Definición
La dermatitis seborreica, también conocida como eczema se-borreico, pitiriasis seca o esteatosis, es una enfermedad crónica que cursa con períodos de agudización de los síntomas (brotes) y períodos de remisión de los mismos de duración variable, pu-diendo llegar a desaparecer temporalmente (interbrotes). Afecta a áreas de la piel donde existe una gran concentración de glán-dulas sebáceas, tanto en niños como en adultos, y los sínto-mas más característicos son eritema, seborrea, picor y desca-mación.
La dermatitis seborreica aparece principalmente en dos grupos de edades de la población; uno durante la infancia, dentro de los tres primeros meses de vida y, el segundo, en la edad adul-ta. La enfermedad afecta aproximadamente a un 2,5% de la población y en general más al hombre que a la mujer.
Etiopatogenia
La etiología de la enfermedad es considerada por muchos auto-res como desconocida, aunque se han barajado diversos facto-res que pueden estar relacionados con la aparición de la der-matitis seborreica. Entre ellos podemos citar:
• Factores hormonales. Se piensa que algo tienen que influir, ya que la presentación de la dermatitis seborreica antes de la pubertad es prácticamente inexistente, siendo más común en la adolescencia y en adultos jóvenes, cuando es mayor la actividad de las glándulas sebáceas. Por otro lado, la distri-bución típica de las lesiones se produce en las zonas con mayor número de glándulas sebáceas.
• Factores relacionados con el estilo de vida. Se puede ver in-fluenciada por el estrés, el calor, enfermedades febriles, pro-ductos tópicos irritantes y fatiga, produciendo un empeora-miento de los cuadros de dermatitis seborreica previa o ge-nerando nuevos brotes.
• Estado seborreico. Se produce mayor incidencia cuando existe un aumento de la actividad en las zonas de mayor concentración de glándulas sebáceas.
• Infección por Pityrosporum ovale (Malassezia spp). La der-matitis seborreica se localiza preferentemente en las zonas donde la densidad del Pityrosporum es mayor. También se ha observado una relación directamente proporcional entre la intensidad del cuadro clínico y la concentración del Pityros-porum, apreciándose una mejoría del cuadro clínico cuando se reduce esta población por tratamiento antifúngico. El sebo o la grasa debe ser un factor necesario para el creci-miento de las levaduras, ya que cuando disminuye la secre-ción del sebo con tratamientos adecuados, mejoran las ma-nifestaciones cutáneas.
Clínica
La dermatitis seborreica es sintomática con prurito o escozor. La localización más frecuente es en el cuero cabelludo donde se manifiesta con mucha caspa. En la cara se pueden afectar las pestañas, entrecejo, pliegues nasolabiales y pabellones auri-culares. Los bordes de los párpados se pueden afectar, llegan-do algunas veces a la pérdida de las pestañas. Este cuadro se conoce como blefaritis seborreica. También puede aparecer dermatitis seborreica en la región central del tórax, axilas, in-gles, pliegues submamarios y pliegue interglúteo.
Clasificación y características
La dermatitis seborreica se puede clasificar en:
a) Dermatitis seborreica del lactante
Afecta al lactante en los primeros meses de vida, apreciándo-se principalmente en el cuero cabelludo y grandes pliegues, aunque también aparecen en otras zonas. Se suele iniciar por la cabeza pudiendo estar cubierta por una costra de aspecto grasoso y gruesa, llamada costra láctea. Después puede ex-tenderse por la frente y aparecer lesiones diseminadas por la cara, surco retroauricular, cuello, tronco y brazos con una
apa-Dermatitis seborreica
Antonio Barbero González, Pilar Sánchez Santiago
riencia psoriasiforme. La presencia de eritema intenso puede sugerir en ocasiones infección secundaria por bacterias como Staphylococcus aureus o por levaduras como Candida albi-cans.
b) Dermatitis seborreica del adulto
Hay autores que piensan que pueden darse tres formas: • Dermatitis seborreica figurada: afecta a zonas del tórax,
sur-cos nasolabiales y línea de implantación del cuero cabelludo, desbordándose por la región frontal (llamada corona sebo-rreica), temporal y retroauricular. Se inicia con manchas pun-tiformes, rosadas, con escamas untuosas al tacto que au-mentan de tamaño, adoptando formas numulares (en forma de monedas), petaloides y en arabescos. Existe prurito de intensidad muy variable, aunque soportable.
• Dermatitis seborreica pitiriasiforme: las lesiones son redonde-adas, de color rosado, de superficie finamente escamosa y untuosa en las zonas seborreicas, pero seca en otras locali-zaciones. Pueden aparecer en cualquier zona, pero siempre se ve afectado el cuero cabelludo con una capa fina y adhe-rente.
• Dermatitis seborreica psoriasiforme: las lesiones recuerdan más a la psoriasis. Lesiones lenticulares, numulares o en pla-cas de color rojo vivo con escamas adheridas.
Independientemente de la forma clínica, el cuero cabelludo siempre está afectado.
Diagnóstico
El médico realizará el diagnóstico exclusivamente por la clínica y la evaluación crónica de los brotes.
Así, y volviendo a repetir los síntomas, existirá una erupción eri-temato-escamosa sin cicatrices en una o más de las siguientes localizaciones: cuero cabelludo y/o en los bordes, cejas, entre-cejo, surcos nasolabiales, mejillas, puente nasal, zonas periauri-cular y área preesternal; las lesiones aparecen después de la pubertad y existe una respuesta positiva al uso de tratamientos pitirosporicidas.
Además realizará un diagnóstico diferencial con diversas derma-tosis: en el lactante con dermatitis atópica, intértrigo candidiási-co, dermatitis del pañal y la forma generalizada de la enferme-dad de Lille; en adultos, con las tiñas del cuerpo, pitiriasis versi-color, psoriasis, dermatitis de contacto, dermatitis infecciosa, li-quen simple, pitiriasis rosada, etc.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento está encaminado a eliminar las esca-mas y las costras, inhibir la colonización de levaduras, controlar la infección secundaria y disminuir el eritema y el prurito.
Dermatitis del lactante
Las lesiones suelen ser autolimitantes y es suficiente con cuida-dos locales de la piel, como hidratación y el desprendimiento de las costras con aceite de oliva. También puede ser útil la uti-lización de champús suaves antiseborreicos a base de piritiona-to de zinc, ácido salicílico, keluamida, etc.
Dermatitis seborreica del adulto
Debemos hacer entender a los pacientes que la enfermedad es crónica y que el tratamiento tiene por objeto el control de la misma y no la curación. También que esta dermatitis es una en-fermedad que se desarrolla por brotes, es decir con empeora-mientos y mejoras en el tiempo.
El tratamiento hay que realizarlo diariamente. Antes de aplicar el tratamiento, se lavará la zona con jabones especiales. Éstos son útiles para limpiar la zona de grasa y retirar los restos de piel muerta y las escamas. Antiguamente se utilizaban jabones a base de azufre y ácido salicílico que eran muy útiles en las le-siones con costras por su efecto queratolítico, sin embargo re-sultaban muy irritantes y daban un efecto de rebote, aumentan-do el eritema. Para ello aparecieron los limpiaaumentan-dores sin deter-gentes (Syndets) que no tienen este problema del efecto rebote. Posteriormente aplicamos el tratamiento tópico elegido (ver tabla 1). Este proceso se realizará dos veces al día para ser más efectivo. En los casos en que el brote sea muy enérgico, se aplicará una crema de corticoide suave hasta la remisión de las lesiones, aunque siempre la limpieza de la zona y la aplica-ción del tratamiento habitual es obligada y continua en el tiem-po.
Pasemos a describir los diferentes productos utilizados en la dermatitis seborreica (adaptado de Carbajo Espejo, 2002).
1. TRATAMIENTOS TÓPICOS
A. Antifúngicos. Tienen la función de disminuir la población de Pityrosporum ovale.
• Piritionato de zinc. Tiene una actividad queratolítica además de ser antifúngico.
• Digluconato de clorhexidina. • Ac. undecilénico y derivados.
• Succinato de litio. Se ha sugerido una actividad contra P. ovale; sin embargo, otros autores consideran que no tiene esta actividad, sino que es antiinflamatorio. No está comer-cializado en España. En España existe algún preparado con
gluconato de litio. • Climbazole.
• Piritiona de sodio y magnesio.
• Azoles: miconazol, econazol, bifonazol, ketoconazol, tiocona-zol, fluconatiocona-zol, sertaconazol.
• Peróxido de benzoilo.
• Disulfuro de selenio y sulfuro de cadmio. El azufre tiene una actividad queratolítica.
Tabla 1 Laboratorios con líneas de productos para el tratamiento específico de la dermatitis seborreica
ISDIN
Productos Agentes activos %
Nutradeica gel-crema facial Piroctona-olamina, Pidolato de zinc Nutradeica champú dermatológico Piroctona-olamina, polidocanol Nutradeica Rx champú dermatológico Ictyol, piroctona- olamina, polidocanol
Kelual emulsión Keluamida 10%
Kelual DS crema Keluamida 5%
Ac. Glicólico 3%
Octopirox 1%
Extracto de sabal 0,3%
Kelual Zinc loción Keluamida 2,5%
Sulfato de Zinc 1%
Cleanace gel limpiador avene Agua termal de Avene, Extracto de Curcubita pepo, Gluconato de Zinc
Kerium DS crema Zinc PCA, Piroctona olamina
Kerium DS champú Acido salicílico, Piroctona olamina, Niacinamida DUCRAY
LA ROCHE POSAY
Limpiador purificante 200 ml Cytobiol Bardana (Zinc PCA, Bardana, biotina) 2%
Ac. salicílico 0,2%
Hidratante equilibrante 50 ml Cytobiol Bardana 5%
Niacinamida 4%
Ac. salicílico 0,2%
LABORATORIOS BABE
Sebovalis champú tratante Piroctona olamina, ácido salicílico, ácido láctico
Sebovalis gel facial Gluconato de litio 8,00%
Piroctona olamina 4,5%
Acido glicólico
Sebovalis solución capilar Piroctona olamina, ácido salicílico, ácido láctico LABORATORIOS SESDERMA
Secubar gel 30 ml Piroctona-olamina, Extracto de Laminaria saccharina
Secubar champú 125 ml Ciclopirox-olamina, Zinc PCA, Rhizodermin (extractos vegetales antiirritantes) Kouriles emulsión 30 ml Octopirox, Ac. Hialurónico, Sebomina, Norgel
Kouriles champú Climbazole, Ac. Hialurónico, Vitamina E LABORATORIOS THEA
B. Antiinflamatorios. Disminuyen la inflamación producida en la dermatitis seborreica, actuando directamente o indirectamente sobre el sistema inmunitario.
Puros • Aloe • Alantoína • Ac. glicirrético • Alfa bisabolol • Succinato de litio • Keluamida
• Corticoides. Se deben utilizar los de baja o mediana potencia • AINE
• Calcipotriol
Antilipasa.
Tal y como su nombre indica actúan impidiendo la acción de las lipasas de los microorganismos y, como consecuencia de ello, se evita la irritación causada por los ácidos grasos, paliando parcialmente la reacción inflamatoria.
• Sulfonato de sodio • Sales de zinc • Ac. azelaico • Etil lactato • Ictiol
• Solución de Vleminckx. Solución compuesta de óxido de cal-cio, azufre sublimado y agua. Solución astringente y ligera-mente antiséptica.
C. Disgregadores queratínicos. Disgregan los acúmulos de que-ratinocitos
a) Queratolíticos y/o reductores. No sólo disgregan los acúmu-los de corneocitos, sino que en concentraciones mayores son capaces de disminuir el grosor del estrato córneo. Sobre el cabello, consiguen hacerlo más poroso aumentando su capacidad de absorción del sebo producido por el cuero ca-belludo. Esto lleva a una disminución del sebo en el cuero cabelludo, disminuyendo las posibilidades de actuación del P. ovale y, por tanto, disminuyendo la inflamación de la der-matitis seborreica. • Ac. salicílico • Ac. glicólico • Ac. láctico • Urea • Alquitranes vegetales • Resorcina
• Coaltar. Actividad análoga al sulfuro de selenio • Ac. retinoico
• Peróxido de benzoilo • Solución de Vleminckx
b) Citostáticos. Inhiben el crecimiento celular. Ralentizan la divi-sión celular de los queratinocitos y sebocitos. De esta mane-ra actúan indirectamente sobre el P. ovale al limitar el acceso a los triglicéridos del sebo.
• Piroctona olamina y Ciclopirox olamina • Sales de zinc
• Piritionato de zinc
• Aminoácidos azufrados y derivados • Corticoides
• Coaltar
• Disulfuro de selenio y sulfuro de cadmio • Solución de Vleminckx
• Ac. 13 cis retinoico • Adapaleno
• Calcipotriol, tacalcitol
D. Otros
Antiseborreicos. Disminuyen la producción de sebo
• Moléculas con actividad tópica. La dihidrotestosterona se produce a partir de la testosterona a través del enzima 5 -alfa reductasa. La dihidrotestosterona es la verdadera hor-mona masculina, estimulando las glándulas sebáceas pro-duciendo y secretando el sebo. Las sales de zinc inhiben la actividad de la 5-alfa reductasa y de esta manera inhi-ben la producción de sebo.
• Zinc PCA (pyrrolidone carboxylic acid) y cobre PCA. La incorporación del zinc y del cobre en los cosméticos es difícil. Para ello se utilizan sales de pirrolidin carboxilato de zinc y cobre que les confiere una mejor cosmética y mayor estabilidad. • Acetato de zinc • Gluconato de zinc • Sulfato de zinc • Cisteinato de zinc • Ac. azelaico
Astringentes. Actúan como precipitadores de proteínas cutáneas. Por esta vía consiguen obturar los orificios de salida del folículo pi-losebáceo, impidiendo la dispersión del sebo por el cuero
cabellu-do. Las moléculas más activas son las sales de aluminio. Entre ellas, la más usada es el citrato de aluminio por tener unas buenas características para su empleo en el cabello y cuero cabelludo. Antibióticos tópicos. Se utilizan cuando existe al mismo tiempo sobreinfección bacteriana. Los más utilizados son los macróli-dos.
2. TRATAMIENTOS SISTÉMICOS ORALES
Sólo se utilizan en los casos refractarios a la terapia tópica o en los cuadros muy extendidos donde la utilización del tratamiento tópico es impracticable.
• Corticoides
• Antifúngicos: fluconazol, itraconazol
• Antibióticos: cloxacilina, eritromicina, tetraciclina, Ac. 13 cis retinoico
• Acetato de ciproterona. Es un antiandrógeno utilizado sólo en mujeres
3. OTROS TRATAMIENTOS
Se utilizan muy poco y han tenido poca efectividad. • Tacrolimus, pimecrolimus.
• Terbinafina oral. • Metronidazol.
Bibliografía
• Carbajo Espejo, José. Dermatitis seborreica y rosácea. Cuidados Cosméticos en Afecciones cutáneas. XIII Congreso Nacional Farmacéutico. Granada, 15-18 de octubre de 2002.
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• Serrano Ortega S, Sánchez de Medina F. Piel. Enfermedades más frecuentes. Bases para su tratamiento. Granada: Editorial Comares, 1992. ISBN 84-604-1937-1.
