Prótesis fija

Prótesis fija (dental)

Corona metal-cerámica.

Puesto de trabajo para la fase de encerado.

Muñón (diente tallado y preparado para una posterior colocación de la corona fija).

Protésico montando un puente con porcelana.

Las prótesis fijas, son prótesis completamente dentosoportadas, que toman apoyo únicamente en los dientes.

El odontólogo talla los dientes que servirán como soporte, denominados dientes pilares y situados en los extremos de cada zona edéntula (sin dientes), en los cuales irán cementadas las prótesis fijas cuidadosamente ajustadas. Para ello en la clínica, el odontólogo tomara impresiones y registros de mordida que posteriormente enviará al laboratorio donde el protesista vacía, o positiva, las impresiones en yeso, y confecciona sobre los modelos resultantes las estructuras de la prótesis fija con cera. Estos encerados se incluirán en revestimientos especiales resistentes a altas temperaturas, y se procede al colado en metal con distintas aleaciones. El último paso podría ser montar la cerámica sobre las estructuras metálicas, dependiendo del tipo de prótesis fija a realizar, ya que también existe la posibilidad de realizar las coronas y puentes en porcelana pura (sin metal) o sobre una base de un material blanco llamado alúmina o zirconio.

El protesista dental tendrá que usar un articulador que simule la articulación temporomandibular del paciente, modelos antagonistas que reproduzcan la arcada dentaria del paciente, etc., para lograr una oclusión correcta y funcional.

Se realizarán varías pruebas en boca, y tras conseguir los tres objetivos esenciales de una prótesis, el odontólogo cementará en boca el resultado, sin que este pueda ser retirado por el paciente.

•

Tipos de prótesis fija Según su forma Corona

Una corona es una restauración individual para una pieza dentaria (o diente) en

concreto. En ocasiones son también llamadas "fundas", sobre todo por el paciente, que no las ve como una prótesis en sí. Esto es así, porque en realidad, las coronas se colocan sobre el diente natural del paciente, que habrá sido previamente tallado, y como si de una funda se tratara. Como en toda prótesis fija, los dientes se realizan artesanalmente, personificados para cada paciente y ciñéndose a las necesidades de su anatomía

dentobucal.

Coronas de recubrimiento parcial

• Extracoronales: 3/4, 4/5, 7/8 y onlays • Intracoronales: Inlays o incrustaciones

Coronas de recubrimiento total

• Extracoronales: Veneer (metal- material estetico); Total vaciada, Jacket (porcelana o acrílico)

Incrustaciones o retenedores intracoronales

Restauraciones que basan su retención a expensas de las paredes internas como externas del diente pilar.

• Corona Richmond o pivotada hay diferentes tipos según el material utilizado para su confección : metálicas , plásticas, o mixtas

• Endoposte Puentes

Un puente es un tipo de prótesis fija que sustituye una edentación de al menos un diente, para ello el dentista talla los dientes vecinos a la edentación y el protésico elabora dos coronas en los dientes pilares también llamados retenedores, y mediante un atache sostienen al diente que queremos remplazar (póntico).

Componentes del puente

• Diente pilar: es el diente al que va cementado el retenedor del puente.

• Retenedor: Parte del puente que va cementada al diente pilar.

• Póntico: Su función es reponer a los dientes faltantes que se encuentran entre los pilares.

• Conector: Es aquella parte que une los retenedores con el pontico. • Ataches: es el elemento generalmente metálico que une el póntico a los

retenedores, consta de una hembra que sale del pilar distal y de un macho que sale del póntico

Según los materiales empleados

• Simple: Cuando se elabora de un solo material. Ejemplo: metal (0,5mm), cerámica(1mm), acrílico(0,5), cerómeros.

• Compuesta: Cuando se elabora con una combinación de dos materiales: Ejemplo: Metal - cerámica(1,5mm), metal - acrílico----(1,5mm), metal - cerómero(1,5mm)

PROTESIS FIJAS Y TOTALES.

PROTESIS FIJA: es el arte y la ciencia de restaurar los dientes dañados o destruidos mediante restauraciones coladas de metal-cerámica o totalmente de cerámica. También se encarga de reemplazar los dientes mediante prótesis.

CLASIFICACION.

RESTAURACIONES EXTRAORALES:

Son utilizadas para restaurar proporciones externas de un diente preparado con un contorno compatible con el tejido, y obtiene su retención y resistencia principalmente del ajuste de la restauración a las paredes externas de la preparación:

• Coronas completas o totales : restauran toda la superficie de la corona clínica. se pueden utilizar como material restaurador, metal, porcelana, una combinación de metal cerámica o un metal con una resina procesada.

• Coronas parciales : van a restaurar solamente una porción de la corona clínica. • Las coronas tres cuartos: restauran la superficie oclusal y tres cuartos de las

superficies axiales (sin incluir la superficie axial)

• La corona tres cuartos inversa : restauran todas las superficies con excepción de la superficie lingual o palatina.

• Las coronas siete octavos : son extensiones de las coronas tres cuartos, para incluir una porción mayor de la superficie facial.

• Las coronas medias : restauran las superficies mesial y oclusal, lo mismo que proporciones de las superficies facial y lingual o palatinas. En algunas

ocasiones, las coronas medias indican como retenedor para una anclaje de una dentadura parcial fija con una inclinación pronunciada.

• Carillas: son restauraciones que cubren la superficie facial de un diente como requisitos estéticos pueden ser de resina o de porcelana dental. Se adhiere por microrretención al esmalte grabado con un agente cementante de resina compuesta.

• Las restauraciones cementadas con resina : son restauraciones parciales de metal colado que se adhieren al esmalte grabado. Se utilizan frecuentemente con retenedores para una dentadura parcial fija. Estos son conocidos como puente de Maryland.

RESTAURACIONES INTRACORONALES:

La retención y la resistencia se obtienen al momento de desplazar el ajuste íntimo de la restauración dentro de los confines de la porción coronal del diente.

• Inlay : es la restauración intracoronal, clásica la cual no abarca cúspides. • Onlay : es una modificación del inlay, la cual abarca dos o mas cúspides para

restaurar la superficie oclusal del diente.

• Pinledge : es la modificación de la preparación para una corona tres cuartos anterior sin obtener retención primaria y resistencia por medio de pernos largos paralelos.

COMPONENTES DE UNA PROTESIS FIJA:

• Pontico o fantoma : es la estructura que va a reemplazar al diente ausente. • Conector : es aquel dispositivo que va unir al pontico con el retenedor. • Retenedor : es aquella estructura que va a mantener al pontico en su lugar a

través de los conectores.

• Pilar : es el diente en donde va a ir colocado el retenedor, es decir, es la

preparación previa que se le realiza al diente antes de colocarle una prótesis fija. (muñon).

FALTAN INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE UNA PROTESIS FIJA. PONTICOS: el pontico o diente artificial constituye la razón de ser una prótesis parcial fija. Su nombre deriva del latín pons, que significa puente. El diseño del diente

protésico vendrá dictado por la estética, la función, la facilidad para limpiarlo, el

mantenimiento de un tejido sano sobre el reborde edéntulo y la comodidad del paciente. CLASIFICACION:

• Silla de montar: este pontico tiene la apariencia de un diente reemplazando todos los contornos de la pieza dentaria que esta ausente. Forma un contacto amplio y cóncavo con el borde obliterando las troneras vestibular, lingual y proximal.

También se denomina ridge lap porque recubre las zonas vestibular y lingual del reborde. Un contacto cuyo reborde se extiende mas allá de la línea media del reborde edentulo o un ángulo afilado en la zona linguogingival del contacto tisular, constituye el ridge lap.

Durante mucho tiempo se considero dicho diseño como antihigiénico por su dificultad a la hora de limpiarse. De hecho se sigue considerando como tal. La posibilidad de limpiar de la silla de montar se debe a que la seda dental no puede atravesar la zona del pontico cara al tejido ya que abarca desde el ángulo linguo gingival al ángulo

vestibulogingival o el pontico. Este diseño provoca inflamación tisular por lo que su empleo no esta recomendado.

• Silla de montar modificada: este diseño provoca la ilusión de un diente, pues posee toda o casi todas las superficies convexas para una limpieza fácil. Al fin de evitar el impacto de comida y minimizar la acumulación de placa, es

importante que la superficie lingual tenga un contorno ligeramente desviado. Siempre y cuando el contacto tisular sea estrecho mesiodistal y vestibulolingualmente, pues tener una ligera concavidad vestibulolingual en la parte vestibular del reborde, es fácil de limpiar y tolerada por el tejido.

Por lingual, el contacto con el reborde no debe extenderse más allá de la zona media del reborde edéntulo, incluso en dientes superiores.

Siempre que sea posible, el contorno de la zona del pontico en contacto con el tejido debe ser convexo incluso si para conseguirlo es preciso eliminar quirúrgicamente una parte de tejido blando del reborde.

Este diseño, con un recubrimiento de porcelana es el modelo de póntico más utilizado en la zona estética de las prótesis parciales superiores e inferiores.

• Higiénico: son utilizados para describir los pónticos que no tienen contacto con el reborde edentulo. Este se emplea en la zona no estética, en particular para sustituir primeros molares inferiores.

Restaura la función oclusal y estabiliza los dientes adyacentes y antagonistas. Cuando no se ven comprometidas exigencias estéticas, pueden hacerse totalmente de metal. Su grosor oclusogingival, no debe ser menor de tres milímetros, manteniendo el suficiente espacio en su parte inferior para facilitar la limpieza. Generalmente dicho póntico se realiza con una configuración completamente convexa, tanto vestibulolingual como mesiodistalmente.

Redondear la superficie inferior del póntico eliminando los ángulos facilita el uso del hilo dental. Dicho diseño redondo se ha denominado ¨ventrecha¨ o barriga de pescado. Sin embargo se ha sugerido un diseño alternativo, en el cual el póntico se hace

conforme a la arcada cóncava mesiodistalmente. La parte inferior es convexa

vestibulolingualmente, lo que otorga la configuración de una parábola hiperbólica. En el existe un volumen adicional para reforzar los conectores y el acceso adecuado para la limpieza es bueno.

Existe otro diseño denominado prótesis parcial fija en arco, póntico sanitario

modificado o póntico de perel. En los cuales es posible conseguir una versión estética del póntico recubriendo con porcelana aquellas partes susceptibles de verse.

• Cónico: este póntico es redondeado y por lo tanto fácil de limpiar; sin embargo, su punta es pequeña en relación a su tamaño total.

Su adaptación es buena en un reborde mandibular delgado a pesar de que cuando se utiliza en un plano ancho, las troneras triangulares anchas restantes alrededor del contacto tisular tienen tendencia a almacenar restos de comida.

Su empleo se limita a la sustitución de dientes sobre rebordes delgados en la zona no estética.

• Ovalado: es un diseño con terminación redondeada que actualmente se utiliza cuando la estética constituye un factor importante. Su antecedente es el póntico con extensiones radiculares de porcelana utilizado con frecuencia con frecuencia hasta 1930 a modo de sustituto estético e higiénico para el póntico en silla de montar.

el segmento en contacto con el tejido del póntico ovalado es claramente redondeado y se introduce en una concavidad del reborde.

Su limpieza se realiza fácilmente con hilo dental. Este póntico actúa adecuadamente acompañado de un reborde plano y ancho, dando la apariencia de salir del mismo. FALTAN LOS REQUISITOS DE UN PONTICO.

DIENTES PILARES:

Siempre que sea posible el pilar debe constituir:

• Un diente vital

• Por otra parte un diente con endodoncia y asintomático, con evidencia radiográfica de un buen sellado apical y una obturación completa de los conductos, también puede emplearse como pilar.

• No deben usarse como pilares de prótesis parcialmente fija aquellos dientes que han sufrido una exposición pulpar durante el proceso preparación del diente ( a menos que se realice la endodoncia).

• Antes de realizar cualquier prótesis, los tejidos de soporte alrededor de los dientes pilares deben estar sanos y libres de inflamación. Por lo general los dientes pilares no deben presentar movilidad, puesto que tendrán que soportar una carga adicional.

FACTORES A EVALUAR PARA LA SELECCIÓN DE LOS PILARES.

• Proporción corona-raíz: es una medida de la longitud del diente, desde oclusal hasta la cresta ósea alveolar, en contraposición a la longitud de la raíz dentro del hueso. La proporción corona-raíz para un diente que ha de actuar de pilar de una prótesis parcial fija es de 2:3

Una proporción de 1:1 es la mínima aceptable para un futuro pilar en circunstancias normales. Se ha demostrado que la fuerza oclusal ejercida contra los aparatos protésicos es considerablemente menor que cuando se realiza contra dientes naturales. La

proporción corona-raíz por si sola no constituye un criterio adecuado para evaluar un futuro diente pilar.

• Configuración de la raíz o radicular: las raíces mas anchas vestibulolingualmente que mesiodistalmente son preferibles a las raíces que tienen una sección

redonda. Los dientes posteriores multirradiculares con raíces muy separadas ofrecerán mejor soporte periodontal que las raíces convergentes, fusionadas o con una configuración cónica se puede usar como pilar cuando hay un espacio edéntulo corto siempre que los factores sean óptimos.

• Zona del ligamento periodontal : cuando se ha perdido hueso de soporte dentario por una enfermedad periodontal, los dientes afectados tienen menos capacidad

para servir de pilares. Es por ello que el tratamiento planificado se debe tener en cuenta.

La longitud del póntico que puede restaurarse con éxito viene limitada, en parte por los dientes pilares, y en parte por su capacidad para aceptar la carga adicional.

Tradicionalmente a existido un acuerdo general sobre el número de dientes ausentes que pueden restaurarse completos. Tylman afirmo que dos dientes pilares son capaces de soportar dos pónticos. Según la afirmación denominada ¨ley de Ante¨ , la superficie radicular de los dientes pilares debe ser mayor o igual a la de los dientes a sustituir con pónticos. De acuerdo con esto, un diente ausente puede sustituirse con éxito siempre que los dientes pilares estén sanos.

Cuando la superficie radicular de los dientes a reemplazar por los pónticos es mayor que la superficie de los dientes pilares, generalmente se presenta una situación no se puede aceptar. Debe considerarse de alto riesgo cualquier prótesis fija que constituya más de dos dientes.

Las prótesis parciales fijas con pónticos cortos tienen un mejor pronostico que aquellas cuyos pónticos que son excesivamente largos. Los fracasos por fuerzas anormales se han imputado al efecto palanca y al torque, más que la sobrecarga de los factores biomecánicos y el fracaso del material juegan un papel importante en el potencial fracaso de las restauraciones con pónticos largos.

• Consideraciones biomecánicas: el cimbreo o deflexión cambia directamente con el cubo de la longitud e inversamente con el cubo del grosor oclusogingival del póntico.

Si se compara una prótesis fija con un póntico de un diente, un póntico de dos dientes se curvara 8 veces mas. Un póntico de tres dientes lo hará 27 veces más que un póntico de un diente.

Un póntico con una dimensión oclusogingival dada ser curvara ocho veces más si el grosor del póntico se divide por dos. Una prótesis parcial fija con un póntico largo en dientes inferiores cortos puede tener un mal resultado. Por otro lado, los pónticos más largos poseen la posibilidad de producir una mayor fuerza de torque sobre la prótesis parcial fija, especialmente en el caso de pilares débiles. Para minimizar la flexión producida por pónticos largos y/o delgados, debemos seleccionar aquellos diseños de póntico que cuenten con una mayor dimensión oclusogingival.

Todas las P.P.F ya sean de espacios edentulos cortos o largos, se flexionan en cierto grado, debido a las fuerzas aplicadas a los dientes pilares a travéz del póntico. Las preparaciones deben modificarse para producir más resistencia y durabilidad estructural. Con este objetivo suelen emplearse varios surcos, incluyendo algunos sobre las

superficies vestibulares y linguales. PROBLEMAS ESPECIALES:

• Pilares intermedios: puede existir un espacio edéntulo a ambos lados de un diente, creando así un pilar intermedio aislado. El movimiento dentario fisiológico, la posición en la arcada de los pilares y una disparidad en la capacidad retentiva de los retenedores puede hacer que la utilización de una P.P:F. rigida de 5 unidades no constituya el mejor plan de tratamiento. Los diferentes segmentos de la arcada se mueven en direcciones distintas.

Estos movimientos pueden crear tensiones en una prótesis con un póntico largo que luego se transfiera a los pilares. Debido a la distancia a través de la cual se produce el movimiento a la dirección y a la magnitud independientes del desplazamiento de los dientes pilares, amenaza la tendencia de la prótesis a flexionarse, la tensión puede

concentrarse alrededor de los dientes pilares, así como entre los retenedores y la preparación de los pilares.

Existe una posibilidad que las fuerzas se transmitan a los retenedores terminales como resultado de la actuación como fulcro del pilar intermedio, lo que da lugar al fracaso del retenedor más débil. Sin embargo el análisis de la tensión fotoelástica y la medición del desplazamiento indican que la prótesis, más que balancearse, se curva.

• Pilares en molares incluidos: un proble comun que acontece con cierta frecuencia consiste en la inclinación del segundo molar inferior hacia mesial dentro del espacio anteriormente ocupado por el primer molar. Resulta imposible preparar los dientes pilares de una P.P.F siguiendo sus respectivos ejes longitudinal es para seguir una vía de inserción común. Si el tercer molar esta presente aparece una complicación adicional. Dado que la vía de inserción de una P.P.F viene dictada por el pilar menor en el premolar, es probable que esta sea casi paralela al eje longitudinal que tiene el molar antes de que se inclinase mesialmente. Como resultado de ello, la superficie mesial del tercer molar inclinado invade el espacio de la vía de inserción de la P.P.F, impidiendo de este modo su ajuste completo. En caso de que la invasión sea ligera, el puede remediarse restaurando o recontorneando la superficie mesial del tercer molar. Si la inclinación es severa se harán necesarias medidas correctivas más amplias. El tratamiento de elección consiste en el enderezamiento del molar mediante tratamiento ortodóntico. Además de situar el diente pilar en una mejor posición para la preparación y distribución de fuerzas bajo la carga oclusal, el

enderezamiento del molar también ayuda a eliminar los efectos óseos a lo largo de la superficie mesial de la raíz. El tiempo medio de tratamiento es de tres meses.

• Cantilever : es aquella que cuenta con un pilar o pilares apoyados exclusivamente en un extremo del póntico, mientras que el otro no presenta ninguna. Se trata de un diseño potencialmente destructivo, con un brazo de palanca creado por el pontico que con frecuencia se utiliza de forma incorrecta.

Cuando se un usa un póntico en cantilever para sustituir un diente ausente, las fuerzas aplicadas al póntico tienen un efecto completamente diferente sobre el diente pilar. El póntico actúa como una palanca que tiende a deprimirse bajo las fuerzas de un vector oclusal fuerte.

Los futuros dientes pilares papa prótesis parciales fijas en cantilever deben evaluarse teniendo en cuenta la existencia de raíces largas con una configuración favorable, de coronas clínicas largas, de proporciones corona raíz optimas, ademas de un periodonto sano. Por regla general las P.P.F en cantilever deben sustituir a un unico diente y tener como minimo dos pilares.

Su uso por lo tanto debe reservarse a aquellas situaciones en las que exista una longitud de corona clínica adecuada en los dientes pilares que permite preparaciones con

longitud y retención máximas.

PRINCIPIOS DE TALLADO. PRESERVACION DE LA ESTRUCTURA DENTARIA:

• Una restauración debe de preservar la estructura dentaria remanente siempre que por parte del paciente y los requerimientos de la retención lo permitan.

• Conviene salvar las superficies intactas de la estructura que pueden mantenerse, al tiempo que se consigue una retención fuerte y retentiva.

• En algunos casos la preservación de la estructura dentaria puede precisar la eliminación de cantidades limitadas de estructura dentaria sanaron el fin de evitar la subsiguiente perdida incontrolada de mayores cantidades.

RETENCION Y RESISTENCIA:

• La retención evita la salida de la restauración a lo largo de la vía de inserción o del eje longitudinal de la preparación dentaria

• La resistencia impide el desalojo de la restauración por medio de fuerzas

dirigidas en dirección apical u oblicua y evita cualquier movimiento de la misma bajo las fuerzas oclusales.

• La retención y la resistencia son cualidades interrelacionadas.

• El elemento esencial para la retención lo constituyen dos superficies verticales opuestas en la misma preparación. Estas superficies pueden ser externas como las vestibular y lingual de una corona de recubrimiento completo.

Dentro de la retención y la resistencia también encontramos:

• Conicidad: es importante que las paredes axiales de la preparación tengan una ligera conicidad que permita su colocación, es decir, que debe contar paredes externas que converjan gradualmente o tener dos superficies internas opuestas divergentes de estructura dentaria que diverjan oclusalmente. Cuanto mas cercanas al paralelismo estén las paredes opuestas de la preparación mayor sera la retención.

No obstante es imposible crearlas en boca sin producir retenciones en la preparación. Estas son de formas cónica por varios motivos: para visualizar las paredes de la

preparación para evitar las retenciones, para compensar las impresiones en el proceso de fabricación y para permitir un asentamiento casi completo de las restauraciones durante el cementado.

Debido a si efecto adverso sobre la retención, la conicidad de la preparación dentaria debe mantenerse mínima.

•

Situación de componentes internos:

La unidad básica de retención de una restauración cementada la constituye dos paredes axiales opuestas con una conicidad mínima existe la posibilidad de que no siempre pueden emplearse o que sea recomendable dejar una superficie sin cubrir para colocar una restauración de recubrimiento parcial. En general los componentes internos como el surco. La forma de la caja y el pozo para un pin son intercambiables y pueden situarse bien por una pared axial.

La conicidad de estos componentes internos es casi la misma que la que presentan los instrumentos utilizados para tallarlos (de 4 a 6 grados). Aparentemente las paredes axiales muy separadas de las preparaciones están excesivamente inclinadas debido al acceso, a la visibilidad o a ambos factores.

Sin embargo a la hora de preparar un componente interno como un surco o una caja, la presencia distancia mucho más corta entre las paredes permite al dentista prepararlas con mas precisión.

Estos componentes ofrecen un medio excelente para favorecer la retención y la resistencia global de una pared axial que de otro modo resultaría excesivamente inclinada.

• Vías de inserción: la vía de inserción es una línea imaginaria a lo largo de la cual la restauración se colocara o retirara de la preparación, viene determinada por el dentista quien la traza mentalmente antes de iniciar la preparación.

Todos los componentes de esta última se tallan para que coincidan con dicha línea. La vía de inserción no se determina arbitrariamente al finalizar la preparación se realiza añadiendo algunos componentes como por ejemplos surcos.

Es de especial importancia cuando se preparan los dientes que constituirán pilares de P.P.F. pues las vía de inserción de todas las preparaciones de los pilares han de ser obligatoriamente paralelas entre si.

Las vía de inserción debe considerarse en dos dimensiones:

Vestibulolingual: esta orientación puede afectar la estética de las coronas

metal-ceramica o de recubrimiento parcial. Para las coronas metal-cerámica la vía de inserción es a grandes rasgos paralela al eje longitudinal de los dientes. Una vía de inserción inclinada facialmente sobre una preparación para una corona metal-cerámica dejara el angulo vestíbulo-oclusal demasiado prominente, dando como resultado un

sobrecontorneado de la restauración, una transparencia opaca o ambos.

Mesiodistalmente: la inclinación mesiodistal de la vía de inserción debe ser paralela a las áreas de contacto de los dientes adyacentes. Si la vía esta inclinada mesial o distalmente, la restauración estará sujeta en las zonas de contacto proximal y quedara bloqueada. Ello representa un problema particular cuando se restaura un diente inclinado. En esta situación trazar la vía de inserción paralela al eje longitudinal del diente provoca que los contactos de los dientes adyacentes invadan la vía de inserción.

• DURABILIDAD ESTRUCTURAL O SOLIDEZ ESTRUCTURAL :

Una restauración debe contener una masa de material que pueda soportar las fuerzas de la oclusión. Esta masa debe quedar confinada al espacio creado por la preparación dentaria. Solo de esta forma la oclusión en la restauración puede ser armoniosa y los contornos axiales normales, evitando los problemas periodontales de la restauración. Dentro de la durabilidad estructural encontramos:

Reducción oclusal : una de las características mas importantes para proporcionar una masa adecuada de metal y la fuerza necesaria a la restauración reside en la reducción oclusal. Para las coronas metal cerámica requerirán de 1,5 a 2.0 mm en las cúspides funcionales recubiertas con porcelana y de 1.0 a 1,5 en las cúspides no funcionales recubiertas con el mismo material. En las preparaciones para coronas totalmente de cerámica, el espacio será de 2.0 mm.

El patrón de plano inclinado básico de la superficie oclusal debe duplicarse con el fin de producir un espacio adecuado. Una superficie oclusal plana puede reducir demasiado una preparación cuya longitud ya es la mínima para proporcionar una retención adecuada. Un espacio inconveniente debilita la preparación. Asimismo, la reducción inadecuada bajo los surcos anatomicos de la superficie oclusal no proporciona el espacio necesario para favorecer una buena morfología funcional.

Bisel de la cúspide funcional: un bisel ancho sobre las vertientes linguales de las cúspides linguales superiores y las vertientes vestibulares de las cúspides vestibulares inferiores proporciona espacio para una masa adecuada de metal en un área de contacto oclusal.

La no realización de un bisel ancho de la cúspide funcional, puede dar a diversos

problemas. Si la corona se encera y se cuela con el contorno normal, la restauración será extremadamente delgada en la zona que recubre la unión entre la reducción oclusal y axial.

A fin de evitar una restauración delgada cuando no existe un bisel en la cúspide funcional, puede intentarse encerar la corona hasta alcanzar el grosor optimo en esa

zona. Obtendremos así una restauración sobrecontorneada. A menos que se reduzca el diente antagonista, es probable que se produzca un contacto oclusal interferente. Reducción axial: la reducción axial también juega un papel importante a la hora de asegurar espacio para obtener un grosor adecuado del material restaurador. Si las restauraciones se realizan con contornos normales sobre preparaciones pero sin una reducción axial adecuada, se lograran paredes delgadas sujetas a distorsión.

Existen otros componentes que sirven para proporcionar espacio al metal y mejorar la rigidez y la durabilidad de la restauración: la ranura oclusal, el hombro oclusal, el istmo, el surco proximal y la caja. El istmo conecta las cajas, mientras que el contrabisel une los surcos para favorecer el efecto tirante de refuerzo.

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INTEGRIDAD MARGINAL:

La restauración puede sobrevivir en el entorno biologico de la cavidad oral únicamente si los margenes están muy adaptados a la línea de acabado cavosuperficial de la

preparación. La configuración de dicha línea de acabado de la preparación dicta la forma y la masa del material restaurador en el margen de la restauración. También puede afectar la adaptación marginal de adaptación de la restauración.

Configuración de la línea de acabado: debemos evitar los biseles amplios y poco profundos que sean casi paralelos a la superficie externa del diente pues existe la posibilidad de que den un lugar a un sobrecontorneado.

El margen optimo para una restauración colada con aleación de oro es un borde agudo con una masa adyacente de metal. La línea de acabado gingival preferida para las restauraciones de metal de recubrimiento es el chamfer, porque se ha comprobado que representa la menor tensión, de tal modo que el cemento adyacente tendrá menos probabilidades de fracasar.

Durante mucho tiempo el hombro ha constituido la línea de acabado elegida para las coronas totalmente cerámicas. El borde amplio proporciona resistencia la as fuerzas oclusales, minimizando las tensiones que podrían dar lugar a la fractura de la porcelana. produce espacio para unos contornos sanos de la restauración amen de la exigencia estética. No obstante requiere una destrucción de mas estructura dentaria que cualquier otra línea de acabado.

El hombro radial constituye una forma modificada de la línea de acabado en hombro. Se realiza con la misma fresa de diamante cónica usada para el hombro clásico. Se talla un ángulo interno redondeado de radio pequeño con una fresa de carburo de acabado con lazos paralelos y extremo cortante. El acabado se finaliza con un escoplo biangulado especialmente modificado. La concentración de la tensión es menor en la estructura dentaria que con un hombro clásico, mientras que el soporte para las paredes de una restauración de cerámica es bueno. La destrucción de la estructura dentaria no es menor que la del hombro clásico.

El hombro biselado se emplea como una línea de acabado en diversas situaciones: para la línea de acabado gingival en la caja proximal de los inlays y onlays y para el hombro oclusal de onlays y coronas tres cuartos mandibulares. Este diseño también puede usarse para la línea de acabado vestibular de las restauraciones metal- cerámica siempre que la estética gingival no sea critica. Puede emplearse también en aquellas situaciones en las cuales ya existe un hombro, bien por la presencia de destrucción, caries o restauraciones previas. También constituye una buena línea de acabado para las preparaciones con paredes extremadamente cortas, pues facilita el paralelismo de las paredes axiales. Añadir un bisel al hombro existente, puede crearse un borde agudo de metal en el margen. En hombro biselado no debe utilizarse rutinariamente para restauraciones de

recubrimiento completo, ya que la reducción axial que se precisa para obtenerlo es innecesariamente destructora de estructura dentaria.

Por ultimo la línea de acabado que permite un margen agudo de metal esta el filo de cuchillo. Desgraciadamente su utilización puede causar muchos problemas. Si no se talla con cuidado la reducción axial puede desdibujarse en el lugar de terminar en una línea de acabado definida. El uso de esta línea de acabado puede dar lugar a

restauraciones sobrecontorneadas cuando se intenta obtener una masa adecuada. CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE UN PACIENTE PARCIALMENTE

EDENTULO.  OCLUSION.

Es la máxima relación de contacto que se establece entre los dientes del maxilar superior e inferior, en la posición céntrica (sea relación céntrica u oclusión céntrica)  NORMOCLUSION.

Es la correcta interrelación oclusal entre los dientes del maxilar superior e inferior, en el cual se verifican los parámetros de: dentición completa.- relación canina (llave

canina) .- relación molar (llave de angle) .- Guía anterior. Todo esto debe existir para que halla una normooclusión.

 LLAVE CANINA.

Es cuando el brazo mesial del canino superior, esta en contacto con el brazo distal del canino inferior y el brazo distal del canino superior contacta con el brazo mesial del primer molar inferior.

 GUIA CANINA.

Es la relación de contactos que se produce en los movimientos de lateralidad, donde la cúspide del canino inferior describe una trayectoria sobre la cara palatina del canino superior, sin ninguna sobrecarga y se convierta en la cúspide protectora. Esto se produce especialmente en pacientes jóvenes.

 LLAVE DE OCLUSION DE ANGLE.

Es la relación de contacto oclusal formada por el primer molar superior, cuya cúspide mesiovestibular descansa directamente en el surco mesiovestibular del primer molar inferior.

 CLASE I DE NORMOCLUSION.

Cuando la cúspide mesiovestibular del primer molar superior, ocluye sobre la ranura mesiovestibular del primer molar inferior.

 CLASE I DISTOCLUSION.

Cuando la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye por delante de la ranura mesiovestibular del primer molar inferior.

 CLASE III MESIOCLUSION.

Cuando la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye por detrás de la ranura mesiovestibular del primer molar inferior.

 GUIA ANTERIOR. (GUIA INCISIVA)

Es la trayectoria que ejercen las superiores palatinas de los dientes antero-superiores sobre los dientes antero-inferiores cuando realizan movimientos mandibulares. La guia incisiva se expresa en grados en relación con el plano horizontal. Los dientes anteriores protegen a los posteriores durante movimientos excéntricos.

 ANALISIS DEL EQUILIBRIO DENTARIO.

Durante la oclusión funcional (masticación) se generan una serie de fuerzas

antagonistas, en normooclusión tienden a mantenerse en equilibrio, estas fuerzas tienen 2 sentidos vectoriales uno postero-anterior bilateral (en la propia arcada) , los cuales se anulan a nivel de la línea media anterior pero en sentido oclusal, el cual se anulan cuando nacen contactos los dientes antagonistas.

 ANALISIS DEL MOVIMIENTO DENTARIO.

Cuando falta una fiesta ocurre una serie de movimientos de los dientes remanentes, por la continuación de estas fuerzas antagónicas, causando así un trastorno en la articulación dentaria. Los contactos se pierden debido a esos movimientos o inclinaciones sufridas por los dientes hacia el espacio edentulo.

Los contactos oclusales normales se cambian por la extensión de los antagonistas ocasionando una merma en: eficiencia masticatoria de los dientes afectados. En los que respecta a los tejido de soporte sufren reabsorción como consecuencia de la anormal dirección de las fuerzas dando como resultado una mala oclusión que involucra a toda la articulación dentaria.

 PACIENTE PARCIALMENTE EDENTULO.

Es aquel individuo que presenta ausencia de uno o mas dientes.  PROBLEMÁTICA FISIOLOGICA.

Dentro de las consecuencias fisiológicas vamos a encontrar una serie de afecciones masticatorias y mandibulares.

• MASTICATORIAS.

 cuando el paciente es edentulo parcial unilateral: .- mordida unilateral.

.- se agrava el estado patológico en el lado edentulo, por la falta de función , presentándose afecciones periodontales, acumulación de cálculos y aumento de las caries en los dientes remanentes.

.- el lado activo presenta desgaste dentario acentuado.

 cuando el paciente es edentulo parcial bilateral o múltiples. .- perdida de la eficiencia masticatoria.

.- presencia de extrusiones, rotaciones, inclinaciones, y migraciones dentarias progresivas.

.- alteraciones periodontales. .- incremento de la cariogenesidad.

.- contacto de los dientes extruidos con el borde alveolar antagononista. .- inclinación de los dientes anteriores.

.- perdida de la dimensión vertical .- masticación nula y dolorosa .- perdida gradual de los dientes.

• MANDIBULARES.

.- Lesiones en la A.T.M: son conocidas como neurosis y dan una serie de estados patológicos, como reabsorciones, lujaciones, trismos y anquilosis total (fijación de la A.T.M)

.- síndrome de Consten: caracterizado por la disminución de la dimensión vertical del paciente.

.- afecciones de la faringe.

.- desplazamiento del condilo hacia la parte posterior originando presiones y reabsorciones de la pared posterior glenoidea.

 ESTETICAS.

Es el aspecto estético del paciente se menoscaba ampliamente por la perdida de los dientes posteriores. Los tejidos blandos de la lengua y mejillas llenan los espacios existentes a costa de una dilatación o crecimiento mas cuando los espacios son grandes. Los labios y las mejillas sufren deformaciones, especialmente cuando los dientes se pierden extensamente, dejando huellas como arrugas en las mejillas y retracciones en el labio superior.

 PSICOLOGICAS.

Se observa más comúnmente cuando se trata de la perdida de los dientes anteriores, puesto que la apariencia estética se muestra desfavorable, el individuo evita sonreírse a fin de no mostrar los espacios edéntulos, esto viene acompañado de alteraciones fonéticas lo cual le da limitaciones al individuo en la personalidad, problemas en la comunicación, complejo de inferioridad, inseguridad y sentimiento de rechazo de la sociedad.

 FONETICAS.

La fonación del individuo se encuentra perjudicada por la pérdida de los dientes anteriores. En la inoculación de las palabras confluyen varios tipos de sonidos en los cuales interviene los dientes: son los sonidos dentales propios, los sonidos labiodentales. .- sonidos dentales propios:

T, CH, D, S, C, Z etc. Necesitan los bordes incisales superiores e inferiores. .- sonidos labiodentales:

F, V, P etc. Necesitan que contacte el labio inferior y el borde incisal de los incisivos superiores.

 PROTESIS.

Es la parte terapéutica quirurgica que tiene por objeto reemplazar mediante una preparación artificial, un órgano perdido parcial o totalmente u ocultar deformidad.ç  PROTESIS DENTAL.

Llamada también prostodoncia, es la rama del arte y la ciencia dental que se ocupa de la restauración y mantenimiento de la función oral por medio los aparatos artificiales.  La prótesis dental puede ser:

.- PROTESIS DENTAL COMPLETA.

Es la rama de la prostodoncia total encargada de restituir todos los dientes a pacientes afectados por la edentación total.

.-PROTESIS DENTAL PARCIAL.

Es la parte de la prostodoncia que se encarga de reemplazar los dientes parcialmente perdidos y los tejidos subyacentes. De acuerdo a que pueden removerse a voluntad por el paciente.

.- PROTESIS FIJA: Se relaciona con la restauración o reemplazo de los dientes por medio de sustitutos artificiales que son adheridos a los dientes naturales, a las raíces o a implantes que no se pueden remover con facilidad.

.- PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE: es aquella que trata del reemplazo de los dientes faltantes y de las estructuras orales contiguas por sustitutos artificiales que se pueden remover rapida y fácilmente.

.-PROTESIS MAXILOFACIAL: comprende la restauración de defectos de desarrollo o adquiridos al sistema estomatognáticos y de las estructuras faciales asociadas por medio sustitutos artificiales.

.- IMPLANTES: material inerte que se coloca en el alveolo dentario para sustituir dientes dañados o ausentes.

Retenedores - Presentation Transcript 1. RETENEDORES*

2.

○ Al finalizar todo tratamiento de ortodoncia activa viene la fase de retención.

○ La principal causa de cambios que pueden alterar los resultados del tratamiento es el crecimiento.

○ Objetivo: asegurar y estabilizar el resultado del tratamiento, estos dados por los procesos de restauración periodontal y ósea.

3. INDICACION

○ Según el tipo de tratamiento se utilizan distintos aparatos de retención; ○ En caso de pacientes con aparatos removibles es probable que se siga

utilizando el ultimo aparato activo en forma pasiva o placas sencillas. 4.

○ Si se utiliza aparatología fija, entonces se utilizara aparatos removibles o a menudo tambien retenedores fijos.

○ Los retenedores fijos se utilizan principalmente en los casos de diastemas en centrales para evitar recidiva en dientes anteriores con da ño

periodontal previo, cuando hubo extracciones de incisivos inferiores, o como retencion de dientes fuertemente rotados o reabsorcion apical 5. CRITERIOS PARA LA ELECCION DE UN RETENEDOR

○ Tipo de anomalía

○ La edad del paciente al inicio y final el tratamiento

○ Tama ño, alcance y tipos de movimientos dentales efectuados ○ Tipo de tratamiento (fijo – removible)

○ La rapidez y duración del tratamiento

○ Hábitos previos, si ha habido la normalización de la función o no ○ Patron genético esquelético

○ La estabilidad de la oclusión 6. APARATOS DE RETENCION

○ Que es?

○ R: aparatos que se utilizan para conservar o mantener algo en posición. 7. TIPOS

○ En forma de placas

○ Aparatos de ortopedia/ortodoncia funcional ○ Posicionadores mandibulares

○ Férulas termo moldeables

○ Retenedores (Hawley, contorneado, spring-reteiner) ○ Retenedores permanentes

8. DURACION DE LA RETENCION

○ A pesar de todos los cuidados de retención, se observan recidivas. ○ Los riesgos para que esto suceda son:

○ Anomalías hereditarias

○ Mordida cruzada anterior (hereditaria) ○ Dientes desrotados

○ Expansiones transversales del maxilar 9.

○ Por lo tanto es prioritario evitar las recidivas y planearse desde el diagnostico y mantener el control con una planificacion cuidadosa del tratamiento.

○ El objetivo del tratamiento es lograr una mordida eugnatica con

intercuspidacion exacta en el sentido gnatologico con estabilizacion de los resultados

10. POSICIONADORES

○ Posicionadores de una sola pieza, son aparatos bimaxilares de material elástico.

○ Con este aparato se pueden efectuar correcciones muy finas de mal posiciones dentales a nivel intra e intermaxilar.

○ Se confecciona realizando un set – up de los dientes (encerado) 11. POSICIONADORES

12. FERULAS BLANDAS

○ Similar al posicionador basado en set - up 13.

14. RETENEDORES ○ HAWLEY:

○ Consta de una base de acrilico, ganchos de sujecion y un arco vestibular. Los elementos de sujecion son los ganchos que mantienen el aparato en la boca y evita su desplazamiento; se usan los ganchos Adams, de bola, circunferenciales, en forma de asa ganchos Duyzings y la flecha de Schwartz.

○ Los mas utilizados son los ganchos Adams y los ganchos de bola, y estos se colocan en las caras proximales.

○ El diseno del arco vestibular puede variar 15.

○ Existen muchas modificaciones de placas Hawley con aditamentos, planos de mordida, rejas linguales, resortes, etc.

16. HAWLEY CON MODIFICACIONES 17. HAWLEY

18. HAWLEY CON GANCHOS TIPO ADAMS 19.

○ CONTORNEADO: arco labial circundante que solo esta conectado con el área acrílica palatina a través de un alambre interdental, no posee ganchos en el área posterior que interfieran con la oclusión.

20. HAWLEY MODIFICADO

○ Vander Linden.- No tiene elementos de sujeción funcióna en el área posterior.

○ La función de retención se da en el canino

○ Y el molar sin que las partes metálicas molesten la oclusión “asa U modificada”

21. SPRING

○ Es una modificacion del retenedor de Lewis en la que un Set-up se fabrican porciones de acrilico que cubren las caras labiales y linguales de los incisivos, unidas por alambres con capacidad elastica.

○ Este aparato se utiliza especialmente en el sector antero – inferior. ○ Para una mejor retención esta protegido por un escudo labial y lingual. ○ Deja la oclusión libre la oclusión posterior.

○ Se puede corregir rotaciones mínimas. 22.

○ Para controlar la alineación de los incisivos inferiores. Pudiera en algunos casos muy específicos ser utilizado en aparatos superiores. ○ (Pacientes con problemas periodontales etc.).

23.

24. CIRCUNFERENCIAL

○ Es una alternativa cuando se requiere retencion sobre todo en el maxilar. Es util para mantener cerrados los espacios en la zona de extraccion. Es muy similar al aparato Hawley; sin embargo, en este retenedor, el alambre rodea hasta la parte distal del ultimo molar erupcionado. 25. CONTORNEADO

○ Es un aparato termoplastico que va elaborado de canino a canino, quedando en la zona posterior solo por palatino y de canino a canino se cubre por completo en vestibular.

27. RETENEDOR OSAMU

○ Es una variacion del retenedor transparente removible, para corregir la posicion dental individual en la fase de retencion.

28. RETENEDOR INVISIBLE

○ Es un retenedor termoplastico, que cubre las caras vestibulares y linguales de todos los dientes erupcionados, tanto en maxilar como en mandibula. Es muy comodo para el paciente, ademas de ser esteticos y muy aceptados por la mayoria de los pacientes.

29. RETENEDOR SIMPLE TIPO SARHAN

○ Este retenedor es libre de acrilico; consiste en contornear con alambre, tanto por vestibular como por lingual, todos los dientes erupcionados, llevando en el primer molar la colocacion de ganchos Adams.

30. PERMENENTES

○ Se utilizan cuando se planea una retencion prolongada o se teme inestabilidad del alineamiento obtenido.

○ Llamados retenedores “3 – 3” para area de canino a canino o de “4 – 4” ○ Se utilizan para la estabilidad de la region anterior.

○ Se confeccionan con alambre trenzados (twistflex .0175”) que se fijan a los dientes anteriores con resina.

31.

32. FIJO PREFABRICADO

○ Puentes de alambres en cuyos extremos se encuentran bases con una red que se cementa a la cara lingual de los caninos, la porción de alambre que hay entre ellos se adapta a la cara lingual de laterales y centrales. ○ Sirve para evitar api ñamiento y mantener la alineacion de los incisivos

inferiores.

Diseño de Pónticos en Prótesis Parcial Fija. Javier Martínez Téllez *

Marlene Romero **

La prótesis parcial fija es uno de los tipos de rehabilitación protésica más solicitado por los pacientes que han perdido una o varias piezas dentales debido a sus beneficios sobre todo desde el punto de vista estético. Siendo así, es importante manejar los conceptos necesarios que permitan brindar al paciente los beneficios que representa la confección de una prótesis que devuelva la función y la estética, y que no lesione los tejidos blandos adyacentes. Uno de los elementos de la prótesis parcial fija que cobra mayor importancia tomando en cuenta estas consideraciones es el póntico. Dicho elemento es la estructura específica que sustituirá las piezas dentales perdidas y por lo tanto debe asemejarse a un diente natural en todas sus características. En la siguiente revisión bibliográfica, se recopilan conceptos y consideraciones al momento de diseñar un póntico y además se analizan los beneficios y contraindicaciones de cada uno de ellos,

para proporcionar al odontólogo un estudio actualizado de los conceptos que se manejan en el diseño de estos componentes.

El póntico o diente artificial constituye la razón de ser de una prótesis parcial fija. Su nombre se deriva del latín pons, que significa puente. El póntico es el elemento de la prótesis parcial fija que sustituye él o los dientes naturales faltantes. El diseño del diente protético vendrá dictado por la estética, la función, la facilidad para limpiarlo, el

mantenimiento de un tejido sano sobre el reborde edéntulo y la comodidad del paciente

4,6_{.Con la pérdida de un diente, los tejidos adyacentes cambian, de tal forma que el}

póntico no puede llegar a duplicar exactamente el diente perdido. La reabsorción alveolar y el remodelamiento, reconforman la zona edéntula, redondeando los rebordes afilados y rellenando el alvéolo 4,6_{.El póntico debe adaptarse al estado de los tejidos}

blandos y de las estructuras remanentes, tratando de sustituir el o los dientes perdidos imitando su contorno y función de forma que le brinde un beneficio al portador de la prótesis en lugar de lesionar los tejidos subyacentes.

Funciones del Póntico 4

- Restaurar la función masticatoria.

- Reemplazar las estructuras dentarias perdidas. - Mejorar la estética.

- Mejorar la fonética.

Consideraciones al diseñar el Póntico 4

- Higiene bucal de cada paciente. - Requerimientos estéticos.

- Forma y tamaño del espacio edéntulo.

Características que debe presentar el Póntico

- El contacto tisular del póntico debe ser libre de presión.1,2

- El póntico debe ser convexo para que sea de fácil limpieza.1,2,5,6

- Tanto el póntico como el conector, deben tener suficiente espesor para soportar las fuerzas oclusales. 1,2

- El póntico debe restaurar la función masticatoria.

- La longitud en sentido vestíbulo lingual debe ser más reducida que aquella que presentan los dientes pilares. Esta característica facilita la higiene bucal y reduce la posibilidad de que existan interferencias oclusales. 1,2,5

- Se deben evitar nichos que produzcan la acumulación de placa dental (evitar trampas sépticas). 5,6

- Deben ser de superficie lisa 6,7

- La altura debe ser similar a la de los dientes adyacentes 6

- Contorno adecuado. Los contornos en la mitad apical de la superficie vestibular no tienen capacidad de adaptarse a los del diente que originariamente ocupaba el espacio o a los de los dientes naturales remanentes8,10 _.

- Es importante que el póntico sea más corto apicalmente, aunque no por ello puede limitarse a recortarlo, pues ello daría como resultado la imposibilidad de limpiar el borde gingivo vestibular .Es importante modificar la superficie vestibular de tal modo que siga una curva suave desde el ángulo gingivo vestibular hasta la mitad de ella 8,10_.

Según los materiales empleados para su confección: generalmente se hace uso de materiales que permitan obtener una superficie lisa y pulida. Dicha característica es brindada por materiales como el oro y la porcelana glaseada. Otros materiales como las resinas no son recomendados ya que presentan superficie porosa inadecuada 2,3,7 _que

favorece la formación de placa 7_. Según su diseño:

Póntico sanitario o higiénico 12

El término higiénico se usa para describir los pónticos que no tienen contacto con el reborde edéntulo, es decir, no tienen contacto con tejidos blandos. Con frecuencia, este diseño de póntico se denomina "póntico sanitario". Se emplea en la zona no estética, en particular para sustituir primeros molares inferiores. Restaura la función oclusal y estabiliza los dientes adyacentes y antagonistas. Cuando no se ven comprometidas exigencias estéticas, puede hacerse totalmente de metal. Su grosor ocluso-gingival no debe ser menor de 3,0 mm., manteniendo el suficiente espacio en su parte inferior para facilitar la limpieza. Con frecuencia el póntico higiénico se realiza con una

configuración totalmente convexa, tanto vestíbulolingual como mesiodistalmente. Consideraciones vinculadas con la estética, la fonética y la aceptación por el paciente impiden su aplicación en regiones críticas en términos estéticos.

Cuando la estética no se encuentra involucrada, el póntico higiénico es el mejor diseño para las regiones posteriores 6_{. Cuando existe una reabsorción importante del reborde}

alveolar se debe evitar el contacto del póntico con el reborde alveolar 6_.

Póntico en forma de bala 6

Este diseño se descarta ya que posee una relación inadecuada con el reborde alveolar. Además no posee contornos adecuados, lo cual hace ineficiente la autoclisis que realiza la lengua normalmente. La parte que contacta con el tejido lo hace justo en la cresta alveolar.

Póntico cónico 6

El póntico cónico es redondeado y por lo tanto fácil de limpiar; sin embargo, su punta es pequeña con relación a su tamaño total. Su adaptación es buena en un reborde

mandibular delgado. Sin embargo, cuando se utiliza en uno plano y ancho, las troneras triangulares anchas resultantes alrededor del contacto tisular tienen tendencia a

almacenar restos de comida, por lo cual a los pacientes en los que se vaya a emplear deben tener un control estricto de la placa dental. Su empleo se limita a la sustitución de dientes sobre rebordes delgados en la zona no estética. Puede ser usado para que el sitio de la extracción dental no colapse.

Póntico ovoide 4,12,13,14

El póntico ovoide es un diseño con terminación redondeada que actualmente se utiliza cuando la estética constituye un factor importante. Su antecedente es el póntico con extensiones radiculares de porcelana utilizado con frecuencia hasta 1930 a modo de sustituto estético e higiénico para el póntico en silla de montar 4_.

El segmento en contacto con el tejido del póntico ovalado es claramente redondeado y se introduce en una concavidad del reborde. Su limpieza se realiza fácilmente con seda dental. La concavidad puede crearse mediante la colocación de una prótesis parcial fija provisional con el póntico extendido un 25 % dentro del alvéolo inmediatamente

después de la extracción del diente. También puede conseguirse luego mediante cirugía. Este póntico actúa adecuadamente cuando el reborde es plano y ancho, lo cual da la ilusión de que sale del mismo 4_.

Ante un sitio edéntulo preexistente, se modifica el proceso para adaptar el póntico ovoide. Una vez que se prepara de manera quirúrgica el sitio del póntico, se coloca uno provisional de resina acrílica autopolimerizable muy pulida y se permite que cicatrice el tejido circunvecino y actúa como matriz para la formación de epitelio escamoso

estratificado. Spear citado por Fermin sostiene que la papila se reubica unas pocas horas después de una extracción dental, por lo que propone la colocación inmediata de una prótesis en este lugar de manera de proporcionar soporte al margen gingival y a la papila interproximal. Esto es realizado manteniendo una profundidad y forma

específicas dentro del alvéolo que brinden un perfil adecuado de los tejidos blandos. En estos casos es sumamente útil el uso del póntico ovoide. El resultado final produce estética conveniente, y satisface los requisitos de función e higiene. A pesar de esto, el diseño del póntico aumenta la dificultad de acceso para los procedimientos de

conservación e higiene bucal. El resultado puede ser la inflamación del tejido blando por debajo del póntico 4_.

El póntico ovoide semeja el perfil de emergencia de los dientes naturales, lo cual los hace estéticos e higiénicos, si bien posee un contacto con la mucosa , si la superficie del póntico ovoide es lisa y el control de placa por parte del paciente es bueno, este póntico no produce inflamación de los tejidos blandos. Los contornos de este póntico evitan la impactación de alimentos.

Se encuentran contraindicados cuando la altura del reborde residual es insuficiente, creando una relación del póntico con el reborde inadecuada. En estos casos se puede utilizar diversos métodos quirúrgicos para aumentar el reborde alveolar.

Póntico en silla de montar 12

Este póntico tiene la apariencia de un diente reemplazando todos los contornos de los que están ausentes. Forma un contacto amplio y cóncavo con el reborde, obliterando las troneras vestibular, lingual y proximal. También se denomina rídge lap porque recubre las zonas vestibular y lingual del reborde. Un contacto cuyo reborde se extiende más allá de la línea media del reborde edéntulo o un ángulo afilado en la zona linguo gingival del contacto tisular, constituye un ridge lap. Durante mucho tiempo, se consideró dicho diseño como antihigiénico por su dificultad a la hora de limpiarse. De hecho, aún se considera así.

El póntico en silla de montar, si bien luce muy estético cuando el proceso es normal, es muy difícil de conservar desde el punto de vista higiénico. Por la concavidad importante en la superficie hística del póntico, el hilo dental no puede limpiar de manera

conveniente ni éste ni la superficie citada, y en realidad puede lesionar el tejido. Este póntico está contraindicado por las razones antes expuestas.

Póntico en silla de montar modificada 6,12

Este diseño provoca la ilusión de un diente, pues posee todas o casi todas las superficies convexas para una limpieza fácil. A fin de evitar el impacto de comida y minimizar la acumulación de placa, es importante que la superficie lingual tenga un contorno ligeramente desviado. Siempre y cuando el contacto tisular sea estrecho mesiodistal y vestíbulo lingualmente, puede tener una ligera concavidad vestíbulolingual en la parte vestibular del reborde fácil de limpiar y tolerada por el tejido por lingual, el contacto

con el reborde no debe extenderse más allá de la zona media del reborde edéntulo, incluso en dientes posteriores. Siempre que sea posible, el contorno de la zona del póntico en contacto con el tejido debe ser convexo incluso si para conseguirlo es preciso eliminar quirúrgicamente una parte de tejido blando del reborde. Este diseño, con un recubrimiento de porcelana, es el modelo de póntico más utilizado en la zona estética de las prótesis parciales fijas superiores e inferiores.

Forma ideal del Póntico

En la relación de un póntico con el proceso alveolar, se sugiere el uso del póntico silla de montar modificado como el ideal. En un estudio realizado por Stein Sheldom 6, _se

examinó la frecuencia y naturaleza de las reacciones de la mucosa del proceso alveolar subyacente ante pónticos de diseño específico. En nueve personas se cementaron provisionalmente prótesis parciales fijas con pónticos en forma de silla de montar. Luego de 10 días, más de 90% de los procesos ubicados por debajo de los pónticos mostraron lesiones ulcerosas que se exacerbaban al llevar a cabo la higiene con hilo dental. Sin embargo, la eliminación del traslape lingual del proceso resolvió dichas lesiones. 6

Stein y col.6 _{describen características en el diseño de pónticos posteriores y anteriores,}

que son críticas para la higiene efectuada por el paciente y que le resultan aceptables en términos fisiológicos y estéticos. Las características de diseño ideales para un póntico posterior serían: 1) superficies uniformes, bien terminadas y convexas en todas

direcciones, 2) contacto hístico sin presión, minúsculo, con la pendiente vestibular del póntico, 3) plataforma oclusal en armonía funcional con la dentición opuesta, 4) mecanismos (contornos) vestibulares y linguales de derivación confluentes con los de dientes vecinos y 5) longitud global de la superficie vestibular igual a la de los pónticos o soportes vecinos. Las características de un póntico anterior ideal incluyen: 1) convexo, uniforme y terminado de manera conveniente en todas las superficies, 2) contacto sin presión, minúsculo, con la mucosa vestibular, 3) perfil de emergencia y longitud del póntico en armonía con los pónticos vecinos o los dientes soporte, a fin de favorecer al máximo el resultado estético y contornos linguales confluentes con los pónticos o los dientes vecinos. La oclusión también debe ser evaluada antes del cementado definitivo de la prótesis 6

Al rehabilitar el espacio edéntulo, y en particular la región antero superior de la boca, el requisito dominante para diseñar pónticos es la estética. Además del diseño y los

materiales dentales empleados en la fabricación del póntico, el contorno adecuado del proceso es un determinante importante en la función, la estética y la higiene del póntico

6_.

Contorno adecuado del proceso alveolar

Los contornos ideales del proceso varían según el tipo de póntico a usar. Por ejemplo, el contorno para el de silla de montar modificado debe ser algo convexo en sentido

vestíbulo lingual y ligeramente cóncavo en el mesiodistal. Si se emplea el póntico oval, el proceso requiere mayor dimensión vestíbulo lingual. Por lo general, debe modificarse por medios quirúrgicos para aceptar la superficie lingual convexa del póntico. La forma ideal del proceso permite que las formas de los pónticos se ubiquen en el mismo nivel que el margen gingival de los dientes vecinos. Sea cual fuere la morfología del póntico, la superficie del proceso edéntulo deberá ser una zona uniforme de encía insertada 12_.

Contorno voluminoso del proceso alveolar: Es posible reducir quirúrgicamente un proceso con dimensiones exageradas mediante procedimientos de resección del tejido

blando o duro, dependiendo de la naturaleza del tejido excesivo. Sí el contorno

desmedido se debe principalmente al espesor gingival y hay una zona adecuada de encía insertada, puede emplearse la gingivoplastia para establecer la forma ideal del proceso. Por otra parte, si el tejido blando de revestimiento es delgado y cubre contornos óseos voluminosos, es preciso contornear el proceso mediante una reducción ósea, después de la retracción de un colgajo de espesor completo 12_.

Contorno deficiente del proceso alveolar: El proceso edéntulo hundido o "colapsado" representa un problema más usual y desafiante. Las causas de un proceso deficiente incluyen traumatismo quirúrgico durante extracción dental, lesiones traumáticas, defectos del desarrollo y enfermedad periodontal avanzada. En ciertos casos es posible evitar el colapso vinculado con traumatismo quirúrgico, mediante la exodoncia

adecuada de los dientes anteriores, teniendo cuidado de no fracturar las tablas corticales. Otra medida preventiva es la implantación de injertos sintéticos granulares o con forma radicular en un alveolo post extracción, como recurso para evitar la contracción

postoperatoria del proceso .Sin embargo, lograr el cierre primario sobre estos implantes resulta difícil y exige modificaciones en el diseño del colgajo que pudieran causar pérdida de la profundidad vestibular. Desde el punto de vista práctico, el aumento del proceso se efectúa con mayor frecuencia luego de la extracción dental. Deben

transcurrir por lo menos uno y medio o dos meses antes de realizar el procedimiento de aumento, a fin de permitir la cicatrización adecuada del sitio de extracción 12_.

El tratamiento oportuno de la enfermedad periodontal puede evitar el colapso del proceso, que ocurre a menudo luego de extracciones que abarcan pérdida ósea importante 12_.

Está indicado aumentar el proceso cuando se encuentra tan deforme que el ajuste conveniente del póntico o las consideraciones estéticas señalan la necesidad de una intervención quirúrgica. Donde se presenta un defecto en el proceso, es difícil construir un póntico estético con longitud y perfil de emergencia adecuados. Si la superficie vestibular del póntico se ubica en el mismo plano labial que ocupa el diente natural, el póntico se extenderá demasiado en sentido gingival, situación que lo hace parecer mucho más largo que el diente natural al que sustituye 12_.

Modificaciones del Póntico para compensar el contorno deficiente del proceso alveolar

Se puede obtener un resultado estético favorable deprimiendo lingualmente la región gingival del póntico. Se logra una apariencia de longitud conveniente, pero persiste un espacio negro donde a menudo se acumulan alimentos. Cuando se sustituyen varios dientes a través de un proceso colapsado, los pacientes pueden quejarse de seseo, silbido y acumulación de alimentos alrededor de los aspectos gingivales de los pónticos. Como recurso para evitar tales problemas se sugiere eliminar los espacios cervicales entre los pónticos.Esta modificación del diseño radica en investigaciones que indican que 26% de los pacientes no muestran el tercio gingival de los dientes anteriores superiores. No obstante para la mayoría de los sujetos que presentan dicha zona cervical, este método pudiera no ser aceptable en términos estéticos. Se sugiere añadir porcelana rosa en las zonas gingivales y entre los pónticos, para mejorar la estética de esta clase de

restauración. Si bien el aspecto coronal de la longitud del póntico parecerá natural, a menudo es difícil igualar con la porcelana el color de la encía. En el caso de un proceso muy colapsado, con pérdida de múltiples dientes, otra opción es una prótesis parcial removible 12_.

La corrección quirúrgica del defecto es la solución ideal para un proceso con altura insuficiente. La fabricación de una prótesis provisional que reproduzca los contornos de

la restauración final deseada favorece la evaluación prequirúrgica del tipo y la gravedad del defecto del proceso. El volumen del tejido donador necesario para reparar el defecto y su disponibilidad determinarán de qué fuente se obtendrá el material del injerto 12_.

Procedimientos quirúrgicos para aumentar el proceso alveolar

Es posible dividir en dos categorías generales los procedimientos quirúrgicos empleados por tradición para reconstruir procesos deformes:

1- Injertos ubicados internamente 12_.

2- Injertos sobrepuestos. Los ubicados internamente, o sea, injertos subepiteliales, submucosos o subperiósticos incluyen la colocación de tejido blando autógeno, aloinjerto óseo seco por congelación o biomateriales compatibles, como el fosfato tricálcico o la hidroxiapatita, por debajo de la superficie del tejido mucoso, en el sitio de deformidad del proceso. Los injertos sobrepuestos son injertos gingivales gruesos colocados por encima de un lecho creado en la superficie del defecto 12_.

Un adelanto más reciente es la aplicación de los principios de la regeneración guiada del tejido y la expansión del tejido blando en el aumento localizado del proceso. Estos procedimientos son más convenientes cuando se requiere incremento óseo; por ejemplo, en preparación para colocar implantes dentales 12_.

Relación del póntico con los tejidos blandos

Desde el punto de vista de la limpieza y la buena salud tisular, un diseño adecuado reviste mayor importancia que la elección de los materiales. La selección de un póntico adecuado debe ser evaluada cuidadosamente.

Contacto tisular: La extensión y la forma del contacto del póntico con el reborde son muy importantes. Se ha considerado el contacto tisular excesivo como un factor fundamental en el fracaso de las prótesis parciales fijas. Un acuerdo muy extendido dicta que el área de contacto entre el póntico y el reborde debe ser pequeña, mientras que la parte del póntico que toca el reborde debe ser lo más convexa posible, no

obstante, cuando existe contacto a lo largo del ángulo gingivo vestibular del póntico, no puede haber espacio entre el póntico y el tejido blando sobre la parte vestibular del reborde. Si la punta del póntico se extiende más allá de la unión mucogingival, se formará una úlcera en dicho lugar, El póntico debe contactar sólo con la encía queratinizada insertada1,11_.

Antes se obtenía una adaptación precisa del póntico con compresión tisular, pero la presión resultante sobre el reborde provocaba inflamación. El póntico no debe ejercer presión sobre el reborde. Los pónticos que no contactan con el reborde en el momento de colocación de la prótesis corren el peligro de quedar rodeados de tejido

hipertrofiado1_{. Es decir, deben tener un contacto pero este contacto no debe ser}

exagerado.

Si bien un estudio ha demostrado que los tejidos bajo un póntico son capaces de mantenerse sin inflamación siempre y cuando el paciente use con vigor la seda dental bajo el póntico, por lo que el diseño del póntico debe ser tal que permita una correcta higiene (facilite la higiene), anatómicamente el póntico debe permitir el paso del hilo dental, cepillos interproximales y diversos dispositivos para la higiene oral.

A fin de evitar el torque de los retenedores y/o de los pilares, es preciso que el póntico se sitúe en una línea lo más recta posible entre los retenedores. Éste debe ser

sobre el eje interpilares. A fin de evitar la formación de una repisa antihigiénica y saliente en el póntico sobre la parte lingual del reborde, dicho póntico puede también ser algo más estrecho a expensas de la superficie lingual.

Un póntico en prótesis parcial fija que haga un contacto muy fuerte o muy leve sobre la mucosa del reborde alveolar, causará hipertrofia, inflamación y ulceración de la mucosa. El tipo de material utilizado en la confección del póntico, pierde importancia si no se evalúa la higiene bucal del paciente. Si el paciente presenta una higiene deficiente es seguro que posterior a la confección del puente fijo, presente hipertrofia de la mucosa alrededor del póntico; en estos casos se debe considerar otro tipo de restauración protésica 11_.

Cuando no se toma en cuenta la relación del póntico con el tejido subyacente este va a producir, una lesión típica rojiza (ulcerativa). Si se estudia este tejido se observa que el epitelio posee áreas de paraqueratosis, hiperplasia edema intracelular y un aumento marcado en el número de células inflamatorias crónicas (linfocitos). Esto se debe a que esta inflamación es una respuesta de defensa organismo ante un irritante en este caso el póntico 6

La oclusión debe ser correctamente ajustada, igualmente los nichos interproximales, ya que en los casos en los que esto no se toma en cuenta se producen lesiones en los tejidos blandos 6_.

Si existe un sobrecontorno en el póntico se reduce el espacio para la papila, así como también se reduce el acceso para la higiene es decir se puede producir una presión e irritación en la papila y se aumenta la retención de placa 8_{. Se recomienda un correcto}

diseño del póntico así como el uso del cepillo interproximal como la mejor forma de mantener la salud periodontal los nichos interproximales 8,10_.

Según Neldelman 9 _{un póntico bien diseñado juega un papel protectivo de la mucosa}

alveolar subyacente, ellos encontraron que en los pacientes sin prótesis existía acantosis, infiltración de células inflamatorias crónicas , aumento de la fosfatasa alcalina

(especialmente en los estratos corneo granuloso) , y un incremento en el glicógeno en los estratos corneo y espinoso lo que indicaba marcada actividad metabólica. Cuando se colocaban las prótesis correctamente diseñadas se reducía en numero de células

inflamatorias crónicas, desaparecía la acantosis y los niveles de fosfatasa alcalina y glicógeno se reducían 9,11_.

Cuando el epitelio de la mucosa masticatoria esta sujeto a estrés, sufre una alteración de su patrón morfológico normal; esta alteración es directamente proporcional a la carga recibida y al tiempo al cual esta sometida la mucosa a esta carga. Cuando la carga alcanza 20 gm/mm se observa edema intracelular, mayor numero de vacuolas y los núcleos se observan picnóticos .

Consideraciones teóricas.

Un puente es una rehabilitación preventiva que reemplaza a uno o más dientes, soportado, fijado, retenido y estabilizado a estructuras dentarias remanentes o en implantes o en su combinación que no puede ser removido por el paciente. (fija) Los requisitos que debe cumplir un puente son los de:

- Restaurar la función

- cumplir las exigencias estética

- Ser biológicamente aceptable por parte de los tejidos - Permitir una correcta higiene