientados al cuidado de los lactantes y cómo manejar el cólico desde el hogar dirigido a los padres y madres que asisten al hospital, especialmente aquellos que tengan su primer hijo o hija.
53
6. BIBLIOGRAFÍA
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