EL ENFOQUE MULTIMODAL
ARNOLD A. LAZARUS
EL ENFOQUE MULTIMODAL
UNA PSICOTERAPIA BREVE PERO COMPLETA
BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA DESCLÉE DE BROUWER
Título de la edición original:
BRIEF BUT COMPREHENSIVE PSYCHOTERAPY. THE MULTIMODAL WAY © 1997, Springer Publishing Company, Inc.
Traducción: Jasone Aldekoa
© EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWER, S.A., 1999 Henao, 6 - 48009 Bilbao
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Printed in Spain - Impreso en España ISBN: 978-84-330-1467-2
Depósito Legal:
Prefacio . . . 9
Introducción . . . 13
1. ¡Vayamos al grano! . . . 15
2. Elucidar la razón fundamental . . . 29
3. ¿En qué consiste el modelo multimodal? . . . 37
4. Teorías y técnicas . . . 47
5. Procedimientos de evaluación multimodal: Puenteo y rastreo . . . 57
6. Procedimientos de evaluación multimodal: Basic I.D. de Segundo Orden y Perfiles Estructurales. . . . 67
7. Algunos elementos de la brevedad efectiva . . . 73
8. Actividad y Serendipity . . . 81
9. Dos aplicaciones específicas: trastornos del deseo sexual y distimia . . . 87
10. Terapia de pareja . . . 109
11. Algunos elementos que habitualmente nos hacen perder tiempo . . . . 123
Índice
Epílogo: . . . 131
Apéndice 1: Cuestionario multimodal de historia de vida . . . 135
Apéndice 2: Inventario de perfil estructural . . . 151
Apéndice 3: Perfil estructural ampliado . . . 153
Apéndice 4: Cuestionario de satisfacción marital. (revisado) . . . 157
Índice de Materias . . . 159
Referencias . . . 161 EL ENFOQUE MULTIMODAL
“Para sanar las dolencias psíquicas que hemos contraído por efecto de la desgracia o de nuestros propios errores, la comprensión no aporta nada, el razonamiento poco,
el tiempo mucho, y la acción firme todo.” -Goethe Arnold Lazarus y yo somos amigos desde hace treinta años. Hemos compar-tido la nevera del despacho, hemos paseado y conversado juntos, hemos visto cre-cer a nuestros hijos, casarse y volverse a casar, y hemos mantenido acalorados debates intelectuales. Quienes nos conocen, sobre todo a través de nuestras publi-caciones, están seguros de que nuestras frecuentes diferencias en los intercambios escritos deben creer que somos auténticos enemigos. Todo lo contrario, en Lazarus tengo a un colega profesional cuya compañía aprecio mucho. Pero nin-guna de estas circunstancias explica por qué me agrada tanto escribir este prefa-cio. La verdadera razón que me motiva a hacerlo es mi respeto hacia sus logros.
Según Mario Puzo, cuyas sagas de la Mafia siciliana están de moda otra vez, un “hombre con barriga” es alguien de quien uno se puede fiar, alguien que impone, con peso, que es importante; un hombre que ha dejado su huella en el mundo para que todos puedan verlo y reconocerlo. Y esto mismo sucede con la terapia conductual. A la terapia conductual le ha crecido la barriga y se ha con-vertido en influyente e importante por derecho propio. La pregunta que se nos formula ahora es: ¿Han logrado un estatus similar Arnold Lazarus y la terapia multimodal y es un prefacio el lugar apropiado para plantear esta duda? Se supo-ne que todos los profesionales de la salud mental responderían con un rotundo “Sí” a la primera parte de la pregunta, pero muchos insistirían en que el prefacio
no es el lugar idóneo para proceder a evaluar objetiva o críticamente la terapia multimodal ni la contribución profesional de Lazarus. Algunos defenderían que el prefacio debe reflejar la aceptación incondicional.
Mi postura es clara y no deja espacio a la ambigüedad. El respeto hacia Lazarus y sus logros exige una consideración meditada tanto del hombre como profesional, como de su trabajo.
Como creo firmemente que a la terapia multimodal –y no a Lazarus– le ha crecido la barriga, el prefacio debería de ser el lugar para contemplar esta cues-tión y, supuestamente, concluir con una nota positiva.
Como mínimo de cara a un futuro previsible, para lo bueno y para lo malo, el sistema atencional va a seguir funcionando, y la terapia multimodal deberá medirse en base a esta norma, entre otros criterios. Como es lógico, el sistema asistencial exige intervenciones demostrablemente efectivas que sean válidas, de tiempo limitado, al mínimo coste y al alcance del consumidor. La mayoría de los procedimientos contemplados bajo la amplia denominación de terapia conduc-tual parecen satisfacer estos criterios. ¿Puede decirse lo mismo sobre la terapia multimodal? ¿De qué forma, si es que lo hace, coincide la terapia multimodal en la configuración global de la terapia conductual?
La introducción a este libro comienza cuestionándose la necesidad, o el lugar, de otro libro más sobre psicoterapia breve. La respuesta de Lazarus es una afirma-ción contundente, siempre que los procedimientos descritos sean breves, com-prensivos y válidos, y no hayan sido publicados en formato de libro en ningún otro lugar. El resto de la obra ofrece una elaboración detallada de la terapia mul-timodal y el modo en que satisface los criterios de la demanda. La terapia multi-modal, manifiesta Lazarus, subraya la eficiencia, la eficacia y las respuestas de manejo efectivas frente a las “curas” poco claras de problemas emocionales supues-tamente muy profundos cuya autenticidad es cuestionable. Ante la aparente con-tradicción entre las nociones de “breve” y “comprensiva”, se manifiesta que es posible ser breve y comprensivo al mismo tiempo, siempre que el espectro BASIC I.D. que constituye el núcleo de la terapia multimodal, sea completado plena y conscientemente por un terapeuta experimentado que se oriente en su aplicación. Para entender mejor tales aspectos, el lector podría pensar en cuatro factores claves durante la lectura del texto. Formulados a modo de preguntas, dichos aspectos son:
1. ¿En términos teóricos, es la terapia multimodal un nuevo modelo teórico que presenta conceptos radicalmente diferentes?
2. ¿Aporta la terapia multimodal una innovación metodológica significativa? ¿En caso afirmativo, cuáles son sus puntos fuertes?
3. ¿Es la terapia multimodal realmente una terapia conductual multimodal, y como tal, parte de la principal corriente de terapia conductual? ¿Es algo que va “más allá” de la terapia conductual, como declara Lazarus aquí y en sus publicaciones anteriores?
4. ¿En qué medida satisface la terapia multimodal breve las necesidades de la demanda? ¿Es probable que sea considerada por los terapeutas y por los administradores de los servicios asistenciales?
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Para concluir, en relación a la primera pregunta, opino, en base a mi conoci-miento durante los últimos años de la terapia conductual y la multimodal, que ésta última no ofrece nuevas teorías ni postulados. Se basa firme y sistemática-mente en la teoría del aprendizaje social y en otros conceptos de la terapia con-ductual. Como tal, es sensible a los nuevos avances y horizontes en evolución pro-pios de la terapia conductual, que de este modo se incorpora al núcleo de la tera-pia multimodal, el BASIC I.D. Lo curioso es que el propio Arnold Lazarus ha manifestado esto mismo en múltiples ocasiones y no defiende ninguna otra nue-va teoría.
La segunda pregunta es más significativa y ciertamente preocupa a la mayo-ría de los terapeutas. El BASIC I.D. y sus derivados ofrecen un sistema de eva-luación e intervención que no tienen igual, que yo sepa. Es un compendio único de procedimientos y estrategias terapéuticas. Si se aplica consciente y sistemáti-camente, el BASIC I.D. cubre las siete modalidades claves que, individual e inte-ractivamente, determinan cómo nos movemos, sentimos, imaginamos, pensamos y nos relacionamos con los demás. Aunque permita la creatividad y la iniciativa por parte del terapeuta, la metodología es más efectiva si se aplica sistemática-mente, con la secuencia y formato precisos dependiendo de las necesidades de la situación. Reconociendo que, fundamentalmente, todos los seres humanos somos entidades bioquímicas-neurológicas, la modalidad “D” de Lazarus incluye más factores que las drogas y fármacos. Cubre en sí misma la matriz completa de determinantes médicos y biológicos, entre ellos la nutrición, el ejercicio, la medi-cación prescrita, las drogas ilegales, el tabaco, los estimulantes y depresores lega-les como la cafeína o el alcohol. Más importante aún, Lazarus ofrece un sistema efectivo de bajo coste que puede ser enseñado y que carece de jerga mística o innecesaria.
La tercera cuestión puede conducir a más equívocos, y es aquí donde Lazarus y yo parecemos presentar más desacuerdos. Conceptualizada como “terapia con-ductual y más aún” el sistema de Lazarus evolucionó hasta la terapia concon-ductual multimodal, para convertirse finalmente en terapia multimodal. Pero, en lo que a mí me concierne, y sospecho que puede ocurrirles también a otros terapeutas conductuales, por las razones previamente comentadas, la terapia multimodal podría considerarse como una terapia conductual en una de las expresiones meto-dológicamente más sofisticadas, hasta la fecha.
Arnold Lazarus practica una terapia conductual sobresaliente pero no la deno-mina así. Debería considerar la idea de devolver la terapia multimodal al campo de la terapia conductual al que pertenece, reconociendo así su herencia y su con-tribución a dicha terapia. Incluyo esto, sobre todo para reafirmar mi convicción de que Lazarus debería volver a incluir la término “conductual” en la terapia mul-timodal.
Todo esto son pequeñeces. Lo realmente importante es la contribución de Lazarus a la práctica de la psicoterapia y la compatibilidad de la terapia multi-modal breve con los objetivos y aspiraciones de los sistemas asistenciales. La tera-pia multimodal breve es teratera-pia conductual en uno de sus formatos más
dos. Es eficiente, efectiva, enseñable, demostrablemente válida y comprensiva sin ser rígida. Independientemente del nombre que atribuye a su sistema, Lazarus ha contribuido probablemente más que ningún otro a las necesidades clínicas de los terapeutas individuales y administradores del sistema asistencial. Arnold Lazarus se ha ganado la posición reconocida de liderazgo en la saga de la psicoterapia. Para mí ha sido un gran un placer escribir el prólogo de este libro.
Cyril M. Franks Universidad de Rutges EL ENFOQUE MULTIMODAL
¿Se necesita o queda aún espacio para otro libro más sobre psicoterapia breve? Sí, pero sólo si ofrece estrategias e ideas que no aparezcan en otras obras, mono-grafías, informes, textos, manuales, tesis y discursos sobre el tema. El actual siste-ma asistencial hace uso de un amplio número de libros sobre psicoterapia breve, a corto plazo, de tiempo limitado y efectiva. Los términos anteriores no son sinóni-mos, pero parecen tener dos características en común. Subrayan la eficiencia y la eficacia y normalmente acentúan las virtudes de las respuestas de manejo efectivas frente a las “curas” profundamente emocionales. Su mensaje central es “no se ha de perder tiempo”.
¿Cómo se puede ser breve y también exhaustivo? ¿No estamos ante dos tér-minos contradictorios? No, si se cubre lo que se viene denominando el “espectro BASIC I.D.” –un concepto que se describe en los Capítulos 1 y 3 y se amplía en otros apartados del libro.
Los principales factores que han posibilitado la brevedad en la psicoterapia son los enfoques basados en el aprendizaje, centrados en los problemas y orienta-dos a las soluciones, y la evolución de técnicas sofisticadas y efectivas de evalua-ción e intervenevalua-ción biológica. Aunque muchos terapeutas desarrollan la terapia conductual con su énfasis en la actividad, en la atribución de tareas para casa y en el mantenimiento de focos específicos, los procedimientos de este tipo se han con-vertido en frecuentes entre una amplia gama de terapias breves. El presente libro emplea y amplía los métodos habituales de diagnóstico e incluye múltiples reco-mendaciones. En mi opinión, a lo largo de las siguientes páginas se expresan bas-tantes ideas poco comunes que potencialmente podrían aumentar y fomentar las destrezas y el repertorio clínico de los lectores.
Evité imponer a mis familiares, amigos o colegas las revisiones del primer manuscrito, pero el Dr. Jeffrey A. Rudolph, un antiguo estudiante y en la actua-lidad gran amigo y colega mío, insistió en leer el manuscrito completo. Sus inci-sivos comentarios me permitieron clarificar y ampliar muchos de los aspectos que de otro modo hubieran sido pasados por alto, en consecuencia le estoy muy agra-decido. Debería mencionar también que ha sido un privilegio y motivo de placer trabajar con la Dra. Ursula Springer y su eficiente y atento equipo.
Arnold A. Lazarus EL ENFOQUE MULTIMODAL
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Nota del Traductor: A lo largo de todo el texto se emplea el acrónimo BASIC I.D. que se corres-ponde con las iniciales de los conceptos ingleses Behaviour, Affect, Sensation, Imaginery, Cognition,
Interpersonal y Drugs-Biology, que en castellano se traducirán como Conducta, Afecto, Sensación,
Cualquiera puede ofertar psicoterapia breve, pero ¿es posible impartir un curso sobre psicoterapia exhaustiva breve? Mi respuesta es “A menudo, sí”. En las siguientes páginas describiré cómo puede lograrse este objetivo.
BASIC I.D.
En esencia, los humanos somos organismos biológicos (entidades neurofisio-lógicas-bioquímicas) que (1) se comportan (actúan y reaccionan), (2) tienen emo-ciones (experimentan respuestas afectivas), (3) sienten (responden a estímulos táctiles, olfativos, gustativos, visuales y auditivos), (4) imaginan (evocan imáge-nes, sonidos y otros sucesos en nuestro ojo mental), (5) piensan (mantienen creen-cias, opiniones, valores y actitudes) y (6) interactúan entre sí (disfrutan, toleran o sufren varias relaciones interpersonales). Mediante la referencia de estas siete dimensiones o modalidades discretas pero interactivas Conducta, Afecto, Sensa-ción, ImaginaSensa-ción, CogniSensa-ción, Interpersonal y Drogas-Biología se obtiene el acrónimo inglés BASIC I.D.
Muchos enfoques psicoterapéuticos son trimodales, incluyendo el afecto, la conducta y la cognición. El enfoque multimodal aporta a los terapeutas unos cimientos comprensivos que les permiten extraer los problemas sobresalientes a ser corregidos. Diferenciando las sensaciones de las emociones, las imágenes de las cogniciones, subrayando las conductas intraindividuales y las interpersonales y prestando atención al substrato biológico, la orientación multimodal es mucho
¡Vayamos al Grano!
más avanzada. La evaluación del BASIC I.D. de un cliente permite “no dejar títe-re sin cabeza.”
Los elementos de una evaluación rápida pero exhaustiva conllevan la siguien-te serie de preguntas:
B: (Behaviour) Conducta. ¿Qué hace el individuo que esté interfiriendo en su camino hacia la felicidad o hacia la satisfacción personal (acciones contrapro-ducentes, conductas maladaptativas)? ¿Qué conducta debe aumentar o reducir el cliente? ¿Qué debería dejar de hacer o empezar a hacer?
A: Afecto. ¿Qué emociones (reacciones afectivas) son predominantes? ¿Es-tamos tratando con ira, ansiedad, depresión o combinaciones de los anteriores y en qué grado (e.g., irritación versus ira; tristeza versus melancolía profunda)? ¿Qué parece generar estos afectos negativos –ciertas cogniciones, imágenes, con-flictos interpersonales? ¿Cómo responde la persona (se comporta) cuando siente de ese modo? Es importante buscar los procesos interactivos– ¿qué impacto tie-nen diversas conductas sobre el afecto de la persona y vice versa? ¿Cómo influye esto sobre las restantes modalidades?
S: Sensación. ¿Existen molestias específicas (e.g., tensión, dolor crónico, tem-blores)? ¿Qué sentimientos, pensamientos y conductas están vinculadas a estas sensaciones negativas? ¿Qué sensaciones positivas (e.g., visuales, táctiles, olfato-rias y gustativas) manifiesta la persona? En este apartado se incluye al individuo como ser sensual y sexual. Cuando se solicita, el fomento o cultivo del placer eró-tico es un objetivo terapéueró-tico viable (Rosen & Leiblum, 1995).
I: Imaginación. ¿Qué fantasías e imágenes son predominantes? ¿Cuál es la “auto-imagen de la persona”? ¿Hay imágenes específicas de éxito o de fracaso? ¿Existen imágenes negativas e intrusivas ( e.g., recuerdos de experiencias tristes o traumáticas)? ¿Cómo se relacionan estas imágenes con cogniciones, conductas, reacciones afectivas, etc.?
C: Cognición. ¿Podemos determinar las principales actitudes, valores, creen-cias y opiniones del individuo? ¿Cuáles son los debes/deberías predominantes del individuo? ¿Existe alguna creencia disfuncional o idea irracional? ¿Se puede detectar algún pensamiento automático que debilite su funcionamiento?
I: Interpersonal. ¿Cuáles son los otros significativos en la vida del individuo desde la perspectiva interpersonal? ¿Qué quiere, desea, espera y recibe de ellos, y qué les da o hace por ellos a cambio? ¿Qué relaciones le producen un placer o un dolor específico?
D: Drogas/biología. ¿Está la persona sana desde el punto de vista biológico y es consciente de su salud? ¿Presenta molestias o dolencias físicas? ¿Qué detalles relevantes presenta con relación a la dieta, peso, sueño, ejercicio y consumo de alcohol y drogas?
Podría obtenerse una identificación más exhaustiva del problema si se pide a los clientes que cumplimenten el Cuestionario Multimodal de su Historia de Vida (Lazarus & Lazarus, 1991). Este cuestionario de 15 páginas (véase Apéndice 1) facilita el tratamiento:
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• Motivando a los clientes a centrarse en problemas específicos, sus fuentes y las soluciones probadas.
• Ofreciendo antecedentes, problemas presentes y datos históricos relevantes. • Generando una perspectiva muy valiosa sobre el estilo y expectativas de
tra-tamiento del cliente.
Los clientes reciben este cuestionario a modo de tarea para casa, normalmen-te tras la sesión inicial. Como puede suponerse, los cliennormalmen-tes con trastornos graves (e.g., con depresión severa, mucha agitación, etc.) no siempre cumplen con la tarea, pero la mayoría de los pacientes psiquiátricos externos con una capacidad verbal razonable suelen valorar el ejercicio como útil para poder hacer referencia oral a dichos datos, para ofrecer al terapeuta un análisis BASIC I.D. inmediato y para generar un plan viable de tratamiento.
EL BASIC I.D.
En la evaluación multimodal, el BASIC I.D. sirve para recordarnos que hemos de examinar cada una de las siete modalidades y sus efectos interactivos. Implica que somos seres sociales que se mueven, sienten, imaginan y piensan y que, en esencia, somos entidades biomecánicas-neuropsicológicas. Los estudian-tes y colegas me preguntan con frecuencia si algún área particular es más signi-ficativa, se le concede más peso, que a las restantes. Para elaborar una evaluación completa, las siete requieren mucha atención, pero quizá las modalidades bioló-gica e interpersonal son especialmente significativas.
La modalidad biológica ejerce una profunda influencia sobre todas las restan-tes modalidades. Las reacciones sensoriales desagradables pueden ser señal de alguna dolencia física; el exceso de reacciones emocionales (ansiedad, depresión e ira) puede estar biológicamente determinado; de los desequilibrios químicos pue-den derivarse el pensamiento erróneo y las imágenes borrosas, oscuras y el terror puede ser el resultado de desequilibrios químicos y las conductas personales e interpersonales no directas pueden estar determinadas por muchas reacciones somáticas que podrían ir desde las toxinas (e.g., drogas o alcohol) hasta lesiones intracraneales. En consecuencia, ante cualquier indicio de probable implicación de los factores biológicos, es imprescindible investigarlos plenamente. Una per-sona que no presente problemas médicos o físicos directos y que disfrute de las relaciones cercanas, significativas y afectivas, puede contemplar la vida como per-sonal e interperper-sonalmente satisfactoria. Por lo tanto, la modalidad biológica nos sirve como base y la modalidad interpersonal es probablemente el ápice. Las siete modalidades no son estáticas o lineales sino que existen en un estado de transac-ción recíproca.
Un paciente que solicite terapia puede inclinarse hacia las siete modalidades en el momento de la recepción. Afecto: “Padezco ansiedad y depresión.” Con-ducta: “Mis hábitos compulsivos pueden conmigo.” Interpersonal: “Mi esposa y yo no nos arreglamos.” Sensorial: “Sufro dolores de cabeza tensionales y molestias
en la mandíbula.” Imaginación: “No puedo librarme de la imagen del funeral de mi abuela y a menudo tengo pesadillas.” Cognitivo: “Sé que me establezco metas irreales para mí mismo y que espero demasiado de los demás, pero parece que no puedo evitarlo.” Biológicas: “Estoy bien siempre que siga tomando litio, pero necesito que alguien controle mis niveles sanguíneos.”
Sin embargo, es más frecuente que las personas acudan a terapia con proble-mas explícitos en dos o más modalidades –“Sufro todo tipo de dolores y moles-tias que mi médico atribuye a la tensión. También me preocupo demasiado y me siento frustrado todo el tiempo. Y estoy muy furioso con mi padre.” Inicialmente, suele ser recomendable ayudar al paciente a centrarse en los temas, modalidades o áreas de preocupación que presente. Si se derivara la atención con excesiva premura, hacia otros aspectos que nos puedan parecer más importantes, el paciente podría sentirse incómodo. Una vez establecido el rapport, por el con-trario, suele ser fácil dirigir la atención a los problemas significativos.
LA FÓRMULA
Con ánimo de ser breve y conciso, a continuación presento mi fórmula de la psicoterapia breve pero exhaustiva. Mi enfoque se ha ido formando, fundamen-talmente, sobre la base de los resultados y los seguimientos que he realizado durante los últimos 40 años:
• Primero: Determinar si existen problemas significativos en cada una de las siguientes modalidades: 1) Conducta 2) Afecto 3) Sensación 4) Imaginación 5) Cognición 6) Relaciones interpersonales 7) Drogas-Biología
• Segundo: De acuerdo con el cliente, seleccionar tres o cuatro problemas cla-ves que requieran atención específica.
• Tercero: Si así se indica, asegurar que el paciente se somete a un examen médico y, si fuera necesario, administrar medicación o fármacos psicotrópicos. • Cuarto: Siempre que sea posible, aplicar empíricamente métodos validados de
tratamiento específicos para los problemas presentados.
A menudo, en la práctica, es innecesario analizar el BASIC I.D. completo. Cuando un problema significativo de una modalidad se modifica satisfactoria-mente, el efecto rebote podría mitigar ciertas dificultades de otras modalidades.
Si se alcanza un cambio constructivo en cada dimensión del BASIC I.D., el impacto dinámico y sinergístico tiende a producir efectos más expandidos. De
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este modo, en muchos individuos, cuando se modifica satisfactoriamente un pro-blema de una modalidad, por efecto de rebote pueden mitigarse ciertas dificul-tades de otras modalidades, haciendo así innecesario el análisis del BASIC I.D. completo.
Una vez más, debo subrayar que aunque sea clínicamente conveniente divi-dir el flujo interactivo recíproco que caracteriza a los sucesos vitales reales en dimensiones aparentemente diferentes del BASIC I.D., en realidad siempre esta-mos confrontados por un proceso vital continuo, recurrente y de múltiples nive-les. El BASIC I.D. no es una representación lineal, estática y uniforme de la expe-riencia humana. La primera denominación fue terapia conductual multimodal de evaluación y tratamiento sistemático (Lazarus, 1973, 1976), posteriormente fue modificada por terapia multimodal (Lazarus, 1981, 1989).
En esencia la postura multimodal comprende los siguientes cuatro principios: 1) Los seres humanos actúan e interactúan a lo largo de siete modalidades
del BASIC I.D.
2) Estas modalidades están vinculadas entre sí por complejas cadenas de conducta y otros sucesos psicofisiológicos, y existen en un estado de tran-sacción recíproca.
3) La evaluación (diagnóstico) preciso se desarrolla mediante el análisis de cada modalidad y su interacción con las demás.
4) La terapia exhaustiva exige la corrección específica de los problemas sig-nificativos hallados en el BASIC I.D.
En el enfoque multimodal se cuestiona: (1) ¿Cuáles son los problemas especí-ficos e interrelacionados a lo largo del BASIC I.D.? (2) ¿Qué o quién parece estar provocando y manteniendo estos problemas? (3) ¿Cuál parece ser el mejor modo que emplea cada individuo para resolver estos problemas? (4) ¿Se han identifica-do métoidentifica-dos validaidentifica-dos de cambio o posibles tratamientos específicos para tratar algunos de estos aspectos? Las respuestas a las preguntas anteriores procuran una estructura sistemática que garantiza la total exhaustividad y que también aporta métodos específicos para identificar las reacciones idiosincrásicas.
El lector interesado podrá hallar estrategias y modos de aplicación para la implementación del proceso multimodal.
SIGNIFICADO DE PSICOTERAPIA BREVE
¿Hace referencia el término “breve” al factor temporal? ¿Existe alguna meto-dología específica que se califique como “terapia breve”? ¿Son las técnicas parti-cularmente intensivas? ¿Se define la brevedad por el alcance y foco de los proble-mas contemplados? ¿Son los objetivos modestos? ¿Es la terapia breve mejor que la terapia a largo plazo, o simplemente es más práctica aunque no más óptima?
Formulo estas cuestiones con el único fin de manifestar que la psicoterapia breve está mal definida y recibe diferentes significados de diferentes terapeutas. Es pro-bable que la mayoría estaría de acuerdo en que la terapia efectiva depende bastante menos de las horas que uno invierta en ella que de lo que uno incluya en dichas horas. Cooper (1995) señala que los terapeutas que practican terapia breve no tratan de alcanzar menos; se esfuerzan por “conseguir más con menos” –lo que exige al terapeuta “adoptar con rapidez muchas decisiones importantes y difíciles sin ace-lerar la terapia” (pp. 85-86).
Existen muchas consideraciones temporales. Además del número de sesiones que debiera recibir un cliente, podríamos preguntarnos cuál debería ser la dura-ción de cada sesión. Durante los años sesenta (Dreiblatt & Weatherly, 1965; Koegler & Cannon, 1966) se contempló “la terapia breve de contacto” con sesio-nes que duran entre 10 y 20 minutos. Hoyt (1989) se pregunta si la sesión única maratoniana de 10 horas de Berenbaum (1969) es una forma de terapia breve pro-longada o una terapia propro-longada breve. Desafortunadamente, incluso aunque el terapeuta determine que un cliente dado se beneficiará con sesiones de entre 15 y 20 minutos, establecer este tipo de distribución horaria podría ser posterior-mente motivo de conflicto económico con el cliente o con el organismo que haya contratado dichos servicios.
El intervalo entre las sesiones es otro importante factor temporal. Budman (1994) se preguntaba si 10 sesiones durante un período de 2 años constituyen una terapia breve. ¿Para quién pueden ser más útiles seis sesiones diferentes de 10 minutos cada una en un mismo día que una sesión continua de 60 minutos? ¿Quién ha de ser atendido dos veces al día, tres veces por semana o en intervalos superiores a 6 meses?
Budman (1994) subraya que “la terapia efectiva en relación al tiempo” no debería basarse en un número predeterminado de sesiones. Señala también que no se ha comprobado que la psicoterapia semanal obtenga resultados mágicos y que las sesiones pueden distribuirse en base a las necesidades del individuo. Sin embargo, son muchos los terapeutas que se manifiestan favorables a las psicote-rapias que duran entre 6 y 12 sesiones. Dryden (1995) establecía la cifra de 11 sesiones. Hace muchos años, en uno de los primeros libros que leí sobre terapia breve (Small, 1971) se decía que “la cifra de sesiones de contacto definida como psicoterapia breve oscilaba entre 1 y 217 sesiones” (p. 21). Small seguía citando a numerosas autoridades que consideraban que la terapia breve oscilaba entre 1 y 6 sesiones, otros que defendían el intervalo entre 10 y 24 sesiones y un tercer grupo que se decantaba por un número de sesiones entre 3 y 36. Otra variable que añade confusión es que algunos terapeutas tratan a sus clientes semanalmen-te en sesiones cuya duración oscila entre 50 y 60 minutos, mientras que otros atienden a sus clientes durante intervalos de entre 15 y 30 minutos varias veces por semana o incluso en diferentes momentos del día. Basta decir que yo consi-dero la terapia breve como aquélla cuyo número de sesiones oscila entre 1 y 15 y cuya duración es de 60 minutos por sesión, que pueden producirse con cierta pro-ximidad temporal o que pueden extenderse durante algunos meses.
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La mente titubea ante la vasta variedad de ideas heterogéneas que se han comentado bajo el encabezamiento de “terapia breve”. En la obra de Budman Formas de Terapia Breve (1981, 1995), se destinan 17 capítulos a las diferencias ideológicas y técnicas. Del mismo modo, el Manual de Psicoterapias Breves de Wells y Gianetti (1990) y el libro Terapia Breve: Mitos, Métodos y Metáforas de Zeig y Gilligan (1990) con 490 páginas, añaden aspectos adicionales. De todos modos, tal como afirma Budman en su edición de 1995: “Cuando los terapeutas son eva-luados por los organismos asistenciales, una de las primeras preguntas formula-das es, ‘¿Se ha formado y tiene experiencia en la terapia breve?’” (p. 464). En este orden, puede revisarse el libro de Hoyt (1995) como referencia y vademécum.
CRITERIOS DE SELECCIÓN
Antes de seguir ahondando en el tema, es necesario comentar para quién puede ser apropiada o inapropiada la terapia breve. Es obvio que los clientes JAVIA (Joven, Atractivo, Verbal, Inteligente y Afortunado) son los mejores can-didatos para cualquier tipo de terapia. Algunos teóricos (e.g., Davanloo, 1978; Sifneos, 1992), establecen criterios muy restrictivos mientras que otros no son tan precisos (e.g., Budman & Gurman, 1988). En dos estudios detallados, uno de ellos de Howard, Kopta, Krause y Orlinsky (1986), y el otro de Kopta, Howard, Lowry y Beutler (1994) se observaba que entre el 48 % y el 58 % de los clientes ansiosos y depresivos mejoraban visiblemente tras ocho sesiones y entre el 75 % y el 80 % mejoraban notoriamente al final de los 6 meses (26 sesiones). Sin embargo, los pacientes límites se beneficiaron en una proporción muy inferior (el 38 %) con las 26 sesiones. Las personas que presentaban “síntomas caracteriales” (e.g., admitían que sentían urgencia de herir a otras personas, eran manifiesta-mente desconfiadas y creían que padecían anormalidades mentales) a menudo mostraban poco índice de cambio incluso tras 100 sesiones.
Desde la perspectiva multimodal, hemos observado que los clientes cuyos Perfiles de Modalidad (véase Capítulo 3) presentan más de dos docenas de pro-blemas interrelacionados requieren más de 15 sesiones para obtener beneficios sustanciales del tratamiento. Las personas que pueden denominarse “precontem-pladores” (véase Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994) no son candidatos apropiados de la terapia breve, o quizá de ningún tipo de terapia, para dicho pro-blema. Éstos son individuos que se resisten al cambio y que se niegan a recono-cer que necesiten ayuda. Tales personas necesitan mimos y modulación elabora-da para lograr, en primer lugar, que se muestren abiertos a la ayuelabora-da significati-va. También es extremadamente difícil trabajar con personas que describen sus problemas en términos vagos y en consecuencia, la definición de sus objetivos suele ser poco clara y confusa. Aunque algunos puedan estar en desacuerdo, con-sidero que no son apropiados para la terapia breve los toxicómanos crónicos y los clientes que revelan una evaluación global del funcionamiento diario de 50 o menos en el Eje V del DSM-IV. Tales pacientes presentan habitualmente
ción suicida, muestran deterioro social y ocupacional y algunas veces son inco-herentes y violentos.
Todos los problemas son parte de un continuo que oscila entre el suave y el extremo. De este modo, los clientes con ansiedad generalizada no parecen ser buenos candidatos para la terapia breve en comparación con los que reciben la denominación de “neuróticos ansiosos” cuyos miedos son menos extremos y más limitados. En este mismo orden, los individuos que son invasivos caracterizados por la frecuente auto-mutilación, las actuaciones extremas, las tácticas manipu-lativas indebidas, las repetidas amenazas y las continuas molestias hacia sus tera-peutas no son candidatos idóneos de la terapia breve. Sin embargo, existen muchos pacientes diagnosticados con trastornos de personalidad borderline que pueden contener suficientemente su ansiedad para respetar los límites y que pue-den mejorar a partir de entre 10 y 15 sesiones de terapia multimodal breve. No es tanto la clasificación diagnóstica la que determina si alguien es apropiado o inapropiado para la terapia de tiempo limitado sino más bien el grado de trastor-no o el grado de su desorganización emocional. Así, algutrastor-nos clientes con trastortrastor-no de estrés postraumático o con un trastorno obsesivo compulsivo, o aquellos que pre-sentan frecuentes crisis de angustia, son buenos candidatos de la terapia breve, mientras que otros no lo son. En relación al trastorno de estrés postraumático, recomiendo la lectura del manual informativo de Meichenbaum (1994) para la evaluación y tratamiento de este trastorno. En este manual puede hallarse una gran cantidad de información para los terapeutas que deseen entender en profun-didad los problemas que están vinculados a los sucesos traumáticos en las vidas de las personas.
OCHO FACTORES
Reconozco que si un terapeuta quiere ser efectivo, conservar un foco de aten-ción constructivo, alcanzar soluciones creativas y ofrecer al mismo tiempo una terapia breve y exhaustiva, deberá contemplar y analizar los siguientes ocho fac-tores cada vez que sea necesario:
1. Sentimientos o reacciones conflictivas o ambivalentes. 2. Conductas maladaptativas.
3. Información errónea (especialmente las creencias disfuncionales).
4. La información incompleta (e.g., déficits de destrezas, ignorancia o inge-nuidad).
5. Presiones y demandas interpersonales. 6. Disfunciones biológicas.
7. Estresores externos fuera de la red interpersonal inmediata (e.g., condicio-nes vitales pobres, entorno inseguro).
8. Experiencias traumáticas (e.g., abuso sexual o abandono y desatención durante la infancia).
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Rara vez he tratado a algún cliente que no haya manifestado los primeros cinco factores. Todos sienten algún conflicto sobre algo y presentan como míni-mo uno o dos hábitos desafortunados. Pocas cosas son concretas y específicas y la ambivalencia suele ser lo más habitual. Igualmente, todos tenemos errores de información sobre algunos temas o factores y, en mayor o menor medida, todos carecemos de ciertas destrezas y piezas significativas de información (i.e., falta de información). En lo que respecta a las presiones y demandas interpersonales, sólo un ermitaño podría eludir estas realidades, pero el alejamiento social completo y total no suele ser habitualmente una solución sana; por lo tanto, es fundamental la adquisición y el dominio de habilidades sociales. Si hay presentes o se sospe-cha que puedan existir disfunciones biológicas, es necesario recurrir a la atención médica.
En mi experiencia, cuando parte de la varianza está compuesta por estresores externos o experiencias traumáticas graves, normalmente suele ser necesario hacer uso de recursos y agencias externas y la intervención efectiva y significativa de tiempo limitado se hace menos probable. Así por ejemplo, los individuos con serios problemas económicos se beneficiarán más de los servicios del asistente social que pueda orientarles sobre los organismos a través de los que puedan reci-bir ayudas. Las víctimas de sucesos extremadamente traumáticos suelen necesitar el apoyo social y comunitario además de las intervenciones psicoterapéuticas específicas.
LA ENTREVISTA INICIAL EN LA TERAPIA BREVE
Con el fin de mantener el centro de atención, la entrevista inicial debería tra-tar de contemplar cada uno de los siguientes aspectos:
1. ¿Cuáles fueron las quejas presentadas y los principales sucesos precipita-dores de las mismas?
2. ¿Cuáles parecen ser los factores antecedentes significativos?
3. ¿Quién y qué parece estar manteniendo las conductas maladaptativas del cliente?
4. ¿Qué es relativamente evidente que el cliente quiera extraer de la terapia? 5. ¿Cuáles son los puntos fuertes y atributos positivos del cliente?
6. ¿Por qué solicita ayuda terapéutica en este preciso momento?
7. ¿Qué aspecto presentaba el cliente en lo que respecta a su aspecto físico, forma de hablar y actitud?
8. ¿Había alguna señal de “psicosis” (e.g., trastornos del pensamiento, alu-cinaciones, incongruencia en el afecto, conductas extrañas o inapropia-das)?
9. ¿Había pruebas de auto-recriminación, depresión o tendencias homicidas o suicidas?
10. ¿Parecía posible establecer una relación mutuamente satisfactoria o debe-ría ser derivado el paciente a algún otro terapeuta?
11. ¿Había algún indicador o contradicción para la adopción de un ritmo y estilo terapéutico particular (e.g.. frío, cercano, formal, informal, de apoyo, confrontador, duro, blando)?
12. ¿Mostraba el cliente alguna base legítima para tener esperanza?
Obviamente, una entrevista inicial con alguien que se encuentre gravemente incapacitado, no sea verbal o se muestre esquivo, no arrojará mucha luz sobre los aspectos anteriores. Las 12 preguntas anteriores tienen por finalidad que la entre-vista inicial sirva no sólo para identificar tendencias significativas, problemas y conexiones funcionales, sino también que aporte un marco de trabajo para eva-luar la temporalización y la cadencia de cada interacción.
CINCO MITOS PREVALENTES SOBRE LA PSICOTERAPIA
El campo de la psicoterapia está envuelto de mitos y supersticiones. A conti-nuación se presentan cinco de ellos cuyo efecto suele debilitar la efectividad de la terapia breve:
• Mito 1: La profundidad de la terapia es más importante que la amplitud de la terapia.
• Mito 2: Todo depende de la relación.
• Mito 3: Los cambios se generalizan automáticamente. • Mito 4: No conviene sobrepasar los límites terapéuticos.
• Mito 5: El incumplimiento o la no-adherencia a las recomendaciones del tratamiento es una señal de “resistencia”.
Cada uno de estos mitos será comentado brevemente.
Amplitud versus profundidad
Mis seguimientos sugieren que si un terapeuta se centra en una única dimen-sión, es probable que los logros del tratamiento no sean duraderos. La importan-cia de la amplitud nunca puede exagerarse. Aquellos que subrayan el valor de la profundidad pueden demostrar elementos específicos de los procesos inconscien-tes de sus pacieninconscien-tes. De este modo, algunos terapeutas que emplean terapia psi-codinámica breve se centran exclusivamente en los conflictos preedípicos y edí-picos; otros se centran en la ansiedad de separación de sus clientes o se limitan a analizar y trabajar los conflictos de los roles interpersonales. Ciertos terapeutas cognitivos sólo prestan atención a las distorsiones cognitivas o a las creencias irra-cionales. En mi opinión, tales tácticas pasan por alto aspectos significativos que requieren ser remediados. He atendido a muchos pacientes que manifestaban haber alcanzado un profundo nivel de insight tras pasar varios años en una tera-pia orientada al insight pero que siguen defendiendo filosofías de vida disfuncio-nales (probablemente porque nadie ha confrontado sus ideas irraciodisfuncio-nales), que seguían mostrándose tensos (en parte porque nunca han aprendido a relajarse) y
EL ENFOQUE MULTIMODAL 24
que, en consecuencia, sufren ineptitud interpersonal (porque nunca han adquiri-do las habilidades sociales necesarias).
La relación cliente-terapeuta
En este caso nos hallamos ante un sentimiento típico erróneo: “Lo que un tera-peuta es llega más allá de lo que él hace” (Gookin, 1981, p. 6). Es obvio que la per-sonalidad del terapeuta, su grado de interés, capacidad para comunicar y habilidad para empatizar, y las restantes características personales, son esenciales, pero en y por sí mismo, incluso el terapeuta más interesado, amable y cercano no sería de gran utilidad para ayudar a la mayoría de los clientes obsesivo-compulsivos, fóbi-cos, depresivos bipolares, clientes con graves trastornos de angustia o individuos con determinadas disfunciones sexuales (por mencionar sólo unos pocos casos) salvo que sepa administrar los tratamientos específicos para dichos casos. “La relación terapéutica es la tierra sobre la que enraízan las técnicas” (Lazarus & Fay, 1984). Ocasionalmente, la relación puede aportar el grado de facilitación adecuada que es necesaria y suficiente (una idea que Rogers, 1957, ha defendido y que siguen haciéndolo sus seguidores), pero en la mayoría de los casos una buena alianza tera-péutica es normalmente necesaria pero no suficiente (Fay & Lazarus, 1993). En esencia, la terapia efectiva requiere de técnicas apropiadas, correctamente administradas, dentro del contexto de una relación de interés y confianza. La relación sirve para educar, motivar, generar, formular y separar los problemas de las soluciones.
Generalización
Es sorprendente que muchos sigan creyendo que un cambio en el despacho del terapeuta se generalice automáticamente al entorno cotidiano del cliente. Recientemente manifestaba un terapeuta: “La primera vez que Charlie acudió a mi grupo, se mostraba tan reticente que casi no pronunció ninguna palabra. Tres o cuatro sesiones sirvieron para que se mostrara cooperador y activo.” Le pregun-té: “¿Ha comprobado usted que tales logros se hayan extendido fuera de los con-fines de su grupo particular?” El terapeuta replicó: “¡Por supuesto que se han generalizado!” No se puede dar por hecho, conozco muchos individuos que en terapia grupal se muestran extremadamente participativos pero que siguen sien-do taciturnos y poco comunicativos en otros entornos. A menusien-do se necesitan tareas para casa y otras excursiones in vivo para garantizar que los cambios logra-dos en el despacho del terapeuta se amplían al hogar, al entorno laboral y al social de los clientes. El control atento de las tareas entre sesiones sirve para validar si el insight y el conocimiento han conducido al cambio basado en la actuación.
Sobrepasar los límites
Es considerable la cantidad de literatura existente que recomienda a los tera-peutas ser conscientes y respetar los límites. Algunos de estos volúmenes
yen recomendaciones específicas como: mantener la neutralidad del terapeuta, proteger la confidencialidad, evitar cualquier relación terapéutica con los pacien-tes, obtener el consentimiento informado antes de implementar tratamientos específicos, prescindir del contacto físico, evitar las relaciones duales y minimi-zar la auto-apertura del terapeuta. La intención que se esconde tras las formula-ciones de límites es la de salvaguardar el bienestar y evitar el dolor, la explota-ción o las molestias del paciente. La finalidad es garantizar que los clientes sean tratados con el mayor respeto, dignidad e integridad. Sin embargo, como he manifestado previamente (Lazarus, 1994) cuando se extreman, estas pautas bien intencionadas pueden ser contraproducentes. De este modo, muchos terapeutas nunca se plantearían comentar determinados temas con sus clientes en un res-taurante porque esto podría contemplarse como una “relación dual”, se negarían a aceptar el más simple de los regalos porque insisten en que el terapeuta nada debe recibir del cliente salvo los honorarios correspondientes al servicio prestado y declinarían una invitación para acudir a la boda de un cliente porque podría ser extremadamente perjudicial aventurarse a ir más allá del entorno profesional y privado (Borys, 1994). En este punto, es suficiente señalar que la práctica de la psicoterapia breve pero exhaustiva defiende la voluntad del terapeuta para ofre-cer métodos más robustos que la pura conversación y su disposición a adoptar ciertos riesgos calculados. En el Capítulo 2 se comentan en profundidad las dife-rencias entre la violación de límites y el acto de sobrepasarlos ocasionalmente.
Incumplimiento y “resistencia”
En lugar de atribuir la falta del progreso terapéutico a la “resistencia” del paciente, es preferible adscribir la mayoría de los fracasos del tratamiento a las limitaciones de nuestro conocimiento y de nuestras personalidades. Los impases del tratamiento suelen estar ocasionados muchas veces por factores tales como la combinación inapropiada del terapeuta, la ausencia de rapport, el uso de técnicas incorrectas por parte del terapeuta o la aplicación inapropiada de los procedi-mientos debidos y el fracaso en la identificación apropiada de las situaciones que mantienen o refuerzan los problemas del cliente (Lazarus & Fay, 1982). Los tera-peutas que postulan un agente interno –“resistencia”– son menos tendentes a buscar fuentes extrínsecas que minen el progreso.
La manifestación más obvia del incumplimiento es el fracaso del cliente para realizar una tarea cuya ejecución se haya acordado previamente. En lugar de asumir que alguna “resistencia” inespecífica reside bajo la mayoría de los casos de incum-plimiento, es más provechoso considerar una serie de posibilidades concretas: • ¿Se expresó la tarea con suficiente detalle y claridad para poder ser
com-prendida?
• ¿Era la tarea irrelevante o no especialmente pertinente? • ¿Era demasiado amenazante?
• ¿Requería demasiado tiempo o no era equilibrada en la relación “coste-efec-tividad”?
EL ENFOQUE MULTIMODAL 26
• ¿Conocía el paciente la importancia, razones y valor de las tareas para casa? • ¿Se oponía el paciente a las tareas de auto-ayuda?
• ¿Era la relación terapéutica limitada o defectuosa?
• ¿Hay alguien de la red social del paciente que intente sabotear la terapia? • ¿Logra el paciente muchos beneficios secundarios que le impulsen a ceder a
sus conductas maladaptativas?
ESTILOS DE RELACIÓN
Hay un último aspecto que debe ser subrayado en esta revisión sucinta. La terapia realmente breve pero efectiva dependerá de dos factores fundamentales: (1) la implementación de las técnicas correctas de la forma apropiada y (2) la capacidad del terapeuta de ser un auténtico camaleón. Es fundamental determinar si el cliente responderá mejor ante alguien que es directivo, colaborador, reflexi-vo, frío, cercano, formal o informal. El estilo del terapeuta es tan significativo como sus métodos (Lazarus, 1993). De este modo, la esencia de la terapia breve subraya la idea de que el tratamiento debería de estar “hecho a medida” para el cliente. Las necesidades del cliente se anteponen al marco teórico del terapeuta. En lugar de colocar a los clientes en el diván, y tratarlos a todos de forma simi-lar, los terapeutas multimodales buscan una serie de técnicas efectivas que sean adaptables a cada cliente y que permitan acceder al problema. Los métodos se aplican con extrema cautela dentro del contexto apropiado y son presentados según un estilo o un modo que probablemente mejor impacto vayan a producir. ¿Cómo determina el terapeuta las relaciones específicas a seleccionar? Observando atentamente las reacciones del cliente ante varias afirmaciones, tác-ticas y estrategias. Uno comienza neutralmente ofreciendo las condiciones facili-tadoras habituales –el terapeuta escucha atentamente, expresa interés y muestra empatía– y observa las reacciones del cliente. Si se producen señales claras de pro-greso, se ofrece más de lo mismo; si no, el terapeuta puede adoptar una postura más activa o directiva y observar si este cambio parece ser efectivo.
En resumen, para lograr un impacto clínico significativo, centrado y exhaus-tivo se recomienda:
1. Completar el BASIC I.D.
2. Analizar los ocho factores descritos anteriormente en el capítulo. 3. Tratar de contemplar los 12 factores de la entrevista inicial. 4. Evitar los 5 mitos prevalentes.
5. Determinar las “posibles relaciones” específicas.
Son muchas las personas que han leído la obra clásica Los Elementos del Estilo donde E.B. White hace referencia a la belleza de la brevedad en el uso del inglés:
La escritura vigorosa es concisa. Una frase no debería contener palabras inne-cesarias, un párrafo ninguna frase innecesaria, por la misma razón que un dibujo no debería tener líneas innecesarias ni una máquina piezas innecesarias. Esto no
significa que el escritor haga que todas sus frases sean cortas, ni que evite todos los detalles y trate el tema por encima, sino que todas las palabras digan algo. (Strunk & White, 1979, p. 23)
Estableciendo una analogía entre los elementos del estilo literario con los fun-damentos de la psicoterapia breve y efectiva, manifiesto que:
La buena terapia es precisa. Una sesión no debería contener tests psicológicos innecesarios, ni métodos redundantes, ni técnicas prescindibles, ni silencios prolon-gados y debería presentar tan poca retórica dilatoria como sea posible. Esto no requiere que el terapeuta reste importancia a los detalles importantes, ni que pase por alto la totalidad en aras de la brevedad, sino que cada intervención diga algo.
A lo largo de los siguientes capítulos nos referiremos a los puntos anteriores desde la perspectiva y elaboración de numerosos otros factores y procesos que fomentan la práctica de la psicoterapia breve pero exhaustiva.
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Formulé la siguiente pregunta a un psiquiatra famoso: Cuando alguien acude a su consulta solicitando terapia, ¿cómo le trata habitualmente?
“Soy terapeuta de familia”, me respondió, “por lo tanto, cuando el paciente llama para establecer una cita, trato de persuadirlo para que en nuestra primera cita y durante las subsiguientes sesiones acudan a terapia junto con él tantos miembros de su familia como sea posible.”
Otro terapeuta respondió del siguiente modo a la misma pregunta: “Yo no trato a personas. El tratamiento implica un modelo médico, que en mi opinión, conduce a errores... Me esfuerzo por ayudar a las personas a entenderse a sí mis-mas.”
Un tercer terapeuta respondió: “Ofrezco una relación cercana, empática, sin juicios de valor; una relación que facilite la apertura y el crecimiento emocional.” Si me fuera formulada esta pregunta, respondería que mi método de trata-miento dependería, por lo menos, de las necesidades, contexto, expectativas, per-sonalidad y problemas de la persona que solicita ayuda. En algunos casos, es recomendable y más eficaz trabajar con la familia completa. En otros casos, es preferible la terapia individual. Algunas personas se benefician de un tipo de terapia que les permite alcanzar insight y comprensión de sí mismas; otros requieren un programa de entrenamiento activo en habilidades sociales. Algunas personas florecen en una atmósfera de cercanía y empatía terapéutica; otras pre-fieren una relación más formal y profesional. En mi opinión, tenemos que “cor-tar a medida” la terapia e, independientemente de lo que hagamos, no podemos permitirnos el lujo de perder tiempo.
Elucidar la razón fundamental
DOS CASOS PUNTUALES
Pensemos en María, una niña hispana de 10 años de edad, descendiente de puertorriqueño y dominicana que fue descrita como no cumplidora en casa ni en la escuela. Era levemente retardada, con retraso en las habilidades lingüísticas; presentaba trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y le habían sido prescritos 10 mg de Ritalín pero a menudo se mostraba reacia a tomar la medicación. Cuando tomaba la medicación prescrita, se la veía como significativamente menos hiperactiva y distraible, menos inclinada a pelearse con sus hermanos y más capaz de concentrarse en sus tareas escolares. Una evaluación preliminar sugería que las conductas problemáticas de María se reducirían si su madre –que sólo hablaba español– pudiera adquirir las destrezas necesarias para llevar a cabo un programa de refuerzo positivo.
¿Qué tipo de terapia y de terapeuta sería el más eficaz para María? ¿Cuán efec-tivo sería el así denominado terapeuta centrado en la persona que ofreciera cerca-nía, empatía, genuinidad y otras condiciones facilitadoras a la niña? ¿Y un tera-peuta orientado al insight? ¿Obtendría María algún beneficio significativo si alcanzara una mayor conciencia de sí misma –incluso con su CI limitado? Estimo que ninguno de estos terapeutas aportarían la combinación ni los ingredientes necesarios para resolver los problemas de María.
La terapeuta seleccionada para tratar a esta niña fue la Dra. Anna Abenis-Citron, miembro del equipo de la clínica infantil en el Sur del Bronx. A medida que se desarrollaba la terapia, se comprobó que la fluidez en español de la tera-peuta, su dominio de los principios conductuales y su familiaridad con la cultu-ra hispana fueron factores esenciales.
Como señalaba la Dra. Cintron: “los latinos tienden a agradecer un alto grado de formalidad y respeto hacia la autoridad. Los profesionales deben ser sensibles a la vulnerabilidad de los latinos ante la autoridad. Esto exigía por mi parte per-manecer vigilante al exceso de cumplimiento. La madre podía empezar a mos-trarse excesivamente cumplidora por efecto de su creencia de que no tenía un estatus semejante y no tenía derecho a poner objeciones a mis directrices. Yo debía ser consciente de que estaba restringiendo las alternativas y manipulando el entorno de un cliente voluntario que sería menos asertivo, en parte, debido a sus creencias culturales. Debía aprovechar cualquier oportunidad para transferir poder y limitar la dependencia de la madre.”
Aunque el padre fue visto en una ocasión y fue incluido debidamente en la terapia, no parecía ser necesaria una “terapia familiar” formal, y había fuertes indicadores de que la implicación activa de los hermanos hubiera minado el pro-ceso terapéutico.
Una vez más, pensemos si un enfoque centrado exclusivamente en la com-prensión de uno mismo o en el insight, o un enfoque basado solamente en la rela-ción terapéutica facilitadora (escaso entrenamiento en habilidades específicas) hubiera sido de gran utilidad. Lo dudo, porque es fundamental la combinación apropiada entre el terapeuta y el paciente así como el uso de las técnicas
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das. A lo largo del presente libro insistiré una y otra vez en que los terapeutas que enfocan a sus pacientes con una perspectiva predeterminada o a priori, no podrán ser de utilidad para muchas personas que acuden a ellos solicitando ayuda. Muchos pacientes que podrían beneficiarse de la terapia obtienen escasa mejoría, sólo porque la “terapia correcta” administrada por el terapeuta apropiado no ha sido ofrecida.
En este sentido, Don de 40 años, que en muchos aspectos podría considerar-se como la antítesis de María, preconsiderar-sentaba una agenda interesante y unas ideas bas-tante definidas sobre las credenciales que exigía a un terapeuta para poder acudir a él en solicitud de ayuda. Don, un científico extremadamente brillante, urbano, bien articulado y sofisticado, que había aprovechado sus credenciales académicas en su propio negocio lucrativo. Buscaba ayuda a consecuencia de la serie de fra-casos afectivos. Los frafra-casos de Don parecían derivarse de su inapropiado estilo personal debido, sobre todo, al pobre modelo y ejemplo parental que había obser-vado, y parecía que podría beneficiarse de un programa intensivo centrado en el desarrollo de habilidades sociales. Pero había un problema. Como persona nom-brada en la relación de personalidades importantes, insistía en que la camarade-ría necesaria para una relación terapéutica efectiva secamarade-ría posible sólo si el tera-peuta también perteneciera a dicha relación. Este tipo de pensamiento elitista transmitía una postura esnobista y enjuiciadora que requería ser corregida en sí misma, pero no al comienzo de la terapia. La combinación entre el paciente y el terapeuta es, a menudo, una condición sine que non para alcanzar un resultado efectivo y como mínimo fomentará el efecto placebo.
Como ya se ha comentado en el Capítulo 1, los terapeutas efectivos deben ser “auténticos camaleones” (Lazarus, 1993) que puedan adaptarse a las expectativas de diferentes individuos y situaciones. Pero existe un límite, el punto máximo de pericia individual. El listado específico de contenidos de la clasificación de tras-tornos mentales del DSM-IV abarca 12 páginas impresas y cita más de 400 aflic-ciones diferentes. Es obvio que no hay terapeuta capaz de manejar todos y cada uno de los trastornos psiquiátricos. Quizá el primer axioma para una terapia efec-tiva y eficiente es: “Conozca sus limitaciones; trate de estar en contacto con los profesio-nales que posean conocimientos y destrezas que usted desconoce y no dude en hacer las deri-vaciones oportunas.”
DESDE UNA PERSPECTIVA UNIMODAL A LA MULTIMODAL
Entre las décadas de los cincuenta y los sesenta predominaban las soluciones “unimodales” para las aflicciones mentales y emocionales. “¡Convertir en cons-ciente el inconscons-ciente!” “¡Modificar las conductas maladaptativas!” “¡Modificar las falsas cogniciones!” Hacia 1956, mientras trabajaba como estudiante gradua-do en el centro de tratamiento para el abuso del alcohol en Johannesburgo, Sudáfrica, los psiquiatras tenían dos trucos bajo su manga: Antabus (un produc-to químico que producía efecproduc-tos secundarios desagradables y potencialmente ELUCIDAR LA RAZÓN FUNDAMENTAL 31
peligrosos si alguien ingería alcohol durante el proceso de medicación) y lo que denominaban “terapia de reflejo condicionado” (administraban a los pacientes fármacos vomitivos y les servían alcohol, suponiendo que asociarían para siempre la nausea violenta y el vómito que se producía con la ingestión del alcohol). Mi insatisfacción ante este enfoque bimodal abrió el camino a mi primera publica-ción profesional (Lazarus, 1956) en la que presentaba algunos estudios que había dirigido y que conducían a la siguiente conclusión:
El énfasis en la rehabilitación del alcohólico debe estar, en esencia, en una sín-tesis que integre medidas activas combinadas con procedimientos educativos, proce-dimientos psicoterapéuticos y socioeconómicos, así como innumerables medidas cola-terales como la terapia farmacológica, terapia vitamínica y similares. (p. 710)
De este modo, se estableció la base para la práctica de una terapia de “amplio espectro” para el tratamiento de pacientes alcohólicos (Lazarus, 1965) o de cual-quier otro trastorno (Lazarus, 1969; 1971). La importancia de la amplitud sin sacrificar la profundidad se convirtió en el principal centro de atención y culmi-nó con la orientación multimodal (Lazarus, 1976; 1971). Pero en la actualidad, que estamos sujetos a los servicios sociales asistenciales y a otras restricciones para la psicoterapia prolongada han surgido nuevos elementos que habrán de ser teni-dos en cuenta. Uno de los problemas fundamentales es si se puede practicar tera-pia breve o de tiempo limitado sin que eso empobrezca los beneficios del pacien-te. Y éste es precisamente el objetivo del presente libro.
Desde sus orígenes, la terapia multimodal (TMM) ha crecido visiblemente. Por ejemplo, los métodos comentados en los Capítulos 5 y 6 fueron añadidos y perfeccionados y presentan procedimientos únicos de evaluación empleados exclusivamente por terapeutas TMM. A lo largo del libro el lector hallará nume-rosos ejemplos de tácticas y métodos que fueron añadidos al repertorio esencial durante los siguientes años. Por eso, es sorprendente que Beutler, Consoli y Williams (1995) se refirieran a la naturaleza relativamente estática de la TMM “desde su formulación en 1976” (p. 275). Como comprobará el lector, la orienta-ción multimodal ofrece una rica gama de métodos para elaborar diagnósticos detallados y rápidos de los principales problemas, sus elementos interactivos y de las estrategias para la selección de los posibles tratamientos. La TMM, en gene-ral, y este libro, en particular, coinciden con lo que Peterson (1995) denomina educación para la práctica y que él manifiesta que “no es ni ciencia ni arte, sino una profesión en sí misma” (p. 975)
MÁS SOBRE LOS LÍMITES
Aunque el tema de los límites en la psicoterapia no es específico de la terapia breve o de tiempo limitado, es un factor extremadamente importante que a menudo puede interferir con el proceso de un tratamiento efectivo, minando de este modo las soluciones temporales en muchas situaciones. Se ha sugerido que
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los límites específicos protegen a los pacientes de la explotación y de cualquier molestia o discriminación y que subrayan el significado del respeto, la integri-dad, la confidencialidad y del consentimiento informado (véase American Psychologist, 1992, Vol. 47, nº 12). En muchos círculos, estas pautas bien inten-cionadas han alcanzado el punto del absurdo y se han convertido en camisas de fuerza rígidas que obligan a los terapeutas a adoptar una postura remota y fría.
Quizá la violación más grave de límites se produce cuando un terapeuta aban-dona sus responsabilidades fiduciarias iniciando una relación sexual con un paciente. Sin embargo, algunas autoridades parecen tener el sexo en el cerebro y consideran que sobrepasar cualquier límite es un “terreno resbaladizo” que pro-bablemente culminará en relaciones sexuales (e.g., Gabbard & Nadelson, 1995a; Gutheil, 1989, 1994). Es cierto que algún terapeuta carente de ética y con inten-ciones sexuales puede iniciar el camino citando a los pacientes a horas en las que no esté presente ninguna otra persona, prolongando las sesiones terapéuticas, haciendo revelaciones personales inapropiadas, utilizando un lenguaje sugerente, estableciendo encuentros fuera del despacho, ofreciendo servicios ajenos a los que se incluyen en su deber, ofreciendo regalos, reduciendo sus honorarios y estable-ciendo contactos físicos aparentemente inocentes. Sin embargo, en las manos de los terapeutas profesionales, con un elevado sentido ético, muchas de las acciones anteriores pueden facilitar y fomentar el tratamiento. Así, la auto-apertura selec-tiva, la voluntad de ver al cliente a horas que no sean las habituales, la disponi-bilidad ocasional fuera de los confines del despacho y algunos ajustes en los hono-rarios pueden fomentar el rapport y aumentar la probabilidad de los resultados positivos del tratamiento.
Sin embargo, Gabbard y Nadelson (1995b) manifiestan y previenen que los terapeutas benévolos, honestos, éticos y bien intencionados “son eliminados por los sentimientos de amor hacia el paciente o la necesidad de los mismos en momentos de estrés personal en sus vidas” (p. 1346). En su opinión sólo la con-ciencia y adherencia plena a límites muy estrictos puede evitar la tendencia de los terapeutas a caer en sus agendas personales. La aceptación de la idea omnipresen-te del “omnipresen-terreno resbaladizo” sólo puede favorecer la desconfianza de que el juicio clínico será impedido y la capacidad para ayudar a muchos individuos será mina-da. Fay (1995) señalaba el error esencial existente en la lógica del argumento del “terreno resbaladizo”. “El abuso sexual de los pacientes por parte de los terapeu-tas va normalmente precedido por otras conducterapeu-tas (e.g., auto-apertura); por lo tanto los terapeutas que inicien tales ‘violaciones de límites’ no sexuales pueden concluir abusando sexualmente de sus pacientes” (p. 1345).
En mi opinión, cualquier terapeuta debería estar formado y entrenado para apreciar la importancia de los límites esenciales, para comprender en qué consis-ten las violaciones de límites y para enconsis-tender las poconsis-tenciales repercusiones que se derivan de las mismas. Siempre debemos respetar la dignidad del paciente mien-tras le protegemos de cualquier daño, especialmente las indiscreciones iatrogéni-cas. Así, el contacto sexual, el abuso de cualquier tipo y el uso indebido de los diferenciales de poder debería ser evitado a toda costa. Un aspecto que a menudo ELUCIDAR LA RAZÓN FUNDAMENTAL 33
suele pasarse por alto es la enorme diferencia existente entre la violación de lími-tes y el cruce de los mismos bajo ciertas circunstancias.
Por ejemplo, un terapeuta estaba tratando a un adolescente y quería estable-cer una cita con la madre del joven, una profesional muy ocupada. El programa de la madre era tal que la hora más apropiada para establecer dicha cita era el mediodía y la madre del joven sugirió que se reunieran en un restaurante local. Comer con un cliente en un restaurante podría ser visto por muchos como una relación dual y, en consecuencia, como una transgresión de límites. Por supues-to, si el terapeuta, por ejemplo, sospechara que la madre del paciente tenía inten-ciones románticas, yo le recomendaría que los encuentros se confinaran al entor-no profesional. Sin embargo, si a priori entor-no existen razones para sospechar de ulte-riores motivos, ¿por qué no hacer las cosas más fáciles y comentar los asuntos rela-cionados con el joven en un lugar que sea conveniente para ambas partes, bien sea en el despacho de la madre, en el hall de un hotel, en un parque o en algún otro lugar? En caso de que surgieran dificultades imprevistas, entonces podrán ser debidamente manejadas. Normalmente, yo no suelo sugerir este cruce de límites. A algunos pacientes les mortifica la idea de ser vistos en público con un terapeu-ta. Pero si el cliente hace alguna sugerencia, se pueden considerar inmediata-mente los pros y contras y actuar en consecuencia.
¿En qué consiste exactamente una relación dual? ¿Son todas las relaciones duales inherentemente perjudiciales para la terapia satisfactoria? Los clientes o terapeutas que desarrollan un negocio compartido mientras transcurre la terapia inician una relación dual. A mi parecer, esto puede comprobarse positivo, neutro o negativo dependiendo de las circunstancias individuales, pero es una práctica que yo desaconsejaría porque parece tener demasiados riesgos potenciales.
Hace algunos años, mientras leía un libro de Kellermann (1992) sobre el psi-codrama, me impresionó particularmente la descripción de una cliente que había sido tratada por Zerka Moreno, una de las cofundadoras del psicodrama. Al pre-guntar a la paciente qué le había resultado más útil, la cliente afirmaba:
Lo más importante para mí fue que establecí una relación cercana con Zerka, un tipo de amistad que iba más allá de la relación ordinaria paciente-cliente. Me llevaba a restaurantes y de excursión y me trataba como mi propia madre nunca lo había hecho. Tal amistad tuvo tal impacto sobre mí que puedo seguir sintiendo su efecto hasta hoy en día. (p. 133)
¿Qué puede inferirse de esta revelación? ¿Qué todos nuestros clientes debe-rían ser llevados a restaurantes o de excursión? ¡En absoluto! La cuestión reside en si el terapeuta tiene la voluntad y puede cruzar ciertos límites en esas raras circunstancias en las que hacerlo parece que va a producir un efecto beneficioso. Como ya he comentado previamente (Lazarus, 1995), es desaconsejable no res-petar los límites en presencia de una psicopatología grave. Entre estos casos se hallan además de las psicosis, las características de personalidad límite, pasiva-agresiva, antisocial, histriónica, paranoide, narcisista o esquizoide. En tales casos se recomienda la estricta adherencia a límites previamente establecidos. Pero los
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terapeutas (y desafortunadamente no son pocos) que imponen límites rígidos no lograrán ayudar a personas que podrían beneficiarse de sus servicios.
Por ejemplo, uno de mis clientes, un corredor de bolsa con mucho éxito en su trabajo, que acudió a consulta solicitando tratamiento por su extrema tendencia hacia la auto-crítica y por problemas de falta de confianza en sí mismo trabajó conmigo durante tres meses y mejoró considerablemente. Hacia el final de una sesión manifestó, “¿Querría venir con su esposa a cenar a nuestra casa?” Los tera-peutas cuentan con milésimas de segundos para decidir cuál será la mejor forma de reaccionar a la mayoría de las intervenciones de los clientes. Inmediatamente sentí que ésta era una prueba. Si dudaba, se sentiría rechazado. En su caso, me parecía que la metacomunicación tras su invitación era: “Veamos si son genuinos los cimientos sobre los que hemos construido nuestra relación terapéutica. Usted ha subrayado la equidad como filosofía de vida y ha afirmado que yo soy su com-pañero. Por lo tanto, salvo que tenga razones específicas para rechazar mi invita-ción, su rechazo implicaría que todo lo que ha estado afirmando no es auténtico.” Si yo hubiera contestado, “Hablaremos de ello una vez concluida la terapia”, es probable que hubiera sentido mucho más que rechazo personal, y probablemen-te hubiera concluido, irrevocablemenprobablemen-te, que le había estado mintiendo. Respondí de inmediato, “No puedo responder por mi esposa, pero para mí sería un honor.” Nosotros cenamos en su casa, conocimos a algunos amigos suyos que conocían la situación y disfrutamos de una agradable velada. Unos meses más tarde, atenién-donos a los cánones sociales, el cliente y su esposa fueron invitados a nuestra casa. Esta “relación dual” temporal aportó al cliente la afirmación que deseaba. Creo firmemente que si me hubiera atenido a las normas y me hubiera negado a par-ticipar en estos intercambios sociales, sus logros terapéuticos no se hubieran sos-tenido del mismo modo.
¿Cuántas veces he aceptado invitaciones de los clientes? En unos 40 años de experiencia, dudo que el número haya excedido de la media docena. Con toda honestidad, ha habido muchos clientes con quienes cualquier forma de socializa-ción incluso aunque no estuviera clínicamente contraindicada, hubiera supuesto un trabajo tedioso. Normalmente se pueden manejar constructivamente los senti-mientos de rechazo cuando tales invitaciones son correctamente declinadas. El caso anterior, sin embargo, fue una excepción vinculada al tema que comentábamos.
Son demasiados los terapeutas que parecen tener como su razón de ser la nece-sidad de verse a sí mismos como curanderos extraordinariamente poderosos. En consecuencia, tienden a infantilizar y patologizar excesivamente a sus pacientes, viéndolos como extremadamente frágiles. Un ejemplo de este caso se halla en Anderson (1992). El autor describe a todos sus pacientes de psicoterapia como auténticos niños, incapaces de adoptar decisiones maduras o autónomas e incapa-ces de establecer relaciones consensuales. Son pocos los terapeutas tan extremos como Anderson, pero su gama de proscripciones es aún amplia. Por ejemplo, evi-tan cautelosamente revelar cualquier información personal; se niegan a aceptar cualquier regalo, por nimio que sea, de sus clientes; evitan cualquier respuesta que pudiera parecer informal o casual y no estrictamente formal y defienden pos-ELUCIDAR LA RAZÓN FUNDAMENTAL 35
