OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

(1)

ORIGINAL

Impacto en la supervivencia del cribado del ca

´ncer de mama

en el Hospital General de Segovia

Ana Isabel Go

´mez Calvo

a,

_{*, Guadalupe Garcı´a Lo}

_´pez

a

_{, Luis Ignacio Verdu}

_{´ Martı´n}

a

_,

Pilar Miranda Serrano

b

y Ricardo Santamarı´a Lozano

a

a_{Servicio Ginecologı´a y Obstetricia, Hospital General de Segovia, Segovia, Espan}_˜a b

Servicio Ginecologıá y Obstetricia, Hospital Fuenlabrada, Madrid, Espanã Recibido el 28 de julio de 2010; aceptado el 2 de octubre de 2010 Accesible en lıńea el 5 de abril de 2011

PALABRAS CLAVE

Ca´ncer de mama; Diagno´stico precoz; Programa de cribado; Supervivencia global

Resumen

Objetivos: Analizar si el programa de cribado del cańcer de mama en la provincia de Segovia ha supuesto una mejora en la supervivencia en la poblacioń afecta por este tumor. Objetivo secundario: analizar la magnitud de esta mejora a los 5, 10 y 15 anõs de seguimiento. Material y me´todos: Estudio retrospectivo descriptivo, analiza la supervivencia de 253 pacien-tes diagnosticadas de cańcer de mama por el programa de cribado (desde 1992-2007) y la supervivencia de 312 diagnosticadas a trave´s del marco asistencial habitual, todas ellas tratadas en el Hospital General de Segovia.

Resultados: La supervivencia en el grupo de cribado es netamente superior a la del grupo de diagno´stico clıńico, siendo la diferencia ma´s marcada a medida que aumenta el seguimiento: 93% vs 78% a los 5 anõs; 89% vs 68% a los 10 anõs; 86% vs 56% a los 15 anõs.

Conclusiones: Se ha conseguido mejorar la supervivencia desde la puesta en marcha del programa de cribado, especialmente se observa a los 15 an˜os de seguimiento, una diferencia del 30%. ß2010 SEGO. Publicado por Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Breast cancer; Early diagnosis; Population-based screening programs; Overall survival

Impact of breast cancer screening on survival in the General Hospital of Segovia (Spain) Abstract

Objectives: To analyze whether the program for breast cancer screening in the Spanish province of Segovia has increased the survival rate among the population with this disease. Secondary objective: to analyze the magnitude of this improvement at 5, 10 and 15 years of follow-up. Materials and methods: We performed a descriptive, retrospective study that analyzed the survival rates in 253 patients diagnosed with breast cancer by the breast cancer screening program (1992-2007), as well as survival in 312 patients, diagnosed in routine clinical practice. All patients were treated in the General Hospital of Segovia.

Prog Obstet Ginecol. 2011;54(4):157—161

* Autor para correspondencia.

Correo electro´nico: [email protected] (A.I. Go´mez Calvo).

PROGRESOS de

OBSTETRICIA Y

GINECOLOGI´A

w w w. e l s e v i e r. e s / p o g

(2)

Results: The survival rate in the screening group was clearly higher than that in the group diagnosed in routine clinical practice. This difference was more marked with increasing follow-up: 93% vs 78% at 5 years, 89% vs 68% at 10 years and 86% vs 56% at 15 years.

Conclusions: Survival has improved since the start of the screening program. This increase was especially marked in the 15 years of follow-up, representing a difference of 30%.

Introduccio

´n

El cańcer de mama es la neoplasia ma´s frecuente en la mujer. En el anõ 2006 en Europa se diagnosticaron 319.000 nuevos casos de cańcer de mama, de ellos 16.000 en Espanã1. Se trata por ello de un problema de gran trascendencia y magnitud que conlleva un importante gasto sanitario.

Se ha producido una mejora en las cifras de supervivencia2

que se ha atribuido a los avances terapeúticos junto al diagno´stico precoz del cańcer a trave´s de la mamografıá mediante programas de cribado poblacional.

Evaluar si un programa de cribado es efectivo es complejo, ya que sus efectos dependen de mu´ltiples variables. Aunque en alguń modo constituya una simplificacioń, una forma de evaluar su impacto serıá comprobar si el diagno´stico en fases ma´s precoces de la enfermedad supone una mejora en la supervivencia.

La finalidad de este estudio es analizar si existe, en la provincia de Segovia, diferencia en la supervivencia entre las pacientes diagnosticadas de cańcer de mama trave´s del programa de cribado y las diagnosticadas a trave´s de la praćtica clıńica habitual.

Material y me

´todos

Se ha realizado una revisioń de las pacientes diagnosticadas de cańcer de mama en la provincia de Segovia durante los anõs 1992-2007 y que fueron tratadas en el Hospital General de Segovia. De todos casos se selecciono´ a las pacientes con

edad al diagno´stico entre 45-69 anõs, que corresponde al intervalo de edad del cribado. Se eligio´ este periodo ya que corresponde a los anõs en los que lleva puesto en marcha el programa de cribado de la Junta de Castilla y Leoń en Segovia.

La muestra se dividio´ en dos grupos, seguń dońde se hubiera producido el diagno´stico: a trave´s del programa de cribado poblacional del cańcer de mama de la Junta de Castilla y Leoń (grupo cribado) o bien mediante el dispositivo asistencial habitual (grupo consulta). Se compararon la supervivencia de las dos muestras a los 5 anõs, 10 anõs y 15 anõs del diagno´stico, a trave´s de un estudio de ana´lisis de la supervivencia aplicando el modelo de Kaplan-Meier. Para la comparacioń de las diferentes curvas de supervivencia, se utilizaron las pruebas de hipo´tesis log-rank, Breslow y Tarone-Ware, utilizando como nivel de significacioń un valor igual o menor al 5% (p 0,05).

Resultados

En el periodo 1992-2007 se diagnosticaron un total de 1.021 pacientes con cańcer de mama, de las cuales 625 se encon-traban entre los 45-69 anõs. El programa de cribado detecto´ a 291 mujeres, de ellas 38 fueron tratadas en otros servicios o en otros centros. A trave´s del dispositivo asistencial habitual (consulta, urgencias, me´dico de atencioń primaria), se diag-nosticaron 321 pacientes (fig. 1).

La mediana de supervivencia de la muestra total es de 60,50 meses (5,04 an˜os). El 25% sobrevive 27 meses o menos y

[()TD$FIG]

1992-2007 1.021 mujeres con cáncer mama 625 mujeres 45-69 años 312 diagnosticadas en dispositivo asistencial habitual 291 diagnosticadas en programa cribado

38 perdidas, tratadas en otro servicio u otro centro

Urgencias Médico AP Cribado oportunista consulta ginecología MUESTRA referencia 312 consulta 253 programa

Figura 1 Seleccio´n de la muestra.

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el 75% sobrevive ma´s de 102 meses (8,5 anõs). La supervi-vencia a los 5 anõs (60 meses) es del 86%, del 77% a los 10 anõs y del 67% a los 15 anõs (fig. 2). Al comparar la supervivencia global de ambas muestras (tabla 1), se observa una mayor supervivencia a favor de las pacientes diagnosticadas en el programa con (p < 0,001). Como se muestra en la figura 3, en el grupo programa la supervivencia era significativamente mejor que en el grupo consulta, tanto a los 5 primeros anõs del diagno´stico (93% vs. 78%), como a los 10 anõs del diag-no´stico (89% vs. 68%) y a los 15 anõs de seguimiento (86% vs. 56%).

En la comparacio´n de las curvas de Kaplan Meier, se observa en este estudio co´mo la diferencia de supervivencias se incrementa a lo largo del tiempo; ası´, la diferencia en los 15 an˜os de seguimiento es de un 30% (fig. 4).

Discusio

´n

Los resultados que aporta este estudio confirman una mejor supervivencia en las pacientes del cribado y que siempre menores son los porcentajes en el grupo consulta. Sin embargo, es importante senãlar que el diagno´stico precoz de cualquier cańcer incrementara´ la supervivencia de los pacientes, independientemente de la eficacia del trata-miento aplicado. Este hecho se puede explicar a partir de tres tipos de sesgos: «sesgo de seleccioń», «sesgo del tiempo de adelanto diagno´stico», «sesgo de duracioń de la enferme-dad» (length bias)3. Un estudio mediante ensayos aleatori-zados, controlados y utilizando variables de resultados adecuados, permite obtener una estimacioń del efecto de un programa de cribado que limita hasta dońde es posible el efecto de estos sesgos4—11

. Aunque este trabajo no tiene la fortaleza metodolo´gica de un ensayo clı´nico aleatorizado, sus datos nos muestran un impacto en la supervivencia, que queda claramente ma´s marcada a medida que aumentan los an˜os de seguimiento.

En un comentado metaana´lisis realizado por Gotzche y Nielsen12de los principales ensayos clıńicos que analizan el efecto del cribado con mamografıá del cańcer de mama sobre la mortalidad y morbilidad, se concluyo´ que la reduccioń de la mortalidad por cańcer de mama era del 20%, aunque el efecto logrado era menor en los ensayos de calidad ma´s alta, con una reduccioń del 15% como ma´ximo.

Asimismo, se encontro´ que el cribado mamogra´fico tam-bie´n provoca sobrediagno´stico y sobretratamiento, lo que significa que por cada 2.000 mujeres a las que se realiza el cribado durante 10 en una se prolongara´ la vida. En el trabajo que se presenta no tenemos acceso al sobrediagno´stico y al sobretratamiento que ha supuesto la puesta en marcha del programa de cribado en nuestra provincia.

Otro dato importante que se debe tener en cuenta en la efectividad de un programa de cribado es comprobar si cumplen las recomendaciones de la 4. Guı´a Europea de Control de Calidad13_{. El programa de cribado mamogra}_´fico

utilizado en la provincia de Segovia cumple dichos esta´ndares de calidad (tabla 2), que nos garantizan una mayor calidad y,

[()TD$FIG]

Función de supervivencia

Tiempo hasta exitus (meses)

Función de supervivencia 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0 50 100 150 200 Supervivencia acum

Figura 2 Curva de supervivencia con la muestra total.

Tabla 1 Comparacioń de las supervivencias por anõs: 5, 10 y 15 anõs

Supervivencia Programa Consulta Total p

5 anõs 93% 78% 86% < 0,001 10 anõs 89% 68% 77% < 0,001 15 anõs 86% 56% 66% < 0,001

[()TD$FIG]

93% 78% 86% 89% 68% 77% 86% 56% 67% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 15 años 10 años 5 años

Programa Consulta Total

p <0,001

Figura 3 Evolucio´n de la supervivencia a lo largo del tiempo en ambos grupos y en la muestra total.

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a pesar de que nuestra muestra analizada es pequenã, podemos comparar nuestros datos de supervivencia con los publicados en el u´ltimo EUROCARE-414, que senãlan que la supervivencia media del cańcer de mama en Espanã esta´ en torno del 82%, siendo la media europea del 79%. De este estudio se deduce que la supervivencia en la provincia de Segovia del cańcer de mama es superior a la media espanõla, presentado cifras de supervivencia a 5 anõs del 86%, que son, sin duda, muy relevantes. Uno de los factores fundamentales que han influido para alcanzar esta tasa de supervivencia es

la mejora, en los u´ltimos anõs, de las tasas de participacioń de la mujer segoviana en las campanãs de cribado (tabla 3). En definitiva, en este estudio se confirma una mejor supervivencia en las pacientes diagnosticadas a trave´s de las campanãs de cribado; sin embargo, se debe insistir en la informacioń que hay que dar a las mujeres, sobre los efectos adversos de los programas de cribado (exploraciones inne-cesarias, ansiedad, falsos positivos, sobretratamiento, falsa tranquilidad)15. Asimismo, es necesario aumentar la concien-ciacioń de las mujeres a que participen en los programas de diagno´stico precoz para conseguir mejores tasas de partici-pacioń, mejores para´metros de calidad de los programas y con ello poder incrementar la supervivencia del cańcer de mama en nuestro paı´s.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.

Agradecimientos

A la Dra. Fuencisla de Andre´s Rubio, responsable del Pro-grama de Prevencio´n del Ca´ncer de Mama en el A´rea de Salud de Segovia, por los datos ofrecidos.

[()TD$FIG]

Funciones de supervivencia

Tiempo hasta exitus (meses)

Consulta Procedencia P<0,001 Screening 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 50 100 150 200 Supervivencia acum

Figura 4 Curva de supervivencia en ambas muestras.

Tabla 2 Indicadores de calidad alcanzados por el programa de cribado poblacional del ca´ncer de mama en Segovia

Indicadores de calidad Guı´a Europea Para´metros alcanzados Cribado mamogra´fico Segovia

Tasa de participacio´n: 70% 84,24%

Tasa de deteccio´n de ca´nceres cribado > 3 X 1.000 4,38 X 1.000

Ca´nceres invasivos 1 cm: 25% 36,8%

CDIS > 10% 14,2%

Sin afectacio´n ganglionar: > 75% 80%

Tabla 3 Tasa de participacioń en el programa de cribado del cańcer de mama en la provincia de Segovia (1992-2007) Ciclo (periodo aproximado de 2 anõs) Fecha Tasa participacioń I 1992-1994 61% II 1994-1996 55% III 1996-1998 61% IV 1998-2000 64% V 2001-2003 66% VI 2003-2005 77,2% VII 2005-2007 77,8%

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ORIGINAL

Cribado cromoso

´mico del primer trimestre. Resultados en

gestaciones tras reproduccio

´n asistida

Jose

´ Manuel Lozano, Francisco Sellers *, Domingo Orozco, Ana Fabregat,

Jose

´ Manuel Go

´mez, Joaquı´n Lla

´cer, Lydia Luque y Rafael Bernabeu

Ginecologı´a, Instituto Bernabeu, Alicante, Espan˜a

Recibido el 18 de octubre de 2010; aceptado el 28 de diciembre de 2010 Accesible en lı´nea el 5 de abril de 2011

PALABRAS CLAVE Test combinado; Cribado de sıńdrome de Down; Tećnicas de reproduccioń asistida; Embarazo gemelar Resumen

Objetivo: Comprobar la eficacia del test combinado de aneuploidıás del primer trimestre en gestaciones espontańeas y compararlas con embarazos conseguidos con tećnicas de reproduccioń asistida (TRA).

Material y me´todos: Estudio retrospectivo de los 1.675 cribados del primer trimestre realizados en nuestro centro, incluyendo la proteıńa plasma´tica A asociada al embarazo (PAPP-A) y la fraccioń libre de la subunidad b de la gonadotropina coriońica humana (b-hCG libre), edad materna y la translucencia nucal (TN). De ellos, 1.299 fueron en gestaciones espontańeas (77,5%) y 376 en gestaciones tras TRA (22,5%). El punto de corte para recomendar una prueba invasiva fue de 1/270. Resultados: El test combinado se aplico´ en 74 gemelares, con dos falsos negativos. Entre las gestaciones uńicas, se obtuvieron 70 cribados positivos, correspondiendo 49 de ellos (3,79%) a los espontańeos y 21 casos (6,84%) a las TRA. Se encontraron 11 cromosomopatıás, 9 en espontańeos y 2 en TRA. La sensibilidad de la prueba fue de un 89% en espontańeos y de un 100% en TRA. La especificidad fue del 96 y el 93,77%, respectivamente.

Conclusiones: El cribado del primer trimestre presenta una sensibilidad y especificidad elevadas en gestaciones u´nicas, esponta´neas y tras TRA. La tasa de cribados positivos es superior en el caso de TRA.

KEYWORDS Combined test; Down syndrome screening; Assisted reproduction technology;

Chromosomal Screening in the first trimester. Results in pregnant women after assisted reproduction

Abstract

Objective: To determine the effectiveness of the combined test for aneuploidies in the first trimester of spontaneous pregnancies in comparison with pregnancies following assisted repro-ductive technology (ART).

Correo electro´nico: [email protected] (F. Sellers).

PROGRESOS de

OBSTETRICIA Y

GINECOLOGI´A

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Twin pregnancy Materials and methods: We performed a retrospective study of 1675 triple tests performed in the first trimester in our center, including pregnancy-associated plasma-A (PAPP-A) and the free fraction of the b subunit of human chorionic gonadotropin (free b-hCG), maternal age and nuchal scan. Of these, 1299 (77.5%) were spontaneous pregnancies and 376 (22.5%) were pregnancies following ART. The cut-off point for recommending an invasive test was 1/270.

Results: The combined test was carried out in 74 twin pregnancies, with two false-positive results. Among single pregnancies, 70 positive triple tests were obtained, 3.79% of spontaneous pregnancies and 6.84% of ART pregnancies. Eleven chromosomal abnormalities were found, nine in spontaneous pregnancies and two in ART pregnancies. The sensitivity of the test was 89% in spontaneous pregnancies and 100% in ART pregnancies. The specificity was 96% and 93.77%, respectively.

Conclusions: The first trimester triple test has high sensitivity and specificity in single preg-nancies, whether spontaneous or following ART. The rate of positive triple tests is higher in pregnancies following ART.

Introduccio

´n

En la actual asistencia obste´trica, es prioritario el diagno´stico prenatal de las anomalıás cromoso´micas, pues e´stas acarrean causas importantes de muerte perinatal y discapacidad infantil permanente. En general, la inquietud sobre los resultados de la concepcioń son mayores cuando se trata de edades avanzadas o en el marco de la reproduccioń asistida.

Ya se ha abandonado definitivamente la estrategia de indicar pruebas invasivas dependiendo tan so´lo de la edad materna1,2. La aparicio´n de nuevos marcadores ecogra´ficos y bioquı´micos, con la integracio´n de ambos, ha mejorado de forma sustancial la forma de seleccionar a las gestantes de riesgo.

El marcador ecogra´fico ma´s efectivo en la trisomıá 21 es el aumento del espesor de la llamada translucencia nucal (TN), entre las 11 y 14 semanas3,4. Debido a que esta medida se modifica con el tiempo de gestacioń, se encuentran mejores resultados expresando e´stos en mu´ltiplos de la mediana para el dıá en que se realiza la medicioń. So´lo esta medida brinda una aceptable tasa de deteccioń, pero con un porcentaje alto de falsos positivos.

Respecto a los llamados marcadores bioquı´micos, los de ma´s reciente aparicioń son la proteıńa plasma´tica A asociada al embarazo (PAPP-A) y la fraccioń libre de la subunidad b de la gonadotropina coriońica humana (b-hCG libre). En la trisomıá 21, la concentracioń se´rica materna de b-hCG libre es ma´s elevada que en los fetos euploides, mientras que el nivel de PAPP-A es ma´s bajo. Al igual que en la translucencia, estas pruebas bioquı´micas presentan variaciones de una poblacioń a otra y con la edad gestacional. Por ello sus resultados tambień se interpretan en te´rminos de mu´ltiplos de la mediana.

Entre estos marcadores bioquı´micos y la TN fetal no hay una asociacioń significativa, tanto en los embarazos con cromosomas normales como en la trisomıá 21, por tanto, ambos marcadores se pueden combinar y lograr una detec-cioń ma´s eficaz. Surge de esta manera el llamado test combinado de aneuploidıás del primer trimestre, con su correspondiente demostracioń de seguridad y eficacia5—7.

Mencioń aparte merecen los embarazos conseguidos tras la aplicacioń de las distintas tećnicas de reproduccioń

asistida, sobre todo si se trata de gestaciones gemelares. Se sabe del continuo y progresivo auge de la reproduccioń asistida en sus diversos procedimientos, con el consiguiente aumento del porcentaje de nacimiento de ninõs con cual-quiera de las tećnicas de fecundacioń in vitro y sus variantes. Sin embargo, continuá la controversia respecto a si estas tećnicas conllevan un incremento de las malformaciones congeńitas, de anomalıás cromoso´micas e incluso dudas respecto al futuro neurodesarrollo y conducta8. Respecto a la aplicacioń del cribado del primer trimestre en este tipo de embarazos, los resultados publicados han sido muy dispares. Una consecuencia conocida de las tećnicas de reproduc-cioń asistida es el incremento en la incidencia de la gestacioń mu´ltiple. En estos casos, tambień debemos aplicar programas de cribado de aneuploidıás9—11, pero se presentan algunas connotaciones. Por un lado, los marcadores ecogra´ficos tie-nen el mismo valor sea cual sea el nu´mero de fetos en una gestacioń bicorial, no ası´ si se trata de una monocorial, ante la posibilidad del inicio de una transfusioń feto-fetal12. Al aplicar los marcadores bioquı´micos, no parecen existir dife-rencias significativas entre las gestaciones mu´ltiples espon-tańeas y las que resultan de tratamientos de reproduccioń13. En general, se ha comprobado la disminucioń de los falsos positivos tras la medicioń de la TN.

Respecto a los marcadores bioquı´micos en los fetos tras la reproduccioń asistida, la variabilidad sı´ puede ser mayor, pues se ha comprobado por una mayorıá de autores13—20 que la PAPP-A puede alterarse en estos casos, con cifras claramente inferiores respecto a los embarazos espontańeos y, por tanto, es necesario la correccioń de resultados por parte del laboratorio correspondiente, o en todo caso infor-mar que la fiabilidad del test no es tan alta como en los fetos nacidos tras gestacioń espontańea. En cuanto al marcador ecogra´fico, no se demuestran cambios en las cifras de TN en este tipo de embarazos13,14,21—25_.

Material y me

´todos

Se trata de un estudio observacional, retrospectivo, de los cribados combinados del primer trimestre recogidos en nues-tro cennues-tro de Alicante, desde la puesta en marcha del programa en marzo de 2004 hasta septiembre de 2009. Segu´n

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el protocolo adoptado por nuestro grupo en la fecha del inicio del estudio, ya en la primera visita del embarazo se explican detalladamente el significado y utilidad del test combinado a todas las pacientes, independientemente de su edad. Igual-mente, se especifican las limitaciones conocidas de la prueba, en concreto en los gemelares y en los embarazos tras reproduccio´n asistida, especialmente en los conseguidos en el programa de ovodonacio´n.

En esta primera visita, se data con seguridad la edad gestacional de los embarazos esponta´neos. En todos los casos, firman el correspondiente consentimiento de la prueba o la denegacio´n en su caso.

La extraccioń de suero materno para la determinacioń de los dos marcadores bioquı´micos, la PAPP-A y la fraccioń libre de la subunidad b-hCG se realizo´ entre la semana 9 y la 12. Para la determinacioń de estos dos marcadores mencionados anteriormente se utilizo´ la tećnica de quimioluminiscencia empleando para ello como analizador el Inmulite 2000 de Siemens.

La medicio´n de la TN se realizo´ alrededor de la semana 12, aceptando tan so´lo los fetos con longitud craneocaudal entre 45 y 85 mm, y siguiendo los criterios de la Fetal Medicine Foundation. Se emplearon los equipos ecogra´ficos Voluson Expert y Voluson Pro (GE Medical Systems), por ecografistas experimentados, tanto por vı´a vaginal como abdominal.

El ca´lculo de riesgo se determino´ mediante el programa PRISCA Software 4.0 (Typolog Software, Siemens). Especial consideracioń en dos casos: en los gemelares, se utilizo´ un programa informa´tico adecuado a estos casos y en las ges-tantes tras ovodonacioń, se incluyo´, en el apartado de la edad tan so´lo la de la donante. El nivel de corte aceptado para indicar la prueba invasiva y la determinacioń del cariotipo fetal fue un riesgo estimado 1/270. En esos casos, se ofrecio´ biopsia corial transcervical en la semana 12 o amnio-centesis en la semana 15 a 16. Estos procedimientos fueron realizados en la unidad de diagno´stico prenatal de nuestro centro.

En todos los casos se hizo un seguimiento del embarazo correspondiente, incluida la ecografıá morfolo´gica entre la semana 18 a la 22. Se recogieron datos de todos los recień nacidos a partir de la historia clıńica y se completaron los datos mediante llamada telefońica a las pacientes con segui-miento obste´trico y parto en otros centros.

El ana´lisis estadı´stico de los datos se realizo´ mediante el programa Statistics Package for Social Sciences (SPSS), versio´n 12.0. Las variables cuantitativas se comparan

empleando la prueba de la Student. Se consideraron esta-dı´sticamente significativas las diferencias que mostraron valores de p < 0,05.

Resultados

Durante el perıódo de estudio, se realizaron un total de 1.675 cribados de primer trimestre. De ellos, 1.299 (77,5%) fueron en gestaciones espontańeas y 376 (22,5%) con tećnicas de reproduccioń asistida: 111 (29,5%) tras fecundacioń in vitro (FIV), 158 (42%) tras FIV con microinyeccioń intracitoplasma ´-tica de espermatozoides (FIV-ICSI), 59 (15,7%) tras ovodona-cioń y 48 (12,8%) tras inseminacioń artificial.

Del total, 74 fueron gemelares, 69 (93,2%) de ellos tras tratamientos y 5 (6,8%) espontańeos. En este grupo de gemelares, se encontraron dos cribados falsos negativos en gestacioń tras TRA (en ambos casos, uno de los fetos con sıńdrome de Down y el otro sano).

En cuanto a las gestaciones uńicas (tabla 1) y considerando como punto de corte para indicar prueba invasiva un riesgo igual o superior a 1/270, el total de cribados positivos obtenidos fue de 70 (4,37%), distribuyeńdose seguń el tipo de gestacioń entre 49 espontańeas y 21 tras tratamiento (la tasa de cribados positivos, por tanto es superior en el grupo de TRA, en un 6,84% frente a un 3,79% en los espontańeos). El 82,85% (58/70) de las pacientes con cribado positivo reali-zaron estudio de cariotipo fetal, 49 amniocentesis y 9 biop-sias coriales. En el 17,14% (12/70), y tras ser informadas con su correspondiente documento de denegacioń, rechazaron su realizacioń. Se encontraron un total de 11 alteraciones cromoso´micas: 10 en el grupo de cribados positivos y un sıńdrome de Down, falso negativo y gestacioń espontańea. De los diagnosticados prenatalmente, 8 fueron trisomıá 21, otro caso trisomıá 18 y otro caso sıńdrome de Turner. La tasa de deteccioń global de cromosomopatıás fue del 91%, (89% en las espontańeas y 100% en TRA), con un valor predictivo positivo del 14% y un valor predictivo negativo de 99%. En la misma tabla se especifican las correspondientes tasas, diferenciando gestaciones espontańeas y las conseguidas con tratamientos de reproduccioń asistida.

En la tabla 2 se detallan diversos datos clı´nicos con marcadores bioquı´micos y ecogra´ficos de los 11 casos encon-trados de aneuploidı´as.

En la tabla 3 se comparan las medias de los marcadores bioquı´micos y ecogra´ficos en los cribados de riesgo alto y Tabla 1 Resultados del cribado del primer trimestre en gestaciones u´nicas, diferenciando los embarazos esponta´neos y los conseguidos tras TRA

Totales Embarazo esponta´neo TRA

N.8 1.601 1.294 307

Cribado positivo (n) 70 49 21

Cribado positivo (%) (riesgo aumentado)

4,37 (IC del 95%, 3,37-5,37) 3,79 (IC del 95%, 2,75-4,83) 6,84 (IC del 95%, 4,02-9,66)

Cromosomopatı´as (n) 11 9 2

Sensibilidad (%) 91 (IC del 95%, 74-108) 89 (IC del 95%, 68-109) 100 (IC del 95%, 100,-100) Especificidad (%) 96 (IC del 95%, 95-97) 96 (IC del 95%, 96-98) 93,77 (IC del 95%, 91,06-96,48) Valor predictivo + 14 (IC del 95%, 6-22) 16 (IC del 95%, 6-27) 9,52 (IC del 95%, —3,03-22,08) Valor predictivo 99 (IC del 95%, 100-100) 99 (IC del 95%, 100-100) 100 (IC del 95%, 100-100) IC: intervalo de confianza; TRA: tratamiento de reproduccio´n asistida.

(9)

entre el grupo de gestaciones esponta´neas y tras trata-miento.

En la figura 1 se muestra la evolucioń experimentada en el nu´mero y tipo de pruebas invasivas en nuestro centro en los anõs previos y posteriores a la implantacioń del cribado en el primer trimestre. Tras abandonar en el anõ 2004 el test de aneuploidıás del segundo trimestre junto al factor edad materna para la indicacioń de amniocentesis, se aprecia un progresivo descenso global de pruebas realizadas a pesar de un mayor nu´mero de controles obste´tricos, y en todo caso, un aumento de biopsias coriales en detrimento de las amnio-centesis.

Discusio

´n

La deteccioń de aneuploidıás en una determinada poblacioń, ha sufrido una gran transformacioń en los u´ltimos 30 anõs. En un principio, el uńico factor de riesgo que se debıá tener en cuenta era la edad materna avanzada. Posteriormente, se instauro´ el test del segundo trimestre, que incluıá la alfafe-toproteıńa junto a la b-HCG, con unos resultados medio-cres26—29_{. En la u}

´ltima de´cada, se generaliza por fin el test combinado del primer trimestre30—34.

La posible asociacioń entre defectos congeńitos de toda ıńdole, malformativos y cromoso´micos, y las TRA continuá siendo un tema de amplia controversia en la literatura, a pesar del progresivo aumento de ninõs nacidos con estos procedimientos en los u´ltimos 25 anõs. Coexisten trabajos

T abla 2 Descripcio ´ n d e los casos con cromosomopatı ás encontrados. El caso n. 8 11 es el falso negativo Cariotipo T ipo gestacio ´ n Edad materna CRL MoM b -hCG MoM PAPP A Riesgo Ductus Hueso Nasal TN P rueba invasiva Terminacio ń 1 47XX+21 Esponta ´ neo 40 54 5 0,61 1/61 No hecho No valorable 1,4 Amniocentesis IVE 2 47XY+21 Esponta ´ neo 36 54 1,62 0,46 1/28 No hecho No valorable 2,5 Amniocentesis IVE 3 47XY+21 Esponta ńeo 33 46 1,78 0,47 1/31 No hecho V isible 1,6 Amniocentesis IVE 4 47XY+21 Esponta ´ neo 39 62 2,37 0,61 1/26 Normal No valorable 2,3 Amniocentesis IVE 5 47XY+21 Esponta ńeo 40 61 1,83 0,49 1/10 No hecho V isible 3,5 Amniocentesis IVE 6 47XY+21 Esponta ´ neo 39 58 1,46 0,18 1/50 No hecho V isible 1,5 Amniocentesis IVE 7 47XX+21 ICSI 31 64 1,16 0,23 1/60 P atolo ´ gico Ausente 2,0 Amniocentesis IVE 8 47XX+21 Esponta ńeo 30 64 5,65 0,25 1/48 No hecho No valorable 1,5 Amniocentesis IVE 9 47xx+18 ICSI 23 46 3,95 0,25 1/10 No hecho No valorable 4,1 No hecha Aborto diferido. Legrado 10 45x0 Esponta ńeo 35 49 0,25 0,40 1/12 No hecho No valorable 5,5 Biopsia corial IVE 11 47XX+21 Esponta ´ neo 31 53 0,86 0,17 1/2382 Normal V isible 1,7 No hecha Cesa ´ rea CR L: longitud crane ocaudal fet al; ICSI: microiny eccio ń intracitopla sma ´tica de espe rmatozoides.

Tabla 3 Marcadores bioquı´micos y ecogra´ficos en los criba-dos positivos. Comparacioń entre gestaciones espontańeas frente a reproduccioń asistida

Gestaciones esponta´neas (n = 49) TRA (n = 21) p MoM b-hCG 1,93 1,95 0,93 MoM PAPPA 0,65 0,44 0,19 TN 1,82 1,40 0,16

[()TD$FIG]

50 40 20 0 1999 2000 2002 2003 2005 2007 2008 2009 Amniocentesis Biopsias coriales

2006 2004

2001 10

30

Figura 1 Pruebas invasivas (amniocentesis y biopsias coriales) realizadas antes de la implantacioń del cribado del primer trimestre (en 2004) y su evolucioń en anõs sucesivos.

(10)

que niegan la evidencia de un aumento y otros sıćomprueban la presencia de diversos defectos. Subyace la cuestioń en todos ellos de una falta de uniformidad de datos, muestras pequenãs y carencia de grupos control adecuados.

Queda fuera de toda duda la alta eficacia y seguridad que ofrece este cribado, tanto en la extensa literatura reciente como en nuestros propios casos y especialmente en el grupo de gestantes tras tratamientos de reproduccioń asistida, con una muy aceptable tasa de deteccioń. Como era de esperar, se asume un ligero aumento de falsos positivos respecto a los embarazos espontańeos, debido como asıéstań de acuerdo la mayorıá de autores, a la disminucioń en las cifra de la PAPP-A que se asocia a los embarazos tras TRA. A esta conclusioń, tambień llega el reciente artıćulo de Amor et al35, con la casuı´stica ma´s amplia publicada hasta la fecha. Nuestro estudio demuestra un aumento similar del nu´mero de falsos positivos en el grupo de TRA, siendo del 6,84% frente al 3,79% de las espontańeas (en el artıćulo antes mencionado, repre-senta un 10,1 frente a un 4,0%). Igualmente obtenemos unas cifras inferiores de PAPP-A (aunque sin significacioń estadı´s-tica, como ası´ ocurre en otros trabajos22,24,25,36)_{. Aumenta,}

por tanto, ligeramente los procedimientos invasivos en el grupo de gestantes tras TRA, pero en todo caso, siempre en un nu´mero inferior si tan so´lo se tomara la edad materna avanzada, situacioń e´sta que se da con frecuencia en este grupo. Se disminuye, por tanto, el nu´mero global de pruebas invasivas, de vital importancia en estos embarazos en los que el mıńimo riesgo anãdido posible supone una especial preo-cupacioń a estas parejas.

Los ca´lculos de riesgo se realizan mediante sistemas informa´ticos, empleando los marcadores bioquı´micos y eco-gra´ficos distribuidos entre poblaciones diferentes, seguń trabajos realizados y publicados anteriormente. Es deseable, y por ello uno de los propo´sitos de este artıćulo, la validacioń de la prueba con la poblacioń propia, y especı´ficamente distinguiendo entre gestaciones espontańeas y con trata-miento.

Realizar el cribado ma´s precozmente ofrece otras ven-tajas anãdidas. Se fomenta la realizacioń de ecografıás ma´s precoces, con la posibilidad de ampliar a otros marcadores indirectos de cromosomopatıás distintos de la translucencia, como hacemos en nuestro centro. Igualmente, facilita la deteccioń de anomalıás morfolo´gicas ya en fase embriona-ria. La obtencioń temprana de resultados positivos hace factible la opcioń de ofrecimiento de la biopsia corial como primera opcioń de prueba invasiva37. En el presente estudio se constata que todas las pacientes diagnosticadas de cro-mosomopatıá optaron por la interrupcioń voluntaria de su embarazo.

Si la frecuencia general referida de sı´ndrome de Down es de un caso entre 600-700 gestaciones, resulta un hecho llamativo la alta frecuencia encontrada en nuestros resulta-dos: 11 casos en 1.601 gestaciones simples, repartidos por igual entre gestaciones esponta´neas y tras TRA y con la particularidad de haber superado el primer trimestre.

Es de destacar, como ası´ demostramos, la posibilidad de diagno´stico de otras aneuploidıás distintas del sıńdrome de Down y que curiosamente es un hecho no muy constatado en la literatura. Nos ha servido en nuestro caso para la deteccioń de un sıńdrome de Edwards (caso 9: sin prueba invasiva, pues acabo´ en aborto diferido, con confirmacioń del cariotipo en los restos del legrado) y otro sıńdrome de Turner.

La aplicacioń del test del primer trimestre en gestaciones gemelares nos ha resultado ma´s controvertido. Aunque en la literatura de los u´ltimos anõs se constata una amplia utili-zacioń en este tipo de embarazos9,11, tambień se ha com-probado que la aplicacioń del test no mejora la sensibilidad del cribado ecogra´fico, aunque sı´ podrıá disminuir el nu´mero de falsos positivos12_{. En nuestro centro, comenzamos su}

aplicacioń tres anõs ma´s tarde, tras conseguir el correspon-diente programa informa´tico especı´fico. Despue´s de los pri-meros 74 casos, y con la aparicioń de dos falsos negativos en este grupo, ponemos en tela de juicio la utilidad del cribado en las gestaciones gemelares. Decidimos apoyarnos con ma´s determinacioń en los marcadores ecogra´ficos, translucencia, hueso nasal, ductus venoso y regurgitacioń mitral, y, en todo caso, seguir aplicando el cribado si ası´ lo deciden los futuros padres, tras ser informados previamente de una mayor tasa de falsos negativos.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.

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(12)

ORIGINAL

Cerclaje cervical de emergencia: nuestra experiencia

Olalla Ouvin

˜a Milla

´n *, Antonio Lo

´pez Portela y M. Montserrat Gonza

´lez Rodrı´guez

Servicio de Ginecologı´a y Obstetricia, Complejo Hospitalario de Pontevedra, Pontevedra, Espan˜a Recibido el 17 de marzo de 2009; aceptado el 30 de diciembre de 2010

Accesible en lı´nea el 10 de marzo de 2011

PALABRAS CLAVE

Incompetencia cervical; Cerclage de emergencia; Supervivencia neonatal

Resumen

Objetivo: Analizar la efectividad del procedimiento a trave´s de los resultados perinatales obtenidos, mediante un estudio descriptivo y retrospectivo.

Material y me´todos: Se han revisado los casos de cerclaje cervical de emergencia aplicados en nuestro servicio entre los an˜os 2000 y 2007, ambos incluidos, estableciendo criterios de seleccio´n que determinan a las pacientes susceptibles beneficiarse de este me´todo.

Resultados: Hemos obtenido una supervivencia neonatal libre de secuelas en el 87,5% de los casos. Las complicaciones asociadas fueron menores, entre las que destacan la amenaza de parto prematuro y la rotura prematura prete´rmino de membranas.

Conclusioń: Pese a la escasa bibliografıá acerca de este tipo de cerclaje y sus resultados, a veces contradictorios, en nuestro centro optamos por e´ste como una alternativa eficaz a la actitud expectante en los casos de incompetencia cervical tardıá como los descritos.

KEYWORDS

Cervical incompetence; Emergency cerclage; Neonatal survival

Emergency cervical cerclage: our experience Abstract

Objective: To analyze the effectiveness of emergency cervical cerclage through a descriptive and retrospective analysis of our perinatal results.

Material and method: We reviewed cases in which emergency cervical cerclage was applied in our department between 2000 and 2007, both inclusive. During this review we established the necessary criteria to select the female patients likely to benefit from this method.

Results: In the patients studied, we achieved a sequel-free neonatal survival rate of 87.5%. The associated complications were minor, mainly threatened preterm labor and preterm premature rupture of membranes.

Conclusion: Despite the scarce literature about emergency cervical cerclage and its results (which are sometimes contradictory), we have chosen this technique as an effective alternative to expectant management in cases of late cervical incompetence, such as those described above. ß2009 SEGO. Published by Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.

Correo electrońico: [email protected] (O. Ouvinã Millań).

PROGRESOS de

OBSTETRICIA Y

GINECOLOGI´A

(13)

Introduccio

´n

Se define incompetencia ı´stmico-cervical como la incapacidad funcional de retener una gestacioń antes de que el u´tero alcance tamanõ a te´rmino, con expulsioń del contenido en el segundo o al inicio del tercer trimestre. Por lo tanto se trata de abortos tardıós que se producen de forma indolora y en ausencia de hemorragia vaginal1,3. Su etiologıá se supone multifactorial, y hasta en un 90% de los casos aparecen ante-cedentes obste´tricos (partos previos trauma´ticos, legrados con dilatacioń forzada, etc.), traumatismos cervicales (coni-zaciones), infecciones o anomalıás uterinas congeńitas2. El 10% restante –—que aparece en la primera gestacioń o no se describe antecedente de ninguń tipo–— representa la incom-petencia cervical primaria o idiopa´tica, cuya causa se atribuye a alteraciones histoquı´micas y de las fibras del cola´geno en el tejido cervical. Uno de los problemas clıńicos fundamentales que presenta esta afeccioń es su diagno´stico, ya que e´ste se plantea en la mayor parte de las ocasiones de modo empı´rico y retrospectivo, cuando la paciente ha presentado ya una o ma´s pe´rdidas gestacionales. En estos casos es en los que existe la indicacioń clara de realizar en las pacientes que presentan historia clıńica compatible un cerclaje cervical electivo o programado temprano en las futuras gestaciones, para evitar nuevas pe´rdidas. Sin embargo, los casos de incompetencia cervical que se inicia de manera tardıá suponen para el clıńico un caso difıćil de resolver, con escasas estrategias terape ú-ticas a su alcance para solventarlos.

El cerclaje cervical de emergencia o terapeútico es el que se aplica en condiciones variables de edad gestacional, canal cervical y membranas amnio´ticas, ante estos casos de incom-petencia cervical tardıá. El e´xito de esta tećnica7 es muy variable y sus indicaciones muy discutidas, por lo que hay una discrepancia de resultados extraordinaria entre los distintos informes, estudios y publicaciones acerca de esta tećnica. Asimismo, en la bibliografıá, de forma frecuente no se describen los criterios diagno´sticos empleados y la casuı´stica se define en funcioń de las distintas etiologıás que motivan la aplicacioń del cerclaje, y no constan los resultados perina-tales obtenidos.

Material y me

´todos

En nuestro centro hemos realizado un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo para evaluar la efectividad del cerclaje cervical de emergencia en relacioń con los resultados perinatales obtenidos. Para ello hemos revisado los casos de pacientes a los que se ha realizado esta tećnica en el perıódo comprendido entre los anõs 2000 y 2007, ambos incluidos.

En el intervalo descrito hemos recopilado 8 casos de cerclaje cervical urgente realizados en gestaciones u´nicas tras el diagno´stico de incompetencia cervical. El total de cerclajes realizados a gestantes de nuestra a´rea, contabili-zando cerclajes urgentes y programados, es de 28 casos en el perı´odo de estudio, los cuales representan aproximadamente el 0,22% de los nacimientos registrados.

Uńicamente se han incluido en el estudio los 8 casos en que el cerclaje se realizo´ de manera urgente ante el diag-no´stico de incompetencia cervical tardıá, mediante una exploracioń fı´sica que muestra dilatacioń cervical en ges-taciones tempranas (fig. 1), o mediante estudio ecogra´fico

(fig. 2). A trave´s de estos casos hemos definido la situacioń en que una paciente que presenta una incompetencia cervical tardıá puede obtener beneficio de este tipo de cerclaje3: — Dilatacioń cervical amplia con exposicioń de membranas a

trave´s del cuello uterino en grado variable. A modo de gradacio´n, diferenciamos los casos en los que las mem-branas son visibles a trave´s del canal cervical sin sobre-pasarlo, y las que protuyen a trave´s del ce´rvix entrando en contacto con vagina y alcanzando el tercio superior, medio o inferior de ella.

— Feto vivo u´nico sin malformaciones diagnosticadas. — Membranas ı´ntegras.

— Ausencia de actividad uterina. — Ausencia de hemorragia vaginal.

En todos los casos hemos aplicado un protocolo de actua-cioń peroperatorio al cerclaje de emergencia que incluye1: analı´tica urgente completa que descarta signos de infeccioń intraamnio´tica, urocultivo y cultivo de exudado vaginal (y tratamiento de posibles infecciones o colonizaciones si fuese necesario) y toco´lisis profilaćtica con antiprostaglandıńicos locales (indometacina rectal 100 mg) en las 6 horas previas a

[()TD$FIG]

Figura 1 Incompetencia cervical con membranas expuestas en vagina. Exploracio´n al ingreso.

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Figura 2 Incompetencia cervical con prolapso de membranas a trave´s del ce´rvix. Diagno´stico mediante ecografı´a transab-dominal.

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la intervencioń y una dosis cada 12 horas en los 3 dıás posteriores a ella. Se realiza tratamiento antibio´tico profi-laćtico previo y durante la intervencioń en todos los casos, y se prolonga a los dıás posteriores tras e´sta de manera selec-tiva seguń el grado de exposicioń de las membranas en la vagina6. El cerclaje se realiza con la paciente en posicioń de Trendelemburg y realizando, previa asepsia del campo, trac-cioń cervical mediante pinzas y reduccioń de las membranas expuestas a cavidad uterina, para lo que se emplea una torunda o hisopo este´ril, y cierre cervical mediante material de sutura no reabsorbible (cinta de Mersilene), seguń tećnica variable, dependiendo de la experiencia del cirujano. En nuestro caso, se emplearon uńicamente las tećnicas de Shirodkar y McDonald.

El control posterior a la intervencioń incluye, adema´s de la toco´lisis con indometacina, el reposo relativo de la paciente y el seguimiento de posible actividad uterina en los dıás siguientes a la manipulacioń cervical.

Disen˜amos una hoja de registro en la que se recogen los datos evaluados de cada uno de los 8 casos1(tablas 1 and 2 tablas 1 y 2):

— Edad materna en el momento de aplicar el cerclaje. — Antecedentes obste´tricos.

— Edad gestacional en el momento de la colocacio´n del cerclaje.

— Condiciones cervicales en el momento del ingreso. — Tipo de te´cnica quiru´rgica utilizada.

— Tratamiento adyuvante necesario.

— Complicaciones desarrolladas en el transcurso de la ges-tacio´n posterior a la intervencio´n.

— Edad gestacional de retirada del cerclaje.

— Parto: tipo y edad gestacional a la que se produce. — Evolucio´n y prono´stico neonatal.

Resultados

La edad media de nuestras pacientes fue de 32,6 4,63 anõs. El rango de edad gestacional en el que se aplica el cerclaje abarca desde la semana 16, en el caso ma´s temprano, hasta la semana 22 de embarazo, siendo la media de edad gestacional en el momento de aplicacioń del cerclaje de 20,12 1,81 semanas. El 62,5% de las pacientes estudiadas presentan al menos uno de los antecedentes obste´tricos siguientes: legrado por aborto del primer trimestre, abortos tardıós o del segundo trimestre, parto prematuro; y un 20% de e´stas presenta un parto a te´rmino anterior, en ninguń caso instru-mental. Un 37,5% cursa primera gestacioń, y en ninguń caso refieren traumatismos o intervenciones sobre ce´rvix, repre-sentando ası´ el porcentaje de incompetencia cervical idio-pa´tica.

La dilatacioń cervical amplia aparece en todos los casos recogidos, acompanãda de exposicioń de membranas amnio ´-ticas hacia la vagina en grado variable.

El nu´mero de semanas de gestacioń ganadas oscila entre 5 y 18, con una prolongacioń media de la gestacioń de 12,75 4,02 semanas. Adema´s, se aprecia correlacioń entre el grado de protrusioń de membranas amnio´ticas y la canti-dad de semanas de gestacioń prolongadas, al igual que en los estudios senãlados posteriormente7.

Las complicaciones desarrolladas son menores y se solapan a las descritas en otros estudios. Aparece un caso de amenaza de parto prematuro (12,5%) que responde Tabla 1 Hoja de registro. Recogida de datos

Caso n.8 1 Caso n.8 2 Caso n.8 3 Caso n.8 4

Edad 24 38 37 31

Antecedentes obste´tricos G2 G4 G2 G1

A 2.8 trimestre: 1 A 1.er_{trimestre: 2} _{P a te} ´rmino: 1 P prematuro: 1

Edad gestacional 22 21 22 21

Condiciones cervicales/ membranas amnio´ticas

Ce´rvix dilatado Ce´rvix dilatado Ce´rvix dilatado Ce´rvix dilatado BA en un tercio superior de vagina BA visible en canal cervical BA en un tercio superior de vagina BA en un tercio superior de vagina

Cerclaje Shirodkar Shirodkar Shirodkar McDonald

Tratamiento adyuvante Dina´mica en las primeras 24 h: toco´lisis i.v. con ritodrine

Tratamiento to´pico con clotrimazol to´pico por exudado vaginal (+) hongos

Toco´lisis i.v.

Evolucio´n posterior APP semana 30 RPPM semana 35 RPPM semana 32 RPPM semana 26 Ritodrine i.v. +

maduracio´n fetal

Maduracio´n fetal con corticoides Retirada cerclaje semana 35 Retirada cerclaje semana 35 Retirada cerclaje a las 48 h Retirada cerclaje semana 26

Parto Euto´cico

(semana 36)

Euto´cico (semana 35)

Cesa´rea por fallo de induccio´n

Eutoćico-poda´lico (semana 26) Prono´stico fetal Varoń 2.935 g Mujer 2.285 g Varoń 1.995 g Mujer 1.000 g

Apgar 9-10 Apgar 9-10 Apgar 9-10 Apgar 3-7

14 dı´as incubadora Muerte a los 7dı´as A: aborto; APP: amenaza de parto prematuro; BA: bolsa amnio´tica; G: gestaciones; i.v.: intravenoso; P: parto; RPPM: rotura prematura prete´rmino de membranas.

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satisfactoriamente al tratamiento con ritodrine intravenoso. En el 62,5% de los casos se produce rotura prematura pre-te´rmino de membranas, que supone la complicacioń ma´s frecuentemente asociada a todos los casos de cerclaje cer-vical en la bibliografıá revisada acerca de e´ste. No se recoge ninguń caso de corioamnionitis, que representa la tercera complicacioń en frecuencia de este tipo de cerclaje.

La vıá de resolucioń del parto es fundamentalmente vaginal (75%), salvo en 2 casos en que se indica cesa´rea por no progresioń del parto y por presentacioń poda´lica.

Ninguna de las 8 gestaciones se prolonga ma´s alla´ de la semana 36, con lo cual hay prematuridad en todos los casos. De e´stos, 5 (62,5%) suponen una prematuridad leve, que necesitan ingreso en Unidad de Neonatologıá en 2 casos, uno de ellos por desarrollo de un sıńdrome de distre´s respi-ratorio neonatal leve, que evoluciona favorablemente hasta el alta a los 7 dıás de ingreso, y otro por afeccioń no asociada a la prematuridad (displasia renal unilateral). Dos casos de prematuridad moderada (entre 28 y 32 semanas), que supone el 25%, precisan de cuidados neonatales propios de su condi-cioń, y un caso de prematuridad extrema, en el que se produce fallecimiento del recień nacido por causas intrıńse-cas a ella. Sumańdolos todos, supone un 12,5% de muerte neonatal, con lo que en el 87,5% de los casos se obtiene una supervivencia neonatal final libre de secuelas.

Discusio

´n

Pese a la controversia existente en numerosos artı´culos acerca de las indicaciones del cerclaje cervical urgente,

en nuestro centro encontramos evidencia clı´nica para esta-blecer que es una alternativa va´lida en los casos que pre-sentan dilatacio´n cervical avanzada, a partir del alto porcentaje de supervivencia neonatal libre de secuelas obte-nido4_{. Benifla}11 _{y Olantunbosum et al}5 _{presentan estudios}

similares a e´ste, con resultados superponibles a los nuestros, ya que obtienen una supervivencia neonatal del 86,5 y el 83%, y una prolongacio´n media de gestacio´n de 13 y 10,6 semanas, respectivamente. Contrariamente, Caruso10_{y Carazo et al}1

presentan estudios en los que se realiza cerclaje urgente en pacientes similares, con edad gestacional media de 22 sema-nas, y obtienen una prolongacio´n media de 4 semanas y una supervivencia neonatal del 46 y el 25%, respectivamente.

En la actualidad, la indicacioń de realizar un cerclaje cervical debe evaluarse de forma individual, ya que no se ha establecido con seguridad una conducta estandarizada ante la incompetencia cervical8. No hay estudios clıńicos aleatorizados de calidad que indiquen la actitud ma´s apro-piada ante estos casos. Cabero y Saldivar9 establecen 3 categorıás de pacientes con incompetencia cervical: a) seguń presenten antecedentes compatibles, que son subsidiarias de un cerclaje electivo; b) pacientes que en alguń examen digital o ecogra´fico durante el embarazo se aprecia un ce´rvix inusualmente corto o tunelizacioń de e´ste, por lo que pueden ser candidatas a un cerclaje cervical urgente, y c) en la tercera categorıá es donde se encuentran las pacientes con las caracterı´sticas descritas en el estudio, para las cuales plantean un algoritmo terapeútico, en el que se establece la opcioń de realizar un cerclaje cervical de emergencia si reuńen las condiciones enumeradas anteriormente (fig. 3). Tabla 2 Hoja de registro. Recogida de datos

Caso n.8 5 Caso n.8 6 Caso n.8 7 Caso n.8 8

Edad 32 35 29 35

Antecedentes obste´tricos G1 G3 G1 G2

P prematuro: 1 A 1.ertrimestre: 1

A 2.8 trimestre: 1

Edad gestacional 18 16+4 20 20

Condiciones cervicales/ membranas amnio´ticas

Ce´rvix dilatado Ce´rvix dilatado Ce´rvix dilatado Ce´rvix dilatado BA en reloj de arena BA visible en canal

cervical

BA en tercio medio vaginal

BA en tercio superior vagina

Te´cnica Shirodkar Shirodkar Shirodkar McDonald

Tratamiento adyuvante AB i.v. TB i.v.

Complicaciones posteriores

RPPM semana 27+6 ITU recidivante tratada con amoxicilina-a´cido clavula´nico por v.o.

ITU tratada con amoxicilina-a´cido clavula´nico por v.o.

AB y maduracio´n fetal RPPM semana 34

Retirada cerclaje semana 29 Retirada cerclaje semana 34+6 Retirada cerclaje semana 35 Retirada cerclaje semana 34

Parto Euto´cico

(semana 29)

Euto´cico (semana 35)

Euto´cico (semana 36) Cesa´rea (presentacio´n poda´lica)

Prono´stico neonatal Mujer 1.395 g Mujer 2.130 g Mujer 2.400 g Mujer 2.360 g

Apgar 9-10 Apgar 9-10 Apgar 9-10 Apgar 8-9

SDR leve Ingreso por displasia renal 7 dı´as de ingreso

A: aborto; AB: tratamiento antibio´tico; APP: amenaza de parto prematuro; BA: bolsa amnio´tica; G: gestaciones; ITU: infeccioń del tracto urinario; i.v.: intravenoso; P: parto; RPPM: rotura prematura prete´rmino de membranas; SDR: sıńdrome distre´s respiratorio; v.o.: vıá oral.

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Para esta tećnica se presupone un porcentaje de e´xito entre un 23 y 55%. En nuestro centro, y a partir de los resultados obtenidos, lo que se expone en la figura 3 se considera un planteamiento de trabajo adecuado, ası´ como la realizacioń de la tećnica frente a la actitud expectante, que en la mayorıá de los casos conllevarıá la pe´rdida gestacional en un espacio de tiempo ma´s o menos breve.

Bibliografı´a

1. Carazo MJ, Serna R, Del Carpio DE. El cerclaje de urgencia en la incompetencia ı´stmico-cervical con membranas protuyentes. Clin Invest Gin Obst. 2003;30:185—90.

2. Olmos C, Gallego M, Escribano D, De la Fuente P. Insuficiencia ı´stmico-cervical y cerclaje. Ginecol Obst Clin. 2002;3:122—8. 3. Menocal-Tobıás G, Herrerıás Canedo T, Neri Meńdez C. Cerclaje

de urgencia: experiencia institucional. Perinatol Reprod Hum. 2001;15:188—94.

4. Cardosi RJ, Chez RA. Comparison of elective and empiric cer-clage and the role of emergency. J Matern Fetal Med. 1998;7:230—4.

5. Olantunbosum OA, Dyck F. Cervical cerclage operation for a dilated cervix. Obstet Gynecol. 1981;15:1065—71.

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8. ProSEGO: protocolo n8 11 Sociedad Espan˜ola de Ginecologı´a y Obstetricia: Incompetencia cervical.

9. Cabero L, Saldivar D. Folia clı´nica en Obstetricia y ginecologı´a: Cerclaje cervical. 2004; 45.

10. Caruso A. Emergancy cerclage in the presence of protruding membranes: is pregnancy outcome predictable? Acta Obstet Gynecol Scand. 2000;79:265—8.

11. Benifla JL. Emergency cervical cerclage after 20 weeks’ gesta-tion: a retrospective study of 6 years’ practice in 34 cases. Fetal Diagn Ther. 1997;12:274—8.

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Dilatación cervical > 2 cm o membranas prolapsadas

Edad gestacional

< 14 semanas: observación > 24 semanas y feto viable

terapia materna con glucocorticoides, reposo y tocolisis para retrasar nacimiento. Edad gestacional entre 14 y 24 semanas

1. Revisar FUM y ecografías 2. Realizar ecografía para:

— Determinar EG por fetomería — Descartar anomalías congénitas

Rotura de membranas

— Informar acerca del riesgo saco — Considerar interrupción del embarazo Sin evidencia de rotura de membranas

— Inspección de salida de líquido no visible, saco amniótico intacto.

— Cristalografía y prueba nitrazina negativas — Volumen de líquido normal

Evidencia de trabajo de parto — Reposo, hidratación y tocolíticos. — Si > de 24 semanas: glucocorticoides Sin actividad uterina regular

Monitorización manual o electrónica

Corioamnionitis

— Interrupción del embarazo — Antibióticos intravenosos Sin evidencia de corioamnionitis

— Temperatura materna < 38 ºC — Recuento leucocitario < 15.000/ml sin desviación izquierda

— Si se realiza amniocentesis evacuadora, gram y cultivo del líquido

Cerclaje McDonald sutura única (porcentaje éxito esperado 23-55%)

Figura 3 Cerclaje de emergencia:algoritmo terape´utico (tomado de Cabero y Saldı´var9).

(17)

CASO CLI´NICO

Absceso mamario por Propionibacterium sp

Rau

´l Torres Gordillo *, Tamara Palavecino Bustos, Daniela Ota

´rola Bascur y

Hugo Salinas Portillo

Departamento de Ginecologı´a y Obstetricia, Hospital Clı´nico Universidad de Chile, Chile Recibido el 5 de octubre de 2009; aceptado el 31 de mayo de 2010

Accesible en lı´nea el 21 de marzo de 2011

PALABRAS CLAVE

Mama; Absceso;

Propionibacterium

Resumen Propionibacterium es un bacilo grampositivo anaerobio, infrecuente como causa de enfermedad. Sin embargo, en ciertas condiciones es capaz de producir infecciones diversas. Presentamos un caso de una paciente con un cuadro de un mes de eritema, dolor mamario y masa retroareolar palpable. Se estudio´ con mamografıá, ecografıá y biopsia de core, diagnosticańdose absceso retroareolar, sin encontrarse neoplasia mamaria. Se realizo´ drenaje quiru´rgico, el cultivo de tejido resulto´ positivo para Propionibacterium sp. Se trato´ con doxiciclina con buena respuesta. Propionibacterium sp. es un agente muy poco frecuente de abscesos mamarios existiendo muy pocos casos reportados en la literatura me´dica.

KEYWORDS

Breast; Abscess;

Propionibacterium

Breast abscess caused by Propionibacterium sp

Abstract Propionibacterium sp. are Gram-positive anaerobic rod-shaped bacteria. Although rarely pathogenic, under certain conditions these species can cause abscesses in various tissues. We report the case of a woman with one a 1-month history of right mammary pain, localized erythema and a palpable mass. Mammography, ultrasonography and core needle biopsy were performed. A retroareolar abscess was diagnosed and breast cancer was excluded. Surgical drainage was performed and tissue cultures revealed Propionibacterium sp. The patient was treated with doxycycline. Propionibacterium sp. are rarely found in breast abscesses and only a few cases have been reported.

Introduccio

´n

Propionibacterium sp. es un bacilo grampositivo no esporu-lado, anaerobio o microaero´filo1. Habita conjuntivas, mucosa

oral, intestino y piel, especialmente zonas hu´medas1,2 pre-dominando en los folı´culos seba´ceos3_{. Es un microorganismo}

de lento crecimiento, capaz de resistir la fagocitosis y vivir intracelularmente en los macro´fagos, gracias a una compleja estructura de pared celular3. Es muy infrecuente como causa de enfermedad, considerańdose la mayorıá de las veces un contaminante1. Sin embargo, es causante de infecciones, bajo condiciones como cirugıás, cuerpos extranõs, trauma-tismos, inmunosupresioń, diabetes y neoplasias1.

Correo electro´nico: [email protected] (R. Torres Gordillo).