PROCEDIMIENTO ESPECÍFICO
INTERVENCIÓN CESAREA
COD. PE-OBS-22
Elaborado por:
Francisco Jesús González Amor Fernández Renard
Servicio AIG Obstetricia y Ginecología
Fecha 06/02/2012
Revisado por: Belén Garrido Luque Fecha: 10/02/2012
Aprobado por: JC Maañón Di Leo
DAIG de Obstetricia y Ginecología Fecha 11/02/2012
ÍNDICE 1. OBJETIVO ... 3 2. ALCANCE. ... 3 3. TÉRMINOS y DEFINICIONES. ... 3 4. RESPONSABILIDADES. ... 3 5. DESCRIPCIÓN. ... 3 6. ANEXOS. ... 8 Control de cambios
1. OBJETIVO.
La unificación de criterios a la hora de realizar la técnica cesárea, disminuyendo la variabilidad interprofesional. Disminuir la morbimortalidad materna y neonatal, derivada de la técnica. Facilitar la realización de estudios prospectivos y retrospectivos.
2. ALCANCE.
Personal que trabaja en la unidad de Paritorio, DUES, Auxilares de Enfermería, Celadores, Matronas, Obstetras, así como personal de otros servicios que guardan relación con la Unidad, AIG Anestesia y Reanimación y AIG Pediatría y Neonatología.
3. TÉRMINOS y DEFINICIONES.
TIPOS DE CESAREA.
• La cesárea programada es aquella que se realiza antes del inicio del parto por razones maternas, fetales o ambas. Se considera que las condiciones obstétricas no aconsejan esperar hasta el inicio del parto.
• La cesárea intraparto se realiza una vez iniciado este, por indicación materna, fetal o mixta. Se incluyen: desproporción pélvico fetal, inducción del parto fallida, distocia de dilatación o descenso y parto estacionado.
• La cesárea urgente es la que se realiza ante circunstancias vitales o accidentales tanto maternas como fetales y puede ser anteparto o intraparto. Según la técnica empleada, la cesárea se clasifica en corporal o segmentaria y esta a su vez en longitudinal y transversa.
4. RESPONSABILIDADES.
Compete a todo el personal del Área de Paritorio, Reanimación y Hospitalización (FEAs, Matronas, DUEs, Aux Enfermería, Celador), así como el personal de otras AIG que intervienen en el procedimiento ( AIG Anestesia y Reanimación, AIG Pediatría y Neonatología, Personal de REA) la observación de este protocolo.
5. DESCRIPCIÓN.
- INDICACIONES DE CESÁREA PROGRAMA.
- Presentación de nalgas, transversa u oblicua: se ofrecerá (siempre que no exista contraindicación para la misma) una versión cefálica externa a las 36 semanas. - Macrosomía fetal: (ver protocolo Feto Grande Edad Gestacional)
- Placenta previa
- Infecciones maternas: gestantes portadoras de condilomas acuminados que afecten extensivamente el canal blando, pacientes VIH+ (anexo1) , afectas de herpes genital activo o primoinfección a partir de la semana 36 de gestación. -Cesárea iterativa: ≥ 2 cesáreas anteriores (riesgo de ruptura uterina del 1,4%). - Gestantes sometidas a cirugía uterina previa con apertura de cavidad endometrial
(miomectomia)
- Cesárea previa con incisión uterina corporal vertical o clásica o histerotomía transversa ampliada en “T” : (riesgo de ruptura uterina del 1.6% y 6%
respectivamente) y/o insición uterina desconocida.
- Compromiso fetal que contraindique la inducción, imposibilidad de garantizar el bienestar fetal, (malformaciones fetales, alteraciones Doppler, alteraciones del RCTG, arritmias fetales...)
- Patología médica materna que desaconseje parto vaginal (cardiopatía, riesgo AVC...)
- En algunos casos de prematuridad, CIR y gestaciones múltiples: dependerá de las circunstancias individuales de cada caso, y se actuará según los protocolos
específicos.
- Si la paciente solicita un parto vaginal en alguna de estas situaciones (nalgas, macrosoma, cesárea iterativa), a pesar de entender la recomendación de cesárea electiva y los posibles riesgos, deberá firmar un consentimiento informado en el que se recojan las circunstancias individuales del caso.
- INDICACIONES DE CESÁREA INTRAPARTO.
La indicación debe constar en HC, se debe informar a la paciente y firmar el CI. En el momento en el que se realice la indicación de cesárea, se informará al
anestesiólogo.
El motivo para indicar una cesárea de recurso suele ser la distocia:
- Fracaso de inducción: se considerará fracasada una inducción cuando, tras 12 horas de oxitocina ev, no se hayan alcanzado condiciones establecidas de parto (cérvix borrado un 50%, dilatado 2-3 cm, con dinámica uterina activa).
- Parto estacionado: se considerará que el parto está estacionado cuando,
habiéndose establecido condiciones de trabajo activo de parto, hayan transcurrido más de 4 horas sin progresión de las condiciones obstétricas (dilatación o
borramiento).
- Desproporción pelvico-fetal: en situación de dilatación completa, dinámica activa y pujos activos, el punto guía de la presentación no llegue al tercer plano tras un periodo de tiempo que dependerá de la paridad y la analgesia (estandarización de la cesárea)
- Cesáreas electivas que inician trabajo de parto espontáneo: presentación podálica, cesárea anterior o cesárea iterativa.
- Cesáreas de recurso las malposiciones detectadas durante el trabajo de parto: frente/bregma...
-
- INDICACIONES DE CESÁREA URGENTE. Las indicaciones más frecuentes son:
- Riesgo de pérdida de bienestar fetal (RPBF) - Embolia de líquido amniótico
- DPPNI
- Prolapso de cordón -Rotura uterina
-Cualquier situación clínica que genere inestabilidad hemodinámica en la madre con o sin repercusión en el bienestar fetal.
Es deseable que en todas las cesáreas urgentes este firmado el CI, no siendo imprescindible.
- MEDIDAS PREOPERATORIAS.
a) Asesoramiento sobre la maduración pulmonar fetal.
Estudios observacionales han mostrado consistentemente que la morbilidad respiratoria neonatal es mayor tras la realización de un parto por cesárea que por vía vaginal, pero éste decrece a medida que la edad gestacional aumenta de la 37 a la 39 semanas.
El parto mediante cesárea electiva debe ser considerado por encima de la 39 semanas de gestación. La maduración pulmonar fetal se considera alcanzada si: - Atendiendo a la historia prenatal de la paciente se confirma una edad gestacional de 39 o más .
La raza puede afectar al tiempo de maduración pulmonar. La aparición de dicha maduración parece lograrse más precozmente en gestantes de raza negra y surasiáticas.
Las cesáreas electivas deberán programarse a partir de la semana 39 de gestación para disminuir el riesgo de morbilidad fetal (siempre se realizará la valoración de forma individualizada, adelantándose la fecha, en aquellos casos que así lo requieran).
b) Programación
Consulta de Amniocentesis (C. 4, 3º planta) Información sobre aspectos
relacionados con el ingreso y la intervención: vía de acceso de la paciente, ingreso, normas de ayuno , petición del estudio preoperatorio y reserva de hemoderivados (anexo 2), cita para C. Anestesia, se realizará todo ello, el día de su programación e inclusión en lista de espera quirúrgica (LEQ).
c) Anestesia.
Como en cualquier procedimiento quirúrgico, las mujeres susceptibles de realización de cesárea electiva deben ser citadas en una consulta pre anestésica La elección de una anestesia regional o general está influenciada por factores tales como la urgencia del procedimiento, estado materno, y la preferencia del profesional y la paciente, será decisión del Anestesista.
d) Profilaxis antibiótica:
La profilaxis antibiótica reduce significativamente la incidencia de fiebre postoperatoria, endometritis, infección de herida quirúrgica, infección de orina y complicaciones infecciosas serias.
Se administrará una dosis única endovenosa de antibiótico de amplio espectro cefazolina 2 gr debe ser administrada preoperatoriamente a toda mujer que va a ser sometida a parto por cesárea (siempre que las circunstancias así lo permitan). Para alérgicas a penicilina, la terapia combinada con clindamicina (600 mg) más gentamicina (1.5mg/kg) intravenosa, (consensuado con Neonatología) .
El tiempo de administración antibiótica tanto pre incisión como tras realizar el clampaje de cordón umbilical reduce la morbilidad infecciosa materna.
La administración pre incisión es un estándar establecido para cualquier cirugía y debería serlo también para el parto por cesárea. Dicha dosis debe ser administrada entre 0 y 60 min antes de la incisión quirúrgica para asegurar niveles tisulares adecuados.
d) Monitorización fetal.
La monitorización fetal debe realizarse previa a la cesárea programada, aunque no existen estudios randomizados sobre ello.
f) Presentación fetal y localización placentaria.
La ecografía para conocer la estática fetal y la localización placentaria o la realización de las maniobras de Leopold es probablemente útil, pero su efectividad no ha sido estudiada prospectivamente en ensayos randomizados. Recomendable en situaciones especiales, placenta previa, situación transversa, gemelares, podálicas y siempre que el obstetra lo considere oportuno.
e) Profilaxis tromboembólica.
Más del 80% de los embolismos pulmonares graves durante el puerperio se presentas tras el parto por cesárea.
Se deben establecer medidas físicas profilácticas a las pacientes con cesárea programadas (medias), y profilaxis farmacológica postparto (protocolo específico) Los factores de riesgo incluyen: obesidad (IMC≥30), fumadora, trombofilia, cardiopatías, inmovilidad (> 4 días), historia de tromboembolismo, edad >35 años, traumatismo reciente, cesárea urgente y síndrome nefrótico.
g) Sondaje vesical.
No hay fuerte evidencia de que el sondaje rutinario sea ventajoso y esta práctica se asocia a un incremento del riesgo de infección urinaria postoperatoria.
La mayoría de los clínicos insertan un catéter uretral al comienzo del acto quirúrgico para prevenir la distensión vesical, la cual puede impedir la exposición del segmento uterino, es una práctica común en nuestro servicio.
h) Rasurado.
No hay estudios randomizados sobre esta práctica previa al parto por cesárea. En caso de ser necesario un rasurado, es preferible recortar que afeitar, ya que en aquellas en las que se practica rasurado es más común desarrollar una infección local. El recorte del vello debe ser realizado antes de la cirugía.
i) Desinfección cutánea.
Un amplio ensayo randomizado encontró que la desinfección cutánea preoperatoria con clorhexidina alcohólica fue superior a la povidona-yodada en la prevención de infecciones locales después de una cirugía limpia-contaminada, en nuestro servicio seguimos las recomendaciones de Medicina Preventiva a tal efecto. Recordar no verter la solución sobre la paciente evitando que los empapadores se mojen con la solución alcohólica. Esperar el período de secado de la solución. Reemplazar empapadores si se considera que los mismos están humedecidos por la solución alcohólica.
k) Campo quirúrgico.
El campo quirúrgico debe ser delimitado con sabanas adhesivas (equipos de un solo uso, siempre que estén disponibles), ya que parecen estar asociados a una menor tasa de infección de herida quirúrgica.
l) Desplazamiento uterino.
La paciente deberá permanecer durante la preparación-intervención en decúbito supino, con una inclinación lateral izda de 15º, para reducir la compresión de la vena cava y, de esta manera, reducir la hipotensión materna.
J) Listado de verificación quirúrgica
Excepto en situaciones de extrema urgencia, debe realizarse el listado de verificación quirúrgica según las normativas vigentes referentes al procedimiento. h) técnica quirúrgica (anexo IV)
5 CUIDADOS POSOPERATORIOS
Terminada la cesárea la paciente pasara al área de reanimación donde estará unas horas para seguir control y tratamiento posoperatorio.
MONITORIZACIÓN: -Pérdidas y altura uterina (globo de seguridad) - Valoración hemodinámica y respiratoria - Oliguria
- EVA MEDICACIÓN:
- Sueroterapia: 1500 ml de suero glucosado al 5 % y Ringer 1000-1500ml alternados en 24h
- Uterotónicos: 10 UI de oxitocina en sueros alternos
-Profilaxis tromboembólica (protocolo específico) Se administrara a las 6 h de la post-retirada del catéter epidural o de la intervención (si anestesia general), y se mantendrá según protocolo.
- Analgesia: (protocolo específico) CUIDADOS EN PLANTA :
- Deambulación Precoz e ingesta oral a las 4-8h de la cirugía: está demostrado que mejora la restitución de la función intestinal.
Retirada de la sonda vesical permanente a las 6h de la cirugía (SALVO CONTRAINDICACIÓN) y controlar la primera micción espontánea.
Mantener el apósito compresivo de la herida quirúrgica las primeras 24h, realizar curas diarias, evaluando sangrado, signos de inflamación o dehiscencia.
6. ANEXOS.
Anexo I. Cesáreas en pacientes VIH+ Cesárea electiva si:
En caso de cesárea electiva, planificarla entre la 37-38 semana.
Gestante sin tratamiento antirretroviral o con carga viral desconocida (nivel de evidencia Ib, grado de recomendación A).
Gestante en monoterapia con zidovudina (nivel de evidencia Ib, grado de recomendación A).
Gestante en tratamiento combinado con viremia >1000 copias/mL (nivel de evidencicia III, grado de recomendación B).
Necesidad de inducción de parto (nivel de evidencia IV, grado de recomendación C). No aceptación de parto vaginal por parte de la paciente.
Cesárea intraparto si:
Amniorrexis prolongada (nivel de evidencia III, grado recomendación B). Previsión de parto prolongado (nivel de evidencia IV, grado de recomendación C). Monitorización patológica (contraindicada la realización de microtoma en la calota
Anexo II. Pruebas complementarias
Un valor normal de analítica obtenido en el periodo de un mes previo a la cirugía probablemente no necesite ser repetido preoperatoriamente en embarazos no complicados.
Se solicitara Hemograma, pruebas de coagulación (TP,TTPA), ionograma (NA,K), glucosa, urea y creatinina (protocolo HCS).
Además si la paciente es >40 años o tiene alguna patología medica asociada (HTA, arritmia, cardiopatía, DMI, epilepsia en tto) se le solicitara ECG.
Rx de tórax tan solo en pacientes con patología cardiovascular o pulmonar. Reserva de DOS CONCENTRADOS DE HEMATIES (hemoderivados) : antes de la intervención en los siguientes casos:
- Placenta previa
- gestaciones múltiples - cesárea iterativa
- anemia grave Hb<7g/dl - PTI
- Cardiopatía materna G III-IV - plaquetopenia <100000 - Útero polimiomatoso
- Cirugía ginecológica previa con entrada a cavidad - Según indicación del obstetra o ginecólogo
ANEXO III Elección de la incisión en piel
Un estudio de cohorte prospectivo que incluye unos 3500 cesáreas urgentes confirma que el intervalo medio hasta el parto es más rápido en la incisión vertical que en la transversal (3 versus 4 min para la primera cesárea y 3 versus 5 min para cesáreas anteriores). Sin embargo, los resultados neonatales no fueron mejorados y algunos resultados maternos y neonatales fueron peores en el grupo de la incisión vertical, lo cual fue atribuido a factores de confusión.
Incisión en piel.
Incisión transversa (Pfannenstiel o Joel-Cohen) más usada para el parto por cesárea se asocia a menos dolor postoperatorio, menor tasa de dehiscencias y hernias de pared, y mejor resultado estético que la incisión media vertical.
Incisión de Pfannenstiel: incisión transversa de concavidad superior, dos dedos por encima de la sínfisis púbica, y separación manual de los músculos rectos. La apertura de los diferentes planos de la pared abdominal mediante disección roma se asocia a un menor tiempo operatorio y a una disminución de morbilidad materna (menos fiebre puerperal).
La incisión vertical permite una entrada abdominal más rápida, causa menor sangrado y lesión nerviosa y puede ser ampliada cranealmente ante la necesidad de un mayor espacio.
- Laparotomía media infraumbilical: permite una apertura rápida, menos sangrado y buen campo quirúrgico. De elección en :
-cesáreas urgentes con riesgo vital. - hemorragia masiva
- en casos de necesidad de explorar el abdomen superior - gestantes con trastornos de coagulación con alto riesgo de sangrado
- cesárea perimortem
-gestante con laparotomía infraumbilical media previa.
No existen estudios comparativos respecto a la apertura de la piel con bisturí frio vs eléctrico, aunque la evidencia de estudios observacionales muestra que cualquiera de los dos es aceptable.
El tamaño de la incisión abdominal debe ser adecuado para una fácil extracción fetal. Mientras no existan ensayos sobre este aspecto de la técnica, unos 15 cm de longitud es probablemente la longitud mínima que permite un parto atraumático para fetos término.
Tejido subcutáneo
La apertura tejido subcutáneo se realizara mediante disección roma (con los dedos), la disección roma se asocia a un menor tiempo operatorio y menor posibilidad de dañar vasos; aunque no existen ensayos comparativos entre las distintas técnicas.
Aponeurosis
No existen ensayos en cuanto a las distintas técnicas de la apertura de fascia.
Incisión transversa medialmente con bisturí frio/eléctrico que se extiende posteriormente de forma lateral con tijera.
Alternativamente, la incisión de la fascia puede ampliarse lateralmente introduciendo los dedos de cada mano bajo la fascia para traccionar en dirección céfalo-caudal, como ocurre en la técnica de Joel-Cohen o Misgav-Ladach.
Músculos Rectos
Los músculos rectos se separan lateralmente de forma digital Apertura del peritoneo
La apertura del peritoneo se debe realizarse digitalmente para minimizar el riesgo de lesión inadvertida de riñones (en casos de riñones pelvicos, u otros órganos que pueden estar adheridos a la superficie subyacente). La incisión con instrumental también está descrita.
Si existen importantes adherencias entre la pared anterior abdominal y la cara anterior del útero es preferible realizar una apertura digital del peritoneo lo más cerca posible del abdomen superior para evitar áreas densas de tejido cicatricial en el hemiabdomen inferior (pelvis).
La incisión instrumental también puede requerirse, y debe hacerse de forma cautelosa y con incisiones poco profundas bajo visión directa.
Plica vesical
Apertura a un través de dedo por debajo de la firme adherencia peritoneal al útero. Por disección digital, con tijera o torunda se aleja la vejiga.
El único ensayo randomizado demostró que el NO descenso de la plica vesico-uterina estaba asociado con menores tiempos operatorios, menor sangrado y menor necesidad de analgesia, sin embargo las consecuencias a largo plazo no fueron estudiadas.
Si se anticipa una extracción fetal dificultosa por la presentación, es preferible el descenso, así como en muchos pacientes que no han tenido trabajo de parto en los que no se distingue el segmento.
Histerotomía
La incisión puede ser transversal o vertical, aunque no existen estudios comparativos entre ambas. El tipo de incisión depende de varios factores,
incluyendo la posición y tamaño fetal, localización de la placenta, presencia de miomas y desarrollo del segmento uterino. La principal consideración es que la incisión debe ser lo suficientemente grande como para permitir una extracción fetal atraumática.
Incisión segmentaria transversal baja: de elección. Se realiza a lo largo del segmento uterino. Valoración de la rotación del útero, para evitar lesionar los vasos uterinos.
Sus ventajas son: menor sangrado, menor necesidad de disección vesical, mejor cicatrización y menor riesgo de ruptura uterina en gestaciones posteriores.
La mayor desventaja es la posibilidad de lesión de vasos uterinos en caso de prolongación de los ángulos.
Incisión vertical corporal o clásica: hay 2 tipos de incisiones verticales:
-incisión vertical baja: se realiza a nivel del segmento uterino. La mayor desventaja es la posibilidad de extensión cefálica hacia el fondo uterino o caudalmente hacia la vejiga, cérvix o vagina.
- Incisión vertical clásica: se realiza en el segmento uterino alto-fundus. Se asocia con mayor frecuencia de ruptura uterina (4 a 9%) comparado con la incisión vertical baja (1 a 7%) y transversa baja (0.2 a 1.5%). También se asocia con mayor tasa de morbilidad materna
Las consideraciones generales en las que estaría indicado realizar una incisión vertical son:
- Parto pretérmino (<26 semanas) sin estar formado el segmento uterino inferior
- Situación transversa con dorso fetal inferior sin segmento uterino inferior formado
- Miomas cervicales de gran volumen
- Adherencias importantes en el segmento uterino inferior - Cesárea postmortem
- Placenta previa con grandes vasos dilatados en el segmento uterino inferior.
- Vejiga firmemente adherida
- contracción anular de Bandl´s (no indicación absoluta), se podría administrar nitroglicerina iv (50-200mcg) para relajar el útero.
En caso de realizar una incisión clásica, debe ser referenciado claramente en la historia, en el informe de alta, e informar a la paciente de las implicaciones respecto a gestaciones posteriores (cesárea electiva, incremento de riesgo de ruptura…).
Procedimiento: se usa un bisturí frío para realizar la incisión inicial de la histerotomía. Varias técnicas son empleadas para minimizar el riesgo de lesión fetal durante la incisión miometrial. Cuando se logra la apertura de cavidad uterina, la histerotomía puede ampliarse lateralmente mediante tijeras o introduciendo los dedos del cirujano. Esta última resulta más rápida y tiene menor riesgo de trauma inadvertido del feto, y puede reducir la pérdida sanguínea y la extensión de la incisión.
Extracción fetal
Presentación cefálica, el cirujano introduce su mano en la cavidad uterina para flexionar la cabeza fetal y traerla hasta el nivel de la incisión uterina, desde donde puede ser extraído, presión fúndica transabdominal la realiza el cirujano ayudante. Las lesiones fetales durante la extracción son consecuencia, habitualmente, de extracciones difíciles. La relajación uterina con nitroglicerina ev o algún anestésico halogenado puede ser de ayuda. El riesgo de laceración fetal durante la cesárea es de aproximadamente un 2%.
El uso de fórceps o vacuum debe reservarse para la extracción de la cabeza fetal cuando resulta dificultosa, ya que puede aumentar la morbilidad neonatal.
Si la presentación es de cara, la introducción del dedo en la boca del feto lo sitúa en posición simétrica a la herida uterina y luego consigue la salida del feto con la mano o el fórceps.
Si la cabeza es difícilmente accesible o se trata de una situación transversa del feto, se practica la versión, localización de ambos pies, que son atraídos al campo quirúrgico.
Si la presentación es podálica o transversa se extraerá al feto mediante la técnica habitual Nalgas, Gran Extraccion, mediante maniobra de Rojas, Bracht o Mauriceau o la combinación de ellas.
En presencia de grandes dificultades para la extraccion fetal es preferible efectuar una segunda incisión, que partiendo del punto medio de la incisión transversal, se dirija longitudinalmente hacia el cuerpo uterino (T invertida).
- Cabeza flotante: aquí el problema no es el acceso a la cabeza fetal sino el control de la misma. La aplicación de presión fúndica suele ser inadecuada porque desvía la cabeza lateralmente.
Extracción mediante vacuo o fórceps ( 1ª OPCION GRADO 2C) o versión podálica interna.
Camplaje del cordón y evaluación del neonato
El clampaje tardío, más que el inmediato, parece que presenta unos mejores niveles de hemoglobina neonatal y parece beneficiar tanto a los fetos pretérmino como a los a término. Esto puede no ser clínicamente significativo en países desarrollados, en comparación con países en vías de desarrollo.
Alumbramiento
La placenta se extrae mediante suave tracción del cordón y expresión uterina, no manualmente pues esta maniobra incrementa el riesgo de endometritis posparto y mayor pérdida sanguínea. (GRADO 1 A). Se debe anotar en la historia clínica
Para asegurarnos de que la placenta ha salido completamente, se debe explorar la cavidad uterina con una mano y una compresa para retirar cualquier remanente de membranas o tejido placentario, mientras la otra mano es situada en el fondo uterino transabdominalmente para estabilizar el útero. Esta manipulación favorece la contracción uterina. (SEGO: no es imprescindible esta maniobra), Opcional. No existen estudios que demuestren la utilidad de a dilatación cervical después del alumbramiento en casos de cesáreas programadas, por lo que no se realizará sistemáticamente. Estudios controlados demuestran que no se modifican los niveles de Hb, o reduzca la incidencia de fiebre o de infecciones de la herida. En caso de realizarse será necesario cambio de guantes. (SEGO: se debe realizar), Opcional. Se debe anotar en la historia clínica.
Otras medidas:
• Prevención de la hemorragia (ver protocolo de hemorragia postparto) • Masaje uterino.
• Infusión intravenosa de oxitocina
No está claro si el régimen de oxitocina es un bolo, infusión continua o una combinación de ambas.
El tiempo óptimo, la dosis y la duración de la terapia no se han estudiado extensamente, y puede diferir dependiendo de si la paciente se encontraba en trabajo de parto o no:
- Si sólo se administra una perfusión de oxitocina deben administrarse unas 10 UI en 30 min.
- Si sólo se administra un bolo de oxitocina no son necesarias más de 5 UI en varios minutos para prevenir la hemorragia.
La carbetocina se ha asociado a una menor necesidad de uso adicional de uterotónicos comparado con la oxitocina, siendo de elección en casos de Embarazos múltiples, Cesáreas en macrosomas, Cesáreas tras inducciones prolongadas (más de 12 horas de oxitocina), Cesáreas tras expulsivos prolongados (más de 2 horas de pujos dirigidos), hidramnios, en algunos centros, es de elección en pacientes hemodinamicamente inestables y cardiopatas; se administra 100 mcg ev dosis única .
Cierre del útero
No se recomienda la exteriorización del útero durante la sutura de éste porque se asocia a mayor dolor intraoperatorio y no mejora ni el riesgo de hemorragia ni el riesgo de infección.
Aunque clásicamente se recomienda eludir la decidua de la sutura uterina, no se ha podido demostrar que su inclusión incremente el riesgo de adenomiosis o de complicaciones posoperatorias.
La sutura se inicia colocando un punto suelto en cada ángulo lateral de la incisión. Estos puntos pueden ser simples en X o en U. Deben mantenerse altos y sin cortar sus extremos y no se procederá a la sutura uterina hasta no haber conseguido la hemostasia de los ángulos. El cierre del útero se realiza en monocapa con vicryl o dexon del nº 1. Menor tiempo operatorio y no existen estudios concluyentes respecto a mayor riesgo de rotura uterina en siguientes gestaciones con relación a la sutura en dos capas.
En caso de una incisión clásica, se realizará el cierre de las 3 capas debido al grosor miometrial y el riesgo de incremento de rotura uterina.
Se pueden utilizar puntos sueltos o sutura continua (no existen estudios suficientes que comparen ambas técnicas), aunque parece ser que la sutura continua proporciona rápidamente una hemostasia perfecta pero altera la circulación local y proporciona cicatrices menos perfectas.
Cierre del peritoneo
No suturar el peritoneo visceral ni parietal. Se reduce así el tiempo operatorio, la morbilidad materna y la necesidad de analgesia posoperatoria. (GRADO 1 A)
Por ahora, existe gran evidencia del beneficio del no-cierre y de la inadecuada evidencia en cuanto al aumento en la formación de adherencias.
Músculos Rectos
La reaproximación quirúrgica de los músculos rectos es innecesaria y aumenta el dolor postoperatorio.
Recuento de material Fascia
Se realiza una sutura continua sin cruzar los puntos, ya que el cruce aumenta la isquemia del tejido. Se debe usar vicryl o dexon del nº1, con una separación entre puntos de 1 cm aproximadamente. En el caso de las laparotomías medias, la fascia se debe cerrar con sutura continua de hilo reabsorbible (tipo PDS del nº1). Se recomienda realizar 2 suturas hemicontinuas.
Tejido subcutáneo.
No debe realizarse aproximación del tejido subcutáneo, sólo en pacientes con más de 2 cm de tejido graso.
Uso de drenajes
No deben utilizarse drenajes, ya que no disminuyen la incidencia de infección de la herida quirúrgica ni de serohematomas.
Se colocarán drenajes en las siguientes circunstancias:
- Subaponeurótico en caso de cesárea iterativa si existe lesión muscular. - Síndrome de HELLP si se realiza una incisión tipo Pfannenstiel.
- Supraaponeurótico en pacientes obesas (IMC pregestacional >30). - A criterio médico si alto riesgo de sangrado.
Piel.
El cierre de la piel puede realizarse con sutura intradérmica, puntos sueltos o grapas.
Se debe colocar un apósito compresivo en quirófano
ANEXO V. Dificultades en la extracción de la cabeza fetal impactada. Ocurren en el 1-2% de las cesáreas.
Causas:
- Cabeza fetal impactada: las mejores técnicas para des impactarla son. • Parto abdomino-vaginal: con las piernas en abducción, se aplican
tres-cuatro dedos vaginalmente sobre la cabeza fetal y se empuja firme y cuidadosamente. Permite el parto abdominal aunque tiene mayor riesgo de extensión de la incisión uterina, lesiones del tracto urinario y muy raramente morbilidad fetal importante (incluyendo fracturas de cráneo). ( 1ª OPCION GRADO 2C)
• Elevadores de la cabeza fetal: cucharas de Coyne, Sellheim y Murless. Actúan como calzadores al ocupar menos espacio entre la cabeza fetal que la mano del obstetra. Posibilidad de lesión de la vejiga y extensión de la incisión.
• Reversión de la presentación: introducción de una mano en el interior del útero con el objetivo de traccionar paralelamente al eje de la pierna (para evitar fracturas fetales) de un pie fetal y realizar un parto de presentación de nalgas. Comparado con la primera técnica se ha informado de menos extensiones de la histerotomía, menor perdida sanguínea y menor infección materna.
• Técnica de Patwardhan : consiste en la extracción del hombro anterior y el brazo en primer lugar, rotación del feto y Extraccion del otro hombro, con los dedos bajo el tórax y presión fúndica se extrae el tronco, nalgas y piernas, finalmente se extrae la cabeza como en el parto de nalgas. Comparada con la primera técnica se reduce el riesgo de extensión de la histerotomía, lesiones de la vejiga y necesidad de transfusión.
• Extraccion mediante Vacuum: la técnica no está descrita claramente, sobre todo el lugar de aplicación de la campana. No se recomienda su uso debido a la dificultad de la colocación de la campana, posibilidad de lesiones maternas y fetales ( incluyendo hemorragia intracraneal)
ANEXO VI. Bibliografía.
1. Protocolos de procedimientos diagnosticos y terapeuticos en Obstetricia. SEGO.Cesarea Abdominal.
2. Protocolo de cesárea de Hospital Universitario Clinic Barcelona.
3. Cabero roura L. Tratado de Giencologia, Obstetricia y medicina de la reproduccion. Vol I. Panamericana.Madrid 2003. pp840-4.
4. Ros C, Bellart J, Hernandez S. Servei de medicina maternofetal .H.Clinic barcelona. Protocolo de cesarea. 2011.
5. Vincenzo Berghella,MD.Revision bibliografica .UpToDate. Cesarean delivery:Technique.2011
6. Greenberg James, MD. Revision bibliografica .UpToDate. management of difficult fetal extraction at cesarean delivery.2011.
7. Vincenzo Berghella,MD Revision bibliografica .UpToDate. Cesarean delivery:Postoperative issues.2011
8. Vincenzo Berghella,MD.Revision bibliografica .UpToDate.Cesarean delivery:Preoperative issues.2011
9. Naki, MM; Api, O; Celik, H; Kars, B; Ya?ar, E; Unal, O. Comparative study of Misgav-Ladach and Pfannenstiel-Kerr cesarean techniques: a randomized controlle. J Matern Fetal Neonatal Med 2011; 24 (2) :239-44. 10. Clay FS, Walsh CA, Walsh SR. Staples vs subcuticular sutures for skin
closure at cesarean delivery: a metaanalysis of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol. 2011 May;204(5):378-83. Epub 2010 Dec. .
