FUNCIONES EJECUTIVAS EN PACIENTES
CON ESQUIZOFRENIA
Marcio Soto Añari
Universidad Católica San Pablo, Arequipa, Perú
y
Diana Rondán Sanabria
Universidad Nacional de San Agustín, Arequipa, Perú RESUMEN
Nuestro objetivo fue comparar el desempeño de las funciones ejecu-tivas de pacientes esquizofrénicos con más y menos de 10 años de evolución de la enfermedad. Se evaluó a un total de de 21 pacientes diagnosticados con esquizofrenia paranoide con una batería neuropsi-cológica conformada por el Test de Clasificación de Tarjetas de Wiscon-sin, la Batería de Evaluación Frontal, los subtest de memoria operativa del WAIS III y el Test de Apertura de Caminos (TMT). Los resultados muestran que existen diferencias significativas entre ambos grupos en planificación/retroalimentación y atención sostenida y alternante. Por el contrario, no se encontraron diferencias significativas en funciona-miento frontal general (FAB) y memoria de trabajo.
Palabras clave: Función ejecutiva, esquizofrenia, retroalimentación,
memoria de trabajo, atención.
ABSTRACT
EXECUTE FUNCTIONS IN PATIENTS WITH SCHIZOPHRENIA
Our goal was to compare the performance of the executive functions of schizophrenic patients with more and less than 10 years of evolu-tion of the disease. We evaluated a total of 21 patients diagnosed with paranoid schizophrenia with a neuropsychological battery comprised by the Wisconsin Card Sorting Test, the Frontal Assessment Battery, the operational memory subtest of the WAIS III and the Trail Making Test (TMT). The results show that there are significant differences bet-ween both groups in planning/feedback and sustained and alternating attention. On the contrary, no significant differences were found in the Frontal Assessment Battery (FAB) and working memory.
Key words: Executive function, schizophrenia, feedback, working
me-mory, attention.
INTRODUCCIÓN
La esquizofrenia es una enfermedad mental grave caracterizada por los lla-mados síntomas positivos, negativos y cognitivos, que influyen en todos los as-pectos de la vida mental, personal, familiar y social (Kolb y Wishaw, 2008). El diagnostico de esquizofrenia sigue unos estrictos criterios clínicos resumidos en los manuales de la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM IV TR, 2002) y clasificación internacional de las enfermedades (CIE 10, 1992). Se estima que en el mundo alrededor del 1% de la población padece de esquizofrenia y que en el Perú existe aproximadamente 280 mil personas que sufren de esta enfermedad (MINSA, 2010).
En estos últimos años se reconoce que las afectaciones cognitivas juegan un papel importante dentro de esta patología (Durand y Barlow, 2007). Se asume de que el déficit neurocognitivo es una característica nuclear de la enfermedad y no únicamente el resultado de sus síntomas o de los tratamientos actuales (Pardo, 2005), siendo muy importantes de cara al pronostico y la posibilidad de reinser-ción psicosocial del paciente (Vargas, 2004); inclusive los déficits cognitivos que se asocian con la esquizofrenia se consideran como objetivos potenciales para el tratamiento psicofarmacológico (Bilder, 2002). Se ha observado en varias áreas cognitivas, el déficit medio puede alcanzar dos desviaciones estándar por debajo de la media de los controles sanos (Keefe, 1995), estos datos parecen variar de acuerdo a los años de la enfermedad (Freedman y Brown, 2010).
Los dominios cognitivos en los cuales se observa más deterioro son los pro-cesos de pensamiento, emoción, lenguaje, memoria, movimiento voluntario y las funciones ejecutivas (Pardo, 2005). Otros déficits observados, y que están gene-rando un amplio volumen de investigación, son los ligados a la cognición social (Fuentes, Ruiz, García, Soler y Dasi, 2008; Lieberman, Scott y Perkins 2008). Este conjunto de afectaciones repercuten directamente sobre la funcionalidad del sujeto, afectando la calidad de vida de los mismos tanto desde el punto de vista social, como laboral y familiar (Kaplan y Sadock, 2000).
Los dominios cognitivos específicos deteriorados son: la memoria verbal, la atención, la fluidez verbal, la velocidad motora y las funciones ejecutivas (Jara-millo, Ruiz y Fuentes, 2011). En una excelente revisión de Fuentes (2001) sobre los sistemas atencionales afectados en la esquizofrenia, se desprende que la red atencional ejecutiva, encargada del control inhibitorio, es la más afectada; además de un deterioro de la atención sostenida (Lieberman, 2008), estas deficiencias son más notorias cuando la enfermedad tiene más años de evolución. Dentro de las alteraciones de memoria encontramos que la memoria episódica es la que muestra más deterioro (Lieberman, 2008), recordemos que este sistema de memoria es la más demandante de todos los procesos de memoria (Maestú y Martín, 2011) y por
lo tanto ante una afectación de la redes que la sustentan mostraría rápidamente sintomatología.
Ahora bien las funciones ejecutivas parecen estar seriamente afectadas en la esquizofrenia. Estas se refieren a un conjunto integrado de habilidades cognitivas implicadas en la generación, supervisión y control de conductas dirigidas a objeti-vos y metas (Ríos y De Noreña, 2011; Stuss y Knight, 2002). Las alteraciones en las funciones ejecutivas se han considerado prototípicas de la patología del lóbulo frontal, fundamentalmente de las lesiones o disfunciones que afectan a la región prefrontal dorsolateral (Rios y De Noreña, 2011; Goldman-Rakic, 2002), orbito-frontal (Rolls, 2002) y cingulada (Mayberg, 2002).
Se considera dentro de las funciones ejecutivas a la memoria de trabajo (Stuss y Knight, 2002; Baddeley, 1997), esta permite mantener “en línea” la información mientras se recuerda y manipula la misma y es considerada para muchos como la principal afectación cognitiva de la esquizofrenia (Lieberman, 2008, Fuentes, 2001) y que estaría en la base de otros procesos afectados como la fluidez verbal (Alexander, 2002). Continuando con las funciones ejecutivas se observa deficien-cias en la capacidad de abstracción, planificación, control inhibitorio y la retroa-limentación (Fucetola y Siedman, 2000), además de déficits en la conciencia de errores, lo que les lleva a repetir constantemente tareas que no son pertinentes al contexto (conducta perseverativa). Se ha observado dificultades en la realización de tareas prototípicas para la evaluación de la corteza prefrontal, como las cartas de clasificación de Wisconsin (Chiang-Shan, 2004; Hartman, Silva y Lanning, 2003), el test de Stroop (Chapi, 2011) o el test del trazo (Lopez y Vasquez, 2003).
Estas funciones ejecutivas son necesarios para la adaptación al medio, para desenvolverse en la vida cotidiana, para formular objetivos, tomar decisiones ante situaciones nuevas, realizar conductas intencionadas, las cuales son primordiales para el correcto desenvolvimiento de una persona en esta sociedad tan cambiante. Si además consideramos el elevado número de personas que padecen de esquizo-frenia resulta pertinente investigar esta patología de cara a un proceso rehabilita-dor integral.
A partir de esto nos planteamos describir y comparar el desempeño de las funciones ejecutivas de pacientes esquizofrénicos con más y menos de 10 años de evolución de la enfermedad mediante la utilización de una batería de pruebas neu-ropsicológicas que evalúan las funciones ejecutivas. Estos hallazgos permitirán diseñar técnicas rehabilitadoras de las capacidades cognitivas en la esquizofrenia, que sean generalizables a la rehabilitación psicosocial integral del enfermo, para de esta manera mejorar la calidad de vida de los pacientes y de sus familiares.
MÉTODO Tipo y diseño de investigación
La investigación es de tipo empírico cuantitativo de naturaleza no experi-mental y sigue un diseño ex post facto (Montero y León, 2007).
Participantes
La muestra estuvo conformada por 21 pacientes del Hospital Carlos Alberto Seguín Escobedo (Essalud, Arequipa), todos ellos diagnosticados con esquizo-frenia paranoide, 16 del área de hospitalización y 5 de consultorio externo. Los criterios de inclusión fueron:
- Tener diagnóstico de esquizofrenia paranoide, - Poseer como mínimo 8 años de escolaridad,
- Que se encuentren bajo supervisión psiquiátrica y clínicamente estables en el momento de la evaluación y sin cambios psicopatológicos significativos. - No tener indicadores de retardo mental, consumo de sustancias psicoactivas
y presencia de déficit motor.
La muestra total se dividió en dos grupos tomando como referencia la media-na del tiempo de enfermedad (Mediamedia-na= 10). Los sujetos quedaron conformados de la siguiente manera: el grupo A estuvo conformado por 10 sujetos y grupo B por 11 sujetos los cuales son descritos tomando como referencia las variables so-ciodemográficas y clínicas más relevantes (ver Tabla 1).
Tabla 1.
Variables sociodemográficas en base a los años de evolución de la enfermedad.
< 10 años > 10 años X (Ds) X (Ds) P Edad 24.91(7.48) 43.52(5.58) 0.000* Primer episodio 19.82(6.79) 20.46(3.68) 0.161 Años de escolaridad 11.73(1.95) 11(1.70) 0.376 N (%) N (%) Genero Masculino 8(72.7) 7(70) 0.890 Femenino 3(27.3) 3(30)
Ocupación Con ocupaciónSin ocupación 6(54.5)5(45) 1(10)9(90) 0.149 Estado civil
Soltero 9(81.8) 10(100)
0.366
Viudo 1(9.1) 0
Divorciado 1(9.1) 0
Medicación AtípicaTípica 10(90.9)1(9.1) 1(10)9(90) 0.943 *p< 0.01
Instrumentos
Se utilizó la historia clínica y un formato de registro de pacientes. La batería neuropsicológica estuvo conformada por las siguientes pruebas:
- Batería de evaluación frontal (FAB), Dubois (2000).
- Test de clasificación de tarjetas de Wisconsin (WSCT), Heaton et al. (1993). - Subtests de memoria operativa del WAIS III (Aritmética, retención de dígitos
y secuencia de números y letras), Weschler (1997). - Test de apertura de caminos (TMT A y B), Reitan (1985).
Procedimiento
Para seleccionar a los sujetos se analizó la historia clínica y se procedió a confirmar que contaran con los criterios de inclusión y exclusión del estudio. Una vez seleccionado el paciente, se aplicó las pruebas de la batería neuropsicológica en forma individual y en un ambiente tranquilo. Los datos en bruto (puntuación directa de cada sujeto en cada subtest) se introdujeron en una hoja de cálculo del programa EPI INFO versión 6.0, en base a la cual se realizaron todos los análisis estadísticos. Posteriormente se realizó la comparación de ambos grupos, según la prueba t de student para las variables continuas y chi cuadrado para variables cate-góricas. En todas las comparaciones se estableció un nivel de confianza del 95 %.
RESULTADOS
En base a los datos y estadísticos descriptivos de las variables sociodemo-gráficas y clínicas de la muestra total (ver Tabla 1), se encontró que en la mayoría de los pacientes el inicio de la enfermedad se dio al finalizar la adolescencia y al principio de la edad adulta y por lo tanto han vivido varios años con la enfermedad (en promedio13.6 años), poco más de un 20% de los pacientes con esquizofrenia manifestaron por primera vez síntomas de la enfermedad en la edad adulta. La media de la edad del primer episodio psicótico fue a los 20 años. Se vio mayor prevalencia de la enfermedad en los varones. Solamente el 28% de la muestra total cuenta con un trabajo u ocupación, esto genera que los pacientes en su mayoría no cuenten con un salario suficiente para vivir y se vuelven cada vez más dependien-tes de sus familias; además se observó que ambos grupos eran homogéneos res-pecto al género, ocupación, estado civil, escolaridad, tipo de medicación recibida y edad de inicio del primer episodio.
En la Tabla 2 se muestran los resultados encontrados; en cuanto al funcio-namiento frontal general (FAB) en donde no se observa diferencias significativas entre el grupo con menos y más de 10 años de evolución de enfermedad (p> 0.05). Respecto al desempeño de los sujetos en el Test de clasificación de tarjetas de Wisconsin, los resultados muestran que en los subcomponentes número de
inten-tos aplicados, número total de errores, número de errores perseverativos y número de categorías completadas se observan diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos (p< 0.05). En donde no se observan diferencias significativas es en el subindicador de errores perseverativos (p> 0.05).
Tabla 2.
Comparación en funcionamiento frontal general y el test de clasificación de Wisconsin.
Años de evolución de la enfermedad < 10 años > 10 años
X (Ds) X (Ds) P FAB 13.55(2.62) 12.20(2.20) 0.221 WCST N° de intentos aplicados 109.18(22.06) 128(0) 0.029* N° total de errores 38.73(24.63) 69.38(17.23) 0.008** Errores perseverativos 24.64(19.23) 39.5(26.13) 0.170 Errores no perseverativos 14.09(9.81) 29.88(15.86) 0.016* N° de categoría completadas 4.45(1.8) 1.63(1.49 0.002** * p < 0.05; ** p < 0.01
Por otro lado la media de memoria operativa según la prueba WAIS de inte-ligencia (ver Tabla 3) no muestra diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p> 0.05).
Tabla 3.
Comparación en memoria de trabajo y el test de apertura de caminos.
Años de evolución de la enfermedad < 10 años > 10 años
X (Ds) X (Ds) P
Memoria de trabajo 72.64(7.94) 69.90(7.38) 0.425
Test de apertura de
caminos Parte AParte B 119.63(34.71)63(18.91) 227.80(100.65)104.9(49.35) 0.003**0.017* * p < 0.05; ** p < 0.01
Respecto al test de apertura de caminos (TMT A y B) se halló diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, tanto en la parte A (p< 0.05) como en la parte B (p< 0.05).
DISCUSIÓN
El presente trabajo de investigación buscó comparar las diferencias existen-tes de las funciones ejecutivas y de sus componenexisten-tes entre pacienexisten-tes con más y menos de 10 años de duración de enfermedad, que presentan diagnóstico de esquizofrenia.
En cuanto al desempeño de ambos grupos en las diferentes pruebas de la ba-tería neuropsicológica. Nuestros resultados muestran diferencias significativas en
función ejecutiva, y en atención sostenida y alternante, no hallándose diferencias significativas en funcionamiento frontal general y memoria de trabajo.
En el desempeño frontal general medido por el FAB, nuestros resultados mos-traron que no existen diferencias significativas entre ambos grupos de estudio, pero algo que llama la atención es que las puntuaciones medias observadas corresponden a un déficit del funcionamiento frontal (Dubois, 2000). Dado que los puntajes de ambos grupos son menores al punto de corte (15) se puede inferir que los sujetos de ambos grupos tuvieron dificultades relacionadas a la formación de conceptos, flexibilidad mental, programación, realización de instrucciones conflictivas, inhi-bición de respuestas y autonomía; por lo tanto independientemente de los años de evolución se observa deficiencias globales en las funciones ejecutivas.
Por otro lado, para medir la planificación y retroalimentación se utilizó el test de clasificación de tarjetas de Wisconsin, como se puede observar en la Tabla 2, los pacientes del grupo con menos de 10 años de evolución de la enfermedad dife-rían significativamente de los del grupo con más de 10 años de evolución en todas las dimensiones de la prueba exceptuando en los errores perseverativos. A partir de estos resultados podemos ver que los pacientes con menos años de evolución completan mayor número de categorías en la prueba (máximo 6), es decir este gru-po tuvo una mayor capacidad para formar conceptos y corregir, de ser necesario, el concepto formado ante el feedback positivo o negativo proporcionado por el evaluador en cada elemento. Por otra parte necesitan de menos intentos para com-pletar las series de la prueba, es decir este grupo tuvo mayor capacidad de actuar en forma flexible para modificar el principio de clasificación; además cometen menos errores en la realización de la misma y tiene un menor número de errores no perseverativos. Estos hallazgos nos hacen ver que los sujetos con más años de evolución de enfermedad muestran un mayor deterioro de la función ejecutiva, lo que podría repercutir directamente en su proceso de rehabilitación.
No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos de estudio respecto al indicador errores perseverativos, es decir, los sujetos de ambos grupos continuaban clasificando las cartas de acuerdo a un mismo principio de clasifi-cación a pesar del feedback negativo. Según la literatura, un puntaje elevado de errores perseverativos sugiere la implicación de un déficit en la capacidad para intercambiar tareas e inhibición de funciones en la esquizofrenia.
Respecto a la memoria de trabajo medida con los subtest del WAIS III, no se encontraron diferencias significativas en el desempeño de ambos grupos. Algo que debemos tener en consideración es que ambos grupos se encuentran dentro de la categoría limítrofe. Estos datos indican que los sujetos tenían dificultades para mantener una cantidad limitada de información, también implica dificultades para llevar a cabo alguna manipulación de la información en línea. La memoria de tra-bajo y las funciones ejecutivas están estrechamente ligadas, la literatura existente
provee evidencia sustancial de que alteraciones en la memoria de trabajo contribu-ye al pobre desempeño ejecutivo (Hartman, Silva, y Lanning, 2003).
Finalmente, respecto a la atención sostenida y alternante medida por el test de apertura de caminos (TMT), se observó que el grupo con más años de evolu-ción necesita de mayor tiempo para completar la tarea debido a que tenían ma-yores dificultades para iniciar, cambiar y parar una secuencia de acciones. Sobre todo, presentaban notables dificultades para completar la tarea en la parte B del test que requiere conectar letras y números ya que esta parte del test demanda mayor control inhibitorio, atención alternante y secuenciación.
A partir de estos resultados podemos concluir que son notorias las deficiencias en funciones ejecutivas y control atencional, más no en memoria de trabajo. Ahora bien estos resultados iniciales pueden estar asociados a otras variables que necesitan ser analizadas. Por ejemplo hemos observado diferencias en la edad de los grupos de investigación lo que nos haría pensar en una influencia de esta en nuestros hallazgos, aspecto que concuerda con el de Fucetola y cols. (2000) quien realizó una revisión de estudios transaccionales acerca del funcionamiento neurocognitivo y el enveje-cimiento en la esquizofrenia, encontrándose mayor declive en el funcionamiento ejecutivo en pacientes mayores en comparación con los menores y controles sanos. También Salthouse y Ferrer Caja (citados en Freedman y Brown, 2010) reportaron que en numerosos estudios enfocados en el desempeño ejecutivo a lo largo de la vida, han observado una reducción en el desempeño con el progreso de la edad. Pero, los resultados no son consistentes, ya que Wecker, Hallom y Delis, en el año 2005 (citados en Freedman y Brown, 2010) notaron que algunos estudios muestran un declive en el funcionamiento ejecutivo con el progreso de la edad, mientras que otros estudios no encuentran cambios significativos en esta relación.
Por otra parte existe una amplia evidencia de la existencia de alteraciones significativas en el funcionamiento ejecutivo en pacientes con esquizofrenia comparadas con sujetos control sanos (Berman y cols., 1988; Weinberger y cols., 1992; Barch y cols., 2001; Shenton y cols., 2001; Davatzikos y cols., 2005; Fran-gou, 2010, citados por Freedman y Brown 2010). Así mismo Van der Does y Van der Bosch (1992) examinaron los resultados de 14 estudios que investigan las realizaciones de pacientes con varios subtipos de esquizofrenia en el Wisconsin, concluyeron que la mayoría de los estudios sugieren que los pacientes con es-quizofrenia muestran niveles deteriorados en la realización de esta prueba, si se compara los alcanzados por el grupo control. Es importante que estudios futuros analicen con mayor detalle el desarrollo del curso de las funciones ejecutivas des-de la fase premórbida, el cual podría permitir el establecimiento des-de programas de detección precoz de la enfermedad y proporcionará buenas oportunidades de tratamiento prematuro, la cual tiene varias ventajas, incluyendo la posibilidad de reinsertar a estos pacientes a la sociedad.
REFERENCIAS
Alexander, M. (2002). Disorders of language after frontal lobe injury: evidence for the neural mechanism of assembling language. En Stuss y Knight (eds.) Principles of frontal lobe function (pp. 159-167), Londres: Oxford University Press.
Baddeley, A. D. (1997). Human memory: Theory and Practice. Hove: Psychology Press.
Bilder, G. (2002). Neurocognitive effects of clozapine, olanzapine, risperidone, and haloperidol in patients with chronic schizophrenia or schizoaffective disorder. Am J Psychiatry, 159(6), 1018-1028. Chapi, J. (2011). Rendimiento
neuropsicológico de personas con esquizofrenia pertenecientes a un programa de rehabilitación integral. Revista Electrónica de Iztacala – UNAM, 14(4), 136-159.
Chiang-Shan, R. (2004). Do schizophrenia patients make more perseverative than non-perseverative errors on the Wisconsin Card Sorting Test? A meta-analytic study. Psychiatry Research, 129, 179-190. Dubois, B. (2000) The FAB: a frontal
assesment battery at bedside. Neurology, 55(11), 1621-1626.
Durand, M. y Barlow, H. (2007). Psicopatología: Un enfoque integral de la Psicología anormal. México: Thomson. Freedman, D. y Brown, A. (2010). The
Developmental course of executive functioning in Schizophrenia. International Journal of Developmental Neuroscience, 25(4), 345-359.
Fucetola, R. y Seidman, L. J. (2000). Age and neuropsychological function in schizophrenia: a decline in executive abilities beyond that observed in healthy volunteers. Biological Psychiatry, 48 (2), 137-146.
Fuentes, D.; Ruiz, J.; García, S.; Soler, M. y Dasi, C. (2008). Esquizofrenia: déficit de cognición social y programa de intervención. Información psicológica,
93, 53-64.
Fuentes, L. (2001). Déficit de atención selectiva en la esquizofrenia. Revista de neurología, 32(4), 387-391
Goldman-Rakic, P. (2002). Functional architecture of the dorsolateral prefrontal cortex in monkeys and humans. En Stuss y Knight, Eds. Principles of frontal lobe function (pp. 85-95). Londres: Oxford University Press.
Hartman, M.; Silva, S. y Lanning, K. (2003). Wisconsin Card Sorting Test performance in schizophrenia: the role of working memory. Schizophrenia Research, 63, 201-217.
Heaton, R.; Chelune, G.; Talley, J.; Kay, G. y Curtiss, G. (1993). Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin (2a. ed.). Madrid: TEA.
Jaramillo, P.; Ruiz, J. y Fuentes, I. (2011). Relaciones entre neurocognición, procesamiento emocional y funcionamiento social en la esquizofrenia. Psychology, Society and Education. 3(2), 99-112.
Kaplan, H. y Sadock, B. (2000). Comprehensive Textbook of Psychiatry (7a. ed.). USA: Lippincott Williams y Wilkins Publishers.
Keefe, R. (1995). Is Wisconsin card sorting test performance related to ‘working memory’ capacity? Schizophrenia Research, 17, 11-19.
Kolb, B. y Whishaw, I. (2008). Fundamentals of Human Neuropsychology (6a. ed.). USA: Worth Publishers.
Lieberman, J.; Scott, T. y Perkins, D. (2008). Tratado de Esquizofrenia. México: Ars Medica.
López, J. (2002). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-IV-TR. España: Masson.
López, B. y Vásquez, C. (2003). Un estudio sistemático de la evolución de los déficits cognitivos en una muestra de pacientes con esquizofrenia. Revista de Psiquiatría Fac Med Barna, 30(3), 129-136.
Maestú, F. y Martín, P. (2011). Memoria. En Enriquez, P. (eds.) Neurociencia cognitiva: una introducción (pp. 107-126). Madrid: UNED.
Mayber, H. (2002). Mapping mood: an evolving emphasis in frontal limbic interactions. En Stuss y Knight (eds.) Principles of frontal lobe function (pp. 375-391). Londres: Oxford University Press.
Montero, I. y León, O. (2007). Guía para nombrar los estudios de investigación en psicología. International Journal of Clinical and Health Psychology, 7(3), 847-862
Organización Mundial de la Salud. (1992). Clasificación internacional de las enfermedades (10ma edición). Madrid: Editorial Meditor.
Pardo, V. (2005). Trastornos cognitivos en la esquizofrenia. Estudios cognitivos en la esquizofrenia: puesta al día. Revista Psiquiátrica Uruguaya, 69(1), 71-83. Reitan, R. M. y Wolfson, D. (1985). The
Halstead–Reitan Neuropsycholgical Test
Battery: Therapy and clinical interpretation. Tucson: Neuropsychological Press. Rios, M. y De Noreña, I. (2011). Funciones
ejecutivas. En Enríquez, P. (ed.) Neurociencia cognitiva: una introducción (pp. 181-200). Madrid: UNED.
Rolls, E. (2002). The functions of the orbitofrontal cortex. En Stuss y Knight (eds.) Principles of frontal lobe function (pp. 354-375), Londres: Oxford University Press.
Stuss, D. T. y Knight Robert T. (Eds). (2002). Principles of frontal lobe function. Londres: Oxford University Press. Van der Does, A. y Van der Bosch, R. (1992).
What determines Wisconsin card sorting performance in schizophrenia? Clinical Psychology Review, 12, 567-583. Vargas, M. (2004). Posibilidades de
rehabilitación neurocognitiva en la esquizofrenia. Revista de Neurología, 38 (5), 473-482.
Wechsler, D. (1997). Escala de inteligencia para adultos - versión III. Madrid: TEA Ediciones.
