VOL. 19 FASC. 2 NÚM. 47 OCTUBRE 2012

Shoulder Restoration System ^™

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Copyright de los textos originales 2012. Reservados todos los de- rechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de reproducción, sin la autorización por escrito de los titulares del Copyright. Los editores no se declaran responsables de las opiniones reflejadas en los artículos publicados.

C ONSEJO DE R EDACCIÓN

Dr. Joaquín Cabot Dalmau Dr. Ramón Cugat Bertomeu Dr. Juan José Rey Zúñiga Dr. Enrique Galindo Andújar Dr. Javier Vaquero Martín Dr. José Achalandabaso Alfonso Dr. Antonio Estévez Ruiz de Castañeda Dr. Manuel Díaz Samada

Dr. José María Altisench Bosch Fundador: Dr. Enrique Galindo Andújar

Director: Prof. Javier Vaquero Martín Redactor Jefe: Dr. Antonio Pérez-Caballer Secretarios de Redacción:

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Dr. Eduardo Sánchez Alepuz

V OL . 19 - F ASC . 2 - N ÚM . 47 - O CTUBRE 2012

S U M A R I O

Reparación artroscópica de la luxación acromioclavicular aguda

con sistema de suspensión coracoclavicular. Técnica isométrica y anatómica

F. Abat, P. Gelber, J. Sarasquete ... 6 Resultados mejorados y bajo índice de rerrupturas

con aplicación de algoritmo de actuación en reparaciones artroscópicas de rupturas completas del manguito rotador

O. García Martínez, A.R. Hernández Rodríguez, J.L. Candelario Álvarez, E. Buess ... 13 Tratamiento endoscópico del atrapamiento del nervio ciático

en el espacio subglúteo. Síndrome del glúteo profundo/piramidal L. Pérez Carro, V. de Diego, N. Fernández Escajadillo, M. Rupérez Vallejo,

M. Sumillera, I. Sainz ... 24 Técnicas de reconstrucción del ángulo posterolateral de la rodilla

según el grado de lesión. Orientación de los túneles según un modelo cadavérico

P.E. Gelber, J.I. Erquicia, F. Abat, G. Sosa, X. Pelfort, M. Tey, J.C. Monllau ... 34 Introducción de la cirugía artroscópica en Camboya en tres fases,

en el seno de un proyecto de cooperación al desarrollo

Í. Úbeda Pérez de Heredia, J.R. García Medina, E. López-Vidriero Tejedor,

J.L. Paulín Seijas, A.D. Sánchez González, M. Díaz Álvarez ... 41 Uso de la cincha de velcro para mantener la hiperflexión de la rodilla

en el momento de realizar el túnel femoral en la cirugía de reconstrucción

del ligamento cruzado anterior por vía anteromedial (modificación de la técnica clásica) J.P. Pizzuti Dopazo, J.C. Teixidor Martí, P.J. Amorós Barceló,

Á.M. Sanjuán Castillo, J. Swiatlo, R. Revoredo ... 48 Noticias ... 52 Premios ... 55

V OL . 19 - F ASC . 2 - N.º 47 - O CTOBER 2012

V OL . 19 - F ASC . 2 - N ÚM . 47 - O CTUBRE 2012 V OL . 19 - F ASC . 2 - N.º 47 - O CTOBER 2012

C O N T E N T S

Arthroscopic repair of acute acromioclavicular joint dislocation

with coracoclavicular suspension device. Anatomic and isometric technique

F. Abat, P. Gelber, J. Sarasquete ... 6 Improved results and low re-tear index with the application

of an action algorithm in the arthroscopic repair of complete rotator cuff tears

O. García Martínez, A.R. Hernández Rodríguez, J.L. Candelario Álvarez, E. Buess ... 13 Endoscopic management of sciatic impingement in the subgluteal space.

Deep gluteus/pyramidalis syndrome

L. Pérez Carro, V. de Diego, N. Fernández Escajadillo, M. Rupérez Vallejo,

M. Sumillera, I. Sainz ... 24 Reconstruction of the posterolateral corner of the knee depending

on degree of injury. Orientation of the tunnels in a cadaveric model

P.E. Gelber, J.I. Erquicia, F. Abat, G. Sosa, X. Pelfort, M. Tey, J.C. Monllau ... 34 Three-phase introduction of arthroscopic surgery in Cambodia

in the context of a development cooperation project

Í. Úbeda Pérez de Heredia, J.R. García Medina, E. López-Vidriero Tejedor,

J.L. Paulín Seijas, A.D. Sánchez González, M. Díaz Álvarez ... 41 Use of the sailmaker’s sling for maintaining knee hyperflexion at the time

of femoral tunnelization in anterior cruciate ligament reconstruction surgery through the anteromedial approach (a modification of the classical technique) J.P. Pizzuti Dopazo, J.C. Teixidor Martí, P.J. Amorós Barceló,

Á.M. Sanjuán Castillo, J. Swiatlo, R. Revoredo ... 48

News ... 52

Awards ... 55

Objetivo: Exponer la técnica de reconstrucción artros- cópica de las luxaciones agudas acromioclaviculares de grados III-V.

Método: Se realiza una exposición minuciosa de la técnica de reducción artroscópica mediante sistemas de suspensión acromioclavicular con técnica isométrica y de reconstrucción anatómica, así como los pequeños consejos que pueden facilitar la correcta ejecución de la técnica.

Relevancia clínica: Dado que la reconstrucción artros- cópica con sistema de suspensión coracoclavicular –ya sea mediante técnica isométrica o anatómica– es una técnica segura y reproducible para reparar las luxaciones acromioclaviculares agudas, se debe conocer este proce- dimiento, así como sus puntos clave.

Palabras clave: Reparación artroscópica. Luxación. Agu- da. Acromioclavicular. Coracoclavicular.

Arthroscopic repair of acute acromioclavicular joint dislocation with coracoclavicular suspension device.

Anatomic and isometric technique

Objective: To describe arthroscopic reconstruction tech- nique for acute grades III-V acromioclavicular dislocations.

Method: A detailed description of the arthroscopic re- duction technique done by means of acromioclavicular suspension systems with an isometric technique and anatomic reconstruction as well as a little advice that may facilitate execution of the technique.

Discussion and clinical relevance: Given that ar- throscopic reconstruction by means of a coracoclavicular suspension system using an anatomic or isometric tech- nique is safe and reproducible for the repair of acute ac- romioclavicular dislocations, knowledge of this procedure and its key aspects is a must.

Key words: Arthroscopic repair. Dislocation. Acute. Acro- mioclavicular. Coracoclavicular.

de la luxación acromioclavicular aguda con sistema de suspensión coracoclavicular.

Técnica isométrica y anatómica

F. Abat, P. Gelber, J. Sarasquete

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.

Universidad Autónoma de Barcelona Correspondencia:

Dr. Ferran Abat González

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Universidad Autónoma de Barcelona

c/ Mas Casanovas, 90. 08025 Barcelona

Correo electrónico: [email protected]

INTRODUCCIÓN

El tratamiento de las luxaciones acromioclavi- culares (AC) está influenciado por una sociedad cada vez mas exigente con los resultados estéti- cos y funcionales obtenidos tras una lesión. Las luxaciones de dicha articulación se producen con una frecuencia en torno al 9% en pacien- tes jóvenes (mayoritariamente hombres) depor- tistas o aquellos implicados en accidentes de alta energía ⁽¹⁾ . Se producen por un traumatismo en el acromion con el brazo en aducción, des- encadenando dolor intenso y deformidad a ni- vel AC con protrusión distal de la clavícula. Para que la clavícula se desplace, es necesario cierto grado de lesión de los ligamentos acromioclavi- culares y de los coracoclaviculares (CC) (conoi- de y trapezoide), clasificándose este desplaza- miento según los grados de Rockwood ⁽¹⁾ .

Las indicaciones actuales de tratamiento qui- rúrgico en lesiones agudas de grados IV y V pa- recen claramente establecidas ⁽²⁾ . En las lesio- nes de grado III, la tendencia actualmente es su resolución quirúrgica en pacientes con alta demanda funcional ⁽³⁾ . Actualmente, la contro- versia se centra en la elección de la técnica qui- rúrgica, pudiendo realizarse tratamiento abier- to o artroscópico para reducir dicha luxación.

Se emplean tendones (auto- o aloinjertos) ⁽⁴⁾ o dispositivos sintéticos para dicho fin ⁽²⁾ . Es tema de debate la utilización de un sistema de sus- pensión coracoclavicular (CC) situado en un punto isométrico entre los liga- mentos conoide y trapezoide, o el em- pleo de dos sistemas que emulan estos dos ligamentos ⁽²⁾ .

Al tratarse de lesiones agudas, se cree que al reparar los ligamentos CC de forma primaria con dispositivos ar- tificiales, manteniendo así reducida la articulación AC, se consigue la necesa- ria cicatrización de los ligamentos, ac- tuando los dispositivos artificiales como guías o andamios. Se debe tener pre- sente que los resultados clínicos pre- sentados hasta el momento obtienen una recuperación clínica y funcional fa- vorable, pero persistiendo alrededor de un 30-40% de desplazamiento re- sidual, aunque sin repercusión clínica aparente ^(2,3).

El propósito de este trabajo es expo- ner la técnica de reconstrucción artros-

cópica de las luxaciones agudas AC de grados III-V mediante sistemas de suspensión coraco- clavicular (ZipTight ^TM , Biomet, Warsaw, Indiana [EE UU]) con técnica isométrica o de reconstruc- ción anatómica, así como algunas recomenda- ciones que puedan facilitar la correcta ejecu- ción de la técnica.

TÉCNICA QUIRÚRGICA Procedimiento isométrico

Se pretende realizar una reparación isométri- ca. Utilizando un solo dispositivo de suspensión CC, se procede a reducir la luxación AC posicio- nando el sistema de tracción centrado entre los ligamentos conoide y trapezoide.

Bajo anestesia general asociada a un bloqueo interescalénico, se coloca al paciente en posi- ción de silla de playa (semisentado) con el bra- zo en flexión anterior de 50-70° y 3 kg de trac- ción (Figura 1a). Se realiza un portal posterior de acceso al espacio glenohumeral, para reali- zar una exploración completa y estudiar posi- bles lesiones asociadas, siguiendo la sistemá- tica descrita por Snyder ⁽⁵⁾ . Seguidamente, con un portal de visión antero-lateral a 2-3 cm del borde lateral del acromion y con un portal de trabajo anterior, se accede al espacio suba- cromial (Figura 1b). Es importante realizar un desbridamiento suficiente de la bursa con el

Figura 1. a) Posicionamiento del paciente en silla de playa. b) Portales

quirúrgicos. c) Ligamento coracoacromial (CA). d) Base de la apófisis

coracoides tras ser desbridada.

sinoviotomo hasta visualizar el ligamento cora- coacromial (Figura 1c), para luego seguirlo en dirección medial hasta encontrar su inserción en el extremo de la coracoides.

Se prosigue el desbridamiento con la ayuda del motor y vaporizador del tejido bursal, que se encuentra entre la apófisis coracoides y el in-

tervalo rotador. Así se logra acceder a la base de la apófisis coracoides utilizando una visión inferior de la misma con el artroscopio (Figu- ra 1d). También desde allí se puede visualizar el tendón del subescapular. Se debe extremar la precaución en este punto, ya que, medial a la coracoides, encontramos el plexo braquial y la

arteria axilar.

Para el abordaje sobre la clavícula se recomienda realizar una mínima inci- sión (2 cm), alejada unos 3 cm de su extremo acromial, abriendo la fascia deltotrapezoidea hasta visualizar la cla- vícula. Esta distancia de 3 cm desde el borde de la clavícula es el punto cen- tral entre los ligamentos conoide y tra- pezoide.

Se utiliza la guía del sistema de sus- pensión coracoclavicular (ZipTight ^TM , Biomet) (Figura  2a), posicionándo- la en la zona inferior de la base de la apófisis coracoides (intentando ir ha- cia posterior), y la otra parte de la guía centrada sobre la clavícula con una an- gulación aproximada de 70-90° (Figu- ra 2b). La retirada de la tracción pue- de facilitar la colocación en posición correcta sobre la clavícula si ésta se en- cuentra muy posterior. Es importan- te este paso, ya que una entrada de la guía centrada en la clavícula y pos- terior en la apófisis coracoides asegu- ra suficiente pared ósea a ambos la- dos del túnel, minimizando el riesgo de fracturas durante la implantación del dispositivo.

Seguidamente se realiza el túnel con una broca canulada de 4,5 mm desde clavícula hasta coracoides, sobre una aguja guía de 2,4 mm (Figura  2c y d), a través del cual se pasa una sutura transportadora, que es recuperada des- de el portal anterior.

Se procede a introducir el sistema de suspensión guiado desde craneal (cla- vícula) hacia caudal. Se acomoda el implante rectangular de titanio en la apófisis coracoides y la arandela en la clavícula (Figura 3a). Para sacar el im- plante de la coracoides y girarlo, se re- comienda la utilización de una pinza artroscópica o un empujanudos, evi- tando realizar así un exceso de tensión Figura 2. a y b) Visión externa y anatómica de la guía para brocado

clavícula-coracoides. c) Visión artroscópica del túnel isométrico. d) Visión artroscópica de los túneles anatómicos.

Figura 3. a) Visión anatómica del implante colocado. b) Localización

de los túneles anatómicos en clavícula. c) Visión artroscópica del im-

plante en técnica isométrica. d) Visión artroscópica de los implantes

en técnica anatómica.

que pueda provocar la fractura de la apófisis coracoides.

Utilizando el abordaje sobre la clavícula, apo- yamos un punzón o instrumental similar direc- tamente sobre el extremo distal de la misma.

Liberamos la tracción y realizamos contratrac- ción, empujando el codo en dirección craneal.

Esto nos permite reducir la luxación AC para proceder entonces a la fijación del sistema de suspensión.

Es importante un cuidadoso cierre de la fas- cia deltotrapezoidea, dejando las suturas en su profundidad. Esto evitará una posible intoleran- cia de las mismas durante el postoperatorio. En el caso de tener una rotura de la fascia acromio- clavicular asociada, se procede al cierre comple- to de la misma.

El postoperatorio consiste en la colocación de un cabestrillo durante 4-6 semanas, empe- zando ejercicios pendulares en la cuarta sema- na y aumentando su intensidad de manera pro- gresiva desde la sexta semana para ir ganando rango de movilidad. Se deben evitar deportes de contacto o grandes esfuerzos durante 4-6 meses.

Procedimiento anatómico

Cuando se pretende realizar una reparación anatómica de los ligamentos CC (conoide y tra- pezoide), se deben utilizar dos dispositivos de suspensión CC. Esto permite reproducir sen- dos trayectos de los ligamentos conoide y tra- pezoide.

Los primeros pasos, como colocación del pa- ciente, procedimiento anestésico, desbrida- miento y localización anatómica de la apófisis coracoides, son iguales a la técnica isométrica previamente descrita. Una vez tenemos locali- zada la base de la coracoides, debemos iden- tificar los dos puntos donde realizaremos sen- dos túneles. Para posicionar los túneles en la clavícula, usamos como referencia su extremo acromial. El túnel para el ligamento conoide se realizará a 4,5 cm de ésta, y el túnel para el trapezoide a 2,5 cm (Figura 3b). A nivel de la apófisis coracoides, deben situarse en su base y con una separación aproximada de 1cm entre ambos (Figura 2d). El túnel del ligamento co- noide se sitúa a 5 mm del borde medial; y el tú- nel del ligamento trapezoide, en posición algo más anterior y a 5 mm del borde lateral.

A partir de aquí se sigue el mismo procedi- miento que para colocar un solo dispositivo

(Figura  3c). Los dos botones del sistema de suspensión CC deben quedar en la cara infe- rior de la coracoides paralelos entre sí y perpen- diculares a la base de la apófisis coracoides (Fi- gura 3d).

En el momento de reducir la luxación AC (que se realizará con el mismo proceder antes ex- puesto) se debe tensar primero parcialmente un dispositivo, siguiendo posteriormente con el se- gundo, para terminar el tensionado de ambos en un punto final.

ESTUDIO CLÍNICO PRELIMINAR Material y métodos

La serie está formada por 17 pacientes con diagnóstico de luxación AC de grados III-V de Rockwood, intervenidos consecutivamen- te bajo técnica artroscópica por el mismo ciru- jano sénior (J.S.). La edad promedio era de 36 años (24-52). El seguimiento fue de entre 12 y 27 meses. Tres luxaciones eran de tipo III, cua- tro de tipo IV y diez de tipo V. Un paciente pre- sentó una pérdida de reducción a los tres meses tras traumatismo que requirió una reinterven- ción quirúrgica, siendo excluido del seguimien- to. En todos los casos se usó un solo disposi- tivo de suspensión coracoclavicular situado de forma isométrica. Fueron evaluados funcional- mente mediante el SF-36, el test de DASH (dis- abilities of the arm, shoulder, and hand) y la escala visual analógica (EVA). El estudio radioló- gico incluyó radiografías anteroposteriores y la proyección axial/método de Alexander.

Resultados

El test de DASH y la EVA mostraron una mejo- ría de resultados desde la valoración preope- ratoria, tal y como se puede ver en la Tabla 1.

Los valores del SF-36, a su vez, también mostra-

ron mejoría (Tabla 2), tanto en el componente

mental como en el físico. Para poder comparar

los resultados del SF-36, se han tomado como

valores base las medias según grupo de edad,

tal como mostró el trabajo de Vilagut et al. ⁽⁶⁾ .

Los resultados radiológicos fueron satisfactorios

en un 75% de los casos (12 de 16), obtenien-

do buena reducción de la luxación AC sin des-

plazamientos secundarios sustanciales. En los

cuatro pacientes restantes se evidenció un des-

plazamiento residual superior al 50% de la dis-

tancia AC en dirección superior y/o posterior,

sin alcanzar el grado de desplazamiento inicial.

A su vez, en este grupo de pacientes los resul- tados clínicos y funcionales han sido satisfacto- rios hasta el momento actual. En dos pacientes se retiró el material por intolerancia, con un re- sultado final satisfactorio.

DISCUSIÓN

La reparación de las luxaciones AC por vía ar- troscópica reporta unos resultados funcionales satisfactorios, con una baja morbilidad. A pe- sar de la pérdida de reducción durante el segui- miento que se reporta, ésta no ha presentado correlación clínica.

La técnica descrita es de mínima invasión, y permite reparar la función de los ligamentos conoide y trapezoide ⁽⁷⁾ . Se obtienen, además, mejores resultados estéticos en comparación con los tratamientos no artroscópicos, y se evi- ta la necesidad de retirar material, como placas- gancho, agujas o tornillos. El posicionamiento de la incisión sobre la clavícula facilita el pro- cedimiento de retirada del dispositivo durante el seguimiento si así fuera necesario. A su vez,

la técnica artroscópica permite identificar posi- bles lesiones asociadas tanto del espacio gleno- humeral como del subacromial, y permite una excelente visualización directa de la cara infe- rior de la coracoides, así como asegurar el óp- timo posicionamiento del implante. Cabe men- cionar el beneficio de no exponer al paciente ni al personal sanitario a radiación X durante el acto quirúrgico. El tiempo quirúrgico empleado en estas técnicas es comparable al tiempo em- pleado con técnicas abiertas, aunque represen- ta un coste económico mayor y una necesaria curva de aprendizaje.

Se debe tener presente que estas técnicas no cierran la puerta a futuros actos quirúrgicos, en caso de que éstos fueran necesarios.

Se han descrito múltiples técnicas, la mayoría de ellas basadas en modificaciones sobre el pro- cedimiento de Weaver-Dunn ⁽⁸⁾ o la realización artroscópica de dicha técnica, como describe Lafosse ⁽⁹⁾ . Entre estas técnicas destacan las que reparan la anatomía de los ligamentos conoide y trapezoide, como las descritas por Imhoff ⁽²⁾ . Otros autores, como Dimakopoulos ⁽¹⁰⁾ , Choi ⁽¹¹⁾ , Baumgarten ⁽¹²⁾ o Tomlinson ⁽¹³⁾ , usan lazadas con tendones alrededor de la coracoides y fijación en la clavícula.

La técnica artroscópica presentada utiliza un sistema de suspensión coracoclavicular con un dispositivo inicialmente diseñado para la re- construcción de la sindesmosis tibioperonea ⁽⁷⁾ . En dicha técnica, la reconstrucción isométri- ca alcanzada parece obtener buenos resulta- dos a pesar de no restablecer la anatomía por completo ⁽³⁾ . Es por ello que cada vez se tiende a reparaciones más anatómicas, que emulan la acción de los ligamentos conoide y trapezoi-

de ^(2,11) . En el presente trabajo se sustituyen los

ligamentos CC por dispositivos artificiales, que teóricamente actúan como guías o andamios para la cicatrización secun- daria de dichos ligamentos.

Un punto clave en la discu- sión se basa en la necesidad de reparar ambos ligamen- tos (conoide y trapezoide). A menudo sólo se lesiona uno de los dos ligamentos ⁽¹⁴⁾ , pero en estos casos nos en- contramos ante luxaciones AC de grado II. Aunque es- tudios biomecánicos ^(7,14,15) abogan por la reparación de Tabla 1

T ABLA ILUSTRATIVA DE LOS RESULTADOS CLÍNICOS OBTENIDOS

Preoperatorio Final del seguimiento

Valor Ratio Valor Ratio

EVA 7,83 6-9 1,94 1-3

DASH 80,4 58,2-90,1 3,5 0,2-9,2 DASH: discapacidades brazo, hombro y mano; EVA:

escala visual analógica

Tabla 2

T ABLA DE LOS RESULTADOS SF36

Preoperatorio Final del

seguimiento Media control

Valor Ratio Valor Ratio

SF-36 (físico) 30,1 18,1-45,2 57,2 54,5-62 54,83

SF-36 (mental) 45,5 29,6-54,5 55,1 46-58 52,94

SF-36: cuestionario salud de 36 ítems

ambos ligamentos, los resultados clínicos pa- recen indicar similares resultados con la técni- ca de reparación basada en el posicionamien- to centrado en coracoides (entre la inserción de los ligamentos conoide y trapezoide) ⁽¹⁵⁾ . Los autores que insisten en que la reparación no anatómica no obtiene un buen control de la estabilidad vertical se basan en el estudio de Breslow ⁽¹⁶⁾ , que describe los ligamentos cora- coclaviculares como los limitantes del desplaza- miento vertical, mientras que la cápsula y los li- gamentos acromioclaviculares se encargan de la translación anteroposterior. A su vez, aunque en la literatura se habla de un 5% de desplaza- miento anterior residual o de un 15-40% glo- bal de pérdida de reducción de la clavícula, el superoinferior no ha mostrado repercusión clí-

nica ^(2,3,17) . En la presente serie, en el 25% de los

pacientes se evidenció un desplazamiento resi- dual superior al 50% de la distancia AC en di- rección superior y/o posterior, aunque nunca re- cuperando el grado de desplazamiento inicial.

Sin embargo, los resultados clínicos y funcio- nales de estos pacientes han sido satisfactorios hasta el momento actual.

Las complicaciones que puede mostrar esta técnica, además de aquellas inherentes a cual- quier intervención quirúrgica, son la ya mencio-

nada pérdida de reducción, las fracturas rela- cionadas con la tunelización de la clavícula y de la apófisis coracoides y la intolerancia de las su- turas supraclaviculares (si no se sitúa el implan- te bajo la fascia deltotrapezoidea).

Tal y como muestran los resultados presenta- dos, ésta es una técnica no exenta de complica- ciones. Debe estudiarse individualmente a cada paciente para valorar la idoneidad de este tra- tamiento.

En la literatura actual existen pocos trabajos comparativos entre cirugía o tratamiento con- servador ⁽¹⁸⁾ o que comparen diferentes técnicas quirúrgicas entre sí. Éstos son claramente nece- sarios para determinar la superioridad de una técnica sobre otra y la repercusión del despla- zamiento radiológico residual en la función del hombro.

El estudio preliminar presentado tiene varias limitaciones, como el corto seguimiento, la in- fluencia de la curva de aprendizaje y la falta de un grupo control.

Como conclusión, la reconstrucción artroscó- pica con un sistema de suspensión coracoclavi- cular con técnica isométrica o anatómica obtie- ne resultados moderadamente satisfactorios en la reparación de las luxaciones acromioclavicu- lares agudas.

BIBLIOGRAFÍA

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índice de rerrupturas con aplicación de algoritmo de actuación en reparaciones artroscópicas de rupturas

completas del manguito rotador

O. García Martínez ¹ , A.R. Hernández Rodríguez ¹ , J.L. Candelario Álvarez ¹ , E. Buess ²

1 Especialista de II grado en ortopedia y traumatología. Hospital Provincial General Docente Dr. Antonio Luaces Iraola.

Ciego de Ávila (Cuba)

2 Especialista de ortopedia. Experto en cirugía artroscópica de hombro.

Asesor de la cirugía artroscópica de hombro en Cuba. Instituto Shouldercare. Berna (Suiza)

La reparación de las rupturas completas del manguito rotador (MR) por técnica artroscópica es una cirugía utili- zada universalmente con favorables resultados funcionales.

Existen informes con excelentes resultados clínicos, pero se anuncian con frecuencia altos índices de rerrupturas.

Nuestro propósito es aplicar un algoritmo de actuación te- niendo en cuenta principios diagnósticos fundamentales en la interpretación de la ruptura. Combinamos estos principios diagnósticos y las técnicas de reparación con el objetivo de obtener una cicatrización sin tensión y mejorar los resultados.

Evaluamos las reparaciones artroscópicas en las rupturas completas del manguito rotador, utilizando un algoritmo de tratamiento creado y aplicado en nuestro servicio, desde febrero de 2006 hasta octubre de 2009. Se describen los resultados obtenidos en 78 pacientes con un seguimiento promedio de 19 meses (rango de 13 a 26 meses), evaluados con la escala de Constant-Murley. La distribución según sexo (55 masculinos [69,6%] y 24 femenino [30,4%]) y un promedio de edad de 57 años (rango de 46 a 68 años).

Se ha obtenido un 95% de resultados excelentes y buenos a los 12 meses de evolución de los pacientes, y un 98,8%

de resultados excelentes, buenos y regulares. Las complica- ciones no afectaron a los resultados funcionales. El índice de rerruptura fue del 5,06%, y cuatro pacientes sufrieron rerrupturas después de la aplicación de nuestro protocolo.

Palabras clave: Ruptura del manguito rotador. Repara- ción artroscópica.

Improved results and low re-tear index with the ap- plication of an action algorithm in the arthroscopic repair of complete rotator cuff tears

Arthroscopic repair of complete tears of the rotator cuff is a universally used surgical procedure with good functional results. Excellent clinical results have been reported, but there are also frequent reports of high re-tear incidences.

Our aim has been to apply an action algorithm consider- ing fundamental disgnostic principles in the interpretation of the tear. These diagnostic principles are combined with the repair techniques with the aim of achieving tension- free healing and improving the results.

The arthroscopic repair interventions in complete rotator cuff tears using a therapeutic algorithm created and used at our Service have been assessed from February 2006 to October 2009. We report the results achieved in 78 pa- tients (55 males [69.6%] and 24 females [30.4%]; mean age 57 years [range, 46-68 years]) with a mean follow-up of 19 months (range, 13 to 26 months), assessed using the Constant-Murley scoring scale. The results achieved were classed as excellent-good in 95% of the cases after twelve months’ evolution of the patients, and as excellent-good- fair in 98.8%. complications did not affect the functional results. The re-tear index was 5.06%: four patients with re-tear after application of our protocol.

Key words: Rotator cuff tear. Arthroscopic repair.

INTRODUCCIÓN

La reparación de las rupturas completas del manguito rotador (MR) por técnicas artroscópi- cas es una cirugía utilizada universalmente con excelentes resultados funcionales ^(1-4) . Las indis- cutibles ventajas diagnósticas con énfasis en la configuración de la ruptura han sido menciona- das en la literatura con el objetivo de favorecer los mejorados resultados en las reparaciones ^(5-7) . La visión integradora que ofrece el diagnóstico artroscópico puede ser utilizada eficientemente en la planificación de la reparación.

La regla esencial en la cirugía del MR es op- timizar la unión entre la huella ósea y el tejido tendinoso del MR, principio que cumple la su- tura transósea con una alta fuerza de fijación ⁽⁷⁾ . El rápido desarrollo de la cirugía artroscópica se ha acompañado de un desarrollo tecnológi- co acelerado de las suturas y los anclajes. Estu- dios biomecánicos han investigado la fijación del MR con sutura y anclajes, y éstos cumplen los objetivos de la reparación del MR ^(7,8) .

Según las fuentes consultadas, el objetivo de la reparación artroscópica del MR es alcanzar una alta fuerza de fijación inicial, minimizando la formación de aberturas en el tendón, y man- tener una estabilidad mecánica en la zona de curación, para obtener una cicatrización bioló- gica del tendón al hueso. Con la curación del MR se elimina el dolor y mejora la fuerza y el rango de movimiento ⁽⁷⁾ .

Existen informes sumamente favorables de la cicatrización del tendón, proporcionales con los resultados clínicos, pero con una frecuen- cia de recurrencia de rupturas de entre el 11% y el 36% ^(9-13) . Los fracasos de las reparaciones ar- troscópicas del MR que se reportan en la litera- tura pueden estar asociados a factores que in- fluyen en la cicatrización del tendón al hueso y en los resultados finales. El tamaño de la lesión, la cronicidad, el envejecimiento del tendón, la edad del paciente, la atrofia muscular, la calidad del tejido tendinoso, la calidad del hueso y la tensión de la sutura son los más significativos ⁽¹⁴⁾ . Nosotros consideramos como hipótesis que si creamos un algoritmo de actuación, teniendo en cuenta principios diagnósticos fundamen- tales en la interpretación de la ruptura, basado en las clasificaciones ya existentes y lo combina- mos con las técnicas de reparación, logramos el objetivo de una cicatrización biológica sin ten- sión y podemos obtener resultados favorables.

MATERIALES Y MÉTODO

Desde febrero de 2006 hasta octubre de 2009 practicamos reparaciones artroscópicas prima- rias de rupturas del MR en 84 hombros conse- cutivos de 83 pacientes, todas las cirugías efec- tuadas por el mismo cirujano. La valoración clínica del hombro incluyó anamnesis y examen físico; prueba de Jobe para la ruptura del ten- dón del supraespinoso, prueba de Patte y rota- ción externa para el tendón del infraespinoso y redondo menor, pruebas de abrazo del oso, Gerber y presión del estómago para el tendón subescapular. Practicamos radiografías sim- ples en dos posiciones: antero-lateral y túnel del supraespinoso, y se realizó estudio ecográ- fico con transductor de 14 Hrz a todos los pa- cientes, preoperatorio y en el seguimiento post- operatoria.

Los criterios de inclusión utilizados fue- ron dolor crónico de seis meses de evolución, fracaso del tratamiento conservador, deterio- ro del estilo de vida, mínimo de tres infiltracio- nes de esteroides previas a la cirugía y diag- nóstico clínico confirmado por la ecografía. Se excluyeron: un paciente con evidencia de ciru- gías abiertas anteriores, un paciente con aso- ciación a otra patología clínica, dos pacientes con rupturas irreparables y un paciente que presentó la ruptura del MR combinada con una lesión de Bankart. Nuestro estudio incluye 79 hombros en 78 pacientes a los que se les realizó un seguimiento promedio de 19 meses (rango de 13 a 26 meses). La distribución se- gún sexo fue de 55 varones (69,6%) y 24 mu- jeres (30,4%) y un promedio de edad de 57 años (rango de 46 a 68 años) en el momento de la cirugía. De los pacientes incluidos, la ci- rugía se realizó en el miembro dominante en 57 (72,2%).

Técnica quirúrgica

Utilizamos la posición de “silla de playa”, con sistema de tracción de partes blandas al miem- bro afectado. A través de un manguito que se fija con vendaje elástico estéril al miembro afec- tado, se realiza una tracción de 3-5 kg para abrir el espacio articular. Se utiliza anestesia ge- neral hipotensora y un bloqueo interescaléni- co preoperatorio, que garantiza la analgesia postoperatoria.

Delimitamos con lápiz dermográfico los con-

tornos óseos del extremo distal de la clavícula,

el acromion, la espina de la escápula, la cora- coides y los portales a utilizar. Comenzamos con un portal posterior estándar para explorar la cavidad glenohumeral, que permite obtener otros portales. Realizamos el recorrido artroscó- pico para el diagnóstico, según el protocolo de Snyder, inspeccionando las estructuras a través de los 15 puntos estandarizados, en particu- lar los puntos 5 y 6 para superficie articular del MR ⁽¹⁵⁾ . Utilizando un portal anterior-superior, introducimos un explorador y confirmamos el diagnóstico palpando con el instrumento. Con- tinuamos con el diagnóstico artroscópico ins- peccionando el espacio subacromial, implanta- mos el artroscopio en un portal postero-lateral, exploramos a través de un portal lateral y reali- zamos bursectomía parcial para visualizar el te- cho del espacio subacromial, la superficie bur- sal del MR y la ruptura. Definimos si la huella

ósea está expuesta en la tuberosidad mayor y realizamos otros portales artroscópicos si son necesarios.

Nosotros utilizamos el sistema de clasificación artroscópica para las rupturas del MR desarro- llado por Snyder basado en la localización de la ruptura: A: superficie articular; B: superficie bursal; C: rupturas completas ⁽¹⁵⁾ .

En las rupturas completas del MR evaluamos la retracción de los tendones utilizando la cla- sificación de Patte ⁽¹⁶⁾ . Posteriormente definimos el patrón de la ruptura en forma de medialuna (C), forma de U, forma de L, forma de L inversa y forma triangular (V), según la clasificación de Ellman y Garstman ⁽¹⁷⁾ . Utilizamos el método de sutura y anclaje para las reparaciones.

En nuestra serie, la reparación de las ruptu- ras completas se planificó con base en el patrón de la ruptura y la clasificación de la misma, así Figura 1. Algoritmo para la reparación artroscópica de las rupturas completas del manguito rotador.

1

Patrón de la ruptura

Reducción directa Reducción indirecta

Grado de retracción tendinosa

Reductible Irreductible

Movilidad del componente anterior y posterior

Reductible Irreductible

Reparación específica según la configuración Doble línea

de sutura

Simple línea de sutura Sutura de

puente Reducción

completa sin tensión

Reducción completa con tensión

Grado I Grado II Grado III

Convergencia de márgenes hueso Convergencia de márgenes Forma de U, L, L inversa y V (triangular)

Media luna (C)

Desbridamiento Bursectomía Acromioplastia

Tenodesis PLB

Prótesis inversa Reducción

incompleta

según Ellman y Gartsman

Clasificación según Patte

Movilidad MR anteroposterior

según Burkart

Reductibilidad según Milano

Tipo de reparación

como la movilidad del tendón, según nuestra propuesta de algoritmo (Figura 1).

En los pacientes que presentaron rupturas en forma de medialuna, se realizó reparación di- recta del tendón al hueso independiente a sus dimensiones. En los demás patrones con re- tracción en estadios II y III, donde el vértice de la ruptura se localiza a nivel de la cavidad gle- noidea (Figura 2a y b), se le realizó inicialmen- te una sutura de convergencia de márgenes ⁽¹⁸⁾ , después de obtener una movilidad suficiente del remanente anterior y posterior del tendón, con el objetivo de disminuir la profundidad de la ruptura y lograr una mejor reinserción del tendón a la huella (Figura 2c).

Posteriormente se evaluó la movilidad me- dial a lateral del MR y su reducibilidad sobre la huella ósea (Figura 3), con base en los criterios de reducción completa sin tensión, reducción completa con tensión y reducción incomple- ta ⁽¹⁹⁾ , y según el grado de reducción alcanza- do se planifica una reparación sin tensión (Ta- bla 1) medialmente hasta el borde lateral de las tuberosidades (Figura 4a). Cuando sólo lo- gramos la reducción completa con tensión o in- completa, preferimos realizar una técnica de simple línea de sutura situada medialmente, en el borde externo del cartílago articular de la ca- beza humeral (Figura 4b y c), con el fin de dis- minuir la tensión que produce en el tendón la reparación.

Cuando obtenemos la reducción comple- ta sin tensión, practicamos una técnica de re- paración de doble línea de sutura, agregan- do una segunda línea de sutura situada en el borde lateral de la huella ósea (Figura 5a),

proporcionando una mayor área de contacto del tendón con la superficie ósea cuando anu- damos las suturas en el dorso del tendón (Fi- gura 5b), obteniendo una reinserción comple- tamente anatómica (Figura 5c).

Las rupturas de tendón del subescapular se evaluaron según la clasificación de Fox y Ro- meo ⁽²⁰⁾ , y se repararon con técnica transtendi- nosa las rupturas parciales cuando coincidió con rupturas completas de otros tendones, similar a otras localizaciones, y las completas con técnica de simple línea de sutura.

Evaluación clínica de los resultados

Nuestros pacientes fueron evaluados utilizan- do la escala de Constant-Murley ⁽²¹⁾ preoperato- riamente, seis y doce meses después de la ciru- gía. La escala evalúa la intensidad del dolor con 15 puntos, la actividad de la vida diaria con 20 puntos, el rango de movimiento con 40 puntos y la fuerza con 25 puntos, para un total de 100 puntos. Califica los resultados según la puntua- ción obtenida por el paciente en cada momen- to (Tabla 2).

Los datos se obtuvieron a través de una histo- ria clínica confeccionada para el seguimiento y evaluación periódica de los pacientes, se intro- dujeron en una base de datos y posteriormen- te fueron procesados para la obtención de los resultados finales por el sistema analítico SPSS.

Manejo postoperatorio

Nuestros pacientes permanecieron hospitaliza- dos durante 24 horas, y en 10 días se les re- tiraron las suturas. Se colocó un cabestrillo de tela, que se utilizó durante un periodo de 6-8 Figura 2. a) Ruptura masiva en U del MR, retracción a nivel de cavidad glenoidea (CG), margen posterior del MR (MP MR). b) Margen anterior del MR (MA MR). c) Convergencia de márgenes (CM) a nivel de la huella (HLL).

MA MR

MP MR

HLL

CM

CG

a b c

CG

CH

semanas. Se permitieron ejercicios para movili- zar el codo y la muñeca después del postopera- torio inmediato. Se continuó con programa de

rehabilitación institucional de ejercicios pasivos y activos asistidos, para conseguir rangos de movilidad normal en las primeras 3-4 semanas.

Figura 3. a) Ruptura completa en C del MR. b) Exploración de la movilidad del tendón del MR (Mv NR). c) Exploración de la reductibilidad de los tendones sobre la huella (Rt MR).

Figura 4. a) Representa ruptura en U poco profunda del manguito rotador (MR), exposición de la huella (HLL) y el car- tílago articular de la cabeza humeral (CH). b) Implantación del ancla en el borde del cartílago humeral (CH). c) Primera línea de sutura (1 LS).

Figura 5. a) Representa la segunda línea de sutura (2 LS). b) El MR por su cara bursal reparado. c) Cara articular del MR reinsertado en la huella ósea a partir del borde cartilaginoso de la cabeza humeral (CH).

MR

Mv MR Rt MR

CH CH CH

a b c

MR MR

ANCLA CH

HLL CH HLL

1 LS CH

a b c

2 LS CH

MR

MR

CH HLL

a b c

Durante este periodo se permitieron actividades ligeras en el hogar sin soporte de peso. Des- pués, se continuó con ejercicios fortalecedo- res de la musculatura intrínseca y extrínseca del hombro, hasta su completa rehabilitación.

RESULTADOS

En nuestra serie de 79 hombros, la distribución en el sistema de clasificación artroscópica para las rupturas completas del MR, según el Institu- to de Ortopedia del Sur de California, mostró cuatro rupturas de grado C I (<1 cm) (5,1%), 32 rupturas (40,5%) de grado C II (<2 cm), 25 rup- turas (31,6%) de grado C III (3-4 cm) y 18 ruptu- ras (22,7%) de grado C IV (ruptura masiva). Se- gún la clasificación de Patte para la retracción de la ruptura completa, se presentaron con estadio I 18 rupturas (22,7%); con estadio II, 40 rupturas (50,6%); y con estadio III, 21 rupturas (26,6%).

Se realizó sutura directa del tendón al hueso en 49 pacientes (62%), que presentaron un pa- trón de configuración de la ruptura en medialuna.

Se observaron once pacientes (14%) con patrón de rupturas en forma de L inversa, siete pacien- tes (8,9%) en forma de L, diez pacientes (12,7%) con rupturas en forma de U y sólo dos pacientes (2,5%) con patrón de rupturas en forma triangu- lar (V).

Se practicó convergencia de márgenes en 18 rupturas completas (22,8%) de la serie, que

mostraron patrones en U, L, L inversa y V que presentaron esta- dio de retracción II y III de Patte. En siete rup- turas (8,9%) de la se- rie con estadio de re- tracción I de Patte, se realizó convergencia de márgenes-hueso. En nuestra serie se logró la reducción completa sin tensión en 32 rupturas (40,5%), la reducción completa con tensión en 38 rupturas (48,1%) y la reducción incompleta en 9 rupturas (11,4%). Se practicó la técnica de doble línea de sutura en 32 rupturas, en las que se obtuvo reducción completa sin tensión, y téc- nica de simple línea de sutura en las 47 rupturas restantes (59,5%). No se presentaron diferencias significativas al comparar los resultados de ambas técnicas con la prueba de Wilcoxon.

La evaluación general preoperatoria a tra- vés de la escala de Constant-Murley fue de un 82,2% de malos resultados en nuestros pacien- tes. Cuando unimos los resultados malos y ade- cuados en la etapa preoperatoria, obtenemos un 93,6%, que representa una incapacidad sig- nificativa. Nuestra primera evaluación general de los resultados la realizamos a los seis meses del postoperatorio, obteniendo el 63,3% de resulta- dos excelentes y buenos, y un 79,7% de resul- tados excelentes, buenos y regulares (Tabla 3).

La evolución continuó mejorando con el tiempo, y cuando evaluamos los resultados generales de los 79 hombros en los pacien- tes operados, después de 12 meses, éstos fue- ron alentadores. En nuestra serie se obtuvo un 95% de resultados excelentes y buenos a los doce meses de evolución de los pacientes, y un 98,8% de resultados excelentes, buenos y re- gulares (Tabla 4).

Existieron altas diferencias significativas con la prueba de Wilcoxon al comparar los resulta- dos preoperatorios y postoperatorios a los seis y doce meses de evolución. Se presentaron com- plicaciones que no afectaron a los resultados funcionales: cuatro pacientes sufrieron neu- ropraxia por estiramiento del plexo braquial;

dos pacientes presentaron rechazo al material de sutura en periodos avanzados de la reha- bilitación; y en un paciente se presentó un he- matoma extenso, que se reabsorbió espontá- neamente. En nuestra serie, cuatro pacientes (5,06%) presentaron rerrupturas después de la Tabla 2

Resultados Puntuación

Excelentes 91-100

Buenos 81-90

Regular 71-80

Aceptables 61-70

Malos < 60

Tabla 1

Reducibilidad del manguito rotador Tipo de reparación

Reducción completa sin tensión Doble línea de sutura

Reducción completa con tensión Simple línea de sutura

Reducción incompleta Simple línea de sutura

aplicación del protocolo, durante el tiempo de seguimiento.

DISCUSIÓN

A comienzos de la pasada década no esta- ba bien establecido si la extensión anatómica de las rupturas completas del MR representa- ba un factor predictivo para los resultados ana- tómicos y funcionales de la reparación ^(22-25) . La descripción de estas rupturas se ha limita- do por mucho tiempo a simples clasificaciones que utilizan grados o mensuraciones en centí- metros ^(24,25) , pero se necesita una interpretación acertada de la configuración específica en dos dimensiones para rupturas completas. También es imprescindible la interpretación del cable ro- tador como estructura anatómica y el concepto de trasmisión de fuerzas uniformemente distri- buidas por el principio de suspensión de puen- te para lograr la eficiencia en la función del MR.

Thomazeau, Gleyze y Lafosse, en una valo- ración artroscópica de rupturas completas del MR, aplicaron reductibilidad de los tendones del MR a la huella ósea de medial a lateral, y obtuvieron resultados inferiores en un 50%

que con la cirugía abierta ⁽¹⁹⁾ . Concluyeron que

las limitaciones en la reductibilidad se debían a una valoración subjetiva de los componentes anterior y posterior del MR por los cirujanos, fundamentalmente en rupturas que se exten- dían al infraespinoso y, en menor parte, al sub- escapular, pero refirieron que esto abriría nue- vas motivaciones. Gartsman había planteado que las limitaciones para la reductibilidad se re- lacionaban con tenolisis incompleta de los ten- dones ⁽²⁶⁾ .

Burkhart ha interpretado las rupturas del MR, dando a conocer por qué no todas son fáciles de reparar. Sostiene la hipótesis de que, para tener buenos resultados, tiene que haber un balance entre el remanente anterior y posterior del MR a través de la movilidad y reducción an- tero-posterior de estos componentes. Establece el concepto de convergencia de márgenes por la unión de estas porciones a través de una su- tura artroscópica de la ruptura en profundidad de los patrones de configuración en U, L y L in- versa, uniendo el MR en un solo componen-

te ^(7,18) . Describe una serie de 62 pacientes con

un 95% de excelentes y buenos resultados apli- cando estos principios, sin diferencias significa- tivas con relación a la talla de la ruptura ⁽⁶⁾ . La técnica de convergencia de márgenes disminu- ye el área de la ruptura y la tensión, y permite Tabla 4

Escala total preoperatoria

Valoración total a los 12 meses

Total

Malos Regulares Buenos Excelentes

Malo 1 3 30 31 65 (82,2%)

Adecuado 0 0 0 9 9 (11,4%)

Regular 0 0 0 4 4 (5,1%)

Bueno 0 0 0 1 1 (1,3%)

Total 1 (1,3%) 3 (3,8%) 30 (38%) 45 (57%) 79 (100%)

Tabla 3 Escala total

preoperatoria

Valoración total 6 meses

TOTAL Malos Adecuados Regulares Buenos Excelentes

Malo 4 12 13 31 5 65 (82,2%)

Adecuado 0 0 0 4 5 9 (11,4%)

Regular 0 0 0 4 0 4 (5,1%)

Bueno 0 0 0 0 1 1 (1,3%)

Total 4 (5,1%) 12 (15,2%) 13 (16,4%) 39 (49,4%) 11 (13,9%) 79 (100%)

reparar rupturas extensas imposibles de repa- rar por cirugía abierta. Logra mayor movilidad de medial a lateral y mejora significativamente la reductibilidad sobre la huella ósea. Un recien- te estudio biomecánico ha validado la eficiencia biomecánica de la técnica y avala los buenos re- sultados clínicos obtenidos ⁽²⁷⁾ .

Nosotros aplicamos la técnica de convergen- cia de márgenes en las rupturas completas, que presentaron un componente en profundi- dad en estadios II y III de Patte, con patrones de rupturas en U, V, L y L inversa, independiente- mente de la talla antero-posterior de la ruptura, en el 22,8% de nuestros pacientes. En el esta- dio I de Patte aplicamos convergencia de már- genes-hueso en el 8,9% de los pacientes en es- tos patrones, y en todos obtuvimos buenos y excelentes resultados.

La reductibilidad de medial a lateral, obtenien- do un máximo desplazamiento de los tendones del MR sobre la huella ósea, ha sido mejorada con los principios anteriormente expuestos. El restablecimiento de un contacto extenso entre el tendón y la huella ósea es un estimulante con- cepto para la cirugía del MR, y se muestran exce- lentes resultados clínicos. Sin embargo, existen experiencias donde persisten defectos residua- les, y continúa vigente la discusión sobre las téc- nicas de fijación del tendón al hueso.

Estudios clínicos y biomecánicos han mostra- do que la técnica de reparación por simple línea de sutura proporciona una reconstrucción par- cial de la huella ^(28-31) . Sin embargo, existen in- formes favorables de los resultados clínicos de la técnica. Lichtenberg reporta un favorable ín- dice de rerruptura menor del 25% con simple línea de sutura ⁽³²⁾ .

El concepto de reparación de la huella ósea a través de doble línea se introdujo para garanti- zar el contacto tendón-hueso sobre la totalidad de la huella del MR ^(33,34) . Algunos estudios man- tienen la hipótesis de que es crucial restablecer la huella ósea para mejorar la cicatrización y la fuerza inicial del MR ^(29,34) .

Los estudios biomecánicos en cadáveres y modelos de animales establecen la superiori- dad mecánica para la reparación de doble línea sobre la simple línea de sutura, pero evalúan la reparación en tiempo cero y no son apropiados para determinar la calidad de la cicatrización y las desventajas de éstos ^(8,35,36) .

Wall, Keener y Brophy seleccionaron cin- co artículos, tres con nivel de evidencia I y dos

artículos con nivel de evidencia II, que compara- ban la técnica de simple y doble línea de anclaje y sutura, y no encontraron diferencias significa- tivas en los resultados clínicos a corto plazo ⁽³⁷⁾ . Grasso, Milano y Salvatore evaluaron 72 pa- cientes en dos grupos con rupturas completas y aplicaron técnicas de reparación de simple y doble línea. Al comparar resultados, no obtu- vieron diferencias significativas ⁽³⁸⁾ . También con- sideraron desventajas potenciales de la técnica de doble línea. La biología del tendón patológi- co es diferente a la del tendón sano, y la rigidez de la sutura puede tener un efecto negativo en el suplemento vascular del tendón y obstaculi- zar el potencial de cicatrización. Sugieren que en la reparación de doble línea existe un con- flicto que afecta a los requerimientos vascula- res y biológicos de la cicatrización, y las ventajas biomecánicas ofrecidas teóricamente producen más isquemia que la reparación en simple línea de sutura. Otros estudios recientes, aunque re- portan mejoras en la cicatrización del tendón con la fijación de doble línea de sutura y ma- yor fuerza para rupturas extensas, muestran re- sultados clínicos similares entre la reparación de simple línea y doble línea de sutura ^(39-42) .

Sugaya reporta una serie de 106 pacientes con rupturas completas del MR reparadas por técnicas artroscópicas de doble línea con an- claje y sutura ⁽¹³⁾ . En un seguimiento promedio de 30 meses, el estudio mostró un índice glo- bal de rerrupturas de un 17%. Anderson tam- bién reporta un índice global de rerrupturas del 17% en una serie de 48 pacientes tratados por reparación artroscópica con técnica de do- ble línea ⁽⁴³⁾ .

Nosotros consideramos que la cicatrización del tendón al hueso no sólo depende de la fuer- za mecánica de fijación de la sutura, sino de múltiples factores que deben ser evaluados du- rante el preoperatorio y el transoperatorio para la decisión acertada sobre la técnica de repara- ción y la correcta aplicación de la misma.

Las causas estudiadas de los fracasos las es- tructuramos en intrínsecas a la reparación: área de superficie reparada, factores biomecánicos (como fuerza de fijación de la reparación), la- zos de suturas a través del tendón, la tensión de la sutura, los fallos del nudo, formación de aberturas y movimiento en la unión (interface).

Éstas son la conexión con los factores extrínse-

cos a la reparación: la cronicidad de la ruptu-

ra, la pobre calidad del tendón y el hueso de

la huella, la edad del paciente, enfermedades crónicas, el tamaño y el patrón de la ruptura, y la carga que ejercen las estructuras dinámi- cas (músculos), que afectan al óptimo ambiente para una cicatrización biológica ^(38,39,44) .

Después de comprender estos principios, y teniendo presente estos factores, nosotros aplicamos el concepto de la reductibilidad combinado con la tensión en rupturas com- pletas, para no afectar el estado circulatorio local y obtener una curación efectiva. Obtu- vimos reducción incompleta en diez rupturas (12,5%). En 38 rupturas (47%) obtuvimos re- ducción completa con tensión; en estos casos preferimos disminuir la tensión, regresando a la reducción incompleta, y realizar en ambos grupos una técnica de simple línea de sutura medial sin tensión. En 32 pacientes (40% de las rupturas completas) obtuvimos reducción completa sin tensión y practicamos reparación por técnica de doble línea de sutura, una línea de sutura medial y otra lateral, favoreciendo los resultados del parámetro fuerza sin afectar el estado circulatorio al realizar una sutura sin tensión. Se obtienen resultados globales exce- lentes y buenos en el 95%. No encontramos diferencias estadísticas significativas en nin- gunos de los tres grupos aplicando las técni- cas de reparación descritas. También debemos mencionar que la reparación de doble línea es técnicamente más demandante, cara y consu- me más tiempo que la reparación de simple línea de sutura, sin proporcionar una mejora significativa en los resultados clínicos.

Recientes estudios biomecánicos muestran una nueva configuración: la técnica de sutu- ra de puente (suture bridge technique) para la reparación del MR, basada en el modelo equi- valente transóseo. Muestra significativamente mejores resultados que la reparación de doble línea de sutura estándar, en términos de área de contacto tendón-hueso, fuerza de fijación y cicatrización biológica del tendón ^(8,35,45) . Con- sideramos que es una excelente oportunidad para continuar mejorando las técnicas de re- paración artroscópicas del MR. Actualmente se continúa evaluando la eficacia y eficiencia clíni- cas de este procedimiento. Tenemos en consi- deración para su utilización en nuestro medio el alto coste-efectividad, relacionado con dis- positivo utilizado para el proceder (Pushlock), como principal desventaja para esta técnica.

Aunque lo consideramos como una propuesta totalmente válida si cumplimos con los criterios de convergencia de márgenes y de reductibili- dad expresados anteriormente.

Los defectos residuales están relacionados con los malos resultados clínicos según estu- dios de resonancia magnética nuclear y ultraso- nidos. Nosotros evaluamos la curación durante el postoperatorio para observar los resultados estructurales obtenidos utilizando ultrasonidos de alta resolución, motivo de exposición de es- tos resultados específicos en otro estudio. Con- sideramos que el índice de rerrupturas se debe a causas múltiples y que se pueden obtener resul- tados mejorados utilizando elementos diagnós- ticos específicos para llevar a cabo la reparación.

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