Prevenir Prolonga La Vida!

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TABLA DE CONTENIDO

PRESENTACIÓN ... 1

PRINCIPIOS CORPORATIVOS ... 2

I. PROCESO DE ATENCIÓN AL USUARIO ... 3

1.1. Objetivo General ... 4

1.2. Objetivos Específicos ... 4

1.3. SIAU (Sistema de Información y Atención al Usuario) ... 5

1.3.1. Prioridades Dentro del SIAU ... 5

1.3.2. Formas De Manifestar Insatisfacción ... 5

1.3.3. Esquema Del Sistema De Informacion Y Atencion Al Usuario ... 7

II. COBERTURA DE SERVICOS PRESTADOS POS – S ... 10

2. CONTENIDOS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD PARA EL RÉGIMEN SUBSIDIADO. ... 10

2.1. Protección específica: ... 10

2.2. Detección temprana: ... 10

2.3. Enfermedades de interés en salud pública: ... 10

2.4. Acciones de recuperación de la salud: ... 11

2.4.1. Atención ambulatoria del primer nivel: ... 11

2.4.2. Atención ambulatoria en el segundo y tercer nivel: ... 11

2.4.3. Atenciones de Alto Costo ... 20

2.4.4. Materiales y suministros. ... 22

2.4.5. Ortesis, prótesis, y dispositivos biomédicos. ... 22

2.4.6. Cobertura de servicios de hospitalización diferentes a UCI. ... 22

2.4.7. Transporte de Pacientes. ... 22

2.4.8. Medicamentos. ... 22

2.4.9. Complementación diagnóstica y terapéutica. ... 23

III. METAS DE CUMPLIMENTO ACTIVIDADES DE PROMOCION Y PREVENCION ... 26

3. SISTEMA DE INFORMACION DE PROMOCION DE LA SALUD Y PREVENCION DE LA ENFERMEDAD ... 30

IV. CONDICIONES DE FACTURACIÓN ... 35

V. SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE LA CALIDAD ... 44

INDICADORES DE CALIDAD DE PROCESOS PRIORITARIOS ... 45

INDICADORES DE ALERTA TEMPRANA AMBUQ EPSS ... ¡Error! Marcador no definido. VI. MANUAL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFRENCIA ... 51

6. OBJETIVOS... 52

6.1. Objetivo General ... 52

6.2. Objetivos Específicos ... 52

6.3. Alcance ... 53

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6.5. Marco Conceptual ... 57

6.6. Generalidades Del Sistema De Referencia Y Contrarreferencia ... 60

6.7. Traslado De Pacientes ... 62

6.8. Proceso De Implementación Del Sistema De Referencia Contrarreferencia ... 67

VII. LINEAMIENTOS PARA LA INTERVENTORIA, SEGUIMIENTO Y EVALUACION DE CUMPLIMIENTO DE LA CALIDAD DE ATENCION EN SALUD ... 74

VIII. RED DE SERVICIOS ... 80

BAJA COMPLEJIDAD ... 80

MEDIANA COMPLEJIDAD ... 101

ALTA COMPLEJIDAD ... 121

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PRESENTACIÓN

La EPS-S.AMBUQ.ESS ha elaborado la presente Cartilla de Lineamientos para nuestra Red de Prestadores, con el objeto de unificar criterios técnico administrativos que son utilizados dentro del proceso de contratación con la red de servicios para la atención de usuarios afiliados a esta EPS-S y deben ser aplicados durante la ejecución del contrato.

Cada uno de los documentos que hacen parte de esta cartilla, tienen como finalidad hacer claridad sobre los aspectos técnicos contratados, relacionados con los requisitos que deben cumplir cada una de las IPS de acuerdo con el nivel de complejidad, cumplimiento de indicadores basado en los estándares de la EPS-S.AMBUQ.ESS y el contenido del informe de gestión que las IPS deben entregar a nuestras gerencias, buscando optimizar los procesos administrativos y garantizando la calidad de la atención brindada a nuestros usuarios.

Su implementación es de carácter obligatorio para las IPS, según se ha definido en el contrato y las actividades de auditoria y evaluación que realiza la EPS-S.AMBUQ.ESS, estarán orientadas en primera instancia a verificar su cumplimiento.

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PRINCIPIOS CORPORATIVOS

Todo el equipo que trabaja con nuestra empresa le inculcamos los siguientes principios corporativos

• SOLIDARIDAD: La Empresa Solidaria de Salud EPS-S AMBUQ, promoverá la práctica de la ayuda mutua, entre sus miembros, buscando siempre la focalización de los recursos hacia la población pobre y vulnerable.

• COOPERACIÓN: Trabajamos unidos aportando cada uno lo mejor de sí, por el bien de la empresa y así garantizar la mejor prestación de servicios para satisfacción de los afiliados y la comunidad.

• PARTICIPACIÓN: La Empresa Solidaria, abre espacios tendientes a fortalecer la intervención de la comunidad en la organización y control de sus actividades. • RESPETO: La Empresa valora las cualidades individuales, dando cabida a todas

las opiniones, aprendiendo a escuchar con un propósito colectivo, mejorando el entorno de trabajo para el bien de la comunidad.

• UNIVERSALIDAD: La empresa Solidaria de Salud brindara su atención a todas las personas afiliadas, sin ninguna discriminación en todas las etapas de su vida y a los trabajadores y socios por igual.

• RESPONSABILIDAD SOCIAL: Las acciones ejecutadas por la empresa están encaminadas al mejoramiento de la calidad de vida de los beneficiarios.

• INTEGRALIDAD: Garantizar la atención integral de nuestros usuarios

brindándoles cubrimiento a todas sus contingencias con excelentes servicios. • TRANSPARENCIA: La organización garantiza un conocimiento pleno, óptimo y

preciso de las acciones administrativas que posibilitan a propios y extraños una imagen clara y confiable de la gestión empresarial.

• EFICIENCIA: Brindarle a nuestros beneficiarios, servicios óptimos, prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente que satisfagan completamente sus necesidades a un costo razonable.

• AUTOCONTROL: La Empresa está organizada de tal manera que sus

funcionarios actúan de acuerdo a sus funciones respetando la jerarquía y normas de la Empresa.

• UNIDAD: La asociación funciona integralmente en forma participativa, teniendo en cuenta a cada uno de sus miembros y funcionarios, aplicando sus normas y políticas para trabajar por un bien común.

• CALIDAD: Es ofrecerle a los beneficiarios y comunidad en general un servicio de excelencia, oportuno, suficiente, accesible, eficaz y eficiente.

• CALIDEZ: Es garantizar en el sistema, la prestación de servicios con sentido social dentro de un ambiente cordial y efectivo en todos los ámbitos.

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I. PROCESO DE ATENCIÓN AL USUARIO

La calidad en la atención debe estar dirigida al usuario debido a que este ya no es un ente pasivo dentro del sistema sino un actor activo que participa dentro de la renovación del mismo a través de la diversidad de formas de participación social que otorga la ley, exigiendo sus derechos, cumpliendo sus deberes y proponiendo para que los servicios que se le están prestando sean cada vez mejores y de mayor calidad.

La EPS-S.AMBUQ.ESS., Consiente de estos hechos y de la importancia que tiene los usuarios para esta, ha organizado el Sistema de Información y Atención al Usuario dentro de un esquema de atención humanizada, ética, eficiente y oportuna, buscando la satisfacción de sus afiliados y la resolución rápida y adecuada de las insatisfacciones y requerimientos.

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1.1. Objetivo General

LA EPS-S.AMBUQ.ESS, busca organizar e implementar un sistema de información al usuario que garantice la consecución de su finalidad como empresa social cuyo máximo objetivo es el beneficio de la comunidad, logrando la prestación de un servicio acorde a la necesidad de nuestros afiliados, consiguiendo favorecer a la comunidad mas desprotegida y necesitada, en todas las regiones de Colombia, de un sistema de salud que satisfaga sus requerimientos de un servicio digno y humano, contando con los recursos humanos y logísticos esenciales para el desarrollo de esta labor social, y enmarcados en los esquemas legales que el estado rector condicione.

1.2. Objetivos Específicos

• Brindar atención, cortés, humana, profesional y oportuna a las peticiones de los usuarios; Garantizando la adecuada canalización y resolución de las mismas. • Consolidar la información (reclamaciones y sugerencias) que alimenten la toma

de decisiones de la alta dirección.

• Retroalimentar las diferentes áreas de la empresa, con el fin de que se realicen o ajusten los respectivos planes de mejoramiento.

• Diseñar y desarrollar conjuntamente con otras áreas de la empresa, estrategias orientadas hacia el trato humanizado y la protección efectiva de los derechos de nuestros usuarios.

• Brindar información oportuna, veraz y completa tanto de la empresa como del Sistema general de Seguridad Social en Salud al usuario y a otros entes Normativos y Controladores.

• Suministrar información y participar con otras áreas de la empresa en el desarrollo de los programas dirigidos a garantizar la calidad de la prestación de los servicios y por ende la satisfacción de los usuarios.

• Suministrar información y participar con el área de mercadeo en el desarrollo de estudios e investigaciones conducentes a dar respuesta a las necesidades de la demanda.

• Verificar los derechos de los usuarios, con el fin de autorizar en forma oportuna los servicios de salud que ellos necesiten.

• Brindar apoyo regional en la referencia y contrarreferencia de pacientes.

• Implementar la reglamentación de los entes Normativos y reguladores que sobre el asunto se emitan.

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1.3. SIAU (Sistema de Información y Atención al Usuario)

Instrumento de participación ciudadana que busca integrar al usuario con las entidades que garantizan y prestan servicios de salud, para lograr el mejoramiento del funcionamiento del Sistema de Seguridad Social y de la calidad de los servicios prestados. (Decreto 1757 de 1994).

Este sistema busca priorizar las necesidades de información y atención al usuario, puntualizando en la mejora continua y en la búsqueda de un servicio optimo teniendo en cuenta que la única forma de obtener un proceso acorde a las necesidades del usuario, es a través de un proceso retroalimentativo en el cual tanto usuarios como empresa compartan información y busquen la solución conjunta a las necesidades que se presenten.

1.3.1. Prioridades Dentro del SIAU

Información

El usuario perteneciente al Sistema General de seguridad Social, desconoce todavía su funcionamiento, desconoce los servicios de su EPS-S.AMBUQ.ESS y desconoce cuáles son sus derechos y deberes por lo cual se implementa un sistema que satisfaga la necesidad de información de todos los usuarios estableciendo mecanismos y métodos para el logro de este objetivo. Ver esquemas

Insatisfacción del usuario

La Normatividad vigente le brinda el derecho a cualquier ciudadano o ente a quejarse, reclamar o sugerir, todo enfocado a mejorar los servicios prestados, es menester de la empresa dar trámite a estas insatisfacciones buscando la mejor forma de darles solución

1.3.2. Formas De Manifestar Insatisfacción

• RECLAMO: Protesta contra una cosa, oposición verbal o escrita. Insatisfacción manifiesta del usuario, de forma documental o verbal por el servicio brindado.

• SUGERENCIA: Insinuación, oportunidad de mejora en el sistema.

• DERECHO DE PETICIÓN: Es un derecho de carácter constitucional por medio del cual se puede acudir a las autoridades en aras que se resuelvan consultas o inquietudes de interés particular o general dentro de u determinado lapso de tiempo fijado por la ley.

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• ACCIÓN DE TUTELA. Es la garantía constitucional del derecho que tiene toda persona a la protección judicial de sus derechos fundamentales a través de un recurso efectivo, con las características de ser subsidiaria, inmediata, sencilla, informal, específica y preferente.

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1.3.3. Esquema Del Sistema De Informacion Y Atencion Al Usuario RECEPCIÓN Y SOLUCIÓN DE RECLAMOS Y SUGERENCIAS SISTEMA DE INFORMACIÓN Y ATENCIÓN AL USUARIO ASISTENCIA SOLICITUD DE INFORMACIÓN

Cuando el consultante requiere orientación e instrucción que facilite su acceso a la atención en salud, de acuerdo con el régimen y plan correspondiente dentro del SGSSS.

Cuando a criterio del consultante, la atención a que tiene derecho fue negada total o parcialmente, o ésta no reúne las expectativas esperadas.

Corresponde a las solicitudes de los usuarios que superan el marco de los beneficios contemplados en el régimen al cual están afiliados y al plan a que tienen derecho, pero su alcance condiciona el acceso a la atención en salud.

I.2.3 ESQUEMA DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN Y ATENCIÓN AL USUARIO

SGSSS: • Acceso al SGSS • Operación del SGSS • Operación de la IPS IPS: • Localización • Horarios de atención • Tarifas de los servicios • Estado clínico del usuario

• Atención Ambulatoria • Urgencias • Hospitalización • Consulta Externa • Administrativa : • Funcionamiento del SGSS • Funcionamiento Adtivo IPS • Descuentos • Gestión de Medicamentos • Gestión de procedimientos • Terapéuticos y diagnóstico • Consecución de citas • Reubicación

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SISTEMAS DE INFORMACIÓN A LOS USUARIOS A TRAVÉS DE NUESTRA PÁGINA WEB. www.ambuq.org.co

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II. COBERTURA DE SERVICOS PRESTADOS POS – S

2. CONTENIDOS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD PARA EL RÉGIMEN SUBSIDIADO.

El Plan Obligatorio de Salud Subsidiado comprende los servicios, procedimientos y suministros que el Sistema General de Seguridad Social en Salud garantiza a las personas aseguradas con el propósito de mantener y recuperar su salud.

2.1. Protección específica:

a. Vacunación según el Esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)

b. Atención Preventiva en Salud Bucal c. Atención del Parto

d. Atención al Recién Nacido

e. Atención en Planificación familiar a mujeres y hombres Acorde a la Resolución 769 de 2008 modificada por la Resolucion1973 de 2008 y demás normas que lo adicionen, modifiquen y deroguen.

2.2. Detección temprana:

a. Detección temprana de las alteraciones del Crecimiento y Desarrollo (menores de 10 años)

b. Detección temprana de las alteraciones del desarrollo del joven (10-29 años)

c. Detección temprana de las alteraciones del embarazo, parto y puerperio d. Detección temprana de las alteraciones del Adulto (mayor de 45 años)

Acorde a las Guías de Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus Tipo 1 y Tipo 2 del Ministerio de la Protección Social y las disposiciones de la cuenta de alto costo según la Resolución 4700 y demás normas que lo adicionen, modifiquen y deroguen.

e. Detección temprana de las alteraciones de la agudeza visual.

f. Detección temprana del cáncer de cuello uterino: La cobertura de servicios incluye la colposcopia con biopsia y estudio anatomopatológico con coloraciones de rutina, técnicas de inspección visual con acido acético y lugol.

2.3. Enfermedades de interés en salud pública:

a. Bajo peso al nacer

b. Alteraciones asociadas a la nutrición (Desnutrición proteico calórica y obesidad)

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c. Infección respiratoria aguda (menores de cinco años) Alta: Otitis media, Faringitis estreptocócica, laringotraqueitis. Baja: Bronconeumonía, bronquiolitis, neumonía

d. Enfermedad Diarréica Aguda /Cólera e. Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar f. Meningitis Meningocóccica

g. Asma bronquial h. Síndrome convulsivo i. Fiebre reumática

j. Vicios Retracción de Estrabismo, Cataratas

k. Enfermedades de Transmisión Sexual (Infección gonocóccica. Sífilis, VIF) l. Hipertensión arterial

m. Hipertensión arterial y Hemorragias asociadas al embarazo n. Menor y Mujer Maltratados

o. Diabetes Juvenil y del Adulto

p. Lesiones preneoplásicas de cuello uterino q. Lepra

r. Malaria; s. Dengue

t. Leishmaniasis cutánea y visceral u. Fiebre Amarilla

2.4. Acciones de recuperación de la salud:

2.4.1. Atención ambulatoria del primer nivel:

Garantiza la atención integral médica y/o odontológica y/o personal auxiliar y/o paramédico y/o de otros profesionales de la salud no especializados de todos los eventos y problemas de salud susceptibles de ser atendidos en forma ambulatoria intra o extramural y/o con hospitalización y con tecnología de baja complejidad según lo definido para ese nivel en los artículos 20, 21, 96 al 100 y del 103 al 104 de la Resolución 5261 de 1994, Acuerdo 29 de 2011 y las demás normas que la adicionen o modifiquen.

2.4.2. Atención ambulatoria en el segundo y tercer nivel:

• Atención del proceso de gestación, parto y puerperio. Atención ambulatoria por ginecobstetricia y atención hospitalaria quirúrgica (incluyendo el legrado obstétrico) y/o no quirúrgica, por la especialidad médica que sea necesaria, del proceso de gestación, parto y puerperio en los casos identificados como mediano y alto riesgo obstétrico, incluyendo las afecciones relacionadas o complicaciones del embarazo, parto y puerperio y de las enfermedades que pongan en riesgo el desarrollo y culminación normal de los mismos, o que signifiquen un riesgo para la vida de la madre, la viabilidad del producto o la supervivencia del recién nacido.

• Los menores de 18 y mayores de 60 años de edad, tiene derecho a todos los servicios incluidos en el Plan obligatorio contributivo POS-C. Una vez el menor

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cumpla 18 años de edad se le garantizara exclusivamente la cobertura de procedimientos diagnósticos, terapéuticos, quirúrgicos y no quirúrgicos con los servicios incluidos en el POS-S del anexo 3 listado 1 del Acuerdo 29 de 2011. • La consulta de oftalmología y optometría para los menores de 20 años y

mayores de 60 años.

• Atención de los casos con diagnóstico de cataratas de cualquier etiología en cualquier grupo de edad, ambulatoria, con hospitalización, quirúrgica, no quirúrgica, diagnóstica y terapéutica para dicha patología e incluye:

• Tratamiento con o sin implantación de lente Intraocular.

• Atención de las complicaciones inherentes a las cataratas y a su tratamiento.

• Atención de los casos de Ortopedia y Traumatología.

La atención ambulatoria de cualquier grupo de edad y en los casos o eventos de cualquier etiología, que requieran atención en la especialidad de Ortopedia y Traumatología con:

• Consulta y actividades, procedimientos e intervenciones referidas incluyendo las artroscopias diagnósticas y terapéuticas descritas en el Acuerdo 29 de 2011, que sean del campo de practica dicha especialidad excepto las cirugías de mano

• La atención hospitalaria de cualquier grupo de edad y en los casos o eventos de cualquier etiología, que requieran atención en la especialidad de Ortopedia y Traumatología y las actividades, procedimientos e intervenciones incluyendo las artroscopias diagnósticas y terapéuticas descritas en el Acuerdo 29 de 2011, que sean del campo de practica dicha especialidad excepto las cirugías de mano

La cobertura en los casos quirúrgicos se establece a partir de la prescripción del procedimiento por parte del especialista, incluida la consulta y servicios diagnósticos que lo deciden o lo prescriben e incluye:

• En la fase preoperatoria, las actividades, procedimientos e intervenciones de complementación diagnósticas necesarias para la determinación de riesgos quirúrgicos y/o anestésicos.

• En la fase postoperatoria, el manejo ambulatorio y hospitalario por parte del Ortopedista y/o Traumatólogo de las complicaciones derivadas del procedimiento y/o anestésicas por parte del anestesiólogo, y termina cuando el paciente es dado de alta para el evento quirúrgico respectivo. Atención en Fisiatría y Terapia Física con actividades, procedimientos e intervenciones que sean del campo de practica de dichas disciplinas o especialidades, para los casos de Traumatología y Ortopedia que lo requieran como parte de su atención integral, incluyendo consulta y procedimientos ambulatorios u hospitalarios.

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La ayuda diagnóstica de resonancia magnética no se incluye para las atenciones ambulatorias, se reconoce solo para casos de pacientes hospitalizados.

Para los casos de osteomielitis y artritis séptica, independiente de la etología se incluyen solo las atenciones bridadas en el tiempo relacionado con los procedimientos quirúrgicos descritos Acuerdo 29 de 2011.

Las amputaciones se incluyen independientes del profesional o especialista que la realice.

• Atención de los siguientes procedimientos quirúrgicos: CODIGO

CUPS PROCEDIMIENTO

052402 SIMPATECTOMIA PRESACRA POR LAPAROSCOPIA 471100 APENDICECTOMIA SOD

471110 APENDICECTOMIA POR LAPAROSCOPIA

471200 APENDICECTOMIA POR PERFORACION, CON DRENAJE DE ABCESO, LIBERACION DE PLASTRÓN Y/O DRENAJE DE PERITONITIS LOCALIZADA SOD

471300 APENDICECTOMIA CON DRENAJE DE PERITONITIS GENERALIZADA SOD 512101 COLECISTECTOMIA POR LAPAROTOMIA

512102 COLECISTECTOMIA POR MINILAPAROTOMIA SUBXIFOIDEA

512103 COLECISTECTOMIA CON EXPLORACIÓN DE VÍAS BILIARES POR _{COLEDOCOTOMIA} 512104 COLECISTECTOMIA POR LAPARASCOPIA

530100 HERNIORRAFIA INGUINAL DIRECTA SOD 530200 HERNIORRAFIA INGUINAL INDIRECTA SOD 530300 HERNIORRAFIA INGUINAL ENCARCELADA SOD 530400 HERNIORRAFIA INGUINAL REPRODUCIDA SOD

530500 HERNIORRAFIA INGUINAL CON INJERTO O PROTESIS SOD _{[HERNIOPLASTIA CON MALLA DE POLIPROPILENO NO RECUBIERTA]}

530901 HERNIORRAFIA INGUINAL POR LAPAROSCOPIA

531100 REPARACIÓN BILATERAL DE HERNIA INGUINAL DIRECTA SOD

531200 REPARACIÓN BILATERAL DE HERNIA INGUINAL INDIRECTA SOD

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CODIGO

531400 REPARACIÓN BILATERAL DE HERNIA INGUINAL CON DOS PROTESIS SOD _{[HERNIOPLASTIA CON MALLA DE POLIPROPILENO NO RECUBIERTA]}

532100 HERNIORRAFIA FEMORAL O CRURAL ENCARCELADA SOD

532200 HERNIORRAFIA FEMORAL O CRURAL POR DESLIZAMIENTO SOD

533000 HERNIORRAFIA BILATERAL FEMORAL O CRURAL REPRODUCIDA SOD

533100 REPARACIÓN BILATERAL DE HERNIA CRURAL CON INJERTO O PROTESIS _{SOD [HERNIOPLASTIA CON MALLA DE POLIPROPILENO NO RECUBIERTA]}

534000 HERNIORRAFIA UMBILICAL SOD

534100 HERNIORRAFIA UMBILICAL REPRODUCIDA SOD

534200 HERNIORRAFIA UMBILICAL CON PROTESIS SOD [HERNIOPLASTIA CON _{MALLA DE POLIPROPILENO NO RECUBIERTA]}

652102 CISTECTOMÍA DE OVARIO POR LAPAROSCOPIA +

652302 RESECCIÓN DE TUMOR DE OVARIO POR LAPAROSCOPIA

652402 PUNCIÓN Y DRENAJE DE LESION DE OVARIO POR LAPAROSCOPIA

652802 RESECCIÓN DE QUISTE PARA-OVÁRICO POR LAPAROSCOPIA +

652902 LIBERACIÓN O LISIS DE ADHERENCIAS (LEVES, MODERADAS O SEVERAS) _{DE OVARIO POR LAPAROSCOPIA +}

653102 OOFORECTOMÍA UNILATERAL POR LAPAROSCOPIA 655102 OOFORECTOMÍA BILATERAL POR LAPAROSCOPIA 657802 OOFOROPEXIA UNILATERAL POR LAPAROSCOPIA 657804 OOFOROPEXIA BILATERAL POR LAPAROSCOPIA

660102 SALPINGOSTOMÍA Y DRENAJE TROMPA DE FALOPIO POR LAPAROSCOPIA

664002 SALPINGECTOMÍA UNILATERAL TOTAL POR LAPAROSCOPIA

665002 SALPINGECTOMÍA BILATERAL TOTAL POR LAPAROSCOPIA

666220 RESECCIÓN DE LESION EN MESOSALPINX POR LAPAROSCOPIA +

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CODIGO

669220 SALPINGO-OOFORECTOMÍA BILATERAL POR LAPAROSCOPIA

682403 MIOMECTOMÍA UTERINA (UNICA O MULTIPLE) POR LAPAROSCOPIA 683100 HISTERECTOMIA SUBTOTAL O SUPRACERVICAL SOD

684000 HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL SOD

684001 HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL CON REMOCION DE MOLA O FETO _MUERTO

684010 HISTERECTOMIA TOTAL, CON CERVICECTOMIA, REMOCION DE VEJIGA, TRASPLANTE URETERAL Y/O RESECCIÓN ABDOMINOPERINEAL DE COLON, RECTO Y COLOSTOMIA O CUALQUIER COMBINACION ANTERIOR

684020 HISTERECTOMÍA TOTAL POR LAPAROSCOPIA

684100 HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL AMPLIADA SOD

684101 HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL AMPLIADA CON VAGINECTOMIA _PARCIAL 685100 HISTERECTOMIA VAGINAL SOD

685110 HISTERECTOMIA VAGINAL CON COLPOURETROCISTOPEXIA

685120 HISTERECTOMIA VAGINAL CON REPARACIÓN DE ENTEROCELE

685130 HISTERECTOMIA VAGINAL CON REPARACIÓN PLASTICA DE VAGINA Y _{COLPORRAFIA ANTERIOR Y POSTERIOR}

686100 HISTERECTOMIA RADICAL MODIFICADA [OPERACION DE WERTHEIM] SOD

687000 HISTERECTOMIA RADICAL VAGINAL [OPERACION DE SCHAUTA] SOD

691302 SECCIÓN DE ADHERENCIAS UTERINAS A PARED ABDOMINAL VÍA _{LAPAROSCOPICA} 694102 HISTERORRAFIA POR LAPAROSCOPIA

707703 COLPOPEXIA POR LAPAROSCOPIA

750201 DILATACIÓN Y LEGRADO PARA TERMINACIÓN DEL EMBARAZO 908413 HIBRIDIZACIÓN "IN SITU" CON FLUORESCENCIA [FISH]

C00009 HISTERECTOMIA SUBTOTAL O SUPRACERVICAL, POR LAPAROSCOPIA C00010 HISTERECTOMIA RADICAL POR LAPAROSCOPIA

C00013 RESECCIÓN DE LESION EN TROMPA DE FALOPIO POR LAPAROSCOPIA C00016 TRAQUELECTOMIA RADICAL POR LAPAROSCOPIA

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Dilatación y legrado para terminación del embarazo

La cobertura se establece a partir de la prescripción del procedimiento quirúrgico por parte del especialista e incluye:

• En la fase preoperatoria, las actividades, procedimientos e intervenciones de complementación diagnóstica necesarias para la determinación de riesgos quirúrgicos y/o anestésicos.

• En la fase postoperatoria, el manejo ambulatorio y hospitalario por parte de la especialidad tratante de las complicaciones del procedimiento y de las complicaciones anestésicas por el anestesiólogo, y termina cuando el paciente es dado de alta para el evento quirúrgico respectivo.

Atención en Salud mental

El Plan Obligatorio de Salud cubre la atención ambulatoria con psicoterapia individual o grupal, independientemente de la fase en que se encuentra la enfermedad, así:

• Hasta treinta (30) sesiones de psicoterapia individual en total por psiquiatra y por psicología durante el año calendario.

•

• Hasta treinta (30) terapias grupales, familiares y de pareja en total por psiquiatría y por psicología durante el año calendario.

• Atención psicológica y/o psiquiátrica de mujeres víctimas de violencia. El plan obligatorio de salud cubre la atención psicológica y psiquiátrica ambulatoria y con internación para las mujeres víctimas de violencia física, sexual o psicológica, cuando ello sea pertinente a criterio del médico tratante, de acuerdo con los límites establecidos en los artículos 17 y 24.del acuerdo 29 de 2011

Estas coberturas son adicionales a las establecidas en salud mental para la población

• Atención de urgencias en salud mental. El plan Obligatorio de Salud incluye la atención de urgencias del paciente con trastorno mental, en el servicio de urgencias y en observación. Esta atención cubre las primeras 24 horas, en el evento que ponga en peligro su vida o integridad o la de sus familiares y

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• Internación para manejo de enfermedad en salud mental. En caso de que el trastorno o la enfermedad mental ponga en peligro la vida o integridad del paciente o la de sus familiares y la comunidad, o por prescripción específica del médico tratante, el Plan Obligatorio de Salud cubre la internación de pacientes con problemas y trastornos en salud mental hasta por 90 días, acorde con la prescripción del médico tratante y las necesidades del paciente. Sin perjuicio del criterio del médico tratante, el paciente con problemas y trastornos en salud mental, se manejará de preferencia en el programa de "internación parcial", según la normatividad vigente.

Los noventa (90) días podrán sumarse en una o más hospitalizaciones por año calendario.

• Atención para rehabilitación funcional. Atención de las personas, en cualquier edad, con deficiencia, discapacidad y/o minusvalía, cualquiera haya sido la etiología o afección causante o tiempo de evolución, con las actividades, procedimientos e intervenciones en salud necesarias para la rehabilitación funcional, del sistema neuromuscular y esquelético

CODIGO

042300 NEUROLISIS DE NERVIO PERIFERICO SOD

891502 REFLEJO NEUROLOGICO PALPEBRAL: ONDAS “F” Y/O “H” 891503 REFLEJO NEUROLOGICO TRIGEMINO FACIAL

891508 NEUROCONDUCCION POR CADA EXTREMIDAD (UNO O MAS NERVIOS) 891510 PRUEBA COMPLETA CON TENSILON

891511 PRUEBA DE ESTIMULO REPETITIVO [LAMBERT] 891530 POTENCIALES EVOCADOS SOMATOSENSORIALES 930801 ELECTROMIOGRAFIA CON ELECTRODO DE FIBRA UNICA 930810 ELECTROMIOGRAFÍA LARINGEA

930860 ELECTROMIOGRAFÍA EN CADA EXTREMIDAD (UNO O MAS MUSCULOS) 931000 TERAPIA FISICA INTEGRAL SOD

931500 MODALIDADES ELECTRICAS Y ELECTROMAGNETICAS DE TERAPIA SOD 933600 TERAPIA DE REHABILITACION CARDIACA SOD

933700 ENTRENAMIENTO PRE, PERI Y POST PARTO SOD 937000 TERAPIA FONOAUDIOLOGICA INTEGRAL SOD 938300 TERAPIA OCUPACIONAL INTEGRAL SOD

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CODIGO

939400 TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL SOD

939401 MEDICACION RESPIRATORIA ADMINISTRADA MEDIANTE NEBU-LIZACION _{(AEROSOLTERAPIA)} 939402 NEBULIZACION

952301 POTENCIALES EVOCADOS VISUALES (UNI O BILATERALES) 954621 POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS

El suministro de Prótesis y Ortesis se hará en sujeción a lo dispuesto en el Acuerdo 29 de 2011.

• Determinación de microalbuminuria por RIA, para el diagnostico de ERC, conforme las recomendaciones de la guía y modelo de atención de la enfermedad renal crónica- ERC-adoptada mediante Resolución 3442 de 2006. • Prueba de genotificación viral para el VIH, de acuerdo a las recomendaciones

de la Guía de practica clínica para al prevención, diagnóstico y tratamiento de pacientes con VIH/SIDA.

Pacientes con diabetes tipo 2 mayores de 45 años, les cubre:

• Ablación de lesion coriorretinal, por fotocoagulacion (laser) sod • Ecocardiograma modo m y bidimensional

• Doppler de vasos arteriales de miembros inferiores • Consulta de primera vez por nutrición y dietética • Consulta de primera vez por psicología

• Consulta de primera vez por medicina especializada

• Consulta de control o de seguimiento por medicina especializada • Consulta de control o de seguimiento por nutrición y dietetica • Consulta de control o de seguimiento por psicología

• Electrocardiograma de ritmo o de superficie sod

• Hemoglobina glicosilada por anticuerpos monoclonales • Hemoglobina glicosilada por cromatografía de columna • Angiorretinofluoresceinografia sod

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Pacientes con hipertensión arterial mayores de 45 años, les cubre

• Ablación de lesión coriorretinal, por fotocoagulación (laser) sod • Ecocardiograma modo m y bidimensional

• Consulta de primera vez por medicina especializada

• Consulta de control o de seguimiento por medicina especializada • Electrocardiograma de ritmo o de superficie sod

• Potasio

• Angiorretinofluoresceinografia sod

Los medicamentos cubiertos para el manejo ambulatorio de la hipertensión arterial, son los descritos en al anexo 1 del Acuerdo 29 DE 2011, que nos son de uso exclusivo del especialista y que por lo tanto son cubiertos al ser formulados en el 1 nivel de atención

No incluye ni la atención hospitalaria de II y III nivel de complejidad, ni los medicamentos usados durante esta hospitalización, con excepción de los eventos de atención inicial de urgencias.

(23)

2.4.3. Atenciones de Alto Costo

Enfermedad Cardiovascular. Se cubre la atención de los casos de pacientes

con diagnóstico de enfermedades cardiacas, de aorta torácica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales, de cualquier etiología y en cualquier grupo de edad que requieran atención quirúrgica, incluyendo las tecnologías en salud de cardiología y hemodinamia para diagnóstico, control y tratamiento en los casos que se requieran, así como la atención hospitalaria de los casos de infarto agudo de miocardio. Se incluyen las tecnologías en salud:

1. La revisión [reprogramación] de aparato marcapaso SOD, identificada con el código 378500 durante los primeros treinta (30) días posteriores al egreso.

2. El dispositivo médico de uso humano Stent Coronario Convencional no recubierto.

3. Trasplante de corazón.

No se incluyen los procedimientos de estudio electrofisiológico cardiaco percutáneo [epicardio], identificado con el código 372502, ni las tecnologías en salud prestadas para tratar las comorbilidades no incluidas el presente Título III del acuerdo 29 de 2011, antes o después de la prescripción del procedimiento quirúrgico

Afecciones del Sistema Nervioso Central. Se cubre la atención de pacientes

que requieran atención quirúrgica para afecciones del Sistema Nervioso Central de cualquier etiología y en cualquier grupo de edad, incluyendo las afecciones vasculares y neurológicas, intracraneales y las operaciones plásticas en cráneo necesarias para estos casos, descritas en el acuerdo 29 de 2011.

Se incluye atención de los casos de trauma que afectan la columna vertebral y/o el canal raquídeo siempre que involucren daño o probable daño de médula y que requiera atención quirúrgica, bien sea por neurocirugía o por ortopedia y traumatología.

Así mismo incluye la corrección de la hernia de núcleo pulposo, independientemente de la especialidad que la realice.

Igualmente, están cubiertas las tecnologías en salud de medicina física y rehabilitación para los casos quirúrgicos contemplados.

No están incluidas las complicaciones inherentes a las patologías de base que causan la cirugía como Meningitis, Abscesos, Cisticercosis, entre otras, que no están descritas en Título.

(24)

No se incluye la atención del Trauma Cráneo Encefálico leve, moderado o severo de manejo médico no quirúrgico posterior a la atención inicial de urgencias.

Insuficiencia Renal Aguda o Crónica. Se cubre la atención de pacientes en

cualquier edad con diagnóstico de con actividades, procedimientos e intervenciones de cualquier complejidad necesaria para la atención de la Insuficiencia Renal y/o sus complicaciones inherentes a la insuficiencia renal, como son las diálisis peritoneal y hemodiálisis y el trasplante renal

Gran Quemado. Para efecto del cubrimiento, se entiende como gran quemado,

los pacientes con algunas de las siguientes tipos de lesiones:

1. Quemaduras de 2º y 3° grado en más de 20% de superficie corporal.

2. Quemaduras del grosor total o profundo, en cualquier extensión, que afectan a manos, cara, ojos, oídos, pies y perineo o zona ano genital.

3. Quemaduras complicadas por lesión por aspiración.

4. Quemaduras profundas y de mucosas, eléctricas y/o químicas.

5. Quemaduras complicadas con fracturas y otros traumatismos importantes. 6. Quemaduras en pacientes de alto riesgo por ser menores de 5 años y mayores de 60 años o complicadas por enfermedades intercurrentes moderadas, severas o estado crítico previo.

Reemplazo Articular. Se cubre la atención de pacientes que requieran reemplazo

articular parcial o total de cadera o rodilla, con todas las tecnologías en salud contempladas Acuerdo 20 de 2011.

Cuidados Intensivos. Se cubren las tecnologías en salud inherentes a la

internación en la Unidad de Cuidados Intensivos conforme las definiciones y normas de habilitación vigentes, desde el primer día de internación para pacientes críticamente enfermos de todas las edades, así como las tecnologías y servicios de salud simultáneos que se realizan en otros servicios, siempre y cuando correspondan a los grupos poblacionales, enfermedades, casos y eventos incluidos en el presente Título III del Acuerdo 29 de 2011, según criterio del médico tratante.

(25)

2.4.4. Materiales y suministros.

El Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado cubre todo insumo o material médico-quirúrgico, siempre y cuando sea necesario para la adecuada calidad en la ejecución de las actividades, procedimientos e intervenciones en salud de los casos o eventos señalados en el Acuerdo 29 de 2011.

2.4.5. Ortesis, prótesis, y dispositivos biomédicos.

En materia de ayudas visuales el POS-S incluye para los menores de 20 años y mayores de 60 años, el suministro de la montura hasta por un valor equivalente al 10% del salario mínimo legal mensual vigente, y suministro de lentes cada vez que por razones médicas sea necesario su cambio.

Cubre inserción, adaptación y control de prótesis mucosoportada total superior e inferior (incluye prótesis)

2.4.6. Cobertura de servicios de hospitalización diferentes a UCI.

Para atención hospitalaria de los casos y eventos descritos el POS-S cubre la internación solamente en habitación compartida en los servicios de hospitalización general de la complejidad necesaria. Se exceptúan aquellos pacientes que por razones médicas requieran aislamiento, para los cuales está cubierta la internación en habitación unipersonal. No se incluyen en el POS-S la unidad de cuidados intermedios o especiales

2.4.7. Transporte de Pacientes.

El POS-S cubre el traslado interinstitucional de:

• Pacientes hospitalizados por enfermedades de alto costo para los casos definidos en el Acuerdo 08 de 2009 que por sus condiciones de salud y limitaciones en la oferta de servicios del lugar donde están siendo atendidos, requieran un traslado a un nivel superior de atención.

• Pacientes en caso de urgencia que requieran traslado a otros niveles de atención cuando medie la remisión de un profesional de la salud.

• Pacientes ambulatorios y hospitalizados por los cuales la EPS-S.AMBUQ.ESS recibe prima adicional o UPC diferencial, en cualquier caso o evento descrito en el presente acuerdo y que requiera servicios de cualquier complejidad, previa remisión de un profesional de la salud, cuando existan limitaciones de oferta de servicios en el lugar o municipio.

2.4.8. Medicamentos.

Los principios activos y medicamentos señalados en el Anexo 1 del acuerdo 29 de 2011 deben ser entregados por la Entidad Promotora de Salud. Los medicamentos de los programas especiales están financiados por el Ministerio de Salud y

(26)

Al paciente le serán suministrados los medicamentos o principios activos (genérico o de marca) establecidos en el Anexo 01, los cuales deben contar con la correspondiente autorización para uso en el país expedida por el INVIMA, a la fecha de entrada en vigencia del presente Acuerdo. En el caso de medicamentos, le serán suministradas cualquiera de las alternativas del mercado que coincidan con el principio activo, concentración y forma farmacéutica descritas en el Anexo 1 del acuerdo 29 de 2011. Para los principios activos descritos en el Anexo 1 del acuerdo 29 de 2011, la concentración y forma farmacéutica que deba ser suministrada al paciente será definida por el profesional de la salud tratante, independientemente de su forma de comercialización (genérico o de marca). En el caso de los medicamentos anticonvulsivantes, anticoagulantes orales y otros de estrecho margen terapéutico definidos de forma periódica por el INVIMA no deberá cambiarse ni el producto ni el fabricante una vez iniciado el tratamiento. Si excepcionalmente fuere necesario, se realizará el ajuste de dosificación y régimen de administración y deberá hacerse con monitoreo clínico y paraclínico.

Se consideran no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud las combinaciones de los principios activos que se describen en el Anexo 1 del acuerdo 29 de 2011, salvo excepciones expresas contenidas en el presente Acuerdo.

En los casos en que un principio activo incluido en el listado del Plan Obligatorio de Salud incluya una sal o un éster, el medicamento prescrito deberá mantener el mismo principio activo con la sal o éster descrito en el Plan Obligatorio de Salud.

Los medicamentos descritos en el Anexo 1 del acuerdo 29 de 2011 están cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud, cualquiera que sea el origen, la forma de fabricación o el mecanismo de producción del principio activo.

Los principios activos y medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud deben ser empleados estrictamente en las indicaciones consignadas en el registro sanitario expedido por el INVIMA a la fecha de entrada en vigencia del Acuerdo 29 de 2011.

2.4.9. Complementación diagnóstica y terapéutica.

Para las patologías, casos y eventos que hacen parte del POS-S están cubiertos todas las actividades, procedimientos e intervenciones necesarias para complementación diagnóstica y terapéutica dentro de lo dispuesto en el Acuerdo 29 de 2011.

(27)

COBERTURAS ESPECIALES PARA LOS MENORES DE 18 AÑOS

Atención en salud. El Plan Obligatorio de Salud para los menores de dieciocho (18) años de edad cubre todas las tecnologías en salud descritas en los Anexos 1 y 2 del Acuerdo 29, según las condiciones establecidas en el Titulo II.

Acceso a servicios especializados de salud. Los menores de dieciocho (18) años de edad tendrán acceso a servicios de pediatría de forma directa, sin previa remisión del médico general, sin que ello se constituya en limitación de acceso a la atención por médico general cuando el recurso especializado no sea accesible por condiciones geográficas o de ausencia de oferta en el municipio de residencia. Implante coclear. El Plan Obligatorio de Salud cubre la implantación o sustitución de prótesis coclear y garantiza la rehabilitación postimplante para los menores hasta con dos (2) años de edad con sordera prelocutoria y postlocutoria profunda bilateral.

Complementos nutricionales. El Plan Obligatorio de Salud para los menores de edad cubre:

1. Fórmula láctea para niños lactantes menores de seis (6) meses, hijos de mujeres VIH positivas, según el criterio del médico o nutricionista tratante.

2. Complemento vitamínico y mineral (hierro y zinc) en polvo según guía OMS para menores de seis (6) a veinticuatro (24) meses, según el criterio del médico o nutricionista tratante.

Cariotipo. El Plan Obligatorio de Salud cubre el cariotipo con fragilidad cromosómica para los menores de 18 años.

Prevención de caries infantil. El Plan Obligatorio de Salud cubre la topificación con flúor en barniz para los menores entre uno (1) y diecisiete (17) años.

Atención psicológica y/o psiquiátrica de menores víctimas de violencia intrafamiliar. El Plan Obligatorio de Salud para los menores de dieciocho (18) años cubre la atención psicológica y psiquiátrica ambulatoria y con internación para todo menor de edad víctima de violencia intrafamiliar debidamente certificada esa condición por la autoridad competente, de acuerdo con los límites establecidos en los artículos 17 y 24 del Acuerdo 29 de 2011.

Estas coberturas son adicionales a las establecidas en salud mental para la población.

Casos de abuso sexual. El Plan Obligatorio de Salud para los menores de dieciocho (18) años cubre la atención psicológica y psiquiátrica ambulatoria y con

(28)

abuso sexual, de acuerdo con los límites establecidos en los artículos 17 y 24 del Acuerdo 29 de 2011.

Trastornos alimentarios como anorexia o bulimia. Sin perjuicio de las evaluaciones y atenciones pertinentes realizadas por profesionales de la salud, todo paciente menor de dieciocho (18) años cuyo diagnóstico corresponda a un trastorno alimentario como anorexia o bulimia, tendrá derecho a recibir atención psicológica y psiquiátrica ambulatoria y con internación, de acuerdo con los límites establecidos en los artículos 17 y 24 del Acuerdo 29 de 2011.

Casos de uso de sustancias psicoactivas en menores de 18 años. Sin perjuicio de las evaluaciones y atenciones realizadas por profesionales de la salud, todo menor de dieciocho (18) años de edad que use sustancias psicoactivas tendrá derecho a recibir atención psicológica y psiquiátrica ambulatoria y con internación, de acuerdo con los límites establecidos en los artículos 17 y 24 del Acuerdo 29 de 2011.

Atención psicológica y/o psiquiátrica de menores con discapacidad. El Plan Obligatorio de Salud para los menores de dieciocho (18) años de edad cubre la atención psicológica y psiquiátrica ambulatoria y con internación para todo menor de edad con discapacidad debidamente certificada esa condición por la autoridad competente, de acuerdo con los límites establecidos en los artículos 17 y 24 del Acuerdo 29 de 2011.

Atenciones al cumplir los 18 años. Para garantizar la continuidad en la prestación del servicio a los pacientes afiliados al Régimen Subsidiado que antes de cumplir dieciocho años de edad les haya sido prescrita por el médico tratante una prestación en salud contemplada en el Plan Obligatorio de Salud, la Entidad Promotora de Salud deberá gestionar ante la Entidad Territorial la continuidad de la prestación que se venía atendiendo con cargo a ésta, una vez el afiliado cumpla dicha edad.

(29)

III. METAS DE CUMPLIMENTO ACTIVIDADES DE PROMOCION Y PREVENCION

La programación entregada establece las siguientes metas de cumplimiento trimestral:

ÁREA DE

INTERVENCIÓN ACTIVIDADES META (%)

VACUNACION ADMINISTRACION VACUNA CONTRA

TUBERCULOSIS (BCG) 95

VACUNACION CONTRA HEPATITIS B 95

VACUNACION COMBINADA CONTRA DIFTERIA,

TETANOS, TOSFERINA DPT 95

VACUNACION CONTRA POLIOMIELITIS VOP o

SRP 95

VACUNACION CONTRA HEMOPHILUS

INFLUENZA TIPO B – HiB 95

VACUNACION COMBINADA CONTRA

SARAMPION, PAROTIDITIS, RUBEOLA TRIPLE 95

RUBEOLA - TRIPLE VIRAL (MMR) 95

VACUNACION COMBINADA CONTRA TETANOS Y

DIFTERIA – Td 95

SALUD BUCAL CONTROL DE PLACA DENTAL NCOC 50

DETARTRAJE SUPRAGINGIVAL SOD CONTROL

MECANICO 50

TOPICACION CON FLUOR EN GEL 80

APLICACIÓN DE SELLANTES DE AUTOCURADO 80 APLICACIÓN DE SELLANTES DE FOTOCURADO 80 ATENCION DEL

PARTO

ASISTENCIA DEL PARTO ESPONTANEO

NORMAL (EXPULSIVO) (G7) 95

SEROLOGIA (PRUEBA NO TREPONEMICA) VDRL

EN SUERO 0 LCR 95

VACUNACION COMBINADA CONTRA

SARAMPION, PAROTIDITIS, RUBEOLA - TRIPLE VIRAL (MMR)

95

CONSULTA DE CONTROL O SEGUIMIENTO DE

PROGRAMA POR MEDICINA GENERAL 95

ATENCIÓN DEL RECIEN

NACIDO

HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES - TSH

NEONATAL 95

HEMOCLASIFICACIÓN 95

(30)

CONSULTA DE CONTROL 0 SEGUIMIENTO DE

(31)

ÁREA DE

PLANIFICACION FAMILIAR

MUJERES

CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA

GENERAL 80

CONSULTA DE CONTROL DE SEGUIMIENTO DE

PROGRAMA POR MEDICO GENERAL 80

INSERCION DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO

ANTICONCEPTIVO DIU 80

SECCION Y/O LIGADURA DE TROMPAS DE FALOPIO (CIRUGIA POMEROY)

/ESTERILIZACIÓN FEMENINA (G6) 80 PLANIFICACION FAMILIAR HOMBRES VASECTOMÌA DETECCOIN DE ALTERACIONES CRECIMIENTO Y DLLO DEL MENOR DE 10 AÑOS

GENERAL 90

CONSULTA DE CONTROL 0 SEGUIMIENTO DE

PROGRAMA POR ENFERMERA 90

DETECCIÓN DE ALTERACIONES DEL

DESARROLLO DEL JOVEN

GENERAL 70 HEMOGLOBINA 70 DETECCION DE ALTERACIONES DEL EMBARAZO

GENERAL 90

SEROLOGIA (PRUEBA NO TREPONEMICA) VDRL

EN SUERO O LCR 90

PROGRAMA POR MEDICINA GENERAL 90

PROGRAMA POR ENFERMERA 90

HEMOGRAMA (HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO) 90

HEMOCLASIFICACIÓN 90

UROANALISIS 90

GLUCOSA EN SUERO, LCR U OTROS FLUIDOS 90 ULTRASONOGRAFIA PELVICA OBSTETRICA

(32)

PLACENTARIA Y FETAL

SUMINISTRO DE MULTIVITAMINICOS 90

CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR

ODONTOLOGIA GENERAL 90

VACUNACION COMBINADA CONTRA TETANOS

(33)

ÁREA DE

DETECCIÓN DE ALTERACIONES DEL ADULTO

GENERAL 50

UROANALISIS 50

CREATININA EN SUERO, ORINA U OTROS 50 GLUCOSA EN SUERO, LCR U OTROS FLUIDOS 50 COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD - HDL 50 COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD

ENZIMATICO – LDL 50 COLESTEROL TOTAL 50 TRIGLICERIDOS 50 DETECCION DEL CANCER CERVICOUTERINO CITOLOGIA CERVICOUTERINA 80

ESTUDIO DE COLORACIÓN BÁSICA DE CITOLOGÍA VAGINAL TUMORAL Y/O FUNCIONAL

80

COLPOSCOPIA CON BIOPSIA 80

ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN

BIOPSIA 80

DETECCION DE ALTERACIONES DE LA AGUDEZA VISUAL

MEDICION DE AGUDEZA VISUAL 80

CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR

OFTALMOLOGO 50

1. SISTEMA DE INFORMACION DE PROMOCION DE LA SALUD Y PREVENCION DE LA ENFERMEDAD

Presentar mensualmente dentro de los cinco (5) primeros días de cada mes vencido el informe de ejecución de las actividades de protección específica y detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud pública en medio físico y magnético con criterios de veracidad, oportunidad y en coherencia con lo reportado en los RIPS.

facilitar semanalmente al promotor de salud de la EPS-S o a quien ejerza sus funciones copia de las boletas remisorias de los afiliados que demandaron y recibieron servicios con el respectivo sello y firma del profesional que presto el servicio.

(34)

Entregar mensualmente copia de los exámenes de laboratorio: hemograma, parcial de orina, creatinina sérica, perfil lipídico (colesterol, HDL-colesterol, LDL-colesterol, Triglicéridos), glicemia; del programa de detección de alteraciones del adulto mayor.

Reportar mensualmente dentro de los 5 primeros días de cada mes vencido las mediciones de presión arterial y de peso de los afiliados hipertensos y evidencias de las actividades de educación en salud.

Entregar la información solicitada de las disposiciones legales de la cuenta de alto costo (Resolución 4700 de 2008 del Ministerio de la Protección Social y Ministerio de Hacienda) según se detalla a continuación: Historia Clínica con diagnostico CIE10 de Hipertensión y/o Diabetes según el listado anexo:

Patología CIE-10 Patología CIE-10

Hipertensión Arterial I10X Diabetes Mellitus E100 Hipertensión Arterial I110 Diabetes Mellitus E101 Hipertensión Arterial I119 Diabetes Mellitus E102 Hipertensión Arterial I120 Diabetes Mellitus E103 Hipertensión Arterial I129 Diabetes Mellitus E104 Hipertensión Arterial I130 Diabetes Mellitus E105 Hipertensión Arterial I131 Diabetes Mellitus E106 Hipertensión Arterial I132 Diabetes Mellitus E107 Hipertensión Arterial I139 Diabetes Mellitus E108 Hipertensión Arterial I150 Diabetes Mellitus E109 Hipertensión Arterial I151 Diabetes Mellitus E110 Hipertensión Arterial I152 Diabetes Mellitus E111 Hipertensión Arterial I158 Diabetes Mellitus E112 Hipertensión Arterial I159 Diabetes Mellitus E113 Diabetes Mellitus E114 Diabetes Mellitus E115

Patología CIE-10 Diabetes Mellitus E116

Enfermedad Renal Crónica N180 Diabetes Mellitus E117 Enfermedad Renal Crónica N188 Diabetes Mellitus E118 Enfermedad Renal Crónica N189 Diabetes Mellitus E119 Enfermedad Renal Crónica N19X Diabetes Mellitus E120 Enfermedad Renal Crónica P960 Diabetes Mellitus E121 Enfermedad Renal Crónica T861 Diabetes Mellitus E122 Enfermedad Renal Crónica Y841 Diabetes Mellitus E123 Enfermedad Renal Crónica Z491 Diabetes Mellitus E124 Enfermedad Renal Crónica Z940 Diabetes Mellitus E125

(35)

Enfermedad Renal Crónica Z992 Diabetes Mellitus E126 Diabetes Mellitus E127 Diabetes Mellitus E128 Diabetes Mellitus E129 Diabetes Mellitus E130 Diabetes Mellitus E131 Diabetes Mellitus E132 Diabetes Mellitus E133 Diabetes Mellitus E134 Diabetes Mellitus E135 Diabetes Mellitus E136 Diabetes Mellitus E137 Diabetes Mellitus E138 Diabetes Mellitus E139 Diabetes Mellitus E140 Diabetes Mellitus E141 Diabetes Mellitus E142 Diabetes Mellitus E143 Diabetes Mellitus E144 Diabetes Mellitus E145 Diabetes Mellitus E146 Diabetes Mellitus E147 Diabetes Mellitus E148 Diabetes Mellitus E149 Reportar mensualmente dentro de los 5 primeros días de cada mes

vencido el listado de los pacientes nuevos que ingresaron al programa de Hipertensión y Diabetes del CONTRATISTA bajo la estructura: nombres y apellidos, documento de identificación, diagnostico (CIE-10 ver listado anterior) y fecha de ingreso al programa.

Reportar mensualmente dentro de los 5 primeros días de cada mes vencido el listado de los pacientes nuevos que ingresaron al programa de control prenatal bajo la estructura: nombres y apellidos, documento de identificación, fecha de ingreso al programa, dirección actual y teléfono de la usuaria.

Entregar la información solicitada de los programa IAMI y AIEPI según las determinaciones del contratante.

Listado de códigos anexos para facturación en los RIPS de P y P para servicios de medicamentos de Planificación familiar y Control prenatal:

(36)

SUMINISTRO DE MULTIVITAMINICOS: PARA CONTROL PRENNATAL

CUM

VIGENTE CALCIO CARBONATO600 MG COMO CALCIO. TABLETA CUM

VIGENTE HIERRO (FERROSO) SULFATO ANHIDRO 100 - 300 MG TABLETA O TABLETA RECUBIERTA CUM

VIGENTE FOLICO ACIDO 1 MG TABLETA

890203 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ODONTOLOGIA GENERAL 993120 VACUNACION COMBINADA CONTRA TETANOS Y DIFTERIA – Td

SUMINISTRO DE ANTICONCEPTIVO HORMONAL ORAL CLICO: PARA PLANIFICACION FAMILIAR

CUM

VIGENTE LEVONORGESTREL + ETINILESTRADIOL(150 - 250 + 30 - 50) MCG TABLETA O GRAGEA CUM

VIGENTE NORETINDRONA+ETINILESTRADIOL 1MG+35 MCG TAB,GRAGEAS O COMPRIMIDOS

ANTICONCEPCION HORMONAL METODOS MODERNOS EXCEPTO HORMONAL ORAL

861801 ANTICONCEPCION HORMONAL METODOS MODERNOS _{(IMPLANTE SUBDERMICO)} CUM

VIGENTE MEDROXIPROGESTERONA ACETATO50 MG/ML SUSPENSION INYECTABLE CUM

VIGENTE MEDROXIPROGESTERONA+ESTRADIOL 25 MG+ 5 MG SOLUCION INYECTABLE

SUMINISTRO DE ANTICONCEPTIVO DE EMERGENCIA

CUM

VIGENTE LEVONORGESTREL 0.75 MG TABLETAS

Reportar mensualmente dentro de los 5 primeros días de cada mes vencido el Registro Diario de Vacunación definido por el Ministerio de la Protección Social diligenciado en medio físico o magnético (EXCEL) con la información de las vacunas aplicadas a los usuarios objeto del contrato.

Reportar mensualmente dentro de los 5 primeros días de cada mes vencido en la plantilla definida por el Ministerio de la Protección Social la cual se encuentra anexa a esta cartilla el informe de las actividades de vacunación por dosis de coberturas específicamente de los afiliados incluidos en el contrato.

Reportar mensualmente dentro de los 5 primeros días de cada mes vencido el listado de los pacientes con diagnóstico de tuberculosis en medio físico o magnético.

(37)

Permitir copia a los promotores de salud de la EPS-S de la Tarjeta Individual de Pacientes con Tuberculosis cada vez que se actualice la información de los usuarios con este diagnóstico.

Reportar mensualmente dentro de los 5 primeros días de cada mes vencido

el listado de las usuarias con diagnostico negativo de las citologías servicio uterinas realizadas bajo la estructura: nombres y apellidos, documento de identificación, diagnostico (CIE-10 ver listado anterior) y fecha de ingreso al programa.

Reportar mensualmente dentro de los 5 primeros días de cada mes vencido

la información de PYP requerida a través de la Resolución 4505 de 2012 según la estructura de datos definida por el Ministerio de Salud y Protección Social.

(38)

IV. CONDICIONES DE FACTURACIÓN

1. El Contratista presentará al Contratante las facturas por las atenciones efectivamente prestadas a los afiliados del CONTRATANTE, con los datos y en la estructura que establezca el Ministerio de la Protección Social en la reglamentación que haga de la Ley 1438 de 2011, o los lineamientos técnicos y los estándares que sobre el particular expidan las dependencias técnicas del Ministerios, con todos los requisitos fiscales descritos en las normas tributarias vigentes y en los términos descritos en la Ley 1122 de 2007, Decretos 050 de 2003, 4747 de 2007, Resolución 3047 de 2008, así como Resolución 4331 de 2012 dentro de los 20 primeros días calendarios de cada mes con corte al último día del mes facturado.

2. Para que se pueda radicar su facturación, deberá entregarse debidamente legajada, organizada y relacionada en medio físico y magnético con sus respectivos RIPS los cuales debe cumplir con las disposiciones establecidas en la Resolución 3374 de 2000 y Lineamientos Técnicos del año 2009 expedidos por el Ministerio de la Protección Social, así como las normas que las deroguen o modifiquen.

3. La facturación que llegue posterior a la fecha indicada anteriormente, se dará por recibida el primer día hábil del mes siguiente.

4. Para las IPSs y ESEs con las que se tiene contratación por capitacion asistencial o de recuperación de la salud, las facturas deberán cumplir con los requisitos de la DIAN, deben venir acompañadas del informe correspondiente a los indicadores de calidad, que evidencie la resolutividad y oportunidad de la IPS del mes inmediatamente anterior. Las facturas deben ser presentadas en original y 2 copias. En caso que el prestador tenga más de un contrato de prestación de servicios de salud vigente, debe individualizar la factura por cada contrato con sus respectivos RIPS los cuales debe cumplir con las disposiciones establecidas en la Resolución 3374 de 2000 y Lineamientos Técnicos del año 2009 expedidos por el Ministerio de la Protección Social además de los soportes establecidos en el anexo técnico No 5 de la Resolución 3047 de 2008 así como las normas que las deroguen o modifiquen. 5. Para las IPSs y ESEs con las que se tiene contratación por evento y capitado

de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, las facturas deberán cumplir con los requisitos de la DIAN, deben venir acompañadas de los RIPS los cuales deben ser facturados con los códigos CUPS vigentes que se describen en el cuadro del anexo 3 del contrato y cumpliendo las disposiciones de la Resolución 3374 de 2000 y Lineamientos Técnicos del año 2009 expedidos por el Ministerio de la Protección Social, así como las normas que las deroguen o modifiquen, presentar las facturas en original y copia con la relación detallada de los usuarios separadas por cada programa según la siguiente estructura: Numero Consecutivo, 1er Nombre, 2do Nombre, 1er

(39)

Apellido, 2do Apellido, Tipo de Identificación, Numero de Identificación, Fecha de Atención, Código del servicio, Programa, Firma del Usuario y Huella Índice Derecho.

6. Para las IPSs y ESEs con las que se tiene contratación por evento asistencial o de recuperación de la salud, las facturas deben ser presentadas en original y 2 copias, presentando factura por usuario con sus respectivos RIPS los cuales debe cumplir con las disposiciones establecidas en la Resolución 3374 de 2000 y Lineamientos Técnicos del año 2009 expedidos por el Ministerio de la Protección Social además de los soportes establecidos en el anexo técnico No 5 de la Resolución 3047 de 2008 así como las normas que las deroguen o modifiquen de la siguiente forma:

Consultas ambulatorias: a. Factura o documento equivalente.

b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle. c. Autorización.

d. Comprobante de recibido del usuario.

e. Recibo de pago compartido en caso de presentarse. Servicios odontológicos ambulatorios:

a. Factura o documento equivalente.

d. Comprobante de recibido del usuario. e. Odontograma.

f. Recibo de pago compartido en caso de presentarse.

Exámenes de laboratorio, imágenes y otras ayudas

diagnósticas ambulatorias:

d. Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico. Excepto en aquellos exámenes contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique, adicione o sustituya.

e. Comprobante de recibido del usuario.

f. Recibo de pago compartido en caso de presentarse. Procedimientos terapéuticos ambulatorios:

(40)

b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle c. Autorización.

e. Recibo de pago compartido en caso de presentarse. Medicamentos de uso ambulatorio:

d. Comprobante de recibido del usuario. e. Fotocopia de la fórmula médica.

f. Recibo de pago compartido en caso de presentarse.

Insumos, oxígeno y arrendamiento de equipos de uso

ambulatorio:

e. Recibo de pago compartido en caso de presentarse. Lentes:

e. Recibo de pago compartido en caso de presentarse. Atención inicial de urgencias:

b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle c. Informe de atención inicial de urgencias.

d. Copia de la hoja de atención de urgencias o epicrisis en caso de haber estado en observación.

e. Copia de la hoja de administración de medicamentos.

f. Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico, excepto los

contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique, adicione o sustituya. Deberán estar

comentados en la historia clínica o epicrisis. g. Comprobante de recibido del usuario.

(41)

h. Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT) o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente.

Atención de urgencias: a. Factura o documento equivalente.

b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle. e. Copia de la hoja de atención de urgencias o epicrisis en caso de haber estado en observación.

f. Copia de la hoja de administración de medicamentos.

g. Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico, excepto los contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique, adicione o sustituya. Deberán estar

comentados en la historia clínica o epicrisis. h. Comprobante de recibido del usuario.

i. Lista de precios si se trata insumos no incluidos en el listado anexo al acuerdo de voluntades.

j. Copia de la factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA, en caso de accidente de tránsito.

k. Copia del informe patronal de accidente de trabajo (IPAT) o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente. En caso de accidente de trabajo.

l. Recibo de pago compartido en caso de presentarse.

Servicios de internación y/o cirugía (hospitalaria o

ambulatoria):

b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle c. Autorización.

d. Resumen de atención o epicrisis.

e. Fotocopia de la hoja de administración de medicamentos. f. Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico, excepto los

contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique, adicione o sustituya. Deberán estar

comentados en la historia clínica o epicrisis. g. Descripción quirúrgica.

h. Registro de anestesia.

i. Comprobante de recibido del usuario.

j. Lista de precios si se trata de insumos no incluidos en el listado anexo al acuerdo de voluntades.

(42)

l. Fotocopia del informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente. m. Fotocopia de la factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA, en caso de accidente de tránsito

Ambulancia:

b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.

c. Fotocopia de la hoja de administración de medicamentos. Si aplica d. Autorización.

e. Hoja de traslado.

f. Recibo de pago compartido en caso de presentarse. Honorarios profesionales:

d. Comprobante de recibido del usuario. e. Descripción quirúrgica. Si aplica. f. Registro de anestesia. Si aplica.

g. Recibo de pago compartido en caso de presentarse.

7. Para las IPSs y ESEs con las que se tiene contratación por paquete las facturas deberán ser presentadas en original y dos copias presentando factura por usuario con sus respectivos RIPS los cuales debe cumplir con las disposiciones establecidas en la Resolución 3374 de 2000 y Lineamientos Técnicos del año 2009 expedidos por el Ministerio de la Protección Social además de los soportes establecidos en el anexo técnico No 5 de la Resolución 3047 de 2008 así como las normas que las deroguen o modifiquen de la siguiente forma:

Conjunto integral de atenciones, paquete o grupo

relacionado por diagnóstico:

a. Factura o documento equivalente. b. Autorización.

d. Resumen de atención o epicrisis. e. Descripción quirúrgica. Si aplica. f. Registro de anestesia. Si aplica. g. Comprobante de recibido del usuario.

(43)

i. Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente.

8. Para las IPSs y ESEs con las que se tiene contratación y presentan facturas objeto de recobro (CTC o TUTELA) deberán ser presentadas en original y dos copias presentando factura por usuario con sus respectivos RIPS los cuales debe cumplir con las disposiciones establecidas en la Resolución 3374 de 2000 y Lineamientos Técnicos del año 2009 expedidos por el Ministerio de la Protección Social además de los soportes establecidos en el anexo técnico No 5 de la Resolución 3047 de 2008 así como las normas que las deroguen o modifiquen de la siguiente forma:

Medicamentos no POS autorizados por Comité técnico

científico:

b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle. c. Comprobante de recibido del usuario, si se trata de medicamentos ambulatorios.

d. Fotocopia de la hoja de administración de medicamentos, si se trata de medicamentos hospitalarios.

e. Original de la orden y/o fórmula médica.

f. Recibo de pago compartido en caso de presentarse. g. Autorización del Comité Técnico Científico.

h. En el caso de medicamentos para pacientes hospitalizados cuando el prestador no haya recibido respuesta de la solicitud antes del egreso del paciente, debe anexar la copia de la solicitud y la prueba de envío de la misma a la entidad responsable del pago.

Servicios ordenados por tutelas cuando se haya ordenado

el cumplimiento al prestador:

a. Soportes requeridos en función del tipo de servicio y modalidad de pago.

b. Fotocopia del fallo de tutela.

9. No se recibirán, ni se radicarán las facturas que no cumplan con los requisitos exigidos

10. Para contratos por capitación y en caso de paro laboral o cese temporal de actividades en la prestación del servicio, la EPS-S AMBUQ ESS, se encuentra facultada para aplicar una nota debito, correspondiente al valor capitado diario y en proporción al número de días de no prestación del servicio