FORMATO OCUPACIONAL
Estimado afiliado: Las siguientes preguntas se refieren a las labores en el puesto de trabajo que realiza cuando se inició la enfermedad actual y los médicos tratantes.
1. NOMBRE: ______________________________________________________________________ 2. ESCOLARIDAD: _________________________________________________________________ 3. PROFESIÓN U OCUPACIÓN: _______________________________________________________ 4. CON QUÉ MANO ESCRIBE?:________________________________________________________ 5. SE ENCUENTRA VINCULADO ACTUALMENTE? SÍ NO
6. SI LA RESPUESTA ES NO, FECHA DE TERMINACIÓN DE CONTRATO:______________________
7. QUÉ ENTIDAD LE PAGA SUS INCAPACIDADES LABORALES ACTUALMENTE?_________________ 8. FECHA EXACTA DE INICIO DE INCAPACIDADES MEDICO LABORALES CONTINUAS:
______________________________________________________________________________ 9. SE ENCUENTRA COTIZANDO ACTUALMENTE A SU E.P.S.?: SÍ NO
10. QUE ENTIDAD O PERSONA REALIZA EL PAGO DE LA E.P.S. ACTUALMENTE?
________________________________________________________________________________ 11. NOMBRE DEL CARGO QUE OCUPA (ÚLTIMO CARGO OCUPADO):________________________ 12. TIEMPO EJERCIDO EN DICHO CARGO:______________________________________________
13. DESCRIBA DETALLADAMENTE QUE OFICIOS O ACTIVIDADES DEBÍA REALIZAR DIARIAMENTE EN SU ÚLTIMO PUESTO DE TRABAJO: ________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 14. QUÉ TIPO DE EQUIPO DE PROTECCIÓN LE SUMINISTRA LA EMPRESA Y CADA CUÁNTO REVISAN Y CAMBIAN DICHO EQUIPO:________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
15. ALGUNO DE LOS CARGOS QUE USTED HA EJERCIDO DURANTE SU VIDA LABORAL HA TENIDO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CARACTERÍSTICAS? POR FAVOR, DETALLE CUÁLES, CUÁNTAS HORAS AL DÍA Y POR CUÁNTOS AÑOS.
AMBIENTE CONTAMINADO (HUMO): SÍ NO
AMBIENTE CON EXCESO DE CALOR FRÍO HUMEDAD
DETALLAR: ______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ USO DE SUSTANCIAS TÓXICAS: SÍ NO
CUALES SUSTANCIAS______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ LEVANTAR PESOS IMPORTANTES: SÍ NO
CARGAS DE CUÁNTOS KILOS: ______________________________________________________ CUÁNTAS VECES POR HORA: _______________________________________________________ MANTENER POSTURAS FORZADAS: SÍ NO
QUE POSTURAS: __________________________________________________________________ DURANTE CUÁNTO TIEMPO: _________________________________________________________ CUÁNTAS VECES AL DÍA: ___________________________________________________________ REALIZAR MOVIMIENTOS ARTICUALES REPETITIVOS (Columna, muñecas, codos, hombros, rodillas): SÍ NO
CUALES: _________________________________________________________________________ CUÁNTAS VECES POR HORA: ________________________________________________________ 16. CUÁNTAS HORAS DE LA JORNADA LABORAL DEDICA A LAS SIGUIENTES POSTURAS:
SENTADO: _______________________________________________________________________ DE PIE: __________________________________________________________________________ CAMINANDO: _____________________________________________________________________
OTRAS POSTURAS: ________________________________________________________________ 17. DURANTE LA JORNADA LABORAL DEBE REALIZAR ALGUNA LABOR FUERA DE LA EMPRESA Y POR ORDEN DEL JEFE: SI NO
CUAL____________________________________________________________________________ 18. UTILIZA MEDIO DE TRANSPORTE OTORGADO POR LA EMPRESA: SI NO
19. HA SUFRIDO ACCIDENTES DE TRABAJO? SÍ NO FECHA: ________________________ REPORTADOS A LA EMPRESA? SÍ NO
FAVOR ANEXAR COPIA LEGIBLE DEL REPORTE Y DE LA RESPUESTA DE LA ARP.
DETALLAR SECUELAS: __________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 20. LE REALIZARON EXAMEN MÉDICO DE INGRESO A LA EMPRESA (SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, FAVOR ANEXAR COPIA): SÍ NO
21. LE HAN REALIZADO EXÁMENES MÉDICOS ANUALES EN LA EMPRESA? SÍ NO (SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, FAVOR ANEXAR COPIA).
22. ENUMERE LAS EMPRESAS DONDE HA LABORADO EN LOS 20 ULTIMOS AÑOS, EL TIEMPO LABORADO EN CADA UNA DE ELLAS Y DETALLAR LAS LABORES DESEMPEÑADAS.
EMPRESA DESDE – HASTA CARGO DETALLE LABORES
23. USTED HA SIDO CALIFICADO PREVIAMENTE POR ALGUNA ARP O POR ALGUNA JUNTA REGIONAL Y/O NACIONAL DE CALIFICACIÓN? SÍ NO
(ANEXAR COPIA DEL (LOS) DICTAMEN (ES).
24. NOMBRE DE LA IPS QUE REALIZABA SUS CHEQUEOS MEDICOS ANTES DEL INICIO DE SU ENFERMEDAD.
NOMBRE: ________________________________________________________________________ DIRECCIÓN: ______________________________________________________________________
TELEFONO:_______________________________________________________________________
25. NOMBRE DE LA IPS QUE REALIZA ACTUALMENTE SUS CHEQUEOS MEDICOS
NOMBRE: ________________________________________________________________________
DIRECCIÓN: ______________________________________________________________________
TELEFONO: ______________________________________________________________________
26. NOMBRE DEL MEDICO ESPECIALISTA TRATANTE EN LA ACTUALIDAD:
NOMBRE: ________________________________________________________________________
ESPECIALIDAD: ___________________________________________________________________
TELEFONO: ______________________________________________________________________
27. NOMBRE DEL(A) TERAPISTA TRATANTE ACTUAL:
NOMBRE: ________________________________________________________________________
TELEFONO: ______________________________________________________________________
Autorizo a la Aseguradora Provisional Autorizada para que en mi nombre, solicite y obtenga de toda institución de salud que me haya atendido, copia del original de mi historia clínica completa, aún después de mi fallecimiento.
FECHA: _______________________________ CIUDAD: __________________________________
FIRMA: _______________________________ C.C. No.: __________________________________
Señor(a)
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Ref.: RADICACIÓN SOLICITUD DE PENSIÓN DE INVALIDEZ – AUTORIZACIÓN Apreciado(a) señor(a):
Teniendo en cuenta que el día de hoy, usted presentó solicitud de Pensión de Invalidez, y que para establecer la existencia del derecho a la misma es necesario cumplir con los requisitos establecidos por las normas vigentes (Ley 100 de 1993, Ley 797 de 2003, Ley 860 de 2003 y Ley 962 de 2005), le informamos a continuación el trámite que tendrá su reclamación y que permitirá una pronta definición de su situación:
1. La Aseguradora Previsional autorizada, con la que Colfondos tiene contratado el seguro previsional de invalidez y sobrevivencia que ampara el pago de la suma adicional necesaria para un eventual pago de pensión por invalidez de sus afiliados, le corresponde efectuar la primera calificación y emitir un dictamen de su porcentaje de Pérdida de Capacidad Laboral, el Origen de la contingencia y la Fecha de Estructuración de su posible invalidez (Artículo 52 de la Ley 962 de 2005).
2. En los próximos días un funcionario de la Aseguradora Previsional autorizada, se comunicará con usted para orientarle sobre el procedimiento de calificación; adicionalmente recibirá una comunicación escrita en la que se le informará si la documentación aportada está completa o si se requieren documentos adicionales, valoraciones médicas o exámenes paraclínicos que permitan efectuar una adecuada calificación de su pérdida de capacidad laboral.
3. Una vez sea calificada su pérdida de capacidad laboral y el origen de la misma por la Aseguradora Previsional autorizada, le notificaremos el dictamen por escrito. Si está en desacuerdo con la calificación, cuenta con un plazo de 10 días hábiles a partir de la fecha de notificación para manifestar por escrito su posible inconformidad la misma; si esto ocurre, su caso será enviado a la Junta Regional de Calificación de Invalidez correspondiente, con el fin de que dicho ente emita una nueva calificación. Por el contrario, si usted no se manifiesta dentro de este término, el dictamen quedará en firme y con base en él y en las normas legales vigentes, se definirá su reclamación.
4. Si el dictamen establece un porcentaje de Pérdida de Capacidad Laboral entre el 45,00% y el 49,99%, su expediente será enviado a la Junta Regional correspondiente para una nueva calificación; el dictamen le será notificado y si usted no está de acuerdo con él, puede hacer uso del Recurso de Reposición ante la Junta Regional de Calificación de Invalidez y del Recurso de Apelación ante la Junta Nacional de Calificación de Invalidez. Su reclamación será definida con base en el dictamen definitivo y en las normas legales vigentes.
Para poder realizar una adecuada calificación, le solicitamos leer y, si está de acuerdo, firmar la siguiente autorización para que esta aseguradora y todas las personas o entidades que intervengan en su calificación, puedan tener acceso a la información requerida:
AUTORIZACIÓN
YO, ___________________________________________________, identificado con cédula No. ___________________autorizo a la Aseguradora previsional con la que Colfondos tiene contratada la póliza de invalidez y sobrevivencia de sus afiliados, para que en mi nombre, solicite y obtenga, aún después de mi fallecimiento, copia del original de mi historia clínica completa, de toda institución de salud que me haya atendido. Mi historia podrá ser conocida por las personas que de cualquier forma intervienen en la calificación de mi perdida de capacidad laboral.
Así mismo, autorizo a dicha entidad a consultar y verificar la información suministrada en la formalización de esta reclamación y a constatar y/o controvertir mi estado de salud, por cualquier medio idóneo, tales como: valoraciones medicas y exámenes paraclínicos adicionales, documentos fílmicos y/o magnetofónicos, en este último caso, tomados tanto en sitios o lugares privados como públicos, con o sin mi consentimiento previo expreso para cada ocasión, el que, en todo caso, queda otorgado para tal fin por medio de este documento; y demás elementos probatorios necesarios para ello.
_______________________________________________ FIRMA DEL AFILIADO RECLAMANTE
C.C. No. _________________________________________
