ALTERNATIVAS EN ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA

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ALTERNATIVAS EN ARTROPLASTIA

TOTAL DE CADERA

Dr. Arnoldo Abrego Treviño Dr. Tomas Ramos Morales Dr. Eduardo Alvarez Lozano Dra. Gabriela Villarreal Rivera RIII

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• El 50% de las personas con DDC

desarrollan OA a la edad de 50 años

• 90% DDC son mujeres

• 2/3 de los pacientes adultos tratados

con sintomas de displasia no tienen

historia diagnostica de DDC en la

infancia

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• La descobertura lateral y anterior de la

cabeza femoral tiene las consecuencias

mecanicas negativas a largo plazo de la

carga intolerable de las estructuras del

borde del acetabulo llevando a una

(4)

• Displasia acetabular sin tratamiento

una vez habiendo desarrollado los

sintomas, sera progresiva y desarrollara

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• Anteversion femoral:

• Promedio 17.4°+-7.4°

• Indice acetabular

• Mide la inclinacion del techo acetabular

(6)

• Angulo cervico

diafisiario:

• Promedio 128+-5.6°

• Intervalo 114-140°

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• Borde centro-lateral(Wiberg)

• Se mide desde el centro de la cabeza femoral al punto mas lateral del acetabulo.

• > angulo > covertura >

distribucion de carga y por lo tanto menos

tendencia a OA.

• Limite normal 25°

• Angulo borde antero-central

• Medicion de la cobertura anterior

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INDICACIONES Y

CONTRAINDICACIONES

GENERALES OSTEOTOMIAS

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

Estuctura anormal

cadera Artiritis inflamatoria Obesidad morbida

Joven <50 a OA secundaria avanzada Uso Tabaco

Adecuado arcos

movilidad ROM’s limitados Comorbilidades medicasmayores

Adecuada

congruencia articular Incongruencia articularsevera Ausencia OA

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OSTEOTOMIA FEMORAL

PROXIMAL

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(11)

OSTEOTOMIA: Unico método de

tratamiento que permite un cambio fundamental en la mecánica de la

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• Osteotomias Femorales Proximales

Intertrocantericas:

• Osteotomia deslizante

• Osteotomia varizante o aductora

• Osteotomia valguizante o abductora

• Cualquier de las anteriores asociado con

rotacion o extension

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• Harris y col

• 90% OA presentan deformidad subyacente

• Aronson y col

• Detecto 76% con deformidades en

pacientes con OA avanzada de cadera

•43% DDC

•22% otras enfermedades

•11% DEFP

• Stulberg y col

• 79% pacientes con OA idiopatica

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Cadera mecanicam ente compromet ida

Exceso de

carga por

unidad

de area

Carga

articular

anormal

Degeneracion prematura

(15)

(16)

DDC Legg- Calve-Perthes Osteonecrosis DEFP Postraumatica

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Indicaciones especificas

• Idealmente:

• Pacientes <50a sin degeneración articular

• Síntomas clinicos significativos

• No obesidad

• No fumadores

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DDC

Deformidades Tipo osteotomia Resultados DDC •Acetabulo: Descobertura anterolateral •Femoral: Coxa valga, Anteversion excesiva, deformidad cabeza femoral, •Osteotomia varizante femoral proximal •Osteotomia periacetabular Iwase y col sobrevida 89%, 87%, 82% a los 10, 15 y 20 años Alteracion acetabular y femoral

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Legg-Calve-Perthes

Deformidades Tipo osteotomia •Legg-Calve – Perthes •_Displacia acetabular asociada •Coxa magna •_{Coxa plana} •_{Coxa breva} • Sobrecrecimiento del trocanter •Reorientacion acetabular •_Osteotomia valguizante femoral proximal Alteracion acetabular y femoral

(21)

(22)

DEFP

Deformidades Tipo Osteotomia DEFP •Desplazamiento posteriomedial epifisis •_{Retroversion y} extension del femur •_{Deformidad en} varo •Osteotomia valguizante •Osteotomia desrotadora y flexora •Intertrocanterica transversal •Capsulotomia anterior

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Osteonecrosis

DEFORMIDADES Tipo Osteotomia Osteonecrosis • Fractura subcondral • Colapso cabeza femoral •Osteotomia femoral intertrocanterica

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Deformidades

postraumaticas

Tipo Osteotomia Deformidades postraumatica s No uniones •Osteotomia valguizante femoral proximal Pauwel •_Osteotomia intertrocanterica

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CORRECIONES HUESOS

LARGOS

• Plano Frontal:

• Varo

• Valgo

• Plano Sagital

• Extensora

• Flexora

• Plano Horizontal

• Rotacion externa

• Rotacion interna

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Osteotomia intertrocantérica

Varizante

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Osteotomia intertrocanterica

Varizante

INDICACIONES • Subluxación cadera displásica valga • OA temprana con disminución espacio articular medial

• Fractura subcapital con consolidación en valgo

• Necrosis avascular

temprana con mínimo colapso femoral

CONTRAINDICACIONES

• Rotación externa >25°

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Osteotomia intertrocanterica

Varizante

• Plano Frontal

• Correcion 10-40° (20°)

• Plano Sagital

• OA contractura flexion=osteotomia extensora10-30°

• Plano horizontal

• Rotacion externa es corregida al producir rotacion interna del fragmento distal

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TECNICA

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Osteotomia intertrocanterica

Valguizante

• Cuña con base

lateral

• Combinada con

osteotomia

extensora

• Plano frontal:

• 25° valgo

• Plano sagital:

• 20°

(31)

COMPLICACIONES

• Perdida de la fijacion por un inadecuado stock oseo

(32)

(33)

• Osteotomias en varo

• Osteotomias en

valgo

(34)

Cx

1 dia Inicio de rehabilitacion

1 dia-6 semanas

rehabilitacion y apoyo con dedos pie 6ta semana fortalecimiento de abductores Apoyo a tolerancia 12 semanas apoyo total

POSTOPERATORIO

Actividades nl hasta evidencia de consolidacion Retriro del implante en 1-2 anos

(35)

OSTEOTOMIA

(36)

Piedra angula r Osteoto mia de realineac ion de la pelvis tratamient o de la preservaci on articular para la displasia acetabular sintomatic a Osteoto mia region periaceta bular

(37)

• Osteotomias pelvicas empleadas en

corregir la displasia acetabular

•Osteotomia de Salter

•Doble osteotomia de Sutherland

•Triple osteotomia de Steel

•Triple osteotomia juxta articular de Tonnis

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• Principio:

•Estabilizar articulacion de la cadera

•Reducir el estres patologico del cartilago hialino de la superficie articular

(39)

Osteotomia de Salter

• Osteotomia pelvica a traves del hueso

inominado para reorientar la oblicuidad

acetabular

• Estabilizacion de la pelvis

• Cambiando el rumo de la historia

natural de la enfermedad DDC

• Antes o despues de la inmadurez

esqueletica

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Osteotomia Periacetabular de

Bernese

• Tecnica quirúrgica util para la

reorientacion acetabular que evolucionó

de la osteotomía de Salter

• La eficacia y versatilidad en lograr una

variedad de correciones

multidireccionales la ha convertido en

técnica básica

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• Delicado balance

• Reorientacion del acetabulo displasico

• Eliminar las fuerzas de cizallamiento que

actuan en el reborde acetabular sin crear

pinzamientos FA

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TECNICA QUIRURGICA LIMITACIONES

Salter Limitacion en la direccion y magnitud de correcion por ser cadera madura

Sutherland

Steel Grado de correcion limitado por la inserccion de los ligamentos sacroespinosos en el fragmento oseo de la osteotomia

Yuxta articular Tonnis Disrupcion de la columna posterior

Osteotomia periacetabular es la tecnica mas frecuentemente utilizada

en la cadera displasica preartritica madura

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• Ventajas de la Osteotomia

periacetabular:

•Columna posterior permanece intacta

•Fragmento acetabular es grande permitiendo fijacion estable

•El aporte sanguineo del fragmento aectabular suficiente

•Minima deformidad secundaria de la pelvis

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EVALUACION CLINICA

• Sintomas en DDC

• Funcion articulacion normal en infancia y adolesencia • Edad de presentacion varia

• Inicia con fatiga de los abductores • Claudicacion en actividades moderadas • Dolor intermitente trocanter mayor

(45)

• Severidad en los sintomas • Sintomas severos se asocian con el diagnostico de displacia en la radiografia

Aumento del dolor refleja la sobrecarga de los tejidos sobre el anillo acetabular

(46)

•Persistencia de la carga anormal conlleva a una exacerbacion de los sintomas al sufrir desgarro o fractura por fatiga del anillo

acetabular

• Sindrome del anillo

acetabular

• Sensacion de bloqueo de la cadera • Sensacion de inestabilidad • Irradiacion dolor al muslo

(47)

Presencia de

sintomas de

desgarro del

labrum

Pinzamiento

femoro

acetabular

DDC

(48)

• Exploracion fisica DDC

•Marcha •Fuerza muscular •Medicion ROM’s • Dolorosos • Libres de dolor

(49)

Factores buen pronostico a la EF

Arco movimiento flexo-extension > 100° libre de dolor Abduccion pasiva libre de dolor

A mayor limitacion de ROM’s sin dolor, mayor daño articular presente

(50)

• Signo de

Trendelenburg

• Test pinzamiento

EVALUACION

RADIOGRAFICA

• AP con apoyo

• Proyeccion de perfil

falso

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• AP Pelvis • Relacion acetabulo-pelvis • Cobertura lateral • Subluxacion lateral • Artrosis • Perfil Falso • Cobertura anterior • Intervalo de estrechamiento del cartilago • Subluxacion

(53)

• Caderas borderline

• AP Pelvis posicion supina con caderas en flexion, rotacion interna y abduccion

• Rx falso perfil con la cadera en flexion

Simula la relacion cabeza femoral-acetabulo

esperado posterior a la rotacion anterior y lateral del acetabulo

Simula la congruencia esperada posterior a la osteotomia periacetabular

(54)

• RMN

• Documentar la expansion de la lesion al cartilago hialino • Uso de gadolineo • Artrograma indirecto • Determinacion grado de artrosis

Gadolineo penetra el cartilago articular en proporcion directa a la

perdida de glucosaminogllicanos

Haciendo la RMN estudio no invasivo para la medicion del grado

(55)

INDICACIONES

• Caderas maduras con displasia acetabular

sintomatica con poca o sin OA secundaria

• Asintomaticos es controversial

• Condiciones mecanicas ideales:

• Madurez osea con cabeza esferica congruente

• Sobrecarga en el anillo acetabular

• Sin produccion de pinzamiento

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INDICACIONES

• Casos borderline • Cadera con incongruencia • AO secundaria moderada • Factores individuales del paciente • Edad • Talla • Expectativa • Entendimiento del paciente

(57)

CONTRAINDICACIONES

• Previo al cierre del

cartilago trirradiado

• Artrosis

pre-existente

• Perdida de la

esfericidad de la

superficie articular

• Deformidad femoral

proximal

(58)

• Se requiere exposicion de las superficies a osteotomizar • Artrotomia anterior • Es la articulacion • Diagnosticar y tratar desgarros del labrum

(59)

• Exposicion

• Supino • Mesa radiolucente • Pierna descubierta • Campo quirurgico • Proximal: Margen costal

• Distal: Parte media del muslo

• Medial: Linea media anterior

• Lateral: Pasando la linea media lateral

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OSTEOTOMIAS

• Corte No 1: • Osteotomia Isquiatica Anterior • Corte No 2: • Osteotomia de la rama superior del pubis

• Corte No 3:

• Osteotomia del Iliaco • Corte No 4: • Osteotomia de la columna posterior • Corte No 5: • Osteotomia Isquiatica posterior

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Mobilizacion del Fragmento

• Completar la

fractura indirecta

• Objetivo: cobertura

anterior y lateral

• Movilizacion

acetabulo direccion

anterior (extension)

y lateral (aduccion)

• Fijacion temporal

clavos Kirshner

(62)

Osteosintesis

• Tornillos corticales

4.5mm entre la

pelvis y el

fragmento

acetabular

(63)

• Correcion esperada:

• Angulo Borde Centro-Lateral (Wiberg) 20-30° • Angulo Borde Central anterior 15-25°

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POSTOPERATORIO

Cx 1er dia ROM’s activos asistidos 2-3 dias apoyo 1/6 peso con muletas

No aumento de peso, no ej resistencia no elevacion pierna por 6 semanas 6 semanas apoyo 50% peso Apoyo a tolerancia 9-12 semanas • _{Drenaje remueve a} las 36 hrs • Recambio parche a las 48 hrs • Rehabilitacion en casa • _{rehabilitacion en} centro especializado hasta 9-12 semanas • Anticoagulantes por 6 semnas

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COMPLICACIONES

• Neuropraxia

• Nervio cutaneo femoral lateral

• 1/750

• Paresia del nervio ciatico, femoral u obturador

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• Fractura

intra-articular

• <1%

• No union

• Rama pubica superior <1% • Isquiatica <1% • Iliaco y columna posterior raro

• Fractura por estres

• Osteonecrosis del

acetabulo

• Infeccion

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RESULTADOS

• 73% buenos a excelentes resultados

• Sobrevida de articulacion 82% a 11.3a

en 72 caderas

• Factores asociados con fallas:

• Artosis avanzada

• Edad del paciente avanzada

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TRIPLE OSTEOTOMIA

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Reconstruccion redireccional obtenida por osteotomia circunacetabulares del ilion,

isquion y pubis

Descrito inicialmente por Howard Steel 1973

Objetivo: Cobertura anatomica de la cabeza femoral con cartilago acetabular en niños mayores con cartilago trirradiado cerrado,

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META: Triple osteotomia innominada es rotar el acetabulo en una direccion anterior

y lateral para mejorar la cobertura de la cabeza femoral

Pacientes debidamente seleccionados puede posponer la necesidad de RTC a un tiempo en que los pacientes sean mayores en edad o menos activos

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Contraindicaciones

ABSOLUTAS

• Rx Colapso total del espacio articular C.I. absoluta

• Falta de cobertura posterior

• Falta de congruencia

articular o la imposibilidad de realizar una reduccion congruente en rx en

abduccion

RELATIVAS

• Arco de movimiento de cadera alterado, en especial movimientos de aduccion y abduccion

• Pacientes con rotacion externa previa

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TECNICA QUIRURGICA

• Supino • 2 iniciones: • Ingle 0.5 cm del pliegue inguinal • Incision en bikini

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• 3 osteotomias:

• No 1: Terminacion lateral de la rama inferior 1cm • No. 2: Terminacion lateral de la rama superior • No. 3: Escotadura ciatica hacia un

punto medio entre la EIAS y EIAI

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• Rotacion anterior y

lateral del

fragmento

• Toma del injerto

• Ala del iliaco en forma triangular • Iniciando en la EIAS

• Fijacion:

• Tornillos corticales 3.5-4.5mm • Iniciando desde el sitio donador

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OSTEOTOMIA EDAD INDICACIONES

Salter 18m-6a •Reduccion congruente de cadera

•Requerimiento <10-15 ° para correcion indice acetabular

Pemberton 18m-10a •Requerimiento >10-15° correcion IA

•Cabeza femoral pequena

•Acetabulo grande Steel Esqueletos maduros •_{Displasia acetabular}

residual •_Sintomatica •Congruencia articular Chiari Adolescentes Esqueletos maduros •Incongruencia articular •Sintomatica •_{No posible otras} osteotomias