OSTEOTOMÍAS CORRECTORAS DE RODILLA
Osteotomía valguizante de tibia proximal Osteotomía varizante de fémur distal
Equipo de Cirugía de Rodilla
Departamento de Ortopedia y Traumatología Pontificia Universidad Católica de Chile
Introducción
El malalineamiento de la rodilla (o denominado frecuentemente de las extremidades inferiores) se define como una alteración de los ejes fisiológicos de la misma, ya sea en el plano coronal, sagital y/o axial. Las patologías más frecuentes y por lo tanto, las de mayor relevancia clínica son los malalineamiento en varo-valgo en el plano coronal.
Las causas del malalineamiento de la rodilla son múltiples, por ejemplo, trastorno del crecimiento con cierre parcial prematuro de la fisis, trastornos metabólicos (ej: raquitismo), osteopatías (ej: insuficiencia renal), secundario a una miopatía sistémica o un trastorno neurogénico, y condropatía articular secundario a necrosis ósea, tumores óseos, artritis reumatoide, artrosis o insuficiencias ligamentarias crónicas. En adultos, las deformidades postraumáticas son la causa principal. Cabe destacar dentro de ellas la menisectomía, siendo ésta la causa principal de malalineamiento en varo/valgo secundario a daño del cartílago articular.
El malalineamiento puede afectar a toda la articulación, o bien manifestarse selectivamente en los compartimentos fémoro-rotuliano o fémoro-tibiales a través de dolor y rigidez como síntomas cardinales. La corrección quirúrgica precoz de estas deformidades es capaz de disminuir los síntomas asociados, retardar la progresión de la afección degenerativa articular y la necesidad de una artroplastia total.
Tipos de osteotomías
Existen distintos tipos de osteotomías según el hueso y el tipo de malalineamiento que presente el paciente; la forma de determinarlo se explica posteriormente. Se pueden realizar osteotomías tanto
en el fémur como en la tibia y lograr correcciones tanto del malalineamiento en varo como en valgo, siendo estas abiertas o cerradas.
Existen algunos principios básicos de todas las osteotomías:
- Se debe realizar en el ápex de la deformidad
- Se prefiere realizar en la metáfisis debido a su mejor irrigación en la tibia y en la unión metafisio-diafisiaria en el caso del fémur.
- En general, se realizan osteotomías valguizantes en la tibia y varizantes en el fémur como se muestra en la figura.
Valguizante Varizante
La osteotomía valguizante de tibia se puede realizar de dos formas:
- Cuña cerrada o sustracción: un abordaje lateral que incluye osteotomía de la fíbula o liberación de la articulación tibio-fibular proximal
- Cuña abierta o adición: un abordaje medial que incluye sólo una osteotomía evita la disección del nervio peroneo y desinserción de músculos y no genera acortamiento de la extremidad. Sin embargo,
las desventajas del abordaje medial son que puede requerir de un injerto y existe riesgo de colapso o pérdida de la corrección.
De la misma manera, la osteotomía varizante de fémur distal se puede realizar de dos formas:
- Cuña abierta o adición: un abordaje lateral que evita el daño de estructuras neurovasculares mediales, pero que puede requerir de un injerto y existe riesgo de colapso o pérdida de la corrección.
- Cuña cerrada o sustracción: un abordaje medial que requiere protección de las estrcuturas neurovasculares mediales, sin embargo no requiere injerto y es más estable.
Esta revisión se enfocará en la osteotomía valguizante de tibia medial con cuña abierta y varizante de fémur distal abierta y cerrada, las cuales son las que se utilizan con mayor frecuencia.
Osteotomía s de tibia proximal
Valguizante Varizante
Apertura Cierre Apertura Cierre
Medial Lateral Lateral Medial
Ventajas
- más rápida y precisa - protege articulación tibioperonea y nervio peroneo común
- mantiene el stock óseo
- combinación con otros
procedimientos
- mayor estabilidad - rehabilitación más rápida
- sin injerto óseo
- precisa
- mantiene stock óseo
- combinación con otros
procedimientos
- mayor estabilidad - rehabilitación más rápida
- sin injerto óseo
Desventajas
- patela baja - injerto óseo (> 10 mm)
- no unión
- rehabilitación más lenta
- técnicamente más demandante - mayor tiempo quirúrgico - menos precisa - disminuye stock óseo
- aumenta
oblicuidad de línea articular
- potencial daño nervio peroneo
- técnicamente más demandante - mayor tiempo quirúrgico - menos precisa - disminuye stock óseo
- lesión nervio safeno
- osteotomía de peroné puede dañar nervio peroneo (2-16%)
OSTEOTOMÍA VALGUIZANTE DE TIBIA PROXIMAL, CUÑA ABIERTA O DE ADICIÓN
Indicaciones
La principal indicación de una osteotomía tibial valguizante es en pacientes jóvenes y activos, con malalineamiento en varo y compromiso principalmente del compartimiento medial, sin alteraciones del resto de los compartimientos.
Otras indicaciones son:
- osteocondritis disecante del cóndilo femoral medial refractario a tratamiento no quirúrgico - inestabilidad de la esquina postero-lateral asociada a deformidad en varo
- defectos condrales focales del compartimiento medial.
El objetivo principal de la cirugía es descargar el compartimiento medial y corregir el malalineamiento en varo.
Contraindicaciones Absolutas:
- ROM menor a 90 grados de flexión
- Compromiso avanzado del resto de articulación
- Meniscectomía lateral o condropatía del compartimiento lateral Outerbridge 3 o 4.
- Artritis reumatoide
Relativas:
- Tabaquismo por retardo en la consolidación - Obesidad
- Mayores de 60-70 años, en estos pacientes la artroplastia tiene mejores resultados - Infecciones locales
Complicaciones de la cirugía
Generales: dolor, sangrado, infección de herida operatoria, lesión neurovascular, necesidad de reintervención, trombosis (TVP, TEP).
Osteotomía:
- corrección inadecuada (la más frecuente) - daño de la superficie articular
- necrosis avascular de los platillos tibiales - patela baja (en cuñas de apertura) - sd. compartimental anterior - neuropraxia del n. peroneo
- retardo de consolidación/no unión (3-5%) - daño de vasos poplíteos
- retiro de osteosíntesis
Planificación quirúrgica
A todo paciente que se someterá a una osteotomía valguizante de tibia, se deben solicitar imágenes que nos permitan realizar una adecuada planificación operatoria. Esto consisten en al menos radiografías en dos proyecciones de la articulación fémoro-tibial (anteroposterior y lateral de rodilla), axial de la rótula, rosenberg (AP en semiflexión con carga) y telemetría de extremidades inferiores con el paciente de pie. Con estas imágenes podemos determinar varios elementos centrales: medición de los ejes, medición de los cortes y planificar la osteotomía.
La radiografía lateral nos permite evaluar anormalidades en la altura de la patela, que pueden requerir que se combine el procedimiento con una osteotomía del tubérculo tibial o preferir una osteotomía medial o lateral.
La resonancia magnética es requisito para evaluar los ligamentos, meniscos y el cartílago articular, elementos que influyen en la toma de decisión.
El malalineamiento es la manifestación de la desviación de un eje mecánico (MAD = desviación del eje mecánico).
Eje de carga de la extremidad: línea que va desde el centro de la cabeza femoral hasta el centro de la articulación del tobillo, en condiciones normales esta línea se encuentra a 4±2 mm medial del centro de la articulación de la rodilla.
Ángulo mecánico de la extremidad: es el ángulo formado entre el eje mecánico del fémur y la tibia.
Eje mecánico del fémur: línea que va desde el centro de la cabeza femoral hasta el centro de la articulación de la rodilla.
Eje anatómico del fémur: línea paralela a la diáfisis femoral.
Eje de la tibia: en este caso, ambos ejes son casi idénticos y corresponden a la línea que pasa por la diafisis tibial.
Una desviación significativa en el plano frontal se diagnostica cuando el eje de carga de la extremidad inferior se encuentra a más de 15 mm medial del centro de la articulación de la rodilla (varo) o más de 10 mm lateral del centro (valgo).
Para diferenciar entre una causa femoral y tibial de malalineamiento, se utilizan el ángulo femoral distal lateral mecánico (mLDFA, ángulo entre el eje mecánico y una línea tangente a los cóndilos femorales; valor estándar 87°±3°) y el ángulo tibial proximal medial mecánico (mMPTA, ángulo entre el eje mecánico y una línea tangente a los platillos tibiales; valor estándar 87°±3°).
- Si el valor de mLDFA es más pequeño que el estándar la causa de la deformidad en valgo es femoral. Si el valor del mMPTA es mayor que el estándar, la malalineamiento en valgo es debido a una desviación tibial.
- Por el contrario, un aumento del mLDFA indica una causa femoral de varo mala alineación, mientras que una disminución del mMPTA indica una causa tibial.
Posteriormente, se analiza el ángulo de convergencia de la línea conjunta (JLCA) En condiciones fisiológicas, la línea de base de la rodilla (tangente a los cóndilos femorales) y la tangente a la meseta tibial corren casi paralelas entre sí (convergencia medial 0-1°). Un ángulo de convergencia de la línea articular medialmente incrementado puede resultar de la laxitud del ligamento-capsular medial, inestabilidad de los ligamentos, o pérdida de cartílago en el compartimento articular lateral. Por el
contrario, la pérdida de cartílago, la destrucción de la superficie articular en el lado medial o la laxitud de las estructuras laterales de los ligamentos conducen a una articulación ensanchada lateralmente.
Cálculo de la corrección
Para esto se utiliza la radiografía de extremidades inferiores:
1. Se traza el eje de carga de la extremidad
2. Se traza el eje mecánico del fémur. Para varo primario (con condropatia cerrada, inicial) se utiliza el centro de la articulación, en casos de varo secundario (con pérdida de cartílago y/o menisco) se utiliza como centro de la articulación de la rodilla un punto localizado al 62,5% del ancho tibial hacia lateral.
3. Se traza el eje mecánico de la tibia utilizando el punto mencionado previamente.
4. El ángulo que se forma entre estas dos líneas se denomina alfa y corresponde al ángulo de corrección.
5. Se traza una línea que parte desde medial, 4 cm bajo la línea articular (a) a la cabeza de peroné (b).
6. Se traza una línea utilizando b como vértice y el ángulo alfa hacia inferior y medial (c).
7. Se mide la distancia a-c que corresponde a la nuestra corrección en la tibia.
Posicionamiento
El posicionamiento del paciente es en decúbito supino, con manguito de isquemia en el muslo a operar (lo más alto posible para no interferir en el campo operatorio) el cual se recubre con una U no ésteril para aislarlo del campo. En el mismo muslo, se instala un soporte lateral para permitir el valgo y un tope distal para facilitar mantener la flexión de la rodilla.
También se puede posicionar al paciente decúbito supino dejando las rodillas en flexión de 90°
(para facilitar el corte de la cortical posterior).
Anestesia
Salvo contraindicación, se prefiere el uso de anestesia espinal con sedación del paciente durante el procedimiento. Esto permite una adecuada anestesia intraoperatoria asociado a una anestesia postoperatoria más prolongada, permitiendo al paciente una mejor transición postoperatoria.
Esto es posible combinarlo con una infiltración local y regional que administramos durante la cirugía (IPA o Infiltración Peri Articular). Ésta está compuesta por 200 mg de bupivacaína, 8 mg de morfina, 60 mg de ketorolaco, 0,3 mg de epinefrina y 40 mg de depomedrol, los cuales se preparan en un volumen total de 150 cc, suplementando la dilución con suero fisiológico. Esta IPA se irá infiltrando a lo largo de la cirugía, previo al corte o manipulación de los tejidos.
Campos quirúrgicos estériles
Utilizamos ropa desechable impermeable. En nuestro centro se prefiere dejar el pie cubierto con ropa impermeable y venda elástica autoadherente (Coban® 3M®).
Abordaje
Se inicia el procedimiento con una artroscopia diagnóstica, poniendo especial atención al menisco y cartílago del compartimento patelofemoral y lateral.
En flexión de 90°, se marcan con lápiz estéril las referencias anatómicas básicas del abordaje que son: línea articular medial, borde craneal de la pata de ganso, LCM superficial, TAT.
Realizamos un abordaje de piel que va desde la inserción de la pata de ganso (1) hacia posterosuperior hasta la esquina postero-medial de la cabeza tibial (6-8 cm).
Se preserva la rama infrapatelar del nervio safeno.
Se completa la incisión del subcutáneo y la fascia del sartorio con un corte neto con
bisturí. Los tendones de la pata de ganso se retraen distalmente con un gancho. Esto expone el borde anterior de la porción superficial del ligamento colateral medial, que se eleva desde la tibia con un elevador. Las fibras largas del ligamento colateral medial superficial se separan cuidadosamente de la inserción tibial con un bisturí hasta que se exponga la cortical posteromedial de la tibia proximal. Se inserta un retractor Hohmann detrás de la cresta tibial para proteger las estructuras nerviosas posteriores.
En el borde anterior de la incisión, se expone la inserción del tendón patelar en la tuberosidad tibial y el borde medial del ligamento patelar. El borde superior de la inserción del tendón patelar debe visualizarse claramente para que el destino de la osteotomía ascendente pueda definirse más adelante en el procedimiento.
Se coloca la pierna en extensión completa y la articulación de la rodilla se ajusta en la vista AP exacta bajo fluoroscopia. Los compartimentos medial y lateral deben estar completamente alineados en la proyección AP, y el asistente debe sostener la pierna
de tal manera que un tercio de la cabeza del peroné esté cubierta por la tibia y la rótula se encuentre exactamente anterior.
Mientras se mantiene esta posición, se colocan dos agujas K de 2,3 mm medial-lateral en la metáfisis tibial, con apoyo del intensificador de imagen, para marcar la dirección de la osteotomía.
La primera aguja se coloca a 4 cm de la línea articular hacia la cabeza del peroné y la segunda paralela a la misma. Además se puede colocar una aguja guía antero-posterior, paralela a la superficie articular del platillo medial, para definir la pendiente tibial (slope).
La osteotomía se realiza adyacente a las agujas guía que actúan como carriles guía. Se
utiliza la sierra oscilante para el corte de la cortical y luego se completa con cinceles para completar la osteotomía a un 1 cm del borde lateral y a 1 cm de
la superficie articular. Es importante que la cortical
posterior quede bien cortada para no afectar el slope tibial.
Luego del corte, se realiza la apertura de la osteotomía según lo calculado previamente en la radiografía, controlando el eje radiológico con la guía. Para esto, la profundidad de la osteotomía se marca en un amplio cincel plano que luego se inserta en la osteotomía transversal hasta el puente óseo lateral. Otro cincel plano ancho se coloca entre el primer cincel y los cables guía; la profundidad del segundo cincel plano es aproximadamente 10 mm menos que el primero. Los cinceles se introducen con cuidado en el espacio de osteotomía mediante golpes de martillo ligero. Esto abrirá la osteotomía.
Hay dos técnicas alternativas disponibles para abrir aún más la brecha de osteotomía: cinceles planos adicionales insertados entre los ya en su lugar, de modo que cada cincel adicional sea insertado un poco menos que el anterior, o un cincel spreader se coloca en el hueco de la osteotomía creado por los dos primeros cinceles, abriendo el espacio deseado al abrir el esparcidor con un destornillador grande.
La osteotomía debe abrirse lenta y progresivamente para evitar la fractura de la
cortical lateral. Dejar las agujas guía en su lugar mientras se abre el espacio conduce a la rigidez del segmento proximal y evita la fractura de la superficie articular de la tibia. El ancho del espacio de la osteotomía se controla durante el procedimiento de apertura utilizando un calibrador. Cuando se ha alcanzado el ancho previsto, se coloca un spreader (espaciador de artrodesis) en la esquina posteromedial de la osteotomía y se remueven los cinceles.
Debido a la inserción del ligamento colateral medial, la osteotomía tiende a abrirse más en dirección anterior durante la propagación, lo que aumenta el slope de la meseta tibial. Por lo tanto, es importante asegurar una liberación suficiente de las fibras superficiales del ligamento colateral medial para lograr una apertura simétrica de la osteotomía. Al corregir una deformidad en varo aislada, el slope tibial (inclinación caudal de la meseta) no debe alterarse. Sin
embargo, si se tratan las inestabilidades de los ligamentos o un déficit de extensión junto con la corrección axial, puede requerirse un cambio en el slope tibial.
Después de extender el espacio de la osteotomía al ancho deseado y fijarlo con cuñas de calibración, la pierna se coloca nuevamente en extensión. En esta posición, el eje de la pierna puede ser evaluado clínica y radiológicamente. Bajo
fluoroscopia, se coloca una varilla de medición larga en el centro de la cabeza femoral y en el centro de la articulación superior del tobillo. El eje de carga corregido debe intersectarse con la tangente a la meseta tibial en el compartimiento lateral en el punto 62% del diámetro medial-lateral de la tibia proximal. Cuando se extiende la rodilla, se debe prestar atención a la adaptación de las superficies de la parte anterior ascendente de la osteotomía.
Existen distintos tipos de placas de fijación, cortas o largas, bloqueadas o no, con o sin espaciador. En la descripción de esta técnica utilizaremos una placa Puddu de 4 orificios, la cual es utilizada con mayor frecuencia en nuestro centro.
Se mantiene la apertura de la osteotomía con cuñas calibradas (calibrated wedges), se instala la placa con el espaciador que corresponde según la distancia previamente medida en las radiografías (a,c).
Se fija con dos tornillos esponjosos 4,5 proximales y dos corticales 4,5 a distal guiados bajo fluoroscopia, pueden utilizarse también tornillos 6.5mm. Si el ancho de la osteotomía supera los 10 mm, se recomienda rellenar con injerto de hueso (autoinjerto de cresta iliaca, aloinjerto, sustitutos de hueso).
Para prevenir el sangrado secundario de la superficie esponjosa de la osteotomía, se puede colocar una esponja de colágeno entre el hueso y la placa para cubrir el espacio de la osteotomía. Las fibras largas del ligamento colateral medial se reposicionan. Previo al cierre, se toman radiografía de rodilla AP y lateral.
Cierre
Tras un cuidadoso aseo se realiza el cierre. Se pueden infiltrar los tejidos capsulares nuevamente con el restante de IPA, como también planos profundos a lo largo de la incisión. No se infiltra el subdérmico ni la piel para evitar el riesgo de necrosis secundaria a la epinefrina que contiene la infiltración.
Luego se realiza un cierre por capas con Vycril® 3-0 (Ethicon®), inicialmente de suturas verticales hasta el subdérmico (habitualmente dos a tres capas entre subdérmico y cápsula, dependiendo el grosor del panículo adiposo).
Para el cierre de la piel, se utiliza un monofilamento reabsorbible (Monocryl® J&J) o suturas metálicas para la osteotomía y Ethylon en los portales de la artroscopia.
Se realiza un aseo cuidadoso de la piel y curación con gasas y Tegaderm®.
Radiografías postoperatorias de control (AP y lateral) de osteotomía valguizante de tibia proximal con cuña abierta y placa Puddu
Manejo postoperatorio
Es importante en el postoperatorio inmediato el frío local. El vendaje se cambia el segundo día postoperatorio para evaluar la condición de los tejidos blandos. Las suturas de la piel se retiran el día 10-12 después de la operación.
Las radiografías de seguimiento en dos planos se toman el primer día postoperatorio y 6 semanas después de la operación.
Se recomienda instalar una órtesis de rodilla articulada entre 0° y 90° y caminar con muletas en descarga desde el primer día postoperatorio hasta las 4 semanas.
En las semanas 5 a 6, se comienza con carga de peso, y se permite la carga de peso total desde la séptima semana postoperatoria.
Se recomienda realizar profilaxis tromboembólica, hasta que se logra cargar el peso total, se comienza con enoxaparina 8 horas post cirugía y Xarelto o Aspirina al alta y mantener las medias antiembólicas.
Kinesiología
Tanto durante la hospitalización cómo al alta, entregamos una pauta detallada de indicaciones para la rehabilitación kinésica.
Actividades de bajo impacto (bicicleta, elíptica) se pueden iniciar a los tres meses.
Actividades de alto impacto (correr) al menos a los seis meses.
Referencias
1. Lobenhoffer P., Van Heerwaarden R.J., and Staubli A.E. Osteotomies around the Knee:
Indications-Planning-Surgical Techniques using Plate Fixators. Thieme, 2011.
2. Wright JM, Crockett HC, Slawski DP, Madsen MW, Windsor RE. High Tibial Osteotomy. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2005;13(4):11.
3. Rossi R, Bonasia DE, Amendola A. The Role of High Tibial Osteotomy in the Varus Knee: American Academy of Orthopaedic Surgeon. octubre de 2011;19(10):590-9.
4. Aalderink KJ, Shaffer M, Amendola A. Rehabilitation Following High Tibial Osteotomy. Clinics in Sports Medicine. abril de 2010;29(2):291-301.
5. Scott W.N., Insall & Scott Surgery of the Knee E-Book. Elsevier Health Sciences, 2011.
6. Irarrázaval S., Iribarra L., Seminario Tratamiento quirúrgico de la artrosis de rodilla. 2008.
7. McCarthy MA, Gitelis ME, Yanke AB, Cole BJ. Opening Wedge High Tibial Osteotomy. En:
Operative Techniques: Knee Surgery [Internet]. Elsevier; 2018.
8. Uquillas C, Rossy W, Nathasingh CK, Strauss E, Jazrawi L, Gonzalez-Lomas G. Osteotomies About the Knee: AAOS Exhibit Selection. The Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume.
diciembre de 2014;96(24):e199-1-8.
OSTEOTOMÍA VARIZANTE DE FÉMUR DISTAL, CUÑA ABIERTA O DE ADICIÓN
Indicaciones
Se indica en pacientes jóvenes y activos, con malalineamiento en valgo y compromiso principalmente del compartimiento lateral, sin alteraciones del resto de los compartimientos.
El objetivo principal de la cirugía es descargar el compartimiento lateral y corregir el malalineamiento en valgo.
Contraindicaciones Absolutas:
- ROM menor a 90 grados de flexión
- Compromiso avanzado del resto de articulación
- Meniscectomía medial o condropatía del compartimiento medial Outerbridge 3 o 4.
- Artritis reumatoide
Relativas:
- Tabaquismo por retardo en la consolidación - Obesidad
- Mayores de 55 años - Infecciones locales
Complicaciones de la cirugía
Son las mismas que las de osteotomía de tibia proximal.
Planificación quirúrgica
Se utiliza la misma planificación que se explicó para la osteotomía de tibia proximal. En este caso el aumento del mLDFA confirma la deformidad en valgo.
Cálculo de la corrección utilizando el ángulo formado entre el eje mecánico del fémur y la tibia, respectivamente. La línea A representa el eje mecánico deseado de la extremidad desde el centro de la cabeza femoral, pasando por el centro de la rodilla, que es el objetivo de la corrección en este caso. La línea B representa el eje mecánico de la tibia que pasa desde el centro de la rodilla hasta el centro de la articulación tibiotalar en el tobillo. En este caso, el ángulo de corrección mide 6 grados. La línea C representa la orientación en la que se realizará la osteotomía de cuña de apertura lateral. Se utilizarán seis grados para calcular la distancia de apertura requerida para lograr esta corrección.
Posicionamiento
El posicionamiento del paciente es en decúbito supino, con manguito de isquemia en el muslo a operar (lo más alto posible para no interferir en el campo operatorio) el cual se recubre con una U no ésteril para aislarlo del campo. En el mismo muslo, se instala un soporte lateral, más proximal para evitar que interrumpa el abordaje, y un tope distal para facilitar mantener la flexión de la rodilla.
Anestesia
Al igual que en la osteotomía de tibia proximal, se prefiere el uso de anestesia espinal con sedación del paciente durante el procedimiento y combinarlo con una infiltración local y regional (IPA).
Campos quirúrgicos estériles
Utilizamos ropa desechable impermeable. En nuestro centro se prefiere dejar el pie cubierto con ropa impermeable y venda elástica autoadherente (Coban® 3M®).
Técnica
A. Osteotomía varizante de fémur distal con cuña abierta, lateral
Se inicia el procedimiento con una artroscopia diagnóstica, poniendo especial atención al menisco y cartílago del compartimento patelofemoral y femorotibial medial.
En flexión de 90°, se marcan con lápiz estéril las referencias anatómicas básicas del abordaje que son: línea articular lateral, epicóndilo y fémur distal.
Se pueden considerar dos opciones de abordaje quirúrgico para una osteotomía femoral distal y lateral.
El primero es un enfoque extraarticular verdadero en el que se realiza una incisión lateral de 12 a 15 cm sobre el fémur lateral angulada hacia anterior y distal, hasta 2 cm distal al epicóndilo lateral. La banda iliotibial se divide y se identifica el tabique intermuscular. El vasto lateral es elevado desde el tabique intermuscular, teniendo cuidado de coagular las ramas arteriales de la femoral profunda.
Se identifican el tabique intermuscular (flecha negra) entre el vasto lateral (flecha blanca) y el bíceps femoral (flecha amarilla). La disección en el plano correcto es crítica aquí, ya que esto determinará la exposición durante el procedimiento.
Si se va a realizar un procedimiento intraarticular concomitante, como una cirugía por lesión osteocondral del cóndilo femoral externo, se recomienda un abordaje peripatelar lateral extendido. Por lo general, se prefiere terminar los procedimientos concomitantes antes de la osteotomía. En el caso de un trasplante de aloinjerto osteocondral (mosaicoplastia) del cóndilo femoral externo, éste se termina primero para evitar la hiperflexión de la rodilla que podría causar la pérdida intraoperatoria de la fijación de la osteotomía. En este caso la artrotomía debe realizarse hasta lo más proximal posible para facilitar la colocación de la placa y disminuir la tensión en la rótula subluxada medialmente durante el acceso al cóndilo femoral externo durante la mosaicoplastia. Se libera el tabique intermuscular y se coloca un retractor idealmente radiolúcido para proteger el nervio tibial y la arteria poplítea.
El vasto lateral (flecha blanca) se levanta con cuidado del tabique intermuscular (flecha negra) y se identifica la cara medial distal del fémur. Se debe tener cuidado de coagular las ramas arteriales de la femoral profunda (flecha amarilla)
Luego se coloca una guía metafisodiafisaria de osteotomía aproximadamente 2 a 3 cm proximal al epicóndilo lateral y dirigida justo proximal al epicóndilo medial para establecer la trayectoria del corte.
Una marca en la cortical encima y debajo de la osteotomía ayuda a controlar cualquier rotación potencial del fémur. Para minimizar el riesgo de lesión neurovascular, la rodilla se flexiona para disminuir la tensión en el paquete neurovascular y aumentar su distancia desde la cortical posterior.
Usando radioscopía, se coloca una guía aproximadamente 2 a 3 cm proximales al epicóndilo lateral y apuntando justo proximal al epicóndilo medial. Esto determinará el ángulo de la osteotomía realizada primero con la sierra oscilante, y luego los osteótomos
Se utiliza una hoja de sierra oscilante para iniciar la osteotomía, mientras se mantiene la trayectoria de la guía. Los osteotomos finos se utilizan para completar el corte desde 1 cm de la cortical medial. Se puede medir esta distancia con radioscopia o marcarla en el osteótomo, habiendo calculado previamente la distancia emn las radiografías preoperatorias. El dilatador de osteotomía se coloca y se abre lentamente, aprovechando las propiedades viscoelásticas del hueso. Si se realiza una corrección muy grande, es útil perforar la cortical medial con una broca para permitir una apertura controlada. Si se abre la corticalo medial se reciomienda utilizar una placa bloqueada lateral.
Los osteótomos se utilizan para completar la osteotomía de manera segura y efectiva. Es importante no fracturar la cortical medial durante este paso
Se obtienen cuñas córtico-esponjosas de una cabeza femoral de aloinjerto y se colocan en el sitio de osteotomía de acuerdo con la planificación preoperatoria. Estas cuñas estabilizan la osteotomía mientras que el eje mecánico se verifica con radioscopia. La placa bloqueada femoral lateral distal se coloca en la cortical y se colocan primero los tornillos de bloqueo distales, luego un tornillo no bloqueado proximal, seguido de los tornillos de bloqueo unicorticales proximales. Es importante mantener el aloinjerto de cuña cortical durante la colocación del tornillo de compresión no bloqueado para evitar una corrección insuficiente de la osteotomía de apertura.
Las imágenes radioscópicas intraoperatorias se utilizan para confirmar la corrección adecuada y la colocación de los tornillos en la cortical lateral. Solo después de que el eje mecánico haya sido corregido, la placa se colocará y asegurará en la cortical femoral lateral
B. Osteotomía varizante de fémur distal con cuña cerrada, medial
La osteotomía se realiza después de finalizar los procedimientos concomitantes (ej.:
mosaicoplastia). Se realiza una incisión en la cara anteromedial distal del fémur desde 8cm proximal a la rótula hasta el tercio medio de la rótula. Se debe hacer una incisión para facilitar su uso en futuras artroplastias si es necesario. La disección se profundiza a través del plano, generalmente avascular, entre la fascia oblicua del vasto medial y el tabique intermuscular. Si se encuentran pequeños vasos perforantes, estos se coagulan con el electrocoagulador. El tercio proximal del ligamento patelofemoral medial, así como la inserción distal del vasto medial oblicuo, pueden cortarse para permitir la movilización del cuádriceps y la exposición adecuada del fémur distal para la colocación de la placa, con la consideración que después tienen que cerrarse anatómicamente. El tabique intermuscular adyacente a la cortical femoral medial se corta paralelo al fémur mediante electrocoagulación. Se puede usar una escofina/rugina roma o un elevador Cobb para diseccionar cuidadosamente los tejidos blandos del fémur posterior. Es ideal usar retractores Hohmann radiotransparentes de punta roma, los cuales se pueden en las corticales anterior y posterior del fémur a nivel de la osteotomía para proteger las estructuras neurovasculares. La disección debe ser lo suficientemente distal como para tener una
buena exposición del cóndilo anteromedial del fémur en la parte proximal, para colocar de manera segura la placa bloqueada bajo visualización directa.
Las agujas de Kirschner (agujas K) se usan para marcar el corte de osteotomía tanto proximal como distal para permitir la resección de una cuña apropiada. Las 2 agujas iniciales se colocan en sentido anterior y posterior para establecer la cuña inferior de la osteotomía. Debe confirmarse que estas agujas estén paralelas entre sí para que no se produzca flexión o extensión con la osteotomía.
Además, las agujas deben comenzar en la posición metafisiodiafisaria del fémur medial y terminar en la metáfisis proximal del fémur lateral distal. Esta posición permite el cierre de la cuña con aproximación de la cortical medial y apriovecha la menor rigidez de la cortical lateral para permitir el cierre de la cuña sin fracturar la cortical lateral. Se debe evaluar a través de una visión fluoroscópica perfectamente AP del fémur distal para asegurar que no se produzca un malalineamiento angular. Las longitudes de las agujas K deben medirse y usarse para calcular el ancho del tamaño de cuña deseado. Una vez que se confirma el tamaño de cuña deseado, se coloca un segundo par de agujas de manera convergente, estableciendo así el margen proximal de la cuña. El tamaño de cuña calculado debe ser igual a la distancia entre los 2 pares de agujas. Estas agujas también sirven como límite para guiar la hoja de sierra y garantizar que no se produzca una resección excesiva.
Izquierda: El paciente está en posición supina, con el cirujano viendo la pierna derecha desde el lado izquierdo del paciente. Distal está a la izquierda y proximal está a la derecha de la imagen. Se observa la corteza medial del fémur con agujas K colocadas para guiar los cortes de osteotomía. Se debe tener cuidado para garantizar que las agujas K sean perpendiculares al eje largo del fémur y paralelos entre sí. Se utiliza una regla para confirmar el tamaño de la osteotomía según los cálculos preoperatorios.
Derecha: Imagen fluoroscópica posteroanterior de agujas colocadas para guiar la osteotomía, medial en el lado derecho y lateral en el lado izquierdo de la imagen.
Con los retractores colocados en las corticales anterior y posterior para proteger el tendón del cuádriceps y las estructuras neurovasculares posteriores, la sierra se profundiza evitando la cortical
lateral. Esta profundidad debe ser aproximadamente de 5 a 10 mm más corta que las longitudes medidas previamente de las agujas K para garantizar que no se corte la cortical lateral. Las marcas en la sierra se usan para evaluar la profundidad del corte y con la sierra se hace el corte bajo visión fluoroscópica. La cuña de hueso se debe quitar de la cortical medial, confirmando que la osteotomía se haya completado hacia las corticales anterior y posterior. Si la cuña ósea no sale fácilmente, deben revisarse los márgenes anterior o posterior de la cuña y completarlos.
Cálculo trigonométrico del tamaño de la osteotomía basado en el ángulo de corrección y el diámetro mediolateral de la osteotomía
En este momento, se puede usar un marcador tipo plumón o electrocoagulador para marcar las posiciones correspondientes en los bordes de osteotomía proximal y distal paralelos al eje femoral.
Estas marcas se pueden aproximar para evitar la malrotación iatrogénica si la cortical lateral se fractura inadvertidamente durante el cierre de la osteotomía. La osteotomía se cierra suavemente, con una resistencia mínima y de manera controlada, para evitar la fractura cortical lateral. Si se encuentra resistencia con el cierre de cuña, se puede usar un instrumento radiopaco romo, como un elevador o el borde curvo de una regla de metal para palpar los bordes anterior y posterior de la osteotomía para asegurar que la osteotomía se haya completado por completo. Después de esta confirmación, si se encuentra resistencia continua, se pueden usar agujas K o un taladro pequeño para perforar suavemente y debilitar ligeramente la cortical lateral para ayudar al cierre de la cuña bajo visión fluoroscópica. Se confirma la alineación deseada con una guía entre el centro de la cabeza femoral, la posición deseada en la articulación de la rodilla y el centro de la articulación del tobillo.
Arriba: Longitudes de aguja K proximal (marca más corta [flecha]) y aguja K distal (marca más larga [estrella]) dibujadas en la hoja de la sierra para evitar hundir excesivamente la sierra y fracturar o cortar la cortical lateral.
Abajo izquierda: Fotografía intraoperatoria con el paciente en posición supina (distal a la izquierda y proximal a la derecha) después de retirar la cuña de osteotomía (estrella), dejando el sitio abierto de osteotomía entre las agujas K (flecha).
Abajo derecha: Fotografía intraoperatoria en la misma posición después de cerrar suavemente el sitio de osteotomía (flecha).
Después de que se cierra la osteotomía y se obtiene la corrección deseada, la placa bloqueada femoral anteromedial-distal se coloca en el fémur en la posición adecuada. Se coloca una aguja K roscada de 2,0 mm en el orificio del tornillo distal anterior para fijar provisionalmente la placa en su lugar. La cara proximal de la placa debe colocarse paralela a la mitad del eje femoral. Las guías de bloqueo calibradas se atornillan en la placa distal, y el tornillo distal posterior se perfora y se coloca de forma unicortical. Los otros 3 tornillos distales se colocan bloqueados unicorticales en el segmento metafisario. Se utiliza un tornillo bicortical no bloqueado para llevar la placa hacia el fémur y comprimir el sitio de osteotomía. Los otros tornillos proximales se colocan unicorticalmente bloqueados. El tornillo
no bloqueado se retira y se reemplaza con un tornillo bloqueado bicortical. Se confirma el posicionamiento adecuado de la placa bajo visión fluoroscópica.
Imagen fluoroscópica posteroanterior de la rodilla con la varilla de alineación centrada sobre la cabeza femoral proximalmente y la mitad de la articulación del tobillo distalmente, que muestra la corrección del eje mecánico a varo leve después de cerrar la osteotomía (flecha) con la varilla de alineación pasando solo medial al centro de la rodilla (estrella)
Radiografía anteroposterior que muestra la colocación adecuada de la placa bloqueada. La flecha muestra el sitio de osteotomía
Cierre
Tras un cuidadoso aseo se realiza el cierre. Se pueden infiltrar los tejidos capsulares nuevamente con el restante de IPA, como también planos profundos a lo largo de la incisión. No se infiltra el subdérmico ni la piel para evitar el riesgo de necrosis secundaria a la epinefrina que contiene la infiltración.
Luego se realiza un cierre por capas con Vycril® 3-0 (Ethicon®), inicialmente de suturas verticales hasta el subdérmico (habitualmente dos a tres capas entre subdérmico y cápsula, dependiendo el grosor del panículo adiposo).
Para el cierre de la piel, se utiliza un monofilamento reabsorbible (Monocryl® J&J) o suturas metálicas y Ethylon en los portales de la artroscopia.
Se realiza un aseo cuidadoso de la piel y curación con gasas y Tegaderm®.
Manejo postoperatorio
Se aplica el mismo manejo que la osteotomía de tibia proximal.
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