Representa la tercera enfermedad degenerativa más frecuente, tras las enfermedades de Alzheimer y de Parkinson.
Alrededor del 50% de los pacientes fallece a los 2-3 años de establecerse el diagnóstico, habitualmente por insuficiencia respiratoria. La edad avanzada y un inicio con disnea o síntomas bulbares condicionan un peor pronóstico.
Los pacientes se beneficiande ser atendidos por un equipo multidisciplinar.
El tratamiento específicode la esclerosis lateral amiotrófica en el mejor de los casos sólo logra retrasar unos pocos meses la progresión de la enfermedad. El tratamiento sintomático intensoes necesario para mejorar la calidad de vida de los pacientes. Entre las medidas más habituales se incluyen el control de la hipoventilación, asegurar una adecuada nutrición, la rehabilitación física, la analgesia y el apoyo psicosocial.
bien hasta el 80% de los pacientes presenta la forma típica de daño de primera y segunda motoneuronas, el 20% restante puede presentar otras formas clínicas: parálisis bulbar pro-gresiva, con disartria, disfagia y dificultades para masticar (10%); atrofia muscular progresiva, con marcada atrofia sin signos claros de primera motoneurona (8%), y esclerosis late-ral primaria, en la que predomina la primera motoneurona (2%) (tabla I).
Pronóstico
Cuando la ELA se ha hecho clínicamente evidente (se pueden haber perdido hasta el 40% de las motoneuronas del asta an-terior antes de que se puedan detectar las anomalías moto-ras), progresa generalmente de una forma rápida. El pronósti-co de los pacientes afectados por una enfermedad de la moto-neurona es variable, aunque en general tiene una evolución progresiva con un final fatal. Alrededor del 50% de los pacien-tes fallece a los 2 o 3 años de la fecha del diagnóstico; a los 5 años sólo sobrevive entre el 5 y el 30%, y a los 10 años, el 5%. La principal causa de muerte es la insuficiencia respiratoria debida a parálisis diafragmática. La edad avanzada y un inicio con disnea o síntomas bulbares son variables asociadas a un peor pronóstico. También influyen negativamente el sexo fe-menino y la ausencia de pareja estable. El peor pronóstico aparece en los casos en que el índice de progresión es rápido dentro de los primeros 6 meses desde el diagnóstico. De modo lógico, se ha visto que el bienestar psicosocial repercute en una mayor supervivencia1.
M. Vázquez Espinar, M. Eimil Ortiz y R. Arroyo González
Servicio de Neurología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España.Esclerosis lateral amiotrófica:
pronóstico y tratamiento
Puntos clave
¿Qué es la esclerosis lateral
amiotrófica?
La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfermedad neurodegenerativa y progresiva de la motoneurona que se ca-racteriza por debilidad en los músculos de las extremidades, los músculos bulbares (orofaríngeos) y respiratorios y que cursa con atrofia, espasticidad, pérdida de peso y, en última instancia, insuficiencia respiratoria. Representa la tercera en-fermedad degenerativa más frecuente, tras las enen-fermedades de Alzheimer y de Parkinson, con una incidencia de sólo 2 por cada 100.000 habitantes y una prevalencia de entre 6 y 8 por 100.000.
La ELA suele mostrarse clínicamente como la combinación de debilidad asimétrica y atrofia muscular de las extremida-des, acompañada de signos de afectación de la primera moto-neurona (reflejos vivos, aumento del tono, reflejo cutáneo plantar extensor). La enfermedad suele comenzar en un solo miembro (una mano débil o un pie caído) o bien con una com-binación de lo anterior y síntomas bulbares (disfagia, disar-tria). Pese a un inicio aparentemente focal, en la mayoría de los pacientes hay una implicación difusa de otros músculos. Si
Clasificación de las enfermedades que afectan a las motoneuronas
Afectación del asta anterior de la médula espinal o segunda motoneurona Atrofias musculares espinales (AMS)
Werdnig-Hoffmann o AMS tipo I AMS tipo II
Kugelberg Welander o AMS tipo III AMS tipo IV
Otras
Enfermedad de Kennedy AMS distal
AMS distal y de miembros superiores AMS crónica asimétrica
AMS monomiélica AMS escapuloperoneal AMS bulbar
AMS oculofaríngea
AMS por déficit de hexosaminidasa Enfermedad de la motoneurona
Esclerosis lateral amiotrófica (afectación de la primera y segunda motoneuronas)
Parálisis bulbar progresiva Atrofia muscular progresiva Esclerosis lateral primaria
Las complicaciones más frecuentes asociadas con esta en-fermedad, y que progresivamente deterioran la calidad de vida de los pacientes, son la debilidad inicial que se convierte en inmovilidad, la disartria que progresa hasta la anartria, el ba-beo continuo, la disfagia que finalmente impide la nutrición por vía convencional, y la disfunción respiratoria. Asimismo, de estas situaciones derivan: alteraciones del sueño, pérdida de peso (que ocurre incluso antes de la limitación de aporte calórico por la disfagia y debe en parte a la pérdida de masa muscular), aparición de laceraciones cutáneas, infecciones respiratorias, calambres musculares y dolores articulares, sin olvidar los trastornos del ánimo.
Respecto a la percepción de sufrimiento y a la limitación de calidad de vida de estos pacientes, diversos estudios indican que hasta el 20% de los individuos consideraba que su sufri-miento merecía una puntuación de 4 sobre 6 puntos, y que el 11% cumplía criterios de depresión mayor. El dolor, la deses-peranza, la sensación de ser una carga para otros y el grado de incapacidad física se correlacionaban directamente con ese sufrimiento. De manera llamativa, se observó que no había una relación estadísticamente significativa entre la intensidad del sufrimiento y el deseo de emplear medidas terapéuticas agresivas o de solicitar cuidados meramente paliativos, e in-cluso la eutanasia.
Manejo del paciente y tratamiento
Aproximación multidisciplinarA la luz de lo publicado en distintos estudios, los pacientes atendidos por un equipo multidisciplinar constituido por neu-rólogos, neumólogos, rehabilitadores, expertos en nutrición, enfermeros especializados, psicólogos, terapeutas ocupaciona-les, logopedas y asistentes sociaocupaciona-les, tienen un mejor pronósti-co vital, pronósti-con un incremento de la supervivencia que puede su-perar el año respecto de otros enfermos tratados de manera convencional. Por otro lado, la acción de este tipo de equipos disminuye las cifras de asistencia a urgencias, mejora el esta-do psicosocial del paciente y reduce la carga de los cuidaesta-do- cuidado-res, beneficiando la percepción que tiene el enfermo de sí mis-mo comis-mo lastre de sus seres queridos.
Tratamiento etiológico
Tratamiento farmacológico específico
En el momento actual, el tratamiento específico de la ELA en el mejor de los casos sólo logra retrasar la progresión de la en-fermedad, y hasta ahora son inútiles todos los intentos de lo-grar la estabilización o mejora de la enfermedad. El único fár-maco aprobado para su uso es el riluzol (Rilutek®). Se cree que actúa produciendo un bloqueo en la liberación presinápti-ca del glutamato, neurotransmisor aminoácido excitador del sistema nervioso central, cuyo exceso origina neurotoxicidad y que parece ser uno de los factores implicados en el proceso de muerte neuronal en la ELA. En un reciente metaanálisis se llega a la conclusión de que el uso de 100 mg de riluzol/día probablemente prolongue la vida sólo 2 meses, en pacientes que han presentado síntomas durante menos de 5 años, una capacidad vital forzada superior al 60% y una edad inferior a los 75 años2. Los efectos adversos más frecuentes son gas-trointestinales (náuseas, vómitos, diarrea), astenia y altera-ción de las enzimas de funaltera-ción hepática, y precisan controles periódicos cada 3 meses.
Otros fármacos que han sido estudiados y probados para in-tentar modificar el curso de la ELA no han aportado resulta-dos positivos en los ensayos clínicos realizaresulta-dos hasta ahora. Entre ellos figuran:
– Otros agentes con actividad antiglutamatérgica: lamotrigi-na, aminoácidos de cadena ramificada, topiramato, dextrome-torfano, gabapentina.
– Antioxidantes y neuroprotectores3. Uno de los mecanis-mos propuestos de muerte neuronal en la ELA es la acumula-ción de radicales libres secundarios al estrés oxidativo, lo que ha motivado el estudio de numerosos agentes con propieda-des antioxidantes. Desgraciadamente, no hay suficiente evi-dencia de que produzcan ningún beneficio en la ELA. Dentro de este grupo se encuentran la vitamina C, la vitamina E, la coenzima Q, la selegilina, la N-acetilcisteína o combinaciones de varios de ellos. Son sustancias generalmente bien tolera-das, baratas y disponibles sin necesidad de receta médica; mu-chas de ellas pueden encontrarse en herbolarios, lo que hace que muchos pacientes las usen.
– Inmunoterapia. Existe cierta evidencia de que en la pato-genia de la ELA pueda intervenir algún proceso inmunológico. Se han realizado ensayos con ciclofosfamida, inmunoglobuli-nas intravenosas, corticosteroides e irradiación linfática total, sin resultados positivos.
– Factores neurotróficos. Están implicados en la prolifera-ción celular, en la diferenciaprolifera-ción, en el mantenimiento, en la maduración y en la reparación.
Otras terapias
Ante el fracaso del tratamiento farmacológico, se ha especula-do sobre las posibles técnicas de aplicación futura en la ELA. El éxito del transplante de células madre en modelos animales portadores de enfermedades neurodegenerativas abre las puertas a su aplicación en humanos. Se ha planteado que la inyección en la médula espinal de células madre extraídas de médula ósea podría mejorar los síntomas y retrasar la evolu-ción de la enfermedad, aunque, por ahora, la falta de eviden-cia no permite ser muy optimistas4.
Tratamiento sintomático
Ésta es la parte del tratamiento a la que se debe prestar ma-yor atención en el momento actual, tratando con ello de con-seguir la mejor calidad de vida posible para nuestros pacien-tes. Los diferentes síntomas y medidas terapéuticas disponi-bles se resumen en la tabla II.
Problemas respiratorios
Casi todos los pacientes desarrollan problemas respiratorios durante la evolución de su enfermedad, y la insuficiencia res-piratoria, como ya se ha dicho, es la principal causa de muer-te. El médico ha de saber que la hipoventilación ocasiona una gran variedad de síntomas, cuya identificación puede ayudar a un tratamiento temprano que mejore la calidad de vida de su paciente (tabla III). La hipercapnia se hace patente inicial-mente durante el sueño y durante la realización de ejercicio fí-sico. Durante la fase REM del sueño la actividad muscular se reduce de forma fisiológica, mientras que los requerimientos respiratorios se mantienen o incluso aumentan, lo que condu-ce a hipercapnia, que es más temprana en estos momentos que en la fase no REM y que durante la vigilia. Así, los
pacien-tes pueden referir somnolencia diurna debida a un sueño frag-mentado como primer síntoma.
La medida más sensible para valorar la función pulmonar en estos pacientes es la presión máxima inspiratoria. También son útiles la capacidad vital forzada y la oximetría nocturna. La primera se utiliza para indicar la conveniencia de ventila-ción externa, de modo que un descenso del 50% de lo espera-do para el paciente o bien un valor menor de 1 l indican un riesgo aumentado de fracaso respiratorio y muerte.
Ante la presencia de problemas respiratorios en estos pa-cientes, debe plantearse la utilización de ventilación no invasi-va con mascarilla nasal o ventilación ininvasi-vasiinvasi-va mediante tra-queostomía. La ventilación no invasiva incrementa la supervi-vencia de los pacientes, pero en menor medida que la ventilación invasiva (meses frente a más de 5 años), mientras que esta última supone una mayor carga para pacientes y cui-dadores, así como un mayor gasto económico. Muchos de los pacientes tratados de forma no invasiva rechazan el paso ulte-rior a ventilación invasiva cuando se aconseja médicamente. La Academia Americana de Neurología recomienda iniciar con ventilación no invasiva y pasar a ventilación invasiva en caso de pérdida del tono de la musculatura bulbar y/o la incapaci-dad para eliminar secreciones. Este cambio sólo debe realizar-se con el conrealizar-senso del paciente, y hay que dejar claras las si-tuaciones en que al paciente le gustaría abandonar esa medida agresiva y recurrir al tratamiento paliativo5(fig. 1).
En fases terminales, el paciente presenta disnea, y entonces se recomienda la administración de opiáceos, solos o con oxígeno, a pesar del riesgo de depresión respiratoria que puede darse en es-tas fases. También puede valorarse el uso de clorpromazina.
Nutrición
En la ELA hay muchos factores que contribuyen a la malnutri-ción que suelen presentar estos pacientes. La debilidad bulbar se manifiesta con dificultades para la masticación y para el tránsito oral del bolo alimenticio, el aumento del tiempo de duración de las comidas y la disfagia. Asimismo, la debilidad de la musculatura abdominal y pélvica, la reducción de la acti-vidad física y la disminución de la ingesta de fluidos determi-nan la aparición de estreñimiento, que puede exacerbar la
fal-Tratamiento sintomático de la esclerosis lateral amiotrófica
Síntomas Medidas farmacológicas Otras medidas no farmacológicas
Insuficiencia respiratoria Broncodilatadores Ventilación no invasiva
Sulfato de morfina Ventilación invasiva
Disfagia Modificar la consistencia de los alimentos
Collarín cervical Nutrición por gastrostomía
Aspiración Procinéticos Modificar la consistencia de los alimentos
Depresión ISRS Psicoterapia
Ansiedad/insomnio Benzodiacepinas
Afecto seudobulbar Antidepresivos tricíclicos
ISRS
L-dopa/carbidopa
Espasticidad Baclofeno Ejercicios de estiramiento pasivo
Tizanidina Benzodiacepinas
Dolor articular AINE Fisioterapia
Analgésicos opiáceos Calor
Sialorrea Fármacos anticolinérgicos Limpieza mecánica
Toxina botulínica
Saliva espesa Bloqueadores beta
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
Tabla II.
Síntomas ocasionados por la hipoventilación crónica en la esclerosis lateral amiotrófica
Problemas de sueño, como dificultad para conciliarlo Despertares frecuentes o pesadillas
Cefaleas matutinas bifrontales Fatiga y somnolencia diurna Problemas de concentración Depresión, ansiedad
Infecciones respiratorias frecuentes Pérdida de peso y apetito
Dolores difusos en cuello y extremidades Problemas de visión
Tabla III.
ta de apetito. Las consecuencias de la malnutrición son claras: empeoramiento de la atrofia y de la fatiga musculares y debili-dad del sistema inmune, que predispone a la aparición de in-fecciones.
La primera medida ante la aparición de disfagia es el cambio de la dieta: modificar la consistencia de los alimentos, evitar los que se componen de diferentes texturas (p. ej., sopas de fideos) y añadir espesantes en los líquidos. En este momento es fundamental la intervención de un experto en nutrición que pueda orientar hacia formas de completar el aporte nutricio-nal necesario, añadiendo a la dieta, por ejemplo, claras de huevo. Se puede valorar, asimismo, la colocación de collarines cervicales que mantengan el cuello en una postura que permi-ta un buen tránsito esofágico. Por otro lado, no sería excesivo enseñar a los familiares la maniobra de Heimlich. Se puede in-tentar disminuir el riesgo de aspiración con fármacos prociné-ticos.
Los pacientes con disfagia, principal causa de desnutrición, son candidatos a la aplicación de medidas que permitan la nu-trición por una vía distinta a la oral. A medida que la disfagia empeora, es fundamental plantearse la instauración de una gas-trostomía como vía alternativa o suplementaria a la oral. El ser portador de gastrostomía no impide la nutrición por vía oral. La colocación de una gastrostomía, bien por métodos endoscópi-cos o bien por radiológiendoscópi-cos, se considera apropiada antes de que la capacidad vital descienda por debajo del 50%, o incluso antes si los pacientes presentan una gran pérdida de peso,
des-hidratación o atragantamientos frecuentes. Hasta ahora el mé-todo más frecuentemente utilizado es el de la gastrostomía per-cutánea endoscópica, aunque en algunos estudios recientes se valora como más segura la gastrostomía percutánea radiológica6. Los inconvenientes de la gastrostomía percutánea endoscópica son el espasmo laríngeo, la infección local, la he-morragia gástrica, la dificultad técnica y la aspiración asociada a la sedación. Estas 2 últimas son menos frecuentes con la
técni-ca radiológitécni-ca. Es importante reseñar que ninguna de las 2 téc-nicas impide la neumonía por aspiración (fig. 2).
Trastornos del ánimo
La depresión es un problema frecuente al inicio de la enferme-dad, y coincide con su diagnóstico y el conocimiento del pro-nóstico. De manera llamativa, la tasa de depresión entre los pacientes disminuye a medida que progresa la enfermedad,
Ingesta oral si tolera Hidratación intravenosa Nutrición por sonda nasogástrica Nutrición por boca
Nutrición enteral
PEG aceptada Evaluación anestésica PEG rechazada
Gastroenterólogo experimentado
La colocación de PEG es de alto riesgo La colocación de PEG es de riesgo moderado
La colocación de PEG es de bajo riesgo
Cambios en los hábitos alimentarios Detección temprana de disfagia
Monitorizar peso Valorar disfagia
Consulta cada 3 meses
Capacidad vital forzada > 50% Capacidad vital forzada 30-50% Capacidad vital forzada < 30% Progresión de los síntomas
Recomendaciones acerca de la nutrición en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica (ELA). PEG: gastrostomía endoscópica percutánea. Figura 2.
Cuidados paliativos Cuidados paliativos Referir a centro especializado Aclarar actuación en fases terminales
Instituir ventilación invasiva Acordar en fases terminales Acepta ventilación invasiva Comentar la posibilidad de ventilación invasiva
tras la no invasiva Aclarar actuación en fases terminales
Síntomas respiratorios o capacidad vital < 50%
No aceptación de la ventilación no invasiva
Ventilación no invasiva
Aceptación de la ventilación no invasiva
Rechaza ventilación invasiva
Se retira la ventilación invasiva Fase terminal
Recomendaciones de la Academia Americana de Neurología para el manejo de las alteraciones respiratorias en la esclerosis lateral amiotrófica (ELA).
debido a la aparición de mecanismos de compensación. No obstante, tanto los pacientes como sus cuidadores son espe-cialmente vulnerables a los trastornos del ánimo, lo que influ-ye claramente en su calidad de vida. Así pues, hay que estar especialmente atento a sus demandas afectivas, sin escatimar nada a la hora de iniciar el tratamiento. Éste puede ser no far-macológico, basado en la terapia de grupo que puede recibirse en las asociaciones de enfermos, o farmacológico, fundado principalmente sobre los inhibidores selectivos de la recapta-ción de serotonina (ISRS). En relarecapta-ción o no con la depresión, son relativamente frecuentes los momentos de ansiedad. Pueden tratarse puntualmente con benzodiacepinas, como lo-racepam sublingual, y de manera más continuada con ISRS. El afecto seudobulbar, o risa y llanto patológicos, es un proble-ma añadido en los enfermos de ELA. Hay que tener en cuenta que la labilidad emocional seudobulbar no es un trastorno del ánimo, sino una muestra patológica del los afectos que ocurre en hasta el 50% de los pacientes. La amitriptilina puede mejo-rar esta situación. Otros fármacos empleados son los ISRS, e incluso los fármacos dopaminérgicos (L-dopa/carbidopa).
Rehabilitación física
La rehabilitación en estos pacientes cumple un doble objetivo. Por un lado, aumenta el tiempo de independencia para la rea-lización de las actividades de la vida diaria, y, por otro, previe-ne las complicacioprevie-nes osteoarticulares de la inmovilización, como la rigidez de las articulaciones. Los ejercicios realizados no deben alcanzar el punto de fatiga muscular.
Dolor
El dolor no es habitual en las fases iniciales, aunque entre el 40 y el 73% de los pacientes lo experimenta a lo largo de la enfermedad. Puede deberse a calambres, contracturas muscu-lares, adherencias articulares o úlceras cutáneas. Para su tra-tamiento se recomienda una combinación de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en estadios iniciales. Cuando ese esca-lón falla, se recomienda el uso generoso de opiáceos.
Espasticidad
La espasticidad es un problema frecuente a lo largo de la evo-lución de la ELA como consecuencia de la afectación de la pri-mera neurona motora, que produce una disminución funcional
y afecta a la calidad de vida del paciente. Para su tratamiento es fundamental la realización de fisioterapia, en forma de ejer-cicios de estiramiento pasivo, sin llegar al punto de fatiga (es-to puede ser perjudicial). El uso de antiespásticos (p. ej., ba-clofeno, tizanidina) debe ser cuidadosamente valorado en ca-da paciente, ya que pueden aumentar la debilica-dad muscular y la fatiga. Las benzodiacepinas pueden ser útiles, aunque de-ben emplearse con precaución si hay trastornos respiratorios.
Sialorrea
La sialorrea produce un gran estrés en el paciente. Los pa-cientes con ELA producen menos saliva, por lo que la sialo-rrea se debe a un problema deglutorio. Para el manejo de este síntoma se recomiendan fármacos anticolinérgicos como ami-triptilina, Artane y parches de escopolamina. También puede funcionar la atropina y, en caso de producción de una saliva más espesa, bloqueadores beta como el propranolol o el meto-prolol. Otro tratamiento que se puede utilizar es la infiltración local de las glándulas salivares con toxina botulínica.
J
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