TOMO XX
NÚMERO 1
OBLITERACIONES DE LA BIFURCACION AORTICA
47em fase avangada a blastomatose leucémica tenha agravado, subvertido ou mesmo destruido as séri·es hemogerminativas normotópicas, por sua invasao.
CoNCLUSOES
O. A. descreve um caso de associagao de ane- mia aplásica e de leucemia sub-leucémia linfoi- de, de comego na medula óssea e por algum tempo aí dominante e em que, numa ordem de sucessao, a anemia precede a leucemia.
Sob o ponto de vista patogénico nao ere que a hiper ou metaplasia linfoide aí tenha resulta- do de desvío da actividade normotópica das cé- lulas matriciais da medula óssea mas antes de neo-formagoes linfogerminativas aí preexis- tentes.
BIBLIOGR.AFIA
1 ftoy KRACK!': Doeno;as de Sangue e Atla.<¡ de Hemato·
logia, 313, 1943.
2 A. ZANOTY.-Zur Frage der medullaeren Lynphadenose.
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4 O. NAFX;ELI. Tratado d e h em atologla cllnica, 341, 1934.
5 Ctt Pt•t.JOO ｖａｌｾｔｅＮＭａｭ｡ｴｵｳ＠ Lusltanus, 9, 758, 1943.
SUMMARY
The author describes a case of aplastic anae- mia in association with lymphatic subleucemic leucemia, originating in the bony medulla and for sorne time predominating in it. Chronologi- cally, the anaemia preceded the leucemia.
From the pathogenic point of view it is not
ｴｨｯｵｾｨｾ＠
that the lymphatic hyper- or meta- plasbc 1s the consequence of a derangement in the normotropic activity of the mother cells in the bony medulla, but that it is rather due to the presence of preeexisting lymphogerminative for- mation.
ZUSAMMENFASSUNG
Man berichtet über einen Fall v·en gleichzeiti- ger aplastischer Anamie, der in der Knochen- mark anfing und einige Zeit dort vorh errschend war. Chronologisch erschien die Anamie vor der Leukamie.
Vom pathogenetischen Standpunkt aus ge- sehen
ｧｬｾｵ｢ｴＮ＠man nicht, dass die Hyper oder Metaplas1e die Folge einer veranderten normo- trope_n Aktivitat der Knochenmarksmutterze- ｬｾ･ｮＮ＠ 1st, sondern man nimmt vielmehr an, dass
ｓｉｾ＠ ｭｾｯｬｧ･＠
von vorher bestehenden lymphoger-
mmatlven Bildungen auftreten.
ｒｾｓｕｍＺ･＠
. On décrit un ｣ｾｳ＠ Ｎ､Ｇ｡ｳｳｯ｣Ｌｩ｡ｴｾｯｮ＠ d'anémie apla-
ｳｩｱｵｾ＠
et de leucem1e subleucemique lymphoide
de debut dans la moelle osseuse ou elle domine pendant quelque temps, et que dans l'ordre
chronologique de succession, l'anémie précede la leucémie.
Du point de vue pathogénique, on ne croit pas que l'hyper ou métaplasie lymphoide soit la con- séquence a une déviation dans l'activité normo- tropique des cellules meres de la moelle osseuse, sinon que plutót elle est due a l'existence de for- mations lymphogerminatives préexistentes.
DIAGNOSTICO DE LAS OBLITERACIONES DE LA BIFURCACION AORTICA
F.
MARTORELLSección de Cirugla Vascular del Instituto Pollcllnlco, de Barcelona.
El comienzo brusco o insidioso de la sintoma- tología clínica en las obliteraciones de la bifur- cación aórtica depende de la rapidez con que se fragua la obliteración y, sobre todo, de la presteza o lentitud con que se establece una circulación colateral. Si la obliteración es súbi- ta y completa y la circulación complementaria es insuficiente, el obstáculo a dicha circulación no puede ser sorteado por la corriente sanguí- nea,
yla isquemia resultante en los miembros origina su gangrena. En estos casos llamamos a la obliteración de la bifurcación aórtica obli- teración aguda. Si la obliteración, brusca o len- tamente establecida, es sorteada por la corrien- te sanguínea a través de las arterias colaterales, la isquemia en los miembros será sólo momen- tánea y no irá seguida de gangrena. Pero esta circulación colateral, si bien es suficiente para la nutrición del miembro en reposo, deja de ser- lo en el momento en que los
ｭｩ ｾ ｭ｢ｲｯｳ＠exigen un mayor aporte de sangre arterial. Esta necesidad de un mayor aporte sanguíneo se presenta por lo común en dos circunstancias: durante la marcha y en la .reparación de una herida. El caudal sanguíneo suficiente para nutrir el miem- bro en reposo se hace insuficiente para nutrir el miembro durante la marcha, y entonces es cuando suele aparecer
laprimera manifestación de la isquemia. Así, en la inmensa mayoría de los casos, la claudicación intermitente constitu- ye el primer síntoma que exterioriza la oblite- ración crónica de la bifurcación aórtica. La re- paración de una herida o la reacción de los tejidos ante una infección exige igualmente un a:umento del caudal sanguíneo; si éste es impo- sible por el hecho de la obliteración troncular
la, ｾｳｱｵ･ｭｩ｡＠ ｾＡ｡ｴｩｶ｡＠ se hace ostensible por Ｑｾ＠
pes1ma evolucwn de la herida o infección exis-
tente en el miembro. A esta forma de oblitera-
ción de la bifurcación aórtica la denominamos
obliteración crónica. Vemos, pues, cómo los tér-
minos aguda y crónica no se aplican en realidad
a la rapidez o lentitud con que se fragua la
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REVISTA CLINICA ESPA"&OLA obliteración, sino a que dicha obliteración sea
o no sea gangrenante.
Al examinar los casos de obliteración de la bifurcación aórtica existentes en nuestro
｡ｲｾｨｩ ﾭvo hemos hallado once observaciones. La obli- teración es siempre de naturaleza embólica o trombótica, pudiendo dividirlas, según la evo- lución del cuadro clínico, en obliteraciones agu- das, subagudas
ycrónicas. Atendiendo a esta clasificación, los casos se reparten de la manera siguiente:
Agudas .... . .. . Subagudas .... . .
!Qnbólicas ... ... .. . . ... . ... . rrombóticas
Trombóticas
1 1 1
Crórucas ... . . Embólicas .. .. . . .. .. ... ... .... ... 2 Trombóticas . . . . . . .. . . 6
En todos los casos de obliteración embólica la afección embolígena fué una estenosis mitra!
con fibrilación auricular. En todos los casos de obliteración trombótica la lesión arterial que la originó fué la arterioesclerosis. Todos los casos de obliteración embólica, aguda o crónica, son mujeres. Todos los casos de obliteración trom- bótica, aguda o crónica, son hombres.
CASUÍSTICA.
1.• OBLITERACIONES CRÓNICAS DE LA BIFURCACIÓN AÓRTICA.
a) Obliteraciones crónicas trombóticas.
Obsm·vación núm. 1.-Un hombre de cuarenta y cua- tro aftos, casado, albafiil, acude a nuestra consulta en noviembre de 1939. Desde hace cinco afíos padece clau- dicación intermitente bilateral, que ha ido aumentando progresivamente. Con el fr!o, los dedos de los pies pa- lidecen y se tornan dolorosos. El examen cl!nico muestra:
1.• Ausencia de trastornos tróficos en las dos extre- midades Inferiores.
2.• Ausencia de latido arterial en femoral, poplitea, pedia y tibia! posterior de los dos lados. ,
3.• Ausencia de oscilaciones en toda la extensión de los dos miembros inferiores.
4.• Ligera atrofia muscular en ambas piernas.
5.• Palidez acentuada de los pies en elevación. Au- sencia de eritromelia declive.
6.• Ligera hipertensión arterial: Sistólica, 16; dia.!r tólica, 80.
7.• Ausencia de calcüicación arterial visible a ra- yos X.
8.• Ausencia de cardiopat!a valvular. Esclerosis aór- tica acentuada.
Además de estos s!ntomas cl!nicos, el enfermo mani- fiesta, al ser interrogado sobre su potencia sexual, que la erección, aunque posible, no puede mantenerse.
Operado de gangliectom!a lumbar bilateral en dos tiempos y suprarr enalectom!a parcial en uno de ellos, se confirmó el diagnóstico cl!nico.
Fué dado de alta mejorado de su dolencia; pero du- rante el curso postoperatorio se agudizaron antiguas lesiones tuberculosas pulmonares que sufr!a.
Observación núm. 2.- Un hombre de cuarenta y sei.s afíos, médico, acude a nuestra consulta el 7 de mayo de 1941, por padecer claudicación intermitente bilate- ral de los miembros inferiores desde hace cinco afios,
con frialdad y palidez de los pies. Imposibilidad de una erección estable.
El examen clinico muestra:
1.• Ausencia de trastornos tróficos en las dos extrP- midades inferiores.
2.• Ausencia de latido arterial en femoral, popUtea, pedía y tibia! posterior de los dos lados.
3.• Ausencia de oscilaciones en toda la extensión de los dos miembros inferiores.
4.• Ligera atrofia muscular en los dos lados.
5.• Palidez acentuada de los pies en elevación.
6.• Presión arterial normal. Sistólica, 120; diastó- lica, 90.
1.• Ausencia de calcificaciones arterialeR visibles a los rayos X.
8.• Corazón normal.
Se le trata con inyecciones de suero salino hipertó- nico intravenoso al 4 por 100, administradas en canti- dad de 200 c. c., dos veces por semana. Ligera mejor!a.
No han aparecido trastornos tróficos ni gangrena is- quémica. En abril de 1943 sigue bien. . . Ob,cwrvación núm . .!.-Un hombre de cmcuenta y se1!1 aftos, visitado por el doctor RonRfCUF.Z ARIAR, le diag- nostica trombosis aórtica y nos lo r emite a nuestra con- sulta. El enfermo manifiesta que tiene claudicación In- termitente bilateral desde hace siete af\os. Impos:bili- dad de erección desde hace trNI. Hace ｾ［ｩ･ｴ･＠ meses !'le ha acentuado la claudicación Intermitente. Sólo puede andar 100 metros. Tiene !liempre 10!1 pies fr!os. Ulti- mamente, meralgia ｰ｡ｲ･ｳｴｾ ｾｩ｣｡＠ del lado derecho.
El examen cllnico muestra:
1.• Las extremidarle!'l tienen como único ｴｲ｡Ｎｾｴｯｲｮｯ＠
trófico un engrosamiento notable <le la!'! uf\as con cia- nosis marcada de la del dedo gordo derecho.
2.• Ausencia de latido arterial en femoral. poplitea.
pedía y tibia! posterior de los <lo." ｬ＼ＱＱｬｯＺＺｾ＠
3.0 Ausencia de oscilaciones en toda la extensión de los dos miembros inferiores.
4.0 Atrofia muscular en los dos lados.
5.• Palidez acentuada de los pies en elevación.
6.• Ligera hipertensión arterial: Sistólica, 15; dias- tólica, 8.
7.• Corazón normal.
8.• Temperatura. normal. Pulsaciones. 108.
Exámenes complementarios de laboratorio: Nada anormal.
El dia 7 de noviembre de 1942 se le practica la re- sección del final <3e la aorta y de las dos !l!acas primi- tivas, por v!a transperitoneal.
La pieza operatoria muestra la obliteración por trom- bosis antig-ua de la aorta. y de las dos il!acas primiti- vas. El calibre de la aorta es normal. Su pared pre- senta acentuadas lesiones ateromatosas, muchas ulce- radas.
A pes?.r de que la operación se verificó en las mejo- res condiciones y sin el menor accidente, el enfermo fallece a los dos d!as con un cuadro de ileus. En la necro no se encontró nada que justificara dicho cuadro.
Observación núm. 4.- En noviembre del afio 1942 acu- de a mi consulta un enfermo que tiene amputada su extremidad inferior izquierda y no puede apoyarse so- bre la derecha por presentar a nivel del talón una úl- cera extraordinariamente dolorosa que crece progresi- vamente.
Manifiesta el enfermo que hace siete aftos (1935}
perdió su pierna izquierda a consecuencia de una frac- tura del fémur, que originó una gangrena de la ex- tremidad y obligó a la amputación.
Hace afio y medio tuvieron que extraerle la ufia del dedo gordo del pie derecho, de cuya operación quedó una úlcera que tardó mucho tiempo en cicatrizar. Hace un afio ha aparecido la úlcera actual, que ha ido au- mentando progresivamente de tamafío y haciéndose cada vez más dolorosa. Desde hace dos meses, claudi- cación intermitente muy acusada en la pierna que le queda. Exploración :
1.• Ulcera necrótica de cinco centfmetros de diáme- tro a nivel del talón derecho, que deja al descubierto el tendón de Aquiles.
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OBLITERACIONES DE LA BIFURCACION AORTICA
492.• Ausencia de latido arterial en femoral, popUtea,
pe<lia y tibia! posterior. .
3.• Indice oscilométrico en muslo: un cuarto, en pierna: cero.
4.• Considerable atrofia muscular en mu.slo.
5.• Palidez acentuada en elevación del p1e Y eritro-
melia declive. .
6.a Presión arterial: Sistólica, 13; diastóhca, 9.
7. • Corazón: arritmia extrasistólica moderada.
Una gangliectomia lumbar le suprime el dolor, pero no mejora el aspecto de la úlcera. A los veinte <lias la necrosis del talón se extiende y la temperatura ascien- de a 38•. Amputación. El enfermo fallece a los tres <llas de bronconeumonla. El mufión presentaba signos de
gangrena isquémica. .
En la necropsia se encuentra una ｴｲｯｾ｢ｯｳｬｳ＠ crómca obliterante aortoillaca, con acusadas leswnes ateroma-
tosas en el sector obliterado y en el rooto de la aorta
abdominal permeable. .
Observación núm. 5.- Un hombre de sesenta y s1ete aftos acude a nuestra consulta el primero de junio de 1945 Tiene claudicación intermitente bilateral desde hace. tres aftos. Los últimos quince dlas tiene Intenso dolor nocturno que le obliga a dormir con las piernas pendientes. El dolor es más intenso en la pierna dere- cha, en la que presenta, además, acentuada frialdad.
cianosis y anestesia del antepié.
El examen clinico muestra:
1 ." No existen trastornos tróficos; pero el pie dere- cho está frlo, cianótico y anestésico.
2.• Ausencia de latido arterial en f emoral, poplitea, pedia y tibia! posterior <le los dos lados.
3.• Ausencia de oscilaciones en toda la extensión <le Jos dos miembros inferiores. En muslo izquierdo la agu- ja del oscilómetro esboza sólo un pequefto movimiento.
4.• Atrofia muscular en los dos lados.
5.• Palidez acentuada de los dos pies en elevación.
Cianosis en declive, mucho más acentuada en el la<lo derecho.
6.• Hipertensión arterial: Sistólica, 20; diastóli- ca, 8,5.
7.• Esclerosis cardiaca Dilatación e insuficiencia
aórticas. ·
Exámenes complementarios de laboratorio: nada anormal.
Diagnóstico: Trombosis crónica obliterante aortoillaca en fase de descompensación.
Ingresa de urgencia, practicándosele el dla 2 de ju- nio la extirpación del tercero y cuarto ganglios lumba- res <le! la<lo derecho, por via extraperitoneal. Se con- firma el diagnóstico clinico. hall!lndo la bifurcación aórtica dura, calcificada y ,sin latido.
Después de la intervención no se obtiene una mejoria circulatoria. La cianosis y la anestesia del pie derecho persisten y más tarde se extienden. No tardan en apa- recer placas de gangrena isquémica en todos los pun- tos de apoyo, lengua seca, disnea. obnubilación mental y retención de orina. A los diecisiete dfas de la inter- vención la cianosis se extiende en forma de jaspeado hasta el muslo. Teniendo en cuenta el mal estado ge- neral del paciente y la pésima solución terapéutica que la amputación en muslo representa en estos casos se permite el traslado del enfermo a su domicilio ｦｾ･ｲ｡＠
de Barcelona, a petición de sus familiares ､ｯｮ､ｾ＠ falle-
ció al dia siguiente '
ｏｾｳ･ｲｶ｡｣［ｾｮ＠ núm: 6.- EJ 24 de agosto de 1945 acude a m1 Ｎ｣ｯｮｾ ｵｬｴ｡＠ un hombre de cincuenta y seis aftos, con claudicación intermitente desde los cuarenta en la ex- tremidad inferior izquierda, y desde hace siete aftos, en la derecha. En este último lado se acompafta de anes- tesia, que en ocasiones alcanza hasta el muslo Acen- tuada frialdad en los pies durante los ｩｮｶｩ･ｲｮｯｾ＠
El examen clinico muestra: ·
l. o Ausencia de trastornos tróficos.
2.• Ausencia de latido arteriaÍ en femoral poplftea pedla y tibia! posterior de los dos lados. ' ' 3.• Ausencia de oscilaciones en toda la extensión de los dos miembros inferiores
4.• Ligera atrofia muscuiar en los dos lados.
5.• Reflejos rotulianos y aquile?s, negatiyos. . 6.• Hipertensión arterial: Sistóhca, 18; dJastóllca, 9.
7.• Aorta dilatada y densa. Ausencia de calcificación de la aorta abdominal, demostrable ｲ｡､ｩｯｧｲ￡ｾｩ｣｡ｭ･ｮｴ･Ｎ＠
Exámenes complementarios de labora tono: nada anormal, salvo ligera albuminuria.
Sometido en la actualidad a una terapéutica médica vasodilatadora.
b) Obliteraciones crónicas ･ｭ｢ｕ｣｡ｾ Ｎ＠
Observación núm. 7.- El día 23 de <liciembre de 194.3 vemos en consulta, con el doctor SANLLEHI, a una en- ferma de cincuenta y cuatro aftos afecta de estenosis mitra!, cuya historia es la siguiente:
Hace tres meses, embolia cerebral con hemiparesia transitoria. Hace tres semanas, cuadro gripal, seguido de crisis apendicular, de la que es operada hace quince días. A los cinco dias de la operación se levanta, e in- mediatamente tiene dolor en las dos piernas, con sen- sación de distensión y frialdad. De nuevo en cama, se observa que los pies están frlos, pálidos y sin latido en pedias y tibiales posteriores. En el la<lo izquierdo, im- potencia funcional y anestesia plantar. Tratada con Eupaverina. desaparece, de momento el dolor, para re- aparecer hace dos dias en el pie izquierdo. La explora- ción clínica muestra:
1.• Ligera cianosis en el de<lo gordo izquierdo y anes- tesia plantar del mismo lado.
2. o Ausencia de latido arterial en femorales, popli- teas. pedias y tibiales posteriores.
3.• Ausencía de oscilaciones en toda la extensión de los miembros inferiores.
4." Corazón: estenosis mitra l. _
Con una terapéutica espasmolitica mejora rápidamen- te y cura sin gangrena. Queda con claudicación inter- mitente bilatera! muy acusada, p ero sin tragj:ornos tró- ficos. Reconocida posteriormente, persiste la ausencia de latido arterial y de oscilaciones en toda la extensión de los miembros ｩｾｦ･ｲｩｯｲ･ｳ［＠ pero la temperatura de los pies es normal y no existen trastornos tróficos.
Sigue con su obliteración crónica embólica de la bi- furcación aórtica hasta el mes de mayo de 1945. en cuya fecha ingresa de urgencia en nuestra Sección de cirugla vascular del Instituto Policlínico, con un cuadro clínico de embolia de la mesentérica inferior. Lapara- tomizada inmediatamente. se encuentra todo el sector del Intestino grueso irrigado por la mesentérica infe- rior. intensamente espasrnodiza<lo, pero sin infarto. El espasmo cede después de la novocainización periarterial de la mesentérica inferior en su origen La palpación de la bifurcación aórtica muestra la ausencia de latido a este nivel.
Curso postoperatorio normal hasta los trece dias de la intervención. en que. coincidiendo con una crisis de taquiarritmia. tiene dolor abdominal intenso, sensación de angustia y amaurosis total que dura varias horas.
Poco a poco se recupera, desaparece por completo la amaurosis y sale dada de alta el dia 2 de junio de 1945.
Obser'IXlCión núm. 8.-El 9 de abril de 1945 acude a nut>stra consulta una enferma de sesenta y un afios.
cardiópata mitral desde los quince aftos y amenorreica desde los veinticuatro. A los cuarenta afios. manifies- ta que una noche la despertó un intenso frlo en las extremidades inferiores. preferentemente en la derecha.
acompaftado de anestesiA. táctil, que cedió con la apli- cación de calor local. Hace un afto, después de cenar.
tuvo un vómito alimenticio, diarrea y disnea. A la ma- ftana siguiente tuvo intenso dolor en la extremidad in- ferior derecha, con -cianosis. Desde entonces presenta una claudicación intermitente bilateral muy acentuada y aoarición en los pies y tercio medio dp las piernas de úlceras tórpidas muy pruriginosas. Ultimamente. en el pubis, han aparecido unos nódulos indurados y pig- mentados que comprenden la vulva y le ocasionan un escozor insoportable.
La exploración clinica muestra:
1." Presencia de trastornos tróficos en los miembros
inferiores, preferentemente en el lado derecho.
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REVISTA CLINICA ESP Al'JOLA
2.0 Ausencia de latido arterial en femorales, popl!- teas, pedia& y tibiales posteriores.
3."' Ausencia de oscilaciones en las piernas y minima oscilación en muslos.
4.° Corazón: estencsis mitra! descompensada.
5.•' Presión arterial: Sistólica, 16,5; dia&tólica, 8.
6.0 Reflejos rotulianos y aquileos, normales.
Diagnóstico.- Obliteración crónica de Ｑｾ＠ bifurcación aórtica por embolia arterial. Aortitis embólica .
El 21 de abril de 1945 se le practica la extirpación del tercero y cuarto ganglios lumbares del lado izquier- do por vía extraperitoneal. La aorta y las dos iliacas primitivas carecen de latido y se hallan envueltas por una gran masa esclerolipomatosa, que parece corres- ponder a la adventicia engrosada.
El curso postoperatorio transcurre n ormalmente, des- apareciendo por completo el prurito vulvar y disminu- yendo rápidamente los nódulos duros y pigmentados que presentaba en esta región. En el dedo gordo del pie izquierdo (lado operado) se consigue un aumento de temperatura de tres grados comparado con el dedo gor- do del lado opuesto. Alta el 4 de mayo de 1945 Poste- riormente supimos que esta enferma seguia notable- mente mejorada de sus miembros inferiores; pero se había acusado la insuficiencia cardiaca congestiva que sufria.
2. 0 0BLITERACI0).'ES SUBAGUDAS TRO:IffiÚTICAS.
Observación núm. 9.-Un hombre de sesenta y cuatro afí.os ingresa en el Instituto Policlinico el 4 de noviem- bre de 1942. Gozó de buena salud hasta el dia 17 de sep- tiembre de 1941, en que bruscamente sintió un intenso dolor en la pelvis, con calambres, frialdad e impotencia funcional en las dos extremidades inferiores. Guardó cama cinco día.s y quedó con claudicación intermitente bilateral muy acusada. Ultimamente observó que los muslos adelgazaban mucho y se necrosaban los dedos de los pies. Hace cinco semanas tuvo una crisis dolorosa se- mejante a la P.nterior; quedó con impotencia funcional absoluta, sin poderse tener en pie. CI!nicamente apre- ciamos en este enfermo:
1.0 Necrosis isquémica bilateral de los dedos del pie.
Escaras en todos los puntos de apoyo.
2.0 Ausencia de latido arterial en femorales, popli- tea&, pedías y tibiales posteriores.
3."' Ausencia de oscilaciones.
4.0 Atrcfia muscular intensa. La piel parece revestir directamente los miembros. El muslo tiene un diámetro igual al del brazo.
5.• Palidez acentuada en elevación de los territorios no necrosados de los pies.
6. o Arreflexia plantar aquileorrotuliana.
7.0 Presión arterial: Sistólica, 14; diastólica, 8.
8.• Corazón, normal. Enfisema. Bronquitis crónica.
Falleció a los pocos dias de su ingreso, sin operar. En la autopsia se halló la aorta abdominal desde la emer- gencia de la mesentérica inferior hasta la bifurcación enormemente distendida, aterc matosa y trombosada.
Las arterias iliacas se hallaban igualmente obliteradas.
En el sector aórtico no obliterado existían abundantes placas ateromatosas ulceradas.
3. • OBLITERACIONES AGUDAS DE LA BIFURCACIÚN AÚRTICA.
a) Obliteraciones ayudas trombóticas.
Observación 'n!Úm. 10.-El primero de abril de 1944 ingresa de urgencia en el Instituto Policl!nico un en- fermo de cincuenta y cuatro afios, que tiene como único antecedente de interés crisis de angor desde hace al- gunos años. No ha tenido claudicación intermitente.
Hace once días, al salir de casa, dolor e impotencia funcional en los miembros inferiores. Se m ete en cama y el dolor aumenta con la posición horizontal. Se ve obligado a permanecer día y noche con las piernas pen- dientes. Oliguria. A los pocos dias, anestesia, frialdad
y palidez de los miembros inferiores. El dolor y la frial- dad van en aumento y aparece edema.
La exploración muestra:
1.0 Ausencia de cardiopatía emboligena. Esclerosis cardiaca.
2.• Hipertensión en miembros superiores: Máxi- ma, 17; mínima, 9.
3." Pulsaciones, 120. Lengua seca. Pésimo estado general.
4.• Miembros inferiores: palidez y frialdad cadavé- rica hasta por encima de las rodillas. Anestesia táctil.
5.• Ausencia de pulsatilidad en todas las arterias de Jos miembros inferiores.
6." Ausencia de oscilaciones.
Nos hallamos, pues, ante un caso de trombosis arte- rial aguda de la bifurcación aórtica. de origen arterio- escleroso, con isquemia ab.c:;oluta de los miembros infe- riores. Es indispen:;able mejorar esta circulación. La amputación bilateral en tercio superior de muslo es una pésima s olución, ya que los muñones se gangrenan si la circulación no se mejora. Decidimos operarle inme- diatamente.
Bajo anestesia general de.c;cubrimo::; la aorta por via transperitoneal. El diagnóstico :;e confirma: las illacas primitivas y la propia aorta, a nivel de su bifurcación, se hallan trombosadas, y su pared engrosada y calcifi- cada en algunos puntos. F.l estado general del enfermo es pésimo. Debe suprimirse la pcsición de Trendelem- burg por ＱＺＺｾＮ＠ cianosis y di.!Onea intensa a que da lugar.
La operación no puede ｰｲｯｬ ｯ ｮｧ｡ｲｾ［Ｈ＠ excesivamente. Rea- lizamos una doble simpaticcctomln periiliaca; descubri- mos la cadena ｾｩｭｰ￡ｴｩ｣ｯｬｵｭ｢｡ｲ＠ en los do.'f lados y la interrumpimrs en una extrnsión dt• un centímetro. R:í- pidamente suturamos el peritoneo parietnl, recubriendo los \·ases. y cerramos In pared. Heparin:1, ＮＢＡｾ･ｲｯ＠ ｦｩＮ＼ｾｩｯﾷ＠
lógico. digital y espasmr•Jit¡,•os. \ las pocns horaco el enfermo. se queja de qué sus piernas están ardiendo.
Examinadas, muestran un jaspeado azul y céreo ex- tendido hacia las ingles. El corazón late a 130 pulsa- ciones. Fallece por la noche. Sin necropsia.
b) ObliteraciOntM aguda,, embólicas.
Observación núm. 11. El 2 de diciembre de 1939 in- gresó de urgencia en nuestro Servicio una enferm:>. de sesenta y un afios, cardiaca mitra!, que hace dos afios hizo una embolia cerebral. de la que quedó hemipléjica del lado izquierdo, y hace mes y medio tuvo un intenso dolor en las dos piernas de aparición brusca , las cuBJles quedaron blancas, frias e insensibles. Poco a poco apa- recieron manchas cianóticas y después placas de gan- grena isquémica, que ascendieron rápidamente, con ma- yor intensidad en el lado hemipléjico. Ultimamente ha aparecido una gran escara, que comprende la región sacra y glútea. La enferma está muy intoxicada, taqui- arrítmica. con temperatura de 38,5".
La exploración clinica muestra:
l. o Extensas placa& de gangrena en las dos piernas, en la región sacra y glútea.
2.0 Ausencia de latido arterial en femorales, popli- teas, pedías y tibiales posteriores.
3.• Ausencia de oscilaciones en toda la extensión de los miembros Inferiores.
4.° Corazón: estenosis mitra! con fibrilación auri- cular.
Diagnóstico: Embolia -de la bifurcación aórtica.
Con una terapéutica médica se consigue mejorar su estado general y disminuir la fiebre. Con la idea de mejorar la irrigación en los muslos, para proceder des- pués a una amputación, se interviene el dia 9 del mismo mes, practicando ｵｮＬｾﾡｾＮ＠ arteriectomfa de la ilíaca primi- tiva derecha, y la gangliectomfa lumbar del mismo lado.
El mal estado de la e nferma no permite prolongar la operación para realizar lo mismo en el otro lado.
Fallece a les dos días, confirmándose en la autopsia el diagnóstico clínico.
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N(Tl\!J!!RO 1
OBLITERACIONES DE LA BIFURCACION AORTICA 51
DIAGNÓSTICO.
OBLITERACIONES CRÓNICAS DE LA BIFURCACIÓN AÓRTICA.-La obliteración crónica de la aorta puede afirmarse cada vez que un enfermo pre- sente ausencia de pulso y oscilaciones en la to- talidad de sus miembros inferiores, sin que este trastorno circulatorio determine la aparición de fenómenos de gangrena isquémica en dichas ex- tremidades.
Este cuadro clínico puede presentarse asimis- mo en las obliteraciones bilaterales de las arte- rias ilíacas; pero en este caso el diagnóstico diferencial tiene poca trascendencia, ya que la sintomatología y la evolución de la enfermedad es prácticamente idéntica. Por otra parte, la obliteración bilateral de las ilíacas primitivas en los enfermos arterioesclerosos suele ir segui- da de la obliteración de la propia bifurcación aórtica.
El diagnóstico diferencial debe establecerse, sobre todo, con la estenosis ístmica de la aorta
o coartación de la aorta. En este caso puede existir asimismo ausencia de pulso y oscilacio- nes en toda la extensión de los miembros infe- riores, sin existencia de trastornos isquémicos gangrenosos, e incluso sin el menor signo sub- jetivo de insuficiencia circulatoria. En otras observaciones se señala la existencia de claudi- cación intermitente, atrofia muscular de los muslos y frialdad de los pies. El diagnóstico puede establecerse fácilmente por la presencia.
en la coartación de la aorta, de hipertensión en los miembros superiores e hipotensión en los inferiores, por la imagen a rayos X, mediante la radiografía de las costillas, cuyo borde infe- rior está desgastado por las arterias intercosta- les, aumentadas de calibre; pero, sobre todo, por un especial tipo de circulación complementaria desarrollado preferentemente en la vecindad del hombro izquierdo, donde pueden palparse y has- ta verse arterias subcutáneas voluminosas de curso tortuoso destinadas a sortear el obstáculo conduciendo la sangre al sector aórtico situado por
､ ｾ ｢｡ｪｯ＠del mismo.
Localizada la obliteración a nivel de la bifur- cación aórtica, el diagnóstico diferencial debe aclarar la naturaleza de esta obliteración. A este punto de vista, el sexo del enfermo nos in- clinará al diagnóstico de obliteración trombó- tica si. se trata de un hombre, y al diagnóstico de obliteración embólica, si se trata de una mu-
ｾ ･ ｲＮ＠ Ｚｲ･ｮ､ｲｾ＠
todavía mayor valor la existencia o
mexiStencia de l!na cardiopatía embolígena. To- dos los
ｾ｡ｳｯｳ＠citados de obliteración embólica
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afectas de estenosis mitral. La obllteracwn .trombótica se presenta sólo en el sexo . masculm?, Y como consecuencia de una
｡ｲｴ［･［ＱＰ･ｳ｣ｬ･ｲｾｳＱｾＮ＠
Es posible que la tromboan-
geihs sea
ｾｳＡｾ Ｑ ｳ ｭｯ＠capaz de producirla. En
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opm10n, el caso de MOREL quizá pueda
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la trombosis cr9nica de la bifur-
cacwn aorbca por tromboangeítis.
La sintomatología de la trombosis crónica obliterante de
labifurcación aórtica ha sido ma- gistralmente descrita por LÉRICHE. En el pri- mer período, el enf·ermo puede acudir a la con- sulta por los siguientes motivos:
1." Imposibilidad de una erección estable. El caudal sanguíneo es insuficiente para llenar los cuerpos cavernosos; por ello aparece una impo- tencia sexual.
2." Fatigabilidad extrema de los dos miem- bros inferiores, más que verdadera claudicación
intermitente.
3." Atrofia global de los dos miembros infe- riores, poco llamativa en ocasiones por el he- cho de faltar la posibilidad de comparación.
4." Ausencia de trastornos tráficos.
5." Palidez extrema de las piernas, incluso de pie, que se exagera notablemente al levantar las extremidades.
La exploración muestra ausencia de pulsacio- nes en pedías, tibiales posteriores, poplíteas y femorales. La oscilometría reafirma esta falta de latido en las arterias de los miembros. No existe la menor oscilación en la pierna ni en el muslo. La tensión arterial en el brazo es normal o ligeramente elevada.
En el período terminal aparece la gangrena : de los dedos, primero; de la pierna, después; en todos los puntos de presión aparecen escaras, precedidas por una infiltración equimótica. La gangrena se hace extensiva, dolorosa y grave, obligando a una doble amputación. Los muño- nes cicatrizan mal, y la amputación. a menudo.
no impide la muerte del enfermo, que tiene lu- gar entre terribles sufrimientos. La gang-rena terminal sobreviene en virtud de obliteraciones periféricas secundarias y de trombosis venosas descendentes.
El diagnóstico clínico de las obliteraciones embólica.s crónicas
dela bifurcación aórtica puede establecerse también con facilidad. Se basa en los siguientes hechos:
1." Claudicación intermitente intensa de los dos miembros inferiores.
2." Ausencia de latido arterial en femorales.
poplíteas, pedías y tibiales posteriores.
3." Ausencia de oscilaciones en toda la ex- tensión de los miembros inferiores.
4.
0Existencia de una cardiopatía embolíge- na.: en la mayoría de los casos, estenosis mitra!.
5." Existencia de episodios embólicos ante- riores en otros territorios
ｶ｡ ｳ｣ｵ ｬ ｡ｮｾｳ Ｎ＠6." Episodio de aparición brusca en los dos miembros inferiores, a partir del cual se ins- taura la claudicación intermitente.
La presencia o ausencia de trastornos tráfi-
cos parece ligada a la existencia o inexistencia
de lesiones periarteriales. Uno de nuestros ca-
sos de obliteración embólica crónica de la bi-
furcación aórtica sufría intensos trastornos trá-
ficos, y en el acto operatorio hallamos una in-
tensa esclerolipomatosis periaórtica, que pare-
cía corresponder a una adventicia muy engro-
..
52
REVISTA OLINIOA ESP A"DOLA sada. Por el contrario, en el otro caso, en que
los trastornos tráficos estaban por completo ausentes, el acto operatorio demostró que si bien la aorta carecía de latido a nivel de su bifurcación y estaba ligeramente indurada, su forma y calibre externos, eran completamente normales. Del examen de estos dos casos podría deducirse que los trastornos tráficos en las obli- teraciones embólicas crónicas dependen de la arteritis secundaria postembólica.
OBLITERACIONES AGUDAS DE LA BIFURCACIÓN
AÓRTICA.
-El diagnóstico de la obliteración
aguda de la bifurcación aórtica se basa en la existencia de los siguientes signos:
1.
0Aparición brusca en los dos miembros inferiores de dolor, impotencia funcional, o am- bas cosas a la vez. Inmediatamente o al poco rato se presenta palidez o cianosis de los dos pies y anestesia más o menos extensa.
2.
0La exploración muestra ausencia de la- tido arterial en femorales, poplíteas, pedías y tibiales posteriores.
3.
0Las oscilaciones están abolidas en toda la extensión de los miembros inferiores.
Este cuadro clínico es común a todas las obli- teraciones agudas de la bifurcación aórtica, cualesquiera que sea su naturaleza. Estas obli- teraciones pueden ser producidas por una em- bolia, por una trombosis o por un aneurisma disecan te.
La obliteración embólica se caracteriza por la coexistencia con el anterior cuadro clínico, de una enfermedad embolígena, en la inmensa ma- yoría de los casos, una cardiopatía, y, de entre ellas, la estenosis mitra! con fibrilación auricu- lar, la endocarditis o el infarto de miocardio.
Ante un cuadro de obliteración aguda de la bi- furcación aórtica en un €nfermo que ha sufrido embolias anteriores o que sin haberlas padecido se comprueba una cardiopatía embolígena, el diagnóstico de embolia de la bifurcación aórtica puede establecerse casi con toda seguridad.
En algunos casos una embolia arterial dete- n.ida a nivel de la bifurcación de la ilíaca primi- tiva puede dar lugar a un cuadro clínico seme- jante. La obliteración mecánica de la misma existe sólo en un lado; pero el síndrome isqué- mico está presente en las dos piernas. En E'.Stos casos existe un arterioespasmo reflejo en la ilíaca del lado opuesto, que da lugar a la bila- teralidad de los síntomas clínicos. Puede sospe- charse esta localización del émbolo si los sínto- mas de un lado mejoran rápidamente y se recu- pera la pulsatilidad en la femoral espontánea- mente o bajo la acción de una terapéutica espasmolítica, quedando permanentemente sin pulso el miembro del lado opuesto.
La obliteración trombótica aguda se caracte- riza por el cuadro clínico siguiente:
1.
0Aparición brusca de intenso dolor en la pelvis o en los miembros inferiores, seguido de frialdad, palidez e impotencia funcional.
2.<> Ausencia de latido arterial en femorales poplíteas, pedías y tibiales posteriores. '
3.<> Ausencia de oscilaciones en toda la ex- tensión de los miembros inferiores.
4.
0Ausencia de enfermedad embolígena.
5.<> Signos propios de la arterioesclerosis (historia previa de claudicación intermitente, dilatación aórtica, hipertensión, etc.) .
6.° Finalmente, debe tenerse en cuenta que ha.sta la fecha todos los casos de obliteración trombótica de la bifurcación aórtica pertenecen al sexo masculino.
Aunque no poseemos ningún caso personal, creemos interesante remarcar que el aneurisma disvcante puede dar lugar a un cuadro clínico muy parecido. El mecanismo de la obliteración suele producirse por engrosamiento de la pared de las dos ilíacas primitivas a las cuales se pro- paga la disección originada en la aorta. Toma- mos de WEISl\:lAN y ADAMS el siguiente caso de- mostrativo:
Observaciólt núm. 1!. Ｈｗ｢ＡｒｾｔａＺＧ｜＠ y ａｄａｾｴｓＩＮ Ｍ ｈｯｭ｢ｲ･＠
de sesenta y seis aftos.
Historia.- Mientras andaba por In. calle el paciente experimentó frio, debilidad y parestes!M en su pierna derecha. ｒ･ｧｲ ･ｾ＠ a su ca..<m con dificultad. A los pocos minutos notó dolor y r ampM en la pierna Izquierda, en la cual notó a su vez deblliclad y ｡ｮ･ｳｴ･ｾｩ｡Ｎ＠ Después tuvo gran postración y ｾｬｩＮｳｮ･｡＠ y ｰｲ･｣ｬｾ｡ｭＨＧｮｬＡＧ＠ n. su entrada en el hospital tu\'o lntt n o dolor ･ｰＡｊＡＧＺｩＮｾｴｲ＠ Q.
Unos dos o tres afí.os antes sufrió un ictus apoplético, del que quedó solamente ligera debilidad en el lado iz- quierdo del cuerpo.
Examen.- Enfermo en estado de shock. T. A., 9/ 6.
La pierna derecha está fria, con un jaspeado azul, pa- rálisis. anestesia y arreflexia. Sin pulso ni oscilacionea.
La extremidad inferior Izquierda, parética, con reflejos atenuados y con pulso presente sólo en la femoral.
Curso.-Una hora después de su admisión en el hos- pital la pierna izquierda adquiere el mismo aspecto que la derecha, y queda con parálisis flácida. La anestesia alcanza el ombligo. El 'J)aciente está muy disnéko, el dolor abdominal aumenta, la presión arterial baja v muere seis horas después de su entrada en el hospital.
Diagnóstico anat6mico.-Aneurisma disecante de la aorta, con oclusión de _ambas arterias il!acas y de la renal derecha. Arterioe:Sclerosis aórtica.
El aneurisma disecante puede extenderse a las dos arterias ilíacas primitivas sin ocluirlas, y el cuadro de obliteración de la bifurcación aórtica puede ser debido a una trombosis sobre- añadida de su cavidad.
Observación núm. 13. (WEISMAN y ADAllfS).-Hombre de cincuenta y nueve aftos.
Historia.-Tres horas antes de su admisión en el hospital el paciente sufrió un intenso dolor interescapu- lar irradiado hacia abajo hasta las dos piernas, las cua- les se volvieron tan débiles que hicieron imposible la marcha.
Examen.-Las piernas están frias, cianóticas, sin pulsatilldad ni reflejos. T. A., 12/8.
Curso.-El dolor continúa, y al segundo dla de su entrada en el ho(Jpital, después de unas horas de cia- nosis y disnea interum de aparición brusca, fallece.
Diagnóstico wnatómico.-Aneurisma dlsecante de la aorta, extendido a las dos arterias macas primitivas, sin ocluirlas. Tromboá!a obllterante de la aorta abdominal.
Hemorragia mediastinica.
TOMO XX
N'OMIRO 1
OBLITERACIONES DE LA BIFURCACION AORTICA
53En el caso del aneurisma disecante la brus- quedad de los síntomas, la intensidad del dolor, la rapidez con que se altera el estado general conduciendo a un estado preagónico, y la exis- tencia de anestesias y parálisis de mayor exten- sión permiten su diagnóstico probable.
Una obliteración congénita completa de la aorta, que ha permanecido ignorada por la exis- tencia de una circulación colateral suficiente, puede, en determinadas circunstancias, despis- tar el verdadero diagnóstico si el enfermo sufre una afección aguda, y por este motivo se explo- ran los vasos de sus miembros inferiores. Vea- mos un caso demostrativo:
Observación núm .. ＺＮｾＮ＠ El 20 de junio de 1945 se nos llama de la ｃＡｾｩ｣｡＠ Médica B del Hospital Cl!nico para conocer nuestra opinión sobre un enfermo de treinta afies, antiguo boxeador, que se halla int ernado en el Ho11pital por sufrir una glomerulonefritis, con grandes edemas. Dicho enfermo se nos comunica que tiene, ade- más, una insuficiencia aórtica, y que desde hace un par de dlas se queja <le dolor en los miembros inferiores, los cuales carecen de latido arterial en femorales, po- pllteas, pedías y tibiales posteriores y tiene una osci- lación muy débil.
Comprobamos con nuestro oscilómetro estoo datos, llamándonos la atención la aparición de estos trastor- nos circulatorios en los miembros inferiores, cuya na- turaleza no podlamos precisar. En nuestro dictamen manifestamos: En las extremidades inferiores no se aprecian pulsaciones en femorales, popliteas, tibiales posteriores y pedías. Notable disminución <le! lndice os- cilométrico en muslos y piernas. La temperatura y el color de Jos pies corresponden a una circulación cola- teral, de momento suficiente, para evitar la aparición de una necrosis isquémica. Se palpa la pulsatilidad en epigástricas e intercostales, recordando la circulación complementaria caracteristica de la coartación de la aorta.
Era curioso observar un cuadro de obliteración agu- da <le la aorta que no encajaba en ninguno de los tipos anteriormente expuestos.
Doo días ｾ･ｳｰｵ￩ｳ＠ ｾ･＠ comunicaban que después de una explora_ción ､･ｾ･ｭ､｡Ｌ＠ ｾｬＡｮｩ｣｡＠ y radiográfica, se ha-
｢ｾ｡＠ ･ｳｴ｡ｾｊ･｣ｩ､ｯ＠ el diagnóstico de coartación de la aorta,
､ｩ｡ｾｳｴｩ｣ｯ＠ que más tarde fué confirmado en la au-
topsia.
La ,pretendida obliteración aórtica existía, y ademas era completa; pero no radicaba a nivel de la bifurcación ni era una obliteración aguda.
Enfermedad congénita, había estado perfecta- mente compensad_a, a tal extremo, que el enfer- mo se hab1a dedicado a los deportes má.s vio-
ｾ･ｮｴｯｳＮ＠
_Una enfermedad aguda y unas algias Imprecisas en los pies motivaron una explora-
ción que de momento despistó el verdadero diag- nóstico. De esta observación se desprende la necesidad en todos los casos de síndrome de obliteración aórtica, de explorar la caracterís- tica circulación complementaria de la coartación aórtica, particularmente desarrollada en los al- rededores del hombro izquierdo.
RESUMEN.
El autor presenta once casos personales de obliteración de la bifurcación aórtica. Basándo- se en los mismos, expone los datos clínicos que permiten el diagnóstico diferencial sobre la na- turaleza de la obliteración.
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