ESCLEROSIS TUBEROSA. ESTUDIO DE UN CASO
Ruba Izzeddin Maria, Salas Mireles. Odontólogas. Egresadas de la Universidad de Carabobo.
Armida Acuña Rodríguez. Medica. Especialista en Dermatología, Profesora Adjunto al servicio de Dermatología de la C.H.E.T. Valencia, Edo. Carabobo.
Resumen
Es una enfermedad de origen genético autosómico dominante, con alteración en los cromosomas 9 y 16. el padecimiento ha sido estudiado en el Reino Unido, los Estados Unidos y Holanda, con grandes avances en su conocimiento. El cuadro clínico es característico y los estudios paraclínicos hacen con precisión el diagnóstico. Las manifestaciones clásicas son angiofibromas faciales, epilepsia y retardo mental de leve a severo, aunque esta exhibe expresividad variable con poca frecuencia de penetrancia incompleta, en casos aislados ocurre probablemente como nuevas mutaciones. En el presente estudio fue identificado en los miembros de una familia un individuo afectado con Esclerosis Tuberosa.
Palabras Clave: Enfermedad Neurocutánea, Penetrancia incompleta, nuevas mutaciones. Abstrac
It's genetically a disease with dominant autosomic source, with alterations in 9 and 16 chromosomes. This disease has been studied in United States, United Kingdom and Holand, with great advances performed. The clasic findings are facial angiofibroma, epilipsy and mental retardation of a low to severe, but it exhibits variable expresivity with uncommon incomplete penetrance. Isolated examples occur, probably arising from new mutations. In the present study were identified family members a patient affected with Tuberous Sclerosis.
Key words: neurocutaneous disease, incomplete penetrance, new mutations. INTRODUCCIÓN
Virchow fue él que descubrió por primera vez los escleromas del cerebro en 1860, mientras que Von Recklinghausen había reportado una lesión similar combinada con múltiples tumoraciones miomatosa en el corazón en 1862, pero más tarde Bourneville, entre 1880 y 1900 publica la primera descripción sistémica de la enfermedad y relacionada con las lesiones cerebrales y de la piel facial. Vogt, en 1890 identifica plenamente la relación de las lesiones y establece la triada del adenoma sebáceo, epilepsia y déficit cognitivo. El término Epiloia introducido por Sherlock en 1911, no tuvo aceptación en la comunidad médica 1. Gómez 2 publica más información de la enfermedad en 1979 con detalles de La patología, del diagnóstico, del tratamiento y su experiencia personal. Más tarde Roach 3,4 en 1992, pública los criterios diagnósticos de lo que
llamó complejo de la Esclerosis Tuberosa (E.T.) en 1998, tanto Gómez como Roach 5,6 establecen en forma definitiva los criterios del diagnóstico de la E.T. con los avances actuales en genética y neuroimagenología se han ido aclarando más misterios de este trastorno hasta hace poco no bien conocido que tienden a ser resueltos de manera más eficaz con los avances de la ciencia moderna.
Estudios genéticos han revelado que la E.T. se presenta por alteración de dos diferentes genes TSC1 y TSC2., TSC1 mapas para 9834 es un gen 8.6kb y codifica una proteína 130-kda, hemartina la cual es un supresor tumoral 7,8, en otras palabras esta enfermedad genética se relaciona con la mutación de dos genes; uno localizado en el cromosoma 9 y otro en el 16. Estos genes en situación normal actúan como supresores tumorales y cuando están alterados como ocurre en la E.T., la producción de tumores no se suprime y aparecen tumores que caracterizan dicha enfermedad. En casos aislados se presenta con penetrancia incompleta de la enfermedad 9 Las tres características clínicas principales de la E.T. son angiofibromas faciales distribuidos de forma de mariposa, retardo mental y epilepsia 10. Los pacientes con E.T. pueden sin embargo presentar otra variedad de rasgos que afecten a diferentes sistemas del cuerpo. Entre los más comunes están.
Piel.
-Adenoma sebáceo (angiofibromas)
-zonas hipopigmentadas ("en hoja de fresno"). -parche de Chagren.
-placa frontal.
-fibroma ungueales multiples. 11 Sistema nervioso central. -convulsiones. -retardo mental. -dificultades de conducta. -calcificaciones intracraneales. -tuberosidad cortical 12 Ojos.
-hamartoma retinal o facoma.13 Boca.
-depresiones (pits) en el esmalte dentario. -hiperplasia gingival.
-fibroma gingival -fibroma lingual -tumores mandibulares14
Corazón. -rabdomiomas15 Riñones.
-angiomiolipomas. -quistes 16
La variabilidad en la expresividad puede provocar dificultades para diagnosticar con seguridad si un paciente padece la enfermedad. Por esta causa se han propuesto criterios diagnósticos que ayuden a despejar la situación (cuadro 1).
REPORTE DEL CASO
Paciente masculino de 27 años de Edad, natural y procedente de Valencia, Estado Carabobo, quién refiere enfermedad actual desde el nacimiento, acudiendo al servicio de dermatología de la C.H.E.T. a los 18 años de edad, cuyo motivo de consulta fue lesiones tumorales que se encuentran en la región facial.
Presentando en ese momento pápulas queratósicas pardas, de consistencia dura en números incontables en toda la región facial (fig. 1). Además presenta placa indurada de color pardo oscuro localizada en la región frontal derecha de aproximadamente 1 cm. de diámetro(fig. 2). Concomitantemente presenta lesión tumoral de aproximadamente 2 cm. de diámetro de color pardo de consistencia blanda, de forma irregular localizada en la parte inferior de la espalda. Posteriormente es evaluado odontológicamente revelando hiperplasia gingival generalizada, (fig 3) al examinar el esmalte dentario pequeñas cavidades en el esmalte (fig. 4), además era evidente a nivel del tercio medio izquierdo de la lengua una tumoración, de consistencia blanda, del mismo color de la lengua de 1 cm de longitud por 0,5 de ancho(fig. 5). A nivel de mucosa bucal, carrillo y mucosa labial inferior mostró multiples nódulos de coloración parda, de consistencia blanda, de distribución irregular, de aproximadamente 1 mm. de diámetro (fig. 6).
En relación a los antecedentes personales la madre refiere que el paciente tuvo un crecimiento y desarrollo normales hasta los 7 meses de edad cuando inicia con la presencia de espasmos flexores con un número de 3 a 5 por día, motivo por el cual es llevado al servicio de urgencias de la C.H.E.T. en donde ingresa con diagnóstico de crisis convulsivas en estudio, fue manejado con fenilhidantoína, con mejoría en su sintomatología. Siete meses después es nuevamente llevado por presentar crisis convulsiva tónico-clónica y desviación conjugada de la mirada hacia arriba, las cuales fueron presentadas paulatinamente con más frecuencia. Siendo tratadas las crisis convulsivas específicamente sin diagnóstico, hasta los 18 años de edad cuando es diagnosticado en el servicio de dermatología de la C.H.E.T.
Antecedentes familiares.
Durante la anamnesis familiar en busca de datos que tuvieran relación con la enfermedad que afecta al caso índice, se identificó a tía paterna (individuo 12 de la II generación) con retardo
mental severo parálisis de miembros inferiores y mutismo congénito, falleciendo a los 15 años de edad causa de muerte desconocida. Ahondando en la anamnesis familiar se llegó a la conclusión que dicha paciente presentaba estas características como consecuencia de un trabajo de parto laborioso e instrumental y por consiguiente hipoxia cerebral por tanto antecedente sin relación con el caso índice. Al estudiar los antecedentes maternos la madre del caso índice mostró un retardo mental leve. «En cuanto a dichos antecedentes se identificó a tío materno (individuo 5 de la segunda generación) que sufre primera crisis convulsiva a los siete meses de edad, con retardo mental severo y muerte producto de una crisis convulsiva.
Al Paciente identificado como individuo 2 de la III generación (Fig. 7) se le realizó una Tomografía Axial Computarizada (sin contraste), Rx de tórax, Electrocardiograma Ecocardiograma, Rx de columna cervical, Ecosonograma Abdominal, Panorámica Bucal, Fondo de Ojo, Genealogía. Al grupo familiar se le realizaron exámenes físicos y bucales.
DISCUSIÓN
El caso presentado corresponde a las descripciones clásicas de la E.T. ya que se encuentra un síndrome neurodermico, con epilepsia, alteraciones cutáneas típicas, historia de un familiar fallecido de epilepsia, calcificaciones en la tomografía axial computarizada cerebral.
Histológicamente la E.T. se debe a una hiperplasia gingival de células ectodérmicas y mesodérmicas que aparecen en la piel, sistema nervioso, corazón, riñón y otros órganos. La triada que clínicamente la caracteriza es: Adenoma sebáceo, Epilepsia y déficit cognoscitivo 17,18. Las lesiones afectan a las células derivadas del ectodermo y mesodermo, los elementos celulares en las lesiones son anormales tanto en número como en tamaño (fibroblastos, mioblastos cardiacos, angioblastos, glioblastos y neuroblastos), y su número es localmente excesivo 1,18,19. Las tuberosidades cerebrales observadas al microscopio se ven como filas compuestas por filas intercruzadas de astracitos fibrosos engrosados (como un astrocitoma aunque sin la proteína glial fibrilar La E.T es una enfermedad autosómica dominante la cual es genéticamente heterogénea con alteración de los genes supresores TSC1 y TSC2. Tuberina, es el producto de TSC2,
localizada en el aparato de golgi y puede tener una función en el transporte vesicular; la función de la hamartina, el producto de la TSC1 no se conoce, Plank y Col demostraron que existe una interacción entre la hamartina y la tuberina con niveles detectables de proteínas endogenas 20. Desde el punto de vista genético se han identificado 2 genes, uno localizado en el brazo largo del cromosoma 9 y el otro en el cromosoma 16, de tal manera que la enfermedad puede ser causada por una Witkop, la estructura dentaria se encuentra afectada por la alteración de la función de un tipo de proteína producto de la mutación genética. Posteriormente dicho autor refiere que dichos pits en el esmalte dentario no deben estar incluidos en la clasificación de amelogénesis imperfecta ya que esta afecta el esmalte de una forma más severa y generalizada 23,24. Las mutaciones de genes dominantes que afectan la síntesis proteica estructural pueden producir efectos en el estado heterocigoto en tejidos como el esmalte dentario, que tiene menos de 2% de material orgánico 25.
Giunta en 1999 evidenció manifestaciones bucales asociadas a la E.T como son nódulos fibrosos asintomáticos múltiples en la zona de la mucosa labial inferior y fibromas gingivales papilares26. En el caso índice se presentaron nódulos fibrosos múltiples en mucosa labial inferior de 1 mm de diámetro aproximadamente además de Pits en el esmalte e hiperplasia gingival. Harrison y Col reportaron un caso de E.T asociado a mixoma odontogenico 27.
Los criterios diagnósticos para la E.T fueron revisados en una conferencia para su consenso 6 (Fig. 8).
En el examen dermatológico mostró angif¡bromas faciales, placa frontal en la región izquierda, además placas de Chagrín en la región inferior de la espalda.
Además en el estudio odontológico se observo hiperplasia gingival generalizada producto de los anticonvulsivantes aunado a irritantes locales con índice de sangramiento de 51,2%. Este hallazgo fue medido con el índice de sangramiento gingival de O'Leary, además presento un
promedio de profundidad de sacos periodontales de 5mm. A nivel de las estructuras dentarias se observaron depresiones (socavados) en el esmalte dentario de UD 23 ,24 ,32 y 36, no se evidenciaron tumoraciones en el complejo cráneo facial. En la zona mucogingival mandibular y mucosa labial inferior se visualizaron pequeños nódulos fibrosos asimétricos. En la región dorsal y tercio medio de la lengua presentó un fibroma lingual característico y a nivel de mucosa bucal hemartomas en mucosa de carrillos y mucosa labial inferior de aprox. 1 mm de diámetro de distribución irregular.
Neurológicamente el diagnóstico fue retardo mental moderado con psicosis y conducta agresiva. La tomografía axial computarizada cerebral reporta calcificaciones intraventriculares de las cuales 2 se proyectan en los cuernos frontales, otra en el cuerpo ventricular derecho (fig. 9) y se visualiza otra en el hemisferio cerebeloso derecho.
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