Efeitos de um novo método de anestesia combinando propofol e anestesia volátil sobre a incidência de náusea e vômito no pós‐operatório em pacientes submetidas à laparoscopia ginecológica

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOﬁcialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Efeitos

de

um

novo

método

de

anestesia

combinando

propofol

e

anestesia

volátil

sobre

a

incidência

de

náusea

e

vômito

no

pós-operatório

em

pacientes

submetidas

à

laparoscopia

ginecológica

夽

Hiroaki

Kawano

∗

,

Naohiro

Ohshita,

Kimiko

Katome,

Takako

Kadota,

Michiko

Kinoshita,

Yayoi

Matsuoka,

Yasuo

M. Tsutsumi,

Shinji

Kawahito,

Katsuya

Tanaka

e

Shuzo

Oshita

DepartamentodeAnestesiologia,HospitalUniversitáriodeTokushima,Tokushima,Japão

Recebidoem20demaiode2014;aceitoem3dejulhode2014 DisponívelnaInternetem17deabrilde2015

PALAVRAS-CHAVE Náuseaevômito pós-operatórios; Propofol; Sevoﬂurano; Anestesiageral; Laparoscopia Resumo

Justiﬁcativa:Investigamososefeitosdeumnovométododeanestesia,quecombinapropofole anestesiavolátil,sobreaincidênciadenáuseaevômitonoperíodopós-operatóriodepacientes submetidasàlaparoscopiaginecológica.

Métodos: Aspacientesforamrandomicamentedivididasemtrêsgrupos:manutençãocom sevo-flurano(GrupoS,n=42),compropofol(GrupoP,n=42)oucomacombinaçãodepropofol esevoflurano(GrupoPS,n=42).Avaliamosasrespostascompletas(semnáuseaevômitono pós-operatórioesemusodeantieméticoderesgate),incidênciadenáuseaevômito,escore degravidadedanáusea,frequênciadevômitos,usodeantieméticoderesgateedorno pós--operatórioemduase24horasapósacirurgia.

Resultados: Onúmerodedoentesqueapresentouumarespostacompletafoimaiornosgrupos PePSdoquenoGrupoSem0-duashoras(74%,76%e43%mrespectivamente,p=0,001)e 0-24horas(71%,76%e38%,respectivamente,p<0,0005).Aincidênciadenáuseaem0-duashoras (GrupoS=57%,GrupoP=26%eGrupoPS=21%,p=0,001)e0-24horas(GrupoS=62%;Grupo P=29%egrupoPS=21%,p<0,0005)tambémfoisignificativamentediferenteentreosgrupos. Porém,nãohouvediferençasignificativaentreosgruposemrelaçãoàincidênciaoufrequência devômitosouusodeantieméticoderesgateem0-24horas.

夽 _Apresentado_em_parte_no₅₇◦_Congresso_Anual_da_Sociedade_Japonesa_de_{Anestesiologistas,}_Fukuoka,_Japão,_3-5_de_junho_de_2010. ∗_Autor_para_{correspondência.}_Enderec_¸o_atual:_Department_of_{Anesthesiology,}_Tokushima_Prefectural_Central_Hospital,_Tokushima,_Japan.

E-mail:[email protected](H.Kawano).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.07.006

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Conclusão:Acombinac¸ãodepropofoleanestesiavolátildurantealaparoscopiaginecológica efetivamentediminuiaincidênciadenáuseanopós-operatório.

Effectsofanovelmethodofanesthesiacombiningpropofolandvolatileanesthesia

ontheincidenceofpostoperativenauseaandvomitinginpatientsundergoing

laparoscopicgynecologicalsurgery

Abstract

Background: Weinvestigatedtheeffectsofanovelmethod ofanesthesia combining propo-folandvolatileanesthesiaontheincidenceofpostoperativenauseaandvomitinginpatients undergoinglaparoscopicgynecologicalsurgery.

Methods:Patientswererandomlydividedintothreegroups:thosemaintainedwithsevoﬂurane (GroupS;n=42),propofol(GroupP;n=42),orcombinedpropofolandsevoﬂurane(GroupPS; n=42).Weassessedcompleteresponse(nopostoperativenauseaandvomitingandnorescue antiemeticuse),incidenceofnauseaandvomiting,nauseaseverityscore,vomitingfrequency, rescueantiemeticuse,andpostoperativepainat2and24haftersurgery.

Results:ThenumberofpatientswhoexhibitedacompleteresponsewasgreaterinGroupsP andPSthaninGroupSat0-2h(74%;76%and43%;respectively,p=0.001)and0-24h(71%;76%, and38%;respectively,p<0.0005).Theincidenceofnauseaat0-2h(GroupS=57%;GroupP= 26%andGroupPS=21%;p=0.001)and0-24h(GroupS=62%;GroupP=29%andGroupPS=21%; p<0.0005)wasalsosigniﬁcantlydifferentamonggroups.However,therewerenosigniﬁcant differencesamonggroupsintheincidenceorfrequencyofvomitingorrescueantiemeticuse at0-24h.

Conclusion: Combinedpropofolandvolatileanesthesiaduringlaparoscopicgynecological sur-geryeffectivelydecreasestheincidenceofpostoperativenausea.

Introduc

¸ão

Os anestésicos voláteis exercem efeitos cardioprotetores mediadospelaativac¸ãodoscanaisdepotássiosensíveisao trifosfatodeadenosina(KATP)emmiócitoscardíacos.1,2_Eles

tambémafetamavasodilatac¸ãocoronáriaporativac¸ãodos canais de KATP nas célulasmusculares lisas vasculares.3,4

Portanto,ouso deanestésicos voláteisparaanestesia clí-nicapodeserbenéficona prevençãodedoençadaartéria coronária.

A anestesia venosa total (AVT) com propofol também tem muitas vantagens. Ela diminui a incidência de náu-seae vômito nopós-operatório (NVPO),5,6 _diminui_o _ﬂuxo

sanguíneo cerebral e a pressão intracraniana7 _e _atenua

a dor no pós-operatório8 _e _a _resposta _{neuroendócrina} _ao

estresse.9

Porcausadessesbenefíciosemcombinac¸ãocomorápido início e término de ac¸ão, tanto os anestésicos voláteis quantoopropofolsãoamplamenteusadosparaaanestesia clínica.

Nossa hipótese foi que um novo método de anestesia que combinasse propofol e anestesia volátil podia forne-cerosbenefícios deambos ediminuirasdesvantagensde cadaanestésico.Nesteestudo,osefeitosdacombinac¸ãode propofol e anestesia volátil sobrea incidência de náusea

evômito em pacientessubmetidas àcirurgia ginecológica laparoscópicaforaminvestigados.

Material

e

métodos

ApósobteraaprovaçãoparaoestudodoComitêdeÉticaem Estudos Humanos do Hospital Universitário de Tokushima, obtivemosos termos de consentimentoinformado assina-dosdetodasaspacientes.Elasforamsubmetidasàcirurgia ginecológica laparoscópica (remoção de tumores e cistos ovarianos, adesiólise --- lise de aderências, miomectomia, salpingostomia, perfuração ovariana e ooforectomia) sob anestesiageralendotraqueal,comestadofísicoASAIeII,de acordocomaclassificaçãodaSociedadeAmericanade Anes-tesiologistas(ASA).Oscritériosdeexclusãodoestudoforam obesidade(índice demassa corporal>33kg.m−2_);_doenc_¸a

hepática,renalouneurológica;eusodedrogascom propri-edadesantieméticas,incluindocorticosteroides.Osfatores deriscoassociadosàNVPOforamregistrados.

Aspacientesforamaleatoriamentedesignadas paraum dosseguintestrêsgrupos,comométododeenvelopes lacra-dos:manutençãocomsevoflurano(GrupoS),compropofol (Grupo P) e com a combinação de propofole sevoflurano (GrupoPS).

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Nenhuma medicação pré-anestésica foi administrada. Todasaspacientesforammonitoradaspormeiode eletro-cardiograma, pressão arterial não invasiva, oximetria de pulso, capnografia e índice bispectral (BIS). Sondas naso-gástricasnãoforaminseridas.Aanestesiageralfoiinduzida comadministraçãoporviaintravenosa(IV)deremifentanil, tiamilal(GrupoS)oupropofol(GruposPePS)erocurônio.A anestesiafoimantidacomremifentanilesevoflurano, pro-pofoloucombinaçãodepropofolesevofluranoemmistura deareoxigênio(2:1).

No Grupo S, a anestesia foi mantida com sevoflu-rano(concentraçãoexpirada deaproximadamente1 CAM, concentraçãoalveolarmínima).NoGrupoP,aanestesiafoi mantidacomumainfusãodepropofol(4-8mg.kg−1_.h−1_)._No

GrupoPS,aanestesiafoimantidacomacombinac¸ãode pro-pofol(2mg.kg−1_.h−1₎_e_sevoﬂurano_(concentrac_¸ão_expirada

deaproximadamente0,5CAM).Aconcentraçãode sevoflu-rano (Grupo S) e astaxas de infusão de propofol (Grupo P) foram tituladas para obter umvalor BIS de 40-60. No GrupoPS,ataxadeinfusão depropofoleaconcentração desevofluranoforamfixadas.

Analgesia intraoperatória foi feita por titulac¸ão da infusão de remifentanil, a critério do anestesiologista responsável. O bloqueio neuromuscular foi mantido com rocurônio intermitente. Soluc¸ão de acetato de Ringer foi administradaa10mL.kg−1_.h−1_durante _a_primeira_hora_de

anestesiae a5mL.kg−1_.h−1 _em _todas_as_horas

subsequen-tes.Antesdofimdacirurgia,todasaspacientesreceberam flurbiprofenoaxetil(1mg.kg−1_)._No_fim_da_cirurgia,_o

blo-queioneuromuscularfoirevertidocomatropina(0,5mg)e neostigmina(1mg).

AincidênciaeagravidadedeNVPOforamavaliadaspor observadores,cegadosparaadesignaçãodosgrupos,duase 24horasapósacirurgia.Agravidadedanáuseafoiregistrada com a seguinte escala: sem náusea, náusea leve, mode-radaegrave.Umarespostacompletafoidefinidacomosem NVPOesemusoderesgateantiemético.MetoclopramidaIV (10mg)foiusadacomooantieméticoderesgate.Adorno pós-operatóriofoiavaliadacomumaescaladeclassificação numérica(0=semdore10=dormáxima).Quandouma paci-ente solicitava analgesia, um supositório de diclofenaco

(25mg)oupentazocinaintramuscular(15mg)era adminis-trado.Osintervalosde0-duashoraseduas-24horasforam deﬁnidoscomoimediatoetardio,respectivamente.O des-fechoprimário foiataxa derespostacompleta dentrode 24horasdacirurgia.

Umestudoanterior10 _relatou_uma_incidência_cumulativa

de NVPO de 70% em 24horas em pacientes submetidas à cirurgia ginecológica laparoscópica. O tamanho da amos-trafoideterminadoporanálisedopoderparafornecerum poder0,8 paradetectar umareduc¸ão absolutade 35%na incidênciacumulativadeNVPO(˛=0,05).Aanálise estatís-tica foifeitacom oprograma SPSS® _versão₁₈ _(SPSS_Inc.,

Chicago, IL, EUA). As variáveis contínuasforam compara-das poranálise devariânciasimples,com testes posthoc

deBonferroni paraascomparac¸õesmúltiplas.As variáveis categóricasforamanalisadascomostestesexatodeFishere

2_,_com_correc_¸ão_para_comparac_¸ões_múltiplas,_quando

apro-priado.Osdadosforamexpressosemnúmerodepacientes oumédia±desviopadrão.Umvalorp<0,05foiconsiderado estatisticamentesigniﬁcativo.

Resultados

Das130pacientes,quatroforamexcluídasdaanálise:duas convertidasparalaparotomiae duas violaram oprotocolo doestudo.Portanto,126pacientesforamrandomicamente alocadasemtrês gruposcom42cada(GrupoS, GrupoPe GrupoOS).

Osdados demográficos foram semelhantes em relação a idade,peso, altura,estado físicoASA, história de taba-gismo, história da doença de enjoo e/ou NVPO e fase do ciclo menstrual (tabela 1). Da mesma forma, não houvediferençasignificativanasvariáveisintraoperatórias, incluindoaduraçãodaanestesiaecirurgia,asdosestotais deremifentanilerocurônio,otipodecirurgia,a tempera-tura,aperdasanguíneaeovolumedelíquidointravascular (tabela2).

Umarespostacompletaem24horas(desfechoprimário) foiobtidaem38%daspacientesdoGrupoS,em71%dogrupo Peem76% doGrupo PS(p<0,0005)(tabela3).Osgrupos

Tabela1 Dadosdemográﬁcosdopaciente

GrupoS(n=42) GrupoP(n=42) GrupoPS(n=42)

Idade(anos) 38,9±13 37,5±13 40,0±13,3

Altura(cm) 157,6±5 156,4±5,1 157,5±5,9

Peso(kg) 53,8_±6,9 51,8_±8,2 53,6_±9,6

PAMnaadmissão(mmHg) 94,9±15,5 97,8±14,6 92,9±14,2 EstadofísicoASA(_I/_II) 30/12 31/11 30/12

Tabagismo(n) 6 4 8

Históriadeenjooe/ouNVPO(n) 17 14 15

Fasedociclomenstrual(n)

Folicular 17 16 17

Luteal 18 20 15

Pós-menopausa 7 6 10

PAM,pressãoarterialmédia.

Dadosexpressosemmédia_±DPounúmerodepacientes.Aanestesiafoimantidacomsevoflurano(GrupoS),propofol(GrupoP)ou combinaçãodepropofolesevoflurano(GrupoPS).

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Tabela2 Parâmetrosrelacionadosàanestesia/cirurgia

GrupoS(n=42) GrupoP(n=42) GrupoPS(n=42) Durac¸ãodaanestesia(min) 171,2_±58,6 167,9_±67,1 155,5_±48,7 Durac¸ãodacirurgia(min) 124,7±54,5 122,1±65,3 111,5±48,7 Anestésicos Remifentanil(mg) 3,082±1,884 3,197±1,856 3,055±1,420 Rocurônio(mg) 54,8±13,2 53,1±13,4 50,6±13 Tipodecirurgia(n) Cistectomia/tumorectomiaovariana 31 24 32 Adesiólise 2 5 2 Miomectomia 6 9 3 Salpingostomia 1 0 2

Perfurac¸ãoovariana 1 0 1

Ooforectomia 1 4 2

Temperatura(◦C) 36,6_±0,4 36,4_±0,4 36,6_±0,6 Perdasanguínea(mL) 28,8±54,5 65,4±142,7 31,4±58,8 Volumedelíquidos(mL) 1059,0_±312,3 1109,8_±440,9 1036,0_±341,1 Dadosexpressosemmédia_±DPounúmerodepacientes.

Aanestesiafoimantidacomsevoflurano(GrupoS),propofol(GrupoP)oucombinaçãodepropofolesevoflurano(GrupoPS).

P e PS diferiram significativamente doGrupo S (p=0,012 e<0,002,respectivamente),masumadiferençasignificativa nãofoievidenteentreosgruposPePS(tabela3).A inci-dênciadenáuseaem24horastambémfoisignificativamente

diferente (Grupo S=62%, Grupo P=29% e Grupo PS=21%, p<0,0005).Ataxadenáuseasignificativatambémfoimenor nosgruposPePSdoquenoGrupoS(p=0,003).Noentanto, nãohouvediferençaestatisticamentesignificativaentreos

Tabela3 Incidênciadenáuseaevômitonopós-operatório

GrupoS(n=42) GrupoP(n=42) GrupoPS(n=42) p 0-2horasdepós-operatório

Náusea 24(57) 11(26)b ₉₍₂₁₎b _0,001a

Náuseasigniﬁcativa(moderadaougrave) 16(38) 7(17) 3(7)b _0,001a

Vômito 4(10) 5(12) 3(7) 0,759

Episódiosdevômitoempacientesquevomitaram 2,3_±1,5 1,2_±0,4 2_±1,7 0,155

Náuseae/ouvômitonopós-operatório 24(57) 11(26)b ₉₍₂₁₎b _0,001a

Antieméticoderesgate 8(19) 1(2) 2(5) 0,014a

Respostacompleta 18(43) 31(74)b ₃₃₍₇₆₎b _0,001a

2-24horasdepós-operatório

Náusea 11(26) 5(12) 4(10) 0,078

Náuseasigniﬁcativa(moderadaougrave) 1(2) 3(7) 2(5) 0,592

Vômito 2(5) 4(10) 2(5) 0,586

Episódiosdevômitoempacientesquevomitaram 1,5_±0,7 2,3_±1,5 3_±0 0,530

Náuseae/ouvômitonopós-operatório 11(26) 5(12) 4(10) 0,078

Antieméticoderesgate 2(5) 3(7) 0(0) 0,233

Respostacompleta 31(74) 36(86) 38(90) 0,108

0-24horasdepós-operatório

Náusea 26(62) 12(29)b ₉₍₂₁₎b _<_0,0005a

Náuseasigniﬁcativa(moderadaougrave) 17(40) 8(19) 4(10)b _0,003a

Vômito 4(10) 6(14) 3(7) 0,549

Episódiosdevômitoempacientesquevomitaram 3_±2,2 2,5_±1,2 4_±3 0,651

Náuseae/ouvômitonopós-operatório 26(62) 12(29)b ₉₍₂₁₎b _<_0,0005a

Antieméticoderesgate 9(21) 4(10) 2(5) 0,052

Respostacompleta 16(38) 30(71)b ₃₃₍₇₆₎b _<_0,0005a

Dadosexpressosemmédia±DPounúmerodepacientes(%).

a _Diferenc_¸a_{estatisticamente}_{signiﬁcativa}_(p_<_0,05).

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Tabela4 Dadosdedornopós-operatório

GrupoS(n=42) GrupoP(n=42) GrupoPS(n=42) [0,1-4]Escaladeavaliac¸ãonumérica(0-10)

Pós-operatórioem

2h 6,4±2,5 5,6±2,3 5,9±3

24h 4,1±2,3 3,7±1,9 3,8±2,4

Diclofenacosódiconopós-operatório(mg) 17,3±18,7 16,7±18 17,9±18,5

Pentazocinanopós-operatório(mg) 7,9±8,9 8,6±13,7 4,6±7,4

Dadosexpressosemmédia±DP.

gruposquantoàincidênciaoufrequênciadevômitoouuso deantieméticoderesgateem24horas(tabela3).

No período pós-operatório imediato, a proporção de pacientesque apresentou umaresposta completa foi sig-nificativamente maior nos grupos P (74%) e PS (76%) do que noGrupo S (43%) (p=0,001). A incidência de náusea tambémfoisignificativamente inferiornos grupos P(26%) e PS (21%) do que no Grupo S (57%) (p=0,001). Porém, nãohouvediferençaestatisticamentesignificativaentreos gruposquantoàincidência oufrequênciadevômitonesse momentodemensuração(tabela3).

Noperíodopós-operatóriotardio,emboraaincidênciade náuseastenhasidomenornosgruposP(12%)ePS(10%)do quenoGrupoS(26%),adiferençanãofoiestatisticamente significativa(p=0,078).Aproporçãodepacientesque apre-sentouumarespostacompleta,aincidênciaeafrequência devômito,agravidadedanáuseaeousodeantieméticode resgatenãodiferiramentreosgruposduranteessemomento (tabela3).

Nãohouvediferençaentreosgruposemrelaçãoàescala declassificação numérica ou uso deanalgesia (tabela 4). Nenhumapacienterelatouconsciêncianoperíodo intraope-ratório.

Discussão

Este estudomostra que o uso dacombinac¸ão depropofol esevoﬂuranoduranteacirurgiaginecológicalaparoscópica diminuiaincidênciadeNVPO.Esteéoprimeiroestudo,de acordocomnossapesquisadaliteratura,queavaliaos efei-tosdousocombinadodepropofoleanestesiavolátilsobre aincidênciadeNVPO.

O uso de anestésicos voláteis como isoflurano e sevoflurano tem muitos benefícios. O efeito benéfico representativo é a cardioproteção. Os anestésicos volá-teis mostraram proteger o miocárdio contra a isquemia do miocárdio e danos de reperfusão por meio de uma via de transdução de sinal que inclui a proteína quinase C e os canais de KATP mitocondriais e sarcolemais.1,2

Segundorelatos,3,4_os_anestésicos_voláteis_também_causam

vasodilatação coronária ao ativar oscanais vasculares de KATP. Os ensaios clínicos randômicos com pacientes sub-metidosà cirurgiade artéria coronáriamostraram que os anestésicos voláteis diminuem a liberação de troponina, a duração do período de internação em UTI e a incidên-ciade eventoscardíacos, além de melhorar a função do

ventrículo esquerdo.11 _Com _base _nesses _ensaios, _as

dire-trizes de 2007da Associac¸ão Cardíaca Americana/Colégio deCardiologiaAmericanosobreaavaliac¸ãocardiovascular noperioperatórioecuidadosparaacirurgianãocardíaca11

recomendamousodeanestésicosvoláteisduranteacirurgia nãocardíacaparamanutenc¸ãodaanestesiageralem paci-entes hemodinamicamente estáveis em risco de isquemia miocárdica(ClasseIIa,níveldeevidênciaB).Osbenefícios adicionaisdaanestesiavolátilincluemumamenor incidên-ciade consciência nointraoperatório durante a anestesia geral12 _e_um_efeito_{broncodilatador.}13

AVTcompropofolestáassociadaaumamenorincidência deNVPO.5,6_Além_disso,_a_AVT_tem_muitas_vantagens_sobre

a anestesiavolátil. Váriosestudos7 _mostraram _que

propo-fol, a depender dadose, causa uma diminuic¸ão do ﬂuxo desanguecerebral, dataxa metabólicadoconsumo cere-bral deoxigênio e dapressão intracraniana. Estudos com animais14 _mostraram_que _os_anestésicos _voláteis_inibem _a

vasoconstric¸ãopulmonarhipóxica(VPH)deummodo depen-dentedadose,emboraopropofolnãoparec¸aafetaraVPH.15

Emboraofatodepropofolpoderounãoinduzirhipertermia maligna (HM) permanec¸a controverso,16 _Sumitani _et _al.17

relataram umaprevalênciarelativamentebaixadeHMem usuáriosdepropofol.Estudosanteriores8_mostraram_que_os

pacientesanestesiados com propofolapresentarammenos dordoqueaquelesanestesiadoscomanestésicosvoláteis. Alémdisso,aAVTmostrousermaiseﬁcazparainibira res-posta neuroendócrina ao estresse em comparac¸ão com a anestesiavolátil.9_Propofol_também_pode_prevenir_os_danos

teciduais resultantes do estresse oxidativo18 _por _meio _de

suaspropriedadesantioxidantes.19

Propofol e anestésicos voláteis, como sevoflurano e desflurano, são amplamente usadospara anestesiaclínica devidoaorápidoinícioetérminodaação.Ousodecadaum dos anestésicos tem vantagens e desvantagens. Desenvol-vemosumnovométododeanestesiaquecombinapropofol e anestesia volátil paraobter os benefícios e diminuir as desvantagens de cada anestésico. No entanto, essa era apenasumahipóteseeosefeitosreaisdacombinação per-maneciamdesconhecidos.Portanto,avaliamososefeitosda combinaçãodepropofoleanestesiavolátilsobrea incidên-ciadeNVPOempacientessubmetidasàcirurgiaginecológica laparoscópica.

Os resultados deste estudo mostraram que o uso de propofolcombinadocom anestesiavolátildurantecirurgia ginecológicalaparoscópicacausouumareduc¸ãode66%em NVPO(de62%para21%),umefeitoquefoimaisacentuado

(6)

noperíodopós-operatórioimediato. Surpreendentemente, esseefeitoécomparávelcomodaAVTcompropofol(uma reduc¸ãode66%noGrupoPSversus53%noGrupoP).A inci-dênciadeNVPOnoGrupoS(62%)foisemelhanteàincidência deNVPOrelatadaanteriormenteempacientessubmetidas àcirurgiaginecológicalaparoscópica.10,20

AspacientesdoGrupoPSreceberamdoses significativa-mente menoresdesevofluranoduranteaanestesia,oque podeexplicarareduçãodaincidênciadeNVPO.Apfeletal.21

relataramqueograudeexposic¸ãoaanestésicosvoláteisé aprincipalcausadenáuseaevômitonopós-operatório ime-diato.Outra razãopara areduc¸ãodaincidência de NVPO podeser os efeitos antieméticosde propofol. As proprie-dades antieméticasde propofol foramdemonstradas pela primeiravezporBorgeatetal.22_e_{posteriormente}_por_vários

outros autores.23 _No _entanto, _o _seu _mecanismo _exato _de

ac¸ãoaindapermaneceobscuro.Propofol podeatuarcomo umantagonistadoreceptordedopamina;24 _também

mos-trou ter fraco efeito antagonista contra serotonina. No entanto,omecanismoexatopeloqualpropofolexerceseus efeitos antieméticos permanece indeterminado. Segundo relato,25_o_efeito_está_associado_a_uma_variac_¸ão_deﬁnida_da

concentraçãodeplasma;descobriu-seque aconcentração plasmática de propofol associada a uma redução de 50% nos escores de náusea é de 343ng.mL−1_. _De_acordo _com

a simulac¸ão farmacocinética (TIVA trainer 8, Frank Eng-bers,Leiden,PaísesBaixos),155minutosapósumadosede induc¸ãode 1,5mg.kg−1 _e _manutenc_¸ão_com ₂_mg.kg₋1_.h₋1_,

a concentrac¸ãoplasmática depropofol éde 1␮g.mL−1_. _A

simulac¸ão de dados também mostra que a concentrac¸ão plasmática de propofol cai abaixo de 350ng.mL−1 _dentro

de aproximadamente 170minutos do fim dainfusão. Essa simulaçãodedadossugereque aconcentração plasmática depropofolusadaemnossométodoficaráacimadavariação eficaz para antiemese até aproximadamente 170minutos apósofimdacirurgia.Issoprovavelmenteexplicaporque os pacientes do Grupo PS apresentaram uma menor inci-dênciadeNVPO,particularmentenoperíodopós-operatório imediato.

Limitac¸õesdoestudo

Nosso estudo tem algumas limitações. Em primeiro lugar, existe um consenso crescente de que uma profilaxia melhor para NVPO pode ser conseguida com o uso de uma combinação de agentes que atuam sobre diferentes receptores, considerando-se que vários receptores estão envolvidos na etiologia da NVPO. Em pacientes de alto risco,umaabordagemparaprevenirNVPOmultimodaltem sidorecomendada.Noentanto,nãoadministramosqualquer antieméticoprofiláticoouagentescombinadospara preve-nirNVPO.Essefoiomotivopeloqualresolvemosinvestigar oriscobasal,quepoderiatersidomascaradoporum antie-méticoprofilático.Diminuiroriscobasalfoirecomendado26

porque pode diminuir signiﬁcativamente a incidência de NVPO.27,28 _Além _disso, _os _{antieméticos} _{proﬁláticos} _estão

associadosaoaumentotantodoscustosquantodosefeitos adversos.29,30_Portanto,_consideramos_importante_estudar_a

puraincidênciadeNVPOparacadamétododeanestesia.Em segundolugar,apenasumacombinaçãodataxadeperfusão depropofoledaconcentraçãodesevofluranofoiestudadae

osefeitosdeoutrascombinaçõesnãoforamavaliadosneste estudo.Portanto,a combinaçãoidealdataxadeperfusão depropofoledaconcentraçãodesevofluranoaindaprecisa serdeterminada.

Conclusão

A combinação de propofol e anestesia volátil durante a cirurgiaginecológica laparoscópica diminuieficazmente a incidênciadeNVPOnaausênciadeantieméticoprofilático. Emboramaisestudosexperimentaissejamnecessáriospara esclarecera sua eficácia em um contextoclínico, acredi-tamos que a combinação de propofol e anestesia volátil oferece potenciaisbenefícios clínicos. Denominamos esse novométodode‘‘anestesiacombinadaintravenosavolátil (ACIV)’’.

Conﬂitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitosdeinteresse.

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