Responsabilidad médica y acto médico
Dr. Jorge Varas Cortés
INTRODUCCIÓN
La responsabilidad médica es un tema de actualidad y uno de los temas jurídicos de mayor desarrollo teórico, con gran repercusión en la salud, tanto en la práctica asistencial, como en las economías de las instituciones.
En las últimas décadas adquiere su mayor impul-so, como respuesta a cambios sociales y culturales, entre los cuales es posible mencionar:
• Avances de la medicina. Los logros de la medici-na, al aumentar la expectativa de vida y resolver progresivamente una mayor cantidad de situacio-nes críticas, instalan en el inconsciente colectivo, la idea de que la muerte o la enfermedad deben obedecer a una falla de la medicina y, en consecuencia, tener un responsable.
• Cambios en la forma de la prestación asistencial. La mayor complejidad de la tarea asistencial, modifica cualitativamente la relación médico-paciente, despersonalizándola.
• Cambio de paradigma, desde el paternalismo a la autonomía. El cambio de paradigma en la rela-ción médico-paciente favorece el cuestionamien-to del médico y estimula el reconocimiencuestionamien-to de los derechos del paciente.
ACTO MÉDICO
El Acto Médico comienza con el inicio de la relación médico-paciente, que surge cuando una persona, generalmente a causa de una alteración en su salud acude al médico como profesional idóneo, para
orientar e implementar un tratamiento con el objeto de ser curado, prevenir la enfermedad o ser rehabili-tado.
Las conductas y acciones desplegadas para obte-ner los resultados mencionados conforman el Acto Médico, que se desarrolla mediante varias etapas sucesivas: primero, la anamnesis, que es la indaga-ción sobre la sintomatología y el entorno psíquico y social del paciente junto al examen físico; segundo, el diagnóstico, que es la determinación de la patolo-gía o de la situación general; tercero, el desarrollo del tratamiento necesario para curar o rehabilitar; y cuarto, el seguimiento de las reacciones y evolución física y psíquica del paciente.
En síntesis, el Acto Médico, está conformado por todas las conductas desplegadas por un médico dentro del marco del desarrollo del ejercicio de su profesión, lo cual incluye toda la relación médico-paciente desde las etapas preliminares de conoci-miento y análisis, hasta las etapas posteriores al tratamiento como la evolución y rehabilitación del paciente. A lo largo del desarrollo del Acto Médico o del ejercicio de la medicina está siempre presente el elemento de responsabilidad del profesional de la salud, que se materializa, en distintos tipos de responsabilidad: ética, profesional, jurídica civil o penal.
La relación médico-paciente, es entonces la estructura que contiene el desarrollo del Acto Médico, la base social y jurídica de todas las consecuencias que se deriven del mismo, es el principio efectivo y funcional tanto del ejercicio de la medicina, como de la responsabilidad médica.
En sentido estricto, médico es el sujeto debida-mente capacitado y calificado para el ejercicio de la medicina como “Ciencia y arte de precaver y curar las enfermedades del cuerpo humano” y paciente es el sujeto que busca solucionar una perturbación en su salud física o psíquica, mediante la ejecución de un Acto Médico. Según esto, la relación médico-paciente puede surgir de varios modos:
1. Por decisión voluntaria y espontánea de ambas partes, es decir, cuando el paciente acude al médico y este acepta tratarle.
2. Por haber adquirido el compromiso de atender a personas que están a cargo de una entidad pública o privada, es decir, el compromiso con-tractual de un profesional de la salud con determinada entidad.
3. Por acción unilateral del médico, en caso de emergencia.
4. Por solicitud de terceras personas, que corres-ponde a la misma situación del primer caso, pero cuando el paciente se encuentra en un estado transitorio de incapacidad, de modo que el Consentimiento Informado, debe ser dado por quien esté a su cargo. En todo caso, el resultado de la configuración de esta relación, origina siempre un contrato que se satisface con la ejecución de un Acto Médico.
Como Acto Jurídico, contiene la naturaleza esen-cial de un contrato, toda vez que para los sujetos que intervienen, nacen derechos y obligaciones, que pueden ser reclamados y exigibles jurídicamente hasta cierto punto, según la naturaleza del Acto Médico que constituya la ejecución del contrato.
El ejercicio de la medicina, concretado entonces en el Acto Médico que se da en la relación médico-paciente y que a su vez se desarrolla dentro del marco de un contrato con todas las connotaciones jurídicas y legales, que incluyen la responsabilidad jurídica civil, jurídica penal, ética y profesional, comparte la esencia conceptual de todo contrato para poder existir dentro del mundo jurídico, es decir, que debe cumplir con los requisitos estableci-dos por la ley para su existencia.
En cuanto al tipo de obligación que se desprende del contrato de servicios médicos, es recomendable precisar que las obligaciones pueden ser de medio o de resultado, según el modo en que se entiendan satisfechas.
Las obligaciones de resultado, se satisfacen con la obtención de un resultado tangible determinado. Las de medio, se dan por cumplidas o satisfechas con la ejecución de todas las acciones necesarias tendientes a la obtención de un resultado perseguido, sin
importar si se consigue o no, razón por la cual también se han llamado obligaciones de actividad.
Generalmente, la obligación surgida del contrato de servicios o asistencia médica, es de medio, es decir, que se trata de utilizar todos los medios pertinentes y posibles, y de ejecutar todas las acciones indicadas por la Lex Artis para conseguir el fin primario del Acto Médico, recuperar la salud o rehabilitar al paciente, pero sin el compromiso contractual de lograr el resultado perseguido. La obligación del médico, es decir, lo que le es exigible, es desarrollar sus funciones con la adecuada diligen-cia y cuidado, de modo que una conducta suficiente-mente diligente del profesional de la salud deja satisfecha la obligación independientemente del re-sultado, que puede ser adverso o favorable a las expectativas del paciente.
Parte fundamental en el ejercicio de la medicina, en cuanto a la responsabilidad profesional y jurídica del médico frente al paciente, está en el deber ético y jurídico de contar con el consentimiento del paciente antes de ejecutar cualquier tipo de intervención o tratamiento.
En el ámbito del contrato de prestación de servicios médicos, este consentimiento como aspecto fundamental del contrato no es simple, se le ha añadido el calificativo de “informado”, es decir, que al paciente se le debe informar claramente no solo acerca del tratamiento o intervención, sino también sobre la forma en que se hace, las posibles conse-cuencias previsibles según el estado de la ciencia, los posibles efectos colaterales, las alternativas y el estado de la tecnología utilizada, entre otras precisio-nes.
La responsabilidad del profesional de la salud está limitada por la debida información, que a su vez, genera la obtención válida de un consentimien-to del paciente o de quien deba darlo, de modo que la eventual responsabilidad del médico, debe referir-se a lo que referir-se encuentra fuera de lo conreferir-sentido por el paciente, o eventualmente, referida a la incursión en una conducta que sea susceptible de ser calificada bajo alguno de los títulos de responsabilidad, es decir imprudencia, negligencia, impericia o violación de reglamentos.
Aparte de la ejecución de actos, intervenciones o procedimientos no consentidos y de la existencia de negligencia, imprudencia, impericia o violación de reglamentos, se pueden presentar eventualidades en las que, a pesar de existir un adecuado comporta-miento contractual, ético y técnico por parte de los profesionales de la salud, puede aparecer un perjui-cio para el paciente, es decir, que a pesar de cumplir con todos los requisitos y supuestos necesarios para
realizar una intervención o tratamiento, sin embargo, se obtiene un resultado inesperado. Esto puede ocurrir cuando el resultado no es previsible dentro de la técnica y el desarrollo llevado diligentemente, es decir como el nombre de la eventualidad lo indica, cuando se trata de un resultado producto de la actuación de un agente desconocido, o producto de un desarrollo accidental y distinto al convencional y cuya existencia o motivo de actuación escapa al control y la previsión del médico debidamente capacitado.
ASPECTOSCRÍTICOS ENLARESPONSABILIDAD MÉDICA
La responsabilidad profesional es un campo de singular complejidad y dinamismo, tanto en lo doctrinario como en lo jurisprudencial. Sin embargo, el examen de la casuística de los reclamos y juicios muestra que para el médico clínico, el tema de la prevención en este ámbito se ve circunscrita a un reducido número de aspectos críticos.
Se ha denominado aspectos críticos de la respon-sabilidad médica, a un grupo de categorías depen-dientes del acto médico y estrechamente vinculado entre sí, cuya falla estimula la formulación de reclamos y demandas judiciales por responsabilidad, independientemente de que resulten o no justifica-das.
Relación médico-paciente, Lex Artis, historia clíni-ca y el Consentimiento Informado, son los aspectos críticos de mayor importancia práctica, sobre los que se realizan algunas consideraciones.
RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
La experiencia muestra que las demandas por res-ponsabilidad médica, surgen ante el fracaso o la ruptura de la relación médico-paciente, más que de un daño o de un error médico inexcusable.
Esta relación se ha visto afectada por las transfor-maciones experimentadas en la asistencia médica, así como por cambios culturales en los actores del proceso asistencial.
Sin perjuicio de la existencia de otros elementos coadyuvantes (interés pecuniario, estímulo por otros profesionales, negación de una situación de invali-dez o de la muerte), la demanda no suele resultar solo del daño, sino de un quiebre previo de la relación médico-paciente.
Por ello, el trato adecuado, la buena comunica-ción, la información suficiente y el Consentimiento Informado, son claves en la prevención.
LEX ARTIS
La Lex Artis es el criterio fundamental para determi-nar la existencia o no de responsabilidad médica, de tal manera que el centro argumental y probatorio en los juicios de responsabilidad médica, se ubica en el tema de si hubo cumplimiento o alejamiento de ella.
Esta categoría se refiere a la ejecución del acto médico en el marco de los criterios y formas de proceder, admitidos en determinado tiempo y lugar, es decir, en una situación concreta. No se trata de valorar cómo hubiera actuado el mejor médico en las condiciones ideales, ni siquiera si el acto médico se corresponde con lo propugnado por la escuela mayoritaria.
El concepto de Lex Artis se ha impregnando cada vez más de componentes éticos y es indisoluble de una buena relación médico-paciente. No es suficien-te, entonces, el cumplimiento de los aspectos estric-tamente técnicos.
A modo de ejemplo, una intervención quirúrgica correctamente indicada, oportuna y técnicamente bien ejecutada, no se ajustará a Lex Artis si no se cumple adecuadamente con el deber de la informa-ción (riesgos, alternativas terapéuticas), es decir si el médico no contó con un Consentimiento Infor-mado.
Tampoco es posible afirmar que se actuó de acuerdo a Lex Artis, si no se registró adecuadamente el procedimiento en la historia clínica o si se infringió el principio ético y jurídico de la confiden-cialidad.
A medida que la autonomía de los pacientes se acrecienta, para la valoración de la Lex Artis pasa a tener mayor importancia, la observancia de los derechos de aquellos.
HISTORIACLÍNICA
En este documento se refleja, no sólo el acto médico propiamente dicho, sino el cumplimiento de ineludi-bles deberes del médico como prestar asistencia, informar o recabar el consentimiento.
Además de su importancia médico legal, la historia clínica resulta imprescindible en lo asisten-cial, como medio de comunicación. En este rol ha acompañado las modificaciones organizativas, ad-ministrativas y culturales (cambio del paradigma hegemónico en la relación médico-paciente) sufri-das por la asistencia médica en las últimas déca-das.
En el contexto del modelo anterior (relación médico-paciente directa), la historia clínica oficiaba como medio de comunicación en un sentido longi-tudinal, a modo de “ayuda memoria” para el médico.
En la situación actual, la historia clínica man-tiene su vigencia de ayuda para el médico, pero incorpora un valor trascendente como medio de comunicación en sentido transversal, permitiendo la comunicación entre las numerosas personas que intervienen en la asistencia de un paciente en un momento determinado. La multiplicidad de personal: médico, paramédico y administrativo, ha llevado a replantear el significado del secreto médico.
Surge de lo anterior, que el adecuado registro pasa a formar parte del acto médico y, por ello, a ser un criterio de Lex Artis. En este sentido, la historia clínica puede valorarse según la cantidad y calidad de la información que contiene.
La historia clínica es un documento médico legal complejo, que refleja los cambios acaecidos en las formas de la prestación asistencial y la relación médico-paciente y, en su condición de medio de comunicación, constituye condición
sine quanon para la asistencia médica, criterio de Lex Artis y aspecto crítico de la responsabilidad
médica.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
La incorporación del Consentimiento Informado a la medicina, acompaña un cambio cultural de modifica-ción de paradigma en la relamodifica-ción médico-paciente, cuyo modelo hegemónico se desplaza del paternalis-mo a la autonomía.
No se trata de una simple formalidad útil en la prevención de reclamaciones, sino que constituye un derecho esencial del paciente y una obligación ética y legal para el médico.
Es un acto clínico, parte indisoluble del acto médico. El deber de informar en el contexto de la relación médico-paciente, no puede ser sustituido por un acto meramente formal o de carácter adminis-trativo.
Su incumplimiento puede generar responsabili-dad médica per se, en ausencia de cualquier otro reproche a la actuación del médico.
No es infrecuente que se confunda Consenti-miento Informado con consentiConsenti-miento firmado, y exista la errónea creencia de que la firma de un formulario de consentimiento pone al médico al resguardo de reclamaciones. Sin embargo, un formu-lario de consentimiento firmado por el paciente en nada limita la responsabilidad médica si existió culpa en la actuación del profesional. Por el contrario, un acto médico correctamente realizado y consentido por el paciente excepcionalmente dará lugar a reclamaciones y no determinará responsabilidad pro-fesional.
Lo esencial del consentimiento es la información al paciente y que el acto médico se realice a favor de su voluntad.
Es aconsejable la firma del consentimiento médi-co para aquellos procedimientos más riesgosos o invasivos. Pero esta firma, no sustituye la informa-ción y se vuelve absolutamente irrelevante en ausen-cia de aquella.
El proceso de información y consentimiento debe ser registrado en la historia clínica, ya que se acepta que la obligación de la prueba de la información le corresponde al médico.
En síntesis, el Consentimiento Informado integra la Lex Artis y ninguna discusión sobre sus aspectos formales puede olvidar que su valor es producto natural de una buena relación clínica, en el marco del respeto a la autonomía, los valores y el derecho a una decisión consciente del paciente.
COMENTARIO
La responsabilidad médica es un tema jurídico de gran complejidad técnica y en pleno desarrollo teórico.
Su prevención pasa ante todo, por prestar la debida atención a ciertos aspectos estrictamente médi-cos, íntimamente vinculados entre sí e interdepen-dientes, que giran en torno a la relación médico-paciente, la Lex Artis, el adecuado registro en la historia clínica y el Consentimiento Informado.
LECTURASRECOMENDADAS
1. COURT E. Responsabilidad civil médica. Revista de
Derecho de la Universidad Católica de Valparaíso XIX (Valparaíso, Chile, 1998)\l «1#1»
2. PIZARRO C. Responsabilidad profesional médica:
Diag-nóstico y perspectivas. Rev Med Chile 2008; 136: 539-43. 3. TAPIA M. Responsabilidad civil médica: Riesgo terapéu-tico, perjuicio de nacer y otros problemas actuales. Revista de Derecho (Valdivia), Vol. XV; 2003: 75-111.
4. CANALES P., LOISEAU V. La responsabilidad civil médica
en la doctrina y en la jurisprudencia. Nº 277, Junio de 2003. Disponible en: http://www.bcn.cl/bibliodi-gital/pbcn/estudios/2003/estudios_pdf_estudios/ nro277.pdf.
5. BESIO M. El acto médico: ¿Una creación original?
Reflexiones sobre su esencia, surgimiento y riesgos a los que se expone. Acta Bioethica 2010; 16 (1): 51-60. Disponible en: http://www.revistas.uchile.cl/ index.php/AB/article/viewFile/8307/8057.
