TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
La finalidad del tratamiento de TVP es prevenir la extensión del trombo, esto a corto plazo, y a largo plazo se busca prevenir los episodios recurrentes. (1)
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO.-Actualmente se usan las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en el tratamiento de al TVP como fármacos de primera elección, aunque todavía algunos autores sostienen que aun se puede utilizar la heparina no fraccionada (HNF). (1, 2)
La pauta actual es administrar HBPM una vez al día durante 5-7 días y continuar con anticoagulantes orales. Dado que las HBPM se excretan preferentemente por vía renal, se deben sustituir por HNF en pacientes con insuficiencia renal significativa.(1)
Tabla extractada de Complejo Hospitalario Carlos Haya, Enfermedad Tromboembólica, Vía Clínica: Trombosis Venosa Profunda (3)
Se debe realizar el control con un recuento de plaquetas el 3º y 5º días y un INR entre 2 a 3.
Se pueden suprimir la HBPM después de al menos 5 días de terapia combinada cuando INR >2.
No se deben utilizar las HBPM en pacientes con trombopenia o alergia por HNF.
En caso de insuficiencia renal (creatinina >3), obesidad mórbida y embarazo se debe hacer control de laboratorio de actividad anti-Xa que debe ser 05-1 UI anti-Xa.
En caso de que los ACO estuvieran contraindicados (embarazo, alergia..) o fuesen inefectivos (p.e: algunos pacientes con cáncer) la terapia de mantenimiento se realizará con heparina subcutánea (HNF o HBPM). Se ha de tener en cuenta que los tratamientos
prolongados con heparina pueden producir osteoporosis y trombocitopenia. El riesgo es menor con las HBPM.(2, 3).
En grandes trombosis ileofemorales algunos autores defienden la utilización de heparina no fraccionada (HNF)( 2).
Administración: Bolo 80U/kg (5000-7500 U) → perfusión continua iv 18U/kg/h ó 4 mg/Kg/día (≈32000U/24h)→ APTT (a las 6 horas del inicio y a las 6h de cada cambio de dosis) 1,5-2,5 de los valores de control (el ideal de 55 a 85 ‘’). Se debe tener en cuenta también que:
• APTT diario: -inferior a 50, se incrementa la dosis de heparina unos 25-50 mg/día • superior a 100, se reduce la dosis de heparina unos 25-50 mg/día
• mayor de 110, se puede suspender la perfusión durante una hora, pedir un nuevo TTPA a las 4-6 horas y reducir la dosis de heparina.
Tabla extractada de Complejo Hospitalario Carlos Haya, Enfermedad Tromboembólica, Vía Clínica: Trombosis Venosa Profunda (3)
Los efectos secundarios que pueden presentarse:
Trombopenia; Tipo I: a los 2-10 días ≈ 100000, no hay que suspenderla. Tipo II: 6-14 días, autoinmune, < 100000 suspenderla y valorar filtro de cava hasta que los ACO alcancen niveles terapeúticos. Hacer recuentos plaquetarios diarios.
En mujeres embarazadas tras tratamientos prolongados osteoporosis.(1,2)
Reacción alérgica que puede producir necrosis cutánea. Hipoaldosteronismo con hiperpotasemia.
Tanto la heparina no fraccionada como la HBPM pueden provocar trombocitopenia. Se debe monitorizar las plaquetas en 3º y 7º día). Deben ser suspendidas si la cifra de plaquetas baja más del 30% o por debajo de 100.000/mm3.(3)
La neutralización de la HNF la conseguimos con sulfato de protamina IV: 1 mg por cada mg de HNF (=100U). Proporción 1:1. (2)
En jóvenes con grandes trombosis recientes ileofemorales una alternativa es la fibrinolisis: Estreptokinasa (bolo de 250000 seguido de 100000U/h/24h), Urokinasa (bolo 4500U/kg seguido de 2200-4400 U/kg/12h).
Si la fibrinolisis es ineficaz o está contraindicada se debe valorar embolectomía quirúrgica.
Actualmente se cuenta con fármacos como fondaparinux (inhibidor indirecto del factor Xa) y ximelagatran (inhibidor directo de la trombina) que pueden tener un papel terapéutico importante en el tratamiento de las TVP.(2)
Contraindicaciones de anticoagulación con heparina: (3) 1. Contraindicaciones absolutas son (3):
1.1. Hemorragia activa severa, incluyendo hemorragia intracerebral en las últimas dos semanas y hemorragia subaracnoidea hasta que este definitivamente tratada 1.2. Hipersensibilidad a la heparina
1.3. Trombocitopenia inducida por heparina (la historia conocida de
trombocitopenia inducida porheparina contraindica el uso de cualquier heparina) 1.4. Tratamiento con trombolíticos en las últimas 24 horas para un ACVA
2. Situaciones en las que hay que tener especial precaución: (3)
2.1. Ulcera gastroduodenal activa o historia de hemorragia gastrointestinal reciente 2.2. Endocarditis bacteriana
2.3. Diátesis hemorrágica
2.4. Tratamiento concomitante con antiagregantes plaquetarios 2.5. Alteraciones de la coagulación congénitas o adquiridas 2.6. ACV hemorrágico
2.7. Postoperatorio de cirugía cerebral, columna u oftalmológica 2.8. Hipertensión arterial no controlada
2.9. Retinopatía diabética.
Estos pacientes requieren una monitorización más intensa si se decide dar anticoagulantes, ya sean ecografías seriadas si se deja una TVP distal sin tratar o colocación de un filtro en cava para trombosis proximales.(3)
ANTICOAGULANTES
ORALES.-Estos son antagonistas de la vitamina K y actúan inhibiendo la acción de los factores II, VII, IX y X así como las proteínas anticoagulantes C y S, pero su acción no se pone de manifiesto hasta 36-72h y su rango terapeútico no se suele alcanzar hasta 4-5 días después del inicio del tratamiento. (2)
El rango de anticoagulación terapéutico adecuado es un INR entre 2 y 3 (objetivo 2,5). (3) El tratamiento con anticoagulantes orales se mantendrá al menos durante 6 meses. (4)
Tabla extractada de Complejo Hospitalario Carlos Haya, Enfermedad Tromboembólica, Vía Clínica: Trombosis Venosa Profunda (3)
Las contraindicaciones del uso de anticoagulantes orales son: A. Absolutas (3)
· Hemorragia activa. En caso de hemorragia reciente valorar riesgo/beneficio
· Hemorragia que afecte al sistema nervioso (SN) si no hay afectación del SNC es prudente no administrar ACO durante 4-6 semanas. Este tiempo puede ser mayor para casos que afecten al SNC y necesita ser valorado caso a caso.
· Embarazo (puede usarse HBPM)
B. Relativas (Situaciones de especial precaución)(3) · Alteraciones conocidas de la coagulación. · Trombocitopenia (<50.000)
· Imposibilidad de mantener un control adecuado (no cumplidores, demencia o deterioro cognitivo severo, psicopatías que afecten a la cumplimentación del tratamiento).
· Caídas y traumatismos (3 en el año previo, frecuentes o acompañadas de lesiones)
· Alcoholismo
· Hipertensión no controlada · Uso diario de AINE’s
· Previsión de un procedimiento invasivo o cirugía mayor. SITUACIONES
ESPECIALES.-Trombosis iliofemoral extensa con compromiso vascular: Pueden ser necesario mayor tiempo de observación hospitalaria y mayor tiempo de tratamiento con heparina. El tratamiento trombolítico puede ser de ayuda en estos pacientes por la posible mejoría de la isquemia y la reducción de complicaciones postrombóticas. (3)
Embarazo: En el embarazo los dicumarínicos están contraindicados en el 1º trimestre y último mes debido a riesgos para la madre (hemorragia) y para el feto (teratogenicidad). (1) HNF o HBPM es el tratamiento indicado. La anticoagulación es necesaria durante 4-6 semanas después del parto por el alto riesgo de trombosis. (1, 3)
Insuficiencia renal severa (CCr < de 30 cc/m): estos pacientes requieren vigilancia estrecha por la posibilidad de sangrados y ajuste de dosis si se usan HBPM. (1, 3)
En pacientes obesos con TVP: puede considerarse el empleo de HBPM, sin necesidad de monitorización, excepto en los caso de obesidad mórbida en los que se recomienda realizar anti-Xa. (1)
ANTICOAGULACIÓN Y SEGUIMIENTO.-Duración de la anticoagulación:
a. Riesgo transitorio (ej: cirugía, inmovilización, uso de estrógenos, trauma) 3 a 6 meses. (3)
c. Enfermedad recurrente (a partir del 2º episodio) o factores de riesgo continuados: indefinida. Se debe prolongar el tratamiento y realizar una evaluación anualmente. (1,3)
d. Primer episodio de TVP en ausencia de un factor de riesgo identificable (idiopático): Se considera que 6 meses es el tiempo mínimo de anticoagulación para estos pacientes. Existe un 10 % de un episodio recurrente. (1)
e. Primera TVP en el contexto de un estado trombofílico: Se recomienda anticoagulación oral durante 6 meses.(1)
f. Primera TVP en el contexto de cáncer, u otro factor de riesgo permanente: Por ello, si el paciente presenta una adecuada función renal, el tratamiento de elección será HBPM por un periodo de al menos 6 meses o hasta la cura o remisión del proceso.(1) FACTORES PREDICTIVOS DE EPISODIOS RECURRENTES DE
TVP.-Al parecer dos factores influirían en gran medida en la presentación de episodios recurrentes de TVP:
El primero de ellos es la trombosis residual (detectada mediante ecografía realizada 3 meses después del episodio inicial). (1)
El segundo, son los niveles elevados de dímero-D medidos 1 mes después de la suspensión de la anticoagulación. (1)
TRATAMIENTO
DOMICILIARIO.-Los factores de exclusión son para esta alternativa son:
1. Tromboembolismo pulmonar sospechoso clinicamente (disnea, dolor torácico, síncope o hemoptisis) o confirmado.
2. Historia de sangrado reciente (menos de 1 mes) o sangrado activo. 3. Insuficiencia renal: creatinina > 2,5 mg/dl.
4. Peso > 120kg.
5. Afectación iliacas, flegmasia cerúlea alba y dolens.
6. Dificultad para administrar el fármaco o mala situación social. 7. Embarazo.
8. Alergia a la heparina o al cerdo.
9. Comorbilidad que precisa ingreso: sepsis, insuficiencia respiratoria, hepatopatía etc. (valorar individualmente).
10. Trombopenia < 100000. Anemia (Hb < 10). Aumento del APTT.
11. Riesgo de hemorragia mayor: cirugía mayor en las últimas 4 semanas, neoplasia cerebral, malformación arteriovenosa cerebral, hemorragia cerebral en los últimos 6 meses, ictus isquémico en el último mes.
FILTROS EN VENA
CAVA.-La colocación de un filtro en la cava no se considera como tratamiento inicial de la TVP, en la mayoría de las situaciones ya que incrementa el riesgo de TVP recurrente. Aunque se considera como una opción en pacientes con contraindicación para la anticoagulación (e.j. hemorragia o cirugía recientes) o recurrencia de TVP a pesar de una pauta antitrombótica adecuada.(3)
1.-Indicaciones absolutas (3):
Contraindicación absoluta para anticoagulación en pacientes con TVP y/o TEP probado.
Complicación hemorrágica mayor por el tratamiento anticoagulante (hemorragia intracraneal, retroperitoneal o sangrado que requiere hospitalización o transfusión). Trombopenia (< 50.000 /mm3).
Recurrencia del TEP en paciente correctamente anticoagulado (si la
reembolización ocurre antes de estar bien anticoagulado el 1º paso antes de filtro es conseguir niveles adecuados).
Imposibilidad de garantizar una anticoagulación adecuada. 2. Otras indicaciones propuestas (a valorar de forma individualizada) (3):
Trombos flotantes en territorio fémoro-iliaco o VCI.
Pacientes con TEP masivo y repercusión hemodinámica grave que presentan trombos amenazantes en extremidades inferiores o en sector ileocavo.
Embolismo pulmonar recurrente en el tiempo de poca significación clínica a pesar de tratamiento correcto.
Cirugía ortopédica en pacientes de alto riesgo (prótesis de cadera o rodilla en pacientes con TVP previa).
Profilaxis en pacientes con politraumatismos.
Pacientes con TVP ileofemoral y enfermedad cardiopulmonar severa. Pacientes neoplásicos con TVP ileofemoral.
TVP ileofemoral en el embarazo.
En asociación con fibrinolisis / trombectomía / embolectomía. Trombosis distal con contraindicación de anticoagulación. Fracaso de un filtro previo.
La propuesta de colocación de un filtro debe ser individualizada. Las secuelas a largo plazo incluyen la posibilidad de trombosis de cava y aumento del riesgo de la recidiva de TV, migración del filtro. (1,3)
MEDIDAS DE
COMPRESION.-Las medidas de compresión como las medias cortas de compresión fuerte (30 mmHg) reducen la incidencia del Síndrome post-trombótico si se colocan por lo menos durante dos años del tras el episodio de TVP. Aunque no disminuyen la tasa de recurrencia de TVP (5).
BIBLIOGRAFIA.-1.- JA. Páramo, E. Ruiz de Gaona, R. García, P. Rodríguez, R. Lecumberri, Diagnóstico y tratamiento de la trombosis venosa profunda, Diagnóstico y tratamiento de la trombosis venosa profunda, REV MED UNIV NAVARRA/VOL 51, Nº 1, 2007, 13-17.
2.- J. Guerra, A. Martínez, Trombosis Venosa Profunda, Libro electrónico de Temas de Urgencia.
3.- Gonzales I. , Enfermedad Tromboembólica, Vía Clínica: Trombosis Venosa Profunda , Complejo Hospitalario Carlos Haya, mayo de 2003.
4.- PT-09 – Protocolo de actuación ante la trombosis venosa profunda, Hospital Verge dels Lliris , Servicio de Urgencias, Edición 1 , 16-01-2008 , Página 3 de 8.
5.- A. Collante, Trombosis Venosa Profunda: Etiopatogenia, factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento, Revista de Posgrado de l 6 a VIa Cátedra de Medicina - N° 140 – Diciembre 2004
