Proceeding of the LAVECCS
Congreso Latinoamericano de Emergencia y
Cuidados Intensivos
Jun. 3-5, 2010 – Buenos Aires, Argentina
www.laveccs.org
Reprinted in IVIS with the permission of the LAVECCS
Monitoreo hemodinámico. Como hacerlo?
Prof. Dr. Pablo Otero MV Profesor Regular Adjunto a Cargo Área de Anestesiología y Algiología
Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires
Introducción
El término monitor se refiere a aquello que alerta, advierte, vigila, consistiendo el monitoreo en el control periódico de los signos vitales o parámetros del paciente en cuestión. No solo implica recolectar “señales” generadas por el paciente, sino que además implica interpretar los datos obtenidos, decidir cuándo se alejan de los límites aceptados como “normales”, tomar decisiones apropiadas para anular los efectos negativos que pudiera tener el fenómeno sobre el organismo, ejecución de las acciones tendientes a corregir el problema, y evaluar la eficacia de la acción emprendida.
Monitoreo del Aparato cardiovascular
El monitoreo a nivel cardiovascular nos permite obtener parámetros indicativos de la función hemodinámica capaz de perfundir y oxigenar adecuadamente a los tejidos.
-Tiempo de llenado capilar (TLLC)
Evalúa, en forma subjetiva, la perfusión periférica de los tejidos. Es el tiempo que tarda la mucosa en recuperar su color rosado inicial luego de bloquear en forma temporal, la circulación capilar por medio de la compresión digital.
El valor normal es de 1-2 segundos.
Puede evaluarse levantando el labio superior sobre su cara interna o en la encía, lengua, etc. La vasodilatación mejora la perfusión periférica, pero si es exagerada produce hipotensión. La vasoconstricción disminuye la perfusión periférica, prolongando el TLLC. Puede deberse a dolor, hipovolemia, hipotensión, stress.
-Pulso arterial
A través de la palpación del pulso periférico se evalúa la circulación y en forma indirecta la presión arterial. Si bien su valoración es subjetiva y aproximada, reviste utilidad clínica.
Podemos obtener datos de:
-presencia o ausencia
-frecuencia -ritmo: regular o irregular
-fuerza: un pulso débil indica hipotensión -amplitud
-coincidencia con los latidos cardíacos Se puede evaluar en las siguientes arterias:
-braquial: cara interna del brazo, proximal a la articulación del codo.
-metacarpiana palmar: distal a la almohadilla accesoria
-femoral: cara interna del muslo
-metatarsiana dorsal: en dorso medial de la articulación tarsometatarsiana
La presión del pulso está determinada por la diferencia entre la presión sistólica y diastólica. El pulso normal se palpa como una elevación rápida, alcanza un pico y luego declina.
Diferentes causas pueden alterar la calidad del pulso o inclusive desaparecer. La auscultación cardíaca simultánea puede revelar la presencia de arritmias (por ej. complejos ventriculares prematuros, fibrilación atrial), las cuales pueden hacer variar la amplitud del pulso, o incluso un pulso deficitario, causado por un llenado ventricular incompleto.
La palpación de un pulso débil es indicativo de hipotensión. La desaparición del pulso metatarsiano con pulso femoral presente, pero débil, indicaría que la presión sistólica se encuentra por debajo de 70-80 mmHg .En cuanto que la desaparición del pulso femoral indicaría una presión sistólica críticamente baja, por debajo de 50 mmHg.
La hipotensión puede deberse a: -hipovolemia
-drogas anestésicas
-depresión miocárdica (con disminución del volumen de eyección)
Un pulso hiperquinético, donde la presión del pulso está incrementada, generalmente se asocia a enfermedades tales como insuficiencia aórtica, conducto arterioso persistente; en estos casos la diferencia entre presión sistólica y diastólica está aumentada. También puede darse en estados febriles, anemia, hipertiroidismo.
-Frecuencia y ritmo cardiaco
La importancia de la evaluación de la frecuencia cardiaca (FC) radica en el efecto que tiene sobre el volumen minuto (VM) y por lo tanto sobre la presión arterial.
Recordemos que: VM= FC X DS
(DS: descarga sistólica)
Se considera bradicardia a una FC< a 60 latidos por minuto en el canino y de < a 100 lat./min. en el felino.
Cuando la bradicardia reduce mucho el volumen minuto con caída de la presión arterial, requiere tratamiento.
Esta puede deberse a:
-anestesia muy profunda
-tono vagal excesivo
-administración de drogas (xilazina, fentanilo)
-hipotermia -hiperkalemia
-hipoxia terminal
El tratamiento tiene que estar dirigido a corregir la causa y/o la administración de anticolinérgicos. Si estos no resultan puede ser necesaria la administración de simpáticomiméticos.
Se considera taquicardia a FC > a 160 en el canino y > a 180 en el felino.
La taquicardia sinusal exagerada (> a 200 en el canino y >240 en el felino) podría asociarse a llenado ventricular diastólico inadecuado y volumen minuto insuficiente.
-anestesia superficial
-dolor por respuesta simpática a la estimulación quirúrgica -hipotensión -hipovolemia -hipoxia -anemia -hipercapnia -hipertermia
-drogas: simpáticomiméticas, anticolínérgicos, ketamina.
El tratamiento debe dirigirse a corregir la causa de base. El ritmo puede verse alterado por múltiples causas como ser:
-drogas anestésicas (xilazina, halotano, tiopental) -dolor
-hipoxemia -hipercapnia
-estimulación directa del miocardio (cirugía toráxica, cardíaca)
El tratamiento va dirigido a corregir la causa y/o instalar tratamiento antiarrítmico específico. El monitoreo de la FC y ritmo cardiaco puede ser realizado a través de:
• Fonendoscopio esofágico:
Se introduce por la boca del paciente y por el esófago hasta alcanzar la base cardiaca, permitiendo escuchar los sonidos cardíacos y respiratorios.
La ventaja de su utilización es que no interviene con los paños de campo que se colocan durante la cirugía
Consta de una sonda semirrígida fenestrada en un extremo, cubierta y sellada por una membrana. El otro extremo se conecta a un auricular o a un amplificador, haciendo audibles al ambiente los sonidos.
• Pulso(comentado anteriormente) • Monitor cardíaco:
Registra en forma continua, la actividad eléctrica del músculo cardíaco y proporciona una información visual, en pantalla, para valorar la conducción del impulso a través de los atrios y ventrículos, sin embargo no informa acerca de la eficiencia de la actividad mecánica del corazón. Brinda además la FC.
Su utilidad radica en el diagnóstico intraoperatorio de arritmias, desbalances electrolíticos (principalmente del potasio y calcio), hipoxia, hipercapnia, detección de bajos voltajes por efusiones pericárdicas, etc.
Se altera fácilmente con el uso del electrobisturí.
Los monitores que generalmente se disponen en los quirófanos, poseen un cable paciente con tres electrodos (positivo, negativo e indiferente). No es esencial obtener registros espaciados estándar, sino simplemente registrar un patrón PQRST reconocible que nos permita visualizar cambios en el ritmo y en la configuración.
-Presión arterial
La importancia del mantenimiento de la presión arterial, es que asegura una correcta perfusión de órganos y tejidos. Depende del equilibrio entre la volemia, la resistencia periférica y el volumen minuto.
Esta puede evaluarse por métodos objetivos invasivos y no invasivos y estimarse por métodos subjetivos.
• Método invasivo
Si bien se requiere de la cateterización de una arteria resultan más confiables que los métodos no invasivos.
En el perro las arterias más accesibles son la metatarsiana dorsal, femoral y bajo anestesia la sublingual. En el felino la femoral, metatarsiana dorsal.
Una vez colocado el catéter se interpone una llave de tres vías. Una vía se conecta a un equipo de administración de soluciones parenterales y la otra, por medio de una tubuladura, a un manómetro anaeroide. Para realizar la medición se modifica la llave de tres vías de manera que quede conectado el catéter y el manómetro. De esta manera obtendremos el valor de la presión arterial media.
Otra manera es con la utilización de monitores de presión invasiva, que a través de un dispositivo se conecta al catéter y brindan la presión arterial sistólica, media y diastólica.
• Métodos no invasivos
Estos métodos se basan en la detección del flujo sanguíneo en una arteria distal mediante el uso de manguitos oclusivos, ya sea por ultrasonido (Doppler) o por medición de las oscilaciones de la onda de pulso (monitor oscilométrico)
En ambos casos los manguitos se colocan alrededor de una extremidad o de la cola, en relación a la arteria principal de esa zona. No deben colocarse demasiado ajustados, ya que las medidas obtenidas de esta manera pueden ser erróneamente bajas, ya que en estas condiciones el propio manguito estaría ocluyendo parcialmente la arteria y se necesitaría poca presión adicional para ocluirla totalmente. En el caso contrario si es colocado muy flojo las mediciones serían erróneamente altas ya que se necesitaría mayor presión para ocluir la arteria.
El ancho óptimo del manguito debe ser del 40-60% de la circunferencia del miembro. Esto evita lecturas erróneamente altas si son muy estrechos y bajas si son muy anchos.
También es importante que la extremidad no se encuentre excesivamente flexionada para evitar oclusiones parciales de los vasos a nivel de las articulaciones, proporcionando lecturas falsamente bajas.
-Monitor oscilométrico
Proporciona valores de presión sistólica, diastólica y media y la frecuencia del pulso.
El manguito es insuflado de forma automática por el aparato hasta valores superiores a la presión sistólica y luego lo desinfla gradualmente, detectando las oscilaciones a través de un microprocesador. Las lecturas aparecerán en pantalla.
-Monitor Doppler
Consta de un monitor sonoro que permite escuchar el pulso; un transductor o sensor piezoeléctrico de ultrasonido; un esfigmomanómetro conectado a un manguito oclusivo.
Mide en forma manual y brinda el valor de la presión sistólica.
El transductor se coloca en relación a las arterias digitales palmar y plantar, previa tricotomía y colocación de gel de ultrasonido. Una vez detectado el sonido del pulso se lo fija firmemente con tela adhesiva. En proximal del sensor se coloca el manguito oclusivo conectado al esfigmomanómetro. Este se insufla hasta superar la presión sistólica (se deja de escuchar el sonido del pulso) quedando la arteria comprimida. Al ir reduciendo gradualmente la presión del manguito, el sensor detecta el retorno del flujo arterial. El punto que se escuchan nuevamente los sonidos es el valor de la presión sistólica.
La precisión de ambos métodos dependerá de la correcta elección y colocación del manguito, de la intensidad del pulso y del tamaño del paciente.
Valores normales de presión arterial
Presión mmHg
Sistólica (PAS) 100-160
Diastólica (PAD) 60-100
Media (PAM) 80-120
Valores menores de 80 mmHg de presión sistólica y menor de 60 mmHg de presión media, indican perfusión coronaria, cerebral y renal inadecuadas.
La PAM es la principal determinante de la presión de perfusión de órganos y tejidos. • Estimación subjetiva de la presión arterial
Si bien la valoración es aproximada, reviste importancia clínica, en casos de no contar con aparatos que puedan medirla.
-Pulso
Ante un cuadro de hipotensión el primer pulso en debilitarse y desaparecer es el pulso sublingual.
La desaparición del pulso metatarsiano con pulso femoral presente, pero débil sería indicativo que la PAS se encuentra por debajo de 70-80 mmHg.
La desaparición del pulso femoral indicaría que la PAS es críticamente baja por debajo de los 50 mmHg.
-Medición del flujo urinario
La formación de orina en un paciente anestesiado es de 1-2 ml/kg/hs con una perfusión renal adecuada.
Cuando la presión arterial decae y la perfusión renal se ve afectada la diuresis desciende. Se considera oliguria cuando la diuresis es inferior a 0,5 ml/kg/hs.
El monitoreo se realiza por medio de la colocación de una sonda urinaria, vaciado de la vejiga y conexión de la sonda a un recipiente graduado.
En el caso de no haber sondeado al animal y en cirugías abdominales, el cirujano puede informar acerca del estado de la vejiga y signos de producción urinaria.
-Sangrado del campo operatorio
Debe ser siempre observado por el anestesista. La hipotensión se acompaña de una disminución del sangrado en el campo quirúrgico.
-Capnografía/Capnometría
La capnometría consiste en la medición de la concentración de dióxido de Carbono (CO2) en el aire espirado.
Fundamento
La producción de CO2 por parte del organismo está determinada por la masa corporal y el estado metabólico. El transporte y eliminación del CO2 desde los tejidos hacia el aire ambiental depende de la hemodinamia y de la función ventilatoria. El CO2 es transportado desde los
tejidos hacia los pulmones, disuelto en el plasma (7%), combinándose químicamente con agua para disociarse en bicarbonato e hidrogeniones. El 93% del CO2 penetra en los eritrocitos siguiendo dos caminos: el 65% como bicarbonato e hidrogeniones y el 35% restante se combina con los grupos amino de la hemoglobina formando compuestos carbamínicos.
La difusión de los gases a través de la membrana alvéolo capilar dependen de:
-la naturaleza del gas (solubilidad y peso molecular). El CO2 es 20 veces más soluble que el O2.
-gradiente de presión (establecido por las diferencias entre las presiones parciales de O2 y CO2 en el alvéolo y en la sangre)
-membrana (espesor y superficie)
Según la ley de Fick de difusión de los gases, la velocidad de pasaje de un gas a través de una membrana es directamente proporcional a la superficie de esta y a la diferencia de concentración del gas a ambos lados de ellae inversamente proporcional al espesor de la membrana.
La presión de empuje para la difusión de un gas es la diferencia entre las presiones entre el alvéolo y la sangre capilar. Así pues la presión promedio de O2 alveolar es de 100mmHg y de la sangre que llega a los capilares pulmonares es de 40mmHg; el gradiente establecido es de 60mmHg y esto causa una rápida difusión del O2 hacia los capilares, donde se combina con la hemoglobina.
La presión de CO2 a nivel alveolar es de 40 mmHg y en sangre capilar pulmonar 46 mmHg. La presión de empuje es de solo 6 mmHg, situación que es compensada por la alta solubilidad del CO2.
El fundamento de la capnometría es que cuando la función pulmonar es normal, se produce un equilibrio entre la presión arterial de CO2 (PaCO2), la presión alveolar de CO2 (PACO2) y la fracción espiratoria final de CO2 (FEFCO2 o ETCO2).
PaCO2=PACO2=ETCO2
Esta es una expresión matemática teórica que necesitaría de una relación ventilación–perfusión (V/Q) exacta en todo el territorio pulmonar, donde la presión de CO2 alveolar sería igual a la PaCO2. Sin embargo los pulmones constituyen un gran grupo heterogéneo de alvéolos individuales, siendo la PACO2 un concepto matemático que representaría la concentración de CO2 de todos los alvéolos pulmonares. Esta situación no se da en la realidad, con lo cual se asume que el gas existente en la vía aérea al final de la espiración está compuesto por gas alveolar. De esta manera la FEFCO2 es considerada igual a la PACO2 y por lo tanto a la PaCO2.
Se acepta como normal que la PaCO2 sea mayor en 3-5 mmHg que ETCO2.
La utilidad de la capnografía consiste en la evaluación de la ventilación alveolar y como reflejo del gasto cardíaco, ya que este último es necesario para que se disponga de CO2 en el alvéolo.
El capnógrafo/capnómetro es un monitor que mide en forma continua, no invasiva la concentración máxima de CO2 al final de la espiración. El capnómetro solo proporciona el valor numérico; el capnógrafo brinda además un gráfico que representa la concentración de CO2 a lo largo de todo el ciclo respiratorio, siendo más útil este último ya que la morfología de la curva puede verse modificada ante distintas circunstancias.
Funcionan por espectrofotometría de absorción infrarroja o por espectrometría de masas. Pueden ser:
-de corriente principal (en línea no divergente) se interpone en la ruta aérea.
-de flujo lateral. El aparato extrae el gas y lo transporta a un dispositivo sensor. Son los más utilizados actualmente ya que no aumentan el espacio muerto.
El análisis de los capnogramas permite detectar distintas situaciones como ser apnea, extubación, intubación esofágica, reinhalación de CO2 por mal funcionamiento de la válvula espiratoria, agotamiento de la cal sodada, ventilación alveolar deteriorada, hipertermia, sepsis, hiperventilación, gasto cardíaco bajo, paro respiratorio, falla cardíaca, etc.
-Análisis de gases en sangre (gasometría)
La gasometría es una técnica invasiva que permite conocer el estado ácido básico del paciente, la eficiencia de la oxigenación y la suficiencia de la ventilación.
Ésta técnica requiere de la cateterización arterial (femoral, sublingual, metatarsiana dorsal). Permite principalmente conocer la presión arterial de CO2, presión arterial de O2, pH sanguíneo.
La PaCO2 normal oscila entre 35-45 mmHg. Es esencial para valorar el estado ventilatorio. Cambios en la PaCO2 alteran el pH. Valores menores a 35 mmHg indican hiperventilación (con la consecuente hipocapnia) y valores superiores a 45 mmHg indican hipoventilación (hipercapnia).
Las causas más frecuentes de hipercapnia durante la anestesia se deben a: - anestesia demasiado profunda
-obstrucción de la vía aérea
- patología restrictiva torácica o abdominal -patología ocupante del espacio pleural - patología parenquimatosa pulmonar - recirculación en el espacio muerto, etc.
pH: Permite la evaluación del estado ácido base del paciente. Las causas de las alteraciones
del pH son múltiples puediendo ser de origen metabólico o respiratorio. El pH tiene influencia sobre la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno. El valor normal es de 7,4(+/-0,05).
PaO2: La capacidad de oxigenación sanguínea de los pulmones, está determinada por la
presión parcial de O2 o el grado de saturación de la hemoglobina en sangre arterial. La PaO2 mide la presión del O2 disuelto en el plasma, independientemente de la concentración de la hemoglobina.
La PaO2 normal es de 90-100 mmHg.
La PaO2 no indica la capacidad de transporte de oxígeno, ya que mayormente el oxígeno es transportado por la hemoglobina. La importancia de la PaO2 radica en que permite estimar el % de saturación de la hemoglobina a partir de la curva sigmoidea que relaciona ambos parámetros, donde valores de PaO2 inferiores a 80 mmHg indican hipoxemia.
Valores normales
• PaCO2: 35-45 mmHg
• PaO2: 90-100 mmHg
• pH: 7,4(+/-0,05)
La valoración de la oxigenación del paciente se puede realizar en forma subjetiva (color de las membranas mucosas), y objetiva a través de la oximetría de pulso y el análisis de gases en sangre (visto anteriormente).
-Oximetría de pulso
Permite determinar el estado de oxigenación del paciente.
La oximetría de pulso mide el porcentaje de hemoglobina saturada con O2 en sangre arterial
(SaO2). Es un método no invasivo que funciona por espectrofotometría, a través de un lecho
vascular arterial pulsátil entre una fuente de luz de dos longitudes de onda y un detector luminoso. Este árbol vascular pulsátil modifica el patrón de absorción de la luz captada por el detector, creando una curva pletismográfica. La amplitud de la onda depende de la magnitud del pulso arterial, de la longitud de onda y de la saturación de oxígeno de la hemoglobina. Las
dos longitudes de onda emitidas son absorbidas por la oxihemoglobina (HbO2) y la
hemoglobina reducida (HbR), siendo captadas por el fotodetector. De esta manera brinda un porcentaje que dependerá de la proporción existente entre la HbO2 y HbR.
Existen distintos tipos de sensores: lingual, rectal, esofágico. Se pueden colocar en distintos sitios como labio, oreja, labios vulvares, dedos, etc.
Valor normal: mayor o igual a 97%.
Lecturas por debajo de 95% indican hipoxemia. La relación entre la SaO2 y la PaO2 se
expresa por la curva sigmoide de disociación de la hemoglobina.
Las limitaciones de la oximetría se deben a:
-brindan información errónea si está alterada la circulación periférica (por dificultad en la detección del pulso)
-se afecta por pigmentación, ictericia.
-fuentes lumínicas externas
-tejido muy espeso o edematoso
-no diferencia las dishemoglobinas (metahemoglobina y carboxihemoglobina) de la Hb normal.
-movimientos del sensor
-información incompleta sobre oxigenación tisular (por ej. anemia)
En el caso de pacientes anémicos la SaO2 puede ser normal y el paciente estar hipóxico por
disminución de glóbulos rojos o de hemoglobina.
El contenido arterial total de O2 (CaO2), está dado `por la concentración de hemoglobina y la
PaO2, mediante la siguiente fórmula:
CaO2= ([Hb x 1,34] x %SaO2)+ 0,003 x PaO2.
Con lo cual el factor más importante es la concentración de hemoglobina, siendo el aporte de O2 a los tejidos el producto del contenido arterial de oxígeno y el volumen minuto.
PaO2 SaO2 Importancia
100 98 Normal
<80 <95 Hipoxemia
<60 <90 Hipoxemia grave
Condición PaO2 SaO2 CaO2
Anemia Normal Normal Reducida
Policitemia Normal/Reducida Normal/Reducida Aumento
Metahemoglobinemia Normal Reducida Reducida
Enfermedad pulmonar severa Reducida Reducida Reducida
